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Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza

Le infezioni microbiologiche in

Ostetricia e Ginecologia

Dr.ssa Stefania Rampello

USS Area del parto - OORR -

Bergamo, 27 Maggio 2011


Parte prima

Casistica OORR Bergamo “Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina”

Rapport0 ISTISAN 11/7

Parte seconda

Screening e trattamento dell’infezione Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza genitale da GBS in gravidanza

• Epidemiologia• Fattori di Rischio• I CDC e la profilassi al parto• Controversie nella profilassi• Linea-guida di trattamento• La realtà italiana• Revisione CDC 2010

Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità

e morbidità neonatale (70% infezione coinvolge neonati a termine)

Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è anche causa frequente di

infezioni materne: batteriuria asintomatica e infezioni delle vie urinarie,

infezioni alte vie genitali (infezioni intraamniotiche / corionamniositi,

50% da GBS), endometriti post-partum, batteriemia isolata (30% da

GBS)

Colonizzazione materna e parto pretermine: la colonizzazione

materna non aumenta il rischio di parto pretermine (RR 1.06) ma il

parto pretermine è un fattore di rischio per l’infezione EOGBS

CDC 2010, VALKENBURG 2009


Epidemiologia

Dott.ssa S.Rampello Bergamo, 24/05/11 4

Lo Streptococco di gruppo B (GBS) è la principale causa di mortalità

e morbidità neonatale :

- Early-Onset GBS (EOGBS) entro 7 gg dal parto

- Late-Onset GBS da 7 a 90 giorni

- Late late-Onset GBS oltre i 3 mesi

Prevalenza: EOGBS USA: 1.8/1000 (1990)

0.5/1000 con la profilassi (2000)

UK: 0,5/1000 Late-Onset USA : 0.3-0.4/1000, invariato

Mortalità da EOGBS: globale 20%:

30 % <33w 18,3% <37w 3% ≥37w (70% dei casi) CDC , 2010, RCOG 2003


Epidemiologia


La colonizzazione materna (10-30%) è il fattore di rischio primario per l’infezione EOGBS (25vv)..

L’infezione è acquisita per via verticale dopo la rottura delle membrane o dall’insorgenza del travaglio il GBS viene aspirato nel polmone fetale producendo distress respiratorio e sepsi (1-2% di infezione in assenza di profilassi)

E’ descritto il passaggio del GBS attraverso le membrane amniotiche.

La positività al GBS dell’urinocoltura è indice di pesante colonizzazione materna ed è indicato il trattamento in gravidanza, anche se la terapia non eradica il germe e la ricolonizzazione dopo un ciclo di ATB è tipica

Altri noti fattori di rischio sono : il parto pretermine, la rottura prolungata delle membrane, l’infezione intraamniotica, la razza nera, la giovane età, un precedente figlio affetto da EOGBS..

CDC , 2010


Fattori di rischio


1°ACOG-APP statements e Linea-guida CDC 1996 raccomanda l’uso di uno delle due modalità per la profilassi antibiotica

intrapartum (PAI):

fattori di rischio o screening universale

CDC , 2010


I CDC e la profilassi al parto


Confronta screening universale vs fattori di rischio :

riduzione EOGBS: RR 0.46




Screening microbiologico universale a 35-37 sett.

26,7% di partorienti trattate efficacia: 86% riduz.EOGBS

Profilassi intrapartum delle pazienti con i fattori di rischio:

─ precedente figlio affetto da EOGBS

─ positività nella attuale gravidanza di batteriuria da GBS o IVU, anche se trattata

─ travaglio pretermine (<37 s.)

─ PROM ≥18 ore

─ febbre in travaglio (≥38°C)

25% di partorienti trattate efficacia: 50-68% riduz.EOGBS

CDC 2002, RCOG 2003




CDC 2002




Revisione Linea-guida CDC di Atlanta – 2002

profilassi SI’

gestanti POSITIVE allo screening microbiologico UNIVERSALE PIU’

gestante non sottoposte a screening con i seguenti fattori di rischio: - parto pretermine (<37 sett. tranne in caso di tampone negativo eseguito nelle ultime 5 sett.) - Prom ≥18 ore - febbre intrapartum (≥ 38°C)

gestanti con un precedente neonato affetto da EOGBS;

gestanti con batteriuria (o ivu) da GBS nella gravidanza in corso, anche se trattata.


profilassi NO

gestanti sottoposte a TC programmato in assenza di travaglio o Prom., anche se POSITIVE allo screening;

gestanti POSITIVE allo screening microbiologico in una precedente gravidanza ma non in quella attuale

gestanti NEGATIVE allo screening a 35-37 sett anche in presenza di parto pretermine (<37 sett.) purchè eseguito da non oltre 5w;




CDC 2002

RCOG 2003

Assenza di RCT che confrontino le diverse strategie (screening vs fattori di rischio)

Tipo di colture utilizzate (devono essere molto selettive)

Rischi materni:

rischio di anafilassi severa 1/10.000 pazienti

anafilassi fatale 1/100.000 pazienti

problema della antibiotico-resistenza

Es.: Si trattano 30% (204.000) per prevenire 272 EOGBS e 27 morti neonatali


Controversie nella profilassi


Profilassi se screening positivo e/o i fattori di rischio :8 LG (3 USA, 2 CANADA, 1 FRANCIA, 1 BELGIO, 1 NEW-ZEALAND

Profilassi se fattori di rischio:4 LG (2 UK, 2 NEW-ZEALAND)

Profilassi se screening positivo ma solo in presenza di almeno un fattore di rischio ( ca 3,4% delle partorienti con una riduzione di EOGBS del 51% )1 LG (CANADA, modificata nel 2004)

