scoring guideline 2011_v4_1_100910_ok

Scoring Guideline 2011 (Effective 01/10/10)

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1

ค ำชแจงประกอบกำรใช HA Scoring 2011

แนวคด

HA Scoring 2011 เปนเครองมอส ำหรบกำรประเมน maturity ของกำรพฒนำในโรงพยำบำล ซงจดท ำขนบนพนฐำนแนวคดทปรบเปลยนไปดงน

1) กำรเยยมส ำรวจคอกำรทบทวนโดยมตรจำกภำยนอก (external peer review) เพอรบร maturity ของกำรพฒนำ และกระตนใหเกดกำรพฒนำอยำงตอเนอง

2) ผเยยมส ำรวจมหนำทในกำร a. รบรบรบทและผลงำนกำรพฒนำของโรงพยำบำล b. สรำงกระบวนกำรเรยนรจำกผลงำนของโรงพยำบำล c. รวมกบโรงพยำบำลในกำรจดท ำประเดนในแผนกำรพฒนำ (Issues for Improvement-IFI) ท

เหมำะสมและสมบรณ 3) โรงพยำบำลมหนำทในกำร

a. ใช HA Scoring 2011 ในกำรประเมนตนเองและจดท ำรำงประเดนในแผนกำรพฒนำเพอยกระดบ maturity

b. พำผเยยมส ำรวจตำมรอยระบบงำนตำงๆ ของโรงพยำบำล 4) กำรผำนกำรรบรองจะมระดบตำงๆ ซงรบรกนเปนกำรภำยใน และมผลตอควำมเขมขนของกำรตดตำม

ดงน a. ระดบพอผำน เมอ mode ของ score อยระหวำง 2.5 -3.0 b. ระดบด เมอ mode ของ score อยระหวำง 3.0-3.5 c. ระดบดมำก เมอ mode ของ score อยระหวำง 3.5-4.0 d. ระดบดเยยม เมอ mode ของ score มำกกวำ 4.0

แนวทำงกำรใช HA Scoring 2011 ส ำหรบโรงพยำบำล

1) ศกษำเปำหมำยและแนวทำงปฏบตส ำหรบมำตรฐำนแตละประเดนจำก SPA

2) ทมงำนทรบผดชอบหรอเกยวของกบมำตรฐำนเรองนนรวมกนประเมน maturity ของกำรพฒนำตำม Scoring Guideline หำกมควำมเหนทแตกตำงกน ใหระบจดแขงและโอกำสพฒนำในมมมองของแตละคนออกมำใหมำกทสด น ำโอกำสพฒนำไปด ำเนนกำรแลวจงกลบมำรวมกนประเมนใหม

3) เมอมควำมเหนรวมกนเกยวกบระดบ maturity ทท ำได ใหจดท ำแผนกำรพฒนำ (IFI) เพอยกระดบ maturity ส score 3 หรอ 4 หรอ 5 แลวแตกรณ

4) สง score และ IFI พรอมเอกสำรสรปทจะเสนอคณะอนกรรมกำรรบรองคณภำพ มำยง สรพ.เพอขอรบกำรเยยมส ำรวจ



5) จดเตรยมเอกสำรส ำหรบกำร verify กำรปฏบตหรอผลกำรประเมนตำงๆ ไวทโรงพยำบำลอยำงเปนหมวดหม

แนวทำงกำรก ำหนดระดบคะแนน

1) พจำรณำตำมระดบ maturity ของกำรพฒนำ

a. คะแนน 1 เปนชวงเรมตนกำรพฒนำ อำจจะมลกษณะตงรบ เนนทกำรวเครำะห กำรตงทม กำรจดหำทรพยำกร กำรก ำหนดแนวทำง

b. คะแนน 2 เปนชวงของกำรวำงระบบงำนและเรมน ำไปสกำรปฏบต

c. คะแนน 3 เปนชวงของกำรปฏบตตำมแนวทำงทออกแบบไวจนเหน early result ถอวำเปนระดบทคำดหวงโดยเฉลย เปนระดบทหวงผล (effective)

d. คะแนน 4 เปนชวงของกำรมควำมโดดเดนในกระบวนกำรบำงอยำง ซงอำจจะเปนนวตกรรม กำรเชอมโยง หรอวธกำรทไดผลดตำงๆ ตวอยำงทแนะน ำไวเปนเพยงแนวทำงซงไมจ ำเปนตองท ำไดครบถวน และอำจจะมเรองอนๆ ทจ ำเปนตองใชดลยพนจประกอบ

e. คะแนน 5 เปนระดบทแสดงถงกระบวนกำรประเมนและปรบปรงอยำงเปนระบบ (systematic evaluation & improvement) สงผลใหมผลลพธทเปนเลศ เปนผน ำในดำนนนๆ

2) พจำรณำตำมระดบควำมยำกงำยในกำรด ำเนนกำร

a. อำจจะน ำขอก ำหนดในมำตรฐำนแตละประเดนมำพจำรณำวำประเดนใดทท ำไดงำยทสด และยำกขนเปนล ำดบขน โดยพยำยำมใหสอดคลองกบแนวทำงในขอ 1)

b. อำจจะพจำรณำระดบควำมยำกงำยตำมศกยภำพของโรงพยำบำล

3) พจำรณำตำมล ำดบขนตอนทโรงพยำบำลตองด ำเนนกำรกอนหลง

a. อำจพจำรณำวำในควำมเปนจรง ม sequence ของกำรด ำเนนกำรวำงระบบงำนอยำงไรบำง เชน เรมจำกกำรวเครำะหขอมล กำรออกแบบระบบ กำรฝกอบรม กำรน ำสกำรปฏบต เปนตน

4) พยำยำมใหมกำรพจำรณำในภำพรวม ใหมรำยละเอยดเทำทจ ำเปน ไมตองคดลอกมำจำกมำตรฐำนทงหมด

แนวทำงกำรรวมคะแนนในกำรประเมน

โรงพยำบำลทม performance เกนกวำระดบ 1 ขนมำ สำมำรถน ำสวนของคะแนนตงแตระดบ 2-5 มำรวมกนไดโดยไมตองใหระดบขนทต ำกวำสมบรณ เชน ถำท ำ 2 ไดสมบรณ 3 ไดครงหนง และ 4 ไดครงหนง กสำมำรถน ำครงหนงของ 4 มำรวมกบครงหนงของ 3 เทำกบวำไดคะแนนเปน 3



ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การน า (LED) 1.1 การน าองคกรโดยผน าระดบสง (LED.1) ผน าระดบสงชน าองคกร สอสารและสงเสรมผลการด าเนนงานทด ใหความมนใจในคณภาพและความปลอดภยในการดแลผรบบรการ.

01 ผน าระดบสงชน าองคกร (พนธกจ วสยทศน คานยม)

มการก าหนดวสยทศน พนธกจ คานยม

มการสอสาร ถายทอดไปยงบคลากร

บคลากรมความเขาใจ, การปฏบตของผน าสะทอนคานยม

มความโดดเดน เชน ผน าใชนวตกรรมทาง การบรหาร, การเรยนรคานยมขององคกรผานผลงานของทม

การชน าสงผลใหเกดการเปลยนแปลงทเหนชดเจนตามวสยทศนและคานยม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

02 การสงเสรมผลการด าเนนงานทด (สงแวดลอมทเออตอการพฒนา วฒนธรรมความปลอดภย)

ก าหนดนโยบาย, มอบหมายผรบผดชอบ, มแผนหรอแนวทางการท างาน

มกจกรรมสงเสรมตางๆ ทเหมาะสมกบองคกร (ดแนวทางใน SPA)

ผน าใชผลการส ารวจบรรยากาศการพฒนาและวฒนธรรมความปลอดภยเพอปรบปรง, น าผลการพฒนามาสรางการเรยนร

ผน า proactive ในการตดตามและสนบสนนใหเกดการพฒนา การสรางนวตกรรม และวฒนธรรมความปลอดภย

ความตนตวในการพฒนา การสรางนวต กรรม การเรยนร อยในระดบสงมาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

03 การสอสาร เสรมพลง จงใจ เนนทการปฏบต

มแนวทางการสอสารทชดเจน (ชองทาง เนอหา กลมเปาหมาย ความถ), มการก าหนดขอบเขตการใหอ านาจตดสนใจทชดเจน

มการสอสารและเสรมพลงตามแนวทางทก าหนดไว, มกลไกการสอสารสองทาง

มการก าหนดจดเนนของการพฒนาทชดเจน, มการสอสาร เสรมพลง สรางแรงจงใจเพอใหเกดการน าจดเนนไปปฏบตอยางจรงจง

มความโดดเดน เชน ผน าตดตามการปฏบตตามจดเนน, ผน าจดประกายใหเกดพลงในการท างาน (Zapp)

มการประเมนความเขาใจ ความมนใจ แรง จงใจตอทศทางและจดเนนขององคกร และน ามาปรบปรง สงผลใหบคลากรโดยรวมสรางผลงานทด สอดคลองกบทศทางขององคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



1.2 การก ากบดแลกจการและความรบผดชอบตอสงคม (LED.2) องคกรแสดงถงระบบการก ากบดแลกจการทด ความรบผดชอบตอสาธารณะ สรางความมนใจวามการด าเนนงานอยางมจรยธรรม และมสวนสนบสนนตอสขภาพของชมชน. 04 ระบบก ากบดแลกจการ การประเมนผน า/ระบบการน า

มระบบการควบคมภายใน, มโครงสรางการก ากบดแล (governance)

มระบบการตรวจสอบจากภายนอก, มระบบรายงานตอผก ากบดแลกจการ

มระบบการก ากบดแลกจการทด, มระบบ ประเมนผน าและระบบการน า

มการพฒนาผน าและปรบปรงระบบการน าตามผลการประเมน

ผมสวนไดสวนเสยมความไววางใจตอการท างานของผบรหาร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

05 ความรบผดชอบตอสาธารณะและการด าเนนงานอยางมจรยธรรม

มการวเคราะหความเสยง ผลกระทบดานลบ ความกงวลของสาธารณะ การใช ทรพยากร กฎหมายทเกยวของ และปญหาจรยธรรมทส าคญ1

มแนวทาง กระบวนการหรอมาตรการรองรบในประเดนทส าคญ, มระบบตตดามก ากบและด าเนนการเมอมการฝาผนหลกจรยธรรม

มการเตรยมการเชงรกหรอก าหนดกระบวน/มาตรการทเหมาะสมกบประเดนทวเคราะหไวอยางครบถวน

มการก าหนดและตดตามตวชวดส าคญ และตอบสนองอยางเหมาะสม, มการน าประเดนจรยธรรมทยาก ล าบากในการตดสนใจมาเรยนรรวมกน

ปฏบตสงกวามาตรฐานทกฎหมายก าหนด, เปนแบบอยางของการอนรกษทรพยากรและสงแวดลอม และการปองกนผลกระทบดานลบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

การสนบสนนชมชนและสขภาพชมชน (ประเมนใน II-9)

1 เชน การรบ/สงตอ การยตการรกษา การรบผลประโยชนจากการสงตรวจหรอการใชยา การคดคาบรการ ประชาสมพนธ การปลกถายอวยวะ การรกษาผมบตรยาก การผาตดแปลงเพศ



I-2 การบรหารเชงกลยทธ (STM) 2.1 การจดท ากลยทธ (STM.1) องคกรก าหนดกลยทธ และวตถประสงคเชงกลยทธ เพอตอบสนองกบความทาทายขององคกร และสรางความเขมแขงใหกบการด าเนนงานขององคกร.

