scuola post-universitaria di ginecologia oncologica direttore scientifico: prof g. de palo piero...
TRANSCRIPT
Scuola Post-Universitaria di Ginecologia OncologicaScuola Post-Universitaria di Ginecologia OncologicaDirettore Scientifico: Prof G. De PaloDirettore Scientifico: Prof G. De Palo
Piero SismondiPiero Sismondi
Cattedra di Ginecologia OncologicaCattedra di Ginecologia Oncologica
Università di TorinoUniversità di Torino
Osp. Mauriziano Umberto I° di Torino Osp. Mauriziano Umberto I° di Torino
e IRCC di Candiolo (TO)e IRCC di Candiolo (TO)
Fondazione Confalonieri RagonesePresidente: Prof. G. Mandruzzato
Fondazione Confalonieri RagonesePresidente: Prof. G. Mandruzzato
Carcinoma della MammellaCarcinoma della Mammella
Age-Adjusted Cancer Incidence Rates fromFemales by Site, United States, 1973-1995
Age-Adjusted Cancer Death Rates from Femalesby Site, United States, 1973-1995
Nazione Incidenza/100000
USA, Los Angeles-San Francisco (bianchi) 77,3 - 87,0USA, Los Angeles-San Francisco (negri) 59,1 - 66,4USA, San Francisco (giapponesi) 48,9USA, San Francisco (cinesi) 43,7CANADA, Ontario-British Columbia 64,7 - 66,7SVIZZERA 66,9DANIMARCA 63,1INGHILTERRA 61,3NUOVA ZELANDA (Non Maori-Maori) 57,7 - 59,5ITALIA 58,4AUSTRALIA, New South Wales-Queensland 53,1 - 55,7FINLANDIA 44,7SPAGNA 38,7GIAPPONE, Miyagi-Osaka 18,6 - 19,7
CINA 19,1
Incidenza del carcinoma mammario nei diversi Paesi
Fattori di rischioFattori di rischio RilevanzaRilevanzaa) Indicatori demografici e sociologicia) Indicatori demografici e sociologiciEtàEtà ++++++Sesso femminileSesso femminile ++++++Popolazioni occidentaliPopolazioni occidentali ++++Classi sociali agiateClassi sociali agiate ++
b) Fattori fisiologici e riproduttivib) Fattori fisiologici e riproduttiviFamiliaritàFamiliarità ++++Menarca precoceMenarca precoce ++Menopausa tardivaMenopausa tardiva ++NulliparitàNulliparità ++Primigravidanza tardivaPrimigravidanza tardiva ++Mancato allattamentoMancato allattamento +?+?Aborto indottoAborto indotto +?+?Obesità in menopausaObesità in menopausa +?+?Ambiente intrauterinoAmbiente intrauterino +?+?
c) Fattori ambientalic) Fattori ambientaliRadiazioni ionizzantiRadiazioni ionizzanti ++SedentarietàSedentarietà ++Contraccettivi oraliContraccettivi orali +?+?Terapie ormonali in menopausaTerapie ormonali in menopausa +?+?Dieta ricca di grassiDieta ricca di grassi +?+?Dieta povera di fibre e vegetaliDieta povera di fibre e vegetali +?+?AlcoolAlcool +?+?FumoFumo +?+?
Fattori di rischio per il carcinoma della mammella
Quali donne sono a rischio per il ca mammario? Quali donne sono a rischio per il ca mammario?
1. Il rischio di sviluppare un ca mammario nel corso 1. Il rischio di sviluppare un ca mammario nel corso della vita è del 12.5% (1 su 8 donne)della vita è del 12.5% (1 su 8 donne)
hanno scarso interesse pratico per la singola pazientehanno scarso interesse pratico per la singola paziente sono presenti solo nel 20% dei casisono presenti solo nel 20% dei casi
Non esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischio
2. I fattori di rischio riconosciuti:2. I fattori di rischio riconosciuti:
Dal momento che: Dal momento che:
Strategie per la prevenzione del Strategie per la prevenzione del carcinoma mammariocarcinoma mammario
alla diagnosi il alla diagnosi il 5-15%delle pz. sono M1 ed 5-15%delle pz. sono M1 ed
il 40% sono N1il 40% sono N1
alla diagnosi il alla diagnosi il 5-15%delle pz. sono M1 ed 5-15%delle pz. sono M1 ed
il 40% sono N1il 40% sono N1
il 25-30% delle pz. in stadio il 25-30% delle pz. in stadio N0 M0 sviluppano una N0 M0 sviluppano una
recidivarecidiva
il 25-30% delle pz. in stadio il 25-30% delle pz. in stadio N0 M0 sviluppano una N0 M0 sviluppano una
recidivarecidiva
E’ necessario sviluppare misure di prevenzione poiché E’ necessario sviluppare misure di prevenzione poiché sebbene la prognosi del ca mammario sia migliorata sebbene la prognosi del ca mammario sia migliorata
negli ultimi anninegli ultimi anni
Prevenzione del carcinoma mammarioPrevenzione del carcinoma mammario
Non esistono misure di prevenzione sicuramente Non esistono misure di prevenzione sicuramente efficaciefficaci
E’ possibile limitare l’esposizione a fattori di E’ possibile limitare l’esposizione a fattori di rischio rischio
Le donne a maggior rischio possono essere Le donne a maggior rischio possono essere candidate a misure preventive di tipo medico e candidate a misure preventive di tipo medico e chirurgicochirurgico
Fattori di rischio: variabili riproduttiveFattori di rischio: variabili riproduttive
Il numero di cicli ovulatori nel corso della vita è Il numero di cicli ovulatori nel corso della vita è una semplice misura del rischio di ca mammario una semplice misura del rischio di ca mammario attribuibile ai fattori riproduttiviattribuibile ai fattori riproduttivi
Il menarca precoce e la menopausa tardiva Il menarca precoce e la menopausa tardiva incrementano il rischio del 30-50%incrementano il rischio del 30-50%
L’ovariectomia prima dei 40 aa riduce il rischio L’ovariectomia prima dei 40 aa riduce il rischio del 60-70% del 60-70%
Menarca e menopausaMenarca e menopausaMenarca e menopausaMenarca e menopausa
La gravidanza prima dei 20 anni diminuisce La gravidanza prima dei 20 anni diminuisce sensibilmente il rischio di ca mammariosensibilmente il rischio di ca mammario
La nulliparità e la gravidanza dopo i 30 anni sono La nulliparità e la gravidanza dopo i 30 anni sono associate con un raddoppiamento del rischio associate con un raddoppiamento del rischio
Gli eventi abortivi non conferiscono una riduzione Gli eventi abortivi non conferiscono una riduzione del rischiodel rischio
Fattori di rischio: variabili riproduttiveFattori di rischio: variabili riproduttive
GravidanzaGravidanzaGravidanzaGravidanza
Prevenzione del carcinoma mammario: Prevenzione del carcinoma mammario: cambiamenti dello stile di vitacambiamenti dello stile di vita
Dieta:Dieta: metanalisi studi caso-controllo: metanalisi studi caso-controllo: R di ca mammario con R di ca mammario con grassi grassi studi di coorte: non correlazione del R con consumo di grassi studi di coorte: non correlazione del R con consumo di grassi non dimostrata efficacia del cambiamento dieta nel non dimostrata efficacia del cambiamento dieta nel il rischio il rischio
Obesità:Obesità: associata, in modo variabile, con associata, in modo variabile, con R di ca mammario R di ca mammario non dimostrato che non dimostrato che il peso possa il peso possa il rischio il rischio
Fumo:Fumo: possibile, ma non dimostrato, possibile, ma non dimostrato, R di ca mammario R di ca mammario
Alcool:Alcool: generalmente associato con generalmente associato con R ca mammario, ma correlazione inversa nel Framingham R ca mammario, ma correlazione inversa nel Framingham
cardiovascular studycardiovascular study
Esercizio fisico:Esercizio fisico: esercizio riduce il R di ca mammario nella maggior parte degli studi, ma esercizio riduce il R di ca mammario nella maggior parte degli studi, ma
correlazione inversa nel Framingham cardiovascular studycorrelazione inversa nel Framingham cardiovascular study
Terapie ormonali:Terapie ormonali: i contraccettivi orali aumentano il RR fino a 10 anni dalla sospensionei contraccettivi orali aumentano il RR fino a 10 anni dalla sospensione una HRT di durata superiore ai 5 aa aumenta il RR fino a 5 anni dalla una HRT di durata superiore ai 5 aa aumenta il RR fino a 5 anni dalla
sospensionesospensione
Radiazioni:Radiazioni: alte dosi in giovane età (ad es. per linfoma di Hodgkin) aumentano alte dosi in giovane età (ad es. per linfoma di Hodgkin) aumentano
significativamente il Rsignificativamente il R basse dosi ripetute come quelle della Mx non aumentano significativamente il Rbasse dosi ripetute come quelle della Mx non aumentano significativamente il R
Prevenzione del carcinoma mammario: Prevenzione del carcinoma mammario: cambiamenti dello stile di vitacambiamenti dello stile di vita
Modelli per la valutazione del rischio di Modelli per la valutazione del rischio di carcinoma mammariocarcinoma mammario
Il modello di Gail utilizza una serie di variabili per Il modello di Gail utilizza una serie di variabili per stimare il rischio individuale stimare il rischio individuale (età, razza, età al (età, razza, età al menarca, età al 1° nato vivo, n° di biopsie, iperplasie menarca, età al 1° nato vivo, n° di biopsie, iperplasie atipiche, n° di parenti di 1° grado con ca mammella)atipiche, n° di parenti di 1° grado con ca mammella)
Questo modello è stato validato nel recente studio Questo modello è stato validato nel recente studio di chemioprevezione NSABP P-1, ma non è di chemioprevezione NSABP P-1, ma non è applicabile in diversi gruppi di donne applicabile in diversi gruppi di donne (< 20 aa, (< 20 aa, non screening Mx, minoranze etniche, pregressi ca, non screening Mx, minoranze etniche, pregressi ca, BRCA+)BRCA+)
controllare il pesocontrollare il peso non fumarenon fumare assumere poco alcolassumere poco alcol esercizio fisicoesercizio fisico evitare radiazioni ionizzanti evitare radiazioni ionizzanti
non necessarienon necessarie
Strategie per la prevenzione del Strategie per la prevenzione del carcinoma mammariocarcinoma mammario
Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita per tutte le donneper tutte le donne
Opzioni per le donne ad alto Opzioni per le donne ad alto rischiorischio
ChemioprevenzioneChemioprevenzione tamoxifenetamoxifene raloxifeneraloxifene retinoidiretinoidi
Chirurgia profilatticaChirurgia profilattica mastectomiamastectomia ovariectomiaovariectomia
Esistono dati a supporto dell’efficacia nella Esistono dati a supporto dell’efficacia nella prevenzione del ca mammario solo per: prevenzione del ca mammario solo per: la mastectomia profilattica la mastectomia profilattica (massima protezione, ma (massima protezione, ma
importanti effetti fisiologici e psicologici negativi)importanti effetti fisiologici e psicologici negativi) la chemioprevenzione con tamoxifene la chemioprevenzione con tamoxifene (protezione (protezione
minore, rischio endometriale, ma miglioramento di minore, rischio endometriale, ma miglioramento di profilo lipidico e densità ossea)profilo lipidico e densità ossea)
Strategie per la prevenzione del Strategie per la prevenzione del carcinoma mammariocarcinoma mammario
Gli antichi Egizi (2500 B.C.), per controllare localmente i Gli antichi Egizi (2500 B.C.), per controllare localmente i tumori mammari impiegavano la cauterizzazionetumori mammari impiegavano la cauterizzazione
Galeno (130-200 A.D.) attribuiva l’origine del tumore Galeno (130-200 A.D.) attribuiva l’origine del tumore mammario ad una sorta di “melanconia morbosa” e mammario ad una sorta di “melanconia morbosa” e consigliava diete specifiche consigliava diete specifiche
Per tutto il Medio Evo (450-1400A.D.), esorcismi e applicazioni Per tutto il Medio Evo (450-1400A.D.), esorcismi e applicazioni topiche di varie sostanze erano i presidi più utilizzatitopiche di varie sostanze erano i presidi più utilizzati
Durante il Rinascimento, Andreas Vesalius (1514-64), nel Durante il Rinascimento, Andreas Vesalius (1514-64), nel trattato "De Humani corporis fabrica” propose la trattato "De Humani corporis fabrica” propose la mastectomia e la legatura dei vasi sanguignimastectomia e la legatura dei vasi sanguigni
Terapia Chirurgica: StoriaTerapia Chirurgica: Storia
LeDran (1685-1770) fu il primo a riconoscere LeDran (1685-1770) fu il primo a riconoscere che il tumore mammario poteva diffondersi ai che il tumore mammario poteva diffondersi ai linfonodi ascellari e che questo fatto si linfonodi ascellari e che questo fatto si associava con una prognosi peggiore.associava con una prognosi peggiore.
