Ημερομηνία: Ωράριο: Αριθμός προτεραιότητας:

Επώνυμο: Όνομα:

Συνοδός:

Τρέχουσα Διάγνωση:

Ιστορικό ψυχικής νόσου:

Θεράπων Ιατρός:

Αιγινήτειο Νοσοκομείο……………………….

Δημόσιος Ασφαλιστικός φορέας

Ιδιώτης Ιατρός

Δημόσιο Νοσοκομείο

Κανένας

Σχόλια:

Ηλικία:

Φαρμακευτική Αγωγή:

Ασφαλιστικός φορέας:

Αιτία επίσκεψης στα Εξωτερικά Ιατρεία:

Υποτροπή χρόνιας νόσου

Πρώτη επίσκεψη

Επανεξέταση

Συνταγογράφηση

Πιστοποιητικό για Ξενώνα

Συμβουλευτική

Άλλο

…………………………………………...

Επιπρόσθετες πληροφορίεςγια τον ασθενή:

ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΤΗΤΑ:

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ:

ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΗΣΥΧΙΑ:

ΆΛΛΟ: ………………………………

Δίνουμε προτεραιότητα: ΝΑΙ ΟΧΙ

Ο ασθενής εξυπηρετήθηκε από:

Όνομα Νοσηλευτή:

Ψυχίατρο Νοσηλευτή

Κοινωνική Υπηρεσία

Κλείστηκε R/V στα Ε.Ι.

Παραπομπή σε άλλη Υπηρεσία

Παραπομπή στα Ειδικά Ιατρεία

Δεν εξυπηρετήθηκε / Έφυγε

Αιτία: …………………………..