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Screening del carcinoma colon rettale in Lombardia
Stato dell’arte
M.E. Pirola DG Sanità – Regione Lombardia
UO Governo della Prevenzione
Milano, 4 novembre 2008
Che cos’ è un programma di screening oncologico: azione di popolazione, con chiamata attiva periodica di una popolazione
obiettivo ad un test di primo livello, finalizzata alla diagnosi precoce di lesione neoplastiche o preneoplastiche x modificare mortalità e incidenza
processo multidisciplinare e interaziendale – presa in carico del soggetto dentro un PDT controllato Ridisegna il profilo di assistenza per quella patologia
Quando ne è giustificata la attivazione:la malattia e rilevante in termini di salute è disponibile un test di screening semplice, affidabile, non invasivo ,
correlato all’ outcomeci sono significativi guadagni in termini prognostici, anticipando la
diagnosi La rete dei servizi è in grado di offrire un percorso diagnostico
terapeutico di qualità
MortalitàTumore del Colon - Retto- Tassi Mortalità standardizzati in
Regione Lombardia per sesso
05
101520253035404550
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Maschi Femmine
ITALIA – stima 2008 Maschi tasso std 31 per 100.000Femmine tasso std 20 per 100.000
Regione Lombardia – stima 2008Maschi tasso std 30 per 100.000Femmine tasso std 21 per 100.000
INCIDENZATassi Incidenza standardizzati in Regione Lombardia
Tumore del Colon - Retto
0102030405060708090
100
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
Maschi Femmine
ITALIA – stima 2008Maschi tasso std 93 per 100.000Femmine tasso std 62 per 100.000
REGIONE LOMBARDIA – stima 2008 Maschi tasso std 92 per 100.000Femmine tasso std 64 per 100.000
Mammella 250 per 100.000Cervice uterina 15 per 100.000
Il Il 90% dei casi90% dei casi diagnosticati su base clinica riguarda diagnosticati su base clinica riguarda individui individui sopra i 55 annisopra i 55 anni dove la malattia è localizzata dove la malattia è localizzata
soprattutto nel sigma e nel retto soprattutto nel sigma e nel retto
La La sopravvivenza a 5 annisopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio alla dipende dallo stadio alla diagnosi: diagnosi: 90%90% quando la malattia è limitata alla quando la malattia è limitata alla
parete intestinale, parete intestinale, 3535--60%60% in caso di coinvolgimento in caso di coinvolgimento dei linfonodi regionali, meno del dei linfonodi regionali, meno del 10%10% in soggetti in soggetti
con malattia metastatica.con malattia metastatica.
… Il governo
Piani Oncologici Regionali 1999 – 2004: avvio e potenziamento dei programmi di screeningLinee guida specifiche 2002 indirizzi x garantire approccio omogeneo
Regole di finanziamento per avvio e mantenimento: 2004 finanziamenti aggiuntivi x organizzazione e primo livello (circa 10 mln. Euro); dal 2007 nelle regole di esercizio : primolivello in quota capitaria, approfondimenti quota vincolata nel budget dell’ ambulatoriale)
Obiettivi di sistema2006:avvio ed estensione effettiva al 30% 2007:estensione effettiva al 70 % 2008:estensione effettiva al 100% e rispetto intervallo di round; adesione > 30%
Qualità:“Qualità dei programmi di screening in RL – raccomandazioni (ddgsan 7248/2007) standardizzazione requisiti e cruscotto indicatori http://www.sanita.regione.lombardia.it/documenti/elenca_argomento.asp?arg=oncologia
L’ organizzazione
Indagine sulle modalità organizzative dei 15 programmi provinciali (report nel 2005)Mappatura sul territorio regionale delle unità di endoscopia coinvolte
TargetTarget 5050--69 aa (circa 2.400.000 )69 aa (circa 2.400.000 )
Test di screeningTest di screening RSO cutRSO cut--off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione unicounico
Invito / esito negativo / sollecito Invito / esito negativo / sollecito letteralettera
Distribuzione kitDistribuzione kit Prevalentemente farmacia Prevalentemente farmacia
Analisi del test Analisi del test Prevalentemente LSP Prevalentemente LSP
Endoscopie digestive Endoscopie digestive 78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione
Sistema informaticoSistema informatico Software dedicati a record individualiSoftware dedicati a record individuali
Flusso informativo Flusso informativo Prestazioni nell’ ambito della specialistica Prestazioni nell’ ambito della specialistica ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole
ONS ( giscor)ONS ( giscor)
14+4MI38+6
MIC11+7
MI2 5+2
4+2
4+2
5+3
10+4
MI1 8+6
13+43+1
10+8
8+3
6+1
2+1(VC)
La rete: Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111Centri di lettura 55
2005 – 2006 “Lo screening del ca colonrettale mediante FOBT” : 4 edizioni
2007 – 2008 “Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening: 3 edizioni
2008 “ … ll secondo livello diagnostico”
• Valorizzati, in quanto momenti utili per la diffusione capillare di una cultura condivisa in tema di screening oncologici, convegni di società scientifiche di altre discipline coinvolte ( oncologi medici, chirurghi addominali etc.) specifiche iniziative rivolte ai Medici di Famiglia, promosse anche a livello locale
La Formazione…
Retraining degli endoscopisti…
Il percorso, nato da una pianificazione locale, si è coniugato, dandovi seguito all’iniziativa “Train the Trainers”
specificamente promossa nell’ autunno 2007 dall’Osservatorio Nazionale Screening, su mandato del
MINSAL
• Realizzazione, in collaborazione con Siapec Lombardia ed in accordo con Giscor - ONS di un percorso rivolto ai patologi coinvolti nei programmi (60 unitàoperative/divisioni sul territorio regionale direttamente coinvolte)
• taglio molto pratico.
• obiettivi : 1) favorire la integrazione delle diverse professionalità che collaborano ai
programmi di screening (nello specifico endoscopisti - patologi) contestualizzando il ruolo del patologo nell' ambito del processo screening del ca colonrettale;
2) avviare un confronto tra specialisti sulla concordanza diagnostica delle lesioni screen detected.
Siamo qui oggi
L’attività ed il monitoraggio Survey annuali
20052005 20062006 20072007
bersaglio bersaglio 2.481.1172.481.117
invitatiinvitati 135.643135.643 743.504743.504 1.275.0481.275.048
rispondentirispondenti 38.05738.057 265.995 265.995 514.575514.575
Estensione %Estensione % 5,55,5 31,0331,03 52,452,4Adesione corretta %Adesione corretta % 29,329,3 36,936,9 43,343,3
NN°° esaminatiesaminati 37.74937.749 265.995265.995 495.935495.935
NN°° positivipositivi 2.0692.069 14.59314.593 27.48427.484
ColonscopieColonscopie 1.6481.648 12.29312.293 21.62621.626
colonscopie completecolonscopie complete 1.4251.425 9.9119.911 19.56019.560
tasso approfondimentotasso approfondimento 5,55,5 5,55,5 5.55.5compliance colonscopiacompliance colonscopia 79,779,7 84,284,2 7979
colonscopie completecolonscopie complete 86,586,5 80,680,6 90,490,4
NN°°cancro (adenomi cancerizzati)cancro (adenomi cancerizzati) 106 (24)106 (24) 721(101)721(101) 1348(254)1348(254)
VPP caVPP ca 7,47,4 7,37,3 6,76,7NN°°. con adenoma HR. con adenoma HR 400400 33693369 58815881
VPP adenoma HRVPP adenoma HR 28,128,1 3434 2929
I risultati preliminari …
20052005 20062006 20072007 Standard Standard N°cancro (adenomi cancerizzati) 106 (24) 721(101) 1348(254)
VPP caVPP ca 7,47,4 7,37,3 6,76,7DR ca (*1000 screenati)DR ca (*1000 screenati) 2,72,7 2,62,6 2,62,6 >2.5*1000>2.5*1000
NN°°. con adenoma HR. con adenoma HR 400400 33693369 58815881DR HR (*1000 screenati)DR HR (*1000 screenati) 10,510,5 12,412,4 11,411,4 > 10*1000> 10*1000
VPP adenoma HRVPP adenoma HR 28,128,1 3434 2929 >25%>25%
02468
1012141618
bg bs co c r lc lo mic it t à
mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vc s t ot a le
Lombardia Screening CCR: VPP colonscopia per carcinoma 2005 - 2007
2005 2006 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
bg bs c o c r lc lo mic it t à
mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vc s t ot a le
Lombardia Screening CCR: VPP colonscopia per adenoma avanzato 2005 - 2007
2005 2006 200 7
T1= invasione della sottomucosa; T2 = invasione della muscolare propria; T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali;T4 = perforazione del peritoneo visceraleo invasione d’altri organi o strutture.