Alla fine dell’800 la maggior parte delle Alla fine dell’800 la maggior parte delle mastectomie radicali venivano eseguite per mastectomie radicali venivano eseguite per tumori localmente avanzati. tumori localmente avanzati.
Presso John Hopkins Hospital la sopravvivenza Presso John Hopkins Hospital la sopravvivenza a 10 anni era solo del 12%, con un tasso di a 10 anni era solo del 12%, con un tasso di recidive locali del 30 % recidive locali del 30 %
Terapia Chirurgica: StoriaTerapia Chirurgica: Storia
La storia del carcinoma mammario è costellata di La storia del carcinoma mammario è costellata di numerose “rivoluzioni concettuali” numerose “rivoluzioni concettuali”
Dai tempi in cui il carcinoma della mammella era Dai tempi in cui il carcinoma della mammella era considerato una malattia inesorabilmente fatale, sono considerato una malattia inesorabilmente fatale, sono stati compiuti progressi importanti. stati compiuti progressi importanti.
A partire dal 1920, nel giro di 30 anni i tassi di A partire dal 1920, nel giro di 30 anni i tassi di sopravvivenza sono aumentati dal 10% al 50% e da sopravvivenza sono aumentati dal 10% al 50% e da allora questa percentuale è andata progressivamente allora questa percentuale è andata progressivamente crescendocrescendo
Terapia Chirurgica: da Halsted ai nostri giorniTerapia Chirurgica: da Halsted ai nostri giorni
Halsted, 1890Halsted, 1890Halsted, 1890Halsted, 1890
Cura definitivaCura definitivaCura definitivaCura definitiva
Escissione completaEscissione completaEscissione completaEscissione completa
Diagnosi tempestivaDiagnosi tempestivaDiagnosi tempestivaDiagnosi tempestiva
Il carcinoma mammario è una malattia a carattere Il carcinoma mammario è una malattia a carattere loco-regionale per una lunga fase loco-regionale per una lunga fase
Il carcinoma mammario è una malattia a carattere Il carcinoma mammario è una malattia a carattere loco-regionale per una lunga fase loco-regionale per una lunga fase
Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli pettorali e di tutte le sedi linfonodalipettorali e di tutte le sedi linfonodali
Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli pettorali e di tutte le sedi linfonodalipettorali e di tutte le sedi linfonodali
Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio linfatico della regione mammarialinfatico della regione mammaria
Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio linfatico della regione mammarialinfatico della regione mammaria
La diffusione tumorale avviene esclusivamenteLa diffusione tumorale avviene esclusivamente per via linfatica per via linfatica
La diffusione tumorale avviene esclusivamenteLa diffusione tumorale avviene esclusivamente per via linfatica per via linfatica
Razionale degli interventi chirurgici demolitiviRazionale degli interventi chirurgici demolitivi
Verso una chirurgia meno demolitivaVerso una chirurgia meno demolitiva
Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1965 Dec;121(6):1221-1230.1965 Dec;121(6):1221-1230.
Patey DH. A review of 146 cases of carcinoma of the breast Patey DH. A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967 operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967 Jun;21(2):260-269 Jun;21(2):260-269
La teoria La teoria halstedianahalstediana veniva da più parti confutata veniva da più parti confutata per il riscontro clinico del fallimento per il riscontro clinico del fallimento
delle terapie chirurgiche radicalidelle terapie chirurgiche radicali
La teoria La teoria halstedianahalstediana veniva da più parti confutata veniva da più parti confutata per il riscontro clinico del fallimento per il riscontro clinico del fallimento
delle terapie chirurgiche radicalidelle terapie chirurgiche radicali
Introduzione delle mastectomie con Introduzione delle mastectomie con conservazione dei muscoli pettoraliconservazione dei muscoli pettoraliIntroduzione delle mastectomie con Introduzione delle mastectomie con conservazione dei muscoli pettoraliconservazione dei muscoli pettorali
Gli interventi chirurgici conservativiGli interventi chirurgici conservativi
Presso il Presso il Guy’s HospitalGuy’s Hospital di Londra fu confrontata di Londra fu confrontata la prognosi di pazienti sottoposte a la prognosi di pazienti sottoposte a
Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ et al. Treatment of early breast Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ et al. Treatment of early breast cancer: a report after 10 years of clinical trial. Br Med J 1972; 2: 423-429cancer: a report after 10 years of clinical trial. Br Med J 1972; 2: 423-429
mastectomia radicale mastectomia radicale più radioterapiapiù radioterapia
mastectomia radicale mastectomia radicale più radioterapiapiù radioterapia
ampia resezione del tumore ampia resezione del tumore senza linfoadenectomia più senza linfoadenectomia più radioterapia su mammella e radioterapia su mammella e
linfonodi loco-regionalilinfonodi loco-regionali
ampia resezione del tumore ampia resezione del tumore senza linfoadenectomia più senza linfoadenectomia più radioterapia su mammella e radioterapia su mammella e
linfonodi loco-regionalilinfonodi loco-regionali
Vs
riscontrando un preoccupante aumento della mortalità riscontrando un preoccupante aumento della mortalità fra le pazienti sottoposte a chirurgia conservativafra le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa
Veronesi et al dimostrarono che la prognosi di pazienti con tumori di diametro inferiore a 2 cm sottoposte a:
QUA + DA + RT a dosi adeguate (60 Gy)
QUA + DA + RT a dosi adeguate (60 Gy)
mastectomia secondo Halsted
mastectomia secondo Halsted
Pertanto il fallimento dello studio inglese era da imputarsi ad una dose radiante inadeguata
Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305: 6-11.
era equivalente
Vs
Gli interventi chirurgici conservativiGli interventi chirurgici conservativi
Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa della mammella per età alla diagnosi della mammella per età alla diagnosi
Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa della mammella per età alla diagnosi della mammella per età alla diagnosi
Età (anni) Recidive locali %
< 35 9/32 28.1
36-45 7/155 4.5
> 45 6/288 1.7
Totali 21/475 4.4
Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA MAMMARIOEVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA MAMMARIO
Mastectomia radicaleMastectomia radicaleMastectomia radicaleMastectomia radicale
Mastectomia radicale ModificataMastectomia radicale ModificataMastectomia radicale ModificataMastectomia radicale Modificata
QUA + DA + RTQUA + DA + RTQUA + DA + RTQUA + DA + RT
WLE + DA + RTWLE + DA + RTWLE + DA + RTWLE + DA + RT
WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT
1890189018901890
1960196019601960
1980198019801980
1985198519851985
1995199519951995
EVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIOEVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIO
Terapie MedicheTerapie MedicheTerapie MedicheTerapie Mediche ChirurgiaChirurgiaChirurgiaChirurgia
NessunaNessuna
Terapia neoadiuvante?Terapia neoadiuvante?
Mastectomia radicaleMastectomia radicale
Nessuna? Nessuna?
Terapia Terapia adiuvanteadiuvante
Chirurgia Chirurgia conservativaconservativa
PASSATOPASSATOPASSATOPASSATO
PRESENTEPRESENTEPRESENTEPRESENTE
FUTUROFUTUROFUTUROFUTURO
Programmazione terapeuticaProgrammazione terapeutica
STADIAZIONE DELLA MALATTIA
Accertamenti pre-chirurgici - Anamnesi
- Esame obiettivo e stadiazione TNM
- RX torace
- Ecografia epatica
- Scintigrafia ossea
- Es. ematochimici e marcatori serici
La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNMT: Tumore primitivoTX: Tumore primitivo non definibile
T0: Tumore primitivo non evidenziabile
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore di diametro 2cm
T1mic: Microinvasione 0.1 cm
T1a: Tumore di diametro > 0.1 e 0.5 cm
T1b: Tumore di diametro > 0.5 e 1 cm
T1c: Tumore di diametro > 1 e 2 cm
T2: Tumore di diametro > 2 e 5 cm
T3: Tumore di diametro > 5 cm
T4: Tumore di qualsiasi diametro con estensione diretta alla parete toracica o alla cute
T4a: Estensione alla parete toracica
T4b: Edema o ulcerazione o noduli satelliti sulla cute della medesima mammella
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinoma infiammatorio
La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNM
N: Linfonodi regionaliNX: Linfonodi regionali non valutabili
N0: Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1: Metastasi in linfonodi ascellari omolaterali mobili
N2: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali fissi
N3: Metastasi in linfonodi infraclaveari o mammari interni omolaterali
La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNM
M: metastasi a distanza
MX:Metastasi non accertabili
M0: Metastasi a distanza assenti
M1: Metastasi a distanza presenti
La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNM
STADIAZIONE DELLA MALATTIASTADIAZIONE DELLA MALATTIA
Accertamenti post-chirurgiciAccertamenti post-chirurgici
-- Classificazione patologica pTNMClassificazione patologica pTNM
-- Classificazione istopatologica Classificazione istopatologica (istotipo, grading, (istotipo, grading,
invasione vasi linfatici ed ematici, margini chirurgici, invasione vasi linfatici ed ematici, margini chirurgici,
EIC) EIC)
-- Fattori predittivi Fattori predittivi (ER, PgR, c-erbB-2, p53?)(ER, PgR, c-erbB-2, p53?)