RCOG 2003


Linea-guida di trattamento


Linea-Guida 20 Ministero della Salute Nov.2010


La realtà italiana


- Prevalenza colonizzazione materna: 18-20%

- Infezione EOGBS in Emilia Romagna dopo PAI:

0.5/1000 (come US)

CDC , 2010

metodi di laboratorio per l’identificazione di SGB

il limite della carica batterica per riportare la presenza di SGB nelle urine delle donne in gravidanza (≥104) in cultura pura o con altri microorganiasmi

revisione dell’algoritmo per lo screening e la profilassi intraparto per le donne in parto pretermine o con rottura prematura delle membrane

aggiornamento della profilassi per le donne allergiche alla penicillina

revisione dell’algoritmo per la gestione del neonato rispetto al rischio di sviluppare un’early onset (4).


Revisione CDC 2010



CDC , 2010


Revisione CDC 2010: parto pretermine


- -Adeguata profilassi solo nel 63% dei travagli pretermine

- 2 diversi algoritmi (parto pretermine e pPROM)

- profilassi se sintomi e segni di travaglio <37°w e GBS POS. O NON noto

- Stop profilassi se travaglio si arresta

(IA)

-Validità screening 5 settimane

- test GBS NEG non esclude la profilassi/terapia per altra indicazione



Revisione CDC 2010: Chemioprofilassi


COCHRANE 2000, CDC 2010

PENICILLINA G 5 MUI ev seguita da 2,5-3 MUI ogni 4 ore fino al parto

oppure

AMPICILLINA 2gr ev seguita da AMPICILLINA 1gr ogni 4 ore

Una metanalisi Cochrane ha confermato l’efficacia della profilassi nel prevenire l’EOGBS; si osserva una buona copertura dopo 2 ore dalla 1° somministrazione, efficacia massima dopo almeno 4 ore)

Nb:

La cefazolina raggiunge concentrazioni adeguate elevate nel liquido amniotico, ma nel 10% delle pazienti allergiche alla penicilline sono ipersensibili anche alle cefalosporina

I dati disponibili sulla diffusione di clindamicina e eritrocina al feto sono assai limitati


Screening e trattamento dell’infezione genitale da GBS in gravidanza Revisione CDC 2010: chemioprofilassi nelle pazienti allergiche


CDC 2010

se allergia a penicillina:

- “basso rischio” (pregresso rush cutaneo non pruriginoso) :

CEFAZOLINA 2gr ev seguita da 1gr ogni 8 ore (10% reazione crociata con penicillina)

- ”alto rischio” (pregressa anafilassi, angioedema, distress respiratorio, orticaria):

CLINDAMICINA 900 mg ev ogni 8 ore previo antibiogramma oppure VANCOMICINA 1 GR EV OGNI 12 ORE FINO AL PARTO se resistente al precedente (o dato sconosciuto)

- ERITROCINA non è più un’alternativa accettabile per la profilassi

Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina selettiva intrapartum con ampicillina

CASISTICA OORR BGCASISTICA OORR BG

• Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)

• Applicazione della profilassi intrapartum (PAI) • Diagnosi infezione neonatale• Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

Rapporti ISTISAN 7/11


Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza (1-1-’99 al 31-12-2010)

Chemioprofilassiprofilassi intrapartum (PAI)

Diagnosi infezione neonatale

Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS


Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina

Obiettivi

Periodo di osservazione: 1-1-1999 al 31-12-2010


Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR Bergamo

Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza



Studio della colonizzazione delle donne in gravidanza

-somministrazione di Ampicillina 2 gr ev più Ampicillina 1 gr./4 ore ev dal momento del ricovero fino all'espletamento del parto se:

- gestante colonizzate da SGB nell'ultimo mese di gravidanza;- gestante non indagate per la colonizzazione di SGB prima del

parto in presenza di uno dei seguenti fattori di rischio: - rottura prolungata delle membrane (> 6 ore),

- febbre intraparto - urinocoltura POS in gravidanza - travaglio <37w - pregresso neonato con infezione EOGBS

- Alle partorienti che riferivano allergia alla Penicillina: Clindamicina ev 900mg ogni 8 ore (Claritromicina 500 mg/6 ore fino al 2007) Se ceppo SGB resistente a Claritromicina e Clindamicina: Cefazolina 2 g ev seguiti da 1 g/8 ore ev . Vancomicina 1 g/ 12 ore ev.



Applicazione della profilassi intrapartum (PAI)



Diagnosi infezione neonatale

- Periodo di studio 1/01/2007- 31/12/2010 16734 parti/16850 nati

- Valutazione diagnostica con Emocromo , formula, PCR ed ev. emocoltura

- Tot. 3 neonati con batteriemia POS per GBS:

2 pazienti profilassate con parto entro le due ore dall’inizio

della profilassi

1 paziente multipara con febbre>38°, travaglio precipitoso e parto entro

un’ora dalla profilassi . Ricoverato in PN.

Dimessi entro la 4° giornata in buone condizioni.

- Prevalenza EOGBS: 3 nati/16850 = 0.18/1000 (0.8-2/1000 prePAI)



Esami microbiologici / Ricerca Antigene GBS

Campioni raccolti in brodo Todd-Hewitt e incubati direttamente a 35° in Sala parto: consente la rilevazione dell’Antigene a sole 8 ore dal prelievo

VPN ricerca di antigene = 100%


Infezione neonatale da Streptococus agalactiae: valutazione epidemiologica e microbiologica di un protocollo di prevenzione con profilassi selettiva intrapartum con ampicillina Casistica OORR

Bibliografia

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