06 กระบวนการจดท ากลยทธและการวเคราะหขอมล

มการจดท าแผน แตยงมลกษณะแยกสวน ขาดการวเคราะหทเชอมโยงกบภาพรวม

มการประมวลแผนเปนหนงเดยว, มกระบวน การจดท าตามขนตอนทด

มการวเคราะหขอมลส าคญอยางครอบคลม

มความโดดเดน เชน มกระบวนการทชวยใหองคกรทราบจดแขงหรอจดออนส าคญทอาจถกมองขาม

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการวางแผนอยางเปนระบบ สงผลใหเกดความมนใจวาแผนจะน าไปสความเปนผน าในอนาคต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

07 วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทายและครอบคลม HP

วตถประสงคตอบสนองความตองการของหนวยเหนอ/เจาของกจการ

วตถประสงคตอบสนองความตองการของทกฝายอยางสมดล, ระบกรอบเวลาทจะบรรล

มความสอดคลองกนระหวางความทาทาย วตถประสงค ตวชวด, วตถประสงคมสวนตอผลลพธสขภาพทดขนและครอบคลมการสรางเสรมสขภาพ

มความโดดเดน เชน มการก าหนดเปาหมายในระดบททาทาย, มการใชขอไดเปรยบขององคกร,วตถประสงคตอบสนองตอปญหาสขภาพของสงคม

วตถประสงคครอบคลมประเดนส าคญทจะสรางความเขมแขง ความส าเรจและความยงยนใหกบการด าเนนงานขององคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



2.2 การถายทอดกลยทธเพอน าไปปฏบต (STM.2) องคกรถายทอดวตถประสงคเชงกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนาเพอใหมนใจวาบรรลเปาประสงค.

08 การถายทอดกลยทธสการปฏบต

มการจดท าแผนปฏบตการเพอถายทอดแผนกลยทธสการปฏบต

มกลไกสรางความเขาใจกบผปฏบตงาน สรางความตระหนกในบทบาทของแตละคน

มการตดตามการรบรและการน าแผนไปปฏบต, มการปรบเปลยนแผนเมอมความจ าเปน

มความโดดเดน เชน ผน าใชนวตกรรมการถายทอดกลยทธสการปฏบต

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการถายทอดแผนสการปฏบตอยางเปนระบบ สงผลใหบรรลเปาหมายอยางครบถวน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

09 การวางแผนและจดสรรทรพยากร

วเคราะหทรพยากรทจ าเปน และจดท าแผนจดสรรทรพยากร

จดสรรทรพยากรสอดคลองกบบรบทขององคกรและวตถประสงคเชงกลยทธ

ประเมนความเสยงดานทรพยากร, สรางความมนใจวามทรพยากรการเงน บคลากร และทรพยากรอนๆเพยงพอ

มแผนงานรเรม (initiative) เกยวกบทรพยากรบคคลและระบบงานเพอปฏบตตามแผนกลยทธ

มนวตกรรมในการไดมาซงทรพยากรเพอปฏบตตามแผนกลยทธไดส าเรจ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

10 การคาดการณ การวดผล และตดตามความกาวหนา

มการจดท าตวชวดส าคญ (KPI) เพอตดตามความกาวหนาในการปฏบตตามแผน

มการคาดการณเปาหมายตาม KPI ในชวงเวลาตางๆ จากเปาประสงคและผลงานทผานมา

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบทเหมาะสมในการคาดการณเปา หมายตาม KPI, มการตอบสนองตอความแตกตางระหวางผลงานจรงกบผลงานทคาดไว

มการใชขอมลเชงเปรยบเทยบททาทายในการคาดการณเปาหมายตาม KPI, มนวตกรรมในการวดผล

มการใช benchmarking เพอเปรยบเทยบผลงาน ทส าคญสวนใหญ, สงผลใหองคกรบรรลวตถประสงคททาทาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



I-3 การมงเนนผปวย / ผรบผลงาน (PCF) 3.1 ความรเกยวกบผปวย / ผรบผลงาน (PCF.1) องคกรเรยนรความตองการและความคาดหวงทส าคญของผปวย / ผรบผลงานของตน เพอใหมนใจวาบรการทจดใหสอดคลองกบความตองการดงกลาว. 11 การรบฟง/เรยนรความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

มการส ารวจความตองการและความพงพอใจของผรบบรการ

มชองทางการรบรทหลากหลาย (ด SPA) เหมาะสมกบผรบผลงานแตละกลม

ใชความเหนและเสยงสะทอนเพอเปนองคกรทมงเนนผปวย/ผรบผลงานมากขน

มความโดดเดน เชน การใช IT, การรบฟงกลมเปาหมายทไมใชผใชบรการโดยตรง

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการรบฟง/เรยนร สงผลใหมนใจไดวาบรการทจดเกนความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงาน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

3.2 ความสมพนธและความพงพอใจของผรบผลงาน (PCF.2) องคกรสรางความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงาน เพอสรางความเชอมนศรทธา ความพงพอใจ และความรวมมอ. มการประเมนและน าขอมลความพงพอใจของผปวย / ผรบผลงานมาใชปรบปรงการด าเนนงาน. 12 การสรางความ สมพนธ ชองทางการตดตอ การจดการค ารองเรยน

มการตอบสนองขอรองเรยนในเชงรบ

มการสรางความสมพนธทดกบผรบผลงาน, การตอบสนองขอรองเรยนมความรวดเรวและครอบคลมมากขน

มชองทางการตดตอทเหมาะสมส าหรบคนหาขอมลขาวสาร ขอรบบรการ และเสนอขอรองเรยน, มการวเคราะหแนวโนมของขอรองเรยนและน าไปปรบปรงทวทงองคกร

มความโดดเดน เชน มชองทางตดตอทหลากหลาย, การตอบสนองขอรองเรยนในเชงสรางสรรค, การใหขอมลเกยวกบคณภาพบรการแกสาธารณะ2

มการประเมนและปรบปรงวธการสรางความสมพนธและชองทางการตดตอกบผปวย/ผรบผลงานอยางเปนระบบ สงผลใหผรบบรการมความเชอมนศรทธาและผกพนกบองคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

2 การเผยแพรขอมลตวชวดคณภาพ เชน ความส าเรจของการรกษา ระยะเวลารอคอย อตราการเกดภาวะแทรกซอน ใหประชาชนทวไปรบทราบเพอชวยตดสนใจเขารบการรกษา



13 การประเมนความพงพอใจ การรบขอมลปอนกลบ การน ามาปรบปรง

มการประเมนความพงพอใจอยางนอยปละครง

มการประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจและรบขอมลปอนกลบอยางสม าเสมอ น ามาวเคราะหจ าแนกตามกลมตางๆ

มการน าขอมลปอนกลบ ความพงพอใจ ความไมพงพอใจมาใชประโยชนในการ พฒนา

มระบบท proactive ในการตดตามขอมลปอน กลบ, มการปรบปรงวธการประเมนความพงพอใจ

เหนผลการปรบปรงเพอมงเนนผปวยชดเจน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

3.3 สทธผปวย (PCF.3) องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย. 14 การคมครองสทธผปวยโดยทวไป

ผปวยไดรบขอมลเกยวกบสทธและหนาทในลกษณะทเขาใจงาย

มการสรางความตระ หนกเรองสทธผปวยใหแกบคลากร, วเคราะหจดทผปวยอาจจะไมไดรบการคมครองและวางแนว ทางปฏบตทเหมาะสม

มกระบวนการท าใหบคลากรมเจตคตทดในเรองสทธผปวย, มการเรยนรการคมครองสทธผปวยจากเหตการณจรงทเกดขน และน ามาปรบปรงระบบงาน

มความโดดเดน เชน มการคมครองสทธผปวยในทกขนตอนของการดแล

ผปวยไดรบการเคารพในศกดศรของความเปนมนษย คานยมและความเชอสวนบคคล

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

15 การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ (เดก ผพการ ผสงอาย การแยก/ผกยด)

การจดสถานท สงแวด ลอม เครองมอ เหมาะสม ปลอดภย

มการออกแบบกระบวนการทด และเตรยมบคลากรทเหมาะสม

ผปวยทมความตองการเฉพาะไดรบการคมครองสทธอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน ใหการดแลครอบคลมไปถงครอบครวหรอประเดนอนทไมใชเรองสขภาพโดยตรง

มการประเมนและปรบปรงการคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะอยางเปนระบบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



I-4 การวด วเคราะห และจดการความร (MAK) 4.1 การวด วเคราะห และปรบปรงผลงานขององคกร (MAK.1) องคกรจดใหมการวด วเคราะห ปรบทศทาง ทบทวน และปรบปรงผลงาน โดยใชขอมลและสารสนเทศ ในทกระดบและทกสวนขององคกร. 16 ระบบการวดผลการด าเนนงาน

ตวชวดสวนใหญมาจากงานประจ าหรองานนโยบาย

ตวชวดมาจากการวเคราะหบรบทของตนเอง ในแตละสวนงาน หรอแตละระดบ

มการวดผลงานทตรงประเดนในทกระดบ และทกสวนขององคกร

ตวชวดตาม critical success factor ของทงองคกรสอดคลองไปในทศทางเดยวกน, มการประเมนและปรบปรงระบบวดผลงาน

มการวดผลงานเปรยบ เทยบกบองคกรอน, ระบบวดผลงานสนบ สนนการตดสนใจ การสรางนวตกรรม และบรรลกลยทธ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

17 การวเคราะหขอมล และการทบทวนผลการด าเนนงาน

มการวเคราะหขอมลดวยวธงายๆ เชน วเคราะหแนวโนม จ าแนกกลมยอย

มการวเคราะหขอมลใหไดสารสนเทศทมความหมาย ทงในระดบผใชและในระดบองคกร

การวเคราะหและทบทวนผลงานขององคกร น ามาสการก าหนดล าดบความ ส าคญเพอการปรบปรง และถายทอดสการปฏบต

การวเคราะหและทบทวนผลงานท าใหเขาใจความสมพนธระหวางองคประกอบตางๆ น ามาสการปรบปรงระบบงาน/นโยบายส าคญ

การวเคราะหและทบทวนผลงานน ามาสการสรางนวตกรรม การปรบปรงความรวมมอกบผมสวนไดสวนเสย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



4.2 การจดการสารสนเทศ เทคโนโลยสารสนเทศ และการจดการความร (MAK.2) องคกรสรางความมนใจวามขอมล สารสนเทศ ซอฟทแวร และฮารดแวร ทจ าเปน มคณภาพ และพรอมใชงาน ส าหรบบคลากร / ผปวย / ผรบผลงาน. องคกรสรางและจดการสนทรพยความรของตนเพอปรบปรงประสทธภาพและประสทธผลขององคกร. 18 การจดการสารสนเทศ