-- Fattori prognostici Fattori prognostici (ploidia, TLI, Ki67, VEGF, EGF, (ploidia, TLI, Ki67, VEGF, EGF,
IGF, etc.)IGF, etc.)
Programmazione terapeuticaProgrammazione terapeutica
Terapia chirurgica: tipi di interventoTerapia chirurgica: tipi di intervento
Interventi classiciInterventi classici Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata)Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata) Biopsia escissionale (tumorectomia)Biopsia escissionale (tumorectomia) Ampia escissione Ampia escissione QuadrantectomiaQuadrantectomia Mastectomia totale (semplice)Mastectomia totale (semplice) Mastectomia radicale modificataMastectomia radicale modificata
- sec. Madden- sec. Madden
- sec. Patey- sec. Patey Mastectomia radicale (sec. Halsted)Mastectomia radicale (sec. Halsted) Dissezione radicale dell’ascella (linfoadenectomia radicale)Dissezione radicale dell’ascella (linfoadenectomia radicale)
Altri interventiAltri interventi Biopsia incisionaleBiopsia incisionale
Mastectomia sottocutaneaMastectomia sottocutanea
Biopsia dei linfonodi ascellari Biopsia dei linfonodi ascellari
Biopsia dei linfonodi infraclavicolariBiopsia dei linfonodi infraclavicolari
Biopsia dei linfonodi mammari interniBiopsia dei linfonodi mammari interni
Dissezione ascellare di I° livelloDissezione ascellare di I° livello
Biopsia del linfonodo sentinellaBiopsia del linfonodo sentinella
Terapia chirurgica: tipi di interventoTerapia chirurgica: tipi di intervento
Controindicano la chirurgia conservativa:
Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammarioLinee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario ((The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment
of Breast Cancer, 1998)of Breast Cancer, 1998)
Fattori che aumentano il rischio di recidiva locale:Fattori che aumentano il rischio di recidiva locale: microcalcificazioni estese microcalcificazioni estese (level IV evidence)(level IV evidence); multicentricità ; multicentricità (level IV evidence)(level IV evidence); margini non indenni ; margini non indenni (level IV evidence)(level IV evidence)
Controindicazioni assolute alla RT:Controindicazioni assolute alla RT: gravidanza gravidanza (level I evidence); (level I evidence); pregressa pregressa irradiazione della mammella irradiazione della mammella (level I evidence)(level I evidence)
Controindicazioni relative alla RT:Controindicazioni relative alla RT: lupus eritematoso sistemico lupus eritematoso sistemico (level III (level III evidence); evidence); sclerodermia sclerodermia (level III evidence)(level III evidence)
Disabilità fisiche che che impediscono la somministrazione ottimale della RTDisabilità fisiche che che impediscono la somministrazione ottimale della RT (level I evidence)(level I evidence)
Grosso volume tumorale in relazione al volume della mammellaGrosso volume tumorale in relazione al volume della mammella Chiara preferenza della paziente per la mastectomiaChiara preferenza della paziente per la mastectomia
Tumore localizzato nei quadranti centraliTumore localizzato nei quadranti centrali (level III (level III
evidence)evidence)
Coinvolgimento linfonodi ascellariCoinvolgimento linfonodi ascellari (level I evidence)(level I evidence)
Presenza di protesi mammariePresenza di protesi mammarie (level IV evidence)(level IV evidence)
Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario (The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care ad Treatment (The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care ad Treatment
of Breast Cancer, 1998)of Breast Cancer, 1998)
Non controindicano la chirurgia conservativa
Impatto delle linee guida per il ca mammario sulla Impatto delle linee guida per il ca mammario sulla pratica clinica: la situazione degli USApratica clinica: la situazione degli USA
Più del 50% delle pz. vengono sottoposte a mastectomia, Più del 50% delle pz. vengono sottoposte a mastectomia, nonostante il 75% sia eleggibile per chir. conservativanonostante il 75% sia eleggibile per chir. conservativa
Le preferenze delle pz. non giustificano la % di mastectomie: Le preferenze delle pz. non giustificano la % di mastectomie: >80% delle pz. eleggibili opterebbe per la chirurgia conservativa>80% delle pz. eleggibili opterebbe per la chirurgia conservativa
Per il 22% dei chirurghi la sopravvivenza al I° stadio è superiore Per il 22% dei chirurghi la sopravvivenza al I° stadio è superiore dopo mastectomia vs chir. conservativadopo mastectomia vs chir. conservativa
Il 43% delle ragioni mediche citate come controindicazioni alla Il 43% delle ragioni mediche citate come controindicazioni alla chir. conservativa oggi non sono più ritenute talichir. conservativa oggi non sono più ritenute tali
Il 51% delle ragioni addotte dalle pz. in favore della mastectomia Il 51% delle ragioni addotte dalle pz. in favore della mastectomia derivano da un’informazione non corretta derivano da un’informazione non corretta
Factors responsible for the underutilization of Factors responsible for the underutilization of breast conserving therapybreast conserving therapy
17 931 pz. operate per ca mammario nel 199417 931 pz. operate per ca mammario nel 1994 solo il 44% delle pz. al I-II° stadio sottoposte a chirurgia conservativasolo il 44% delle pz. al I-II° stadio sottoposte a chirurgia conservativa RT eseguita solo dal 78% delle pz. sottoposte a chir. conservativa RT eseguita solo dal 78% delle pz. sottoposte a chir. conservativa chir. conservativa adottata preferenzialmente in pz. con tumori a chir. conservativa adottata preferenzialmente in pz. con tumori a
caratteristiche più favorevoli (T1, N0, istotipi ben differenziati), sebbene caratteristiche più favorevoli (T1, N0, istotipi ben differenziati), sebbene ciò non sia previsto dalle linee guidaciò non sia previsto dalle linee guida
L’errata interpretazione delle linee guida è la ragione principale per la L’errata interpretazione delle linee guida è la ragione principale per la bassa % di interventi conservativi negli USAbassa % di interventi conservativi negli USA
Morrow M, et al. ASCO Proceedings 1998; 379
Morrow M, et al. ASCO Proceedings 1998; 379
A) Indicazioni alla chirurgia mammaria conservativa- diametro tumorale massimo - quadrante centrale - tipo istologico - multifocalità
B) Ampiezza della resezione chirurgica- tumorectomia vs quadrantectomia - estesa componente intraduttale
C) Ruolo della radioterapia complementare- postmenopausa - dose- tumori piccoli - boost
Terapia Chirurgica: aree di ricerca clinica
D) Ruolo linfoadenectomia- pazienti >70 anni di età- tumori <0.5-1 cm di diametro
D) Chemioterapia preoperatoria- chirurgia conservativa in tumori T2-T3
E) Linfonodo sentinella- accuratezza diagnostica
D) Trattamento delle recidive locali- mastectomia vs riescissione - terapia sistemica
Terapia Chirurgica: aree di ricerca clinica
Carcinoma della mammella: linee guida per la chirurgiaCarcinoma della mammella: linee guida per la chirurgia
TT chirurgiachirurgia RTRT
< 1 cm< 1 cm ^Tumorectomia + *DA/°LFS ^Tumorectomia + *DA/°LFS su mammellasu mammella
1 1 3 cm 3 cm 11aa opzione opzione:: Tumorectomia + DA/LFS Tumorectomia + DA/LFS
22aa opzione: opzione: Quadrantectomia + DA/LFS Quadrantectomia + DA/LFS
> 3 cm> 3 cm 11aa opzione: opzione: Chemio preop. x 3 Chemio preop. x 3
Qua + DAQua + DA su mammella su mammella
Chemio postop.Chemio postop.
