scores de gravité en réanimation emma aka service d anesthésie-réanimation hegp
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Scores de gravité en réanimation
Emma Aka
Service d ’Anesthésie-Réanimation
HEGP
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Evaluation du patient en réanimationPour quoi faire ?
• Motifs épidémiologiques – description des patients
• Motifs méthodologiques– groupe homogène de patients
– standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques
– communication médicale (clinique, recherche)
• Motifs économiques– Performance d’un service
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Evaluation en réanimationQuels outils ?
• classification des diagnostics (CIM 10)
• scores de gravité (indices pronostiques)– généralistes– spécifiques
• scores de défaillance viscérale
• indices thérapeutiques – Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)– Omega
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Scores de gravité
Objectifs
• Stratifier les patients en groupes de gravité homogènes pour comparer des procédures et/ou des résultats
• tenter d’obtenir un pronostic individuel
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Scores de gravité
Méthodes d’élaboration
• Indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement pour obtenir un pronostic global de mortalité
• Elaborés– soit par consensus d’experts – soit par méthode statistique objective
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Rapport mortalité observée/prédite par l ’IGS II
Type de patients : n Mortalité obs/prédite
Médical 5 563 0,92
Chirurgical non programmé 1 966 0,87
Chirurgical programmé 2 417 0,79
18 / 24 ans 454 0,59
75 / 84 ans 1 555 0,91
Provient de bloc 3 647 0,82
urgences 2 912 0,76
autres 1 822 1,13
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• Facteurs prépondérants à l’admission :
– chroniques :• maladies préexistantes
• âge
– aiguës :• répercussions de la pathologie sur les variables
physiologiques
Scores de gravité
Méthodes d’élaboration
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Scores de gravité / Scores de défaillance viscérale
Principaux indices utilisés
Généralistes spécifiques Défaillance viscérale
APACHE IGS MPM
ASA NYHA GCS AIS ISS Revised Trauma Score
ODIN MODS LOD
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Scores de gravité non spécifiques
Principaux indices utilisés
• APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
• IGS (Indice de Gravité Simplifié) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS)
• MPM (Modèle de Probabilité de Mortalité)
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Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)
[Knauss et coll. Crit Care Med 1985, 13]
– 12 variables physiologiques + âge + état de santé chronique
– permet le calcul du risque de décès hospitalier– APACHE III [Knauss et coll. Chest 1991]
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Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Indice de Gravité Simplifié II (IGS II)[Le Gall et Coll. JAMA 1993, 270]
– 17 variables– plus mauvaises valeurs des 24 1ères heures en
réanimation– score de gravité de 0 à 194– risque de décès donné par une équation de
régression logistique– obligatoire depuis le 01/01/1997
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Scores de gravité
Principaux indices non spécifiques
• Modèle de Probabilité de Mortalité II (MPM II)
[Lemeshow and al. JAMA 1993, 270]
– probabilité de mortalité– peu utilisé en France– Plusieurs systèmes selon que les variables sont
celles à l ’entrée (MPM0), des 24 premières heures (MPM24) ou des jours suivants (MPM 48 ou 72)
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Scores de gravité spécifiques
Principaux indices utilisés en traumatologie
• Glasgow Coma Score
• Abbreviated Injury Scale
• Injury Severity Score
• Revised Trauma Score
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Scores de gravité spécifiques en traumatologie
Score de Glasgow
• Réponses : yeux/4 ; verbale /5 ; motrice /6
• Le plus utilisé pour coter la sévérité initiale
• Pris en compte pour l’IGS et l’APACHE
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Scores de gravité spécifiques en traumatologie
AIS / ISS
• AIS = 5 niveaux de gravité pour 6 régions du corps
• ISS = somme des carrés des 3 scores AIS
les plus élevés
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Scores de gravité spécifiques en traumatologie
RTS / TRISS
• RTS = GCS + PAS + FResp.
• TRISS : probabilité de survie = 1/ (1 + e-b)avec
b = -1,2470 + 0,9544 RTS - 0,0768 ISS - 1,9052 Aet
A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans
• Complexes à calculer => support informatique indispensable...
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Scores de gravité
Intérêts
• Permettent de comparer des groupes de patients
• Donnent une probabilité de décès
SMR = mortalité observée / prédite
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Scores de gravité
Limites
• Ne prennent pas en compte toutes les caractéristiques du patient
• N’intègrent pas la survenue de phénomènes intercurrents au cours du séjour
• Homogénéité de la qualité du recueil difficile à assurer
• Durée de vie limitée
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Indices de défaillance viscérale
Principaux scores utilisés
• ODIN
• Logistic Organ Dysfunction
• Multiple Organ Dysfunction Score
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Indices de défaillance viscérale
Objectifs et Intérêts
• Objectifs :– caractériser les patients– évaluer leur gravité
• Intérêts :– plus simples– plus rapides à recueillir
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Indices de défaillance viscérale
Inconvénients
• souvent moins performants
• faible capacité de prédire le décès
• moment de l’évaluation
• critères pour définir les défaillances
• variabilité des critères choisis
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Scores de gravité en réanimation
Conclusion
• Intérêt scientifique
• Intérêt économique
• Intérêt épidémiologique
• Intérêt pronostic très limité