มการส ารวจความตองการใชขอมลและสารสนเทศของผเกยวของ

มขอมลและสารสนเทศทจ าเปน มคณภาพ พรอมใชงานส าหรบบคลากรไดบางสวน

มขอมลและสารสนเทศทจ าเปน มคณภาพ (ถกตอง เชอถอได ทนการณ) พรอมใชงานส าหรบบคลากรสวนใหญ ทงในภาวะปกตและภาวะฉกเฉน

มความโดดเดน เชนมขอมลและสารสนเทศส าหรบผปวย/ผรบผลงาน, สามารถตอบสนองความตองการทเปลยนแปลงไปไดในเวลาทเหมาะสม

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในการจดการเพอใหมสารสนเทศทจ าเปนพรอมใชส าหรบทกฝาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

19 การจดการเทคโนโลยสารสนเทศ

มฮารดแวรและซอฟทแวรทจ าเปนเบองตน

อยระหวางการปรบปรงเพอขยายตวของฮารดแวรและซอฟทแวรเพอใหเพยงพอกบความตองการ

ฮารดแวรและซอฟทแวรมความเชอถอได ปลอด ภย ใชงานงายและพรอมใชงานอยางตอ เนอง, เรมมบรณาการของซอฟทแวรระบบ งานครอบคลมความตองการในดานบรหาร บรการ และการเรยนร

มความโดดเดน เชน การใช IT ทกาวหนาทนสมย, การบรณาการของซอฟทแวรระบบงานทด, เรมน าขอก าหนดของระบบบรหารความมนคงปลอดภยสารสนเทศ (ISMS) มาปฏบต

มการประเมนและปรบปรงการจดการ IT อยางเปนระบบ สงผลใหมระบบบรหารความมนคงปลอดภยสารสนเทศ (Information Security Management System) ทไดมาตรฐาน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

20 การจดการความร เรมตนการรวบรวมและแลกเปลยนเรยนรภายในองคกร

มการรวบรวมและแลกเปลยนเรยนรภายในองคกรอยางตอเนอง สม าเสมอ

มการแสวงหาความรทจ าเปน (ทง explicit & tacit), ขอมลมความพรอมใช, น าความรมาออกแบบระบบงานเพอ ใหเกดประโยชนตอผปวย

มความโดดเดน เชน KM สงเสรมใหเกดนวต กรรมในระบบงาน และน าความรทเกยวของมาใชในการวางแผนกลยทธ

มการประเมนและปรบปรงการจดการความรอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในดานน และเกดวธการปฏบตทเปนเลศ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



I-5 การมงเนนทรพยากรบคคล (HRF) 5.1 ความผกพนของบคลากร องคกรสรางความผกพนกบบคลากร จดระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ เพอบรรลความส าเรจในระดบองคกรและระดบบคคล. บคลากรและผน าไดรบการพฒนาเพอใหสรางผลงานทด.

21 ความผกพนและความพงพอใจ

มกจกรรมพนฐานเพอสรางความผกพนและความพงพอใจ (รวมทงบรการ สทธประโยชน)

มการประเมนความพงพอใจของบคลากรดวยวธการทเปนทางการและไมเปนทางการ

มการประเมนความผกพนของบคลากร,วเคราะหปจจยทมผลตอความผกพนและความพงพอใจของบคลากรแตละกลม

มการปรบปรงความผกพนของบคลากรตามผลการประเมน

บคลากรมความผกพนและอทศตนใหกบองคกร ใฝเรยนร สรางนวตกรรม สรางผลงานทด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

22 ระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ

มกจกรรมพนฐานเพอสรางความรวมมอและแรงจงใจ

มระบบประเมนผลงานเพอการบรหารคาตอบ แทนทเปนธรรม

เรมน าระบบบรหารผลการปฏบตงาน (Performance Management System) มาสการปฏบต

มความโดดเดน เชน ใช PMS เปนเครองมอในการสอสารเพอใหเขาใจเปาหมายและความคาดหวงขององคกรรวมกน, มการเสรมสรางวฒนธรรมองคกร3เพอใหบคลากรมผลงานทด

มการประเมนและปรบปรงระบบคาตอบแทนและแรงจงใจ สงผลใหบคลากรมแรงจงใจทจะสรางผลงานทดเพอบรรลความส าเรจของตนและองคกร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

3 เชน ความรวมมอระหวางหนวยงาน/ตางสาขา การใหอ านาจตดสนใจ ความคดรเรม นวตกรรม การใชประโยชนจากความคดเหนทหลากหลายของบคลากร



23 ระบบพฒนาและเรยนรส าหรบบคลากรและผน า

การฝกอบรมมงเนนใหสามารถปฏบตงานประจ าตามหนาทรบผดชอบได

เพมการฝกอบรมเพอปฏบตงานทซบซอนไดดวยความมนใจ, น าปญหาทเคยเกดมาก าหนด training need

เพมการฝกอบรมเพอรองรบกลยทธขององคกร, สงเสรมการเรยนรทไมเปนทางการ

มความโดดเดน เชน การเรยนรทสมดล4, การจดสงอ านวยความสะดวกในการเรยนร, การสรางแรงจงใจใหพฒนาตนเอง, การจดการเรองความ กาวหนาในอาชพการงาน, แผนสรางผน าเพอสบทอดการด าเนนงาน

มการประเมนและปรบปรงการพฒนาและเรยนรส าหรบบคลากรอยางเปนระบบ ท าใหบคลากรมความพรอมรบความตองการในอนาคต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5.2 สภาพแวดลอมของบคลากร องคกรบรหารขดความสามารถและอตราก าลง เพอใหงานขององคกรบรรลผลส าเรจ. องคกรจดใหมสภาพแวดลอมในการท างานและบรรยากาศทสนบสนนใหบคลากรมสขภาพด และมความปลอดภย. 24 การบรหารและจดระบบบคลากร

มการก าหนดขดความสามารถและอตราก าลงทตองการ, มการก าหนดหนาทรบผดชอบของแตละต าแหนงและมอบหมายหนาทตามความรความสามารถ

มการจดท าแผนเพอใหไดมาซงบคลากรทตองการ, มมาตรการลดผลกระทบจากการทบคลากรไมเพยงพอ, มกระบวนการทมประสทธผลในการสรรหา วาจาง บรรจ

มบคลากรทมความรเหมาะสมกบหนาทและมจ านวนเพยงพอในหนวยงานทมความเสยงสง, มการจดระบบใหบคลากรมสวนรวมในการพฒนาสความส าเรจขององคกร

มความโดดเดน เชน มบคลากรเพยงพอในทกหนวยงาน, มการเตรยมบคลากรใหพรอมรบการเปลยนแปลงและมนใจวาสามารถด าเนนการไดตอเนอง

มการประเมนและปรบปรงการบรหารและจดระบบบคลากร สงผลใหองคกรเปนตวอยางทด รวมทงมการใชแนวคดองคกรทมชวต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4 ดรายละเอยดใน SPA



25 สขภาพของบคลากร

ใหการดแลเมอเกดการเจบปวยอยางเหมาะสม

มระบบปองกนโรคและอนตรายจากการท างานในเชงรก

บคลากรดแลสขภาพตนเองอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน บคลากรสวนใหญมพฤตกรรมสขภาพทด มสภาวะสขภาพด

มการประเมนและปรบปรงการดแลสขภาพของบคลากรอยางเปนระบบ ท าใหองคกรเปนตวอยางทด บคลากรเปนผน าในการสรางสขภาพ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

I-6 การจดการกระบวนการ (PCM) 6.1 การออกแบบระบบงาน องคกรก าหนดงานทเปนความเชยวชาญพเศษ (สมรรถนะหลก) ของตน ออกแบบระบบงาน และกระบวนการส าคญ เพอสงมอบคณคาใหแกผปวย / ผรบผลงานอนๆ, พรอมส าหรบภาวะฉกเฉน, และบรรลความส าเรจขององคกร. 26 การก าหนดงานทเปน core competency ขององคกร และการออกแบบระบบงานโดยรวม

มการก าหนด core competency ขององคกรซงสมพนธกบพนธกจและสงแวดลอมขององคกร

มการก าหนดระบบงานและกระบวนการส าคญซงสมพนธกบ core competency ขององคกร

มการออกแบบระบบงานโดยรวมเพอสงมอบคณคาใหแกผรบผลงาน, มการพฒนา core competency

มการสรางนวตกรรมใหแกระบบงานโดยใชทรพยากรภายนอกอยางเหมาะสม5, มการทบทวนและปรบปรง core competency

ม core competency โดดเดนเปนทเทยบเคยงขององคกรอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5 เชน การสรางความรวมมอกบหนวยงานภายนอกเพอใหสามารถท างานไดงายขน มากขน เรวขน



27 ความพรอมส าหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ

มการวเคราะหภยพบตหรอภาวะฉกเฉนทมโอกาสเกดขน

มการวางแผนเตรยมความพรอมของระบบงานและสถานทเพอรองรบภยพบตหรอภาวะฉกเฉน

มการซกซอมความเขาใจหรอซอมปฏบตอยางสม าเสมอ ครอบคลมภาวะฉกเฉนและภยพบตทส าคญ

มความโดดเดน เชน การปรบปรงแผนใหเหมาะสมและมความพรอมตลอดเวลา

มระบบบรหารความตอเนองของธรกจ (Business Continuity Management System) ภายใตภาวะวกฤต

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

6.2 การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน องคกรน ากระบวนการท างานส าคญไปปฏบต บรหารจดการ และปรบปรงกระบวนการดงกลาว เพอสงมอบคณคาใหแกผปวย / ผรบผลงานอน และเพอบรรลความส าเรจขององคกร.

28 การจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน

ใช 3P หรอPDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจ า

ใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย รวมทงการตดตามก ากบงานประจ าวน

ใช 3P หรอ PDSA กบระบบงานหรอกระบวนการหลก (กระบวนการทสรางคณคา) และประเดนเชงกลยทธ

มความโดดเดน เชน มความชดเจนในเรองการบรณาการ (เชอมโยง) และนวต กรรม, การแลกเปลยนเรยนรและขยายผล

มการประเมนและปรบ ปรงการจดการกระบวน การ สงผลใหเกดคณคาตอผรบบรการเพมขน ความแปรปรวนลดลง ผลลพธสขภาพดขน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



ตอนท II ระบบงานส าคญของโรงพยาบาล

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ) 1.1 ภาพรวมของการพฒนาคณภาพ (RSQ.1) มการพฒนาคณภาพทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

29 การสนบสนนจากผน า การเชอมโยงและประสานงาน

มโครงสรางองคกรเพอการพฒนาคณภาพทเหมาะสมกบองคกร, มการก าหนด operating definition ของ “ความเสยง” และคณภาพ”

มการก าหนดหนาทรบผดชอบในการพฒนาคณภาพของผบรหารและผปฏบตงานทกระดบชดเจน, ผน าใหการสนบสนนการพฒนา

RM/patient safety, QA, CQI เปนสวนหนงของแผนกลยทธ ซงมการบรณาการและประสานในทกขนตอน

ผน าตดตามก ากบความพยายามในการพฒนาคณภาพ

ผน าสงเสรมใหเกดวฒนธรรมของการมงเนนผรบผลงาน การพฒนาอยางตอเนอง และการเรยนร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

30 การท างานเปนทม มความเปนทมในหนวยงาน ในงานประจ า และการพฒนาคณภาพของหนวยงาน, มแนวทางในการขอค าปรกษาและการดแลผปวยซบซอนรวมกนระหวางสาขาทเกยวของ

มความเปนทมในระบบงาน/ทมครอมสายงาน/ทมน าระดบตางๆ

ทมระบบงาน/ครอมสายงาน/ทมน าระดบตางๆ ท าหนาทดแลภาพรวม ตดตามความกาวหนา เชอม โยงกบทมน าสงสดและทมทเกยวของ (effective function of team)

มความโดดเดน เชน ทมม maturity สง, การใชขอมลและการวจยเพอการเรยนร

มการตดตามประเมนและปรบปรงประสทธ ภาพของทมระบบงานตางๆ สงผลใหมวฒนธรรมของการท างานเปนทมทมประสทธภาพ เปนแบบอยางทด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



31 การประเมนตนเอง หาโอกาสพฒนาจากความเสยงทเกดขน

หาโอกาสพฒนาจากการวเคราะหกระบวนการท างานอยางเปนระบบ6

ใชวธการประเมนตนเองทหลากหลาย7 ดวยความเขาใจ

มความโดดเดน เชน ใชการวจยประเมนผล, การเรยนรใครครวญจากผลการพฒนา, การตามรอยดวยความเขาใจ

มวฒนธรรมของการประเมนตนเอง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ.2) มระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ของโรงพยาบาลทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน รวมทงการพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ.