22aa opzione: opzione: mastect. rad. modif. mastect. rad. modif.^ asportazione di almeno 1 cm di tessuto sano peritumorale^ asportazione di almeno 1 cm di tessuto sano peritumorale
* dissezione ascellare* dissezione ascellare
° linfonodo sentinella ° linfonodo sentinella
su mammellasu mammella
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
La linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammario
La linfadenectomia è stata a lungo considerata La linfadenectomia è stata a lungo considerata un intervento di stadiazione irrinunciabile un intervento di stadiazione irrinunciabile
questa opinione è oggi messa in dubbio dalla questa opinione è oggi messa in dubbio dalla migliore conoscenza dell’evoluzione biologica migliore conoscenza dell’evoluzione biologica del ca mammario e dalle nuove indicazioni ai del ca mammario e dalle nuove indicazioni ai trattamenti complementari alla terapia trattamenti complementari alla terapia chirurgicachirurgica
Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della mammella T1amammella T1a
Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della mammella T1amammella T1a
AutoreAutore annoanno n° casin° casi pz. a linfonodi +pz. a linfonodi + %%
ChontosChontos 19971997 256256 1010 3.93.9
WhittenWhitten 19971997 8282 33 4.04.0
Visser Visser 19971997 131131 88 6.16.1
Pandelidis Pandelidis 19971997 5454 22 3.73.7
Gyn Onc TO Gyn Onc TO
N° pzN° pz %%
Nessuna complicanzaNessuna complicanza 6060 2121
1 complicanza regredita 1 complicanza regredita
entro 3 mesientro 3 mesi 4949 17.217.2
Complicanze regredite entro 1 annoComplicanze regredite entro 1 anno 9494 3333
Complicanze persistentiComplicanze persistenti 8181 28.528.5
TotaleTotale 284284 100100
Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Complicanze della dissezione ascellareComplicanze della dissezione ascellare
Diagnosi sempre più precociDiagnosi sempre più precocipiù tumori N-più tumori N-
La sopravvivenza globale non La sopravvivenza globale non sembra influenzata dall’esecuzione sembra influenzata dall’esecuzione della linfadenectomiadella linfadenectomia
L’informazione sullo stato L’informazione sullo stato linfonodale talora non modifica la linfonodale talora non modifica la strategia terapeutica strategia terapeutica postchirurgicapostchirurgica
La morbilità della dissezione La morbilità della dissezione ascellare non è trascurabileascellare non è trascurabile
Diagnosi sempre più precociDiagnosi sempre più precocipiù tumori N-più tumori N-
La sopravvivenza globale non La sopravvivenza globale non sembra influenzata dall’esecuzione sembra influenzata dall’esecuzione della linfadenectomiadella linfadenectomia
L’informazione sullo stato L’informazione sullo stato linfonodale talora non modifica la linfonodale talora non modifica la strategia terapeutica strategia terapeutica postchirurgicapostchirurgica
La morbilità della dissezione La morbilità della dissezione ascellare non è trascurabileascellare non è trascurabile
La linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellarePROPRO CONTROCONTRO
Lo stato dei linfonodi ascellari è il Lo stato dei linfonodi ascellari è il più importante fattore più importante fattore prognostico nel ca mammarioprognostico nel ca mammario
la linfoadenectomia previene la la linfoadenectomia previene la comparsa di progressioni in sede comparsa di progressioni in sede ascellareascellare
La linfoadenectomia potrebbe La linfoadenectomia potrebbe impedire la disseminazione della impedire la disseminazione della malattia in pazienti a linfonodi malattia in pazienti a linfonodi positivi positivi
La conoscenza dello stato La conoscenza dello stato linfonodale è indispensabile per linfonodale è indispensabile per valutare l’efficacia di nuove valutare l’efficacia di nuove terapieterapie
Lo stato dei linfonodi ascellari è il Lo stato dei linfonodi ascellari è il più importante fattore più importante fattore prognostico nel ca mammarioprognostico nel ca mammario
la linfoadenectomia previene la la linfoadenectomia previene la comparsa di progressioni in sede comparsa di progressioni in sede ascellareascellare
La linfoadenectomia potrebbe La linfoadenectomia potrebbe impedire la disseminazione della impedire la disseminazione della malattia in pazienti a linfonodi malattia in pazienti a linfonodi positivi positivi
La conoscenza dello stato La conoscenza dello stato linfonodale è indispensabile per linfonodale è indispensabile per valutare l’efficacia di nuove valutare l’efficacia di nuove terapieterapie Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Valutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellari
AutoreAutore stato clinicostato clinico stato istologicostato istologico parametri diagnosticiparametri diagnosticiPos.Pos. Neg.Neg. %%
FisherFisher Pos: 286Pos: 286 208208 7878 AccuratezzaAccuratezza 6666Neg: 355Neg: 355 137137 218 218 SensibilitàSensibilità 6060
SpecificitàSpecificità 7474
SacreSacre Pos: 55Pos: 55 4343 1212 AccuratezzaAccuratezza 6161Neg: 141Neg: 141 6464 7777 SensibilitàSensibilità 4040
SpecificitàSpecificità 8787
PamiloPamilo Pos: 9Pos: 9 66 3 3 AccuratezzaAccuratezza 6363Neg: 32Neg: 32 1212 2020 SensibilitàSensibilità 3333
SpecificitàSpecificità 8787
Noguchi Noguchi Pos: 88Pos: 88 6969 1919 AccuratezzaAccuratezza 7878Neg: 212Neg: 212 4747 165165 SensibilitàSensibilità 5959
SpecificitàSpecificità 9090
Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Valutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellari
AutoreAutore stato clinicostato clinico stato istologicostato istologico parametri diagnosticiparametri diagnosticiPos.Pos. Neg.Neg. %%
Pamilo Pos: 20Pos: 20 1313 77 AccuratezzaAccuratezza 7171Neg: 21Neg: 21 55 16 16 SensibilitàSensibilità 7272
SpecificitàSpecificità 7070
Bruneton Pos: 17Pos: 17 1616 11 AccuratezzaAccuratezza 8888Neg: 43Neg: 43 66 3737 SensibilitàSensibilità 7373
SpecificitàSpecificità 9797
Mustonen Pos: 13Pos: 13 11 3 3 AccuratezzaAccuratezza 8989Neg: 52Neg: 52 4646 2020 SensibilitàSensibilità 6767
SpecificitàSpecificità 9898
Tate Pos: 59Pos: 59 3939 2020 AccuratezzaAccuratezza 7171Neg: 81Neg: 81 2020 6161 SensibilitàSensibilità 6666
SpecificitàSpecificità 7575
Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza
magnetica (RM)magnetica (RM)
Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza
magnetica (RM)magnetica (RM)
AutoreAutore stato clinicostato clinico stato istologicostato istologico parametri diagnosticiparametri diagnosticiPos.Pos. Neg.Neg. %%
Pamilo (MX) Pos: 13Pos: 13 77 66 AccuratezzaAccuratezza 5959Neg: 28Neg: 28 1111 17 17 SensibilitàSensibilità 3939
SpecificitàSpecificità 7474
March (TC) Pos: 9Pos: 9 88 11 AccuratezzaAccuratezza 5555Neg: 11Neg: 11 88 33 SensibilitàSensibilità 5050
SpecificitàSpecificità 7575
Fossel (RM) Pos: 15Pos: 15 1515 0 0 AccuratezzaAccuratezza 100100Neg: 30Neg: 30 00 3030 SensibilitàSensibilità 100100
SpecificitàSpecificità 100100
Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante “sampling”mediante “sampling”
Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante “sampling”mediante “sampling”
AutoreAutore stato clinicostato clinico stato istologicostato istologico parametri diagnosticiparametri diagnosticiPos.Pos. Neg.Neg. %%
Davies Pos: 15Pos: 15 1515 00 AccuratezzaAccuratezza 8080Neg: 39Neg: 39 1111 28 28 SensibilitàSensibilità 5858
SpecificitàSpecificità 100100
Kissin Pos: 15Pos: 15 1515 00 AccuratezzaAccuratezza 8888Neg: 30Neg: 30 44 2626 SensibilitàSensibilità 7171
SpecificitàSpecificità 100100
Fisher Pos: 18Pos: 18 1818 0 0 AccuratezzaAccuratezza 9494Neg: 32Neg: 32 33 2929 SensibilitàSensibilità 8686
SpecificitàSpecificità 100100
Noguchi Pos: 65Pos: 65 6565 00 AccuratezzaAccuratezza 9292Neg: 179Neg: 179 1919 159159 SensibilitàSensibilità 7777
SpecificitàSpecificità 100100
Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Terapie mediche per limitare formazione di sieroma dopo linfadenectomia
Terapie mediche per limitare formazione di sieroma dopo linfadenectomia
Autore n° tipo di drenaggio totale (ml) durata raccolta (gg) pz. agente A B p A B p
Moore 21 Fibrina 198 467 .0003 3.9 6.9 .0001
Medl 80 Fibrina 437 414 .7 6.6 5.7 .1
Vaxman 40 Fibrina 410 275 .01 -- -- n.s.
Oertli 160 Ac. Tranex. 283 432 .001 9.2 10.1 .02
Burak 101 Trombina -- -- n.s. -- -- n.s.
n.s. non significativo; A: pz. Sottoposte a terapia; B: pz. Non sottoposte a terapia
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Drenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomia
Autore n° Aspirazione drenaggio p durata p pz tot. (ml) raccolta (gg)
Van Heurn 76 spinta vs lieve 672 vs 663 .7 5 vs 5 .02
Whitfield 50 aspiraz. vs caduta 458 vs 621 .06 6.8 vs 7.9 .1
Cameron 40 si vs no *2 vs 9 .04 -- --
Somers 227 si vs no 146 vs 266 .003 11.5 vs 18 .0002
Giai 20 si vs no 900 vs 960 n.s. 19.5 vs 20.5 n.s
n.s. non significativo; * n° pazienti con sieroma,
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Studi NSABP B04 e CRCStudi NSABP B04 e CRC
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come cura cura della malattiadella malattia
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come cura cura della malattiadella malattia
Mastectomia Mastectomia
semplicesemplice
Mastectomia Mastectomia
semplicesemplice vsvsvsvsMastectomia + linfadenectomia Mastectomia + linfadenectomia
o RT ascellareo RT ascellare
Mastectomia + linfadenectomia Mastectomia + linfadenectomia
o RT ascellareo RT ascellare
UGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZA
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale controllo locale della malattiadella malattia
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale controllo locale della malattiadella malattia
Dissezione ascellareDissezione ascellare
profilatticaprofilatticaprofilatticaprofilattica al momento della al momento della progressione clinicaprogressione clinicaal momento della al momento della
progressione clinicaprogressione clinica
In molti casi è inutile In molti casi è inutile ed espone al rischio ed espone al rischio
di complicanzedi complicanze
Espone al rischio di Espone al rischio di di malattia localmentedi malattia localmente
incontrollabileincontrollabile
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come stadiazionestadiazione della malattia della malattia
Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come stadiazionestadiazione della malattia della malattia
E’ possibile selezionare le pazienti E’ possibile selezionare le pazienti
in base al loro rischio di recidiva in base al loro rischio di recidiva
indipendentemente dallo stato indipendentemente dallo stato
linfonodale?linfonodale?
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
E’ possibile E’ possibile nonnon eseguire la infoadenectomia eseguire la infoadenectomia in caso di:in caso di:
E’ possibile E’ possibile nonnon eseguire la infoadenectomia eseguire la infoadenectomia in caso di:in caso di:
diametro <1 cm diametro <1 cm
istotipo favorevole istotipo favorevole
diagnosi con MX di screeningdiagnosi con MX di screening
ER+ in postmenopausaER+ in postmenopausa
pazienti anzianepazienti anziane
????
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al grading in tumori <1 cmgrading in tumori <1 cm
Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al grading in tumori <1 cmgrading in tumori <1 cm
GradoGrado Casi Casi N-N- N+N+
11 134134 131 (97.8%)131 (97.8%) 3 (2.2%)3 (2.2%)
22 123123 115 (93.5%)115 (93.5%) 8 (6.5%)8 (6.5%)
33 4141 39 (95.1%)39 (95.1%) 2 (4.9%)2 (4.9%)
Tabar, 1995Tabar, 1995Tabar, 1995Tabar, 1995
Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
BREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mmBREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mm
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3
N+N-
CasesCases
GradeGradeGyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
BREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mmBREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mm
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
No Yes
N+N-
CasesCases
Limphatic invasionLimphatic invasion Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
La tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinella
Fu inizialmente sviluppata per la stadiazione dei pazienti affetti Fu inizialmente sviluppata per la stadiazione dei pazienti affetti
da melanoma da melanoma
Consente di identificare intraoperatoriamente il primo Consente di identificare intraoperatoriamente il primo
linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo
Offre almeno due potenziali vantaggiOffre almeno due potenziali vantaggi
1.1. Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-1.1. Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-
2.2. Studiare approfonditamente il linfonodo Studiare approfonditamente il linfonodo
sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per
selezionare le “vere” pz. N-selezionare le “vere” pz. N-
2.2. Studiare approfonditamente il linfonodo Studiare approfonditamente il linfonodo
sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per
selezionare le “vere” pz. N-selezionare le “vere” pz. N- Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO
Linfoscintigrafia preoperatoria 30’ dopo iniezione di 450 µCi di Tc colloidale attorno a un tumore mammario in Q1 dx. Visione laterale del drenaggio linfatico dal tumore al SLN (il braccio alzato sopra il capo è stato evidenziato con un tracciante “caldo”).
