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15 Aprile 2016

Francesca Macera Convention Cardiologie

Lombarde, Gardone Riviera

Scompenso cardiaco avanzato:

Caso clinico Dr. Francesca Macera

15 Aprile 2016



Anamnesi

M, 55 anni, 64 kg, 169 cm, gruppo 0 Rh pos

Cardiomiopatia ipocinetico-dilatativa primitiva (1999) con disfunzione VS severa (FE 19%), non ipertensione polmonare. ICD

monocamerale.

Nel 2012 candidato a trapianto cardiaco (status 2B).

CAT DES: AD 11, PAP 33/14/23, WP 15, IC 1.4, PVRI 5.5

Comorbidità: DM tipo 2 in terapia insulinica

epatopatia steatosica

pseudocisti pancreatica in pregresse pancreatiti

mutazione gene MTHFR677 in omozigosi

piastrinopenia multifattoriale stabile, lieve

15 Aprile 2016



Anamnesi

Da ottobre 2013 deterioramento clinico con necessità di diuretico

ev a domicilio, ricoveri ripetuti (SCC, ipokaliemia, IRA pre-renale) e persistenza di lieve danno epatico (bilir 1.5-2.0)

Febbraio 2014 ricovero per scompenso congestizio: beneficio clinico

da tp infusionale con levosimendan (a dose ridotta per tendenza a

ipotensione). NYHA IV, INTERMACS 4 + FF

15 Aprile 2016



Valutazione LVAD: eco

ECO basale: Dd 62, Vtd 182,

FE 17%, IM 2+

15 Aprile 2016




TAPSE 14, s’ 0.08 m/sec,

FAC 15%, 2D-strain free-

wall –13%, ITr 3+,

gradiente 54 mmHg

15 Aprile 2016




ECO dobutamina: stress fino a 15 mcg/kg/min

Al picco: TAPSE 18, s’ 0.09 m/sec, FAC 20%, 2D-strain free-wall –14%, ITr 3+, gradiente 58 mmHg

15 Aprile 2016



Valutazione LVAD

Dopo ottimizzazione del compenso:

CATETERISMO DESTRO:

AD 13, PAP 34/19/25, WP 21, IC 1.37, PVRI 2.91, FC 62, PAS 85

Score funzione VD:

-AD/WP 0.61 (cut-off >0.63)

-RVSWI 274 (cut-off <300)

-PAPI (pulmonary artery pulsatility index) 1.15

(cut-off <1.85)

-CRITT-score 2 (disfunzione VD e ITr

moderato-severa)

J Heart Lung Transpl 2016

J Heart Lung Transpl 2015

15 Aprile 2016



Valutazione LVAD

Disfunzione VD, alto rischio di RVF post-impianto

Piastrinopenia (stabile, lieve), DM in tp insulinica

Levosimendan ripetuto

Buona risposta clinica-emodinamica a levosimendan in acuto

Eur J Heart Fail 2014

15 Aprile 2016



Il tempo passa…

Tempo 2012 Ott

2013

Mar

2014

Mar

2015

15 Aprile 2016



Inotropi domiciliari?

ACC/AHA

Guidelines 2013

15 Aprile 2016



Inotropi domiciliari?

ESC Guidelines

2012

15 Aprile 2016



Anamnesi

Giugno 2015: nuova recidiva di SCC con danno epatorenale (bilir

2.85, creat 1.34, Na 129)

Ricovero con necessità di aumento del supporto inotropo (dobudopamina 4 mcg), furosemide in i.c.

Rivalutazione per eventuale MCS: proposto BiVAD, pz rifiuta

Journal Heart Lung Transpl 2014

15 Aprile 2016



Il tempo passa…

Tempo 2012 Ott

2013

Mar

2014

Mar

2015

Lug

2015

15 Aprile 2016



Anamnesi

Marzo 2016: ricovero per SCC/SBP con danno epatorenale (bilir 3.2,

creat 1.3, Na 128, lattati 3.2), PAS 80 (dopa 2.5 mcg), FC 56, PVC 23

Aumento supporto farmacologico: dopamina 4 mcg + adrenalina

0.04 mcg, furosemide 20 mg/h, etacrinico

Iniziale parziale risposta (diuresi +, PVC e lattati in ￬), poi contrazione diuresi, danno epatorenale

CAT DES (con SNP fino a 2 mcg): AD 8, PAP 42/21/29, WP 18, IC 1.98,

lattati 2.4, SvO2 62%

15 Aprile 2016



Terapia inotropa:

-12 mesi in levosimendan periodico

-4 mesi in dobutamina domiciliare

-8 mesi in dopamina domiciliare

15 Aprile 2016



Contropulsatore: evidenze?

TBRIDGE registry. Arq Bras Cardiol 2016

N=302

15 Aprile 2016



Contropulsatore: evidenze?

ESC GL 2012

15 Aprile 2016



Aumento supporto: CPAo

LAB: creat 1.0,

urea 67, bilir 1.5,

CAT DES (adre

0.04, dopa 2.5, SNP 0.4, CPAo):

AD 2, PAP 24/9/15,

WP 5, IC 2.7, PVRI

3.6, SvO2 80%,

lattati 1.0

15 Aprile 2016



Tutto è bene…

Regressione del danno epatorenale

Stabilizzazione dell’equilibrio emodinamico, basse pressioni di

riempimento, non ipertensione polmonare

Lieve riduzione del supporto inotropo (adrenalina 0.03, dopa 2.5)

Assenza di ulteriori opzioni di trattamento

Richiesta di accesso al programma di emergenza nazionale in

deroga

30 marzo 2016: trapianto cardiaco ortotopico

Estubato in prima giornata

Stop supporto inotropo in terza giornata

15 Aprile 2016



Questioni aperte

• Difficile accesso al trapianto di pazienti in status 2B o 2A

domiciliare

• Miglioramento delle possibilità di cura (inotropi periodici,

domiciliari) = dilatazione dei tempi di attesa (e lento,

progressivo scadimento clinico). Possibile “esaurimento” della

risposta ai trattamenti propri della fase acuta?

• Pazienti non idonei a LVAD: possibile/etico ipotizzare criteri di

urgentizzazione meno restrittivi?

• Supporto biventricolare? TAH? Strategie proponibili?

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