32 ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

ตอบสนองปญหา/เหตการณเฉพาะรายอยางเหมาะสม

มระบบรายงานอบตการณ, มวเคราะหสาเหตและปรบปรง, มกจกรรมสรางความตนตวในงานประจ า

วเคราะหความเสยงรอบดาน (ทงทเคยเกดและทมโอกาสเกด), ระบบงานไดรบการออกแบบอยางรดกมและน าไปปฏบต

บรณาการระบบงานและระบบขอมลทเกยวของกบการบรหารความเสยง

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารความเสยง, มวฒนธรรมความปลอดภยเดนชด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

33 การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย (ทแนะน าไวในบนไดขนท 1 ส HA)

มการทบทวนเปนครงคราว

มการทบทวนทสอดคลองกบบรบทของหนวยงาน

มการทบทวนทครอบคลมโอกาสเกดปญหาส าคญ, น ามาสการปรบปรงระบบงาน

มการทบทวนทบรณาการเขาเปนกจกรรมประจ าของหนวยงาน, มการตดตามการปฏบตและผลลพธทเกดขน

มวฒนธรรมของการทบทวนคณภาพการดแลผปวย รวมทงการมระบบ concurrent monitoring

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

6 เชน การใช service profileเพอวเคราะหงานและการบรรลเปาหมาย 7 การประเมนจดแขงจดออนในงานทท า, การตดตามตวชวด, การทบทวนคณภาพการดแลผปวย, การทบทวนเวชระเบยนเพอเรยนร AE, การตามรอยทางคลนก, การประเมนตนเองตามมาตรฐาน, การเยยมหนวยงานเพอซกซอมความเขาใจ



34 การพฒนาคณภาพการดแลผปวยในลกษณะบรณาการ

เรมตนใชเครองมอพฒนาคณภาพทางคลนก เชน indicator, CPG

ใชเครองมอทหลากหลายเพอพฒนาคณภาพการดแลกลมผปวยแตละกลมตามหลก 3P

การพฒนาคณภาพทางคลนกครอบคลมกลมผปวยส าคญในแตละสาขา, มการ monitor KPI อยางเหมาะสม

ผสมผสานงานวจยกบการพฒนาคณภาพทางคลนก หรอ R2R, ผสมผสานทกแนวคดในการพฒนาคณภาพทางคลนก, ผลลพธทางคลนกมแนวโนมทดขน

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการ พฒนาคณภาพทางคลนกอยางเปนระบบ สงผลใหผลลพธทางคลนกอยในเกณฑดถงดเลศ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II-2 การก ากบดแลดานวชาชพ (PFG) 2.1 การพยาบาล (PFG.1/NUR) มระบบบรหารการพยาบาลรบผดชอบตอการจดบรการพยาบาลทมคณภาพสง เพอบรรลพนธกจขององคกร 35 ระบบบรหารการพยาบาล

มโครงสรางการบรหารการพยาบาลทชดเจน, ผน าทมการพยาบาลมคณสมบตเหมาะสม, มแนวทางหรอมาตรฐานการปฏบตงานทจ าเปน

มการจดอตราก าลงทางการพยาบาลทสอดคลองกบความตองการของผปวยและหนาทรบผดชอบ, มระบบประกนคณภาพทางการพยาบาลในประเดนทส าคญ

มการบรหารการพยาบาลโดยการมสวนรวม, มระบบก ากบดแลทมประสทธภาพ, ใชหลกการเปนโคชในการนเทศงาน, มการประสานความรวมมอทดกบกรรมการ/ระบบงานทเกยวของ

มความโดดเดน เชน การใชนวตกรรมทางการบรหาร, การประเมนการบรรลเปาหมายของระบบบรการพยาบาล

มการประเมนและปรบปรงการบรหารการพยาบาลอยางเปนระบบ สงผลใหไดบรการพยาบาลทมคณภาพสง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



36 ปฏบตการทางการพยาบาล

ใหการดแลทางการพยาบาลขนพนฐานทด

ใหการดแลตามแผนการพยาบาลทสอดคลองกบผลการประเมนผปวย และสนบสนนแผนการรกษาของแพทย

ใชกระบวนการพยาบาลเพอดแลผปวยอยาง เหมาะสม, ปญหาและความเสยงของผปวยไดรบการตรวจพบทนการณและตอบสนองอยางเหมาะสม, มบนทกทางการพยาบาลทมคณภาพ

มความโดดเดน เชน ใชความรวชาการททนสมย, มการเรยนรรวมกบสหสาขาวชาชพเพอปรบปรงระบบงานและพฒนาวชาชพ, การดแลเปนองครวม

มการประเมนและปรบปรงบรการพยาบาลอยางเปนระบบสงผลใหไดบรการพยาบาลทปลอดภย มคณภาพสง เปนองครวม มหวใจของความเปนมนษย สอดคลองกบปญหา วถชวต และบรบททางสงคม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

2.2 แพทย (PFG.2/MED) มการจดตงองคกรแพทย รบผดชอบตอการสงเสรมและก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพอบรรลพนธกจขององคกร.

37 องคกรแพทย มการพบปะกนในกลมแพทยอยางสม าเสมอและมกจกรรมรวมกนเพอเพอแสดงจดยนและธ ารงไวซงมาตรฐานแหงวชาชพ

มการจดตงองคกรแพทย (เหมาะสมกบองคกร) และก าหนดประเดนส าคญทจ าเปนตองมการพฒนาและประสานเพอน าไปปฏบต

มกลไกก ากบดแลและสงเสรมใหเกดบรการทางการแพทยทด มมาตรฐานและจรยธรรม, แพทยแตละคนมการศกษาตอเนองตามเกณฑ

มความโดดเดน เชน มบทบาทเดนชดในการเปนผน าและชทศทางเรองคณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวย, แพทยประเมนคณภาพการดแลผปวยของตนเองอยางสม าเสมอ

มการประเมนและปรบปรงการก ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรแพทยเปนแบบอยางทดในการสงเสรมให รพ.มบรการทางการแพทยทมคณภาพและนาไววางใจ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV) 3.1 สงแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (ENV.1) สงแวดลอมทางกายภาพขององคกรเออตอความปลอดภยและความผาสกของผปวย เจาหนาท และผมาเยอน. องคกรสรางความมนใจวาผอยในพนทอาคารสถานทจะปลอดภยจากอคคภย วสดและของเสยอนตราย หรอภาวะฉกเฉนอนๆ.

38 โครงสรางอาคารและสงแวดลอมทางกายภาพ

อาคารสถานทไดรบการดแลความสะอาดและเปนระเบยบ, สถานทอาจมขอจ ากดซงไมอาจแกไขไดในเวลาอนสน

มการปรบปรงเพอลดความเสยงทางโครงสรางกายภาพทเหนชดเจน

โครงสรางอาคารสถานทเปนไปตามทกฎหมายก าหนด, มความปลอด ภย สะดวก สบาย, พนทใชสอยเพยงพอ, แสงสวางและอณหภมเหมาะสม, มระบบระบายอากาศทด, ไดรบการบ ารงรกษาอยางด

มความโดดเดน เชน เปนสถานททใหความอบอน เปนมตร, มการออกแบบโครงสรางส าหรบผปวยเฉพาะกลมโรค

เปนแบบอยางของสงแวดลอมทางกายภาพทเออตอการเยยวยาและความผาสกของผปวย เจาหนาท และผมาเยอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

39 การก ากบดแลและบรหารความเสยงดานสงแวดลอม

มผไดรบมอบหมายใหก ากบดแลระบบงานบรหารอาคารสถานทและการรกษาความปลอดภย

มการตรวจสอบอาคารสถานทและสงแวดลอมเพอคนหาความเสยงและการปฏบตทไมปลอดภยดานสงแวดลอมตามก าหนดเวลา

มการประเมนความเสยงดานสงแวดลอมในเชงรก, จดท าแผนบรหารความเสยงดานสงแวดลอมและน าไปปฏบต, บคลากรไดรบการฝกอบรม

มความโดดเดน เชน การท าใหเจาหนาทมสวนรวมในการก ากบดแลและบรหารสงแวดลอมขององคกร

มการตดตามและปรบปรงระบบงาน สงผลใหองคกรเปนแบบอยางของสงแวดลอมทางกายภาพทเออตอความปลอดภยของผปวย เจาหนาท และผมาเยอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



40 การจดการกบวสดและของเสยอนตรายอยางปลอดภย

มการระบวสดและของเสยอนตรายทมในองคกร และแนวทางปฏบตทเหมาะสมในการเลอก สมผส จดเกบ เคลอนยาย ใช ก าจด

มการฝกอบรมและเตรยมอปกรณทจ าเปน

มการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไวอยางครบถวนและครอบคลมอนตรายในทกดาน

มความโดดเดน เชน การสรางนวตกรรมในการก าจดของเสยและวสดอนตรายทมประสทธภาพยงขน

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางทด มนใจวาจะไมเกดอนตรายจากวสดและของเสยอนตราย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

41 การจดท าแผน ฝกซอม ตรวจสอบระบบ เพอปองกนอคคภย

โครงสรางอาคารสถานทไมมความเสยงดานอคคภยทชดเจน, มการจดท าแผนปองกนและรองรบเมอเกดอคคภย หรอภาวะฉกเฉนอนๆ

มการอบรมและฝกซอมแผน, มการตดตงเครองมอและวางระบบเกยวกบอคคภยอยางเหมาะสมกบประเภทวสดทตดไฟในแตละพนท

การซอมแผนอคคภยและภาวะฉกเฉนครอบคลมทกสภาวการณและผเกยวของทงในและนอก รพ., มการตรวจสอบปจจยเสยงตออคคภย และปรบปรงเพอปองกน

มการปรบปรงแผนและการเตรยมความพรอมจากการประเมนผลการฝกซอม

การจดการและการเตรยมความพรอมเปนแบบอยางทด

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



3.2 เครองมอและระบบสาธารณปโภค (ENV.2) องคกรสรางความมนใจวามเครองมอทจ าเปน พรอมใชงานท าหนาทไดเปนปกต และมระบบสาธารณปโภคทจ าเปนอยตลอดเวลา.