Linfoscintigrafia di un tumore localizzato alle ore 7 della mammella dx. Proiezione laterale dx del torace che evidenzia il sito di iniezione (<) ed i SLNs (frecce) nel cavo ascellare dx.
Linfoscintigrafia di un tumore localizzato alle ore 7 della mammella dx. Proiezione antero-posteriore del torace che evidenzia il sito di iniezione (<) ed il SLN (freccia) nella catena mammaria interna
Localizzazione intraoperatoria attraverso una piccola incisione in sede ascellare dei linfatici afferenti (A) e del linfonodo sentinella (B), dopo iniezione di 3 cc di vital blue dye attorno al tumore primitivo
A
B
Il linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciAutoreAutore AnnoAnno N° pz.N° pz. MetodoMetodo LFS identificato (%)LFS identificato (%) FN (%)FN (%)
KragKrag 19931993 -- R+R+CC 71 71 --
GiulianoGiuliano 19941994 174174 Blue dyeBlue dye 6666 4.44.4
AlbertiniAlbertini 19961996 6262 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9292 00
GiulianoGiuliano 19971997 107107 Blue dye Blue dye 9494 00
VeronesiVeronesi 19971997 163163 R+ R+C C 9898 2.52.5
CoxCox 19971997 256256 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9393 0.40.4
CodyCody 19971997 5858 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9797 6.56.5
KragKrag 19981998 443443 R + R + C C 9393 1111
SandrucciSandrucci 19981998 8484 R + R + C C 9696 8.88.8
GalimbertiGalimberti 19981998 241241 R + R + C C 9898 4.64.6
HillHill 19991999 458458 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9393 10.610.6
R: radiocolloide; R: radiocolloide; C: gamma camera; Blue dye: colorante blu; LFS: linfonodo sentinella; FN: falsi C: gamma camera; Blue dye: colorante blu; LFS: linfonodo sentinella; FN: falsi negativinegativi
curva di apprendimento da parte di tutti gli operatori curva di apprendimento da parte di tutti gli operatori coinvolti coinvolti
necessità di eseguire la localizzazione del linfonodo prima necessità di eseguire la localizzazione del linfonodo prima dell’asportazione del tumore primitivo. dell’asportazione del tumore primitivo.
Difficile separazione del segnale dei linfonodi della catena Difficile separazione del segnale dei linfonodi della catena mammaria interna da quello peritumorale in tumori mammaria interna da quello peritumorale in tumori localizzati nei quadranti mammari interni localizzati nei quadranti mammari interni
accuratezza del metodo inferiore in tumori multicentrici o di accuratezza del metodo inferiore in tumori multicentrici o di diametro > 2 cmdiametro > 2 cm
Il linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricerca
Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:
Falsi negativiFalsi negativi terapie adiuvanti inadeguateterapie adiuvanti inadeguate
Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:
Falsi negativiFalsi negativi terapie adiuvanti inadeguateterapie adiuvanti inadeguate
Programmazione terapeutica: la radioterapiaProgrammazione terapeutica: la radioterapia la RT è indicata in tutte le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per la RT è indicata in tutte le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per
ca infiltranteca infiltrante
l’omissione della RT aumenta quasi sempre il rischio di recidiva localel’omissione della RT aumenta quasi sempre il rischio di recidiva locale
Il trattamento più comunemente somministrato è una dose di 50 Gy in 25 Il trattamento più comunemente somministrato è una dose di 50 Gy in 25
sedute su tutta la mammella. Se i margini sono coinvolti si somministra un sedute su tutta la mammella. Se i margini sono coinvolti si somministra un
sovradosaggio di 10-30 Gy sul letto tumorale (sovradosaggio di 10-30 Gy sul letto tumorale (boostboost))
la RT dovrebbe iniziare il prima possibile e comunque non dopo 12 la RT dovrebbe iniziare il prima possibile e comunque non dopo 12
settimane dall’interventosettimane dall’intervento
La sequenza ottimale fra chemio ed RT non è stabilita; la maggior parte dei La sequenza ottimale fra chemio ed RT non è stabilita; la maggior parte dei
centri preferisce iniziare con la chemioterapia, anche se spesso i due centri preferisce iniziare con la chemioterapia, anche se spesso i due
trattamenti possono essere somministrati contemporaneamentetrattamenti possono essere somministrati contemporaneamente
Recidive locali in base all’impiego del sovradosaggio Recidive locali in base all’impiego del sovradosaggio sul letto tumorale (boost)sul letto tumorale (boost)
Autore N° Diametro/T Recidive pboost + boost -
Romestaing 384 3 cm 1 2 /
Bedwinek 195 5 cm 5 5 /
Chu 154 5 cm 6 19 0.010
Clark 1504 T1-T4 11 17 0.038
Harris 357 5 cm 6 12 /
Nobler 161 T1-T3 6 9 /
Studi randomizzati di radioterapia dopo mastectomiaStudi randomizzati di radioterapia dopo mastectomia
• La RT riduce il rischio di recidiva loco-regionale
dopo mastectomia semplice o mastectomia radicale
in pazienti a linfonodi positivi
• Recentemente nelle pazienti a linfonodi positivi una
metanalisi e due studi randomizzati hanno
dimostrato che la RT conferisce anche un
miglioramento statisticamente significativo della
sopravvivenza globale
Diagnosi mediante: agobiopsia (FNA), “core biopsy” o Diagnosi mediante: agobiopsia (FNA), “core biopsy” o biopsia chirurgica (eco o radio-guidate per lesioni biopsia chirurgica (eco o radio-guidate per lesioni occulte)occulte)
Escissione dell’area sospetta con un margine di 1 cm di Escissione dell’area sospetta con un margine di 1 cm di tessuto sanotessuto sano
RX del pezzo operatorioRX del pezzo operatorio NO esame al istologico o dei recettori ormonali al NO esame al istologico o dei recettori ormonali al
congelatore congelatore Esame istologico definitivo che riporti le caratteristiche Esame istologico definitivo che riporti le caratteristiche
utili a modulare il trattamentoutili a modulare il trattamento
Programmazione terapeutica: Programmazione terapeutica: il carcinoma duttale in situ (CDIS)il carcinoma duttale in situ (CDIS)
Le opzioni terapeutiche sono: mastectomia, biopsia escissionale, Le opzioni terapeutiche sono: mastectomia, biopsia escissionale, biopsia escissionale + RTbiopsia escissionale + RT
Mastectomia: lesioni di dimensioni troppo elevate per consentire un Mastectomia: lesioni di dimensioni troppo elevate per consentire un buon risultato estetico con ter. conservativa o persistenza di margini buon risultato estetico con ter. conservativa o persistenza di margini positivi dopo escissione, specialmente in lesioni di alto gradopositivi dopo escissione, specialmente in lesioni di alto grado
Biopsia escissionale: deve essere ampia e viene normalmente associata Biopsia escissionale: deve essere ampia e viene normalmente associata a RTa RT
La RT può essere omessa per lesioni piccole e di basso grado con La RT può essere omessa per lesioni piccole e di basso grado con margini chirurgici liberimargini chirurgici liberi
La dissezione ascellare non è indicata per il CDISLa dissezione ascellare non è indicata per il CDIS Possibile efficacia del tamoxifene nel ridurre i tassi di recidive locali in Possibile efficacia del tamoxifene nel ridurre i tassi di recidive locali in
pz. trattate conservativamente + RT (NSABP B-24) pz. trattate conservativamente + RT (NSABP B-24)
Programmazione terapeutica: Programmazione terapeutica: il carcinoma duttale in situ (CDIS)il carcinoma duttale in situ (CDIS)
Interventi eseguibili in day surgeryInterventi eseguibili in day surgeryLinee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Linee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia,
Rianimazione e Terapia Intesiva (SIAARTI)Rianimazione e Terapia Intesiva (SIAARTI)
ElettiviElettivi
Di breve-media durata (<2h)Di breve-media durata (<2h)
A bassa incidenza di complicanze (emorragia, A bassa incidenza di complicanze (emorragia,
insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)
Con decorsi postoperatori semplici e poco dolorosi, Con decorsi postoperatori semplici e poco dolorosi,
idonei ad una gestione domiciliareidonei ad una gestione domiciliare
Breast diseases amenable to one day surgeryBreast diseases amenable to one day surgery
Benign Diseases:Benign Diseases: FibroadenomaFibroadenoma
Phyllodes tumourPhyllodes tumour
Ductal papilloma/papillomatosisDuctal papilloma/papillomatosis
Intracystic papillomaIntracystic papilloma
Periareolar/peripheral abscessPeriareolar/peripheral abscess
LipomasLipomas
Premalignant diseases:Premalignant diseases: DCISDCIS
LCISLCIS
Atypical hyperplasiaAtypical hyperplasia
Malignant diseases:Malignant diseases: Early breast cancerEarly breast cancer
Local recurrenceLocal recurrence
Anestesia locale nella chirurgia mammariaAnestesia locale nella chirurgia mammaria
Farmaci: Farmaci: - Mepivacaina - Mepivacaina (Carbocaina(Carbocaina®®)) all’1% all’1%
Tipi di infiltrazione Tipi di infiltrazione - subdermica, pungendo tangenzialmente con - subdermica, pungendo tangenzialmente con
ago da 25 G e bisello rivolto verso il bassoago da 25 G e bisello rivolto verso il basso- sottocutanea- sottocutanea- muscolare- muscolare
PrecauzioniPrecauzioni- rispettare dosi massime- rispettare dosi massime- aspirare prima di iniettare- aspirare prima di iniettare- iniettare lentamente- iniettare lentamente- non iniettare in tessuto infiammato- non iniettare in tessuto infiammato
Anestesia locale nella chirurgia ascellareAnestesia locale nella chirurgia ascellare
Farmaci: Farmaci: - Mepivacaina (- Mepivacaina (CarbocainaCarbocaina®®) all’ 1%) all’ 1%
Tipi di infiltrazione Tipi di infiltrazione
- Subdermica e sottocutanea- Subdermica e sottocutanea- Muscolare - Muscolare (m. pettorali, dorsale, gran (m. pettorali, dorsale, gran
dentato, sottoscapolare)dentato, sottoscapolare)
- Tronculare- Tronculare
PrecauzioniPrecauzioni- cautela per evitare di perforare i - cautela per evitare di perforare i
grossi vasi distrettuali grossi vasi distrettuali (v.v. ascellari, toraco-dorsali, circonflessi (v.v. ascellari, toraco-dorsali, circonflessi
della scapola e della scapola e mammari esterni)mammari esterni)
Breast surgery and local anaesthesia: our experienceBreast surgery and local anaesthesia: our experience A trend toward a wider A trend toward a wider acceptanceacceptance of local anaesthesia as the the of local anaesthesia as the the
gold standard for breast surgery has been recently recordedgold standard for breast surgery has been recently recorded Since 1997 we have increasingly adopted local anaesthesia in Since 1997 we have increasingly adopted local anaesthesia in
order to improve patient care and reduce hospital costsorder to improve patient care and reduce hospital costs
Type of surgeryType of surgery No patientsNo patients % under local% under localanaesthesiaanaesthesia
DuctectomyDuctectomy 4545 6060
LumpectomyLumpectomy 430430 5555
Local recurrenceLocal recurrence 3737 6060
Nodal biopsyNodal biopsy 2828 4545
Simple mastectomySimple mastectomy 3535 1515
Radical mastectomyRadical mastectomy 6565 00
Axillary dissectionAxillary dissection 298298 11
Triplo test positivo Triplo test positivo (es.clinico, Mx, FNA)(es.clinico, Mx, FNA)Triplo test positivo Triplo test positivo (es.clinico, Mx, FNA)(es.clinico, Mx, FNA)
Tumorectomia + LFN Tumorectomia + LFN sentinella in anestesia locale sentinella in anestesia locale
ambulatorialiambulatoriali
Tumorectomia + LFN Tumorectomia + LFN sentinella in anestesia locale sentinella in anestesia locale
ambulatorialiambulatoriali
LinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaEs. istologico definitivoEs. istologico definitivo
Nessun ulteriore intervento Nessun ulteriore intervento chirurgico se margini bioptici e LNF chirurgico se margini bioptici e LNF
sentinella negativisentinella negativi
Nessun ulteriore intervento Nessun ulteriore intervento chirurgico se margini bioptici e LNF chirurgico se margini bioptici e LNF
sentinella negativisentinella negativi
Ricovero per dissezione ascellare in Ricovero per dissezione ascellare in anestesia generale se LFN sentinella anestesia generale se LFN sentinella
positivo o altri fattori di rischiopositivo o altri fattori di rischio
Ricovero per dissezione ascellare in Ricovero per dissezione ascellare in anestesia generale se LFN sentinella anestesia generale se LFN sentinella
positivo o altri fattori di rischiopositivo o altri fattori di rischio
Algoritmo terapeutico comprendente la tecnica del LFN sentinella e Algoritmo terapeutico comprendente la tecnica del LFN sentinella e l’anestesia locale per ridurre i tempi di ospedalizzazionel’anestesia locale per ridurre i tempi di ospedalizzazione
Percorso dell'Unità di SenologiaPercorso dell'Unità di SenologiaVisita clinicaVisita clinica
programma programma diagnosticodiagnostico
rivalutazione con rivalutazione con refertireferti
terapia post-chirurgica terapia post-chirurgica (chemio, RT...)(chemio, RT...)