Classificazione carcinomi screen detected
20062006 20072007nn % nn %
pT1*pT1* 8080 3220435
3565
3939pT2pT2 5151
299160283
26768768341341
2121pT3pT3 107107 3737pT4pT4 1313 33
Classificati 251251 7070IgnotiIgnoti 470470 3030
Totali identificatiTotali identificati 721721 11091109
Il 39% delle lesioni T1
Trattamento lesioni screen detected
TH chirurgico % solo TH
endoscopico%
cancri * 629 81,5 143 18,5adenomi cancerizzati 104 51,2 99 48,8
adenomi avanzati 104 2,3 4440 97,7
Elevata % di lesioni “piccole “ trattate endoscopicamente
Chirurgia colo-rettale in carcinomi “screening detected” e “non screening detected”(IEO, 2006-2007- 2008)
Casistica globale: 228 tumori (Lombardia; età 50-69 aa) di cui 52polipi cancerizzati.
Tumori non screening-detected sottoposti ad intervento: 122 (53%) di cui 14 polipi cancerizzati (11.4%).
Carcinomi screening-detected: 106 (45%) di cui 38 polipi cancerizzati (35.8%).
©© IEO, 5/11//2008IEO, 5/11//2008 1818
Pazienti operati Pazienti operati screening detected screening detected vs vs non screening detectednon screening detected(2006(2006--2008)2008) IEOIEO
Non screening detected122 casi
Screening detected106 casi
SedeRetto 51 (41%)
Colon sin 33 (27%)Colon dx 26 (20%)
Colon trasverso 8 (6%)
Retto 21 (20.4%)Colon sin 46 (47.6%)Colon dx 28 (27.2%)
Colon trasverso 4 (3.9%)
Radicalizzazione polipi cancerizzati (yT0-Tis-Tx) 12 (9.6%) 27 (25%)
Tumori retto localmente avanzati 23 (19%) 6 (6%)pT3-pT4 74 (64.8%) 38 (36%)
pN+ 51 (43%) 30 (31%)
M+ 16 (13.4%) 6 (5%)
Chirurgia radicale 120 (96.7%) 106 (97%)
vivo libero da malattiaStato paziente deceduto per malattia
(FU 1-34 mesi) vivo con malattiadeceduto altre cause
104 (86%)1 (0.8%)
15 (12.5%)0 (%)
98 (93%)1 (0.9%)6 (5.7%)
0 (%)
Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)
Anno Riferiment
o AMBPREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE
2005 50.731 3.834 986 55.551
2006 52.848 3.952 7.409 64.209
2007 56.156 4.290 22.204 82.650
AMB
ONE SPONTAN
EASCREENIN
G TOTALE
91,3 6,9 1,8 100,0
82,3 6,2 11,5 100,0
67,9 5,2 26,9 100,0
Delta 2005 – 2007: + 27100 prestazioni (49%)
Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)
Pancolonscopie : Delta 2005 – 2007: 32%
Anno Riferiment
o AMBPREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE
2005 32.808 2.794 568 36.170
2006 32.558 2.829 3.583 38.970
2007 34.519 2.976 10.515 48.010
AMB
ONE SPONTAN
EASCREENIN
G TOTALE
90,7 7,7 1,6 100,0
83,5 7,3 9,2 100,0
71,9 6,2 21,9 100,0
Anno Riferimento AMB
PREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE
2005 8.374 575 300 9.249
2006 9.600 603 2.640 12.843
2007 9.925 713 8.185 18.823
Polipectomie : Delta 2005 – 2007: 103%
AMB
ONE SPONTAN
EASCREENIN
G TOTALE
90,5 6,2 3,2 100,0
74,7 4,7 20,6 100,0
52,7 3,8 43,5 100,0
Conclusioni
Il programma di screening:
Processo multidisciplinare ed interaziendale ( PDT)
Produce dati standardizzati monitorabili nel tempo e confrontabili
Risultati preliminari soddisfacenti in termini di VPP, detdection rate, classificazione delle lesioni identificate, interventi non invasivi
Aumento delle prestazioni ambulatoriali, ma progressiva riconduzione ad accuratezza
“Laboratorio”: occasione di formazione, riflessione su qualità, abitudine alla valutazione; produzione dati; avvio ricerca……