42 เครองมอ มระบบการจดการ การตรวจสอบความเพยงพอ ดแลความพรอมใชของเครองมอและวสดอปกรณในแตละหนวยงาน

มการก าหนดระดบขนต าของเครองมอและวสดอปกรณในแตละหนวยงาน ส ารวจและวางแผนจดหาทจ าเปนพรอมใช ท าหนาทไดเปนปกตตลอดเวลา

มเครองมอเพยงพอส าหรบการดแลผปวยไดอยางปลอดภยทงในภาวะปกตและภาวะฉกเฉน, มระบบบ ารงรกษาเชงปองกน ทดสอบ ตรวจสอบ และ calibrate ทเหมาะสม

มความโดดเดน เชน การวเคราะหขอมลเพอการจดหาทดแทน, การจดบรการเครองมอบางประเภทในลกษณะรวมศนย, การมศกยภาพในการซอมบ ารง

มการประเมนและปรบปรงการบรหารจดการเครองมออยางเปนระบบ สงผลใหมเครองมอเพยงพอและพรอมใชในทกสถาน การณ อกทงสามารถใหค าปรกษาการบ ารง รกษาแก รพ. ในเครอขาย/หนวยงานใกลเคยงภายนอกได

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

43 ระบบสาธารณปโภค

มการจดแผนผงต าแหนงทตงตางๆ ของระบบ, มแนวทางปฏบตฉกเฉนเมอระบบสาธารณปโภคมปญหา

มการจดท าแผนบรหารระบบสาธารณปโภคเพอการใชงานทไดผล ปลอดภย และเชอถอได, มการตรวจสอบ ทดสอบ และบ ารงรกษา อยางเหมาะสมตามเวลาทก าหนด, มระบบไฟฟาส ารองใหแกจดบรการทจ าเปนทงหมด

มการน าแผนบรหารระบบสาธารณปโภคไปปฏบตอยางครบถวน, มความมนใจในการท างานของระบบไฟฟาส ารอง การลดปรมาณเชอโรคหรอการปนเปอนในระบบปรบอากาศ ระบบน า

มการตดตามและรวบรวบขอมลเกยวกบระบบสาธารณปโภค และใชวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน

มระบบสาธารณปโภคทจ าเปนส าหรบใหการดแลผปวยอยางปลอดภย มประสทธภาพสง และพรอมใชงานไดตลอดเวลา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



3.3 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพและการพทกษสงแวดลอม (ENV.3) องคกรแสดงความมงมนในการทจะท าใหโรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภยและเออตอสขภาพ เออตอกจกรรมสรางเสรมสขภาพ และพทกษสงแวดลอม. 44 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

มสงแวดลอมทเปนระเบยบ สบายตา

มสงแวดลอมทเออตอความปลอดภยทางกายภาพและปราศจากการรบกวน

มสงแวดลอมทเออตอการมปฏสมพนธ ความผอนคลาย การจดกจกรรมสรางเสรมสขภาพส าหรบผปวยและเจาหนาท

มความโดดเดน เชนมสงแวดลอมเออตอการเรยนรและพฒนาทกษะของส าหรบบคลากร ผปวย ผรบบรการอนๆ และประชาชนทวไปอยางไดผล

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในการเรยนรใหแกองคกรอนๆ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

45 การพทกษสงแวดลอม

มความพยายามในการแกไขปญหาในระบบบ าบดน าเสยและก าจดขยะซงอาจจะมโครงสรางไมเหมาะสมกบ รพ.

ระบบบ าบดน าเสยมขนาดเหมาะสมกบ รพ., มกระบวนการทชดเจนในการบ าบดน าเสยและก าจดขยะโดยผมความร

มระบบบ าบดน าเสยและการก าจดขยะทมประสทธภาพ, คาน าทงทผานการบ าบดเปนไปตามมาตรฐานอยางตอเนอง

มความโดดเดน เชน การลดปรมาณของเสยและลดการใชวสดทท าลายสงแวดลอม, การรวมมอกบชมชนในการพทกษและปรบปรงสงแวดลอม

มการประเมนและปรบปรงการพทกษสงแวดลอมอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในดานน หรอไดรบการรบรอง ISO14000

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ (IC) 4.1 ระบบการควบคมและปองกนการตดเชอ (IC.1) ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอขององคกร ไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม ไดรบการสนบสนนทรพยากรเพยงพอ และมการประสานงานทด. 46 การออกแบบระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

มการก าหนดเปา ประสงค วตถประสงค กลยทธ ทเหมาะสมกบ รพ.

มมาตรการปองกนครอบคลมการตดเชอทพบบอยและมสงอ านวยความสะดวกเพยงพอ

การปองกนและควบคมครอบคลมการตดเชอทมความส าคญทางระบาดวทยาตามบรบทของ รพ., ครอบคลมทกพนท, มการใชขอมลความรททนสมย

มความโดดเดน เชน บรณาการระหวางงาน IC กบ CQI และระบบงานทเกยวของ, มการประสานการปองกนไปถงบานของผปวย และการสงตอระหวาง รพ.,

มการประเมนและปรบปรงงาน IC อยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางทด อตราการตดเชอส าคญอยในระดบต า

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

47 การจดการและทรพยากร

มผรบผดชอบงาน IC ชดเจน (ทงคณะผก ากบดแลและ ICN)

ผรบผดชอบมความรและคณสมบตเหมาะสม

มทรพยากรทเพยงพอ, ระบบสารสนเทศสนบสนน, บคลากรไดรบการอบรมความรอยางตอเนอง

มความโดดเดน เชนการใหขอมลและเสรมพลงแกครอบครว/ชมชน

มการประเมนและปรบปรงการจดการทรพยากรดาน IC อยางเปนระบบ สงผลใหมทรพยากร ระบบ และความรเพยงพอ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



4.2 การปองกนการตดเชอ (IC.2) องคกรสรางความมนใจวามการปฏบตทเหมาะสมเพอการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาล. 48 การปองกนการตดเชอ

มการก าหนดมาตรการปองกนทจ าเปน, มโครงสรางและสถานทเออตอการปองกน

มมาตรการปองกนทครอบคลม, บคลากรมความรความเขาใจ

มการปฏบตตามมาตร การปองกนครบ ถวน, มการควบคมสงแวด ลอม, ลดความเสยงตอการตดเชอในพนทส าคญ, ลดความเสยงตอการตดเชอทส าคญ

มความโดดเดน เชนน า HFE มาปรบปรงเพอใหมการปฏบตตามมาตรการไดอยางสมบรณ, มการประเมนและปรบปรงการปฏบตตามมาตรการทก าหนด

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบเพอใหเกดการปฏบตตามมาตรการปองกน สงผลใหอตราการตดเชออยในระดบทต ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4.3 การเฝาระวง ตดตามก ากบ และควบคมการระบาด (IC.3) องคกรใชวธการทเหมาะสมในการเฝาระวงและตดตามก ากบ เพอคนหาและควบคมการตดเชอ และจดการกบสถานการณทมการระบาดของการตดเชอในโรงพยาบาล.

49 การเฝาระวงการตดเชอและตดตามก ากบ

มการออกแบบระบบเฝาระวงทเหมาะสมกบองคกร (รพ.ขนาดเลกเนนทกระบวนการและ OPD)

มการด าเนนการเฝาระวงโดยผมความรเหมาะสม งายตอการปฏบต ผเกยวของมสวนรวม มการวเคราะหและใหขอมลปอนกลบอยางทนการณ

มการน าขอมลจากการเฝาระวงมาใชในการวางแผน คนหาการระบาด ใหความร ประเมนผลและปรบปรงระบบงาน

มความโดดเดน เชน ความรวมมอกบองคกรภายนอกในการเฝาระวง, การวเคราะหขอมลทสะทอนจดทเปนปญหา

มการประเมนและปรบ ปรงประสทธภาพของการเฝาระวงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางในดานน การเฝาระวงมประสทธ ภาพ อตราการตดเชอทส าคญมแนวโนมลดลง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

50 การควบคมการระบาดของการตดเชอ

มศกยภาพในการบงชการเพมทผดปกตหรอการระบาดของการตด

การบงชการเพมหรอการระบาดเปนไปอยางมประสทธภาพ, มการ

ทมผรบผดชอบด าเนนการใชมาตรการควบคมทเหมาะสม

มการเรยนรจากการระบาดทเกดขนเพอน ามาปรบปรงระบบและ

มการควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ, บทเรยนทเกดขนน ามา



เชอ สนบสนนทรพยากรและใหอ านาจทมผรบผด ชอบในการควบคม

อยางรอบดานและทนการณ

สรางความตระหนก สระบบทรดกมและความตระหนกในบคลากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS

5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (MRS.1) องคกรจดใหมระบบบรหารเวชระเบยนทมประสทธภาพเพอตอบสนองความตองการของผเกยวของทกฝาย. 51 การวางแผนและออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน8

มการรวมกนก าหนดเปาหมายของการบนทกเวชระเบยน, มแนวทางปฏบตเกยวกบการบนทก การแกไข การจดเกบ และการเขาถงเวชระเบยนทเหมาะสม

มการรวมกนออกแบบระบบบรหารเวชระเบยน, มระบบปองกนการสญหายและรกษาความปลอดภย

มการด าเนนการระบบบรหารเวชระเบยนทมประสทธภาพ, มการรกษาความลบทด

มความโดดเดน เชน การสงเสรมใหผปวยใชประโยชนจากบนทกเวชระเบยนของตน, การประมวลผลขอมลจากเวชระเบยนเพอประ โยชนในการวางแผนและปรบปรงการดแลผปวย

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารเวชระเบยนอยางเปนระบบ ท าใหระบบบรหารเวชระเบยนตอบสนองความตองการขององคกรและผปวย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2) ผปวยทกรายมเวชระเบยนซงมขอมลเพยงพอส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย. 52 ความสมบรณของ เวชระเบยนมความ เวชระเบยนมความ เวชระเบยนมความ เวชระเบยนมความ ผปวยทกรายมเวช

8 ระบบบรหารเวชระเบยน ไดแก ความเหมาะสมของแบบบนทกตางๆ, ระยะเวลาทมการเกบรกษาเวชระเบยน, ประสทธภาพของระบบการจดเกบและคนหาเวชระเบยน, ความปลอดภยในการจดเกบเวชระเบยน, คณภาพในการใหรหส, การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ



การบนทก สมบรณไมถง 40% สมบรณ 40-49% สมบรณไมนอยกวา 50-79 %

สมบรณไมนอยกวา80%

ระเบยนซงมขอมลเพยงพอส าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

53 การทบทวนเวชระเบยน

มการทบทวนความสมบรณของการบนทกอยางนอยปละครง

มการทบทวนความสมบรณของการบนทกเวชระเบยนตามแบบฟอรมของ สปสช./พรพ. อยางนอย 3 ฉบบตอเดอนส าหรบแพทยแตละคน

มการทบทวนคณภาพของการบนทกเวชระเบยน, มการปรบปรงความสมบรณและคณภาพของการบนทก

มการทบทวนคณภาพการดแลผปวยจากเวชระเบยน และน าปญหาทพบไปปรบปรงระบบ งาน (เชน การใช trigger เพอคดกรองเวชระเบยนมาทบทวนหา AE และปรบปรง)

ผประกอบวชาชพมเจตคตทดตอการทบทวนเวชระเบยน สงผลใหเวชระเบยนมความสมบรณและคณภาพสง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS) 6.1 การวางแผน การจดการ การเกบและส ารองยา (MMS.1) องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล พรอมทงการมยาทมคณภาพสงพรอมใชส าหรบผปวย.