controlli periodicicontrolli periodici
controlli periodicicontrolli periodiciterapia medicaterapia medica
programma terapeuticoprogramma terapeutico
chirurgiachirurgia
GynOncoTo ‘99GynOncoTo ‘99
The feasibility of one-day diagnosis in breast careThe feasibility of one-day diagnosis in breast care
BREAST UNITBREAST UNITBREAST UNITBREAST UNIT
Clinical examination by Clinical examination by Gynaecologist/SurgeonGynaecologist/Surgeon
USUS MXMX FNAFNA
RadiologistRadiologist PathologistPathologist
One day diagnosisOne day diagnosis
It requires:It requires: • Adequate facilitiesAdequate facilities• Dedicated skilled specialistsDedicated skilled specialists• OrganisationOrganisation
It allows: It allows: • Real time diagnosesReal time diagnoses• Best patient complianceBest patient compliance• Low patient anxietyLow patient anxiety• Low losses at follow upLow losses at follow up• Shortening of the time to Shortening of the time to
treatmenttreatment• Best performance of different Best performance of different
specialists working as a teamspecialists working as a team
Biopsie diagnostiche eseguibili ambulatorialmente o Biopsie diagnostiche eseguibili ambulatorialmente o in day surgeryin day surgery
FNAFNA
ABBIABBIMammotomeMammotome
Core biopsyCore biopsy
Unità di SenologiaUnità di Senologia
Diagnosi di > 50 carcinomi/annoDiagnosi di > 50 carcinomi/annoRequisiti minimiRequisiti minimi
L’attività è di tipo multidisciplinare e deve L’attività è di tipo multidisciplinare e deve essere rapida:essere rapida:
lesioni benigne definite in 1 visita,lesioni benigne definite in 1 visita, lesioni maligne in 2 visitelesioni maligne in 2 visite
Diagnosi di 100-150 carcinomi/anno Diagnosi di 100-150 carcinomi/anno Requisiti adeguatiRequisiti adeguati
Pz. di 34 aa con nodo palpabile. Pz. di 34 aa con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): negativa; negativa; Istologia:Istologia: CDI CDI
Limiti delle tecniche diagnostiche d’immagineLimiti delle tecniche diagnostiche d’immagine
Proprietà e limiti dell’ecografia mammariaProprietà e limiti dell’ecografia mammaria
Pz. con secrezione ematica dal capezzolo. Pz. con secrezione ematica dal capezzolo. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): dotto dilatato con lesione intraduttale dotto dilatato con lesione intraduttale
Giovane pz. con nodo palpabile. Giovane pz. con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): area area ipoecogna; ipoecogna; Istologia:Istologia: CDI Ø 1 cm CDI Ø 1 cm
Proprietà e limiti dell’ecografia mammariaProprietà e limiti dell’ecografia mammaria
Pz. di 40 aa con nodo palpabile. Pz. di 40 aa con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): cisti cisti complessa; complessa; Istologia:Istologia: sarcoma indifferenziato sarcoma indifferenziato
Proprietà e limiti dell’ecografia mammariaProprietà e limiti dell’ecografia mammaria
Pz. di 38 aa. Pz. di 38 aa. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): cisti; cisti; Istologia:Istologia: CDI CDI
Proprietà e limiti dell’ecografia mammariaProprietà e limiti dell’ecografia mammaria
Biopsia mammaria ecoguidataBiopsia mammaria ecoguidata
VantaggiVantaggi rispetto alla localizzazione mammografica/in rispetto alla localizzazione mammografica/in stereotassi:stereotassi:- basso costo- basso costo- non espone a radiazioni- non espone a radiazioni- più rapida- più rapida- più confortevole per la paziente- più confortevole per la paziente- più agevole per lesioni superficiali- più agevole per lesioni superficiali- eseguibile in “posizione chirurgica”- eseguibile in “posizione chirurgica”
Limiti:Limiti: - visibilità ecografica della lesione- visibilità ecografica della lesione
Ca mammario in gravidanza: incidenzaCa mammario in gravidanza: incidenza
Si considerano convenzionalmente tumori mammari della Si considerano convenzionalmente tumori mammari della
gravidanza tutti i carcinomi diagnosticati nel corso della gravidanza tutti i carcinomi diagnosticati nel corso della
gestazione e quelli diagnosticati entro un anno dal termine della gestazione e quelli diagnosticati entro un anno dal termine della
stessastessa
con un’incidenza variabile da 1/3000 a 1/10000 gravidanze, è il con un’incidenza variabile da 1/3000 a 1/10000 gravidanze, è il
tumore più frequentemente riscontrato in gravidanza dopo il tumore più frequentemente riscontrato in gravidanza dopo il
carcinoma del collo dell’uterocarcinoma del collo dell’utero
Considerati insieme, questi due tumori rappresentano il 25% Considerati insieme, questi due tumori rappresentano il 25%
delle neoplasie diagnosticate durante la gravidanza delle neoplasie diagnosticate durante la gravidanza
Con l’impiego della schermatura addominale, la dose Con l’impiego della schermatura addominale, la dose
assorbita dal feto per una MX è virtualmente nullaassorbita dal feto per una MX è virtualmente nulla
Tuttavia la MX fornisce un’informazione ridotta e Tuttavia la MX fornisce un’informazione ridotta e
talora persino fuorviante a causa dell’iperemia e talora persino fuorviante a causa dell’iperemia e
dall’accumulo di liquidi nei tessuti mammari gravidicidall’accumulo di liquidi nei tessuti mammari gravidici
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la mammografiala mammografia
Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve
ritardare l’approfondimento diagnostico della lesioneritardare l’approfondimento diagnostico della lesione
Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve
ritardare l’approfondimento diagnostico della lesioneritardare l’approfondimento diagnostico della lesione
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:l’ecografial’ecografia
L’ecografia mammaria viene sempre più spesso impiegata L’ecografia mammaria viene sempre più spesso impiegata
per confermare la presenza di reperti palpatori sospettiper confermare la presenza di reperti palpatori sospetti
E’ una metodica fondamentale per distinguere i nodi solidi E’ una metodica fondamentale per distinguere i nodi solidi
((fibroadenomi, lipomi, papillomi, tumori)fibroadenomi, lipomi, papillomi, tumori) da quelli cistici da quelli cistici
((galattoceli, infarti mammari, ascessi, cisti)galattoceli, infarti mammari, ascessi, cisti)
Lieberman, 1994Lieberman, 1994Lieberman, 1994Lieberman, 1994
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la biopsia chirurgicala biopsia chirurgica
La biopsia mammaria “ a cielo aperto” è spesso un La biopsia mammaria “ a cielo aperto” è spesso un tempo diagnostico irrinunciabiletempo diagnostico irrinunciabile
- ematomi postchirurgici - ematomi postchirurgici cura meticolosa dell’emostasicura meticolosa dell’emostasi
- infezioni - infezioni profilassi antibiotica, sospensione profilassi antibiotica, sospensione dell’allattamento con antiprolattinemici e dell’allattamento con antiprolattinemici e fasciature compressivefasciature compressive
In gravidanza e durante l’allattamento sono In gravidanza e durante l’allattamento sono particolarmente frequenti:particolarmente frequenti:
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la diagnosi cito-istologica preoperatoriala diagnosi cito-istologica preoperatoria
La specificità dell’esame citologico mediante ago La specificità dell’esame citologico mediante ago sottile (FNA) è limitata dalle atipie citomorfologiche sottile (FNA) è limitata dalle atipie citomorfologiche dei tessuti benigni e dei fibroadenomi tipiche della dei tessuti benigni e dei fibroadenomi tipiche della gravidanzagravidanza
Migliori risultati sono ottenibili con l’esame istologico Migliori risultati sono ottenibili con l’esame istologico di frustoli di tessuto (di frustoli di tessuto (core biopsy)core biopsy)
Particolarmente promettenti appaiono nuove Particolarmente promettenti appaiono nuove metodiche di micro-biopsiametodiche di micro-biopsia (Mammotome (Mammotome). ).
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la stadiazione prechirurgicala stadiazione prechirurgica
Le procedure di stadiazione devono essere modificate per Le procedure di stadiazione devono essere modificate per limitare al massimo i rischi per il fetolimitare al massimo i rischi per il feto
L’epoca gestazionale sembra essere un fattore più critico L’epoca gestazionale sembra essere un fattore più critico rispetto alla dose totale di radiazioni assorbitarispetto alla dose totale di radiazioni assorbita
I maggiori danni si verificano nel primo trimestre e sono I maggiori danni si verificano nel primo trimestre e sono rappresentati prevalentemente dalla microcefaliarappresentati prevalentemente dalla microcefalia
Dosi > 100 cGy producono anomalie fetali nel 100% dei casi, Dosi > 100 cGy producono anomalie fetali nel 100% dei casi, mentre per dosi < 10 cGy la probabilità di danno fetale è mentre per dosi < 10 cGy la probabilità di danno fetale è molto bassamolto bassa
Barnavon, 1990Barnavon, 1990Barnavon, 1990Barnavon, 1990
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:
la stadiazione prechirurgicala stadiazione prechirurgica
Scintigrafia ossea Scintigrafia ossea (0.1 cGy)(0.1 cGy)::
RX torace RX torace (0.008 cGy)(0.008 cGy)::
Ecografia epatica:Ecografia epatica:
Risonanza magnetica:Risonanza magnetica:
non indicatanon indicata
sicurasicura
sicurasicura
probabilmente sicuraprobabilmente sicura
Studi caso-controllo sulla prognosi di pazienti affette da carcinoma mammario in gravidanza
Pz. gravidePz. gravide Pz. non gravidePz. non gravide pp
NugentNugent 19851985 1919 5757 5656 n.s.n.s.
TretliTretli 19881988 3535 1515 6060 <0.05<0.05
PetrekPetrek 19911991 5656 4747 5959 n.sn.s
LamattinaLamattina 19921992 201201 5151 7474 <0.05<0.05
AutoreAutore AnnoAnno N° pzN° pz Sopravvivenza a 5 anni (%)Sopravvivenza a 5 anni (%)
Le pazienti gravide hanno in una sopravvivenza simile alle Le pazienti gravide hanno in una sopravvivenza simile alle pazienti non gravide confrontabili per età e stadio tumorale pazienti non gravide confrontabili per età e stadio tumorale
Ca mammario in gravidanza: prognosiCa mammario in gravidanza: prognosi Non sembrano esistere importanti differenze biologiche tra il carcinoma
mammario insorto in gravidanza ed al di fuori di essa
La minor sopravvivenza tra le pz. gravide riscontrata negli studi meno recenti
sarebbe da attribuirsi ad uno stadio mediamente più avanzato alla diagnosi
Il ritardo diagnostico di un ca mammario in gravidanza sembra incrementare
la probabilità di disseminazione linfonodale dell’1.8% in un mese, del 5.2% in
3 mesi e del 10.2% in 6 mesi
Nettleton, 1996Nettleton, 1996Nettleton, 1996Nettleton, 1996
Ca mammario in gravidanza: l’aborto terapeutico Fino agli anni ’60 veniva ampiamente praticatoFino agli anni ’60 veniva ampiamente praticato Successivamente comparvero studi in cui la prognosi era Successivamente comparvero studi in cui la prognosi era
simile o addirittura peggiore rispetto a quella delle pazienti simile o addirittura peggiore rispetto a quella delle pazienti che avevano portato a termine la gravidanza che avevano portato a termine la gravidanza (Nugent, 1985, (Nugent, 1985, Clark, 1989)Clark, 1989)
Attualmente viene ancora consigliato solo in casi selezionati Attualmente viene ancora consigliato solo in casi selezionati e le variabili che influenzano tale decisione sono:e le variabili che influenzano tale decisione sono:
- epoca di gravidanza- epoca di gravidanza - stato dei recettori ormonali- stato dei recettori ormonali
- stadio di malattia- stadio di malattia - desiderio di conservare il seno - desiderio di conservare il seno
- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE
Ca mammario in gravidanza:chirurgia e radioterapia
La terapia chirurgica classica per il carcinoma della La terapia chirurgica classica per il carcinoma della
mammella in gravidanza è rappresentata dalla mammella in gravidanza è rappresentata dalla
mastectomia radicale modificatamastectomia radicale modificata
L’impiego della chirurgia mammaria conservativa è L’impiego della chirurgia mammaria conservativa è
limitato da: limitato da:
- rischio di danni fetali della radioterapia - rischio di danni fetali della radioterapia
- rischio di recidiva locale se la radioterapia viene - rischio di recidiva locale se la radioterapia viene
posticipata dopo l’espletamento del partoposticipata dopo l’espletamento del parto
Ca mammario in gravidanza:rischi della radioterapia per il feto
Per una radioterapia convenzionale sulla mammella (5000 Per una radioterapia convenzionale sulla mammella (5000 cGy), la quantità di radiazioni assorbita dal feto aumenta cGy), la quantità di radiazioni assorbita dal feto aumenta nel corso della gravidanza da 10 cGy a nel corso della gravidanza da 10 cGy a 200 cGy 200 cGy
Gli effetti teratogenetici dipendono dall’età gestazionale: Gli effetti teratogenetici dipendono dall’età gestazionale:
- fase embrionale - fase embrionale effetto del tipo “tutto o nulla” effetto del tipo “tutto o nulla”
- 1° trimestre - 1° trimestre malformazioni malformazioni
- 2° trimestre - 2° trimestre microcefalia microcefalia
- sempre - sempre il rischio di neoplasie dell’infanzia il rischio di neoplasie dell’infanzia
Ca mammario in gravidanza:rischi della radioterapia dilazionata
La mammella in gravidanza subisce modificazioni La mammella in gravidanza subisce modificazioni anatomiche potenzialmente in grado di influenzare le anatomiche potenzialmente in grado di influenzare le probabilità di disseminazione tumoraleprobabilità di disseminazione tumorale
Tuttavia, non esistono studi circa l’effetto di un rinvio della Tuttavia, non esistono studi circa l’effetto di un rinvio della radioterapia a dopo l’espletamento del parto sulla prognosi radioterapia a dopo l’espletamento del parto sulla prognosi delle pazienti gravide delle pazienti gravide
Le informazioni devono essere quindi desunte da studi Le informazioni devono essere quindi desunte da studi condotti per valutare la sequenza ottimale fra radioterapia condotti per valutare la sequenza ottimale fra radioterapia e chemioterapia postoperatoria in pz. non gravidee chemioterapia postoperatoria in pz. non gravide
Effetto dell’intervallo di tempo intercorrente fra chirurgia Effetto dell’intervallo di tempo intercorrente fra chirurgia e radioterapia sulle recidive locali da ca mammarioe radioterapia sulle recidive locali da ca mammario
AutoreAutore IntervalloIntervallo N° RecidiveN° Recidive N° Recidive N° Recidive p p(settimane) (settimane) se RT prima (%)se RT prima (%) se RT dopo (%)se RT dopo (%)
Slotman, 1995Slotman, 1995 77 8/329 (2.4%)8/329 (2.4%) 14/231 (6.1%)14/231 (6.1%) 0.050.05
Meek, 1996Meek, 1996 88 10/247 (0.4)10/247 (0.4) 1/63 (1.6)1/63 (1.6) n.s.n.s.
Hartsell, 1995Hartsell, 1995 1717 1/42 (2.4)1/42 (2.4) 6/42 (14.3)6/42 (14.3) 0.050.05
Leonard, 1995Leonard, 1995 2222 4/108 (3.7)4/108 (3.7) 8/157 (5.0)8/157 (5.0) n.sn.s
Buchholz, 1993Buchholz, 1993 2626 1/48 (2.0%)1/48 (2.0%) 14/57 (24.0%)14/57 (24.0%) 0.0040.004
n.s. non significativo; RT: radioterapian.s. non significativo; RT: radioterapia
La chirurgia conservativa aumenta il rischio di recidive locali La chirurgia conservativa aumenta il rischio di recidive locali qualora l’inizio della radioterapia venga posticipato di un qualora l’inizio della radioterapia venga posticipato di un
periodo superiore a 2-3 mesiperiodo superiore a 2-3 mesi
Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la chemioterapiala chemioterapia
La potenziale teratogenicità dei farmaci antiblastici su cellule La potenziale teratogenicità dei farmaci antiblastici su cellule rapidamente proliferanti come quelle dei tessuti fetali è implicita rapidamente proliferanti come quelle dei tessuti fetali è implicita nel loro meccanismo d’azione nel loro meccanismo d’azione
Sebbene il rischio di malformazioni fetali appaia confinato al 1° Sebbene il rischio di malformazioni fetali appaia confinato al 1° trimestre di gestazione, esistono altri potenziali effetti negativi trimestre di gestazione, esistono altri potenziali effetti negativi come l’aborto, il ritardo di crescita intrauterino, il parto come l’aborto, il ritardo di crescita intrauterino, il parto pretermine ed il basso peso alla nascita pretermine ed il basso peso alla nascita
La frequenza di altri problemi ad esordio tardivo come la sterilità, La frequenza di altri problemi ad esordio tardivo come la sterilità, il ritardo dello sviluppo psicomotorio, il rischio carcinogenetico e il ritardo dello sviluppo psicomotorio, il rischio carcinogenetico e quello teratogenetico nella seconda generazione, è in gran parte quello teratogenetico nella seconda generazione, è in gran parte sconosciutasconosciuta
Carcinoma mammario sporadico vs ereditario: Carcinoma mammario sporadico vs ereditario: implicazioni clinicheimplicazioni cliniche
PrognosiPrognosi
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
Terapia radianteTerapia radiante
Terapia medicaTerapia medica
PrevenzionePrevenzione
Peggiore? (G3, ER -, p53 +) Peggiore? (G3, ER -, p53 +)
rischio recidive locali? rischio recidive locali?
rischio tumori radioindotti? rischio tumori radioindotti?
Chemio-ormonosensibilità? Chemio-ormonosensibilità?
Sorveglianza? Sorveglianza?
Chemioprevenzione? Chemioprevenzione?
Chirurgia profilattica? Chirurgia profilattica?