54 การวางแผนและการจดการ

มการจดตง PTC หรอมอบหมายใหมการท าหนาทของ PTC, มการจดท าบญชยา รพ., มการวเคราะหปญหาการใชยาทรนแรง, มการระบยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง

PCT ก าหนดเปาหมายและนโยบายทชดเจน, มการทบทวนบญชยาอยางนอยปละครง, มมาตรการปองกนปญหาการใชยาทรนแรง รวมทงการจดการกบปญหายาขาดแคลนและยาทจ าเปนเรงดวน

นโยบายและเปาหมายของ PTC ไดรบการน าไปปฏบตอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน PTC ท าหนาทครบทก function เพอบรรลเปาหมาย, มระบบสงเสรมการใชยาทเหมาะสม, มนโยบายทมงสรางการมสวนรวมและเสรมพลงผปวย

มการประเมนและปรบปรงระบบบรหารจดการดานยาอยางเปนระบบ ใชนวตกรรมและเทคโนโลยใหมๆ ท าใหองคกรเปนตวอยางทดในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

55 การเกบส ารองยา มแนวทางการส ารองยาในระดบ รพ., จดเกบยาแบบ First Expire First Out (FEFO), มการจดการกบยาหมดอายอยางเหมาะสม, มแผนจดซอเวชภณฑในแตละป

มแนวทางการส ารองยาในระดบ รพ.และระดบหนวยงาน, ระบบส ารองยา/เวชภณฑฉกเฉนและการทดแทน, ระบบจายยาเมอหองยาปด, มการตรวจสอบบรเวณทเกบยาอยางสม าเสมอ, มการคดเลอกผขายและตรวจรบยาทมนใจวาจะไดยาทมคณภาพ

ระบบจดซอและส ารองยาสรางความมนใจในความเพยงพอ คณภาพ/ความคงตว ความปลอดภย และความพรอมใช

มความโดดเดน เชน ใชขอมลความคลาด เคลอนทางยากบการจดซอเวชภณฑ, ระบบการตดตามยาคนเมอพบวายามปญหา, การจดการกบยาทสงคนหองยา

มการประเมนและปรบปรงการเกบส ารองยาอยางเปนระบบ สงผลใหยามคณภาพ เพยงพอ พรอมใช ในทกเวลา ทกสถานการณ ทกสถานท

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



6.2 การใชยา (MMS.2)

องคกรสรางความมนใจวามการสงใชยาและการใหยาทปลอดภย ถกตอง เหมาะสม และไดผล.

56 การสงใชยาและถายทอดค าสง

มการวเคราะหปญหาทมโอกาสเกดจากการสงใชยาและการถายทอดค าสงจากขอมลทมอยในระบบ

มการก าหนดมาตรการปองกนปญหาจากการสงใชยาและถายทอดค าสง (ด SPA), ผเกยวของสามารถเขาถงขอมลยาทจ าเปนได,

ผเกยวของสามารถเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยทจ าเปนไดครบถวน, มแนวทางในการสงใชยาท รพ.เลอกสรร, เรมมระบบ drug reconciliation ในหนวยงานจ านวนหนง

มความโดดเดน เชน การใช IT ในการสงยาการถายทอด และการสอสารเกยวกบค าสงยา, การจดท าและใชประโยชนจาก drug profile, ระบบทบทวนเพอใหเกดการใชยาอยางเหมาะสม, ระบบ drug reconciliation ทครอบคลมและมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการสงใชและถายทอดค าสงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในการสงใชยาทถกตองเหมาะสม

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

57 การทบทวนค าสง เตรยมและจดจาย/สงมอบยา

มการทบทวนค าสงใชยาตามแนวทางเบองตนในการคดกรองปญหา, มการใหขอมลการเตรยมยาทถกตองใหกบผเกยวของ

การทบทวนค าสงใชยาสามารถตรวจพบปญหาส าคญทพบบอย, มการน าขอมล pre- dispensing error ทพบบอยมาปรบระบบงาน, มการสงมอบยาพรอมขอมลค าแนะน าทเหมาะสม

การทบทวนค าสงใชยาสามารถตรวจพบปญหาทไมพบบอยได, มระบบงานและสงแวด ลอมทเออตอการเตรยม/จดจายยาอยางถกตอง, มระบบตรวจสอบกอนสงมอบ, มระบบรบขอมล dispensing error จากหอผปวย

มความโดดเดน เชน การใช IT เพอสอสารกบผสงใช, ระบบทบทวนเพอใหเกดการใชยาอยางเหมาะสม, ระบบตดตาม dispensing error ผปวยนอก

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการทบทวนค าสง/เตรยม/จดจายยาอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนตวอยางในดานน มความคลาดเคลอนและความไมเหมาะสมในระดบต ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

58 การบรหารยาและ มการวเคราะหโอกาส มการก าหนดมาตรการ มการปฏบตตาม มความโดดเดน เชน มการประเมนและ



ตดตามผล เกดความคลาดเคลอนและเหตการณไมพงประสงคเนองจากการ เตรยมและบรหารยา

ปองกนความคลาด เคลอนและเหตการณไมพงประสงคเนองจาการเตรยมและการบรหารยา, การใหขอมลและฝกอบรม, สงแวดลอมทเออ

มาตรการทก าหนดไว, ระบบ double check ทเหมาะสม, ระบบบนทกและตดตามผลการใหยา, ระบบรายงานเมอเกดปญหา

การใช IT ในการบรหารยา, การ empower ใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการตรวจสอบ

ปรบปรงระบบการเตรยมและบรหารยาอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน ความคลาดเคลอนและเหตการณไมพงประสงคอยในระดบต ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



II - 7 การตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN) ก. หองปฏบตการทางการแพทย / พยาธวทยาคลนก 59 การวางแผน ทรพยากร และการจดการหองปฏบตการทางการแพทย

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เพยงพอส าหรบการตรวจ lab ขนพนฐาน

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เพยงพอส าหบการตรวจ lab ทจ าเปนตลอดเวลา

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เหมาะสมกบบรการขององคกร

มความโดดเดน เชน มระบบบ ารงรกษาเชงปองกน การสอบเทยบ และการใชผลการสอบเทยบอยางเหมาะสม

มการประเมนและปรบปรงการบรหารจดการอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

60 การจดบรการปฏบตการทางการแพทย

มบรการ lab ขนพนฐานทจ าเปน

มบรการ lab ทจ าเปนตลอดเวลา สามารถสงตรวจภายนอกเมอจ าเปน, ผเกยวของไดรบผลในเวลาทก าหนด

มระบบปองกนการรายงานผลผดพลาด การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ การสอสารทดกบหนวยสงตรวจ

มระบบการตดตามความนาเชอถอของการแปลผล, มการทบทวนความเหมาะสม และคมคา ในการสงตรวจ

มการประเมนและปรบปรงบรการหองปฏบตการทางการแพทยอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

61 ระบบคณภาพหองปฏบตการทางการแพทย

มแนวทางปฏบตในการเกบสงสงตรวจ ปฏบตการตรวจ และการควบคมคณภาพทจ าเปน

มระบบควบคมคณภาพภายใน (เครองมอ น ายา และผลการตรวจ) และมการตอบสนองอยางเหมาะสม

มระบบการทดสอบความช านาญ (proficiency test) และมการตอบสนองอยางเหมาะสม, มการปรบปรงตามขอเสนอ แนะส าคญทไดรบจากองคกรวชาชพ หรอพเลยงในเครอขาย

มระบบบรหารคณภาพทครอบคลมและมประสทธภาพ, มการพฒนาคณภาพรวมกบวชาชพอน, ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกครอบคลมการตรวจส าคญบางสวน

ไดรบการรบรองจากองคกรภายนอกครอบคลมการตรวจส าคญสวนใหญ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



ข. บรการโลหตวทยา 62 (ก) บรการโลหตวทยาใน รพ.ทไมมคลงเลอด

มแนวทางปฏบตทชดเจนส าหรบผปวยทจ าเปนตองใชเลอด รวมทงการระบแหลงทจะขอรบเลอดในกรณตางๆ

มระบบการขอเลอด ขนสงเลอด หรอสงผปวยไปรบเลอด ทมประสทธภาพ, มการเฝาระวงปฏกรยาจากการใหเลอด และมการน าบทเรยนมาทบทวนเพอใหเกดการปฏบตทรดกมในการใหเลอด

มการตดตามผลการด าเนนการ และแสดงใหเหนวาสามารถใหเลอดแกผปวยไดอยางปลอดภย ทนเวลา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

62 (ข) บรการโลหตวทยาใน รพ.ทมคลงเลอด

มแนวทางปฏบตทชดเจนส าหรบการรบบรจาคโลหต และการใหบรการโลหต

มการน ามาตรฐานการบรการโลหตของสภากาชาดไทยมาประเมนและปรบปรงในสวนขาด

สามารถปฏบตตามมาตรฐานการบรการโลหตของสภากาชาดไทยในหวขอทจ าเปนกบบรบทไดครบถวน

มความโดดเดน เชนสามารถเปนทพงในดานการใหบรการโลหตใหแก รพ.ในเขตใกลเคยงไดอยางมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงบรการโลหตวทยาอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



ค. บรการรงสวทยา และ Medical Imaging อนๆ 63 การวางแผน ทรพยากร และการจดการบรการรงสวทยา

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เพยงพอส าหรบบรการรงสวทยา ขนพนฐาน

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เพยงพอส าหรบบรการรงสวทยาทจ าเปนตลอดเวลา

มบคลากร สถานท เครองมออ ปกรณ เหมาะสมกบบรการขององคกร, สถานท เครองมออปกรณ เปนไปตามมาตรฐาน, มระบบบ ารงรกษาเชงปองกนทเหมาะสม

สถานท เครองมออปกรณ ไดรบการตรวจสอบและรบรองจากหนวยงานทรบผดชอบตามทกฎหมายก าหนด

มการประเมนและปรบปรงการบรหารจดการอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

64 การบรการรงสวทยา

มบรการรงสวทยาขนพนฐานทจ าเปน, มระบบในการเตรยมผปวย, มแนวทางปฏบตทจ าเปน

มบรการรงสวทยาทจ าเปนตลอดเวลา สามารถสงตรวจภายนอกเมอจ าเปน, ผเกยวของไดรบผลในเวลาทก าหนด

บรการรงสวทยา ใหภาพวนจฉยทมคณภาพและการวนจฉยโรคทถกตอง นาเชอถอ โดยมอนตรายตอผปวยและเจาหนาทนอยทสด, ผปวยไดรบค าอธบายผลการตรวจตามความเหมาะสม

มความโดดเดน เชน การทบทวนความเหมาะ สมในการสงตรวจ, ระบบตดตามความนาเชอถอของการแปลผล, การทบทวนความเหมาะสมและคมคาในการสงตรวจ

มการประเมนและปรบปรงระบบบรการรงสวทยา สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

65 ระบบคณภาพและความปลอดภยบรการรงสวทยา

มแนวทางปฏบตในการถายภาพรงส

มการควบคมคณภาพของกระบวนการถายภาพและลางฟลม และมการตอบสนองอยางเหมาะสม

มการควบคมคณภาพของเครองมอทใชในการตรวจทางรงส / medical imaging อนๆ, มระบบปองกนอนตรายจากรงส สารทบรงส และการเฝา

มระบบบรหารคณภาพทครอบคลมและมประสทธภาพ, มการพฒนาคณภาพรวมกบวชาชพอน

มการประเมนและปรบปรงระบบคณภาพ สงผลใหองคกรเปเนผน าในดานน



ระวงผปวยทมความเสยงสง, มการทบทวนอบตการณและการหาโอกาสพฒนา

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II – 8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS) 8. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS) องคกรสรางความมนใจวามการตดตามเฝาระวงเพอคนหาการเกดโรคและภยสขภาพทผดปกตอยางมประสทธภาพ และด าเนนการสอบสวนควบคมโรคไมใหเกดการแพรระบาดได

66 นโยบาย แผน การตดตามประเมนผล บคลากร ทรพยากร การสรางความร

มนโยบายและแผนทชดเจน สอดคลองกบปญหาในพนท

มงบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรและบคลากรทเหมาะสม

มการสรางความร ความเขาใจ ความตระหนก ในดานแนวคด นโยบาย แผน และแนวทางปฏบตเกยวกบการเฝาระวงโรคและภยสขภาพส าหรบบคลากรทกระดบ

มความโดดเดน เชน ระบบในการก ากบดแล ตดตามประเมนผล, บคลากรทกระดบใหความรวมมอ

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางทดในการบรหารและทรพยากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

67 การเกบและวเคราะหขอมลการเฝาระวง

มระบบรายงานโรคทตองเฝาระวงตามท สธ.ก าหนด

มการวเคราะหโรคและภยสขภาพส าคญในพนทและจดระบบเฝาระวงอยางเหมาะสม

มการบนทกและจดเกบขอมลทมคณภาพ, ใชวธการทางระบาดวทยาในการวเคราะหอยางสม าเสมอ, มการคาดการณแนวโนมและวางแผนปองกน

มความโดดเดน เชนสามารถตรวจพบการระบาดของโรคและภยสขภาพทไมอยในขอบเขตการเฝาระวงตามปกต

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการเฝาระวงอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนแบบอยางทดในระบบทมประสทธภาพ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



68 การตอบสนองตอการระบาด และการเผยแพรขอมล

มมาตรการปองกนการระบาด, มการประสานกบ SRRT, มชองทางรบรายงานทเหมาะสม

มแผนตอบสนองเหตฉกเฉนและเตรยมพรอมรองรบ, มการสอบสวนผปวยเฉพาะรายและการระบาดอยางทนทวงท

มการสบคนและควบคมการระบาดอยางทนทวงท, เผยแพรขอมลใหผเกยวของ, ตอบสนองตอการระบาดอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชนมความรวมมอจากผเกยวของใน รพ.และเครอขายนอก รพ. ในการเฝาระวงและควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ

มการควบคมการระบาดอยางมประสทธภาพ บทเรยนทเกดขนน ามาสระบบทรดกมและความตระหนกในบคลากร

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

II – 9 การท างานกบชมชน (COM) 9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน (COM.1) ทมผใหบรการรวมมอกบชมชน จดใหมบรการสรางเสรมสขภาพทสนองตอบตอความตองการของชมชนทรบผดชอบ.

69 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส าหรบชมชน

เรยนรชมชน ศกยภาพและความตองการของชมชน

จดบรการสขภาพเพอตอบสนองความตองการของชมชน

วางแผนและออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพรวมกบชมชน

มความโดดเดน เชนมระบบเกอหนนการสรางบรการสขภาพเตมพนททรบผดชอบ

มการประเมนและปรบปรงการจดบรการส าหรบชมชนอยางเปนระบบ สงผลใหชมชนทกแหงในพนทสามารถเขาถงบรการสรางเสรมสขภาพทจ าเปนได

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

9.2 การเสรมพลงชมชน (COM.2) ทมผใหบรการท างานรวมกบชมชนเพอสนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนในการปรบปรงสขภาพและความเปนอยทดของชมชน. 70 การเสรมพลงชมชน

สรางเครอขายระหวาง รพ.กบชมชน

รวมมอกบชมชน สงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคลซงมความส าคญตอสขภาพของแตละคน

สนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนเพอแกปญหาสขภาพของชมชน โดยชมชนเปนผรบผดชอบหลก

มความโดดเดน เชน ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ, สรางเครอขายการเรยนรระหวางชมชน, การสงเสรมใหม

มการประเมนและปรบปรงการท างานกบชมชนอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน ชมชนมความเขมแขง เปนแบบอยาง



สงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด

ของการพงตนเองในการจดการกบปญหาสขภาพในพนท

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

III – 1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจ าเปนไดงาย, กระบวนการรบผปวยเหมาะกบปญหาสขภาพ / ความตองการของผปวย ทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบและสงแวดลอมทเหมาะสมและมประสทธผล. 71 การเขาถงบรการทจ าเปนและบรการเรงดวน

มการวเคราะหอปสรรคตอการเขาถงบรการทจ าเปนและเรงดวน (ดานภายภาพ ภาษา วฒนธรรม อนๆ)

มการปรบปรงเพอลดอปสรรคตอการเขาถงบรการทส าคญ

มการใชขอมลปญหาสขภาพของชมชนทรบผดชอบเพอการจดหรอขยายบรการ

มความโดดเดน เชน การใช IT เพอใหผปวยเชาถงบรการ, การเขาถงของกลมผดอยโอกาส หรอผปวยฉกเฉน, การใช lean เพอลดขนตอน

มการประเมนและปรบปรงอยางเปนระบบ เพอใหประชาชนในชมชนสามารถเขาถงบรการทจ าเปนตางๆ อยางเหมาะสมกบ health need

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

72 กระบวนการรบผปวย

มการวเคราะหผปวยทตองไดรบการดแลฉกเฉน/เรงดวน, มแนวทางในการบงชผปวย การประเมนเบองตน การชวยเหลอฉกเฉน การรบเขาหนวยบรการวกฤต การสงตอ

มการบงชผปวยและระบบ triage ทด, มการชวยเหลอเบองตนและสงตออยางเหมาะสม, การรบเขาหนวยบรการวกฤตเปนไปตามเกณฑ

กระบวนการรบผปวยเหมาะกบปญหาของผปวย ทนเวลา มการประสานงานทด

มความโดดเดน เชน ระบบประสานงานในการสงตอผปวยวกฤตทมประสทธภาพ, การใช lean เพอปรบปรงกระบวนการรบผปวย, การบรหารเตยงในหนวยวกฤตอยางมประสทธภาพ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการรบผปวยอยางเปนระบบ ท าใหผลลพธการดแลผปวยดขน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



73 การใหขอมลและ informed consent

มแนวทางการใหขอมลและการขอความยนยอม

มการใหขอมลจนเปนทเขาใจ ส าหรบกรณทก าหนดไววาตองใสใจเปนพเศษ

ผปวยและครอบครวไดรบขอมลทจ าเปนอยางชดเจน เขาใจงาย และใหความยนยอมดวยความเขาใจ, มการบนทกทเหมาะสม

มความโดดเดน เชน มระบบทดในการใหขอมลทมความออนไหว (sensitive)

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการใหขอมลอยางเปนระบบ กอใหเกดความมนใจ ความรวมมอ และการปฏบตทถกตองในผปวยสวนใหญ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III - 2 การประเมนผปวย (ASM) ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม. 74 การประเมนผปวย มการก าหนดแนว

ทางการประเมนผปวยและบนทกขอมล

ผปวยไดรบการประเมนในทกระบบทเกยวของ, มการระบปญหาและความตองการทเรงดวนและส าคญ

ผปวยไดรบการประเมนเมอแรกรบครบถวนเปนองครวม, มการใช CPG ในกลมโรคส าคญ, มการประเมนซ าในชวงเวลาทเหมาะสม, บนทกผลการประเมนในเวลาทก าหนด

มความโดดเดน เชน มความรวมมอและประสานระหวางวชาชพในการประเมนผปวย, การประเมนส าหรบผปวยกลมเฉพาะ, การใช CPG ในการประเมนอยางกวางขวาง

มการปรบปรงกระบวนการประเมนผปวยอยางเปนระบบ ท าใหผลลพธการดแลผปวยดขน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

75 การตรวจ investigate ทจ าเปน

มบรการตรวจ investigate พนฐาน

มการจดท าแนวทางการตรวจ investigate ทจ าเปนตามขอมลวชาการ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทอาจเปนปญหา

ผปวยไดรบการตรวจ investigate ทจ าเปนในเวลาทเหมาะสม, มระบบสอสารและบนทกผลการตรวจ, มการรกษาความลบอยางเหมาะสม, มการอธบายผลการตรวจทผดปกต

มความโดดเดน เชน การประสานกบหนวยตรวจ investigateภายนอกทมประสทธภาพ, การใช IT ในการสอสารและบนทกผลการตรวจ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการตรวจ investigate อยางเปนระบบ สงผลใหไดการวนจฉยโรคทแมนย า

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



76 การวนจฉยโรค การวนจฉยโรคสวนใหญเปนไปตามอาการส าคญทน าผปวยมา รพ.

การวนจฉยโรคครอบคลมปญหาทางรางกายทส าคญทกระบบ

การวนจฉยโรคครอบคลมปญหาของผปวยอยางครบถวน, มการบนทกในเวลาทก าหนด, มบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรคเมอมขอมลเพมเตม

มความโดดเดน เชน มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรคชดเจน, มความสอดคลองในการวนจฉยโรคของวชาชพตางๆ, มการใช CPG เพอปรบปรงการวนจฉยโรค, มการวนจฉยโรคเพอการสรางเสรมสขภาพ

มการทบทวนความเหมาะสมและครบถวนในการวนจฉยโรคพรอมทงน ามาปรบปรงอยางเปนระบบ

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-3 การวางแผน (PLN) 3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1) ทมผใหบรการจดท าแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบปญหา / ความตองการดานสขภาพของผปวย.

77 การวางแผนการดแลผปวย

มแผนการดแลทแฝงอยในค าสงการรกษาหรอบนทกตางๆ

มแผนการดแลผปวยทชดเจน เรมมเปาหมายของแตละวชาชพ

มแผนการดแลทเหมาะสมกบปญหาของผปวย โดยการประสาน งานหรอวางแผนรวมกนระหวางวชาชพ มเปาหมายการดแลรวมกนทชดเจน, มการใชขอมลวชาการในกลมโรคส าคญ

มความโดดเดน เชน แผนครอบคลมเปนองครวม, ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนและก าหนดเปาหมาย, การวางแผนมพนฐานขอมลวชาการเปนสวนใหญ

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการวางแผนการดแลผปวยอยางเปนระบบ ท าใหแผนมความถกตองสมบรณ และผลลพธการดแลผปวยเปนไปตามเปาหมายในแผน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



3.2 การวางแผนจ าหนาย (PLN.2)

มการวางแผนจ าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ าหนายจากโรงพยาบาล.

78 การวางแผนจ าหนาย

การวางแผนจ าหนายเนนการใหสขศกษาทวๆ ไปตามแบบแผนทก าหนดไว

การวางแผนจ าหนายท าไดดในกลมทมการจดท าแนวทางไวแลว เชน CareMap

มการระบปญหา/ความตองการทจะเกดขนหลงจ าหนายอยางชดเจน, มการเตรยมความพรอมเพอใหผปวยและครอบครวสามารถจดการกบปญหา/ความตองการดงกลาว

มความโดดเดน เชน ค านงถงมตตางๆ อยางรอบดาน, ทมสหสาขาวชาชพรวมกนวางแผน, ผปวยและครอบครวมสวนรวม

มการประเมนและปรบ ปรงกระบวนการวาง แผนจ าหนายอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยไดรบการดแลและชวยตนเองได รวมถงการประสานใหชมชนมสวนรวมในการดแลผปวยทดอยโอกาสหรอขาดผดแล

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-4 การดแลผปวย (PCD) 4.1 การดแลทวไป (PCD.1) ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

79 การดแลทวไป มการจดท าแนวทางปฏบตซงเปนทยอมรบไดส าหรบกระบวนการดแลทส าคญ รวมทงการก าหนดความรบผดชอบของบคลากรระดบตางๆ

มการตดตามเพอใหมนใจวาการดแลตางๆ เปนไปตามแนวทางทก าหนดไว, มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยทด

ผปวยไดรบการดแลการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพและแผนการดแลทจดท าไว

มความโดดเดน เชน ผปวยไดรบการดแลอยางเปนองครวม, ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการก าหนดการดแล และแกไขปญหา

มการประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยไดรบการดแลทเกนความคาดหวง

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (PCD.2) ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

80 การดแลและบรการทมความเสยงสง

มการระบผปวยทมความเสยงสงและบรการทมความเสยงสงของ รพ. และจดท าแนวทางการดแลทจ าเปนส าหรบผปวยดงกลาว

มการดแลตามแนวทางทก าหนดไว, ผปวยไดรบการสงตอในเวลาทเหมาะสม, มความพรอมในดานเครองมออปกรณ และบคลากรทไดรบการฝกอบรม

การท าหตถการทมความเสยงกระท าในสงแวดลอมทมความพรอม (สถานท คน เครองมอ), มการเฝาระวงการเปลยนแปลงอยางเหมาะสมกบความรนแรงของการเจบปวย

มความโดดเดน เชน มระบบงานทดและการประสานงานทดกบองคกรอน ทงในดานการขอปรกษาและการสงตอ, มระบบทดในการตอบสนองเมอผปวยมอาการทรดลง (ตามแนวทางใน SIMPLE)

มการประเมนและปรบปรงการดแลทมความเสยงสงอยางเปนระบบ ท าใหผลลพธการเกดเหตการณไมพงประสงคและภาวะแทรกซอนอยในระดบทต ามาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3) ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส าคญ อยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

81 การระงบความรสก มเครองมอพนฐานทสามารถใหบรการระงบความรสกได, บคลากรไดรบการฝกอบรม/ฟนฟทกษะเพยงพอ

ผ ปวยไดรบการเตรยมความพรอม, มการประเมนและวางแผนเพอใหการระงบความรสกอยางปลอดภยโดยผปวยมสวนรวมในการเลอกวธใหยาระงบความรสก การทบทวน

กระบวนการระงบความรสกเปนไปอยางราบรนและปลอดภยตามมาตรฐานวชาชพ โดยบคคลทเหมาะสม มการตอบสนองตอภาวะฉกเฉนอยางทนทวงท

มความโดดเดน เชน ระบบตดตามภาวะไมพงประสงค, ความ สามารถในการดแลผ ปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยางปลอดภย, ระบบการดแล deep sedation ทวทงองคกร นวตกรรม

มการประเมนและปรบปรงบรการระงบความรสกอยางเปนระบบ สงผลให ASA mortality rate ดกวาคาเฉลย

82 การผาตด สถานท เครองมอ สถานท เครองมอ กระบวนการผาตด มความโดดเดน เชน มการประเมนและ



ระบบงานและบคลากร เออตอการผาตดทจ าเปนตามบรบทของ รพ.

ระบบงาน และบคลากร เออตอการผาตดอยางปลอดภย, ผ ปวยไดรบการเตรยมความพรอม, มการประเมนและวางแผนอยางเหมาะสม

เปนไปอยางราบรนและปลอดภย, มการใช surgical checklist เพอความปลอดภยในการผาตดผปวย

ระบบตดตามภาวะไมพงประสงค, ความ สามารถในการดแลผปวยซบซอนหรอรนแรงไดอยางปลอดภย

ปรบปรงบรการผาตดอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในการใหบรการดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

83 อาหารและโภชนบ าบด

ผปวยตองรบผดชอบเรองอาหารดวยตนเอง

ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม เพยงพอกบความตองการพนฐาน, การผลตอาหารเปนไปตามหลกสขาภบาลอาหาร ปองกนความเสยงจากการปนเปอน การเนาเสย และการแพรกระจายของเชอโรค

มบรการอาหารเฉพาะโรค, มการประเมนภาวะโภชนาการและใหบรการโภชนบ าบดทเพยงพอและปลอดภยเมอมขอบงช

มความโดดเดน เชน มการคดกรองปญหาโภชนาการในผปวยทกราย, ใหความรทางดานวชาการอาหาร โภชนาการและโภชนบ าบดแกผปวยและครอบครวเพอใหมพฤตกรรมทพงประสงค

มการประเมนและปรบปรงบรการอาหารและโภชนบ าบดอยางเปนระบบ ผลลพธการใชโภชนบ าบดในการดแลอยในระดบดมาก

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

84 การดแลผปวยระยะสดทาย

มแนวทางส าหรบการดแลผปวยระยะสดทาย การจดการเมอผปวยเสยชวต

บคลากรไดรบการฝกอบรม มความตระหนกในความตองการของผปวย และน าแนวทางไปปฏบต

ผปวยระยะสดทายและครอบครวไดรบการตอบสนองความตอง การดานตางๆ อยางรอบดาน (ด SPA)

มความโดดเดน เชนผปวยระยะสดทายไดรบการดแลอยางสมศกดศรของความเปนมนษย, ผปวยเขาถง palliative care & pain management

มการประเมนและปรบปรงการดแลผปวยระยะสดทายอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



85 การบ าบดอาการเจบปวด

มแนวทางในการประเมนและบ าบดอาการเจบปวด

เรมทดลองระบบการประเมนและบ าบดอาการเจบปวดในบางหนวยงาน

มระบบการประเมนและบ าบดอาการเจบปวดครอบคลมทกหนวยงาน

มความโดดเดน เชน ผปวยมสวนรวมในการควบคมการบ าบด, มบรการใหแกผปวยทอยนอก รพ.

มการประเมนและปรบปรงการบ าบดอาการเจบปวดอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

86 การฟนฟสภาพ มการใหบรการฟนฟสภาพพนฐานตามบรบทของ รพ.

มการประเมนและวางแผนการฟนฟสภาพอยางเหมาะสม มการสอสารเปาหมายและแผนระหวางทม

ผปวยไดรบการฟนฟสภาพอยางเหมาะสมกบสภาวะของผปวย, ผปวยและญาตมสวนรวมในการวางแผน, มการวดผลในเวลาทเหมาะสม,

มความโดดเดน เชน การดแลอยางเปนองครวม ครบทกมต, การเสรมพลงใหผปวยตระหนกในคณคาของตน, การตดตามผลหลงสนสดโปรแกรม, ครอบครวมสวนรวม, ความรวมมอกบเครอขายและชมชน

มการประเมนและปรบปรงบรการฟนฟสภาพอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทด และ องคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

87 การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

มทรพยากรและบคลากรทไดรบการฝกอบรมเพอใหการดแลผปวยไตวายระยะสดทายแบบทมการด าเนนการอย

ผปวยไดรบการเตรยมความพรอม, มการด าเนนการตามมาตรฐานเพอใหไดรบการดแลรกษาอยางปลอดภย

ในกรณของการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตองผานการตรวจรบรองของสมาคมโรคไตฯ, มการ monitor ผลการดแลผปวยและระบบงานอยางเหมาะสม

มความโดดเดน เชน มบรการทหลากหลายตามปญหาและความพรอมของผปวย, การ monitor ผปวยทก parameter

มการประเมนและปรบปรงการดแลผปวยไตวายระยะสดทายอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทด และองคกรเปนผน าในดานน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0



III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP)

ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย / ครอบครว และกจกรรมทวางแผนไวเพอเสรมพลงผปวย / ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล. 88 การใหขอมลและเสรมพลง

ผปวยไดรบขอมลพนฐานเกยวกบการเจบปวยของตน

มการประเมนความตองการและวางแผนกจกรรมการเรยนรส าหรบผปวยแตละราย

ผปวยและครอบครวมสวนรวมในการก าหนดแผนการดแลตนเอง, ไดรบขอมลและการพฒนาทกษะทจ าเปนในการดแลตนเอง

มความโดดเดน เชน นวตกรรมในการจดกจกรรมเสรมทกษะ, การใหความชวยเหลอดานจตใจ, เชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล

มการประเมนและปรบปรงการใหขอมลและเสรมพลงอยางเปนระบบ สงผลใหผปวยประสบความส าเรจในการดแลตนเองและมสวนในการชวยเหลอแนะน าผอน

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

III-6 การดแลตอเนอง (COC) ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตามและดแลผปวยตอเนองทใหผลด. 89 การดแลตอเนอง มระบบนดหมายผปวย

กลบมารบการรกษาตอเนองและมระบบตดตาม

มระบบชวยเหลอเมอผปวยมปญหากอนวนนดหมาย หรอระบบชวยเหลอโดยทผปวยไมตองมา รพ., มการก าหนดกลมผปวยส าคญทตองดแลตอเนอง

มการประสานขอมลกบหนวยบรการในพนท ทมเยยมบาน/ทมเชงรก และแผนกผปวยนอก เพอการดแลตอเนองทมประสทธภาพ

มความโดดเดน เชนน าขอมลปญหาการดแลตอเนองมาวเคราะหและปรบปรงอยางเปนระบบ, มระบบสะทอนขอมลแกหนวยงานอนๆ ทเกยวของ, การสรางความรวมมอและพฒนาศกยภาพใหหนวยงานตางๆ

มการประเมนและปรบปรงการดแลตอเนองอยางเปนระบบ สงผลใหองคกรเปนผน าในดานน มการดแลในลกษณะ seamless

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

scoring guideline 2011_v4_1_100910_ok

Education