70-90%70-90%
57%57%
37%37%
Penetranza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2Penetranza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2
19951995 19971997 19991999
Anno di pubblicazione degli studiAnno di pubblicazione degli studi
Pen
etra
nza
all
’età
di 7
0 aa
Pen
etra
nza
all
’età
di 7
0 aa
Easton et al: Easton et al: famiglie altamente selezionatefamiglie altamente selezionate per ca mammella e ovaioper ca mammella e ovaio
Easton et al: Easton et al: famiglie altamente selezionatefamiglie altamente selezionate per ca mammella e ovaioper ca mammella e ovaio
Struewing et al: Struewing et al: BRCA1 e BRCA2BRCA1 e BRCA2 founder founder mutations tra Ebrei Ashkenazi mutations tra Ebrei Ashkenazi (185delAG, (185delAG, 5382insC, 6147delT): 5382insC, 6147delT):
Struewing et al: Struewing et al: BRCA1 e BRCA2BRCA1 e BRCA2 founder founder mutations tra Ebrei Ashkenazi mutations tra Ebrei Ashkenazi (185delAG, (185delAG, 5382insC, 6147delT): 5382insC, 6147delT):
Thorlacius et al: Thorlacius et al: BRCA2 funder BRCA2 funder mutation in Islandamutation in Islanda (999del5) (999del5)Thorlacius et al: Thorlacius et al: BRCA2 funder BRCA2 funder mutation in Islandamutation in Islanda (999del5) (999del5)
AltaAlta
BassaBassa
Prevalenza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2Prevalenza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2
19911991 19971997 19991999
Anno di pubblicazione degli studiAnno di pubblicazione degli studi
Pre
vale
nza
Pre
vale
nza
Narod et al: Narod et al: 50% 50% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio
Narod et al: Narod et al: 50% 50% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio
Szabo et al: Szabo et al: 39% 39% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio
Szabo et al: Szabo et al: 39% 39% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio
Shattuck Eidens et al: Shattuck Eidens et al: 12.8% famiglie ad 12.8% famiglie ad alto rischioalto rischio
Shattuck Eidens et al: Shattuck Eidens et al: 12.8% famiglie ad 12.8% famiglie ad alto rischioalto rischio
Couch et al.: Couch et al.: 16% famiglie 16% famiglie ad alto rischioad alto rischio
Couch et al.: Couch et al.: 16% famiglie 16% famiglie ad alto rischioad alto rischio
La conoscenza dello stato dei geni BRCA è in grado di La conoscenza dello stato dei geni BRCA è in grado di modificare l’atteggiamento terapeutico?modificare l’atteggiamento terapeutico?
• alto rischio di nuovi ca primitivi in entrambe le mammelle alto rischio di nuovi ca primitivi in entrambe le mammelle
• potenziale aumentata suscettibilità al rischio oncogeno delle RX potenziale aumentata suscettibilità al rischio oncogeno delle RX
La sicurezza della chirurgia mammaria conservativa La sicurezza della chirurgia mammaria conservativa
nei tumori BRCA+ è stata discussa in base a: nei tumori BRCA+ è stata discussa in base a:
• potenziale maggior rischio di recidiva localepotenziale maggior rischio di recidiva locale
Rischio di recidiva locale simile o inferiore in pazienti con Rischio di recidiva locale simile o inferiore in pazienti con familiarità di I° grado vs pazienti prive di familiarità (OR 0.71; familiarità di I° grado vs pazienti prive di familiarità (OR 0.71; 95% IC 0.38-1.32)95% IC 0.38-1.32)
Sopravvivenza libera da recidiva locale simile in ca BRCA+ vs ca Sopravvivenza libera da recidiva locale simile in ca BRCA+ vs ca sporadici: 99% vs 96% (95% IC: 96-100 vs 94-99%)sporadici: 99% vs 96% (95% IC: 96-100 vs 94-99%)
Ca mammella ereditario: Ca mammella ereditario: recidive locali dopo chirurgia conservativarecidive locali dopo chirurgia conservativa
Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999
Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999
AutoreAutore AnnoAnno FUFU N° pz.N° pz. Fam. pos.Fam. pos. Fam. neg.Fam. neg. PP
SolinSolin 19961996 8 aa8 aa 171171 13%13% 19%19% 0.160.16
IsraeliIsraeli 19941994 -- 748748 16%16% 23%23% nsns
SmittSmitt 19971997 5 aa5 aa 153153 6%6% 8%8% nsns
Sorveglianza della mammella nelle donne BRCA+Sorveglianza della mammella nelle donne BRCA+
Autoesame del seno a cominciare dalla vita adulta, esame clinico ogni 6-12 mesi, Autoesame del seno a cominciare dalla vita adulta, esame clinico ogni 6-12 mesi, mammografia annuale a partire dai 25-35 annimammografia annuale a partire dai 25-35 anni
L’aspetto MX del ca mammario e la densità mammaria in portatrici BRCA L’aspetto MX del ca mammario e la densità mammaria in portatrici BRCA sono simili a quelli della popolazione generale (sono simili a quelli della popolazione generale (Helvie MA, AJR 1997)Helvie MA, AJR 1997) e e l’efficacia dello screening mammografico non è provata nelle donne giovani l’efficacia dello screening mammografico non è provata nelle donne giovani
L’esposizione a radiazioni in giovane età è associata con il maggior rischio di L’esposizione a radiazioni in giovane età è associata con il maggior rischio di carcinoma mammario radio-indottocarcinoma mammario radio-indotto
Esiste un maggior rischio di tumori radio-indotti in individui con particolare Esiste un maggior rischio di tumori radio-indotti in individui con particolare predisposione su base genetica (ad es. portatori di mutazioni del gene AT)predisposione su base genetica (ad es. portatori di mutazioni del gene AT)
Cancer Genetics Studies Consortium (CGSC)Cancer Genetics Studies Consortium (CGSC)
Raccomandazioni attualiRaccomandazioni attualiRaccomandazioni attualiRaccomandazioni attuali
Limiti e rischiLimiti e rischiLimiti e rischiLimiti e rischi
French Ad Hoc Commette French Ad Hoc Commette
Comparison between US and French guidelines on women prone to Comparison between US and French guidelines on women prone to breast cancer and ovarian cancer breast cancer and ovarian cancer (The Lancet, 1999)(The Lancet, 1999)
InterventionIntervention USAUSA FranceFrance
Breast self-examinationBreast self-examination RecommendedRecommended Not recommended (training on Not recommended (training on request) request)
Breast examination by a physician Breast examination by a physician Recommended, Recommended, Recommended by age 20, 2Recommended by age 20, 2
by age 25-35, 1 to 2 times/yrby age 25-35, 1 to 2 times/yr to 3 times/yr to 3 times/yr
Mammography Mammography Suggested by age 25-35 Suggested by age 25-35 Recommended by age 30 Recommended by age 30
Clinical examination for ovarian ca Clinical examination for ovarian ca Not considered Not considered Recommended Recommended
Ovarian ca screening by US Ovarian ca screening by US Recommended Recommended Recommended Recommended
Ovarian ca screening with CA125 Ovarian ca screening with CA125 Recommended Recommended Research only Research only
Prostate ca screening in male relative Prostate ca screening in male relative No position No position No position No position
Colorectal cancer screening Colorectal cancer screening Same as in general population Same as in general population No position No position
Prophylactic mastectomy Prophylactic mastectomy Informed consent sufficient Informed consent sufficient Informed consent insufficient Informed consent insufficient
Prophylactic oophorectomy Prophylactic oophorectomy Informed consent sufficient Informed consent sufficient Informed consent insufficient Informed consent insufficient
Hormone replacement therapy Hormone replacement therapy No position No position No contraindication No contraindication
Hormonal contraception Hormonal contraception No position No position No contraindication No contraindication
Chemoprevention (tamoxifen) Chemoprevention (tamoxifen) No position No position Research only Research only
Diet Diet Counselling Counselling No position No position
Tobacco Tobacco Counselling Counselling No positionNo position
Mastectomia profilattica:Mastectomia profilattica: due studi di due studi di analisi decisionaleanalisi decisionale
Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA guadagna da guadagna da 2.9 a 5.32.9 a 5.3 anni di vita a seconda del suo anni di vita a seconda del suo rischio cumulativo di cancrorischio cumulativo di cancro
Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA guadagna da guadagna da 2.8 a 3.42.8 a 3.4 anni di vita a seconda del suo anni di vita a seconda del suo rischio cumulativo di cancrorischio cumulativo di cancro
Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997
Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998
I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio
di sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studidi sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studi
I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio
di sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studidi sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studi
Efficacia della mastectomia profilattica bilaterale in Efficacia della mastectomia profilattica bilaterale in donne con familiarità positiva per ca mammariodonne con familiarità positiva per ca mammario
Studio retrospettivo su 639 donne con familiarità positiva per ca Studio retrospettivo su 639 donne con familiarità positiva per ca mammario operate tra il 1960 and 1993, con una mediana di follow up mammario operate tra il 1960 and 1993, con una mediana di follow up
di 14 annidi 14 anni
Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999
Gruppo a rischio moderatoGruppo a rischio moderatoriduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca
mammario del 89.5%mammario del 89.5%
Gruppo a rischio moderatoGruppo a rischio moderatoriduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca
mammario del 89.5%mammario del 89.5%
Gruppo ad alto rischio Gruppo ad alto rischio riduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca
mammario del 92%mammario del 92%
Gruppo ad alto rischio Gruppo ad alto rischio riduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca
mammario del 92%mammario del 92%
Tutti i casi di ca mammario si sono sviluppati in donne sottoposte a Tutti i casi di ca mammario si sono sviluppati in donne sottoposte a mastectomia sottocutanea (7 / 575 vs. 0 / 64, p = 0.38)mastectomia sottocutanea (7 / 575 vs. 0 / 64, p = 0.38)
Tumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuro
Chirurgo senologoChirurgo senologo(ginecologo, chirurgo (ginecologo, chirurgo
generale)generale)
Chirurgo senologoChirurgo senologo(ginecologo, chirurgo (ginecologo, chirurgo
generale)generale)RadiologoRadiologoRadiologoRadiologo
FisiatraFisiatraFisiatraFisiatra
RadioterapistaRadioterapistaRadioterapistaRadioterapista
Oncologo MedicoOncologo MedicoOncologo MedicoOncologo Medico
Chirurgo PlasticoChirurgo PlasticoChirurgo PlasticoChirurgo Plastico
PsicologoPsicologoPsicologoPsicologoMedico NucleareMedico NucleareMedico NucleareMedico NucleareGenetistaGenetistaGenetistaGenetistaBiologo MolecolareBiologo MolecolareBiologo MolecolareBiologo Molecolare
InterdisciplinarietàInterdisciplinarietàOggiOggiOggiOggi
DomaniDomaniDomaniDomani Specialità d’organoSpecialità d’organoGyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO