SD, elinizde tuttu¤unuz say› ile iki yafl›na bast›¤›n› müjdeliyor.Geride b›rakt›¤›m›z ilk y›l›m›za flöyle bir göz att›¤›m›z zaman,derginin sa¤l›k etraf›nda odaklanan aktörleri kapsay›c› geniflkapsaml› bir vizyon, düflünce ve tecrübe platformu olufltur-may› hedefledi¤i ve bu hedefe de olabildi¤ince yaklaflt›¤› gö-rülmektedir. “Sa¤l›k düflüncesi ve t›p kültürü” kavram› alt›ndabu alandaki akademik, pratik, düflünsel ve hatta sanatsal bi-rikimleri yakalamak, sizlere ulaflt›rmak anlay›fl› ile do¤an SD,bu misyonu ile yetinmeyip her biri alanlar›nda uzman yazar-lar› ve seçkin okuyucular›yla bir “özel birikim” platformu olufl-turmaya bafllam›flt›r.

Her mevsimde sadece bir kere yay›nlanan bir periyodi¤ingündemi yakalama zorlu¤unu bilirsiniz. Hele sa¤l›k sistemi-mizde çok h›zl› de¤iflmelerin yafland›¤› son y›llarda bu dahada zorlaflm›flt›r. Ne var ki, SD’ye güç veren yazarlar›n›n ko-numlar›, birikimleri ve öngörüleri sayesinde gündemi yakala-mak flöyle dursun, gündeme yön verme sorumlulu¤unu üst-lenmifl görünüyoruz.

SD art›k bu alanda yer edinme ve bir boflluk doldurma iddi-as›yla de¤il, bu alan›n bilgi ve düflünce platformunu olufltur-ma iddias› ile karfl›n›za ç›kmaktad›r. Bu nedenle, dergiye flim-diye kadar katk›da bulunan yazarlar›m›za ve dergiyi okumak-la kalmay›p elefltiren, yeni aç›l›mlar konusunda yol gösterensiz okuyucular›m›za k›sacas› sa¤l›k için düflünen, sa¤l›k içinçal›flan ve hatta sa¤l›k için kayg› duyan herkese en derin te-flekkür ve takdirlerimizi sunuyoruz.

Sa¤l›k konusu sorunlar›yla, geliflmeleriyle, reformlar›yla ülke-mizdeki gündem maddelerinin en önde gelenlerinden biri ol-maya devam etmektedir. Geçen say›m›zdaki bir makaledede belirtildi¤i gibi, sa¤l›k politikalar›n›n politik gücü hissedil-

ARALIK - OCAK - fiUBAT 2007-2008KIfi SAYI 5

ISSN: 1307-2358

MED‹POL‹TAN SA⁄LIK PLATFORMU

ADINA SAH‹B‹Fahrettin Koca

SORUMLU YAZI ‹fiLER‹ MÜDÜRÜDoç. Dr. Naci Karacao¤lan

YAYIN KURULUDr. Lütfü Hano¤lu

Doç. Dr. Naci Karacao¤lan Prof. Dr. Fahri Oval›

Yrd. Doç. Dr. Mustafa Öztürk

BÖLÜM ED‹TÖRLER‹Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

Prof. Dr. M. Yücel A¤argünDr. Mehmet Demir

Prof. Dr. Teoman Dural›Prof. Dr. Hayrettin Kara

‹lker KöseProf. Dr. Hakan Leblebicio¤lu

Uz. Dr. Bülent ÖzaltayProf. Dr. ‹zzet ÖzgençProf. Dr. Recep Öztürk

Doç. Dr. Gürkan ÖztürkProf. Dr. Haydar Sur

Doç. Dr. Akif TanYrd. Doç. Dr. Mustafa Tafldemir

YAYIN KOORD‹NATÖRÜYasemin Karakafl fiahinkaya

GÖRSEL YÖNETMENA. Selim Tuncer

GRAF‹K UYGULAMAErol Altun

YAPIMMast MPI

BASKIEsen Ofset A.fi.

‹kitelli Organize San. Bölgesi Atatürk Bulvar› No:103 34260 ‹kitelli - ‹stanbul

Tel: 0212 549 25 68

YÖNET‹M ADRES‹Kofluyolu Mahallesi Ali Dede Sokak, No:7,

Kat: 2-3 Kad›köy - ‹stanbulTel: 0 216 545 45 26

YAYIN TÜRÜUlusal Süreli Yay›n

Yaz›lar›n içeri¤inden yazarlar› sorumludur. Tan›t›m için yap›lacak k›sa al›nt›lar d›fl›nda,

yay›mc›n›n yaz›l› izni olmaks›z›nhiçbir yolla ço¤alt›lamaz.

WEBwww.sdplatform.com

E-POSTAbilgi@sdplatform.com

Bir y›l›nard›ndan...

SD

dikçe günlük politika gündeminde de gittikçe daha fazla yertutar olmufltur. Bu asl›nda sa¤l›kl› bir geliflmenin habercisidir.

Bilhassa, sa¤l›k sistemimize “Sa¤l›kta Dönüflüm Program›”n›nkimilerine göre gölgesinin, kimilerine göre de ›fl›¤›n›n düfltü-¤ü son y›llarda, sa¤l›k sektörümüzde çok h›zl› bir de¤iflim ya-flanm›flt›r. Bu h›zl› de¤iflim rüzgâr›, sektörün aktörlerinin yar›n-lar›n› tasarlayabilme konusunda kayg›lar›n› yükseltirken gelifl-meleri izleyebilmek ve gelece¤e projekte edebilmek için da-ha fazla bilgilenme ihtiyac› do¤urmufltur. Bu h›zl› de¤iflimeayak uydurmak uyan›k durmay›, yetenekli olmay› ve dinamikdavranmay› gerektirmektedir. SD sayfalar›nda bu zorlu yoluniflaret levhalar›n› görmeniz mümkündür.

H›zl› büyüyen çocuklarda görülen büyüme a¤r›lar› gibi, h›zl›dönüflen sa¤l›k politikalar›m›zda da baz› a¤r›lar mevcut. Bua¤r›lardan korkmak yerine nedenini kavray›p sonucunu kesti-rip büyümeyi durdurmaya de¤il, ilerletmeye talip olaca¤›z.Bu say›da ö¤reniyoruz ki, asl›nda hepimiz metabolik sendro-muz. E¤er bu sendromun üzerine bir de a¤r›l› bafllang›çlareklersek, baz›lar› için hayat, gerçekten zor bir dönemece gi-recektir. Asl›nda herkes, e¤er sonuç beklenildi¤i gibi iyi veyararl› olacaksa, bu a¤r›lara katlanmaya haz›rd›r.

Gündemde genel sa¤l›k sigortas› ve bununla iliflkili olaraktam gün çal›flma, performans›n daha iyi yönetimi ve sa¤l›kkurulufllar›n›n yeniden yap›land›r›lmas› var. S›kl›kla düflündü-¤ümüz veya konufltu¤umuz, di¤er ülkelerdeki son durumla il-gili bir analiz de bu ba¤lamda faydal› olacakt›r. Bu çetin yol-larda karfl›m›za ç›kabilecek sorunlarla ilgili yaz›lar, bu say›daönemli bir yer tutuyor. Bu politikalar sonunda hedeflenen“doktor portresi” ile, yüzy›llar öncesindeki doktor portrelerinide karfl›laflt›rman›z faydal› olabilir diye düflündük. Önümüz-

deki dönemde, hastanelerimizin planlanmas› ve sa¤l›k men-suplar›n›n daha iyi flartlarda çal›flabilmesi için vizyon aç›c› fi-kirlere de ihtiyaç duydu¤umuz muhakkak. Bu fikirlere ev sa-hipli¤i yapmas› aç›s›ndan, geçmifl hocalar›m›z›n hayat hikâ-yelerinden yararlanmak da bizim için bulunmaz bir nimet. Buvizyonumuzu e¤er yeni biliflim yöntemleri ile birlefltirebilirsek,iflte o zaman gerçek bir dönüflüm geçirebilece¤imize inan›yo-ruz. fiimdiye kadar birçok alanda gördü¤ümüz, “Ben yapt›moldu.” mant›¤› yerine, konuyla ilgili paydafllar›n ortak akl›n›ntemsil edildi¤i bir vizyon çizebilirsek, bu dönüflüm çok dahaa¤r›s›z olacakt›r. Gen terapisi ve çocuklar›m›z›n büyümesi ileilgili orijinal yaz›lar›n yan› s›ra, adli aç›dan doktorlar›n durumu-nu irdeleyen yaz›lar› da lütfen okumadan geçmeyin.

Unutmayal›m; mutlu bir do¤uma haz›rlan›yorsak a¤r›dan kork-mam›za gerek yoktur. Fakat yine unutmayal›m ki, a¤r›s›z do-¤um da mümkündür!

Ast›m ve saman nezlesi kanser riskiniazalt›yor

Ast›m ve saman nezlesiolanlar için iyi bir geliflme...Kanserde, ast›m ve samannezlesi olanlar düflük riskgrubunda. American Colla-ge of Allergy, Asthma veImmunology’nin 65. y›ll›ktoplant›s›nda araflt›rmac›-lar, veri tabanlar›n›n kesit-sel incelemesi sonras›, as-t›m ve saman nezlesi olan-lar›n serviks ve over kanse-ri aç›s›ndan daha düflükriske sahip oldu¤unu bildir-diler.

Texas Tech Üniversitesi T›pFakültesi’nde yap›lan çal›fl-mada Florida’daki büyükbir hastaneden taburcuedilen 20 yafl üzeri1.132.206 kad›n›n verileriincelendi. Yafl, multipariteve sigara gibi faktörlerayarland›ktan sonra overve serviks kanserlerinin as-t›m, saman nezlesi ve aler-jik rinit ile iliflkisi araflt›r›ld›.

Yap›lan çal›flmada, samannezlesi olanlar›n over kan-seri riskinin % 91 daha dü-flük oldu¤u bulundu.

Yine araflt›rma sonuçlar›nagöre ast›m› olanlarda, ol-mayan kad›nlara göre overkanseri riski % 44 azalmagösteriyor.

Araflt›rmac›lar, alerjik hadi-selerde yükselen sitokinle-rin kanserden koruyucu et-kilerinin olabilece¤i konu-sunda birlefliyor.

Rosiglitazon içinuyar› var, geri çekme yok!

Oral antidiyabetik bir ajanolan Rosiglitazon hakk›ndakardiovasküler riskleri art-t›rd›¤›na iliflkin yay›mlananmeta-analizlerin ard›ndanFDA, ilac›n prospektüs bil-gilerine yeni uyar›lar ekler-ken, üretici firmadan yeniklinik çal›flmalar yapmas›n›da istedi.

Prostektüsteki uyar› yaz›s› fluflekilde: “Toplam 14237 has-tan›n ortalama 6 ay izlendi¤i42 klinik çal›flman›n meta-analizinde, Avandia’n›n pla-seboya göre anjina ve myo-kard infarktüsü riskinde ar-t›flla iliflkili oldu¤u saptan-m›flt›r. 14067 hastan›n orta-lama 41 ay izlendi¤i di¤er üççal›flmada ise Avandia’n›ndi¤er oral antidiyabetikler yada plaseboya göre koronerhadiselerde art›fla neden ol-mad›¤› bildirilmifltir. Tüm ça-l›flmalar birlikte de¤erlendi-rildi¤inde myokard iskemisiriskine iliflkin veriler kesinlikarz etmemektedir”

Rosiglitazon ve ayn› grup-tan Pioglitazonun prospek-tus bilgilerinde kalp yet-mezli¤ini kötülefltirebilecek-leri önceden belirtilmiflti.

Kanada’da ise ilac›n kullan›-m›na iliflkin daha sert ifade-ler kullan›l›yor: “Metformininkontraendike oldu¤u ya datolere edilemedi¤i durumlarharicinde rosiglitazonun, tekbafl›na ya da bir sulfonilüreile birlikte tip 2 diyabet te-davisinde kullan›m› art›konaylanmamaktad›r.”

‹lac›n sahibi GSK firmas›n-dan Dr. Ronald Kral, konu-ya iliflkin aç›klamas›nda“Avandia uygun kullan›ld›-¤›nda tip 2 diyabetli hasta-lar›n ço¤u için hâlâ güvenlive etkili bir ilaçt›r.” diyor.

Sigaray› b›rakmak için nikotin afl›s›...

Nikotine karfl› antikor üretimine neden olan bir afl›n›n, siga-ra b›rak›lmas›nda plaseboya göre etkili oldu¤u bildiriliyor.Nebraska Üniversitesi T›p Merkezi’nde yap›lan çal›flmada,afl› yüksek dozda kullan›ld›¤›nda 12 ay içinde % 16 tirya-kinin sigaray› b›rakmas›n› sa¤larken, plasebo ile bu oran% 6’da kalm›fl.

Nikotin cilt yamalar›n›n ve Bupropion’un sigaray› b›rakma-da plaseboya göre iki kat etkili oldu¤u saptanm›flken, ye-ni gelifltirilen ve Varenicline ad› verilen afl›n›n, plaseboyagöre yaklafl›k 3 kat etkili olmas›, afl›y› kullan›labilir bir se-çenek olarak ortaya ç›kar›yor. NicVax ticari ad›yla piyasa-ya sürülmeye haz›rlanan afl›, immün cevab› uyaran birproteine ba¤lanm›fl kimyasal bir nikotin derivesi içeriyor.Afl›n›n mant›¤›, nikotini antikorlarla ba¤lay›p kan – beyinbariyerini geçmesini engellemek ve ba¤›ml›l›k yaratan tat-min duygusunu köreltmek olarak aç›klan›yor. Afl› yap›ld›k-tan sonra dolafl›mda 6 - 12 ay süreyle yüksek düzeyde an-tikor saptan›yor.

Söz konusu faz 2 çal›flmaya en az 15 y›ld›r günde ortala-ma 24 adet sigara içen 306 gönüllü üzerinde yap›lm›fl. Afl›200 ve 400 mg.’l›k iki ayr› dozda 26 haftal›k süre içinde 4 -5 enjeksiyon fleklinde yap›lm›fl. Sigaray› b›rakma, ikincidozdan bir hafta sonra bafllam›fl. En yüksek antikor titresi-ne ulafl›lan 5 yüksek doz afl› yap›lan tiryakilerde 8 haftasonunda b›rakma oran› % 25 (plaseboda % 13) iken, 1 y›lsonunda % 16’s› (plaseboda % 6) sigara içmeden yafla-maya bafllam›fl.

HABERLER

6|SD KIfi

Sefepim ölüm riskini art›r›yor

May›s 2007’de The Lancet Infectious Disease’de yay›m-lanan bir meta-analizde Sefepim’in di¤er beta laktam an-tibiyotiklere göre tüm nedenlere ba¤l› mortalitede art›fla(relatif risk: 1.26) neden oldu¤u rapor edilmiflti. FDA bumakaleye dayanarak Kas›m ay› bafl›nda bir uyar› bildirisiyay›nlad›.

Gerçi FDA, Sefepim’in kullan›m›na iliflkin henüz tüm veri-leri toplama aflamas›nda. Ancak sonuçlar›n 4 ay içindeaç›klanmas› bekleniyor. Bu süre zarf›nda doktorlar›n, sözkonusu metaanaliz sonuçlar›na göre Sefepimin risk ve ya-rarlar›n› göz önünde bulundurarak tedavilerini planlamala-r› isteniyor.

Sefepim, enterobakter, E.Coli, Klebsiella pneumoniae,Proteus miribalis, Pseudomonas aeruginosa, metisilineduyarl› Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumo-niae, Streptococcus pyogenes ve Streptococcus viri-dans’›n duyarl› sufllar›n›n neden oldu¤u enfeksiyonlar›ntedavisinde kullan›l›yor. Sefepim, nötropenik atefl, a¤›rpnömoni, komplike idrar yolu ve yumuflak doku enfeksi-yonlar› gibi ciddi enfeksiyonlar›n tedavisinde kullan›l›yor.

Beyin uyar›m› ile “bedenden ayr›lma”deneyimi

“Bedenden ayr›lma”, ölümeyaklaflan durumlar yaflayanbaz› hastalar›n tarif etti¤i,kendi bedenini yukar›danizleme duygusu yaratan birdeneyimdir. Gerek t›bb›ngerek t›p d›fl›ndan insanla-r›n en çok ilgilendikleri ko-nular›n da bafl›nda gelir.fiimdiye kadar baz› epilep-si ve migren hastalar›ndada bu tür duygulan›mlarbildirilmifltir.

New England Journal ofMedicine’›n 1 Kas›m say›-s›nda, Belçika’n›n AntwerpÜniversitesi Hastane-si’nden beyin cerrah› DirkDe Ridder’›n bu konudakiçal›flmas›na genifl yer veril-di. De Ridder ve arkadafl-lar›, geçmeyen tinnutus ne-deniyle beynine uyar›c›elektrotlar yerlefltirilen baz›hastalar›n “bedenden ayr›l-ma” hissi yaflad›klar›n› göz-lemifl.

Uyar›c› elektrodlar sa¤daangular-supramarjinal gi-rus bileflkesi ve superiortemporal girus-sulkus üze-rine konuldu¤unda ve be-lirli bir stimülasyon derece-sinde uyar›m yap›ld›¤›ndaher seferinde ayn› duygu-nun yafland›¤›n› belirtenaraflt›rmac›lar, uyar›m mik-tar›n›n çok az bile de¤ifltiril-se etkinin ortadan kalkt›¤›n›bildiriyorlar.

Irak’tan dönen ABD askerlerindepost-travmatik stresbozuklu¤u...

Amerika’n›n tart›flmal› Vi-etnam Savafl›’ndan sonrayaflad›¤› s›k›nt›, yine tasvipedilmeyen Irak Savafl›’ndada karfl›lar›na ç›kt›. Irak’tandönen ABD askerleri ara-s›nda post-travmatik stresbozuklu¤u oran›n›n % 15-20 civar›nda seyretti¤i bil-diriliyor.

fiimdiye kadar 52,000 as-kerin tedavi edildi¤i, ancakyaklafl›k 1,5 milyon askeringörevlendirildi¤i düflünül-dü¤ünde as›l hasta popü-lasyonuna henüz bak›m›nbafllamad›¤› vurgulanançal›flmada, Irak Savafl› ne-deniyle en az 300 bin psi-kiyatrik vakan›n ortaya ç›k-mas›n›n beklendi¤i belirtili-yor. Bu askerlerin yaflamboyu tedavi maliyetlerinin660 milyar dolara mal ol-mas› öngörülüyor. Bu ra-kam, savafl›n günümüzekadar 500 milyar dolaraulaflan maliyetinden dahayüksek. Askeri tesislerdebak›lan Irak ve Afganis-tan’da görevli 100.000 as-kerin % 25’inde bir ruhsa¤l›¤› problemi saptan›r-ken, bunlar›n da % 56’s›nabirden fazla psikiyatrik tan›konmufl.

Post-travmatik stres bo-zuklu¤unda hasta s›k s›kkâbuslarla tramatik olay›tekrar yaflarken, sosyal ha-yat›nda ve insanlarla iliflki-lerinde önemli problemleryafl›yor. Sosyal yaflamauyum sa¤layamayan buhastalarda intihar riski deart›yor.

HABERLER

SD KIfi|7

N-asetilsistin erken evre karaci¤er yetmezli¤ini yavafllat›yor

Asetoaminofen zehirlenmesinde antidot olarak kullan›lanN-asetilsistinin (NAC) asetoaminofen d›fl› nedenlerle olu-flan akut karaci¤er yetmezli¤inin erken evrelerinde de et-kili oldu¤u gösteriliyor.

Amerikan Association for the Study of Liver Diseases’›n58. y›ll›k toplant›s›nda sunulan bildiride hepatit B ve akutilaç toksisitelerine ba¤l› karaci¤er yetmezli¤inin erken ev-relerinde NAC verilmesinin sürvi flans›n› art›rd›¤› aç›klan›-yor. Koma derecesi II-IV olan hastalarda ise NAC’›n etki-si bulunmam›fl. 8 y›l süreyle 25 merkezden 848 eriflkinhastan›n tarand›¤› çal›flmada primer sonlan›m noktas›sa¤ kal›m, sekonder noktalar ise transplants›z spontansa¤ kal›m ve transplant oranlar› olarak belirlenmifl. Arafl-t›rmac›lar 173 hastay› koma derecesine göre (evre 1 - 2ya da evre 3 - 4) s›n›fland›rd›ktan sonra NAC ya da pla-sebo vermifller. 37 (% 21) hastada hepatit B, 45 (% 26)hastada ilaca ba¤l› hepatit ve 27 (% 15) hastada otoim-mün hepatit saptanm›fl. Kalan hastalarda neden saptana-mam›fl ya da “di¤er” nedenlere ba¤lanm›fl.

Üç hafta sonunda sa¤ kal›m ve transplants›z sa¤ kal›moranlar›nda fark izlenmifl.

Ancak alt gruplar incelendi¤inde, transplants›z sa¤ kal›-m›n evre 1 - 2 komada NAC ile daha yüksek oldu¤u (%51.7 e karfl› plaseboda % 30.4) saptanm›fl.Evre 3 - 4 ko-mada ise NAC’›n yarar› görülmemifltir.

Araflt›rmac›lar, ilac›n erken verilmesinin baz› hastalar›nyaflam›n› kurtarabilece¤ini ancak transplantasyon içindonan›ml› bir merkeze sevkin geciktirilmemesi gerekti¤inivurguluyorlar.

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Genel sa¤l›k sigortas› yolundaki anaforlar...

1959 y›l› Bolu do¤umlu. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi’nden 1985 y›l›nda mezun oldu. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’nda uzmanl›k e¤itimini tamamlayarak 1992 y›l›nda üroloji uzman› oldu. 1994 y›l›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’na yard›mc› doçentolarak atand›. 1996 y›l›nda doçent, 2003 y›l›nda profesör oldu. Baflhekim Yard›mc›l›¤›, Ana Bilim Dal› Baflkanl›¤›, Cerrahi T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› veDekan Yard›mc›l›¤› görevlerinde bulundu. 2001-2002 y›llar›nda ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi Sa¤l›k ‹flleri Müdürlü¤ü görevini yürüttü. Ayr›ca 1998 y›l›ndabafllad›¤› doktora çal›flmalar›n› tamamlayarak 2003 y›l›nda Klinik Mikrobiyolojidal›nda bilim doktoru unvan› ald›. 2003 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflar Yard›mc›l›¤› görevine atand›. 2006’da Dünya Sa¤l›k Örgütü ‹cra Kurulu üyesi oldu.

Prof. Dr. Sabahattin Ayd›n

ontrollü güçlerin kar-fl›laflmas› her zamançat›flma nedeni ol-mak zorunda de¤il-dir. Birbiriyle karfl›karfl›ya gelen güçle-rin birleflti¤i noktadaönce bir sars›nt›, son-

ra bir denge aray›fl› bafllar. Deniz veyaakan bir sudaki anafor da bunun somutbir göstergesi gibidir. Denizlerde ana-forlar genellikle ters yönlü gelgit dalga-lar›n›n, ak›nt›lar›n ya da rüzgârlar›n kar-fl›laflmas› sonucunda ortaya ç›karlar. Ir-maklarda ise k›y›n›n ç›k›nt› yaparak su-ya dairesel bir dönme hareketi verdi¤iyerlerde küçük anaforlar görülebilir. Biranaforda sular dairesel bir hareketledönerken merkezkaç kuvvetinin etkisiy-le çevreye do¤ru itilir ve dairenin orta-s›nda bir girdap oluflur. Önemli olan buanafor girdab›n›n büyüklü¤ünü ve gü-cünü kestirebilmek ve gemiyi yüzdürür-ken bunlar› hesaba katabilmektir.

Anayasa Mahkemesi’nin k›smi iptalin-

den sonra ask›ya al›nm›fl olan 5510 sa-y›l› Sosyal Sigortalar ve Genel Sa¤l›k Si-gortas› Kanunu’nun tekrar tart›fl›lmayabaflland›¤› ve Meclis genel kurul gün-demine getirildi¤i bugünlerde sa¤l›ksektörümüz belirsizliklerin tedirginli¤i al-t›na girmifltir. Düzenlenen mevzuattaküçük ve önemsiz gibi görünen küçükad›mlar, sa¤l›k sektörünün aktörleriniçok derinden etkileme potansiyeli tafl›-maktad›r. Bu yüzden dar çerçevedenkaynaklanan, mikro planda sektörelmenfaatlerinden etkilenerek at›labilecekküçük ad›mlar, sa¤l›k sisteminde gele-ce¤in büyük problemlerine gebe olabi-lir. Sa¤l›k alan›nda çok sektörlü sorum-luluk anlay›fl›n› öne ç›karmak ve siste-min temel hedeflerinde bütün sektörleribuluflturmak zorunday›z. En veciz haliy-le halk›n sa¤l›k düzeyini yükseltmek ola-rak ifade edebilece¤imiz ana hedefe gi-den yolda engel oluflturabilecek her tür-lü uygulama, yarar› ne olursa olsun, ki-min ç›kar›na hizmet ederse etsin fedaedilmeye mahkûmdur. Bu aç›dan so-

runlar›n üstesinden gelmek için yap›la-cak düzenlemelerin sistemin bütün ak-törleri taraf›ndan tart›fl›ld›ktan sonra ha-yata geçirilmesi beklenmektedir. Aktör-lerde bir taraf›n görev ihmali, yönetilme-si zor ve son derece büyük krizlere yolaçabilmektedir. Taraflar›n da, sa¤l›k sis-teminin hedeflerini göz önünden uzak-laflt›rmamas› gerekir.

Ülkemizde sa¤l›k hizmeti kamu ve özelsa¤l›k kurulufllar› eliyle verilmektedir.Sosyal Güvenlik Kurumu, kamu sigorta-c›l›¤›n›n sorumlulu¤unu üstlenerek buhizmetleri ihtiyac› olan sigortal›lar ad›nasat›n almaktad›r. Sa¤l›k hizmetinin su-numu ile sat›n al›nmas› aras›ndaki iliflki-nin düzenlenmesi halk›n sa¤l›k hizmeti-ne eriflimi aç›s›ndan çok büyük önemarz etmektedir. Sa¤l›k Bakanl›¤› asli gö-revi gere¤i sistemi düzenleyici ve kon-trol edici rol üstlenmekle birlikte, özelsa¤l›k kurulufllar›n›n ruhsatland›r›lmas›n›ve hizmet denetimini yaparak, devlethastanelerini ise bizzat iflleterek sa¤l›khizmeti sunumunda önemli derecede

K

8|SD KIfi

rol almaktad›r. Bu aç›dan düzenleyicirolün ikinci plana itilmesi riskine dikkatçekmek isterim.

Sa¤l›k hizmet sunumu ile bu hizmetinvatandafllar ad›na sat›n al›nmas›naolumlu veya olumsuz etkili olan ve builiflkiyi adeta flekillendiren çok say›dafaktör vard›r. Bu iliflkinin sa¤l›kl› bir flekil-de kurulabilmesi için sözü edilen faktör-leri göz önünde bulundurmak gerekir.Yasal düzenleme sürecinde görüfl olufl-turan taraflar›n ve karar mevkiinde bulu-nanlar›n bu faktörlerin art› ve eksileriniiyi de¤erlendirmeleri gerekir.

Arz talep dengesizli¤i

Mevcut sa¤l›k kurulufllar› ve mevcutsa¤l›k personelinin, optimum flartlardayani kalabal›k olmadan, her doktorunkabul edilebilir, yeterli vakit ay›rarak s›-n›rl› say›da hasta bakt›¤› bir ortamdaçal›flmas› halinde yetersiz kald›¤› kesin-dir. Sa¤l›k hizmetlerine eriflimin kolay-laflt›r›ld›¤› son y›llarda bu yetersizlik bü-tün sektör taraf›ndan fark edilir hale gel-mifltir. Kamu yat›r›mlar›n›n artmas› veözel sektördeki yat›r›m patlamas› sa¤l›kkuruluflu a盤›n› kapatt›kça insan gücüa盤› daha fazla ortaya ç›kmaktad›r.

Uygulanan politikalar ve yeni sa¤l›k hiz-met sunucular›n›n devreye girmesi hergeçen gün sa¤l›k hizmetine eriflimi art›r-makta fakat yetersiz sa¤l›k personelinedeniyle kendi içinde yetersiz mües-seseler meydana ç›kmaktad›r. Bu ye-tersizli¤in üstesinden gelmek için hem-flire, fizyoterapist ve doktor gibi sa¤l›kpersoneline talep artmakta ve kontrol-süz personel kaymalar› olmaktad›r. Ma-afl, ifl gücü ve ifl güvencesi de¤iflkenli-¤ine ba¤l› olarak özel sektör içinde,özellikle az kârl› kurulufllardan daha çokkârl› kurulufllara, yat›r›m ve iflletme mali-yeti yüksek kurulufllardan yat›r›m ve ifl-letme maliyeti düflük kurulufllara perso-nel göçü olmaktad›r. Bu göç düflük üc-ret ve yo¤un mesa-i ile istihdam edilen hemflire göçündeoldu¤u gibi nadiren özelden kamuya,ama daha çok kamu sektöründe maaflve ek ödemenin özel sektörle k›yaslana-mayacak kadar k›s›tl› ve hasta yükününfazla olmas›ndan dolay› göç daha dra-matik bir flekilde kamudan özele olmak-tad›r. Son dönemlerde ülkemizde budurum belirgin bir hal alm›flt›r.

Bilgi ve hizmet asimetrisi

Sa¤l›k hizmeti, talepçi (hasta) ile sunu-cu (hastane, doktor) aras›nda bir hiz-met al›flverifli gibi düflünülebilir. Ancakhiçbir al›flveriflte olmad›¤› kadar bilgiasimetrisi vard›r. Hizmeti sunan nere-deyse bütün al›flverifl boyunca hizmetialan ad›na karar vermekte ve hizmetinkapsam›n› tayin etmektedir. Neredeysetek tarafl› bir karar otoritesi mevcuttur.

Bu durumda hizmet, sunucunun ç›kar-lar› do¤rultusunda yönlendirilebilmekte,gerekli fakat zahmetli ve riskli ifllerdenkaç›n›lmakta, gereksiz fakat kolay vekârl› ifllere yönelmek mümkün olabil-mektedir.

Bu asimetrik iliflkide hizmet kontrolütam olarak sa¤lanamad›¤› gibi, piyasaflartlar›na b›rak›lm›fl fiyat kontrolünün desa¤l›kl› bir yap›lanmas›n›n oluflmas›beklenmemelidir. Talep karfl›lan›rkenrekabet unsurlar›n›n devreye girerek bukontrolü sa¤lamas› yetersiz kalmakta-d›r. Daha kapsaml› ve belki daha kalite-li hizmet sunma veya fiyatlar› düflürmegibi rekabetçi unsurlar, yukar›da sözüedilen arz talep dengesizli¤inden dola-y› yeterince oluflamamaktad›r. Sadecehasta memnuniyetini art›r›c› uygulama-lar›n sa¤l›k hizmeti kalitesi ile paralel ol-mad›¤› bilinmektedir.

Rutin olmayan, medya araçlar› kullan›-larak hastalara tan›t›lan veya s›n›rl› say›-da hastan›n ihtiyac› olan alanlarda (ör-ne¤in green light prostatektomi), yük-sek kârl›l›¤› nedeniyle hizmet yayg›nla-flabilmekte ve s›n›rl› talebe karfl›l›k hiz-met sunucu ço¤ald›¤› zaman rekabetkurallar› iflleyebilmektedir. Ancak sa¤l›khizmetlerinin tümü ele al›nd›¤›nda burekabetin etkisi s›n›rl›d›r. Sonuçta asi-metriden yararlanarak bilgiyi elinde bu-lunduran hizmet sunucunun yönetti¤ibir hizmet ve harcama yap›s› ortaya ç›k-maktad›r.

Bilgi asimetrisi, sunulan hizmetin evsa-f› ve kapsam› hakk›nda yetki verdi¤i gi-bi, hizmetler aras›nda tercih hakk› davermektedir. fiöyle ki, masrafl›, riskli,zor, sonucu yüz güldürmeyecek hiz-met alanlar› yerine, k›sa sürede ve ço-¤unlukla sonucu mutlulukla biten, riskiaz, masraf› düflük hizmet alanlar› ter-cih edilebilmektedir. Bu konuda hiz-met alan› tan›m› yap›lsa dahi ayn› vakagrubunda komorbidite (beraberindekiriskler ve hastal›klar) ve komplikasyo-nu (muhtemel istenmeyen durumlar)çok olan hastalar tercih edilmeyerekbu hastalar teflekküllü devlet hastane-si veya e¤itim/üniversite hastanesi gibireddedemeyecek olan hizmet sunucu-lar›na yollanmaktad›r. Bu hem iflletme-de yönetim kolayl›¤› sa¤lamakta hemde verimlili¤i art›rmaktad›r. Mevcutödeme sisteminin bunu önleme flans›yoktur. Kald› ki bu uygulama temeldeyanl›fl da de¤ildir. Bu yüzden temiz vekârl› hizmetler küçük, kendi kendinekarar verme yetene¤i olan, yetersizli¤i-ni kolayca deklare edebilen, bu konu-da hastay› ikna etmesi kolay olan“özel” sa¤l›k kurulufllar›nda, riskli, sonutats›z olan, masrafl›, yorucu hizmetlerhastaya gönderebilecek yeri olmayanbaflta e¤itim hastaneleri ve üniversitehastaneleri olmak üzere büyük “kamu”hastanelerinde olmaktad›r.

Arz›n talebi teflviki

Asl›nda yayg›n sa¤l›k hizmetlerindearz talep dengesizli¤i bulunmas›nara¤men, iflletmeler az yat›r›mla maksi-mum kâr› elde edebilmek için yat›r›myapt›klar› özellikli alanlarda (t›bbi gö-rüntüleme, tüp bebek, green light, fakovs.) tan›t›m yapmakta, promosyonürünleri ve hatta prim da¤›tarak talebiart›rmaktad›r. Bu artm›fl suni talep sa¤-l›kl› insan gücünün çok daha elzem ol-du¤u alandan kârl› ve promosyonu ya-p›lan alanlara kaymas›na yol açmakta,yukar›da sözü edilen dengesizli¤e kat-k› yapmaktad›r. Mevzuat›m›zdaki rek-lâm yasa¤› bu durumu önlemeye yet-memektedir. Kiflisel iliflkiler ve çeflitlimedya iletiflim yöntemleri bu durumuher geçen gün art›rmaktad›r.

Hastalar›n sorumluluk alt›na sokulmad›-¤› bir sistemde bu teflvikin s›n›rlanabil-mesi çok kolay de¤ildir. Hastalar›n kat-k› pay› ödeyerek afl›r› talebi frenlemesibir yöntem olmakla birlikte, bunun has-tay› çaresizli¤e itmeyecek s›n›rlar› çizil-melidir. Nitekim ilaç ödemelerinde ben-zer bir yöntem uygulanmaktad›r.

Burada denge kurmak oldukça zordur.Bazen sa¤l›k hizmetine eriflimin kolay-laflt›r›lmas› ile ilgili olarak al›nan tedbirle-rin ve yap›lan reformlar›n, suni sa¤l›khizmeti talebinin yarat›lmas› ile sonuç-lanmas› çok flafl›rt›c› de¤ildir. Sa¤l›k hiz-meti talebinin s›n›rl› oldu¤u ülkemizdebu durum flimdilik yeteri kadar önemligörülmese de, sa¤l›k personeli s›k›nt›s›-n›n fark›na var›lmas› ile birlikte dikkatçekmeye bafllam›flt›r. Ayr›ca bu durumsa¤l›k harcamalar› aç›s›ndan SosyalGüvenlik Kurumu’nun gündemini hergeçen gün daha fazla iflgal edecektir.

Sa¤l›k hizmet sunucular› aras›nda görev ve kapasitefarkl›l›klar›

Sa¤l›k hizmeti sunucular› temel bafll›klarolarak birinci, ikinci ve üçüncü basa-mak olarak s›n›flanmaktad›r. Birinci ba-samakta yer alanlar muayenehaneler,özel poliklinikler, ana çocuk sa¤l›¤› mer-kezleri, verem savafl dispanserleri, sa¤-l›k ocaklar› ve pilot uygulama illerindeaile hekimleri ile toplum sa¤l›¤› merkez-leridir. Sosyal Güvelik Kurumu’nun bi-rinci basamaktan hizmet al›m› k›sacasadece kamu sektörü ile s›n›rl›d›r. Ailehekimli¤i d›fl›nda kamu birinci basamakkurulufllar›ndan 2007 y›l›nda global büt-çeleme yoluyla hizmet al›nmaktad›r. Ai-le hekimli¤i ise sistemi gere¤i kapitas-yon ve performansa göre ücretlendiril-mektedir. Bu yüzden flimdilik birinci ba-

KIfi SD|9

samak sa¤l›k hizmetlerinin sat›n al›m›n-da sorunlar gündeme gelmemektedir.

‹kinci basamak sa¤l›k kurulufllar› özelt›p merkezleri, özel dal merkezleri, ilçe-belde entegre hastaneleri, küçük ölçek-li devlet hastaneleri, büyük ölçekli dev-let hastaneleri, dal hastaneleri, t›p fakül-tesinin e¤itim verdi¤i bölge d›fl›ndakivak›f üniversitesi hastaneleri (SUT’a gö-re) ve spesifik alanlarda ruhsatland›r›l-m›fl tedavi merkezlerinden oluflmakta-d›r. Sosyal Güvenlik Kurumu bunlar›nhemen hepsinden hizmet sat›n almak-tad›r. Bu sa¤l›k kurulufllar› aras›nda ya-t›r›m, istihdam, hizmet sunum tarz›, hiz-met kalitesi ve en önemlisi hizmet veri-len hasta grubunun risk ve maliyetleriaç›s›ndan büyük farkl›l›klar olabilmekte-dir. Bu yüzden ikinci basamak, hizmetsat›n almada en fazla ihtilaf alan›n› olufl-turmaktad›r.

Üçüncü basamak sa¤l›k kurulufllar›Sa¤l›k Bakanl›¤› e¤itim ve araflt›rmahastaneleri (dal hastaneleri dahil), üni-versite hastaneleri ve vak›f üniversitele-rinin t›p fakültesi e¤itiminin verildi¤i böl-gedeki hastanelerinden (SUT’a göre)oluflmaktad›r. Bu kurulufllar›n hepsin-den istisnas›z hizmet al›nmaktad›r. Bukurumlar›n hasta portföyü ve kurumsalyap›lanmalar› gere¤i maliyet art›r›c› un-surlar fazla oldu¤undan vak›f üniversitehastaneleri d›fl›ndakiler finansal s›k›nt›çekmektedir.

Yukar›da belirtilen farkl› hizmet sunucu-lar›n›n bakt›klar› hastalar›n standart ol-mas› düflünülemez. Hastalar›n yafl›, ta-fl›d›¤› risk faktörleri, hastan›n beklentidüzeyi, hastanenin faaliyet alan› ve im-kânlar›, riskli ve komplike hastay› sevkedebilme yetene¤i veya her halükârdakabul etme zorunlulu¤u, asistan ve ö¤-renci e¤itiminin getirdi¤i ilave zaman veifl gücü ihtiyac›, hastanenin yönetici vepersonel istihdam modeli ile personeliniseçebilme yetene¤i, mal ve hizmet sa-t›n alma yöntemleri, vergilendirmeler,zorunlu kesintiler, yat›r›m fizibilitesininisabetli veya isabetsiz oluflu, vak›f, kon-solide bütçe subvansiyonlar› ve tahsilatzaman› gibi çok say›da de¤iflken gözönünde bulundurularak sunulan sa¤l›khizmetlerinde maliyet analizi yap›lmakzorundad›r. Hizmetlerin fiyatland›r›lma-s›nda bu derecede kapsaml› bir veriyedayan›lmad›¤› aflikârd›r. Buradaki belir-sizlik, fakl› kurumlar›n farkl› verilerle ken-di durumlar›n› izah etme gayretine yolaçmakta ve bu alan› uzlafl›lmas› zor ha-le getirmektedir.

Hastanelerin s›n›flanarak farkl› fiyat uy-gulanmas› talepleri k›smen yukar›dakiana gruplar içinde yap›labilmekte an-

cak ayn› basamak hastanelerinin kendiaralar›nda s›n›flanarak farkl› fiyat uygu-lamalar› tatminkâr olamamaktad›r.

Rekabet ortam›n›n eflitsizli¤i

Sa¤l›k hizmet sunucular› aras›ndaki gö-rev ve kapasite farkl›l›klar›ndan baflkabu kurumlar›n farkl› mevzuatlar çerçe-vesinde hizmet veriyor olmalar›, benzerhizmetleri farkl› flartlarda vermelerineyol açmaktad›r.

Yukar›da sözü edilen hizmet maliyetiunsurlar› bütünüyle göz ard› edilmeye-rek bilhassa özel sektörden hizmet al›-n›rken esnek davran›lm›fl ve birim fiyat-lar›n üzerine fark almalar›na f›rsat tan›n-m›flt›r. Üniversite ve e¤itim hastaneleri-nin risk, yük ve hasta kategorileri gözönünde bulundurularak hizmet birim fi-yatlar›nda % 10’luk bir art›fl öngörül-müfltür. Ayaktan hasta hizmetlerindevaka bafl› ödeme modelinde, hastane-ler kapasitelerine göre s›n›flanm›fl, e¤i-tim hastanelerine farkl› fiyat uygulanm›flve kamu subvansiyonlar› dikkate al›na-rak ve kârl›l›k temin edilmek üzere özelsektöre % 20 ilave fiyat verilmifltir. An-cak bütün bu yap›lanlar bilimsel, anali-tik verilere dayanmamaktad›r. Sadecefarkl› flartlar aras›nda bir denge olufltur-ma gayretine yönelik tahminlere dayal›,palyatif önlemlerdir.

Kamu ve özel sektörün farkl› alanlardaavantajlar› ve dezavantajlar› vard›r. Yat›-r›m bölgesinin ve hizmet alan›n›n tercihi,yat›r›mda kamu deste¤i, istihdam mik-tar ve flekli, yönetici tayini, idari yarg›n›nsisteme müdahalesi, mal ve hizmetal›mlar›, hasta seçebilme esnekli¤i, ver-gilendirme ve zorunlu kesintiler, kamualacaklar›n›n tahsili gibi hususlar sa¤l›kiflletmelerinin verimlili¤inde büyük roloynamaktad›r. Bu hususlar›n hemenhemen hepsi kamu ve özel sektördeayr› dinamiklere ba¤l›d›r. Vak›f üniversi-te hastaneleri ise kamu ve özel sektöralan›n›n avantajlar›n› birlikte kullanabil-mektedir.

Sonuçta bu avantaj ve dezavantaj den-gesizli¤i hakkaniyete dayal› bir rekabetortam› oluflturamamaktad›r.

Kâr amaçl› sa¤l›k yat›r›mlar›

Sa¤l›k hizmetlerinde hizmet bafl› veyavaka bafl› ödemelerde hizmet sunucu,kâr›n› maksimize edebilmek için hizmethacmini veya sundu¤u hizmetin birim fi-yat›n› art›rmak zorundad›r. E¤er sabit vedüflük bir fiyat politikas› uygulan›rsa,hizmet sunucu hastaya yeteri kadar za-man ay›rmaks›z›n, kaliteyi göz ard› ede-rek çok say›da hizmet üretmeye çal›fla-cakt›r. E¤er hastaya zaman ay›rmayazorlan›r, kalite denetimleri baflar›labilir-se bu sefer birim fiyatlar›n› yükseltmeyezorlanacakt›r.

Birinci yöntemin çok yayg›n olarak kul-lan›lmas›, olabildi¤ince çok say›da kifli-nin sa¤l›k hizmetine eriflebildi¤i, kuyruk-lar›n, bekleme listelerinin olmad›¤› an-cak verilen sa¤l›k hizmetinin kalitesinintart›fl›l›r oldu¤u bir durum ortaya ç›kar-maktad›r.

‹kinci yöntemin yayg›nlaflmas› ise yük-selen hizmet fiyatlar›n› karfl›layabilentoplumun belli kesimlerinin daha kalitelive sayg›n hizmet alma f›rsat› elde etti¤i,buna karfl›l›k ek ücret ödemeden hiz-met alan kesimin hizmet ald›¤› alandaarz ve talep aras›ndaki a盤›n daha dabüyüdü¤ü, bu alanda hizmet verensa¤l›k personelinin daha fazla yük alt›nagirdi¤i ve kalitenin daha fazla bozuldu-¤u bir durumla karfl›laflmak kaç›n›lmazolmaktad›r.

‹kinci yöntem yayg›nlaflt›kça bu denge-sizlik daha da büyüyecek hatta toplu-mun di¤er kesiminde bekleme listelerive kuyruklar oluflacak ve memnuniyet-sizlik artacakt›r. Sektörün bir k›sm›, azfakat kaliteli ve kârl› bir sisteme zorlan›r-ken sektörün di¤er k›sm› çok fakat kali-tesiz kuyruklar›n oldu¤u, memnuniyet-sizli¤in giderek artt›¤› bir pozisyona itile-cektir. Bu durumda ma¤dur olan nüfushemen her zaman avantajl› kesimdendaha fazla olacakt›r.

Bu yüzdendir ki, sosyal politikalar› öneç›karmay› amaçlayan bir yap›da, sa¤l›khizmeti alan›nda yat›r›m yapan özelsektörün di¤er ticari alanlarda oldu¤ugibi sadece “kâr amaçl› iflletmeler”oluflturma hedefi, özel sa¤l›k kuruluflla-r›n›n sistemde yayg›n olarak rol almas›-n›n önünde önemli bir engel haline gel-mektedir. Özel sektörün sistemde sa¤-l›kl› bir flekilde ve daha fazla rol almas›,“kâr amac› gütmeyen” prestij amaçl›,kamu teflvikli ve vak›f destekli özel sa¤-l›k kurulufllar›n›n gelifltirilmesi ile müm-kün olabilecektir.

Sa¤l›k hizmetlerinde kamu veözel sektör paylafl›m›

Sa¤l›k, ülkenin temel geliflmifllik düzeyi-ni gösteren ve ayn› zamanda toplumla-r›n ekonomik kalk›nmas›nda da rol alanönemli faktörlerin bafl›nda gelmektedir.Ülke ekonomileri içinde sa¤l›k sektörüönemli derecede bir pay sahibidir. Buyüzden kaliteli hizmet üretimi hedefle-nirken k›t kaynaklar›n verimli kullan›m›di¤er alanlarda oldu¤u gibi önem ka-zanmaktad›r. S›n›rl› kaynaklar›n, sa¤l›kkurumlar›n›n ihtiyaçlar›n› karfl›layacakflekilde en uygun olarak da¤›t›lmas› ge-rekmektedir. Ancak bu da¤›t›m, sa¤l›kkurumlar›n›n sunduklar› hizmetin hacmive kalitesi ile paralel olmak zorundad›r.Finans kaynaklar› ve sunduklar› hizmetaç›s›ndan hastaneleri kabaca üniversiteve e¤itim hastaneleri, devlet hastanele-ri ve özel hastaneler diye tasnif eder-

10|SD KIfi

sek, sektörün bu üç aktörünün kalite vekapsam bak›m›ndan hizmet paylafl›m›-n›n tespiti ve k›t kaynaklar›n bunlar ara-s›nda hakkaniyete uygun olarak da¤›t›l-mas› karfl›m›za pratik bir problem ola-rak ç›kmaktad›r.

Sa¤l›k hizmeti insan hayat›n›n kalitesi iledo¤rudan etkili bir sorumluluk alan›oluflturdu¤undan bu sektördeki finansalveya yönetsel zafiyet, di¤er sektörlerde-ki gibi sadece üretim düflüklü¤ü ile so-nuçlanmay›p ayn› zamanda insan ha-yat›n›n kalitesinde düflme ve toplumunsa¤l›k düzeyinin bozulmas› anlam›nagelmektedir. K›sacas› bu sektördeki kö-tü yönetimin bedeli insan hayat›d›r. Buyüzdendir ki, di¤er sektörlerin aksinesa¤l›k sektörü için sadece piyasa flart-lar›n›n ve serbest rekabet ortam›n›noluflturaca¤› bir sistem savunulama-maktad›r.

Bu alanda, korumac›l›k, destekleme,kontrollü da¤›l›m, istihdam dengesi, hiz-met standardizasyonu, karfl›l›ks›z hiz-met ve kâr amac› güdülmemesi gibifaktörler ön plana ç›kmaktad›r. Bu nok-talar liberal düflüncede ›srarl› olan ke-simler taraf›ndan bile göz ard› edileme-mektedir. Nitekim, Sa¤l›k Düflüncesidergisinin geçen say›s›nda yer alan birsöyleflideki “sosyal devlet bir noktadaolacaksa, sa¤l›kta olmal›” yarg›s› bu dü-flünce sahiplerine aittir.

Bu yarg›lar sa¤l›k hizmetlerinin sadecekamu kurumlar› eliyle yürütülmesi sonu-cunu do¤urmamal›d›r. Sa¤l›k alan›nda-ki bilgilerin de¤iflimi ve yeni teknolojigeliflimi çok h›zl›d›r. Bunlar›n transferedilmesini sa¤layacak dinamik yap›larkurulmak zorundad›r. S›n›rl› kaynaklaraendekslenmifl sabit fiyatlarla üretilenhizmetlerin s›n›rl›l›¤› kaç›n›lmazd›r. Kay-na¤› ne kadar art›r›rsak art›ral›m, yenigeliflmelerle birlikte, halk›n sa¤l›k bilin-cinin yükselmesi, talep fleklinin ve hac-minin artmas›, endüstriyel geliflmeninve yafllanan nüfusun do¤uraca¤› yenisa¤l›k talepleri bir s›n›r çizmemizi kaç›-n›lmaz k›lmaktad›r. Hangi düzeyde olur-sa olsun, böyle bir hizmet s›n›r›, bu s›n›rötesinde hizmet talep eden bir kesiminvar olmas›n› yok edemez. Kendi kay-naklar›n› kullanarak bu hizmeti talepeden bir kesim olacakt›r. Yurtiçinde buhizmete eriflemeyenler, yurtd›fl›nda hiz-met aray›fl›na girecektir.

Kamu sa¤l›k hizmet sektörünün, yayg›nolma, toplumun her kesimi taraf›ndaneriflilebilir olmas›, dengeli da¤›l›m kapa-sitesi bulunmas›, kâr kayg›s› bulunma-mas›, devlet güvencesi nedeniyle dahas›n›rl› maaflla personel istihdam edebil-mesi gibi avantajlar› vard›r. Bu yüzdensa¤l›k siteminde varl›¤› ve a¤›rl›¤› kaç›-n›lmaz olmaktad›r. Nitekim, her türlüözerkleflme ve desantralizasyon giri-flimlerine ra¤men, kamu sa¤l›k hizmet-lerinin sistemdeki a¤›rl›¤›n›n yar›ya düfl-

tü¤ü bir ülke örne¤i bilmiyorum. Ancakkamu kurulufllar›n›n hantall›¤›, h›zl› ka-rarlar verememesi, dinamik bir flekildeyap›lanamamas› gibi dezavantajlar› bu-lundu¤undan, bu hususlar yetki devirle-ri ve kamu kurumu yetki ve kontrolündesunulan baz› alt hizmetlerin özel sektörarac›l›¤›yla (outsourcing) daha dinamikolarak sa¤lanmas›yla afl›lmaya çal›fl›l-maktad›r. Ülkemizde de kamu hastane-lerinin hizmet al›mlar›, bu amaca yöne-lik önemli bir yarar sa¤lamaktad›r.

K›sacas› özel sektör, kamu sa¤l›k hiz-metleri içinde dinamik ve rekabetçi gü-cüyle ve kamunun kontrolü alt›nda yeralabilmekte ve bu yönüyle kamununüretti¤i sa¤l›k hizmetlerinin iyilefltirilme-sinde önemli bir rol oynamaktad›r. Bualandaki mevzuat k›s›tl›l›klar›n›n ve idariyarg› kararlar›n›n olumsuz etkileri olsada, süreçte bunun daha iyileflece¤iniumuyorum.

Özel sektörün kendi yat›r›m› ile olufltur-du¤u sa¤l›k kurulufllar› arac›l›¤› ile hiz-met vermesinin, di¤er önemli bir rolü ol-maktad›r. Özel sa¤l›k kurulufllar›n›n, sis-temde yer al›rken, uygun fizibilite ilegerçek ihtiyaç alanlar›n› belirleyerek ya-t›r›m yapabilmeleri, daha verimli ve kâr-l› alanlarla hizmetlerini s›n›rlayabilmeleri,yat›r›m, mal ve hizmet al›mlar›nda ka-munun s›n›rlay›c› mevzuat›na tak›lma-dan dinamik davranabilmeleri, istihdamfleklinde, personel ve yönetici seçimin-deki esneklikleri, verimlilik ve perfor-mansa göre ücret verebilmeleri gibiavantajlar› vard›r. Ancak bu avantajlar›nyan›nda, özel hastaneyi tercih edenhastalar›n beklenti düzeyinin yüksek ol-mas›, kamu ifl güvencesi olmad›¤› içindaha cazip olacak yüksek maafl vermezorunlulu¤u, yönetim zaaf› ve h›zl› de¤i-flen kurallardan etkilenerek iflas etmeriski, yat›r›m sermayesinin kâr beklentisigibi dezavantajlar› da mevcuttur.

Özel sa¤l›k kurulufllar› sa¤l›k hizmetsektöründe rol al›rken yukar›da sözüedilen yayg›n kamu sa¤l›k hizmetleri s›-n›r› içinde kalarak yer edinecek veya bus›n›r›n üstüne ç›karak farkl›l›k yoluylasistemde varl›¤›n› sa¤layacakt›r.

Birinci alternatifte kamu sa¤l›k hizmetyükünü paylaflmas› beklenir. Ancak ka-mu ve özel sektör aras›ndaki avantaj vedezavantaj farkl›l›klar› bu hizmetlerinkarfl›l›¤› olan fiyatlar›n belirlenmesindehakkaniyet sa¤lanmas›n› güçlefltirmek-tedir. fiartlar›n iki sektör aras›nda tama-men ayn› oldu¤unu varsaysak bile, kâretme ihtiyac›, ilave bir harcama kalemiolarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Ayn› birimfiyatlarla hizmet vererek bu ilave yükükarfl›layabilmek için özel sektör hizmethacmini art›rmak ve verimlili¤ini kamusektörünün üzerinde tutmak zorunda-d›r. Böyle bir durum özel sektörü tercihetmede yüksek beklenti düzeyi olanyurttafllar›n beklentisinin aksine bir du-

rum oluflturmaktad›r. Özel sektörün buyüzden böyle bir modeli tercih etmesiyayg›n olamamaktad›r. Nitekim kap-saml› sa¤l›k hizmeti veren özel sa¤l›kkurulufllar›nda kamu kurulufllar› ile k›-yaslanabilecek bir hizmet yüküne ulafl›l-mad›¤› bilinmektedir.

Bu modelle hizmet sunmaya çal›flan vehasta beklentisini göz ard› eden özelhastaneler olsa da, gelirlerini art›r›c› al-ternatifler deneme ve daha önce sözüedilen bilgi asimetrisini kullanarak hastabafl› sa¤l›k harcamalar›n› yükseltme ve-ya hasta bafl› maliyetleri düflürecek fle-kilde verilen hizmeti k›s›tlama riski tafl›-maktad›rlar.

Özel sa¤l›k kurulufllar›n›n önemli birk›sm› bu itibarla di¤er alternatifi, yanibelirlenen s›n›r›n d›fl›na taflarak sa¤l›khizmeti sunma yolunu tercih etmekte-dir. Ayn› özellikteki sa¤l›k hizmetinisunsalar da, farkl› düzenlenmifl me-kânlarda, hastalara daha fazla vakitay›rarak, hastalar›n beklentilerini dahaiyi karfl›layacak tarzda hizmet sunmagayreti içindedirler. Bu ilk planda birimhizmet için daha fazla hizmet alan›, da-ha fazla yat›r›m miktar› ve daha fazlapersonel istihdam› anlam›na gelmekte-dir. Bununla birlikte Sosyal GüvenlikKurumu’nun bedelini karfl›lamay› taah-hüt etmedi¤i hizmet alanlar›na yat›r›myaparak, oluflan ek talebi karfl›lamayoluna gitmektedirler. Her durumdasosyal güvenlik flemsiyesinin taahhüt-lerini aflan bir finansman ihtiyac› do¤-maktad›r. Bunu da do¤rudan hasta-dan veya özel sa¤l›k sigortalar›ndanalarak karfl›lamaktad›rlar.

E¤er do¤rudan hizmet sunan özel sek-törün sistemdeki oran› yükselirse, do-¤as› gere¤i, daha fazla ücret ödeyerekdaha fazla personeli kendine çekecek-tir. Ancak bu personelin özel sektöregeçti¤inde kamuda oldu¤u kadar hiz-met üretmesi beklenmemelidir. Bu daher geçen gün arz ve talep dengesia盤›n›n büyümesine yol açacakt›r. Budurum sosyal devlet anlay›fl› ile ba¤-daflmamaktad›r. Kâr amac› gütmeyenözel hastaneleri açmay› baflarsak bile,kamu hastanelerinden bir farkl›l›¤›n›nbulunmad›¤› bir hizmet tarz›, bunlar›nvarl›klar›n›n gerekçesini ortadan kald›-racakt›r. Her halükârda kamu hizmetsunucular›ndan özele personel göçünüdurdurmay› baflarabilirsek, özel sektö-rün bu alandaki varl›¤›n› s›n›rlam›fl ola-ca¤›z. Yani di¤er bir deyiflle, özel sektö-rün sa¤l›k sektöründeki varl›¤› belli s›n›r-da olmak zorunda kalacakt›r. Bütündünyada da örnekler farkl› de¤ildir.

KIfi SD|11

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Genel Sa¤l›k Sigortas›’ndayürürlük öncesinde kritik de¤ifliklikler

1965 Afyon do¤umludur. 1987 ‹Ü SBF mezunu olup, “Avrupa Birli¤i’nin EkonomikYap›s›” ve “Hastane ve Sa¤l›k Kurulufllar› Yöneticili¤i” yüksek lisans› ile TODA‹E“Kamu Yönetimi” uzmanl›¤› program›n› tamamlad›. 1988 - 2000 y›llar›nda SSKGenel Müdürlü¤ü Teftifl Kurulu Baflkanl›¤›’nda müfettifl olarak görev yapt›. 2000 -2004 y›llar› aras›nda Ac›badem Sa¤l›k Grubu’nda yöneticilik yapt›. 2004 - 2006aras›nda ÇSGB “Soysal Güvenlik Reform Projesi”nde Genel Sa¤l›k Sigortas›Dan›flman› olarak görev yapt›. Halen Ac›badem Sa¤l›k Grubu’nda Sat›nalma veLojistik Direktörü olarak görev yapmaktad›r. 8. ve 9. Kalk›nma Planlar› Sa¤l›k Özel‹htisas Komisyonu üyesidir.

Hüseyin Çelik

enel Sa¤l›k Sigortas›-n›n yürürlük tarihinin2007 y›l› içinde ikidefa ertelenmesininard›ndan, üçüncüdefa ertelenmesi tar-t›flmalar› bafllam›fl-ken, Çal›flma ve Sos-

yal Güvenlik Bakan› Say›n Faruk Çeliktaraf›ndan yasan›n 15 Kas›m’daTBMM’ye sunulaca¤›, Aral›k bafl›ndada TBMM’de yasalaflaca¤› bilgisi veril-mifltir. Ancak yasan›n yürürlük tarihinin1.1. 2008 sonras›na kal›p kalmayaca¤›henüz netlik kazanm›fl de¤ildir. Anaya-sa Mahkemesi karar› ›fl›¤›nda yasadayap›lmas› düflünülen de¤ifliklikler Sos-yal Güvenlik Kurumu (SGK) web sayfa-s›nda yay›mlanm›fl, kamuoyunun görüflve elefltirilerine aç›lm›flt›r.

Yasayla, GSS hükümlerinde yap›lmakistenen önemli de¤ifliklikler afla¤›daki

bafll›klar halinde özetlenebilir:

1. Devlet memurlar› GSS kapsam›ndakalmaya devam ediyor.

Anayasa Mahkemesi’nin iptal karar›n›ngerekçesinde yer alan devlet memurla-r›n›n SSK ve Ba¤-Kur’lular›n rejimlerin-den ayr› tutulmas› hususunun, yasada-ki de¤ifliklikte yer almad›¤› görülmekte-dir. Düzenleme ile, yasan›n yürürlü¤egirdi¤i tarihten itibaren devlet memurla-r›n›n prim ödeyerek GSS kapsam›ndakalmas› uygulamas›na devam edilmek-tedir.

2. Yeflil kart uygulamas› 2 y›l sonra kalk›yor .

Yeflil Kart Kanunu uygulamas›na, yasa-n›n yürürlük tarihinden itibaren 2 y›lsonra son verilmektedir. Bunun yerineSGK taraf›ndan belirlenecek yoksulluk

kriterleri do¤rultusunda, primi devlet ta-raf›ndan ödenecek kiflilerin tespiti uy-gulamas›na geçilmektedir. Mevcut ye-flil kart uygulamas›nda, sadece geliriesas alan tespit yöntemine, servetin deesas al›nd›¤› bir düzenleme ile kötüyekullan›mlar›n önüne geçilmek isten-mektedir. 2 y›ll›k geçifl süresinde yeflilkart kapsam›ndaki kiflilerin haklar› ay-nen korunurken, sa¤l›k yard›mlar› SGKtaraf›ndan verilmekle birlikte, yeflil kart-lar›n valilik ve kaymakaml›klar taraf›n-dan verilmesi uygulamas› devam ettiril-mektedir.

3. Dünya Olimpiyat ve Avrupa fiampiyonlu¤u kazanm›fl sporcularkapsama al›n›yor .

Daha önceki yasa çal›flmalar› s›ras›ndagözden kaçan bir husus, bu yasa de¤i-flikli¤i s›ras›nda yaflama geçirilmekte-dir. Düzenleme ile bu sporcular, prim-

G

12|SD KIfi

leri devlet taraf›ndan ödenmek suretiy-le GSS kapsam›na al›nmaktad›r.

4. Yabanc›lar›n kapsama al›nmas›ndamütekabiliyet esas› getiriliyor.

Yabanc› ülke vatandafllar›n›n Türki-ye’de 1 y›l ikâmetten sonra GSS kapsa-m›na al›nmas› için, ilgili ülkenin de Türkvatandafllar›na ayn› haklar› sa¤lamazorunlulu¤u getirilmektedir. Düzenle-me mütekabiliyet ilkesi gere¤i, yurtd›-fl›nda yaflayan Türk vatandafllar›n›nhaklar›n›n korunmas› aç›s›ndan bir ka-zan›m› ifade etmektedir.

5. Yabanc› ülke vatandafllar›n›n sigortal›l›k öncesi kronik hastal›klar› kapsamdan ç›kar›l›yor.

Yabanc› ülke vatandafllar›n›n ülkemiz-de GSS kapsam›na al›nmas›ndan öncevar olan kronik hastal›klar›n›n tedavisi-nin, GSS taraf›ndan karfl›lanmamas›kural› getirilmektedir. Düzenlemeyle buamaçla kötüye kullan›mlar›n önlenmesiamaçlanmaktad›r.

6. Vatani görevini yürüten kiflilerin bakmakla yükümlü oldu¤u kiflilerin 30gün prim ödeme koflulu aranm›yor.

Vatani görevini yapmak üzere askereal›nan kiflilerin sa¤l›k yard›mlar›, TürkSilahl› Kuvvetleri bütçesinden karfl›lan-maya baflland›¤› için, GSS kapsam› d›-fl›nda tutulmufltu. De¤ifliklik ile vatanigörevini yapan askerlerin bakmakla yü-kümlü oldu¤u kiflilerin sa¤l›k yard›mla-r›n› al›rken aranan 30 günlük prim öde-me flart›, bu kiflilerde yeni düzenlemeile aranmamaktad›r. Esasen düzenle-menin, vatani görevini yapan kiflilerinbakmakla yükümlü oldu¤u kifliler aç›-s›ndan, bu süre içerisinde primi devlettaraf›ndan ödenmek suretiyle kapsamaal›nmas›n›n daha uygun bir seçenekolaca¤› de¤erlendirilmektedir.

7. Yatarak tedavide % 1 kat›l›m pay› getiriliyor.

Yasada yap›lan bir di¤er önemli de¤i-fliklik de hastalar›n tedavi baflvurular›n-da al›nan kat›l›m paylar›n›n, yatarak te-daviyi de kapsamas›d›r. De¤ifliklikle,yatarak tedavide % 1 oran›nda kat›l›mpay› al›nmas› kural› getirilmektedir. Sözkonusu düzenleme, sürdürülebilir birsa¤l›k finansman sistemi için gerekliolan talep kontrolüne yönelik ciddi birkatk› sa¤layacakt›r.

8. Fiyat tarifelerinin belirlenmesindesivil toplum kurulufllar›n›n görüflününal›nmas› zorunlulu¤u, iste¤e ba¤l› hale getiriliyor.

GSS fiyat tarifelerinin belirlenmesindegörüfllerinin al›nma zorunlulu¤u getiri-len sivil toplum kurulufllar›, de¤ifliklik ileyasadan ç›kar›larak, görüfl al›nmas› is-te¤e ba¤l› hale getirilmektedir.

9. Sözleflmesiz sa¤l›k hizmeti sunucusundan hizmet al›m› kald›r›l›yor.

Yasa ile getirilen önemli bir düzenlemede; kiflilerin GSS ile anlaflmal› yerler d›-fl›nda tedavi olmalar› halinde, tedavimasraflar›n›n GSS tarifesine göre %70’inin hastaya ödenmesi uygulama-s›yd›. Yasan›n 73. maddesinde yap›lande¤ifliklikle, söz konusu uygulamadanvazgeçilerek, sadece GSS ile sözlefl-me yapan sa¤l›k hizmeti sunucular›naödeme yap›lmas› kural› getirilmekte,sözleflmesiz sa¤l›k hizmeti sunucula-r›ndan acil haller d›fl›nda al›nan sa¤l›khizmeti bedelinin ödenmesi uygulama-s›n› ortadan kald›rmaktad›r.

Söz konusu de¤ifliklik, yasada yap›lanen temel revizyonu ifade etmektedir.Bugüne kadar SSK taraf›ndan uygula-nan sistemi ifade eden bu yaklafl›m, bi-reylerin sa¤l›k hizmetlerine ulafl›mda,hekimini ve hastanesini seçme özgür-lü¤ünü yaflama geçirmede önemli birgeriye dönüfl olarak de¤erlendirilebilir.

10. Sözleflmeli özel kurumlara SUT fiyatlistesinin 3 kat›na kadar fark alma hakk› getiriliyor.

Sözleflmeli sa¤l›k hizmeti sunucular›n-dan, kamuya ait olanlara otelcilik veö¤retim üyesi d›fl›nda fark al›nmas› ya-saklan›rken, özel sa¤l›k hizmeti sunu-cular›na GSS fiyatlar›n›n 3 kat›na kadarfark almas›na serbesti getirilmektedir.Bu de¤ifliklik de yasada yap›lan bir di-¤er önemli revizyonu ifade etmektedir.Yasan›n mevcut halinde, sözleflmelisa¤l›k kurumunun özel ya da kamu ol-mas›na bak›lmaks›z›n, sözleflme yapansa¤l›k kurumlar›na otelcilik ve ö¤retimüyesi d›fl›nda fark almas›na izin veril-mezken, yeni düzenleme ile fark almahakk› sadece özel sa¤l›k kurumlar›natan›nmaktad›r. Bu ayr›m da bireylerinsa¤l›k hizmetini ald›¤› kurumun mülki-yetine bak›lmaks›z›n bireylerin haklar›-n›n düzenlenmesi uygulamas›ndan,kurallar›n sa¤l›k kurumunun mülkiyeti-ne göre belirlendi¤i bir yap›da GSS’nindevam ettirilmek istenmesinin bir yan-s›mas› olarak de¤erlendirilebilir.

11. ‹dari para cezas› uygulamas› kald›r›l›yor.

Yasa de¤iflikli¤i ile getirilen bir di¤erde¤ifliklik de ilk defa getirilen idari paracezas› uygulamas›n›n kald›r›lmas›d›r.Sa¤l›k hizmeti sunucular›n›n yapabile-cekleri kimi kural ihlalleri ya da kötüyekullan›mlara karfl› getirilen idari paracezalar› kald›r›larak, söz konusu fiilleriiflleyenlere sözleflme feshi ile yapt›r›muygulanmas› kural› korunmaktad›r. An-cak mevcut yasada sözleflme feshi ka-demeli olarak, 1 ay, 3 ay ve 1 y›l olarakdüzenlenmiflken, yeni düzenlemedekademeli uygulama yasadan ç›kar›la-rak, sözleflme fesih süreleri azami 3 y›-

l› geçmemek üzere SGK’n›n takdirineb›rak›lm›flt›r.

5510 say›l› Sosyal Sigortalar ve GenelSa¤l›k Sigortas› Yasas›’n›n GSS hü-kümlerinde yap›lan de¤ifliklikler, Ana-yasa Mahkemesi’nin verdi¤i iptal kara-r›n›n gerekçelerinden çok, sa¤l›k hiz-metlerinin sat›n alma yöntemlerinde ya-p›lan temel politika tercihlerinde de¤i-fliklikler olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.Getirilmek istenen yeni yap›, yaklafl›k50 y›ld›r sürdürülen ve 59. Hükümetdöneminde son verilen uygulamalar›-n›n ortadan kald›r›larak, tekrar SSK sis-temine geri dönüflü ifade etmektedir.Bireylerin sa¤l›k hizmetini ald›¤› sa¤l›kkurumlar›n›n mülkiyetinin özel ya da ka-mu oldu¤una bak›lmaks›z›n, ödedi¤iprimlerin karfl›l›¤›n› kendi tercihine göreseçti¤i sa¤l›k kurumundan almas› uy-gulamas›ndan farkl› bir uygulama se-çene¤ine gidilmektedir.

GSS’nin art›k son dönemece girdi¤isöylenebilir. Esasen 15.6.2007 tari-hinde SGK taraf›ndan yay›mlananSa¤l›k Uygulama Tebli¤i (SUT) ileGSS’nin birçok hükmü yaflama geçi-rilmifl ve GSS uygulanmaya bafllan-m›flt›r. Art›k geriye, yasal aç›dan de¤i-fliklik yap›lmadan yaflama geçirileme-yen di¤er hususlar kalm›flt›r. Bundansonraki süreçte dikkatler, sisteminmali sürdürülebilirli¤i ve finansal gös-tergeleri üzerine odaklanacakt›r.

Getirilmek istenen yeni

yap›, tekrar SSK sistemine

geri dönüflü ifade

etmektedir. Bireylerin sa¤l›k

hizmetini ald›¤› sa¤l›k

kurumlar›n›n mülkiyetinin

özel ya da kamu oldu¤una

bak›lmaks›z›n, ödedi¤i

primlerin karfl›l›¤›n› kendi

tercihine göre seçti¤i sa¤l›k

kurumundan almas›

uygulamas›ndan farkl› bir

uygulama seçene¤ine

gidilmektedir.

KIfi SD|13

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Tam gün çal›flma...

1945’te ‹stanbul’da do¤du. Robert Kolej’i ard›ndan ‹stanbul ÜniversitesiCerrahpafla T›p Fakültesi’ni bitirdi. 1969 -1974 aras›nda ABD’de Nebraska veCreighton Üniversiteleri’nde içhastal›klar› ve romatoloji dallar›nda uzmanlaflt›.1978’de ‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde Romatoloji Bilim Dal›’n› kurdu. Behçet hastal›¤›, vaskülitler, klinik araflt›rma metodolojisi ve bilim eti¤i alanlar›nda faaliyet gösteren çok say›da ulusal ve uluslararas› dernek, bilimseldergi editörler kurulu ve bilimsel kurulufla üyedir. 1993’te TÜB‹TAK Bilim Ödülü’nü alm›fl,1994’te Türkiye Bilimler Akademisi (TÜBA) asli üyesi olmufltur.Halen ‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal› ve RomatolojiBilim Dal› baflkan›d›r. Türk ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k Derne¤i ve Uluslararas› Behçet Hastal›¤› Derne¤i baflkanl›¤› görevlerini de yürütmektedir.

Prof. Dr. Hasan Yaz›c›

edenini veya neden-lerini gerçekten detam kavrayamad›-¤›m bir kararl›l›kla,hekimlerin kamu ku-rulufllar›nda tamgün çal›flmalar›n›öngören bir düzen-

leme gündemde… Yetkililerce arkaarkaya yap›lan aç›klamalar, söz konu-su kararl›l›¤›n aç›k kan›t›, ancak uygu-laman›n tam nas›l yap›laca¤› konu-sunda galiba bir ortak görüfl yok. Ol-sayd› aç›klan›rd› diye düflünmek isti-yorum. Düflünmek istemedi¤im ise, kiböyle söylentiler yayg›n, kimi en üstdüzey yöneticimizin, bafl›ndan geç-mifl baz› kötü deneyimler sonucu, he-kimlere çok k›zd›¤› ve böyle bir yasa-

n›n temelinde esas›nda bu öç hissininyatt›¤›… Yine düflünmek istemiyorumama bir yandan da flimdiye kadargördü¤üm asker / sivil hemen her yö-netimin, biz hekimlerle bir al›p vere-medi¤inin oldu¤u… Ve nihayet bu-günlerde geçirilmesi düflünülen di¤erbir yasa ile de 65 yafl›n› aflk›n hekim-lerin kamuyla sözleflmeli hastaneler-de çal›flamamalar› planlan›yor. Nedersiniz, flu paragöz, kendini bilmezhekimleri 2 y›lda bir 6 ay süreyle deAflkale’ye hava de¤iflimine gönder-sek mi?

Yaz›ma böyle, biraz da ciddiyettenuzak bir yaklafl›mla bafllamam› hoflgörün. Ancak görebildi¤im kadar›ylanas›l son referandum konusunda bafl-

ta yarg› olmak üzere gerek iktidar ge-rekse de muhalefet, kitaptaki her yan-l›fl› büyük baflar› ve titizlikle yapabil-meyi becerdiler. Sa¤l›k alan›nda daflu tam gün uygulamas›n›n benzer birkarmaflaya yol açaca¤›ndan endifleduyuyorum.

Yanl›fllar:

+ 1. Ülkemizin ana sa¤l›k sorunu, ka-muda çal›flan hekimlerimizin tam günçal›fl›p çal›flmamalar› de¤ildir. Anasorun, sa¤l›¤a ayr›lan para kayna¤›-n›n oldukça az olmas›d›r. Esas bu ne-denden aksayan sa¤l›k hizmetleriniçok say›da hekimle karfl›lamaya çal›fl-mak yanl›flt›r. Hekimlik, sa¤l›k hizmet-lerinin ancak bir parças›d›r. Bireyin

N

14|SD KIfi

çevresine tam uyum içinde yaflam›n›sürdürebilmesi diye tan›mlad›¤›m›zsa¤l›¤›n korunmas›nda hekimlik vehatta genel t›p hizmetlerinin katk›s›do¤al olarak önemlidir. Ancak en azonlar kadar önemli, çeflitli baflka ö¤e-ler de vard›r. Örne¤in karayollar›ndah›z s›n›rlar›n›n ve emniyet kemerlerinintitizlikle denetlenmesi, toplum sa¤l›¤›-na, diyelim meme kanserine erken ta-n› koymaktan, çok daha önemli birolumlu girdi sa¤lar. Temiz içme suyu,yeterli beslenme, uygun mesken,sa¤l›k merkezlerine kolay ulafl›m vesigara dumans›z bir ortam› sa¤lamak-ta en baflta devlete ondan sonra dahekimlerden fazla, mühendislere,çevrecilere, yat›r›mc› tüccara ve en-düstriciye ifl düfler. Bütün bu çokönemli ve hatta yaflamsal sa¤l›k hiz-metlerinde hekimlerin (t›bb›n) katk›s›s›n›rl›d›r. Sa¤l›k ve hekimlik (t›p) hiz-metleri aras›ndaki önemli ayr›m› böyleaç›klad›ktan sonra vurgulamak istedi-¤im, özellikle totaliter rejimlerin, popü-lizm u¤runa bu ayr›m› kas›tl› olarakgöz ard› edip tüm sa¤l›k hizmetlerinihekimlerin üzerine y›kmak tarihi kur-nazl›¤›d›r. Buna belki de en güzel ör-nek Mao rejiminin ünlü ç›plak ayakl›hekimleridir. Gerek 27 May›s ve özel-likle 12 Eylül asker darbelerini izleyentotaliter rejimlerde bizde de bu yöndeuygulamalar oldu. ‘Sa¤l›k oca¤›ndaEKG cihaz›na ne gerek var, doktordedi¤in dinleme aletiyle de infarktüstan›s› koyar’ diyen sa¤l›k bakanlar›n›çok iyi hat›rl›yorum.

Bu ba¤lamda, toplumdan saklananönemli bir gerçek uygar toplumlarda-ki t›p hizmetlerine ulaflabilmenin ülke-mizde t›p hizmetlerine ayr›lan güncelparayla hemen olanak d›fl› bulundu¤uve aradaki uçurumun da gittikçe aç›l-d›¤›d›r. ‹yi bildi¤im nesnel bir örnekvereyim. Bir iltihapl› romatizma veyaBehçet hastas›n›n y›ll›k tedavi bedeliaras›nda Avrupa ülkeleri ile ülkemizaras›nda anlaml› bir fark yoktur. An-cak bu bedel kifli bafl›na düflen milligelire oranland›¤›nda benzer hasta-l›klara yakalanm›fl büyük bir grup va-tandafl›m›z›n neden ve nas›l uygar ül-kelere koflut bir t›bbi tedavi göreme-dikleri ortaya ç›kar. Ayn› fley böbrekyetmezli¤i için de do¤rudur, kaynak-lar oldu¤unda yaflam umudu her ge-çen gün artan lösemi ve kanser teda-visinde de… Kamu hastanelerindetam gün çal›fl›p çal›flmaman›n ise bukaynaklar›n yarat›lmas›yla uzaktan ya-k›ndan bir iliflkisi yoktur.

+ 2. Bunlar yan›nda kamu hastanele-rinde tam gün çal›flman›n – özelliklebu kurumlar üniversite hastaneleri gi-bi e¤itim kurumlar› oldu¤unda- ger-çekten olumlu birçok yönü oldu¤u dagerçektir. Kurum d›fl›nda da çal›flabil-menin e¤itimi, araflt›rmay›, hasta bak›-m›n› ve parasal girdiyi kötü etkileyebi-lece¤i söylenebilir. Olay›n bir ahlakboyutu da vard›r. Muayenehanesiolan üniversite hocas› veya bir flefin,bir yerde, kamu görevini kiflisel parakazanmas›na araç olarak kullanabile-ce¤i öne sürülebilir.

Bütün bu görüfllere hak da verilebilir.Ama bir de gerçek vard›r:

30 y›ld›r bir üniversite hastanesindeçal›fl›yorum ve bu süre içinde tamgün çal›flanlarla yar›m gün çal›flanhocalar aras›nda hasta bak›m›, e¤itimve araflt›rma etkinlikleri aras›nda an-laml› hiçbir fark olmad›¤›n› tereddüt-süz söyleyebilirim. ‹flin ahlak boyutu-na gelince, güncel koflullarda tamgün uygulamas›n›n ilk sonucu, korka-r›m, kaçak çal›flmay› kurumsallaflt›r-mas› olacakt›r.

Bak›n, tam gün çal›flma gerçektençok arzu edilir bir aflamad›r. Buradaunutulmayacak olan olay›n bir aflamaolmas›d›r. Unutmayal›m, tam gün ça-l›flma, genelde çal›flman›n bir niteli¤i-dir. Ancak eriflilmek istenen, ilk afla-mada, “çal›flma”d›r. Ülkemizde gör-dü¤üm daha büyük sorun; do¤ru,düzgün ve ahlakl› “çal›flma” n›n olma-mas›d›r. Tam günü sonra gelir.

Politikac›lar›n çok daha iyi bildikleribir örnek vereyim: Demokrasi, kuflku-suz insano¤lunun bugüne dek düflü-nebildi¤i en ideal yönetim biçimidir.Ancak her çeflit yalan›n ulusal kültü-rün hemen en vazgeçilemez ö¤esiyarg›çlar›n›n, cüzdanlar›yla vicdanlar›aras›nda s›k›flt›klar› do¤al karfl›lanabi-len ve vatandafllar›n›n da büyük bölü-münün vergi yüzsüzü oldu¤u bir ülke-de, demokrasinin en ideal yönetim bi-çimi olmas› lafta kal›r. Ony›llard›r biryandan salt kepini havaya at›p üzeri-ne flatafatl› giysiler giymekle üniversi-te yarat›ld›¤›n› sanmak gafletinde birgörüflün ürünü, her türlü mesleki re-kabetten umac› gibi kaçan, Bat›’n›nüretti¤ini, hem de göndermesiz, ö¤-rencisine aktarmay› marifet sayan ö¤-reticiler tam gün çal›flm›fl, yar›m günçal›flm›fl ne fark eder? Özetle tam günçal›flma, ki candan destekliyorun, ar-zu edilen bir çal›flma sistemidir. An-cak, aynen demokrasi gibi, do¤ru ifl-leyebilmesi için ondan evvel baflkatemel uyarlamalara gerek vard›r.

+ 3. Bat›’n›n, geçmiflini, oraya nas›lgeldi¤ini incelemeden, bugününüdo¤rudan taklit etmek Tanzimat’tanbu yana büyük bir kararl›l›kla içine

düflmeye doyamad›¤›m›z bir çukur-dur. Halbuki bugün daima geçmifltekal›r. Önemli olan “bugüne gelinmesi-ne neden olmufl” dinamikleri anlaya-bilmektir. Örne¤in günümüzde ABDt›p fakültelerinde profesör olarak çal›-flan ö¤retim elemanlar›n›n büyük k›s-m› gerçekten tam gün çal›fl›r. Ancakbu tam güncüler yan›nda çok say›dayar› zaman hekim de, çeflitli unvanlaralt›nda (clinical professor, adjunct,instructor vb.) e¤itime, hasta bak›m›-na ve araflt›rmaya katk›da bulunur.

Olay›n tarih içinde geliflimine bakt›¤›-m›zda flunlar› görürüz: 19. yy sonu ve20. yy bafllar›nda ABD’de, bir yerdebugün bizim de yapmaya çal›flt›¤›m›zgibi, düzinelerce t›p fakültesi aç›lm›fl-t›r. Ancak 1920 bafllar›nda ülke ayd›n-lar›, o y›llar›n Avrupa’s›n› ve özellikleAlmanya’y› daha iyi tan›maya baflla-m›fl bunun sonucu baflta Johns Hop-kins olmak üzere akademik standart-lar› gününe göre çok yüksek yeni fa-külteler aç›lm›fl, eski t›p fakülteleri de,yine düzineler mertebesinde kapan-m›flt›r. Bu yeni aç›lan t›p fakültelerindebundan 25 - 30 y›l evveline kadarhasta bak›m›, e¤itim ve araflt›rmaprogramlar›n›n bask›n hakimi klinikçi-ler (clinician-scientist) olmufl, temelbilimciler ikinci planda kalm›flt›r.

Modern t›pta halen uygulanan birçokbilgi, bulufl ve yöntemin böyle yönetil-mifl kurumlarca insanl›k hizmetine su-nuldu¤unu unutmamak gerekir.

Son y›llarda özellikle moleküler biyo-lojinin geliflmesi, tüm uygar dünyadaoldu¤u gibi ABD t›p fakültelerinde dee¤itim ve araflt›rma a¤›rl›¤›n› klinikçi-lerden çok, temel bilimcilere kayd›r-maya bafllam›fl ve giderek bu grupe¤itici t›p fakültelerinin müfredat›n›belirler olmufltur. Bu de¤iflimin temelnedeni hasta bak›m› veya ö¤rencie¤itimini düzeltmek de¤il, uygar ülke-lerin çok da do¤ru olarak yaflamsalgördü¤ü, araflt›rmalar›n daha verimliyap›labilmesi içindir. Bu hiçbir za-man, yukar›da da de¤indi¤im üzere,yar› zaman çal›flanlar›n e¤itim, hastabak›m› ve araflt›rma d›fl›na at›lmas›anlam›na gelmez. Bütün bunlar yan›n-da baflta ABD olmak üzere ‹ngiltereve Kanada gibi di¤er geliflmifl ülkelerdaha yak›n bir geçmiflte t›p fakültele-rini a¤›rl›kl› olarak temel bilimcilere b›-rakman›n, ne garip ki, de¤il hasta ba-k›m›, özellikle bilimsel araflt›rmalar›ngeliflmesi için dahi pek de arzu edilirbir fley olmad›¤›n› görmüfller ve bu-nun sonucu tekrar clinician / scientistyetifltirme yolunda giriflimlere baflla-m›fllard›r. Bütün bu dediklerimin kan›t-lar›na internette herhangi bir aramamotorundan rahatl›kla eriflilebilir.

fiimdi ülkemize dönelim. Görebildi-¤im kadar›yla ülkemizde tam gün ça-

16|SD KIfi

l›flmaya geçmekte esas mant›k, Ba-t›’da oldu¤u gibi araflt›rmaya ve arafl-t›r›c› yetifltirmeye yönelik olmay›p saltdaha iyi hasta bak›m› ve e¤itim amaç-lar›n› gütmektedir. Savundu¤um, biryandan araflt›rma gelene¤i çok azgeliflmifl, bir yandan da mali kaynak-lar› oldukça k›s›tl› bir ülkede e¤iticilerizorunlu tam gün çal›flt›rman›n, enaz›ndan Bat›’da öyle yap›l›yor aç›s›n-dan, sa¤lam bir mant›¤› olmad›¤›d›r.

+ 4. Ülkemizde hekimlik hizmetleriaç›s›ndan son y›llar›n önemli bir gelifl-mesi, özel sa¤l›k kurulufllar› olup izle-yebildi¤im kadar›yla, hükümet de bukurulufllar›n geliflmelerine oldukçaolumlu bakmaktad›r. Ancak t›p hiz-metleri tan›m üzeri, do¤alar› gere¤i,kâr ve sermaye birikimine izin ver-mez. Uygar ülkelerdeki benzer özelsa¤l›k kurulufllar› esas olarak vak›fla-r›n yönetti¤i kurulufllard›r. Buralarda,baz› örneklerde iyi para kazanan he-kimler çal›flabilir, buralar›n yöneticileride yüksek ücretler alabilir ama bu ku-rumlarda hiçbir zaman, petrol flirketi,banka veya süpermarket zinciri örne-¤i sermaye birikmez, birikemez. Bu-nun nedeni ise t›p hizmetlerindenolan toplum beklentisinin oluflabile-cek kâr›n hemen tekrar daha üst dü-zey, daha güncel bir hizmete dönme-sidir. O nedenle özel t›p kuruluflunayat›r›m, tabii uygar ülke örneklerinde,büyük oranda sübvansiyon (devletveya özel) gerektirir. Anl›yorum, böyleana amac› sermaye sahibine kâr olant›p kurumlar› Suudi Arabistan örne¤i,baz› zengin ancak uygarl›¤› tart›flmal›ülkelerde görülebilir ancak bu san›r›mpek arzu edilen bir fley de¤ildir. Tamgün yasas›n›n amaçlar›ndan bir tane-sinin de böyle özel sermaye hastane-lerini desteklemek oldu¤u söylentiside dolafl›yor. Bu da do¤ru olabilece-¤ini düflünmek dahi istemedi¤im ekbir nokta…

T›p fakülteleri hastaneleriaç›s›ndan ne yapmal›?

Yukar›da demokrasi örne¤iyle deaç›klamaya çal›flt›¤›m gibi özellikle t›pfakültesi hastanelerinde tümüyle birtam gün çal›flma düzenine geçmek,aksayan birçok yan› oldu¤unu yak›n-dan bildi¤im bir düzenin korkar›m da-ha da bozulmas›na neden olacakt›r.Özellikle büyük flehirlerde bulunan t›pfakültelerimizin klinik dallarda çal›flanhocalar›n›n önemli bir bölümü halenyar› zaman çal›flmaktad›r. Yar› zamançal›flmalar›n›n hasta bak›m› ve özellik-le e¤itim ve araflt›rma aç›s›ndan ayn›hocalardan gerekli rand›man›n al›n-mas›na engel olabilece¤ini teslim edi-yorum. Ancak bunun yan›nda, yineayn› hocalar›n ülkemizde konular›ndae¤iticilik yapabilecek ve araflt›rmayayön gösterecek en yetenekli kifliler

aras›nda olduklar›n› da teslim etmekgerekir.

Bütün bunlar ›fl›¤›nda kan›mca üniver-site hastaneleri için afla¤›daki yol enuygun olacakt›r: Burada esas ald›¤›mmodel yaz›m›n bafl›nda de¤indi¤imbundan 20 - 30 y›l evveline kadaruzun süre ABD’de baflar›yla uygulan-m›fl, hatta günümüzde de, yine yuka-r›da de¤indi¤im gibi, iyi yönleri aran›rolmufl modeldir.

Modelin çal›flabilmesi 3 önemli ö¤eyedayan›r:

a. Sözleflmeli çal›flmak

b. Akademik unvanlarda yasal de¤ifliklik

c. Akademik unvanlar›n çal›fl›lan ku-rumlara göre de¤ifliklik gösterebilmesi

+ 1. Klinik dallarda “klinik” profesör-lük (y.doçent ve doçent); temel bilim-lerde “temel bilim” profesörlü¤ü (y.doçent ve doçent) unvanlar› yarat›l›r.Bu unvanlar› olanlar üniversitelerdeveya e¤itim kurumlar›nda yar› zamançal›flabilirler. Böyle “klinik” nitelikli un-vanlar›n verilmesi tümüyle kiflinin çal›-flaca¤› üniversiteye b›rak›l›r.

+ 2. Yar› zaman ö¤retim üyeleri 3 y›l-l›k sözleflmeyle çal›fl›rlar, yönetici gö-revi alamazlar; kendilerine ancaksembolik bir ücret verilir. Kurumdazorunlu bulunma süreleri ve görevleritümüyle esnektir ve do¤rudan ba¤l›olacaklar› ana bilim dal› yöneticisiyleyap›lacak anlaflmayla saptan›r. Böyleyar› zaman elemanlardan, özelliklepolikliniklerde hasta bak›m›, ö¤rencive asistan e¤itimi yan›nda araflt›rma-da da yararlan›l›r. Özel hastalar›n› fa-külte hastanesine yat›rd›klar›nda ver-dikleri bak›m hizmet bedelinden, yineyönetimle yapacaklar› anlaflma kap-sam›nda, bir oran al›rlar.

+ 3. Tam zaman ö¤retim üyeleri ise 2gruba ayr›l›rlar:

3.1 Sözleflmeli tam zaman profesörlerve doçentler

3.2 Akademik profesörler

3.1: Sözleflmeli tam zaman statüsün-de olanlar kurum d›fl› çal›flamazlar.Gelirlerinin bir bölümü (% 40?) kurumtaraf›ndan karfl›lan›r. Onun 2 - 3 (?)kat› kadar da kendileri kurum içi parakazanabilir. Ancak söz konusu kurumiçi çal›flma kesinlikle e¤itime ve/veyaaraflt›rmaya da katk›da bulunacak bi-çimde uygulan›r. Sözleflmeli tam za-man ö¤retim üyeleri t›p fakültesi kad-rosunun ana gövdesi olup (4 - 5 y›ll›k?)sözleflmeyle çal›fl›rlar. Sözleflmelerdearanan 4 alanda baflar›d›r: a. Araflt›r-ma; b. E¤itim; c. Hasta bak›m›; d. Ku-

ruma maddi katk› (hasta baka-rak/araflt›rma deste¤i getirerek)

Böyle ö¤retim üyelerinin unvan alma-s›nda önce ulusal bir jüri akademikde¤erlendirme yapar (asgari akade-mik k›staslar amac›yla) ancak al›na-cak unvan›n derecesi veya sözleflme-nin yenilenmesi tümüyle kuruma aittir.

3.2 Akademik profesörler ise kesintam zaman çal›fl›rlar. Telif haklar› d›-fl›nda tüm gelirleri kurumdan gelir.Unvanlar benzer unvan› olanlar tara-f›ndan oluflan bir jüri taraf›ndan veyurtiçi ve yurtd›fl› d›fl› hakemlere dan›-flarak verilir. Akademik profesörleriçin kadro iste¤i ve son atama yine il-gili üniversite taraf›ndan yap›l›r. Aka-demik profesörlerin görev süreleriemeklili¤e kadar sürer.

Yukar›da önerilen akademik modeldekendilerinden en fazla hasta bak›m›,e¤itim, araflt›rma ve yönetim etkinli¤ibeklenen grup, sözleflmeli tam za-man statüsünde çal›flanlard›r. Bunla-ra eflit say›da yar› zaman ö¤retimüyesi kullan›labilir ancak bu eleman-lardan kurum aç›s›ndan beklenti ta-n›m olarak daha azd›r. Akademik pro-fesörlerin say›s› ise s›n›rl›d›r ve örne-¤in, tam sözleflmeli ö¤retim üyelerinin1 / 10’unu geçmez.

Önerdi¤im düzenin ço¤u kifliye, özel-likle kolayc›l›¤› ye¤leyenlere, oldukçaçaprafl›k gelece¤i ve yeni yasal dü-zenlemelere gerek gösterece¤i aç›k-t›r. Ancak önümüzdeki sorun da ola-bildi¤ince çaprafl›kt›r. Çaprafl›kl›¤›ntemel nedeninin ise maalesef her ku-rumumuza egemen, o eflsiz ve tarih-sel kolayc›l›¤›m›z oldu¤unu göz ard›etmememiz gerekir.

“Ülkemizin ana sa¤l›k

sorunu kamuda çal›flan

hekimlerimizin tam gün

çal›fl›p çal›flmamalar›

de¤ildir. Ana sorun sa¤l›¤a

ayr›lan para kayna¤›n›n

oldukça az olmas›d›r.”

KIfi SD|17

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

‘Sa¤l›kta Dönüflüm Program›’ gere¤i hekimlerinmuayenehane açmalar› teflvik edilmeli!...

1961 y›l›nda Erzurum’da do¤du. ‹lk ve orta ö¤renimini Erzurum’da tamamlad›ktansonra Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi’ne bafllad›. 1985 y›l›nda mezun oldu.Üroloji ihtisas›n› GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi’nde tamamlad›. 1994 y›l›ndadoçent, 2006 y›l›nda profesör oldu. Halen, Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi veKartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde ö¤retim üyesi olarak çal›flmaktad›r.Hekim Haklar› Derne¤i baflkan›d›r.

Prof. Dr. Selami Albayrak

vet yanl›fl anlamad›-n›z. Bafll›k do¤ru.E¤er ‘Sa¤l›kta Dönü-flüm Program›’n›nözüne, mant›¤›na vehedeflerine bak›l›r-sa, görülecektir ki,bu program muaye-

nehanelerin teflvik edilmesini gerekti-ren bir sürecin ifadesi...

Bunu açmak isterim; Say›n Sa¤l›k Ba-kan›m›z Prof. Dr. Recep Akda¤’›n dabelirtti¤i gibi, ülkemizde doktor say›s›Avrupa Birli¤i ülkeleri ile k›yasland›-¤›nda, önemli oranda az. Dünya Sa¤-

l›k Örgütü’nün yay›nlanm›fl en son ve-rilerine göre, 1.000 kiflilik nüfusa Yu-nanistan’da 4,4 doktor, ‹talya’da 5,7doktor, Almanya’da 3,6 doktor düfler-ken, ülkemizde 1.000 kifliye sadece1,2 doktor düflmektedir. Yay›nlanm›flbu listede oranlara bak›ld›¤› zamandoktor a盤› aç›s›ndan Türkiye’dendaha kötüsü yok. Bir di¤er ifade ile,‹talya’da 4-5 doktorun yapt›¤› ifli ülke-mizde tek bir doktora yüklüyoruz. Di-¤er baz› faktörlerle birlikte de¤erlendi-rildi¤i zaman belki ifl yükünün bu ka-dar a¤›r olmayabilece¤ini söyleyebili-riz. Örne¤in; bu ülkelerde bir kiflinin

bir y›lda doktora baflvuru say›s› ülke-mizdeki baflvuru say›s›n›n bir buçukkat›. Bu ülkelerde yafll› insan say›s›n›ntopluma oran› daha yüksek. Neticede,ülkemizde say›s› zaten az olan doktor-lardan daha fazla sa¤l›k hizmeti üret-melerini beklemekteyiz.

Peki, Türkiye’deki durum nedir? Ülke-mizde doktorlar devlet memurudur.Ancak, devlet memurlar›n›n tabî oldu-¤u kanunun gerektirdi¤i günde 8 saat-lik mesai de¤il 9 saatlik mesai ile yü-kümlüdürler. Tam zamanl› çal›flan he-kimin yükümlü oldu¤u mesai süresi;günde 9 saat, haftada 45 saattir. Bir

E

18|SD KIfi

memuru bundan daha fazla çal›flt›r-mak ise imkâns›z gibi gözükmektedir.Yar› zamanl› çal›flan hekim ise tam birdevlet memuru kadar çal›fl›r. Di¤er birifadeyle yar› zamanl› hekim, di¤erdevlet memurlar›ndan az de¤il, onlarkadar; tam zamanl› hekim ise onlar-dan bir saat daha fazla çal›flmaktad›r.

‘Sa¤l›kta DönüflümProgram›’ hekimlerinmuayenehane açmalar›n›niçin teflvik etmeli?

Burada Doç. Dr. Pafla Göktafl’›n birtespitini ifade etmeliyim:

Günlük mesaisinden sonra muayene-hanesinde çal›flmaya devam edendoktorlar, saat 20:00’ye kadar, fazla-dan günde 3 saat, cumartesi günleride genelde fazladan 8 saat çal›flmak-tad›rlar. Bu çal›flmalar›n toplam›, orta-lama olarak haftada 23 saati bulmak-tad›r. Fazladan çal›fl›lan bu süre, has-tanelerde tam gün çal›flan bir dokto-run çal›flma süresi olan 45 saatin %51’ine denk gelmektedir. Hem kamukuruluflunda, hem de muayenehane-sinde çal›flan bir hekim, hastanedeyaln›zca tam gün çal›flma statüsünde-ki bir hekime göre, ortalama olarak %51 oranda daha fazla hizmet üret-mektedir.

Evet. Ülkemizde 40.000 muayeneha-ne bulundu¤unu düflünürsek, bunlar›nsa¤l›k sistemine katk›s› % 51 fazlas›y-la, 60.400 tam zamanl› çal›flan hekim-le eflde¤erdir. Yani ilave 20.400 hekimiflgücü. Kald› ki; muayenehane hekim-li¤i yapan meslektafllar›m›z›n dahafazla sa¤l›k hizmeti üretmek için çal›fl-kan ve motive olduklar› bilinen bir ka-buldür.

Muayenehanelerde çal›flmaya devameden 40.000 hekim, yaln›zca hastane-lerde tam gün statüde çal›flan 60.400hekim kadar çal›flmakta ve sa¤l›k hiz-meti üretmektedir. Say›n Göktafl’›ntespitlerine göre;

Bu sayede, ülkemizde 104.000 civa-r›nda olan hekim say›s›, fonksiyonel iflgücü olarak 104.000 + 20.400 =124.400 hekime yükselmektedir.

Fazladan 20.400 doktorun fonksiyoneliflgücü. Ülkemizdeki 104.000 dokto-run en üretken 20.400’ü sisteme ilaveediliyor. T›p fakültelerinden daha fazladoktor yetifltirilerek doktor a盤›naderman olmas›n› beklemek onlarca y›lalaca¤›na göre, Say›n Sa¤l›k Bakan›-m›z Prof. Dr. Recep Akda¤ bir an ön-ce fikrini de¤ifltirerek doktorlar› mu-ayenehane açmaya teflvik etmeli…

Bu yaz›n›n bafll›¤›n› hakl› ç›karacak bir

baflka konu ise, ülkemizdeki sa¤l›k altyap›s›ndaki geri kalm›fll›kt›r. 10.000 ki-flilik nüfusa Rusya’da 100 hasta yata-¤›, Almanya’da 85 hasta yata¤›, Bul-garistan’da 60 hasta yata¤› düflerken,ülkemizde 10.000 kifliye 28 hasta ya-ta¤› düflmektedir. Hekim say›m›z gibifiziki mekânlar›m›z, tan› –tedavi birim-lerimizin say›s› da eksiktir. Son y›llardaözellikle doktor-hasta buluflmas›n›sa¤layacak poliklinik oda say›s›n›nçok eksik oldu¤u fark edilmifl veönemli bir hamle yap›larak poliklinikoda say›s› hastanelerde art›r›lmayaçal›fl›lm›flt›r. Ancak hedeflenenin geri-sindedir. Her bir doktor muayeneha-nesi, bugün aç›lmaya çal›fl›lan polikli-nik odalar›ndan daha konforlu ve da-ha donan›ml›d›r. Ayaktan tan› ve teda-vi sa¤layabilecek pratik cihazlarla do-ludur. Bu mekânlar›n sa¤l›k sisteminekat›larak de¤erlendirilmesi, ak›lc› biryol gibi gözükmektedir. Aksi takdirdebu mekânlar›n tüm çal›flanlar› ve do-nan›mlar› ile ortadan kald›r›lmas› man-t›kl› de¤ildir.

Zira, ‘Sa¤l›kta Dönüflüm Program›’ an-cak böyle ak›lc› politikalar ile baflar›s›-n› devam ettirebilir.

Muayenehanelerin kapat›lmas›n›n ge-rekçesi, kamu hastanelerinin istismaredildi¤i düflüncesiyse, bu noktadaEnbiya suresinde anlat›lan ve adaletduygusunun derinliklerini hissettirenbir olay› aktarmak isterim. Enbiya su-resi 78. ayette flöyle buyruluyor:

"Ve Davud ile Süleyman'› da an. Hanibu ikisi bir toplulu¤a ait koyun sürüsü-nün geceleyin girip otlad›¤› bir ekinhakk›nda hüküm vereceklerdi ve Bizde onlar›n bu hükümlerine tan›k idik.Bu olayda Süleyman'›n dâvâ konusu-nu (daha derinden) anlamas›n› sa¤la-d›k; bununla birlikte, Biz her ikisine desa¤lam bir muhakeme gücü ve ilimbahfletmifltik."

K›ssaya göre, bir koyun sürüsü gece-leyin yolunu flafl›rarak komflu tarlayagirer ve ekine zarar verir. Süleymanhenüz 11 yafl›nda bir çocuktur. Baba-s›, kral-peygamber Hz. Davud zarar›hesap ettirir ve koyun sürüsünün de-¤erine efl bir zarar ortaya ç›kar. Bu du-rumda ben olsayd›m ne yapard›m?Sürüyü ekin sahibine verir, böylecezarar› tazmin ederdim. Hz. Davud daayn› fleyi yap›yor. Fakat küçük Süley-man bu hesab› be¤enmiyor.

"Taraflar hakk›nda bundan baflka birkarar daha mülayim ve uygundu" di-yor. "‹flinizi ben üstüme alsayd›m,bundan farkl› hüküm verirdim." Onunbu sözünü Davud Aleyhiselam'a ha-ber verdiler. Davud, Süleyman'› ça¤›-r›p sordu: "Sen onlar aras›nda baflkanas›l hüküm verirdin? Peygamberlik

ve babal›k hakk› için, daha yumuflakve uygun karar› bana söyle." (M. As›mKöksal, Peygamberler Tarihi, Ankara:TDV, 2007, Cilt 2, s. 206.)

Hz. Süleyman babas›na hükmün de-¤ifltirilmesi gerekti¤ini ve koyun sürü-sünün sadece bir y›ll›k geçici intifahakk›n›n (süt, yün, o y›l do¤an kuzularvb.) ekin sahibine verilmesinin; koyunsahibininse, eski haline getirinceyekadar tarlay› ›slah ve onar›mla yüküm-lendirilmesinin ve sonunda tarlan›nda, koyunlar›n da eski sahiplerine ia-de edilmesinin uygun olaca¤›n› söy-ler. Bu yolla hem davac›n›n u¤rad›¤›kay›p giderilmifl hem de daval› ma¤-dur edilmemifl olur. (M. Esed, Kur'anMesaj›, ‹stanbul: ‹flaret, 1996, Cilt 2, s.659.) Davud Aleyhiselam bu çözümübe¤enir ve uygular.

Bugün ‘Sa¤l›kta Dönüflüm Progra-m›’n›n neresindeyiz?

‹yi bafllam›fl bir program duvara tosla-t›lmak üzere…

Ne yaz›k ki, ortak akl›n gere¤ini yap-mak yerine, sadece hekimleri incite-cek sözler söyleniyor ve uygulamalarplanlan›yor…

“Ülkemizde doktorlar devlet

memurudur. Ancak, devlet

memurlar›n›n tabî oldu¤u

kanunun gerektirdi¤i günde

8 saatlik mesai de¤il 9

saatlik mesai ile

yükümlüdürler. Tam

zamanl› çal›flan hekimin

yükümlü oldu¤u mesai

süresi; günde 9 saat,

haftada 45 saattir. Bir

memuru bundan daha fazla

çal›flt›rmak ise imkâns›z

gibi gözükmektedir.”

KIfi SD|19

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Özel hastanelerin devletleflmesi ya da Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n haks›z rekabetiDr. Burak Aksoy

r. Julio Frenk ve ar-d›ndan Prof. Dr. Sa-bahattin Ayd›n’›n der-gimizdeki yaz›lar›ylagündeme tafl›d›klar›Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›nsa¤l›k hizmetindekirolü için “vekilharçl›k”

(stewardship) tan›m›, Bakanl›¤a heralanda düzenleyici ve gözetici bir rolöngörüyor. Bu kavramdan anlafl›lan,Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n do¤rudan tedavihizmeti sa¤layan bir kurum olmas›ndanziyade, sektörün her alan›nda düzenle-yici, denetleyici, gelifltirici ve uygulay›c›bir güç haline gelmesidir. Bu gücün et-kinli¤ini sa¤l›k harcamalar›n›n tashihi

ve denetlenmesi yetkilerini elinde bu-lundurmas›ndan kaynaklan›r.

Ülkemizdeki mevcut durumda ise Sa¤-l›k Bakanl›¤›, hem bir hizmet sa¤lay›c›hem de düzenleyici - denetleyici rolün-dedir. Bakanl›k konumu gere¤i, tümsa¤l›k hizmeti sa¤lay›c›lar›na eflit veadil bir yaklafl›m sergilemesi gerekir-ken, sa¤l›k hizmeti sa¤lay›c›lar›na karfl›“biz” ve “onlar” fleklinde ayr›flt›r›c› birtav›rla yaklaflmaktad›r.

“Biz” kavram›, en dar anlam›yla sa¤l›kocaklar› ve devlet hastanelerini içer-mektedir. “Onlar” kavram› ise, üniver-site hastaneleri, özel hastaneler, t›p

merkezleri, dal merkezleri, poliklinikler,özel muayenehaneler, laboratuvar vegörüntüleme merkezlerini içermekte-dir. Bakanl›¤›n “onlara” yaklafl›m›, tümbu sa¤l›k hizmeti sa¤lay›c›lar›n› devlethastanelerine eklemek ya da benzefl-tirmek yönünde seyretmektedir. Ba-kanl›k, devlet hastanelerinin çal›flmafleklini ideallefltirerek, di¤er aktörlerinrollerini görmezden gelmektedir. Ba-kanl›k, düzenleyici rolünü, haks›z reka-bet ortam› oluflturacak flekilde devlethastanelerini koruyup kollama yönün-de kullanmaktad›r. Ancak sa¤l›k hiz-metlerinin çeflitlili¤i ve toplumsal talep,bu devletleflme e¤iliminin aksi yönün-de geliflmektedir.

D

20|SD KIfi

Sa¤l›k sisteminin, Bakanl›k d›fl›ndakihizmet sa¤lay›c›lar›n›n her birinin kendi-ne özgü, di¤erlerince yerine getirilmesimümkün olmayan rolleri mevcuttur.Üniversite hastaneleri, e¤itimin yan› s›-ra, 3. basamak referans merkezleri ola-rak, devlet hastanelerinin sa¤layamad›-¤› uzmanlaflm›fl ileri sa¤l›k hizmetlerinisa¤lamaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› üniver-site hastanelerini verimsiz çal›flmaklasuçlamakta ve Maliye Bakanl›¤› ile bir-likte bu hastaneleri devlet hastaneleri-nin kal›plar› içine sokmaya çal›flmakta-d›r. Üniversite hastanelerinin bu ilerisa¤l›k hizmetlerini sa¤larken hasta bafl›tedavi maliyetlerinin yüksek olmas› bukurumlar›n etkisiz çal›flt›¤›n› göstermez.Aksine, devlet hastanelerinin günümüz-deki maliyet etkinli¤inin bir nedeni, üni-versite hastanelerinin maliyeti yüksektedavi hizmetlerini yüklenmesidir. Mali-ye Bakanl›¤› ve Sa¤l›k Bakanl›¤› aç›s›n-dan bu hizmetin karfl›l›¤›, geri ödemeplan›nda devlet hastanelerine göre kü-çük bir yüzde iyilefltirme sa¤lanmas›n-dan ibarettir. Bu sözde iyilefltirme, fatu-ra geri ödemelerinde “ben yapt›m oldu”fleklindeki keyfi yap›lan kesintilerle faz-las›yla geri al›nmaktad›r. Üniversite has-taneleri, büyük yap›lar› nedeniyle Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n çok h›zl› de¤iflen flartlar›-na uyum sa¤lamakta zorluk çekmekte-dir. Devlet hastaneleri ve özel sektörünrekabeti karfl›s›nda hem hekim hem deyard›mc› personelini elinde tutmaktazorluk çeken üniversite hastaneleri içingelecek karanl›k gözükmektedir.

Yak›nda ç›kacak olan tam gün yasas›sonras› hocalar›n›n önemli bir k›sm›n›kaybetmesi beklenen üniversitelerdee¤itim kalitesi de düflmektedir. Üniver-site hastaneleri hizmet veremez ya dabeklenen uzmanlaflm›fl hizmeti sa¤la-yamaz hale geldi¤inde, devlet hasta-nelerinin maliyet etkinli¤inin ne kadarkorunabilece¤ini zaman gösterecektir.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n gözünde önemlibir rekabet unsuru da özel hastaneler-dir. Son y›llarda sa¤l›k sistemine enteg-re olarak geliflen özel hastane sektörü,yeni bir “devletlefltirme” giriflimi ile kar-fl› karfl›yad›r. Hem hizmet sa¤lay›c›hem de düzenleyici konumdaki Bakan-l›k, özel hastanelere karfl› bir haks›z re-kabet ortam› oluflturmaktad›r. Özelhastanelerin sistemdeki rolü, sa¤l›k hiz-meti kalitesini art›rmak, daha h›zl› vekonforlu sa¤l›k hizmeti almak isteyenvatandafllar›n taleplerini karfl›lamak,devlet hastanelerinin ulaflamad›¤› yer-lerde hizmet vermek ve ileri düzeydesa¤l›k hizmetleri sunmakt›r. Kurumsal

giderlerinin tümünü hizmet karfl›l›¤› el-de etti¤i gelirden karfl›lamak zorundaolan özel hastaneler, kurumsal giderle-rinin hemen hepsini bütçeden alandevlet hastanelerine karfl› flimdiye ka-dar baflar›l› bir rekabet yürütmektedir-ler. Bunu baflarmak için bir yandanhasta memnuniyetini üst düzeyde tut-mak, di¤er yandan hekimlerinin ve yar-d›mc› personelinin giderek daha caziphale gelen kamu hizmetine kay›fl›n› en-gellemek zorundad›rlar. Sa¤l›k Bakanl›-¤›’n›n geçti¤imiz aylarda, binlercehemflire kadrosu açmas› karfl›s›ndaözel hastanelerin ne kadar zor durumadüfltü¤ü aç›kça görülmüfltür. Özel has-tanelerin devlet hastaneleri ile rekabetedebilmesinin tek yolu, personeline da-ha cazip maddi imkânlar sunmas›d›r.

Özel dal merkezlerinin önü aç›l›yor

Özel hastaneler flimdiye kadar rekabet-çi yap›lar›n› büyük ölçüde hastalar›ndanald›klar› farklar ve kat›l›m paylar› ile ko-rumay› baflard›lar. 5510 say›l› Sosyal Si-gortalar ve Genel Sa¤l›k Sigortas› Ka-nunu’nda yap›lmas› planlanan de¤iflik-liklerle, özel hastanelerin elinden bu im-kân büyük ölçüde al›n›yor. Bu tasar›n›nkat›l›m pay› uygulamalar›n› düzenleyen68. maddesinde, 2 YTL olarak belirle-nen muayene kat›l›m pay›n›n, 2. ve 3.basamak sa¤l›k hizmet sunucular›ndabefl kat›na kadar art›rabilmesi için Sa¤-l›k Sigortas› Kurumu’na verilen düzenle-me d›fl›nda herhangi bir esneklik bulun-muyor. Tetkik giderleri için fark hiç ta-n›mlanmam›fl. Yatan hasta tedavi gider-leri için ise tek seferde bir ayl›k, bir tak-vim y›l› içindeyse iki ayl›k asgari ücretiaflmayacak kadar kat›l›m pay› al›nabil-mesi öngörülüyor. Hastadan al›nan ka-t›l›m pay›, geri ödemede faturadan dü-flülüyor. Tasar›n›n 73. maddesindeki“Kurum (Sa¤l›k Güvenlik Kurumu), söz-leflmeli sa¤l›k hizmeti sunucular› taraf›n-dan sa¤lanan sa¤l›k hizmetleri için, Ku-rumca ödenecek tutarlar›n d›fl›nda, ge-nel sa¤l›k sigortal›s› ve bakmakla yü-kümlü oldu¤u kiflilerden al›nabilecekfark ödemeleri için ayr› ayr› tavanlar be-lirlemeye yetkilidir. Tavan, 72’nci ve bumaddenin ikinci f›kras›na göre belirle-nen sa¤l›k hizmet tutarlar›n›n üç kat›n›geçemez” hükmünün ise kald›r›lmas›planlan›yor. Özel hastaneler ya da üni-versite hastaneleri için, devlet hastane-lerinden farkl› herhangi bir uygulamaöngörülmüyor. Bu durumda özel hasta-neler, tüm kurumsal giderlerini, sa¤l›ksigortas›ndan tahsil edecekleri fatura-

lardan karfl›lamak zorunda kal›rken,devlet hastaneleri ile rekabet edemezduruma düfleceklerdir.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n mevcut plan›, sa¤-l›k hizmeti sunuculu¤unun kârl›l›¤›n› dü-flürmektir. Özel hastanelere yap›lan bü-yük yat›r›mlar, elbette ki kâr amac›ylagerçekleflmektedir. Özel hastanelerikârs›zlaflt›rmak, sa¤l›k sektöründenönemli miktarda sermayenin kaç›fl›nayol açacakt›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›namaçlar›ndan birinin sa¤l›k yat›r›mlar›n›art›rmak ve özendirmek olmas› gerekir-ken, mevcut yat›r›mlar› tehlikeye sokanbir anlay›fl içinde olmas› kabul edile-mez. Özel hastanelere baflvuran has-talardan fark al›nmamas› da sektörüngelir kaynaklar›n› daraltacakt›r. fiimdiyekadar gönüllülük ilkesiyle yap›lan vekarfl›l›¤›n› daha iyi hizmet ile bulan kat-k› ödemelerinin durdurulmas›, Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n popülist söylemler u¤ru-na sektöre vurdu¤u en büyük darbeolacakt›r. Sektöre giren paran›n azal-mas›, sadece özel hastanelerde çal›-flanlar› de¤il, zincirleme bir reaksiyonlatüm sa¤l›k çal›flanlar›n›n gelirinin azal-mas›na ve hizmet kalitesinin düflmesi-ne neden olacakt›r.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n vizyonu, kurumsalniteli¤i güçlü büyük sermaye yat›r›m›n›nyap›ld›¤› özel hastaneleri devletleflme-ye zorlarken, bu kal›plar içinde hizmetvermesi mümkün olmayanlar› da tama-men sistem d›fl›na itmektedir. Sa¤l›kGüvenlik Kurumu’yla anlaflma yapma-yan hastanelerde hizmet alanlar›n ilaçgiderleri dahi ödenmezken, sözleflme-siz bu kurumlar, acil hastalara bedelsizbakmakla yükümlü hale getirilmektedir.Vatandaflla özel hastaneleri karfl› karfl›-ya getirecek bu uygulama, özel hasta-nelerin vak›f yerine konmas›ndan baflkabir anlam ifade etmemektedir.

Kat›l›m pay›n›n kald›r›lmas› ile özel has-taneler, “devletleflmek” ya da sistemd›fl›na itilmek aras›nda tercih yapmayazorlan›rken, özel dal merkezlerinin önüaç›lmaktad›r. Kurumsal giderleri en altdüzeyde olan, iki uzman›n bir arayagelerek muayenehane flartlar›na ben-zer nitelikte kurabildikleri dal merkezle-ri ile sözleflmeler yap›l›yor olmas› he-kimleri özel hastanelerden bu kârl› ala-na yönlendirecektir. Yat›r›m› az, giderik›s›tl› olan bu merkezlerin say›s›n›n h›z-la artmas› beklenmektedir. Bakanl›¤›ndenetimi oldukça güç, hizmet kalitesidüflük, istihdam imkânlar›n› genifllet-meyen bu küçük teflebbüsleri teflvik et-mesinin makûl bir izah› yoktur. Bakanl›-¤›n, her alanda kurumsallaflmay› teflvikedici olmas› beklenir. Güçlü kurumsalkimli¤i olan hastaneler, hem hizmet ka-litesi hem de hasta güvenli¤i aç›s›ndanmutlaka ve mutlaka teflvik edilmelidir.

Sa¤l›k Bakanl›¤› bir yandan aile hekim-li¤i sistemini pilot bölgelerde yayg›nlafl-

22|SD KIfi

t›rmaya çal›fl›rken, di¤er yandan devlethastanelerinin sistemdeki a¤›rl›¤›n› art›-r›c› uygulamalar yap›yor. Devlet hasta-nelerindeki performans uygulamalar›uzmanlaflmay› teflvik ederken di¤eryandan yeterli aile hekimi olmad›¤› içinpratisyen hekimlere k›sa süreli aile he-kimli¤i kurslar›yla aile hekimli¤i sertifi-kas› veriliyor.

Ülkemizde halen 50 bin uzman, asis-tanlar hariç 30 bin civar›nda pratisyenhekim mevcuttur. Her y›l 4.500 hekim,t›p fakültelerinden mezun olmakta, yak-lafl›k ayn› say›da hekim ise uzmanl›ke¤itimini tamamlamaktad›r. Pratisyenlikmesleki ya da maddi tatmin sa¤lan-mazken, uzman hekimlerin her bak›m-dan avantajl› pozisyonda olmas› uz-manl›¤a geçifli teflvik etmektedir. Sa¤-l›k Bakanl›¤› sürekli hekim a盤›ndanbahsederken, bu a盤›n uzman hekimmi yoksa pratisyen a盤› m› oldu¤un-dan bahsetmemektedir. E¤er, pilot uy-gulamas› yap›lan aile hekimli¤i birincibasamak sa¤l›k hizmetleri için uygu-lanmas› öngörülen flema ise, b›rak›nsertifikal› ya da uzman aile hekimleri-nin, mevcut pratisyen kadrolar›n›n dahiihtiyac› karfl›lamas› mümkün görünme-mektedir. Uzmanlaflmay› çekici olmak-tan uzaklaflt›rmadan, ihtisas kadrolar›n›s›n›rlamadan daha fazla hekimin me-zun olmas›n› istemek, sistemin önünüaçmayacakt›r. Di¤er yandan sa¤l›k sis-temimizin mevcut maliyet etkinli¤i, birölçüde doktor say›s›n›n s›n›rl›l›¤›ndankaynaklanmaktad›r. Doktor bafl›na dü-flen nüfusun yüksek oluflu, sa¤l›k siste-mimizin hem zaaf hem de avantaj›d›r.Doktor say›s› Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n ön-gördü¤ü flekilde mevcut düzen içindeart›r›lacak olursa, birim hasta tedavimaliyetleri, y›ll›k bak›lan hasta say›s›,personel maliyetleri h›zla yükselecektir.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yeni ortaya att›¤›kamu-özel ortakl›¤› (public-privatepartnership - PPP) projesinde, kamu-nun özel sektörle birlikte yat›r›m yapa-rak büyük sa¤l›k kampüsleri kurulmas›,Bakanl›¤›n bu yerlerde iflletmeyi üstle-nip kirac› durumunda bulunmas› öngö-rülüyor. Bu, esasen özel hastanelerindevlet taraf›ndan devral›nma plan›nabenzemektedir. Kârl›l›¤› düflen ve iflle-tilmesi imkâns›z hale gelen büyük özelhastaneler kap›lar›na kilit vurmadan ön-ce anahtarlar›n› Sa¤l›k Bakanl›¤›’na tes-lim etmek isteyebilirler. Özel hastanesahipleri ve yöneticileri için bu daharisksiz bir seçenek olabilir. Di¤er yan-dan e¤er Bakanl›¤›n böyle bir niyetiyoksa bile, flu aç›k olarak görünmekte-dir ki, Bakanl›k kendi rolünü asla “vekil-harçl›k” ile s›n›rlamak niyetinde de¤il-dir. “Özel hastanecilik yap›lacaksa bu-nu da devlet yapar” mant›¤›n›n marazi-yetini zaman ortaya ç›karacakt›r.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n en öncelikli konula-

r›n›n bafl›nda özel hastanelere perso-nel kaymalar›n› önlemek gelmektedir.Bu amaçla özel hastaneleri zay›flatmakve kârl›l›klar›n› azaltmak gerekti¤i düflü-nülmektedir. Kâr amac› olmayan vak›fhastanecili¤inin yayg›nlaflt›r›lmas› çö-züm olarak öngörülüyor. Oysa günü-müzde gelinen noktada sa¤l›k hizmeti-nin kapsam› ve maliyeti, çok güçlü kay-naklara sahip olmad›¤› takdirde vak›flartaraf›ndan karfl›lanamaz boyutlardad›r.Mevcut vak›f hastanelerinin hemen ta-mam›, kâr amaçl› özel hastaneler gibiçal›flmakta; elde edilen kâr, vak›flar›ndi¤er faaliyetlerinde kullan›lmaktad›r.

Devlet hastanelerinden personel kayb›-n›n durdurulmas›n›n tek yolu, merkezive yerel planlamad›r. Bakanl›k nüfusyo¤unlu¤una göre bölgelerde bulun-mas› gereken yatak ve poliklinik say›s›ile bunlar›n özel ve devlet hastaneleri-ne da¤›l›mlar›n› planlamal›; ihtiyaç faz-las› sa¤l›k yat›r›mlar› bafllamadan dur-durulmal›d›r. Bakanl›k bu yönde ilk ad›-m› illerde oluflturulacak hastane birlik-leri ile atmay› planl›yor. Bu birliklerin ilihtiyaçlar›n› belirleyerek sa¤l›k yat›r›m-lar›na onay mevki olmas› öngörülüyor.‹ldeki kamu görevlilerinden, özel vedevlet hastaneleri temsilcilerinden olu-flacak bu kurulun, yeni sa¤l›k yat›r›mla-r›na karfl› kendi lokal ç›karlar›n› koruyu-cu amaçla engelleyici tutum tak›nmas›söz konusu olabilir. Bu nedenle genelplanlaman›n Sa¤l›k Bakanl›¤›’nda ya-p›lmas›, bu birliklerin yetkilerinin dahas›n›rl› tutulmas› uygun olacakt›r.

Ortaya ç›kacak tablo

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n öngördü¤ü sa¤l›ksistemi gerçekleflirse, gelecekte flöylebir tablo ortaya ç›kacakt›r: Özel hasta-nelerin önemli bir k›sm› “sözleflmeli”olarak hizmet verecektir. Büyük özelhastaneler kapanacak ya da küçüle-cekler. Sa¤l›k yat›r›mlar› azalacakt›r.Sözleflmesiz bir avuç hastane, üst ge-lir grubuna hizmet verecek, özel hasta-nelerde fark al›nmayacak ancak kuy-ruklar uzayacakt›r. Pahal› ya da risklioperasyonlar özel hastanelerde hiçyap›lmayacak, özel hastaneler hekim-lerine daha az para ödeyecek ve he-kim bulmakta zorlanacakt›r. Devlethastaneleri say›ca artm›fl ancak hastayükü daha da fazla artm›fl olacakt›r.Doktorlar tetkik yapamad›klar› için has-ta memnuniyetini daha fazla ilaç reçe-te yazarak sa¤lamaya çal›flacakt›r. ‹laçmaliyetleri katlanarak artacakt›r. Ope-rasyonlar ve di¤er baz› özel tedavi hiz-metleri için uzun tarihlere randevularverilecek, devlet hastanelerinin kârl›l›¤›azalacak, hasta maliyetleri artacak,döner sermaye ödemeleri azalacak,hekimler daha az kazanacakt›r. Mu-ayenehaneler kapat›lacak, dal mer-kezleri h›zla artacakt›r. Hem özel sek-törden hem devlet hastanelerinden dal

merkezlerine hekim göçü olacak, üni-versitelerin bir k›sm› hastanelerini ka-patacak ve ö¤renci - asistan e¤itimiiçin devlet hastaneleri ile anlaflmalarimzalayacaklard›r. Üniversiteler hoca-lar›n› kaybedecek, akademik kadrolardaralacakt›r. E¤itim kalitesi düflecek,hastanesi kapanan t›p fakültelerindeçok az say›da ve düflük profilde ö¤re-tim üyesi kalacakt›r. Hastanesi kapan-mayan üniversiteler, devlet hastanelerigibi hizmet vermek zorunda kalacak,pahal› tetkik-tedavileri yapamayacak-t›r. Bu tedavilere ihtiyaç duyan hastalarya devlet hastanelerinde uzun sürelerbekleyecek ya da sözleflmesiz özelhastanelere gitmek zorunda kalacak-t›r. Üniversite hocalar› bir araya gele-rek dal merkezleri açacak, çok dahaaz laboratuvar tetkiki ve görüntülemeyap›lacakt›r. Hastalar aç›s›ndan bak›la-cak olursa niteliksiz sa¤l›k hizmetinekolay ulafl›labilecek ancak nitelikli hiz-mete ulafl›m çok zor olacak, hastal›klardaha geç ve zor tan› alacakt›r.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n çok geç olmadankendi konumunu gözden geçirerek, ta-raf olmay› b›rakmas› ve sözü edilen“vekilharçl›k” misyonunu üstlenmesigerekiyor. Sektördeki her aktörün yerive önemi iyi tan›mlanmal›, devlet hasta-nelerinin hizmet sunum flekli ve niteli¤itek ve biricik norm olarak dayat›lmama-l›d›r. Bakanl›¤›n görevi, sa¤l›¤a akankaynaklar›n önünü kesmek de¤il, yenikaynaklar yaratmak olmal›d›r. Sa¤l›¤›ngelifltirilmesi için bu flartt›r.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n çok

geç olmadan kendi

konumunu gözden

geçirerek, taraf olmay›

b›rakmas› ve sözü edilen

“vekilharçl›k” misyonunu

üstlenmesi gerekiyor.

Bakanl›¤›n görevi, sa¤l›¤a

akan kaynaklar›n önünü

kesmek de¤il, yeni

kaynaklar yaratmak

olmal›d›r. Sa¤l›¤›n

gelifltirilmesi için bu flartt›r.

KIfi SD|23

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Dünya sa¤l›k sistemindenTürkiye için önemli dersler

Dr. Burak Aksoy

üney Kore 1989’danitibaren genel sa¤l›ksigortas› uygulama-s›na geçmeye baflla-m›flt›r. Sistem bafl-lang›çta iyi ifllerken,1997’deki ekonomikkriz ve sonras›nda

IMF’nin ekonominin patronlu¤una ge-çifli döneminde, harcamalarda orant›-s›z bir yükselme ve kriz ortaya ç›km›fl-t›r. Krizle bafla ç›kamayan UlusalSa¤l›k Sigortas›, Haziran 2000’de ilaçgeri ödemelerini di¤er sa¤l›k ödeme-lerinden ay›rma yoluna gitmifltir. O ta-

rihe kadar eczac›lar›n yan› s›ra dok-torlar da hastalar›na ilaç verebiliyor-lard›. Ancak bu tedbir, beklenenin ak-sine ilaç harcamalar›n›n artmas›ylasonuçlanm›flt›r.

Kore sa¤l›k sisteminin ülkemize çokbenzeyen zaaflar› vard›r. Bu zaaflar-dan öne ç›kan üç madde, krizin enönemli nedenleri olarak görülmekte-dir. Birincisi, Kore sa¤l›k sistemininfazlas›yla özel sektör a¤›rl›kl› olmas›-d›r. Sa¤l›k hizmeti sunucular›n›n %90’› kâr amaçl› özel hastanelere aittir.Kore devletinde, sa¤l›k oca¤› benzeri

bir teflkilat ile Amerikan ordusundankalma Ulusal T›p Merkezi ve Japon ifl-galinden kalma bölge t›p merkezlerihariç, devlete ait önemli bir sa¤l›k su-nucusu bulunmuyor. Özel sa¤l›k su-nucular› da ileri teknoloji ile pahal› birsa¤l›k hizmeti üretiyorlar.

‹kincisi, Kore’de doktorlar›n % 80’denfazlas› uzmand›r. Hatta doktorlar›ndörtte birinin iki ya da daha fazla uz-manl›¤› bulunmaktad›r. Uzman oran›-n›n bu kadar yüksek olmas› daha faz-la tetkik ve pahal› tedaviler kullan›lma-s›na neden olmaktad›r. Geliflmifl üni-

G

24|SD KIfi

versite hastanelerinin de fazlaca tica-rileflmifl olmas›, tedavi maliyetlerini ar-t›rm›flt›r. Hükümet, doktorlar›n uzman-l›¤a geçiflini önleyecek tedbirler al-mam›flt›r.

Üçüncüsü, ilaç masraflar›n›n kontroledilememesidir. 2000’den önce ecza-neler doktor reçetesi olmadan hemenher türlü ilac› satabiliyordu. Hükümet,eczanelerin birinci basamak sa¤l›ksunucular› gibi çal›flmas›na karfl› her-hangi bir önlem gelifltirmemifltir.2000’deki karardan sonra da ilaç har-camalar›nda art›fl devam etmifl vetoplam sa¤l›k harcamalar›n›n %30’una ulaflm›flt›r. Bunda çok ulusluilaç firmalar›n›n, etkili lobicilik ve pa-zarlama stratejilerinin önemli rol oyna-d›¤› söylenmektedir. May›s 2006’dailaç geri ödemeleri ile ilgili yap›lan ye-ni düzenlemelerle yabanc› ve pahal›yeni ilaçlar›n Kore pazar›na girmesizorlaflt›r›l›rken, yerli jenerik ilaç üretici-leri gözetilmeye bafllanm›flt›r.

Kore örne¤inde, devlet sa¤l›k tedavimaliyetlerini kontrol ederken, sa¤l›ksunucular›n› denetleme ve düzenle-mede yetersiz kald›¤›ndan, sa¤l›kharcamalar›n› kontrol edemez hale

gelmifltir. Kore örne¤i, ülkemizdekisistemin, mevcut trendlerin devam et-mesi durumunda varaca¤› noktay›göstermesi aç›s›ndan ilgi çekicidir.Uzmanlaflman›n teflvik edilmesi ve ar-tan uzman hekim oran›, özel sektörüna¤›rl›¤›n›n giderek artmas› ülkemizsa¤l›k sisteminin de önemli sorunla-r›ndand›r. Çok uluslu ilaç flirketlerininyerli ilaç sanayini sat›n alarak güçleri-ni art›rmalar›na ra¤men, ilaç maliyet-lerinde son y›llarda sa¤lanan düflüfl-ler, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n baflar› hane-sine yaz›lmal›d›r. Ancak vaka bafl› ge-ri ödeme isteminin devam etmesi, he-kimlerin ilaç kullanma ihtiyac›n› ve ilaçharcamalar›n› art›racakt›r.

Kore’nin Genel Sa¤l›k Sigortas› mace-ras› da Türkiye ile benzerlikler göster-mektedir. Türkiye’deki yeflil kart uygu-lamas› gibi, Kore’de de Medical Aidad› verilen bir sa¤l›k güvencesi kuru-mu bulunmaktad›r. 1977’de kurulanteflkilat, sigorta primi ödeme gücü ol-mayan vatandafllara s›n›rl› bir sa¤l›kgüvencesi sa¤lamaktad›r. MedicalAid’den yararlanabilmek için, asgariyaflam standard› ölçüleri gelifltirilmifl-tir. 2002 y›l›nda 1.446.922 kifli Medi-cal Aid’den yararlan›rken, pek çok uz-man gerçek ihtiyaç sahiplerinin 8.7 -12 milyona eriflti¤ini iddia etmektedir.Bu tahminlerin paralelinde, 2002 y›l›n-da Medical Aid’e kabul edilmeyen, di-¤er yandan genel sa¤l›k sigortas›primlerini de ödeyemeyen 8.6 milyonserbest çal›flan, sigortas›z hale gel-mifltir. Medical Aid, MRG ya da ultra-sonografi gibi “pahal›” tetkikleri öde-mezken, temel sa¤l›k hizmetlerine de% 20 - 50 aras›nda hasta kat›l›m› iste-mektedir. Ülkemizde de genel sa¤l›ksigortas› uygulamas›na geçilirken,herkesin sa¤l›k güvencesi kapsam›naal›nmas› hedeflenmesine ra¤menprim ödemelerinin s›k› tutulmas›, pri-mini ödeyemeyen ancak yeflil kart al-ma standartlar›n› da karfl›layamayançok önemli bir nüfus kesiminin sa¤l›kgüvencesinden yoksun kalmas›na ne-den olmas› mümkündür.

Di¤er ülkelerde durum nedir?

Avusturalya

Avusturalya’da, Türkiye’ye benzerflekilde, hatta daha geliflmifl bir özelhastane sektörü vard›r. Akut bak›myapan hastanelerin % 30’u ve hastayatak say›s›n›n % 30’u özel has-tanelere aittir. Özel hastaneler devlethastanelerine göre daha küçük olup50 - 100 yata¤a sahiptir. Ülkedeki300’ün üzerindeki özel hastanelerinüçte ikisi dört büyük hastane zinci-rinin sahibi ticari kurulufla ve KatolikKilisesi’ne aittir. Avustralya’da özel

sa¤l›k sigortac›l›¤› da geliflmifltir.2006 y›l› rakamlar› ile nüfusun yakla-fl›k % 45’i özel sa¤l›k sigortas›na sa-hiptir. Özel hastane yat›fllar›n›n ço¤uözel sigortalar taraf›ndan karfl›lan›r.Eyalet hükümetleri halk hastanelerinive toplum sa¤l›¤› hizmetlerini yürütür-ken, özel hastanelerin ruhsatland›r›l-mas› ve denetimi de eyalet yönetimle-rinin sorumlulu¤undad›r.

Genel sa¤l›k sigortas› (Medicare)hastane d›fl› sa¤l›k hizmetlerinin fatu-ralar›n› % 85, devlet ve özel hastane-lerdeki hizmetlerin faturalar›n› % 75oran›nda karfl›lar. Aradaki fark› hastakendi cebinden öder. Ancak bir y›liçinde ödenen fark belli bir miktar› afl-t›ktan sonra faturalar % 100 oran›ndaMedicare taraf›ndan karfl›lanmayabafllar. Özel doktorlar, Medicare tari-fesi üzerinden fark almadan ya da is-tedikleri takdirde hastadan fark talepederek hizmet verebilmektedirler.

Hastalara eyalet hastanelerinde üc-retsiz bak›l›r. Hastalar eyalet hastane-lerinde doktor tercihi yaparak bak›malmak isterlerse özel hasta muamele-si görürler. Bu durumda Medicare t›b-bi hizmetlerin % 75’ini öder; kalan›n›,doktorun anlaflmas› varsa özel sigor-ta karfl›lar. Medicare, özel hastaneler-deki hasta yat›fllar›n› karfl›lamaz.

Avusturalya, gayrisafi milli has›las›n›n% 9,2’sini sa¤l›¤a harcamaktad›r.OECD’nin 2006 rakamlar›na bu oranülkemizde % 7.7 olarak belirtilmifltir.

Fransa

Fransa, Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün,dünyan›n en iyi sa¤l›k sistemleri s›ra-lamas›nda en üstte bulunuyor. Fran-sa’da hem geliflmifl bir sa¤l›k güven-ce sistemi hem de özel hastane sek-törü bulunuyor.

Sosyal sigorta sistemini kuranlar her-kese ayn› hizmeti veren tek bir sistemoluflturmak istemifltir. Ancak devletmemurlar›, denizciler, madenciler, de-miryolu iflçileri gibi önceden daha iyiflartlarda sigortal› olanlar›n direnmesiile bu birlik sa¤lanamam›flt›r. 2000 y›-l›nda, Fransa’da oturan herkese sa¤l›kgüvencesi sa¤layan yeni bir düzenle-meye gidilmifltir. Günümüzde 3 ayr› si-gorta sistemi sürmektedir: Çal›flan ‹fl-çilerin Sigortas› için Ulusal Fon(CNAMTS) nüfusun % 83’ünü; tar›m-sal sigorta ve serbest meslek sahiple-ri sigortalar› ise nüfusun % 12’sini kap-samaktad›r. Sigorta seçme hakk› yok-tur ve mesle¤e ya da ikâmet yerinegöre sigorta yap›l›r. 2000 y›l› itibariylenüfusun % 86’s›n›n iste¤e ba¤l› ta-mamlay›c› sa¤l›k sigortas› vard›r.

Fransa sa¤l›k sistemi ile Alman ‘Bis-marck’ sisteminin önemli farklar›ndan

Avusturalya’da,Türkiye’ye

benzer flekilde, hatta daha

geliflmifl bir özel hastane

sektörü vard›r. Akut bak›m

yapan hastanelerin % 30’u

ve hasta yatak say›s›n›n

% 30’u özel hastanelere

aittir. Özel hastaneler devlet

hastanelerine göre daha

küçük olup 50 - 100 yata¤a

sahiptir. Ülkedeki 300’ün

üzerindeki özel hastanelerin

üçte ikisi dört büyük hastane

zincirinin sahibi ticari

kurulufla ve Katolik

Kilisesi’ne aittir.

26|SD KIfi

biri, sa¤l›k sigorta fonlar›n›n hiçbir za-man ba¤›ms›z olamamalar›d›r. Primoranlar›n› belirleme, toplama, servis-lerin ve hizmetlerin fiyat›n›n tespiti vs.gibi konular devletin kontrolündedir.

1998 y›l›nda herkese sa¤l›k güvence-si yasas›ndan sonra ücretlerden al›-nan sa¤l›k sigortas› primi yerine, tümkazançtan al›nan bir vergi konmufltur.Genel Sosyal Katk› (CSG) ad› verilenbu vergi, kazanc›n % 5,25 oran›d›r.Bu vergi sa¤l›k sigortas› fonlar›n›n üç-te birini karfl›lamaktad›r.

Giriflimler, ilaçlar, t›bbi cihazlar›nödenme kapsam›na al›nanlar› “pozitifliste” içinde s›ralanm›flt›r. “fieffafl›kKomitesi” ilaçlar›n, cihazlar›n ve giri-flimlerin etkinli¤ini de¤erlendirmedeT›bbi Ürünler Ekonomik Komitesi’netavsiyede bulunmaktad›r. ‹ncelenen8.000 ilac›n içinde 835 ilaç, etkinli¤iyetersiz bulunarak listeden ç›kar›lm›fl-t›r. Benzer bir prosedür t›bbi giriflimleriçin de sürdürülmektedir.

Devlet hastanelerinde verilen hizmet-lerin % 91’i, özel hastanelerde verilenhizmetlerin ise % 84’ü sosyal güvenliktaraf›ndan finanse edilmektedir. Özelhastaneler vak›f ve sand›klara ait kâr

amac› gütmeyen kurulufllar ve kâramaçl› özel hastaneler fleklinde iki ka-tegoriye ayr›lmaktad›r. Vak›f hastane-leri tüm hastanelerin yaklafl›k üçte bi-rini (1.400) oluflturup tüm yataklar›n %29’unu (70.990) içerir. Özel hastane-ler say› olarak % 40’a (1.750) ulafl-makla birlikte yatak kapasiteleri sade-ce % 8’dir.

Fransa’da özel hastaneler geneldebelli alanlarda uzmanlaflm›flt›r ve ço-¤unlukla küçük cerrahi giriflimler ya-p›l›r. Örne¤in katarakt cerrahisinindörtte üçü ve sindirim sistemi hasta-l›klar›na yönelik müdahalelerin (apen-dektomi, abdominal herni, kolesistek-tomi vb.) % 60’› özel hastanelerde ya-p›lmaktad›r. Acil baflvurular ya da re-habilitasyon amaçl› yat›fllarda ise özelhastaneler, mevcudun dörtte birindendaha az bir paya sahiptirler.

Pilot uygulaman›n bafllamas› içinTBMM’de kanun tasar›s› olarak bekle-yen bölgesel hastane birliklerinin ku-rulmas› projesi, muhtemelen Fran-sa’dan esinlenilmifltir. Fransa’da k›saad› ARH olan bölgesel hastaneler bi-rimlerinin görevi, bölgesel sa¤l›k hiz-meti ihtiyaçlar›n› belirlemek ve busa¤l›k hizmetlerinin yürütülmesi içingerekli kaynaklar›n ak›lc› da¤›t›m›n›sa¤lamakt›r. Bunun yan›nda, sa¤l›ksigortalar›n›n da bölgesel birlikleri(URCAM) bulunmaktad›r.

�lke SÝnÝflandÝrmaHastane sayÝsÝ �zel / devlet oranÝ HastaneyataklarÝnÝn daÛÝlÝmÝ

147 hastane (% 75)

b�t�eden destekleniyor

(yataklarÝn % 45'i)

B�y�k �l��de otonom

�alÝßan devlet

hastaneleri ile, t�m�yle

otonom �zel hastaneler

Hastane masraflarÝ

b�t�eden karßÝlanÝyor

Hastanelerin �oÛu otonom

�alÝßÝyor

Hastane planlamalarÝ

b�lgesel hastane

ajanslarÝna verilmißtir

Devlet hastaneleri de

otonom hale getirilmißtir

50.000 yataÛÝn 2/3'� devlet,

1/3Õ� �zel (5.600'� vakÝf)

YataklarÝn % 64'� �zel

�zel hastane yatak sayÝsÝ

%1'den az

Belediye hastanelerinde

38 bin yatak, �zel

hastanelerde 1.400

Hastane yataklarÝnÝn % 65'i

devlette, % 15'i vakÝflarda,

% 20'si �zel hastanede

Hastane yataklarÝnÝn % 55'i

devlette, % 38'i vakÝflarda,

%7'si k�r ama�lÝ �zel

hastanelerde

YataklarÝn % 81'i devlette,

%18,5 �zelde

1998 de 49 �zel (37'si

vakÝf), 142 devlet

% 60'Ý vakÝf hastanesi,

% 40'Ý belediye ve devlet

hastanesi

Hastanelerin �oÛu yerel

y�netimlerin

Hastanelerin �oÛu

belediyeler birliÛine baÛlÝ

4.000 hastanenin 1.000'i

devletin; kalanlarÝn % 33'�

(1.400) vakÝf

2.030 genel hastanenin

790'Ý devletin, 820'si k�r

amacÝ g�tmeyen, 420Õsi k�r

ama�lÝ �zel hastane

% 61 devlet, % 40 �zel

hastane

200 yataktan az 70 hastane

200 - 500 yatak arasÝ 21

hastane 500 - 999 arasÝ

6 hastane, 1.000 yataktan

fazla 3 hastane

227 hastane

80 hastane (1995)

5 �niversite hastanesi, 15

merkezi hastane, 40 k���k

ihtisas hastanesi

2002 tarihinde �� seviye

halinde 1.000 devlet

hastanesi, 562 genel

hastane, 29 b�lgesel

hastane, 349 lokal hastane

2001 de 2.240 hastane

1998'de 1.381 hastane

Avusturya

Bel�ika

Danimarka

Finlandiya

Fransa

Almanya

Ütalya

KIfi SD|27

SÖYLEfi‹

Ali Bayramo¤lu: “Doktorlarhastalara hastal›k gibi davran›yorlar”Doç. Dr. Akif Tan

Yasemin K. fiahinkaya

elki de ikinci say›-m›zda yazd›¤› yaz›-da kaleme ald›¤› gi-bi “içinde hep ba-bas› gibi doktor ol-mak hevesi yaflad›-¤›” için ya da1970'te ailece yafla-

d›klar› ve annesinin felç geçirerek,konuflma, yürüme yeteneklerini kay-betti¤i kazadan sonra anne-çocukiliflkileri yön de¤ifltirip o annesininbabas› oldu¤u için; ard› ard›na geçir-di¤i hastal›klarda -ki en sonuncusulenfoma- bir entelektüel olarak bede-ni ve hastal›¤› konusunda da bilgi sa-hibi olma iste¤inden; hep t›pla ilgilioldu. Kimi zaman konuflmalar›nda ki-

mi zaman yaz›lar›nda, sa¤l›k ve sa¤-l›k sektörü ile ilgili dikkat çekici tespit-ler yapt›.

Kim mi? Akademisyen, gazeteci, ya-zar Ali Bayramo¤lu. ‹flte tam da bunedenden dolay›, Ali Bayramo¤lu ilekonuflmay›, hem entelektüel bir gözolarak hem hasta olarak sa¤l›kla ilgilikonular› irdelemeyi istedik.

Yasemin K. fiahinkaya: Baban›zdandolay› hep içinde oldu¤unuz, çokuzun y›l lard›r de¤iflik rol lerle (evlat,yazar, hasta) içinde veya iyi bir göz-lemci olarak d›fl›nda yer alarak sa¤-l›kla bir flekilde hep ilgilendiniz. Pekibugün sa¤l›kta neredeyiz ve nereye

gidiyoruz bunu söyleyebilir misiniz?

Sa¤l›kta iyiye do¤ru gidiyoruz amadaha kat etmemiz gereken çok yolvar. Pek çok yönden yap›lmas› gere-ken, tekrar tekrar ele al›nmas› gere-ken konular var. Ancak çok önemliad›mlar at›lm›flt›r. Ben sa¤l›k meka-nizmas›n›n, sa¤l›k meselesinin top-lumlar›n en önemli meselesi oldu¤u-nu düflünüyorum. Yani e¤itimdenhatta savunmadan bile daha önemli.Sonuçta fert olarak, insan olarak biri-ni ald›¤›n›z zaman, kendi haliyle sa¤-l›k, hastal›k, yaflam, ölüm, do¤um gi-bi bir iç öyküye sahip. Bu öykü kaç›-n›lmaz olarak, toplum olarak yaflad›-¤›n›z için bir toplumsal sorumluluk

B

28|SD KIfi

haline, bir devlet sorumlulu¤u haline,bir birey sorumlulu¤u haline dönüyor.Dolay›s›yla sa¤l›k olarak söyleyeyim,sadece benim de¤il, bir sürü s›radanvatandafl aç›s›ndan önemli bir yolal›nd›¤› kanaatindeyim.

Akif Tan: Sa¤l›k sektöründe büyük birde¤iflim yafl›yoruz. Bir hasta olarakhastaneye geldi¤inizde sizin ilk ola-rak dikkatinizi çeken fleyler neler?Nelerle karfl›lafl› yorsunuz?

Ben bu sorulara do¤ru cevap vere-cek bir adam m›y›m onu bilmiyorum.Çünkü bir gazetede köfle yaz›yorumve tan›n›yorum. Bu sayede gitti¤imyerde bizim kültürümüzün do¤al da-yan›flma ve önemseme mekanizmas›iflliyor ve bana hemen bir yol aç›yor.Hastabak›c› da tan›yor, hemflire detan›yor, doktor da tan›yor ve dolay›-s›yla özel ilgi görüyorum. Ama onund›fl›nda tabii gözleme imkân›m olu-yor. Babam da benim hekimdi. Bütünçocukluk oyunlar›m ‹skenderun Dev-let Hastanesi’nin bahçesinde geçti.Demin de söyledi¤im gibi çok yol katedildi¤ini düflünüyorum.

Hizmet aç›s›ndan çok önemli mesele-lerden bir tanesi hasta karfl›lama me-selesi. Bu konuda ben devlet hasta-neleri, sigorta hastaneleri dahil, yolal›nd›¤› kanaâtindeyim. Çünkü hastaolunca insan kendisini özel hissedi-yor. Bu çok önemli bir fley. Dünya du-ruyor ve siz ve sizin bedeniniz ön pla-na ç›k›yor. Sadece size itina bekliyor-sunuz. Hostesler bu anlamda çokönemli. Hastan›n hastanede karfl›lan-mas› bir güven mekanizmas› ile çokilgili. Bunun ben Türkiye’de gerekzihniyet olarak, gerek davran›fl ola-rak, gerek e¤itim olarak düne oranlaçok daha fazla yerleflti¤i kanaatinde-yim. Eskiden hemflireden korkard›k.Ama o da de¤iflmifl durumda; azarla-yan hemflireden farkl›, flimdi dahamüflfik, daha bir ilgili, daha bir güvenveren hemflireye do¤ru gidiliyor.

Benim babam deprem günlerindeCerrahpafla’da yatt›, hatta orada dakaybettik. En zor günlerde ve en zorhastal›klarla (diyaliz vs.) u¤rafl›ld›. Ozamanda bile farkl›yd›, flimdi dahafarkl›. Hakikaten düne nazaran insankalitesinde farkl›laflma var.

Ben zihniyet aç›s›ndan, insan kalitesiaç›s›ndan bir farkl›laflma oldu¤unu,insan iliflkilerinin ald›¤› yeni biçimleraç›s›ndan sa¤l›k sektöründe bir fakl›-laflma oldu¤unu düflünüyorum.

Özel hastanelerin yine sosyolojik kül-tür olarak bir model oluflturmaya bafl-lad›¤› kanaatini tafl›yorum. Yani özelhastanelerdeki hemflire sistemi, he-kim sistemi, hasta karfl›lama sistemibütün bunlar›n serbest piyasada na-

s›l bir standardizasyon vard›r, nas›lbir kalite vard›r, o flekilde yerleflmesi-ni sa¤lad›¤›n› düflünüyorum. Özelhastanelerin bir dizi dezavantaj›n›nyan›nda kalite ç›tas›yla ilgili olarak vebu iliflkiler aç›s›ndan Türkiye’yi bellibir yere do¤ru götürdü¤ünü düflünü-yorum. Hasta aç›s›ndan bunun çokönemli oldu¤u kanaatindeyim. Heki-mi bilemem ama hastan›n beklentisi,hastan›n talepleri, hastan›n terbiyesiaç›s›ndan bu önemli.

(Y. K. fi.) Özel hastanelerde bulunanhostesler bir farkl›l›k getiriyor yani...

Çok getiriyor tabii ki. Gerçi bu uygu-lama devlet hastanelerine gelmedi,gelmesi de çok mümkün gözükmü-yor ama tabii çok önemli. Ayr› bir sis-tem gerektiriyor ama en az›ndan mo-delizasyon önemli bir fley. Bu sadecemaddi imkânlarla aç›klanmaz. Bu ay-n› zamanda zihniyettir, bu ayn› za-manda çabad›r.

Bir globalizasyon varsa, globalizas-yon ülkeler için de var. Globalizas-yon, mesafelerin ortadan kalkmas›demek, temaslar›n çok do¤rudan ol-mas› demek. ‹nternet, benim okurlaolan bütün mesafeleri kald›rd›. Sevenaflk›n› söylüyor, öldürecek olan da si-lah›n›n cinsini yaz›yor. Sürekli temashalindeyiz. Sonuç olarak sa¤l›k sek-töründe de durum pek farkl› de¤il.Hasta ile sektör aras›ndaki mesafeyide hostesler kald›r›yor.

Sa¤l›kta araflt›rman›n maliyetini s›hhat de¤il, hastal›k ödüyor

(A. T.) Hastal›¤›n özel hastanelerinartmas›yla birlikte meta haline gelme-si ile ilgili bir tart›flma var, siz bu ko-nuda ne düflünüyorsunuz? Özel sek-törün sa¤l›k alan›nda daha etkili veartan miktarda yer almas›, insani birerezyona m› yoksa kalite art›fl›na m›yol açabilir? Biraz küçük bir ilave ya-parsak, piyasa ekonomisi etik sorun-lar› ortaya m› ç›kar›r, yoksa etik so-runlara m› yol açar?

Yaflad›¤›m›z dünya, insan›n do¤a ilemücadelesi, o do¤ay› dönüfltürürkenkulland›¤› teknik ve teknolojinin hatsafhaya gelmesi sadece t›p alan›ndade¤il her alanda etik sorunu temelsorun olarak karfl›m›za ç›kar›yor. Yanietik sorun derken daha sosyolojikolarak flunu söyleyebiliriz: Herhangibir kurumun, herhangi bir aktörün ifl-levi ile ilgili bir sorundur etik sorun.T›bb›n ifllevi nedir, tedavi etmektir.Ama bu ifllev de¤ifltirmek gibi bir tek-nolojik imkâna kavuflursa (klonla-mada oldu¤u gibi) sorun etiktir. Çün-kü ifllev de¤iflince o ifllevi yerine ge-tiren doktorun rolü de de¤ifliyor. Do-

lay›s›yla bu rolün yeni s›n›rlar›, ahlakis›n›rlar›, mesleki kurallar› aç›s›ndanyeni durumla karfl› karfl›ya kal›yoruz.Bas›n için de bu böyle… Haber ver-miyoruz sadece kanaat oluflturuyo-ruz. Hüküm veriyoruz, yönlendiriyo-ruz. Dolay›s›yla etik sorunlar sadecedünkü etik sorunlar de¤il. Piyasa ak-törü olmaya bafll›yorsunuz. Ve bu du-rumda etik olan›n yeniden tan›mlan-mas› çok önemli.

‹fllev olarak ele ald›¤›n›z zaman ise;(ki ben bunun derslerimde çok örne-¤ini vermiflimdir) t›p çok önemli.Klonlamayla, gen araflt›rmalar›yla,teflhis ve tedavi teknolojisinin genifl-lemeye, derinleflmeye bafllamas›ylabirlikte asl›nda teflhis, tedavi araflt›r-malar›nda ifllevi aflan noktalara do¤-ru; sorgulanmas› gereken noktalarado¤ru giden bir t›p alan› var. Dolay›-s›yla bu iki yönlü: Bombayla enerjiaras›ndaki gidifl gelifl gibi. Teflhis vetedavi imkânlar› art›kça bunlar›n piya-sa araçlar› haline gelmesi kaç›n›lmazoluyor.

Sa¤l›k sektöründeki araflt›rman›n ma-liyetini s›hhat de¤il, hastal›k ödüyor.Bu çok önemli bir çeliflki. Meselasa¤l›k sektöründe sigortadan bahse-delim. Kalp krizi geçiriyorsunuz. Sa¤-l›k sigortas›, kalp krizi geçirdi¤iniz za-man, bunun d›fl›ndaki s›hhatinizi si-

“Ben zihniyet aç›s›ndan,

insan kalitesi aç›s›ndan

bir farkl›laflma oldu¤unu,

insan iliflkilerinin

ald›¤› yeni biçimler

aç›s›ndan sa¤l›k

sektöründe bir fakl›laflma

oldu¤unu düflünüyorum.

Bu durumda da baflta özel

hastanelerin sosyolojik

kültür olarak olumlu bir

model oluflturmaya

bafllad›¤› kanaatini

tafl›yorum. “

KIfi SD|29

gortal›yor. Ya da poliçe primleri ina-n›lmaz olarak art›yor. Sa¤l›k sektörükapitalistlefltikçe, piyasa aktörü ol-maya bafllad›kça, etik sorun dedi¤i-miz sorun bu kez hastal›k tan›m›nda,s›hhat tan›m›nda, hasta tan›m›ndadevreye girmeye bafll›yor. Teknolojiderinlefltikçe, MR cihazlar›n›n kabili-yeti artt›kça bunlar›n araflt›r›lmas›n›n,üretilmesinin maliyetini hastalar öde-meye bafll›yor. Sonuç olarak hastal›kfikrinin belirleyici oldu¤u, hastan›nmaliyeti karfl›lad›¤› bir sistem karfl›m›-za ç›k›yor. Bu çok sevimli de¤il. Çokkaotik bir fley. Etik sorun sadece t›b-b›n ifllevleri aras›nda karfl›m›za ç›km›-yor. Etik sorun burada da karfl›m›zaç›k›yor. Örne¤in ilaçlar: ‹laç araflt›r-malar›, ilaçlar›n kullan›lmas› aç›s›n-dan ortaya ç›km›yor; hekim, hekiminrolü, hekimin mesle¤ine bak›fl›, heki-min hastaya bak›fl›, bu sorular› sorupsormamas› da bir etik mesele halinegelebiliyor. Ama en önemli ayak bu.Bu dünyan›n her yerinde var amaTürkiye’de daha fazla.

(Y. K. fi.) Ama bildi¤im kadar›yla buanlatt›klar›n›z çok maliyetli ifllemlerzaten…

‹flte o maliyet dönüp bize yans›yor.Sonuç olarak insana yans›yor, hasta-ya yans›yor. Herhangi bir insan›nhasta olup bunu hissetmemesinin

mümkün oldu¤unu sanm›yorum. Sizbu sistemle karfl› karfl›ya kalmasan›zda (sizinkini sigorta ödemifl olsa bile)yan›n›zdaki hastada ortaya ç›k›yor,bir baflkas›nda ortaya ç›k›yor. Sa¤l›ksitemiyle ilgili soru sormayan hastavar m›d›r emin de¤ilim. Burada sorunne? ‹ki yüzü var: Evet mükemmel birkarfl›lama var, ilaçlar geliflmifl, sizindoktora ve hastaneye güveniniz art-m›fl, en ac›l›, en zor hastal›¤a kap›lsa-n›z bile umut art›yor. Doktor hastaaras›nda bir iktidar iliflkisi var. Bu ikti-dar iliflkisi için yap›lacak bir fley yokama iliflkinin alan› geniflledi flimdi.Sadece hekimle ilgili de¤il art›k. Has-taneyle ilgili, bak›mla ilgili… Böyle birmekanizma var ve bu iyi bir mekaniz-ma. Ama bu mekanizman›n yan›ndabakt›¤›n›z zaman inan›lmaz metalafl-ma, inan›lmaz bir maddileflme devar.

Nas›l doktor profili?

(A. T.) En az›ndan buna karfl› tedbiralarak, bunun olaca¤›n› bilerek bunubiraz daha aza indirgeme gayretiiçinde olmak gerekmez mi?

Kesinlikle olmak laz›m. Mesela stan-dart e¤itimde ilaveler yapmak, mes-lekteki hekimleri bu konuda tart›flma-lara sevk etmek bu gayretler içindeolmal›. Bu konuda biraz daha uyar›c›olmak gerekir.

Mesela t›p fakültelerinde deontolojidersini Hilmi Yavuz da girip anlatabil-meli, ben de girip anlatabilmeliyim.Sadece t›p aç›s›ndan de¤il, insanl›kaç›s›ndan da bu ele al›nabilmeli.Çünkü flöyle de bir sorun var m› t›ptadiye düflünüyorum: Yani ben sosyalbilimciyim. Y›llarca üniversitede aka-demisyenlik yapt›m. Benim çal›flmanesnem belli. Ama çal›flma nesnemleilgili hipotetik bir tutumum var. Benimbranfl›m hipotetik. Ve bu hipotetik tu-tum üzerinden nesnemle ilgili yanitoplumla ilgili bir felsefem var. Taton-man›na gitmiyorum. Araflt›rmada ta-tonmanla gidiyorum ama ana bir fik-rim var. T›pç›n›n ana fikri yok. Temelolarak yok. Yani nesnesiyle ilgili birfelsefesi yok. Sadece tatonman› varve o tatonman teknolojiyle nas›l söy-lemeli, iflbilirlik demek. Yani iyi yetifl-mifl, anatomiyi bilen, tedaviyi bilen,teknolojiyi bilyen, el kabiliyeti olan vs.e¤itim alm›fl insanlardan olufluyor. Bufelsefe önemli bir mesele. Yani kulla-n›lan ilaç aç›s›ndan önemli bir mese-le. ‹laç yazarken ilaç araflt›rmas›n›okuyan doktor olmas› laz›m. Soru so-ran doktor olmas› laz›m. Yani birazc›kbedenle, bedenle de hareketle top-lumla, kültürle, hekimli¤i aras›ndazihni olarak ba¤ kuran bir doktor pro-filine geçmek laz›m.

(A. T.) De¤iflen t›p m›, de¤iflen tekno-loji mi size göre? T›p teknolojilerininde¤iflmesinden dolay› t›pta da büyükde¤iflimler oluyor. Ama bunun felsefiyan› eksik kal›yor gibi. T›p tarihindede eskiden baz› filozof doktorlararastlan ›rken, günümüzde çok fazlade¤il bu… T›p felsefesinde de bu bireksiklik asl›nda. De¤iflen teknolojininde yorumu tam aksetmiyor. Bunlar›nhepsini e¤itim içerisinde ele ald›¤› -m›zda, t›p fakültesinde e¤itim sistemiiçerisinde daha sosyolojik a¤›rl›kl› bire¤itim mi olmal›?

Doktor hayatla, canla, ölümle en ya-k›n iliflki kuran meslek sahiplerindenbiri. Hayatla ölüm aras›nda gidip geli-yorlar. Dolay›s›yla burada sorular›nçok fazla olmas› laz›m. Bu sorular›nbir dizisi, yani kendine göre bir hayatanlay›fl› var, inanc› var, onun ötesindemeslekle ilgili, mesle¤in sorumlulukla-r›yla ilgili t›bb›n içermedi¤i bir fley var.‹çermemesi de gerekiyor belki. Be-den ve hayatla ilgili genel bir felsefe-den hareketle tedavi yapamaz hekim.Alternatif t›p örne¤in; varsay›yor.

Bir örnek vererek gideyim. Bana len-foma teflhisi kondu. Etyen Mahçup-yan benim yak›n arkadafl›m. Bu ifller-le bir ara çok ilgilenmiflti. Etyen, kan-serden eflini kaybetti. Hemen banageldi. ‹srail’e gidip alternatif t›p teda-visine girmemi önerdi. Benim de onacevab›m flu oldu: “Geleneksel t›ptatedavisi olabilecek bir fleyi reddedipalternatif t›bba gidip kobay olmak ba-na göre de¤il Etyen” dedim. Çünküburada iyileflebilece¤imi biliyorum.Çünkü erken safhada. Üstelik hod-gin. En çok iyileflebilecek bir tür.

Etyen ile bunu çok konuflmufltuk. Al-ternatif t›bb›n bir varsay›m› var. Amabu varsay›mla sahada ad›m ad›melde ettiklerimizle ulaflt›¤›m›z netice-ler kesiflmiyor. Yani geleneksel t›p te-davi ediyor, di¤eri tedavi etmiyor.Geleneksel t›bb›n (bu hastal›kta diye-lim) bir tan›m› yok ama ötekinin bir ta-n›m› var. fiimdi bu ikisi aras›nda ba¤kurmak çok zor.

(Y. K. fi.) fiöyle diyebilir miyiz, gele-neksel t›pta çözümlerin bitti¤ini his-setti¤iniz noktada a lternatif t›p aray› -fl›n›z olur muydu?

Elbette. Bu insan›n can›. Can söz ko-nusu oldu¤unda her fleyi deneyebilir-siniz. Bu biraz hastaya ve hastan›ndonan›m›na, hastan›n inanc›na ba¤l›.Yani bana soracak olursan›z benyapmam. Yani çok umutsuzlu¤a dü-flersem; öyle bir hastal›¤a yakalan›-r›m ki haritan›n sonunu biliyorumdur,belki alternatif t›p de¤il de alternatifyöntemler deneyebilirim. Mesela gentedavisine akl›m erebilir. Ama meselaöyle kabuklu pirinç yemekten, ›s›rgan

“Doktor hasta aras›nda bir

iktidar iliflkisi var. Bu iktidar

iliflkisi için yap›lacak bir fley

yok ama bu iktidar iliflkinin

alan› geniflledi flimdi.

Sadece hekimle ilgili de¤il

art›k. Hastaneyle ilgili,

bak›mla ilgili… Böyle bir

mekanizma var ve bu iyi bir

mekanizma. Ama bu

mekanizman›n yan›nda

bakt›¤›n›z zaman inan›lmaz

metalaflma, inan›lmaz bir

maddileflme de var.”

30|SD KIfi

otu içmekten çok umut bekleyece¤i-mi sanm›yorum. Baflka bir fley yapa-r›m. Zaman›m› iyi de¤erlendirmeyeçal›fl›r›m mesela…

(A. T.) Art›k bir alternatif Çin t›bb› var.Ama t›bbi verileri dünya t›p kongrele-rinde tebli¤ kriterlerine bile uymuyor.Sokrates “t›bb›n bitti¤i yerde büyücü-lük mübaht›r” diyor. Bu bile kabul edi -lebilir hakikaten ama Çin'de uygula-nan alternatif t›p, günümüzdeki t›bbiuygulamalar›n bitti¤i yerde de¤il buuygulamalara alternatif olarak ortayaç›k›yor. Alternatif t›bb›n vaatler iylegerçekleri nas›l dengelenecek sizegöre? Çok büyük fleyler vaat edilebilirama gerçekten tedavi edip etmedi¤i -ni kim nas›l s›nayacak? Bunun içinçok fazla kay›p m› vermeliyiz?

Biraz önce söylemeye çal›flt›¤›m anaçeliflki burada. Bir entelektüel bütün-cüllük ar›yor, aç›klama ar›yor. Bu ta-rihte, sosyolojide, mühendisliktemümkün. Fakat t›p söz konusu oldu-¤u zaman bu mümkün de¤il. fiöylemümkün de¤il: Yani ben tarihte birbüyük nesnenin ana fikrini kuruyo-rum, olmas› gerekeni söylüyorum.Toplumda flu olursa bu olur, bu ol-mazsa flu olmaz diyorum. Sizler t›pta

bunu belli organlar›n fonksiyonlar›baz›nda yapabiliyorsunuz. Hiçbir za-man da yüzde yüz de¤il!

T›pta böyle bir fley yok. Burada çokbüyük bir çeliflki var. Bu çeliflki ne?Bir tarafta ad›m ad›m, deneyerek, s›-nayarak, üstelik teknoloji yard›m›ylave usta ç›rak mekanizmas›yla ilerle-yen bir branfl var. Ve bu branfl hayat-la ilgili sonuç olarak ama hayat›n fel-sefesi ile ilgili bir fikre sahip olmas›onu hem zay›flatabilir hem de ayn›zamanda olmas› gerekiyor. Etik so-run aç›s›ndan da bu gerekli, hekimindonan›m› aç›s›ndan da bu gerekli. Buönemli bir sorun. Alternatif t›p dendi-¤i zaman bile hemen itiraz eden, ko-nuyu dahi açt›rmayan doktorlar yanialternatif olan her fleye kapal› hekim-lerin hastayla kurdu¤u iliflki mekanikoluyor, hastal›kla kurduklar› iliflki de.Böyle bir durum var. Burada hekimdonan›m›n›n çok k›ymetli oldu¤unudüflünüyorum ve bu donan›m›n dahasosyoloji ile daha antoropoloji iledesteklenmesi kanaatindeyim. Yanimesela rölativitenin ne oldu¤unu çokiyi biliyordur eminim ama bir de bafl-ka bir rölativite var. Bilginin ve biliminrölativitesi var. Bunu daha iyi ö¤rene-bilir hekim.

Size flöyle bir örnek vereyim: Marga-ret Mead. Tarihin en büyük artropo-loglar›ndan bir tanesi. 1920’lerde fa-lan do¤mufl bir kad›n. O dönemdeantropoloji daha çok yabanlar Bat›’yabenziyor mu benzemiyor mu diye ba-kan, onlar› ilkel, az ilkel diye tan›mla-yan bir branflken Mead, daha çokkültürel olan›n önemini, alt›n› çizip hertoplumun kendine has bir kültür do-kusu vard›r diyen bir kad›n. Bu han›mgitti Latin Amerika’da bir kabilede ça-l›fl›rken bir bulgu ortaya ç›kard›.1940’larda genç k›zlarla yapt›¤› gö-rüflmeler sonucunda Margaret Me-ad’in ö¤rendi¤i fley flu: Bekâretin birönemi yok! Margaret Mead, dönüpbir kitap yazd› ve flunu söyledi bizle-re: Demek ki bekâret dedi¤iniz fleyde kültüreldir. Baz› toplumlardaönemlidir, baz› toplumlarda önemlide¤ildir. Bunun üzerine antropolojidegenetik ve fiziki olandan çok kültürelolan›n ne kadar ne kadar önemli ol-du¤unu 30 y›l kadar anlat›ld›. 30 y›lkadar sonra baflka bir antropolog ay-n› yere gitti kad›nlarla konufltu. O ka-d›nlar 20 yafl›ndan 50 – 60 yafl›nagelmiflti. “Biz dalga geçtik” dediler.Ve bir skandal ç›kt› ortaya. Bekâretçok önemliymifl me¤er orada. Amabunun bir önemi yok, yani MargaretMead’in önemini azaltm›yor. Fakat rö-lativite, inan›lmaz bir fley. Siz tam 30y›l 40 y›l bunun üzerine bilgi ürettiniz,doktoralar yapt›n›z…

Ya da baflka bir örnek vereyim size:

‹nsanl›¤›n kökeni ile ilgili çeflitli evrimsistemi var. Bu evrim sisteminde enson bulunan kafatas› homo erektusile homo sapiens’in asl›nda binlercey›l arayla bir evrimin sonucu oldu¤u-na inan›l›rken, geçen gün iki tane ya-k›n kaz›da bulnan iki kafatas›n›n rad-yolojik teflhisi ve tarihlemesi sonundaayn› dönemde yaflad›¤› ortaya ç›kt›.Bizim bilgimiz bunlar›n çok ayr› tarih-lerde yaflad›¤› idi. Ama bu bilgi birbefl sene sonra tamamen çöpe at›lanbir bilgi olacak…

Hastaya bak›fl, hastay› tan›mlama, oolmayan, olmas› da gerekmeyen obüyük hipotetik felsefenin yerine bafl-ka fleyler koyulmal›d›r. Ben, daha en-telektüel, tekni¤i çok iyi kullanan amadaha az teknik düflünen hekim profi-linin, birçok konuda özellikle de buetik sorunlar›n afl›lmas›nda, hastadoktor iliflkisinde, bedene yaklafl›l-mas›nda çok önemli oldu¤unu herzaman düflünmüflümdür.

Bilinçli hasta nas›l olunur?

(A. T.) T›p dünyas› kendi d›fl›ndantart›flmac›lara, tart›flma biçimine vetart›flmaya aç›k m›? Çok kolay m› t›pdünyas› üzerine yazmak?

Çok aç›k bir toplum de¤il t›p dünya-s›… Benden ziyade sa¤l›k konusun-da Etyen çok yazd›. Hatta onun yaz-d›¤› dönemde Faruk Akyan, Etyen’inflarlatan oldu¤unu söyleyecek kadarileri gitmiflti. Fakat daha sonra Et-yen’e telefon edip “o¤lum benim on-koloji bilgimden flüphe etmeye baflla-d›” demifl hatta buluflup konuflmufl-lard›. Faruk Bey taraf›ndan gelen in-sani bir fleydi ama flu çok aç›k ki t›p,belki nesnesi itibariyle, belki teknolo-jisi itibariyle, belki çok hassas birnesne, insan hayat› söz konusu oldu-¤u için bu konularda çok kapal›. Hemde çok fliddetli kapal›.

Belli alanlar var; bu mafsal tutulmala-r›, bel f›t›klar› gibi daha iskeletle ilgilialanlar. Bunlarda o geleneksel deni-len fleyler ifle yaram›yor de¤il. Amadoktorlar buna çok k›z›yorlar. Telaffuzdahi edilmesini istemiyorlar, ama ifleyar›yor. Adam bir yeri çekerek aç›yor,rahatlat›yor, bask› varsa yok ediyor.‹lle de midemi delecek kas gevfletici-ler almam gerekmiyor.

Benim 5 tane f›t›¤›m var ve hakikatenbaz› fleylerin ifle yarad›¤›n› tecrübele-rime dayanarak söyleyebilirim. fiimdibunlar d›fll›yorlar tabii doktorlar. Hemde çok d›fll›yorlar. Benim fizik tedavidoktorum bir kere hekim olmayan birfizik tedaviciye gitti¤imi duyunca ne-redeyse telefonla dövecekti beni.Çok k›z›yorlar. Babam da çok k›zard›.

(Y. K. fi.) Siz kiflilerin hastal›klar konu-

“Mesela t›p fakültelerinde

deontoloji dersini

Hilmi Yavuz da girip

anlatabilmeli, ben de girip

anlatabilmeliyim. Sadece

t›p aç›s›ndan de¤il, insanl›k

aç›s›ndan da bu ele

al›nabilmeli. Bedenle,

bedenle de hareketle

toplumla, kültürle,

hekimli¤i aras›nda zihni

olarak ba¤ kuran bir doktor

profiline geçmek laz›m.

Bu durum, doktor

profiline kesinlikle olumlu

yans›yacakt›r.”

32|SD KIfi

sunda bilinçli olmas› gerekti¤ini savu-nuyorsunuz. Bu aç›dan bakt›¤›n›zdasa¤l›k haberlerini nas›l buluyorsunuz?Halk› bilinçlendirmek için iki yol var:Halk Sa¤l›¤› Merkezleri ve sa¤l›k ha-berleri… Bunlar› de¤erlendirir misiniz?

Ben halk sa¤l›¤› meselesinin hastaaç›s›ndan çok çok önemli oldu¤unudüflünüyorum. Yani hastal›¤›n önce-den teflhis edilmesi aç›s›ndan de¤il.O da önemli ama hastaland›ktan son-ra hastan›n hem donam› aç›s›ndan,bilgilendirilmesi aç›s›ndan çok önem-li. Teknoloji teflhiste derinleflmeyeyetmiyor. Hastan›n da ona mutlakayard›m etmesi gerekiyor.

Gelelim sa¤l›k haberlerine. Bana gö-re sa¤l›k haberleri çok kötü. Sa¤l›ksöz konusu oldu¤unda bizim bas›nanlay›fl›m›zdan kaynaklanan çok ah-laks›zca bir tutumu oldu¤unu düflü-nüyorum bas›n›n.

Bas›nda sa¤l›k haberleri çok önemli-dir, satt›r›r. Bir spor satt›r›r gazeteyibir de sa¤l›k... Sa¤l›k sayfas›n› oku-mayan yoktur, herkes okur. Yani za-y›flamak isteyen genç k›z da okur,fleker hastas› olan adam da… Ve ina-n›lmaz derecede yönlendiricidir.‹nanmasan›z bile fark›nda olmadanhaf›zan›zda yer eder.

Bu çok tehlikeli bir fley ve bunu uz-manl›¤› bu olan çocuklar yapm›yorlargazetelerde. En kötü muhabirler sa¤-l›k muhabiri oluyor.

(Y. K. fi.) Sa¤l›k haberleri yapanlar -dan ziyade çeviri haberler insanlar›yan›ltm›yor mu?

Bir süre sonra doktorlarla tan›fl›p rö-portaj yapanlar ifli idare ediyorlar,dedi¤iniz gibi ama özellikle bu t›pdergilerinde ve Avrupa dergilerindehenüz araflt›rma safhas›nda olan bü-yük yenilik gibi ortaya at›lan fleylerinçok kötü oldu¤unu düflünüyorum. Te-levizyonda da ayn› fley geçerli. BunaSa¤l›k Bakanl›¤›’n›n yapt›r›m koyarakde¤il ama yönlendirerek müdahil ol-mas› gerekti¤ini düflünüyorum.

Halk sa¤l›¤› derken, halk sa¤l›¤›n›nbir parças› halkt›r. Halk›n bunu bilme-si ve ö¤renmesi olay›. Yanl›fl bilgi al-mamak laz›m. Spekülatif bilgi alma-mak laz›m. Ne yaz›k ki yanl›fl ve spe-külatif bilgi çok bol miktarda var. Ya-ni siz ç›tay› yükseltirseniz gazeteler oç›taya uyarlar. Özel hastane örne¤in-de oldu¤u gibi….

Yani do¤ru dürüst bir fley yaparsan›zöteki de do¤ru dürüst bir fley yapmakzorunda kal›r bir süre sonra.

Ama o aç›dan çok zay›f oldu¤umuzudüflünüyorum.

(Y. K. fi.) Peki “kocakar› ilaçlar›” deni-len ilaçlar ve tedaviler…

Türkiye hâlâ, e¤itim düzeyi yüksel-mekle birlikte hurafe düzeyi de çokyüksek bir toplumdur. Yani en oku-mufl insan bile nazara da inan›r, falada inan›r, göze de inan›r. Böyle bir ül-kede kulaktan kula¤a, kad›ndan ka-d›na, anadan anaya geçen tedaviyöntemleri eskiden oldu¤u gibi ciddiyöntemler de de¤il. Eskiden annean-nem ben top oynarken ne zamanaya¤›m› burksam so¤anla et sarard›.‹fle de yarard›. fiimdiki yöntemler iflede yaram›yor. Daha çok hasta edebi-lecek yöntemler. Dolay›s›yla bunlarçok önemli meseleler. Tabii etik so-runlar çok önemli. Hekim, hekimindonan›m› önemli ama bu kadar glo-balleflmifl bir toplumda hastan›n has-tal›kla çok s›k karfl›laflt›¤›, hastal›k tip-lerinin çok endüstriyel hastal›k tipinedönmüfl oldu¤u bir düzende hasta-n›n daha donan›ml› olmas› gerekiyor.

Bu donan›m› biz ille yüksek e¤itim ka-litesi ve bilinçten bekleyemeyiz. Yaniherkesin Etyen Mahçupyan, herkesinAli Bayramo¤lu gibi hastal›k karfl›s›n-da tepki vermesini bekleyemeyiz. Bi-zim verdi¤imiz tepki flu: Hastal›¤›n›derhal bir nesne haline çeviriyoruz.Yani ben hastal›¤›mla mümkün oldu-¤unca objektif bir iliflki kurmaya çal›-fl›yorum. Hastal›¤›n mekanizmas›n›ö¤renmeye çal›fl›yorum. Bu flekilderahatl›yorum. Bunu herkesten bekle-yemezsiniz. Bu bizim hayatla bafl et-me biçimimiz. Çünkü böyle yetifltiril-mifliz. Ama herkesin düzeyine görebunun yöntemleri olmal›. Bunun kültü-rel yöntemleri olabilir, dinsel yöntem-leri olabilir, t›bbi yöntemleri olabilir.Bunun üzerine düflünmek laz›m. Çokönemli oldu¤u kanaatindeyim.

(A. T.) Son olarak, Türkiye’de konu-flulmasa da biz bu konunun da konu-flulmas› gerekti¤ini düflünüyoruz;ötenazi hakk›nda ne düflünüyorsu-nuz?

Ötenazi hakk› olabilmeli, benim ka-naatim bu… Türkiye koflullar›nda benötenazi tart›flmas›n›n çok olgun birtart›flma olaca¤›n› sanm›yorum. Öte-nazi tart›flmas› çok farkl› bir sekülerlikgerektiriyor. Biz henüz o anlamda ol-gun bir seküler toplum de¤iliz. Dola-y›s›yla bu tart›flman›n bin tane farkl›yere kayaca¤›n› ve sonuç vermeye-ce¤ini san›yorum. Ama kiflisel olarakbana soracak olursan›z, ben insanla-r›n böyle bir hakka sahip olmas› ge-rekti¤ini düflünüyorum. Bu ihtiharhakk› de¤ildir. Bu sadece anlat›ld›¤›gibi fifli çekmek de olmamal›d›r. Felç-li bir insan›n da bu hakk› kullanabil-mesi gerekti¤ini düflünüyorum. Bilin-ci yerindeyken.

S›hhatliyim ve kendimle ilgili flöyleyap›n deyip vasiyet yazacak durum-da da de¤ilim ama diyelim ki Allahkorusun bir kaza geçirdim. BizimMenderes’ten daha kötü bir durumadüfltüm. Bu hakka sahip olabilmeli-yim diye düflünüyorum.

Geçenlerde bizim Ela’n›n annesinikaybettik. Mesela o yeme¤i, içmeyib›rakt›. Ama hiçbirimiz ›srar etmedik.Etyen’le de konufltuk, hastaneye gö-türüp serum falan ba¤latabilirdik amaonun karar›na sayg› duyduk.

80 yafl›ndayd›, inan›lmaz ciddi prob-lemleri vard›. Ba¤›rsak yap›fl›kl›klar›,sürekli, neden oldu¤u bilinmeyen vekanayan bir mide… Yürüyemiyor, ke-mik k›r›klar› var, depresyonda... Öl-meye yatt›, flans› da varm›fl çok di-renmedi vücudu. Olmal› diye düflü-nüyorum.

Ötenazi hakk› bir insan hakk›d›r banagöre… Bu bilinçli olarak kullan›lmal›ama bunun düzeyleri, regülasyonu,hukuki alt yap›s› mutlaka oluflturulmal›.

Bence olmal› ama dinî aç›dan müm-kün de¤il. Onun için sekülerliktenbahsettim.

Türkiye için erken bir tart›flma...

1956 y›l›nda Gelibolu'da do¤du. Fransa, Grenoble Siyasal Bilgiler Fakültesi'ni bitirdi.

Yüksek lisans ve doktoras›n› ‹stanbul Üniversitesi'nde verdi. 1981 y›l›ndan

1999'a kadar, on sekiz y›l boyuncaMarmara Üniversitesi Kamu Yönetimi

Bölümü'nde ö¤retim üyeli¤i yapt›. ÖzellikleSilahl› Kuvvetler'in siyasi rolü, ‹slâmi

hareketler, devlet sosyolojisi konular›ndaçal›flt›. 1990 y›l›ndan bu yana çeflitli

dergi ve gazetelerde toplumsal ve siyasalanalizler yap›yor. S›ras›yla Tempo, Power

dergilerinde yazd›. Ard›ndan Yeni Yüzy›l,Star, Yeni Biny›l, Sabah gazetelerinde köfle

yazarl›¤› yapt›. Halen Yeni fiafakGazetesi’nde yaz›yor. Kitaplar›: Türkiye'de‹slâmi Hareket (Patika Yay›nlar› - 2001) 28

fiubat: Bir Müdahalenin Güncesi (BireyYay›nc›l›k - 2001) Türkiye'de Ordu (Birikim

Yay›nlar› - 2003) Ça¤dafll›k HurafeKald›rmaz (Tesev Yay›nlar› - 2006)

Ali Bayramo¤lu kimdir?

KIfi SD|33

SA⁄LIK YÖNET‹M‹

Sa¤l›kta “performans›nperformans›”

1962 y›l›nda Rize ili, ‹kizdere ilçesinde do¤du. Tulump›nar köyü Mehmet Akif ‹lkokulu, ‹kizdere Ortaokulu ve Rize Lisesi’ni bitirdikten sonra 1977 y›l›nda ‹.Ü.Cerrahpafla T›p Fakültesi’ne girdi. 1984 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi CerrahpaflaT›p Fakültesi’nden mezun oldu. Mecburi hizmet için Van’da iki y›l görev yapt›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanl›¤›n› ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yapt›. Doçentlik unvan›n› 1994’te ald›; 2000 y›l›nda profesörlü¤eatand›. Halen ayn› fakültede ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i’nde çal›flmaktad›r. Öncelikli u¤rafl alanlar› hastane infeksiyonlar›, HIVinfeksiyonu, infeksiyöz ishaller ve infeksiyon hastal›klar› laboratuvar tan›s›d›r.

Prof. Dr. Recep Öztürk

erformans, bir etkinli-¤in sonucunda eldeedilen ç›kt›y› nicelve/veya nitel olarak be-lirleyen bir kavramd›r.

Bilindi¤i gibi, Sa¤l›kBakanl›¤› kendine

ba¤l› hastanelerde 2005 y›l›ndan sonrasa¤l›kta performans yönetimi uygula-mas›na geçme çal›flmalar› bafllatm›flve buna paralel olarak performansadayal› ödeme sistemine geçilmifltir.

Performansa dayal› ödeme sisteminegeçiflin temel nedeni baflta hekimler ol-mak üzere di¤er sa¤l›k çal›flanlar›n›n

ücretlerindeki yetersizli¤i gidermektir.Ülkemizde çal›flanlar›n maafllar›n›n ye-tersizli¤i ciddi bir sorundur. Ayn› sorunsa¤l›k sektöründe daha belirgindir. fiuan itibariyle performans deste¤i olma-dan hekim maafllar›, uzman hekim dü-zeyinde bile yoksulluk s›n›r›n›n alt›nda-d›r (TU‹K verileri). Bu sorunu kabuleden Sa¤l›k Bakanl›¤› döner sermayeuygulamas›yla 1962’den beri ücretlerekatk› sunmaya gayret etmeye çal›flm›fl-t›r. Sa¤l›kta farkl› ödemenin gereklili¤isa¤l›k hizmetinin zorluk, yüksek risk ve“stoklanamaz bir hizmet” olmas› sonu-cudur. Döner sermaye uygulamalar›üniversite hastanelerinde beklenen

katk›y› k›smen sa¤lam›fl olmakla birlik-te, devlet hastanelerinde yeterli ve dü-zenli bir döner sermaye ödemesi sözkonusu olmam›flt›r. Performansa dayal›ödeme uygulamas› bu sorunu çözmekamac›yla son 3 y›ld›r uygulama alan›nasokulmufltur. Ülkemizde de¤il kalite,ruhsat düzeyinde bile pek çok sorununyafland›¤› sa¤l›k kurumlar›nda ciddi birseviye yükseltme hedefini de birlikteamaçlayan sa¤l›kta performans yöneti-mine ilk uygulama an›ndan itibaren de-¤iflik elefltiriler yöneltilmifltir. Sa¤l›ktaperformansa dayal› ödeme yönetimiyleiliflkili sorunlar›n bir k›sm› zaman içeri-sinde Sa¤l›k Bakanl›¤› yönetimince çö-

P

1974 y›l›nda Mu¤la ili Milas ilçesinde do¤du. Bal›kesir S›rr› Y›rcal› AnadoluLisesi’ni bitirdikten sonra 1998 y›l›nda Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi’ndenmezun oldu. ‹laç ve sa¤l›k sektöründe yönetici olarak görev ald›. Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde Gö¤üs Cerrahi ‹htisas›n› 2002 - 2007 y›llar› aras›nda tamamlad›. 2007 y›l›ndaMarmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤iAnabilim Dal›’nda yüksek lisans›n› “Performansa dayal› döner sermaye uygulamalar›” konulu çal›flma ile bitirdi. Evli ve iki çocuk babas›d›r.

Uz. Dr. Volkan Kara

34|SD KIfi

zülmeye çal›fl›lm›flt›r. Buna ra¤men ko-nuyla ilgili olarak halen ciddi sorunlarmevcuttur. Bu yaz›da konuyla ilgili ön-celikli sorunlar› maddeler halinde eleal›p çözüm önerilerini sunaca¤›z.

1. Sa¤l›kta performansa dayal› ödemesonras› yetkililerce zaman zaman yap›-lan aç›klamalar, sanki tüm hekimlereçok yüksek miktarda ödeme yap›ld›¤›kanaati do¤urmaktad›r. Bu yanl›fl kana-at nedeniyle devlet sektöründe çal›flandi¤er kesimlerde bir huzursuzluk ortayaç›kmakta, sa¤l›k çal›flanlar›na bak›fl aç›-s›nda de¤ifliklikler ve tepkiler olufltur-maktad›r. Hekimlerin performans basa-maklar›na göre ald›klar› ödemeler ince-lendi¤inde, pratisyen hekimlerde, çal›-fl›lan kurumlar ve pozisyonuna; uzmanhekimlerde, uzmanl›k alanlar›na ve ça-l›flt›¤› kurumlara göre oransal ciddi fark-lar izlenmektedir. Birinci basamak sa¤-l›k kurulufllar›nda çal›flan bir pratisyenhekim, 2007 y›l›nda ayl›k ortalama 972YTL performans ödemesi alm›flt›r.

Afla¤›da (tablo 1) Sa¤l›k Bakanl›¤› ve-rilerine göre ikinci ve üçüncü düzeyhastanelerde ödeme miktarlar› ve da-¤›l›m› sunulmufltur. Bu düzeyde en azortalama gelir 1.020 YTL, en üst gelir7.268 YTL’dir.

Tablo 1’de görüldü¤ü gibi ikinci veüçüncü düzey sa¤l›k kurumlar›nda per-formans ödemesi dilimlerinde 1.001 -2.000 YTL aras›nda % 6 hekim bulun-makta olup bu grup TU‹K verileri dikka-te al›nd›¤›na maafllar› eklendi¤ine bileyoksulluk s›n›r›na yak›n bulunmaktad›r.Beyanatlar›n iflaret etti¤i 6.000 YTL üs-tü rakamlar sadece % 8 oran›ndaki birhekim kitlesine verilebilmektedir. Do¤-rusu çal›flmay› k›s›tlayan mevcut alt ya-p› sorunlar› (fiziksel yetersizlikler: Örne-¤in, yo¤un bak›m yata¤› yetersizli¤i,ameliyat masas› azl›¤›, cihaz eksiklikle-ri, hemflire vb. yard›mc› sa¤l›k personelyetersizli¤i) nedeniyle 6.000 YTL üstüperformans gelirine daha fazla say›dahekimin ulaflmas› yak›n dönem içinpratik olarak çok zordur.

Tablo 1.

‹kinci ve üçüncü basamak sa¤l›k ku-rumlar›nda performansa dayal› ödememiktarlar› ve da¤›l›m oranlar›

Bilindi¤i gibi performansa dayal› öde-meler sadece aktif çal›flma dönemi içingeçerlidir; bunlar emeklilik dönemineyans›mamaktad›r. Ödeme miktar› vezamanlamas› de¤iflkenlik göstermekte-dir. Ödemeler belli bir düzen dahilindeyap›lamamaktad›r.

Performansa dayal› ücretlendirmedenet bir hak edifl olmad›¤› için sürdürü-lebilirlik konusundaki kuflkular nedeniy-le hemen tüm hekim kitlesi bu uygula-ma hakk›nda güvensizlik içindedir.Ödeme miktar›ndaki farkl›l›klar, görevyeri tercihle de¤il atama yoluyla belir-lenmifl hekimlerde adaletsizlik düflün-cesi oluflturmaktad›r.

Performansa ba¤l› ödemelerin devletgüvencesi ile emeklilik prim ve maafl›-na yans›t›lmas›, ödeme tarihlerinin bellibir düzen ve dönemde yap›lmas› hemperformans sisteminin disiplinize edil-mesini sa¤layacak hem de sistemeolan güveni art›r›p hekimlerden gördü-¤ü deste¤i pekifltirecektir. Görev yerle-ri ve tan›mlar› net s›n›rlarla belirlenipgörevin devam›yla ilgili objektif ve ta-vizsiz kriterler belirlenmeli, bu ba¤lam-da hekimlerin farkl› görev yerlerine talipolmas›n›n önü aç›lmal›d›r. Bu uygulamakurumlar›n çal›flan›n› seçme, seçtikleri-ni takip etme ve göreviyle ilgili de¤iflik-likler yapma, ifle devam konusunda ka-rar verme konusunda tek yetkili olma-s›yla mümkün k›l›nabilir. fiüphesiz ki, ki-fliler hakk›nda tasarrufta bulunacakyetkililerin tamamen nesnel ölçütleregöre karar vermesi ve kararlar›n›n hu-kuki denetime aç›k olmas› zorunludur.

2. Mevcut performansa dayal› ödeme,kliniklerin, birimlerin ve hekimlerin gelirve giderleri dikkate al›narak net kâradayal›l›k esas›na göre yap›lmamakta-d›r. Objektif olarak bak›l›rsa performan-s›n “motive etti¤i (!)” hekimlerin verdi¤iekonomik zarar›n net olarak hesaplan-mas› gerekmektedir. Örnek olarak orto-pedik protez ameliyatlar›nda hastaneenfeksiyonlar› oran› ülkemizde çok yük-sektir; bu durum hasta güvenli¤ini ilgi-lendirdi¤i gibi gereksiz ciddi harcama-lara neden olmaktad›r. Bu tip giriflimle-ri yapan hekim ve klinikler hiçbir dene-time tabî olmadan her yeni giriflimdenperformans puan› almaya devam et-mektedir; sonuçta hastalar büyük risk-lere girmekte ve ülke kaynaklar› heba

olmaktad›r. Bugün ABD’de yanl›fl tarafameliyatlar›, düflmeler, dekübitus yaraenfeksiyonlar›, damar içi kateter iliflkilienfeksiyonlar, üriner kateter iliflkili en-feksiyonlar vb. ödeme kurumlar›ncaödenmemeye bafllanm›flt›r.

Dahili ve cerrahi disiplinlerde aktif ola-rak eflit zamanl› hizmet veren hekimleraras›nda puanlama aç›s›ndan adalet-sizlik do¤uracak düzeyde ciddi farklarvard›r. Halbuki genifl bir ekip hizmeti vealt yap› imkânlar› gerektiren cerrahi hiz-metin üretim maliyeti dahili branfllaragöre çok yüksektir. Sa¤l›kta kârl›l›k kav-ram› her ne kadar ilk bak›flta “ürkütücü”olarak gözükse de, birimlerin mali di-siplinini sa¤lamak, t›bbi harcamalar›ak›lc› flekilde yapabilmek için bir dü-zenleme yap›lmas› zorunludur. Kârl›l›¤›gözetmeyen performansa ba¤l› dönersermaye uygulamas›n›n, devletçe özelbir destek (sübvansiyon) sa¤lanmad›¤›sürece kal›c› olmas› mümkün de¤ildir.Halihaz›rda hastanelerin sabit giderleri(sabit maafllar, kira, demirbafl araç,gereç ve cihazlar) devletçe karfl›lan-maktad›r. Yat›r›m amaçl› yeni ekipmanal›m›n›n bir k›sm› son dönemlerde dö-ner sermaye havuzundan karfl›lansada, halen Bakanl›k, il özel idaresi vesa¤l›k müdürlükleri kanal›yla oluflturu-lan ödenekler ile bina yap›m› ve ekip-man al›m›na devam edilmektedir. Per-formansa dayal› ödemenin süreklili¤ikonusunda en önemli sorun kaynak sü-reklili¤i olarak görülmektedir. Her birhastanenin yak›n gelecekte ba¤›ms›zbir iflletme olarak hedeflendi¤i düflünü-lürse bu iflletmelerin, hekime bugünulaflt›¤› seviyede bir performans öde-mesi yapabilece¤i bugünkü fiyatland›r-ma sistemine göre çok kuflkuludur.

Uzmanl›k dallar› aras› adaletsizlik oldu-¤una dair inan›fl öncelikle cerrahi – da-hili ve tetkik branfllar› aras›nda ortayaç›kmaktad›r. Cerrahi ve tetkik branfllar›için ciddi alt yap›lar ve çal›flan ekiplergerekmektedir. Performans puanlar›n-da bu alt yap›lara ve ekiplere harcananmaliyetler göz önüne al›nmamaktad›r.Cerrahi branfllar kendi içinde benzernet kârl›l›k s›k›nt›s› yaflamakta bundanöte görev tan›m› nedeniyle hasta ya davakâ bulamayan özel detay branfl he-kimleri performanstan arzu dilen oran-da yararlanamamaktad›r. Ortalamaüzerinden branfl›n doktoruna ödemeyap›lmas› ço¤unlu¤u hekim olmayan(15 kiflinin 7’si hekim) yard›mc› sa¤l›kpersonelinden oluflan döner sermayekomisyonun takdirine b›rak›lm›flt›r.SaÛlÝk BakanlÝÛÝ verileri kißisel iletißimle temin edilmißtir.

Performans �demesi

1.001 - 2.000 YTL

2.001 Ð 3.000 YTL

3.001 Ð 4.000 YTL

4.001 Ð 5.000 YTL

5.001 Ð 6.000 YTL

> 6000 YTL

Hekim oranÝ

% 6

% 17

% 23

% 23

% 23

% 8

KIfi SD|35

Branfl›n doktor say›s› o hastanede biriaflt›¤›nda ortalamadan ödeme yap›l-mas› yasal olarak devreden ç›kmakta-d›r. Oysa birçok yerde hekimin arzuedilen seviyede hizmet üretememe ne-deni s›k›nt›l› alt yap›, hasta ve hastal›ksay›s›n›n düflük olmas›d›r. Hekimdenba¤›ms›z geliflen bu durumlar›n sonu-cuna hekim katlanmakta, ayn› statüdeve flartlarda olup çok az performans el-de etmenin sonucu zincirin en zay›fhalkas› olma durumu ortaya ç›kmakta-d›r. Özellikle cerrahi branfllarda kendiiçinde de adaletsizli¤e dair ciddi flüp-heler vard›r. Birçok branfl yapt›klar› iflve ald›klar› riskin puan olarak do¤ruyans›t›lmad›¤›n›n di¤er baz› branfllarüzerinden örneklemek suretiyle ifadeetmektedirler. Birçok cerrahi branfl pu-an hesaplamalar›nda ifllemlerine uy-gun hak edifller verilmedi¤ini ifade et-mekte, baz› ifllemler mevcut sistemdebulunamamakta bu yüzden en yak›ngörülen seçenek iflaretlenmektedir.

Çözüm olarak; hastanelerin, kliniklerinhatta hekimlerin bireysel olarak giderle-rinin, amortisman masraflar› dahil ol-mak üzere hesaplanmas›yla net karüzerinden bir hak ediflin ortaya ç›kar›l-mas› iktisaden zorunludur. Ak›lc› veekonomik hastal›k yönetimi, kaynakla-r›n daha etkin olarak kullan›labilmesi veödeme devaml›l›¤›n› sa¤lamak için ge-reklidir. Hekimlerin bir gün boyuncaürettikleri hizmetin puan olarak karfl›l›k-lar› aras›nda uçurum düzeyinde fark ol-mamal›d›r. Her disiplinin temsil edildi¤ibir “çal›fltay” sonras›nda “adil bir puan-land›rma” sistemi yürürlü¤e konulmal›-d›r. Hastal›klar veya giriflimler için ço-¤unlu¤un kabul edece¤i bir puanlamasistemine ihtiyaç vard›r. Gerek muaye-ne gerekse konsültasyonda hastal›klara¤›rl›klar›na göre farkl› puanlamaya ta-bî olmal›d›r. Nezle ile tüberküloz me-nenjitin puan›n›n mevcut sistemde neyaz›k ki ayn› olmas› konu için uygun ör-neklerden biridir. Tam gün aktif çal›flanhekimlerin bir gün içinde ürettikleriyleiflle elde etti¤i performans puanlar› ara-s›nda uçurum herkesçe kabul edilebilird›fl›nda bir fark olmamal›d›r. Net kârl›l›kkavram› standardize edilmeli, gider ka-lemleri amortismanlar dahil belirlenme-lidir. Cerrahi ifllem puanlar›n›n hesap-lanmas›nda ameliyat›n süresi, zorlu¤u,risk, kullan›lan ekipman ve özellik duru-mu gibi detayl› bir hesaplama standar-dizasyonu sa¤lanmal›, eksiklikler veuyarlamalar genel t›p bilgisi ile de¤il, obranfl›n dernek ve yetkili kanallar›ylailetiflim içinde olunarak giderilmelidir.

Özel branfl hekimleri, e¤er gönüllü de-¤il atama suretiyle tayin edildiyse, orta-lamadan performans ödemesini daharahat alabilmelidir. Elbette bunun istis-mara ve sorumsuzlu¤a yol açmamas›için olas› kesinti kriterleri objektif olmal›ve etkin flekilde uygulanmal›d›r. Buhem branfllar aras› hem branfl içi hu-zursuzlu¤a çözüm olacak, olmas› ge-rekti¤i üzere hekimler bir ekip ruhu vebütünün parçalar› olarak sinerjik etkin-likle çal›flacaklard›r.

Yukar›da de¤inilenlerin sa¤lanmas› etikde¤erlerin korunmas›n› ve hekimleraras› gereksiz k›skançl›klar› ortadankald›racakt›r. Ayr›ca, kurumlar›n çal›-flanlar taraf›ndan daha da iyi sahiplenil-mesini sa¤layacakt›r. Hekim ve hasta-ne yönetimi birlikteli¤i stratejik ortakl›khali al›p verimlilik her anlamda art›r›labi-lecektir.

3. Sa¤l›k sisteminde stratejik aç›danönem arz eden e¤itim araflt›rma hasta-nelerinde performansa dayal› ödemeuygulamas› ikinci düzey hizmet hasta-nelerindekine benzer mant›kla yürütül-mektedir. Araflt›rma ve e¤itim faaliyet-leri, e¤itim hastaneleri performans öde-me sisteminde olmazsa olmaz noktadade¤ildir. E¤itici konumundaki hekimdaha çok puan alabildi¤i hasta hizmet-lerini e¤itim ve araflt›rmaya tercih ede-bilmekte; e¤itime ve araflt›rmaya za-man ay›rmadan, sadece hasta muaye-ne ederek ya da ameliyat yaparak e¤i-tim araflt›rma hastanelerinde en üst dü-zey puana ulafl›labilmektedir. Uzmana,baflasistana, hatta flefe daha çok has-ta, daha çok ameliyat, daha yüksek“performans” denildi¤i sürece bu grupe¤itim hastanesinde bulunufl nedenle-rini hat›rlamakta güçlük çekecektir. Sondönemde ameliyat masas› bafl›na gün-lük belirlenen puan›n doldurulma zo-runlulu¤u ortaya ç›km›flt›r. Bunun aç›k-lamas› flöyledir: “Vakay› uzman yapar,çabuk bitirir, daha çok vaka yapar yada vakay› asistan uzmanla yapar, ya-vafl olur say› düfler ancak e¤itimi tamolur”. Dahili birimlerde benzeri bir uy-gulama tehlikesi mevcuttur. Poliklinikhizmetlerinin uzman merkezli görülme-siyle ö¤renme sürecindeki asistan›nhastaya daha fazla zaman ay›r›p gün-lük poliklinik say›s›nda azalmaya ne-den olmas› engellenmifltir. Ayn› flekildeher branflta, en iyi asistan t›bbi sekre-terlerden daha h›zl› yat›fl ve taburcu ifl-lemi yapabilen, süratli hasta devir da-imine katk›s› azami olan kifli olarak be-lirlenme yolundad›r. T›bbi sekreterlikhizmetinin ülkemizde s›n›rl› olmas›, fa-tura ve servis ifllemlerinin performansolarak geri dönecek olmas›yla birleflin-ce asistanlar›n hasta evrak›/mali epikrizhaz›rlama ifline yönlendirilmelerininönü de aç›lm›flt›r. Daha h›zl› ve dahaçok hasta bakmak telafl›ndaki flef veyabafl asistan hasta bafl› e¤itimi ve yay›n

faaliyetlerini öteleyebilmektedir. E¤itimfaaliyetlerinin uygunlu¤u ve etkinli¤inidenetleyen bir mekanizma yoktur.

Bolca ameliyat yapan cerrah ya da po-liklinik ve uygun buldu¤u her yerdehasta muayene eden dahili branfl he-kimlerine e¤itim araflt›rma hastanelerin-de bulunufl nedenleri olan e¤itimi ya-pacak f›rsat ve imkân tan›nmal›, e¤itimve araflt›rma “performans pastas›” için-de mutlaka uygun bir oranda belirlen-meli; e¤itim ve araflt›rma faaliyeti eksikolanlar tam performans puan›na ulafla-mamal›d›r. “Performans pastas›”ndankast›m›z e¤itim araflt›rma hastanelerin-de hasta hizmeti, e¤itim ve yay›nlar içinbaraj oranlar (örne¤in, hasta hizmeti %60, e¤itim % 30, yay›n % 10 vb.) konul-mas›d›r. Hiç e¤itim faaliyeti ve yay›n› ol-mayan ne kadar hasta bakm›fl olursaolsun bunlar› yapan meslektafl›ndan %40 kadar daha az gelir elde etmelidir.

Yap›lan çal›flmalarda hasta bafl›na ma-liyeti art›ran faktörlerin bafl›nda hekiminbilgi ve becerisini noksan kalmas›, bu-nu bertaraf etmek için bolca tetkike yö-nelmesidir. Olas› yanl›fl teflhislerle eko-nomiye ciddi zararlar verdi¤i, bununsosyal ve ahlaki yönünün ekonomikolarak karfl›lanamayacak düzeyde zi-yanlara yol açt›¤› bildirilmifltir. Gelecek-te, bilgi beceri ve yetenekleri eksik uz-man s›fatl› hekimlerin, çal›flt›klar› süreiçinde bu eksikliklerinin neden oldu¤uzarar›n devam edece¤i göz önüne al›-narak; bilgi, beceri ve tutum kazand›ra-cak e¤itim faaliyetlerinin olmas› gere-ken düzeyde yap›lmas› sa¤lanmal›,nesnel ölçütlerle yap›lan e¤itim denet-lenmelidir.

Yönetmeli¤in kongreye kat›l›m› düzen-leyen maddesine göre (madde 5, g f›k-ras›) bir y›lda ancak 15 güne kadarolan kongre, kurs vb. e¤itim amaçl› fa-aliyetler performans ücreti dahilindedir.Genelde hekimlerin ço¤u için bu süremakul olmakla birlikte belli bir alandauzmanlaflm›fl e¤iticiler için yeterli de¤il-dir. Bilimin bu kadar yo¤un ve detayl›paylafl›ld›¤› günümüzde özellikle e¤i-tim araflt›rma hastanelerindeki e¤iticikadrolar›n›n kat›lacaklar› toplant›lar›seçme durumunda b›rak›p k›s›tlanma-lar›na neden olmak uygun de¤ildir. Bil-gi ve becerisinden yararlan›lmak iste-nen alan›nda uzman e¤iticiler için sürek›s›tlanmas› yap›lmamal›d›r.

4. Performansa temel teflkil eden yay›n-lar karfl›l›¤›nda ödenecek performans,nitelik ve niceli¤i aç›s›ndan bilimsel öl-çütlere göre belirlenmifl de¤ildir. Örnekolarak “SCI Expanded” kapsam›ndakibir dergideki birinci isimli yazara, sade-ce 500 puan verilmektedir. Dergilerinaras›nda impakt faktörleri veya di¤erölçütlere göre bir ayr›ma gidilmemifltir.Performans hak edifl aç›s›ndan bir-ikisaatlik bir ameliyatla veya 20 - 25 has-

36|SD KIfi

ta muayenesiyle, aylarca u¤rafl›larakhaz›rlanan yay›n efl tutulmufltur. Bu du-rum bilimsel yay›n›n yeterince ödüllen-dirilmedi¤inin aç›k bir kan›t›d›r. Yurtiçi-yurtd›fl› kongre tebli¤lerindeki durumdaha kötüdür. Öyle ki, kongreye kat›l›mve yolculuk harcamalar›na destek ol-mayan sistemde, elde edilen puan vehak edifl sarf edilen eme¤i ekonomikve sosyal olarak karfl›lamaktan; bu fa-aliyetleri teflvik etmekten uzakt›r. Uygu-lamalarda yeni keflif, yöntem gibi y›llar-ca emek gerektiren bilimsel faaliyetleriçin herhangi bir planlama söz konusude¤ildir. Ayn› flekilde yüksek lisans yada doktora gibi, ilmini art›r›c› faaliyetler-de bulunanlara ek bir destek ya da tefl-vik söz konusu de¤ildir

E¤itim araflt›rma hastaneleri bu konu-larda farkl› konumland›r›l›p belirlenmiflkurallara tabî olmal›d›r. Bu birimlerin ül-kenin uzman hekim yetifltirme okullar›oldu¤u, bu hekimlerin hem hizmet hemde bilim anlam›nda ülkenin sa¤l›ktakigelece¤i oldu¤u unutulmamal›d›r. Uz-man hekimleri yetifltiren kadrolar›n per-formanstan ba¤›ms›z yasal s›n›rlar da-hilinde üst seviyeden ek ödeme almas›planlanabilir. Ancak performans uygu-lamas›n›n temel zihniyeti olan çal›flan›teflvik etme mant›¤›yla bu kiflilerin e¤i-tim ö¤retim faaliyetleri nesnel ölçütlerledenetlenmeli, bilimsellikte beklentileriyerine getiremeyenler için uygun yapt›-r›mlarda bulunulmal›d›r. Bilimsel teflvik

sahadaki tüm hekimlere aç›k olmal›d›r.Özellikle SCI Expanded, A s›n›f› dergi-lerde neflriyat hem hekim hem kurumhem de ülke için prestij kazand›r›c›d›r.Ayn› flekilde yeni bir uygulama, teknikya da ilaç gibi bulufllar›n ülkemiz kay-nakl› olmas›n›n ekonomik ve sosyal çokfazla getirisi olabilecektir. Haliyle bütünbu bilimsel aktiviteler hak ettikleri de-¤erde performansla ödüllendirilmelidir.Sa¤l›k alan›nda olmak üzere yüksek li-sans ya da doktora yapan hekimler,657 say›l› kanundaki sembolik terfi d›-fl›nda, çal›flan ile çal›flmayan› ay›rt et-me felsefesiyle yola ç›kan performanssisteminden istifade etmelidir. Bunlar›nödüllendirilmesi hem performans hemde terfi fleklinde uyarlanabilir.

5. Performans öncesi ve sonras› uz-manl›k ana alanlar›na (cerrahi ve dahi-li) göre hasta bafl›na düflen sa¤l›k har-camas›n›n artt›¤› gözleme dayal› kana-atimizdir. Bakanl›k yetkilileri, bu muka-yesenin performans öncesi kay›tlar›nkalitesiz ve eksik olmas› nedeniylemümkün olmad›¤›n› ifade etseler de,genel bir rakam elde etmek için tümharcama / hasta say›s› ya da polikliniksay›lar›ndan faydalan›labilir.

Burada ulaflmaya çal›flt›¤›m›z perfor-mans öncesi ve sonras›n› k›yaslamakolaca¤›ndan, hata ve yan›lma her ikihesap içinde eflittir. Bu bize bir art›floran› verebilir. Gözlemimiz toplam har-cama ve hasta bafl›na düflen harcamamiktar›n›n artt›¤› yöndedir. Bu art›fl› za-man içinde bütçe uygulama talimatla-r›yla frenlenmeye çal›fl›lm›fl, paket uy-gulamalar gündeme gelmifltir.

Ayn› ba¤lamda bu artm›fl maliyetlerinnedeni olan ifllem ve giriflim say›lar›ndada art›fl gözlemsel bilgimizdir. Bakanl›kkaynaklar› bu bilginin k›yaslanmayaca-¤›n› belirtmektedir Gerçekten perfor-mans öncesi verilerde sapmalar ve ek-sikler olabilece¤i do¤rudur. Faturala-ma hizmetlerinde ve içeri¤inde düzel-me oldu¤u kesindir. Ancak özelliklecerrahi branfllarda performans önce-sinde, giriflim bilgilerini kaydetmek ya-sal zorunluluk oldu¤undan giriflimselifllem say›lar›nda mukayese yap›labile-ce¤i düflüncemiz sürmektedir. Birçoke¤itim araflt›rma hastanesi performansöncesine de tama yak›n kapasitedeçal›flmakta oldu¤undan, seçilecek ör-nek hastaneler vas›tas›yla hasta bafl›nadüflen sa¤l›k harcamalar›n›n da muka-yese edilebilece¤ini düflünüyoruz. Ya-t›fl endikasyonlar›, endikasyonlara göreyat›fl süreleri, s›k görülen endikasyonve giriflimlerde ayn› co¤rafyada say›-lardaki art›fl›n performans›n olumsuzteflvikinden kaynakland›¤›n› düflün-mekteyiz. Oldu¤una inand›¤›m›z fark›nkay›t ve faturalama hizmet kalitesini ar-t›r›rken, olas› mübala¤a ile maliyet art›-fl›na da yol açt›¤› fikrindeyiz.

Oluflturulan yeni yap›lanmalar ile polik-linik say›lar› ve aktif poliklinik yapan he-kim say›lar› art›r›larak, hekim bafl›na dü-flen hasta say›s› fazla art›fl göstermesede, hekime ve ilaca ulaflman›n kolay-laflmas›yla toplam say› ve maliyetlerdeciddi art›fl oldu¤u düflünülmektedir. Buart›fl›n performansa ba¤l› ivmelenmesi-ni incelemek bafll› bafl›na bir çal›flmakonusudur. Her branfl baz›nda farkl›l›kgösteren küçük-orta çapta tan›sal yada tedavisel giriflimsel ifllemlerde art›floldu¤unu düflünmekteyiz. Baflvuranhastalar›n ne oranda giriflimsel ifllemle-re yönlendirildi¤i bu konudaki genele¤ilimi gösterebilir. Cerrahi branfllar›noperasyon, risk oran› düflük ve baflar›l›netice oran› yüksek olan endikasyon-larda art›fl görüldü¤ü, yatan hastalardaa¤›rl›¤›n performans yans›mas› yüksekolan gruplara kayd›¤›, tüberküloz gibipuan› olmayan hasta gruplar›n›n ilgilihastanelerde yatak iflgal oran›ndakidüflüflü ile net izlenebilir. Özellikle tü-berküloz hastas› yatak iflgal oran›n›ndüflmesi konusuna özenle e¤ilmek, ya-k›n gelecekte oluflabilecek toplum sa¤-l›¤› riskleri aç›s›ndan zorunludur. Tümbu durumlar hasta haklar› ve mesleketi¤i anlam›nda suç ve sosyal sorun-dur. ‹letiflimin çok h›zl› ve etkin oldu¤ugünümüzde hastalar›n performanssonras› yukar›da bahsi geçen olaylar›tespit etti¤i ve özellikle giriflimsel teflhisve tedavi seçeneklerine flüphe ile yak-laflt›¤› gözlem dahilindedir.

Matematik gibi net s›n›rlar› olmayan t›pbiliminde olas› varyasyonlar›n sorunhaline gelmemesi için istisna ve özeldurum uygulamalar› yürürlü¤e sokul-mufltur. Ancak bu emniyet ç›k›fl› tabiredilebilecek yan yollar (acil endikas-yonlar, kanser ön tan›lar› gibi) paket yada hasta bafl›na ödeme sistemlerini afl-mak için ana yol haline gelebilmifltir.Tan›larda yap›lan uygun de¤iflikliklerlepaketler bypass edilmektedir. Bununülkeye kayb› sadece artan fatura tutar-lar› de¤ildir. Bunun yan› s›ra, tan›lar›nülkenin sa¤l›k istatistiklerine kaynak ol-du¤unu düflünürsek yanl›fl her verinin,hem orta hem de uzun vadeli ülke sa¤-l›k politikalar›n›n belirlemesine yanl›flyol gösterece¤i aç›kt›r. Yanl›fl politika-lar›n verece¤i zarar›n tamiri mümkünolmayabilir. Bununla birlikte olas› bek-lenti d›fl› sonuçlar ve bunun suiistimal-ler nedenli olmas›n›n tespit edilmesiylesa¤l›k istatisti¤i konusunda henüz me-safe almaya bafllayan ve sözü dinleni-lir hale gelen memleketimizin uluslara-ras› prestijini olumsuz etkileyecektir.

Yak›n ve etkin takiple olas› sanal endi-kasyonlar ve suni olarak ortaya ç›kabi-len salg›nlar›n önüne geçilebilir; ancakbunun daha sonra fatura safhas›ndade¤il de hastanelerde sosyal güvenlikkurumlar› ad›na çal›flan hekimlerce de-netlenen provizyon uygulamas› fleklin-

38|SD KIfi

Performansa ba¤l›

ödemelerin devlet

güvencesi ile

emeklilik prim ve maafl›na

yans›t›lmas›, ödeme

tarihlerinin belli bir düzen

ve dönemde yap›lmas›,

hem performans

sisteminin disiplinize

edilmesini sa¤layacak

hem de sisteme olan

güveni art›r›p hekimlerden

gördü¤ü deste¤i

pekifltirecektir.

de olmas› mümkündür. Olas› suiistimaltespitlerinin sosyal ve hukuki olarak enüst düzeyde takibi ve neticelendirilmesizorunludur. Neticelerin emsal teflkil et-meye yönelik duyurulmas› sistemin et-kin çal›flmas›nda cayd›r›c› olabilecektir.

6. Performansta uzmanl›k alanlar›na gö-re risk ve y›pranma dikkate al›nmamak-tad›r. Oysa branfllar aras›nda bu ba¤-lamda ciddi iflleyifl ve risk fark› mevcut-tur. ‹flin tan›m›na göre stresi, akut ya dakronik olabilecek enfeksiyon bulaflmariski, yüksek hayati tehlike arz eden du-rumlar mevcuttur. Kiflinin güncel olaraktafl›d›¤› risk, olas› sorunlarda gelece¤init›bbi, sosyal ve ekonomik olarak etkile-yecek ise bu, yüksek riskin do¤urdu¤uhak ediflin ayn› oran ve flekilde emekli-lik süre ve ödemelerine yans›mas› ge-rekmektedir. Ancak bu flekilde stratejikaç›dan önemli, riski yüksek birim ve ko-numlarda kal›c› ve etkin sa¤l›k çal›flan›konumland›rmak mümkün olacak, buflekilde birimlerde kaliteli hizmetin de-vaml›l›¤› sa¤lanacakt›r.

7. Y›llard›r sözü edilmekte olan sevkzinciri sistemini oluflturma noktas›ndamevcut performans sistemi engeldir.Hiçbir üçüncü basamak kurumu, gelenhastay› geri çevirmemekte, “bonusu”elinin tersi ile itmemektedir. Çözüm ola-rak, ilgili basama¤a hak eden hasta git-meli ve basamaklar aras› fiyat farkl›lafl-t›r›lmas› sa¤lanmal›d›r. Birinci veya ikin-ci düzey sa¤l›k kurumunda çözülebile-cek bir sorun için, do¤rudan üçüncübasama¤a bafl vuran hastadan “katk›pay›” al›n›p üçüncü düzey kurumlar›nkalitesini azaltacak hasta y›¤›lmalar›önlenmelidir.

8. Performans denetim ölçütleri içinmevcut sistemde de¤iflik çal›flmalar veuygulamalar mevcuttur. Bu ölçütlerin nekadar objektif, ifllevsel ve bilimsel oldu-¤u ise tart›fl›labilir. Do¤rusu y›llard›r öte-lenmifl sa¤l›k sistemi sorunlar›na ilk nefl-terin vurulmufl olmas› tebrike flayan biruygulamad›r. Gönüllülük esas› üzerineiflleyen akreditasyon düzeyinde bir he-def belirleyen Sa¤l›k Bakanl›¤›, belki or-ta vadede ifli kökünden çözmeyi hedef-lemektedir. Ama ülkemizin, gerek kamugerekse özel sektöründe mevcut hasta-nelerin önemli bir k›sm› yap›, araç, ge-reç, yard›mc› sa¤l›k personeli noktas›n-da sorunlar yaflamakta ve aç›kça, de¤ilakreditasyon seviyesi, ruhsat düzeyininbile alt›nda bulunmaktad›r. Denetimdekullan›lan ölçütlerin her birini incelemef›rsat› bulamad›k. Denetim alanlar›ndanbiri olan enfeksiyon kontrolünde kaliteart›fl›n› sa¤layacak etkin ve uygun birdenetimin yap›lamad›¤› aç›kt›r. Geliflenülkelerin 1960’l› y›llardan itibaren çokönem verdi¤i ve 1970’li y›llarda kurum-sallaflt›rd›¤› enfeksiyon kontrolü için ül-kemizin çok geç kald›¤›, ancak 2005 y›-l›nda ç›kar›lan “yatakl› tedavi kurumlar›

enfeksiyon kontrol yönetmeli¤i” sonras›çok ciddi uygulamalar›n bafllat›ld›¤› bi-linmektedir. Hastane enfeksiyon kontro-lünde ciddi yetersizliklerin ve çokönemli sorunlar›n oldu¤u, TBMM’ne ye-ni sunulan ve bas›na da yans›yan Sa-y›fltay Raporu ile belgelenmifl durum-dad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n son üç-dörty›ld›r bu konuya verdi¤i önem hepimizinmalumudur ama enfeksiyon kontrol ko-miteleri kurmak etkin kontrol için yetme-mektedir. Enfeksiyon kontrolünde etkindenetim için yeterli bilgi sa¤layan birdenetim formunun olmas›, denetçilerine¤itilmesi, denetim bilgilerinin geri bildi-rilmesi ve kurumlarda enfeksiyon kon-trolünün düzeltilme çal›flmalar›n›n bafla-r›lmas›, performans için esas olmal›d›r.

Hastane enfeksiyon kontrolü örne¤indeoldu¤u gibi performans yönetimi siste-minde belirlenmifl konularda etkin de-netim için, konuyla ilgili e¤itim alm›fl ki-flilerin say›ca art›r›lmas› ve uygun dene-tim formlar›n›n haz›rlanmas› gereklidir.

Uygulamalar yaflayan canl›lar gibidir,de¤iflime aç›k olmazlarsa yaflamaflanslar› yoktur. Hekimlik mesle¤indeekonomik tatminden öte, her zaman birözveri ya da gönüllülük kavram› söz ko-nusudur. Hekimlik, mesai saatleri d›fl›n-da yine bu ülke insan›na hizmete de-vam eden, adeta kiflinin kendi hayat›-n›n önüne geçmifl istisnai ve kutsal birmeslektir. Bu meslek grubunun çal›fl-malar›n›n halka net ve do¤ru anlat›lma-s› önemlidir. Günün birinde her bir va-tandafl›n bir sebepten ihtiyaç duyaca¤›bu seçilmifl insanlar›n sosyal ve ekono-mik imkânlar›n›n iyi olmas›, yine bu top-luma iyi hizmet üretmelerini sa¤laya-cakt›r. Ülkemizde t›p biliminin geliflme-si ülke sayg›nl›¤›n›n uluslararas› camia-da artmas›n› sa¤layacakt›r. Bu yüzdentüm sosyal ve ekonomik hak edifllerinbu konular› destekleyici flekilde üst se-viyelerde tutulmas› gerekmektedir.Performansa ba¤l› döner sermaye uy-gulamalar›n›n bu amaç ile yola ç›kt›¤›n›,bunu arzulanan seviyede olmasa dak›smen baflard›¤›n›, ancak daha çokal›nmas› gereken mesafeye ihtiyaç du-yuldu¤u aç›kt›r .

Baz› konular›n objektif kriterlere ba¤l›olmas› hedeflenirken çizilen net s›n›rla-r›n baz› birim, ifl ve görevlerin beklenti-lerini karfl›layamad›¤›n› görmekteyiz.Uygulamalar›n, uyarlamalara ve de¤ifli-me aç›k hale getirilmesi sistemin sa¤-l›kl› geliflmesi ve yaflamas› için zorunlu-dur. Uyarlamalar›n zaman›nda yap›l-mas› da önemlidir. Bunun sa¤lanmas›

için standardize edilmifl geri bildirimmekanizmalar› oluflturulmal› ve uygu-lanmal›d›r. Sahadan gelen görüfller çokciddi irdelenmeli, yap›lacak de¤iflim yada uyarlamalarda sa¤l›k çal›flanlar›n›ntaraf olmas› sa¤lanarak efl güdümlü fa-aliyetler yap›lmal›d›r.

Hekimlerin, oluflturulan her türlü yeniya da uyarlanm›fl uygulamada söz sa-hibi olup “iç müflteri memnuniyetinin”sa¤lanmas› gerekir. Çal›flanlar›n al›na-cak kararlara katk› sa¤lay›p taraf olma-s›, bu faaliyetlerin baflar›s›n› olumluyönde art›racakt›r.

Sonuç olarak, sa¤l›kta performansadayal› ödeme uygulamas›, sa¤l›k çal›-flanlar›n›n maddi aç›dan desteklenme-si, sa¤l›k kurumlar›n›n kalitesinin gelifl-tirilmesi aç›s›ndan olumlu sonuçlar do-¤urmufl olmakla birlikte, ifl tan›mlar›nauygun puan hesaplamalar›n›n bilimselve hakkaniyet aç›s›ndan sorunlu oldu-¤u e¤itim araflt›rma hastanelerinde,e¤itim ve araflt›rman›n k›smen çokhasta bakma arzusu nedeniyle ötelen-di¤i, denetim aç›s›ndan sorunlar oldu-¤u görülmektedir. fiikayet konusu olanpek çok hususun düzeltildi¤i gibi, yaz›-m›zda söz konusu olan sorunlara daen yak›n dönemde çözüm üretilmesiniumuyoruz.

Kaynaklar

Ayd›n S., Demir M. Sa¤l›kta Performans Yönetimi,Performansa Dayal› EK Ödeme Sistemi, T.C. Sa¤-l›k Bakanl›¤›, Ankara, 2007.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’na Ba¤l› ‹kinci ve Üçüncü Basa-mak Sa¤l›k Kurumlar›nda Görevli Personele DönerSermaye Gelirlerinden EK Ödeme Yap›lmas›naDair Yönerge 01.02.2005/349

http://www.tuik.gov.tr

Teflekkür

Yaz›n›n haz›rlanmas› esnas›nda baz› verileri eldeetti¤imiz ve fikirlerinden yararland›¤›m›z Sa¤l›k Ba-kanl›¤› Dan›flman› Dr. Mehmet Demir’e teflekkürederiz.

KIfi SD|39

SA⁄LIK YÖNET‹M‹

‹dari görevi bulunan hekimlerin sa¤l›k yönetimine bak›fl aç›lar›...

Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi mezunudur. Ayn› üniversitede üroloji uzman›,yard›mc› doçent ve doçent oldu. Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi’ninkuruluflunda görev ald› ve dekanl›k görevini yürüttü. Halen Marmara ÜniversitesiT›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal› ö¤retim üyesi ve Sa¤l›k Bilimleri EnstitüsüSa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤i Anabilim Dal› baflkan›d›r.

Prof. Dr. At›f Akdafl

Prof. Dr. Haydar Sur

Arfl. Grv. Dr. Nilay Gemlik

Arfl. Grv. Nur fiiflman

ünümüzde geliflmifltoplumlarda sa¤l›kkurumlar› yöneticili-¤i spesifik yönetimalanlar›ndan biri ola-rak de¤erlendiril-mekte, profesyonelsa¤l›k yöneticilerinin

kurumlar›n istenilen etkililik ve verimli-lik düzeyine ulaflmas› için vazgeçil-mez oldu¤u bildirilmektedir. Ülkemiz-de de sa¤l›k yöneticili¤i e¤itimi lisans,yüksek lisans ve doktora düzeyindeverilmektedir. Ancak, sa¤l›k kurumla-r›nda profesyonel sa¤l›k yöneticili¤i

mesle¤i yeteri kadar tan›nmad›¤›n-dan, kurumlar, bu meslek mensupla-r›ndan gerekti¤i kadar yararlanama-maktad›r. Araflt›rmam›z, idari görevibulunan hekimlerin profesyonel sa¤l›kyönetimine bak›fl aç›lar›n› de¤erlen-dirmek amac› ile kamu ve özel hasta-nelerde görevini sürdürmekte olan 34baflhekim ve 82 baflhekim yard›mc›s›ile yüz yüze anket yöntemi kullan›la-rak yap›lm›flt›r. Bulgular›m›z, sa¤l›kyönetimi e¤itimi ihtiyac›n›, profesyo-nel sa¤l›k yöneticilerinin sektörde biran önce hak etti¤i yeri bulmas›n›n,sa¤l›k hizmeti endüstrisi ve en önem-

lisi yaflam kalitesi aç›s›ndan gereklili-¤ini göstermifltir.

Anahtar Kelimeler: Sa¤l›k Yönetimi,Sa¤l›k Yöneticisi, Profesyonelleflme

Sa¤l›k yönetimi, modern toplumlardaönemli bir disiplin olarak kabul edil-mektedir. Sa¤l›k hizmetlerinin ulafl›labi-lir ve eriflilebilir olmas›, hem genel hiz-met hem de klinik hizmet kalitesininyüksek düzeyde verilmesi gereklili¤i,ertelenemez olmas›, ileri teknoloji ürünücihazlar ve uzmanl›k gerektiren karak-teri nedenleriyle kritik süreçlerden olu-flan bir yönetim anlay›fl›n› zorunlu hale

G

1986’da ‹stanbul T›p Fakültesi’ni bitirdi. 1988’de Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›kHizmetleri Genel Müdürlü¤ü Bulafl›c› Hastal›klar Dairesi’nde; 1996’ya kadar ‹stanbul Sa¤l›k Müdürlü¤ü’nde Müdür Yard›mc›s› olarak görevlendirildi. LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine’da Halk Sa¤l›¤› Yüksek Lisans› yapt›.Halen Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’ndeö¤retim üyesi ve bölüm baflkan› olarak çal›flmaktad›r.

‹flletme Fakültesi’nden mezun olduktan sonra Yönetim ve Organizasyon AnabilimDal›’nda yüksek lisans ve doktora derecesi sahibi oldu. Halen Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’nde Araflt›rmaGörevlisi olarak görev yapmaktad›r.

Marmara Üniversitesi Sa¤l›k E¤itim Fakültesi, Sa¤l›k E¤itimi Bölümü mezunudur.Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤i Anabilim Dal›’nda Yüksek Lisans e¤itimini tamamlam›flt›r. Halen ayn› üniversitede Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k YönetimiBölümü’nde Araflt›rma Görevlisi olarak görev yapmaktad›r.

40|SD KIfi

getirmektedir. Sa¤l›k hizmetlerinde buprofesyonel yönetim yaklafl›m›, profes-yonel sa¤l›k yöneticilerinin kimli¤i ve ni-teliklerini de tart›flma konusu yapm›flt›r.Geleneksel hekimlik anlay›fl›yla yüzy›l-lard›r yo¤rulmufl olan sa¤l›k sistemlerive sa¤l›k kültürleri, hizmetlerin yöneti-mini büyük ölçüde hekimlerin do¤algörevleri veya ifllevleri aras›nda say-maktad›r. Ancak, son 40 y›lda yo¤un-luk kazanan ve son 10 y›lda Türkiye’yide etkisi alt›na alan geliflmeler sa¤l›kyönetimini, özellikle hastane yönetiminiprofesyonel bilgi ve deneyimi olmayanhekimlere b›rakmamak yönünde gö-rüfller oluflturmufl ve tart›flma bafllat-m›flt›r. Di¤er yandan yönetimlerin dahabüyük yat›r›mlar yaparken, cihaz vesistemleri kullanacak olan klinisyen he-kimlere ba¤l›l›¤› da artmaktad›r. Sa¤l›kyönetiminin bireylerin ve toplumun ya-flam kalitesini do¤rudan etkiledi¤i dik-kate al›n›rsa bu tart›flmalar toplumsalönemde bir boyut tafl›maktad›r.

Yönetim belirlenmifl organizasyonamaçlar› çerçevesinde, performans›planlamak, yönetmek, organize etmek,insan ve materyalleri ifl sürecine uyum-land›rmak olarak tan›mlanmaktad›r. Yö-netim konusunun 20.yy’da bilim halinedönüflmesi sürecinin beraberinde bualanda yeni uzmanl›klar, yeni mesleklerbaflka bir ifade ile yeni yetki ve güçalanlar› ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r.Sa¤l›k yönetimi de bu alanlardan biri-dir. Sa¤l›k yönetimi de¤iflik flekillerdetan›mlanmaktad›r ve genel olarak bili-nen tan›m› flöyledir: “Bireylere, toplum-lara ya da kurumlara sa¤l›k ve t›bbi ba-k›m ile iyi bir ortamda yaflamalar›n›sa¤lamak için, yap›lacak iflleri ve kulla-n›lacak kaynaklar› ihtiyaçlar ve taleplerdo¤rultusunda, planlamak, örgütle-mek, yönlendirmek, denetlemek ve ko-ordine etmektir.”

Sa¤l›k yönetimi içinde özel bir önem ta-fl›yan hastanelerde yönetim rollerininda¤›t›lmas›na ve hekimlerin yeni yap›-lanmada rollerinin ne olmas› gerekti¤i-ne iliflkin görüfl birli¤ine ulafl›lmadanhastanelerde uyumlu ve verimli bir ça-l›flma ortam›n› sa¤lamak zor görün-mektedir. “Bir yandan sa¤l›k hizmetleri-nin çeflitlili¤i ve karmafl›kl›¤› karfl›s›ndamaliyetlerin kontrolü için gerekli olanprofesyonel yöneticilik bilgi ve beceri-leri, di¤er yandan kaliteli sa¤l›k hizmet-leri sunumunda hekimin baflrolde ol-mas› ve hekimlik mesle¤inin özerkli¤i,sa¤l›k hizmetlerinin yönetiminde yenibir yönetici tipini veya mevcut yönetici-hekim iflbirli¤inin yeniden düzenlenme-sini zorunlu k›lmaktad›r.”

Minzberg’in sözünü etti¤i yöneticinin10 rolü içine alan biliflsel roller, kararverici rolleri, biliflsel rolleri ve kifliler ara-s› rollerinin hepsi hastane yöneticileriiçin de geçerlidir. Bu rollerini hakk›ylayerine getirebilmek için hastane yöneti-cilerinin kavramsal, insani ve teknik be-

cerilere sahip olmas› gerekmektedir.Bu beceriler iflletmenin kaynaklar›n› yö-netirken, iç ve d›fl ortam› de¤erlendirir-ken ve kararlar al›rken yöneticini bafla-r› düzeyinin belirleyicisi olmaktad›r.Hastane içindeki birimler aras›nda vehastane ile hastane d›fl›ndaki kurum vekurulufllar aras›ndaki iliflkilerin sürdürül-mesi ve koordinasyonunun sa¤lanmas›konusunun hastanelerde önem kazan-mas› hastane içindeki gücün hekimler-den t›p kökenli olmayan ve hastaneidarecili¤i alan›nda formal e¤itim alm›flidarecilere do¤ru kaymas›nda etkili ol-mufltur. Ancak, bu geliflmelerin hekim-lerin tamamen güçsüzlefltikleri anlam›-na gelmedi¤i bilinmelidir. Pek çok yer-de formal yetkileri olmasa bile hekimlergüçlerini korumaktad›r ve bu sebeptenhastaneler güç ve statünün ayn› kifliler-de toplanmad›¤› biricik organizasyontürü haline gelmifltir.

Sözü edilen güçlerini klinisyenlerin sür-dürdükleri bir ortamda baflhekimleringenel olarak ilk rolü, koordinatörlük,ikinci önemli rolü ise irtibat görevidir.Koordinatör olarak baflhekim, klinikleraras›nda ifl ak›fl›n›n düzenlenmesi, fi-ziksel yerleflim, yatak da¤›l›m›, kabuledilecek hasta say›s› vb. konular ile il-gilenerek klinikler aras› uyumu sa¤la-maktad›r. ‹rtibat görevlisi olarak baflhe-kim, klinikler ile hastanenin di¤er birim-leri aras›nda iletiflimi sa¤lamaktad›r.Baflhekim yard›mc›s› ise baflhekiminvekâletine ba¤l› olarak gerekli durum-larda kurumda baflhekime vekâlet ederve baflhekim verdi¤i tüm görevleri yeri-ne getirir.

Araflt›rmam›zda son y›llardaki geliflme-lerin yönetici hekimlerin hastane yöne-timi içindeki rollerini nas›l alg›lad›¤›n›ortaya koymak amaçlanm›flt›r.

Gereç ve yöntem

Evren ve örneklem: Araflt›rman›n evreni‹stanbul il s›n›rlar› içerisinde faaliyetgöstermekte olan 51 Sa¤l›k Bakanl›¤›ve 137 özel hastanede idari görevi bu-lunan hekimlerden oluflmaktad›r. Ör-neklem grubu, kolayda örnekleme(randomize) yöntemi ile belirlenen 30özel hastaneden 51 kifli ve 15 Sa¤l›kBakanl›¤›’na ba¤l› hastaneden 65 kifliolmak üzere toplam 116 kifliden olufl-maktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l›hastanelerden 15’i örneklem içine al›-narak % 29,4 temsiliyet; özel hastane-lerin 30’una ulafl›larak % 21,8 temsili-yet; toplamda ise 45 hastane örneklemiçine al›narak % 23,9 temsiliyet oran›naulafl›lm›flt›r.

Veri toplama arac› ve yöntemi: Araflt›r-mada veri toplama arac› olarak anketkullan›lm›flt›r. Anket sosyo-demografiközellikleri içeren 11 soru ve sa¤l›k yö-neticilerinin bilmesi gereken konular ile

ilgili 20 soru olmak üzere toplam 31 ka-pal› uçlu sorudan oluflmaktad›r. Anketdurum tespitini saptamak üzere konuy-la ilgili 3 uzman›n görüflleri do¤rultu-sunda yap›land›r›lm›flt›r. Anket bir ölçe-¤i içermedi¤i için geçerlilik ve güveni-lirli¤i yap›lmam›flt›r.

Anketler bizzat araflt›rmac› taraf›ndanyüz yüze görüflme yöntemiyle, örnekle-mi oluflturan kiflilerin çal›flt›klar› hasta-nelerde, 1 Nisan - 31 May›s 2007 tarih-leri aras›nda gerçeklefltirilmifltir. 3 ka-mu ve 4 özel hastane yöneticisi (%15,5) araflt›rmaya kat›lmay› kabul etme-mifltir. Bunun nedeninin ise kat›l›mc›la-r›n % 69,9’unun idari görev d›fl›nda po-liklinik hizmeti, operasyon vb. gibi gö-revlerinin olmas› ve çok yo¤un tempoiçinde çal›flmalar›d›r. Dolay›s›yla buhastaneler örneklem d›fl› b›rak›lm›flt›r.

Araflt›rman›n tipi vemetodolojisi

Araflt›rma, tan›mlay›c› nitelikte kesitseltipte bir çal›flmad›r. Araflt›rma grubun-daki yöneticilere, profesyonel bir sa¤l›kyöneticisinin bilgi sahibi olmas› gere-ken konular ile ilgili 20 konudan oluflanbir tablo sunulmufl ve kendilerindenher bir konu için 1-3 aral›¤›nda puanvermeleri istenmifltir. Bu amaçla, 1- bil-mesine gerek yok, 2- bilse iyi olur, 3-mutlaka bilmeli, fleklinde seçeneklen-dirilmifl bir düzenle profesyonel birsa¤l›k yöneticisinin bilmesi gereken ko-nular konusunda araflt›rma grubundaki

Sa¤l›k yönetimi içinde

özel bir önem tafl›yan

hastanelerde yönetim

rollerinin da¤›t›lmas›na ve

hekimlerin yeni

yap›lanmada rollerinin ne

olmas› gerekti¤ine iliflkin

görüfl birli¤ine ulafl›lmadan

hastanelerde uyumlu ve

verimli bir çal›flma

ortam›n› sa¤lamak zor

görünmektedir.

KIfi SD|41

yöneticilerin görüflleri al›nm›flt›r. Bura-da amaç mutlaka bilinmesi gereken,bilinmesine gerek olmayan ve bilinirsedaha iyi olaca¤› tahmin edilen konularile ilgili görüflleri belirleyebilmektir.

Bunun yan›nda bilgi sahibi olunmas›gereken konular ile ilgili olarak, cinsi-yet, yönetim e¤itimi alma durumu veçal›fl›lan kurumun mülkiyet türü ba¤›m-s›z de¤iflkenler olarak belirlenerek herbir konu ile ilgili görüfller ki-kare analizi-ne tabi tutulmufl ancak istatistiksel ola-rak anlaml› bir farkl›l›k saptanmam›flt›r.

Veriler SPSS 11,5 istatistik paket prog-ram› arac›l›¤›yla elektronik ortama akta-r›larak analiz edilmifltir. Oranlar›n karfl›-laflt›r›lmas›nda Ki-kare testi kullan›lm›fl-t›r. ‹statistiksel anlaml›l›k düzeyi p <0.05 olarak al›nm›flt›r.

Bulgular

Araflt›rmaya kat›lan yöneticilerin baz›sosyo-demografik özelliklerinin da¤›l›-m›n› içeren Tablo 1’deki verilere göre:

Araflt›rma grubundaki yöneticilerin %56,0’› kamu hastanesinde; % 44’ü iseözel hastanede çal›flmaktad›r. Örnekle-mi oluflturan yöneticilerin % 85,3’ü er-kek, % 14,7’si ise kad›nd›r. Yöneticilerin% 74,1’inin yönetim e¤itimi almad›¤›, %

25,9’unun yönetim e¤itimi ald›¤› sap-tanm›flt›r. Yönetim e¤itimi alm›fl 30 kifli-nin e¤itim belgelerinin da¤›l›m›nda ise% 57’sinin sertifika sahibi, % 33’ünündiploma sahibi, % 6,7’sinin hem diplo-ma hem de sertifikas›n›n oldu¤u, e¤itimalmas›na ra¤men belgesi olmayan 1 ki-flinin (% 3,3) oldu¤u saptanm›flt›r. Yö-neticilik görevi d›fl›nda % 69,8’nin bafl-ka görevleri de birlikte yürütmektedir.Kat›l›mc›lar›n % 29,3’ü baflhekim, %70,7’i ise baflhekim yard›mc›s›d›r.

Ölçümsel de¤iflkenlerin da¤›l›m›n› içe-ren Tablo 2’ye göre:

Araflt›rma grubundaki yöneticilerin yaflortalamas› 46±(7,6)’d›r ve yafllar› 31 ile70 aras›nda de¤iflmektedir. Yöneticile-rin kat›ld›¤› e¤itim programlar›n›n orta-lama süresi 14,6±(14,3) ay ve yönetici-lik süreleri ortalamas› 6,3±(5,9) y›ld›r.Halen çal›flt›klar› kurumda ortalama50,4±(57,8) ay yönetici olarak görevle-rini sürdürmektedirler.

Hastanede tepe yönetici olabilecek ki-fli hakk›ndaki görüfllerin da¤›l›m›n› ince-len Tablo 3’e göre:

Araflt›rma grubundaki yöneticilerin %79,0’› tepe yönetici olarak, yöneticilike¤itimi alm›fl ve doktor olan bir kifli ol-mas›n›n uygun olaca¤›n› belirttikleri, %

8,3’ünün yöneticilik e¤itimi almam›flolan bir doktorun olabilece¤ini, % 7,4’üise sa¤l›k sektöründe tecrübeli olanherhangi bir kiflinin tepe yöneticili¤euygun olaca¤›n› belirtmifllerdir.

Tepe yöneticilik ile ilgili önerilerin da¤›-l›m›n› incelen Tablo 4’e göre:

Araflt›rma grubundaki yöneticilerin %92,0’› tepe yöneticilik ile ilgili herhangibir öneride bulunmazken, % 8,0’› gö-rüfllerini belirtmifltir. Görüfllerini bildi-ren yöneticilerin % 1,7’si tepe yöneti-min, ortak yönetim kurulundan olufl-mas›n› uygun görürken, % 0,9’u en az3 y›l baflhekim yard›mc›l›¤› yapm›flolan bir hekimin, % 0,9’u üniversitemezunu, yöneticilik vasf›na uygun kifli-lik, yetenek ve zeka sahibi herhangibir kiflinin, % 0,9’u hukuk bilen bir ki-flinin ve % 0,9’u da sa¤l›k yönetimimezunu bir kiflinin bu görevi üstlene-bilece¤ini belirtmifltir.

Profesyonel sa¤l›k yöneticilerinin bilgisahibi olmas› gerekti¤i konulara iliflkinyönetim e¤itimi alan ve almayan he-kim görüfllerinin da¤›l›m›nn› incelenTablo 5’e göre:

Araflt›rmaya kat›lan yöneticilerin tama-m›na yak›n›n›n “mutlaka bilmeli” veya“bilse iyi olur” fleklinde görüfl verdikleri

42|SD KIfi

n %

Kamu 65 56,0

Özel 51 44,0Hastane türü

Toplam 116 100,0

Kad›n 17 14,7

Erkek 99 85,3Cinsiyet

Toplam 116 100,0

Evet 30 25,9

Hay›r 86 74,1Yönetim e¤itimi

Toplam 116 100,0

Diploma 10 33,0

Sertifika 17 57,0

Her ikisi 2 6,7

Belge yok 1 3,3

E¤itim belgesi

Toplam 30 100,0

Var 81 69,8

Yok 35 30,2Yöneticilik d›fl›ndagörev

Toplam 116 100,0

Baflhekim 34 29,3

Baflhekim yard›mc›s› 82 70,7Unvan

Toplam 116 100,0

Tablo 1

konular aras›nda sa¤l›k mevzuat›, yö-netim bilgisi, sa¤l›k terminolojisi, hastaile iletiflim, halkla iliflkiler ve tan›t›m faali-yetleri ve izleme/de¤erlendirme konu-lar› yer almaktad›r. “Mutlaka bilmeli” se-çene¤inin en düflük ve “bilmesine ge-rek yok” seçene¤inin en yüksek oranla-ra ulaflt›¤› konu bafll›klar› aras›nda isesa¤l›k sigortac›l›¤›, yönetim muhasebe-si kriterleri, bilgi ifllem yönetimi, stok veenvanter yönetimi, inflaat ve mimariproje yönetimi konular› gelmektedir. Bubulgu, hekimlerin yönetim ifllevlerini ye-rine getirirken kendi t›bbi uygulamalar›içinde ifllem yapt›klar› (hasta ile iletiflim,kalite yönetimi, vb.) ya da paran›n veya

finans›n yönetildi¤i (finans yönetimi,maliyet etkililik analizleri, sat›n almausulleri vb.) k›s›mla ilgili konulara önemverdiklerini göstermektedir. Bir baflkaönemli görülen k›s›m ise stratejik plan-lama veya iflletmecilik bilgisi gibi dahagenel bak›fl içeren konularla ilgili k›sm›oluflturmaktad›r. Yönetim e¤itimi alanhekimlerin almayanlara göre en büyükfarkla daha yüksek oranlara ulaflt›¤› ko-nu bafll›klar› aras›nda iflletmecilik bilgi-si, insan kaynaklar› yönetimi, bilgi ifllemyönetimi, stok ve envanter yönetimi ileinflaat ve mimari proje yönetimi görül-mektedir. E¤itim almayan hekimlerinmutlaka bilinmesi gerekti¤i konusunda

daha yüksek orana ulaflt›¤› tek konukoruyucu sa¤l›k hizmetleri olmufltur. Budurum e¤itim almayan hekimlerin yö-netim sürecini daha yo¤un bir t›bbi yak-lafl›mla ele ald›klar›n›n bir göstergesiolabilir. Say›lan bu konu bafll›klar›ndagözlenen oranlar fark› istatistiksel ola-rak anlaml› bulunmufltur (p<0.05)

Tart›flma

Araflt›rma verileri, 15 kamu hastanesin-den toplam 65 kifliye ve 30 özel hasta-neden toplam 51 kifliye anket uygula-narak elde edilmifltir. Bu kifliler, idarigörevi bulunan baflhekim ve baflhekim

KIfi SD|43

De¤iflkenler Ortalama Ortanca Standartsapma

Min. Max. 1. çeyrek 3. çeyrek

Yafl 46,0 45,0 7,6 31,0 70,0 41,0 49,7

Kaç y›ll›kmezunoldu¤u (y›l)

21,5 21,0 7,6 6,0 46,0 17,0 25,7

Kat›ld›¤›yönetime¤itimininsüresi (ay)

14,6 9,0 14,3 1,0 48,0 2,0 24,0

6,3 4,2 5,9 1,0 32,0 2,0 10,0

Bulundu¤u yerdekaç y›ld›r yöneticiolarak çal›flt›¤›süre (ay) 50,4 36,0 57,8 1,0 372,0 12,0 72,0

Doktor-yöneticilik e¤itimi almas› gerekmez

Doktor-yöneticilik e¤itimi mutlaka almal›

Doktor olmayan yönetici-sa¤l›k sektöründe tecrübeli olmal›

Doktor olmayan yönetici-sa¤l›k sektöründe tecrübeli olmas› gerekmez

Di¤er

Toplam*

n %

10 8,3

95 79,0

9 7,4

1 0,8

6 5,0

121 100,0

Tepe yönetici li¤e uygun kifli hakk›nda görüfller

* Birden fazla se“enek ißaretlenmißtir.

n %

2 1,7

1 0,9

1 0,9

1 0,9

1 0,9

1 0,9

1 0,9

1 0,9

108 92,0

Ortak yönetim kurulundan oluflmal›

Baflhekim doktor olmal› ancak yönetim e¤itimi alm›fl ve en az 3 y›l baflhekim

yard›mc›l›¤› yapm›fl olsun

Yöneticilik vasf› uygun kiflilik yetenek ve zeka sahibi üniversite mezunu herhangi biri

Sa¤l›k Müfettifli olsun

Daha öncekini iflini de baflar›l› yapm›fl olmal› ve ifli benimseyen birisi olsun

Hukuk bilen kifli olmal›

Doktor olmayabilir ancak yöneticilik e¤itimi mutlaka alm›fl birisi olsun

Sa¤l›k yönetimi bölümü mezunu olmal›

Önerisi yok/cevaps›z

Toplam*

117 100,0

Tepe yönetici lik ile ilgili öneriler

* Birden fazla se“enek ißaretlenmißtir.

Tablo 2

Tablo 3

Tablo 4

yard›mc›lar›ndan oluflmaktad›r. Bu he-kimlerin yaln›zca % 14,7’si kad›nd›r.Araflt›rman›n yap›ld›¤› hastanelerde ça-l›flan bütün hekimlerin cinsiyet da¤›l›m›hakk›nda bir bulgumuz olmad›¤› içinoran›n kad›nlar aleyhine döndü¤üneiliflkin bir kan›t olmasa da, bu oran, yö-neticilerin s›kl›kla erkekler aras›ndanseçildi¤i yönündeki genel kan›ya uy-gun bir bulgu olarak de¤erlendirilmifltir.

Sa¤l›k yönetimi, yönetim biliminin spesi-fik alanlar›ndan biri olmakla birlikte sa¤-l›k yönetimi e¤itiminin sa¤l›k hizmetleri-nin kaliteli sunumu aç›s›ndan önemi gözard› edilemez. Ancak araflt›rma grubu-muzdaki yöneticilerin yaln›zca, % 25,9’uyönetim e¤itimi alm›flt›r.

Araflt›rma grubundaki hekimlerin baz›-lar› t›p fakültesinden sonra, yönetim e¤i-timi almalar›n›n çok gerekli olmad›¤›n›düflünürken, görüflmeler s›ras›nda, ya-z›l› anket bulgusu olarak elde edilmemiflolmakla birlikte, yönetim e¤itimi almayakarar veren ve böylesi öneme sahip birsektörde e¤itimin kaç›n›lmaz oldu¤ugörüflünü belirtenler de olmufltur.

Hekimlerin % 69,8’i yöneticilik görevid›fl›nda, poliklinikte hasta bakmak,ameliyat yapmak gibi t›bbi görevlerinide beraberinde sürdürmekte, bu du-

rumda yöneticilik görevini yaln›zca ekbir ifl olarak gördüklerini, profesyoneldavranmad›klar›n› ifade etmektedir.Bunun yan›nda profesyonel sa¤l›k yö-neticilerinin yetifltirilmesi gereklili¤ininönemi bir kez daha ortaya ç›kmaktad›r.Baz› hekimler yöneticilik görevlerininkendi aç›lar›ndan ifl gücü kayb›na ne-den oldu¤unu belirtmektedir.

Araflt›rmaya kat›lan hekimler, hastane-de tepe yönetici olarak yönetim e¤itimialm›fl hekimlerin olmas› gerekti¤ini be-lirtmifllerdir (% 79,0).

Araflt›rmam›za kat›lan hekimlerde, has-tanelerde tepe yöneticilerin hekim ol-mas› anlay›fl› genel bir görüfl olarak be-lirmektedir.

Kat›l›mc›lar›n, konulara göre 3 üzerin-den verdikleri ortalama puanlar›na ba-k›ld›¤›nda, sa¤l›k terminolojisi 2,93; sa¤-l›k mevzuat› 2,86; yönetim bilgisi 2,87;hasta ile iletiflim 2,80; halkla iliflkiler tan›-t›m faaliyetleri 2,76; izleme ve de¤erlen-dirme teknikleri 2,73; stratejik planlamave kalite yönetimi 2,68; insan kaynakla-r› yönetimi 2,56; iflletmecilik bilgisi 2,55;sat›n alma usulleri 2,50’dir.

Yaln›zca sa¤l›k mevzuat› için “bilmesinegerek yok” fl›kk›n›n hiçbir hekim taraf›n-

dan iflaretlenmedi¤i görülmektedir. Bukonuda mutlaka bilinmeli görüflünü e¤i-tim als›n-almas›n % 90’› aflk›n hekim ile-ri sürmüfltür. ‹nflaat ve mimari proje yö-netimini % 25,9’u bilmesine gerek olma-d›¤›n› belirtmifltir.

Özellikle, Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l› has-tanelerde çal›flan hekimler, bu konudagerekli yetkiye sahip olmad›klar› için bu-na gerek duymamakta; özel hastaneler-de çal›flan hekimler ise, inflaat ve mima-ri proje yönetimini üstlenen profesyonelkiflilerin hastaneler bünyesinde çal›flt›r›l-d›¤›n›, yönetici olarak, böyle bir konudabilgi sahibi olmalar›n›n gereksiz oldu¤ugörüflünü savunmaktad›r. Toker’in yap-t›¤› çal›flmada profesyonel bir sa¤l›k yö-neticisinin mesleki bilgi, beceri, de¤iflikve yeni fikirlere aç›k olma, kararl› olmave sa¤l›k mevzuat›n› bilme, aranan özel-likleri aras›nda say›lmaktad›r.

Sonuç

Sa¤l›k yönetimini, yönetim bilimininönemli bir bilefleni haline getiren sa¤-l›k hizmetlerine ve kurulufllar›na özgüözelliklerdir. Gündemin tart›flmalar›aras›nda her zaman en üst s›ralardayer alm›fl olan sa¤l›k kurulufllar›n› han-gi meslekten ve vas›ftan kiflilerin yö-

44|SD KIfi

“Mutlaka bilmeli ”görüßününyüzdeleri

YönetimEÛ i t imi

Almayan(n=86)

93,0

87,2

86,0

83,7

76,7

74,4

69,8

69,8

59,3

54,7

54,7

53,5

52,3

50,0

45,3

38,4

36,0

33,7

32,6

29,1

12,8

93,3

90,0

90,0

80,0

80,0

76,7

80,0

76,7

43,3

70,0

43,3

70,0

60,0

50,0

53,3

46,7

43,3

36,7

43,3

50,0

23,3

7,0

12,8

12,8

14,0

23,3

24,4

27,9

27,9

33,7

43,0

43,0

45,3

44,2

45,3

46,5

54,7

52,3

54,7

54,7

55,8

58,1

6,7

6,71

0,01

6,71

6,72

0,01

3,32

0,05

3,32

3,35

3,32

6,73

6,74

3,34

0,04

6,75

0,06

0,04

6,73

3,36

0,0

0,0

0,0

1,2

2,3

0,0

1,2

2,3

2,3

7,0

2,3

2,3

1,2

3,5

4,7

8,1

7,01

1,61

1,61

2,81

5,12

9,1

0,0

3,3

0,0

3,3

3,3

3,3

6,7

3,3

3,3

6,7

3,3

3,3

3,3

6,7

6,7

6,7

6,7

3,3

10,0

16,7

16,7

ProfesyonelSaÛlÝkY�net imineÜl ißk in Konular

“Bi lmesine gerekyok” görüßünün

yüzdeleri

“Bilse iyi olur”görüflününyüzdeleri

YönetimEÛ i t imi

Alan(n=30)

YönetimEÛ i t imi

Almayan(n=86)

YönetimEÛ i t imi

Alan(n=30)

YönetimEÛ i t imi

Almayan(n=86)

YönetimEÛ i t imi

Alan(n=30)

SaÛl›k mevzuat›

Yönetim bilgisi

SaÛl›k terminolojisi

Hasta ile iletißim

Halkla ilißkiler ve tan›t›m faaliyetleri

Üzleme ve deÛerlendirme teknikleri

Kalite yönetimi

Stratejik planlama

Koruyucu saÛl›k hizmetleri

Üßletmecilik bilgisi

T›bbi cihaz ve biyomedikal yönetimi

Ünsan kaynaklar› yönetimi

Sat›n alma usulleri ve yönetimi

Maliyet etkililik analizleri

Finans yönetimi

Pazarlama teknikleri

SaÛl›k sigortac›l›Û›

Yönetim muhasebesi kriterleri

Bilgi ißlem yönetimi

Stok ve envanter yönetimi

Ünßaat ve mimari proje yönetimi Tablo 5

netece¤i sorusu bu çal›flman›n teme-lini oluflturmufltur.

Halen yönetim görevini (de) yürütmek-te olan hekimlerin görüflleri hastanelerihekimlerin yönetmeye devam etmesiyönündedir. Yönetici olarak görev ya-pan / yapacak olan hekimlerin yönetimkonular›nda e¤itim almas›n›n gerekli ol-du¤u kat›l›mc›lar›n ço¤unlu¤u taraf›n-dan benimsenmifl olan görüfltür.

E¤itimlerin ne flekilde, hangi ortamlar-da, ne süre ile, kim taraf›ndan verilece-¤i ve nas›l belgelendirilece¤i gibi çokönemli konular bu araflt›rman›n kapsa-m› d›fl›nda tutulmufltur. Ayr›ca al›nane¤itimlerin hastane yönetimindeki ba-flar› düzeyine ne flekilde etki etti¤i gibianalitik çal›flmalar da ihtiyaç bulun-maktad›r.

Kaynaklar

http://www.merih.net/m1/wosmhay21.htm, Sa¤l›kHizmetlerinin Yönetimi Hekimler mi, ProfesyonelYöneticiler mi, Prof. Dr. Osman Hayran, Eriflim Ta-rihi: 10 Agustos 2007

Arslanerer F.: Yöneticilerde Özyetkinlik Alg›lamas›ve Sa¤l›k Yöneticilerinde Bir Araflt›rma, ÇanakkaleOnsekiz Mart Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü

Kamu Yönetimi Anabilim Dal›, Bas›lmam›fl YüksekLisans Tezi, Çanakkale, 2001 (Dan›flman: Yrd.Doç. Dr. Derya Altunbafl)

Hayran O., Sur H.: Hastane Yöneticili¤i, Nobel T›pKitabevleri, s. 3-27, 1997.

Hayran O., Sur H.: Sa¤l›k Hizmetleri El Kitab›, Yü-ce Yay›m, Ankara, 1998.

Hayran O., Sur H.: Sa¤l›k ‹flletmelerinde Yönetim,Sayed Yay›nlar›, s. 5-27, Birinci Bask›, 2005.

Kavuncubafl› fi.: Hastane ve Sa¤l›k Kurumlar› Yö-netimi, Siyasal Kitabevi, Ankara, 2000.

K›sa A.: Sa¤l›k Ekonomisine Girifl, s.1-33, Ankara,1999.

Koçel T.: ‹flletme Yöneticili¤i, Ar›kan Yay›nlar›,s.70, 10.Bas›, ‹stanbul, 2005.

Liebler J. G., Levine R. E. and Rothman J.: Mana-gement Principles for Health Professionals, AnApsen Publication, Second Edition, page 3,Maryland, 1992.

Mutlu A., Ifl›k A.: Sa¤l›k Ekonomisi ve Sa¤l›k Politi-kalar›, s. 21-33, ‹stanbul, 2002.

Öztek Z.: Sa¤l›k Hizmetleri Planlamas›n›n Temel ‹l-ke ve Teknikleri, Sa¤l›k Bakanl›¤›, 8. Bas›m, s. 3-29, Ankara, 2001.

Seçim H.: Hastane Yönetim ve OrganizasyonuTürkiye’de Hastanelerin Organizasyonu ‹çin Bir

Model Önerisi, s.19-26, ‹stanbul, 1991.

Sur H.: Sa¤l›kl› Yönetim, Avrasya Global Yay›nlar›,s.132-136, ‹stanbul, 2006.

Taylor R. J., Taylor S. B.: The Aupha Manual of He-alth Services Management, Filerman G. L.: Health.The Emerging Context of Management, An ApsenPublication, page 3, Maryland, 1994.

Toker, F.: Sa¤l›k Hizmetleri Yöneticilerinin YöneticiE¤itim ‹htiyaçlar›n›n Belirlenmesi – Kocaeli Örne¤i,‹.Ü. Sosyal Bilimler Enstitüsü ‹flletme Fakültesi Yö-netim ve Organizasyon Yönetim Bilim Dal›, Bas›l-mam›fl Doktora Tezi, ‹stanbul, 1999 (Dan›flman:Doç. Dr. Huriye Çatalca)

Yerebakan M.: Özel Hastaneler Araflt›rmas›, Mev-cut Durum, Sorunlar ve Çözüm Önerileri, ‹stanbulTicaret Odas› Yay›n No: 26, s.13-51, 2000.

KIfi SD|45

TIP B‹L‹fi‹M‹

Vatandafl hastaneye randevu ile gidecek

1975 y›l›nda Kars’ta do¤du. Uluda¤ Üniversitesi Endüstri Mühendisli¤iBölümü’nden mezun oldu. Marmara Üniversitesi’nde Yönetim ve Organizasyonalan›nda yüksek lisans e¤itimi ald›. 1999-2004 y›llar› aras›nda ‹stanbul BüyükflehirBelediyesi’ne ba¤l› Ulafl›m A.fi.’de Kalite ve Yönetim Gelifltirme Mühendisi olarakçal›flt›. 2004-2006 y›llar› aras›nda Kobi Giriflim Sermayesi Yat›r›m Ortakl›¤›’ndaYat›r›m Uzman› olarak görev yapt›. 2006 y›l›ndan beri Sa¤l›k Bakanl›¤›’nda BilgiSistemleri Dan›flman› olarak çal›flmaktad›r. Yer ald›¤› bafll›ca projeler; MerkeziHastane Randevu Sistemi ve Ulusal Sa¤l›k Bilgi Sistemi (Sa¤l›k-NET)dir.

‹lker Köse

Yakup Arslan

a¤l›kta DönüflümProgram› ile “Yay-g›n, eriflimi kolay vegüler yüzlü sa¤l›khizmeti” sunmay›hedefleyen Sa¤l›kBakanl›¤›, 2008 y›l›içerisinde yeni ve

zor bir uygulamay› bafllatmaya haz›r-lan›yor: Merkezi Hastane Randevu

Sistemi... Ad›ndan da anlafl›laca¤› gi-bi temelde, vatandafllar›n merkezi birsistemden randevu alarak istedikleriherhangi bir hastaneye gitmelerinisa¤lamay› hedefleyen bu proje, e¤erbaflar›yla hayata geçirilebilirse, kendis›n›f›n›n dünyadaki ilk örne¤i olmaözelli¤i tafl›yaca¤a benziyor. Ancakprojenin önünde çok ciddi engeller ol-du¤unu da peflinen söylemek laz›m.

Randevu sistemine ihtiyaç var m›?

Randevu sistemleri, hem hastalar›nhem de sa¤l›k personelinin zaman yö-netimine yard›mc› olmalar›n›n yan› s›rahizmet kalitesini ve hasta memnuniye-tini art›rmalar› nedeniyle modern sa¤-l›k hizmetinde önemli bir yere sahiptir.

S

1977 Nevflehir do¤umlu. ‹stanbul Ünversitesi Elektronik Mühendisli¤i’nden mezunoldu. Yüksek lisans›n›, Gebze Yüksek Teknoloji Enstitüsü Bilgisayar Mühendisli¤ibölümünde 2003’te tamamlad›. Halen ayn› enstitüde doktora e¤itimine devam etmektedir. 1999-2004 y›llar› aras›nda ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi Ulafl›mA.fi.’de de¤iflik görevlerde bulundu. 2003’ten itibaren Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n biliflimprojelerinde dan›flman ve koordinatör olarak çal›flmaktad›r. Üzerinde çal›flt›¤› projeler: Aile Hekimli¤i Bilgi Sistemi ve Ulusal Sa¤l›k Bilgi Sistemi’dir.

46|SD KIfi

Ancak, randevu sistemlerinin uygula-malar›na bakt›¤›m›zda, telefon, inter-net, k›sa mesaj, kiosk gibi teknolojikimkânlar›n kullan›ld›¤› çok çeflitli ör-nekler görülmektedir. Ülkemizde deteknolojinin ve biliflim imkânlar›n›nhastanelerimize h›zla girmeye baflla-d›¤› son y›llarda, benzer örneklererastlamak zor de¤ildir. Ancak bu uy-gulamalar, birden çok hastaneyi en-tegre eden uygulamalar de¤il, sadecebir hastanede uygulanan sistemlerdir.Kimi örneklerde sadece SMS kullan›l›-yorken, kimilerinde internet ve kioskda bir eriflim kanal› olarak yer al›yor.Nadiren daha pahal› bir yöntem olanbir ça¤r› merkezi üzerinden randevuuygulamas› yapan hastaneler görmekde mümkün.

2003 y›l› öncesinde devlet hastanele-rinde ‘Hastane Bilgi Yönetim Sistemle-ri’nin kullan›m›n›n neredeyse yok de-necek kadar az oldu¤u dikkate al›na-cak olursa, randevu sistemlerinin flim-diden yaklafl›k 50 hastanede uygula-n›yor olmas›, bu sistemin bir “ihtiyaç”oldu¤unun ve sektörde de bir karfl›l›kbuldu¤unun göstergesidir. Ayr›cahastanelerimizde hâlâ kuyruklara rast-lamam›z, kaynaklar›m›z› daha iyi plan-lamam›z gerekti¤ini ortaya koyuyor.

Bütün bunlar› dikkate ald›¤›m›zda,randevu sistemlerinin bir “ihtiyaç” ol-du¤u ve flayet baflar›l› bir flekilde uy-gulan›rsa önemli bir görev üstelenebi-lece¤ini söylememiz mümkündür.

Nas›l bir sistem tasarlan›yor?

Merkezi Hastane Randevu Sistemi,tüm devlet hastanelerinin ba¤l› oldu¤ubir sistem olacak. Hastaneler, doktor-

lar›n çal›flma cetvellerini düzenli birflekilde merkezi bir sisteme aktara-caklar (kaynaklar), ça¤r› merkeziniarayan vatandafllar da (kaynaklar› kul-lanacak kullan›c›lar) bu çal›flma cetve-line göre bofl olan saatler için randevualacaklar. Bu sistem ile hastanelerinçal›flma sürelerinin % 75’i için rande-vuya aç›k olacak. Kalan % 25’lik süre,kontrol muayeneleri ve tetkik sonuçla-r›n›n de¤erlendirilmesi için ayr›lacak.Bu oranlar, sistemin iflleyifli gözlemle-nerek gerekti¤inde de¤ifltirilebilecek.

Çal›flma cetvelleri, her hastane için ay-n› olmayacak; ancak tamamen hasta-nelerin tasarruflar›na da b›rak›lmaya-cak. Poliklinik ifllemlerinin yo¤unlu¤u-nun gün içinde homojen da¤›lmamas›-n›n da önüne geçilmesi hedefleniyor.

Vatandafllar›n randevu sistemine erifli-mi, bafllang›çta sadece ça¤r› merkez-leri, yani operatörler üzerinden ola-cak. Ça¤r› merkezlerine, Bakanl›¤›nüç haneli bir sabit hatt› ile eriflilecek.Ancak bu hat, Bakanl›¤›n halen kulla-nmakta oldu¤u184 SAB‹M’den farkl›olacak. Operatörler, özellikle sa¤l›kmeslek liseleri mezunlar›ndan seçile-cek ve özel bir e¤itime tabî tutulacak-lar. Her ne kadar t›bbi bir yönlendirmehizmeti vermeleri mümkün olmasa da,vatandafllar›n en az›ndan yanl›fl polik-lini¤e gitme oranlar›n›n düflürülmesin-de katk›lar›n›n olaca¤› düflünülüyor.SMS, internet ve kiosk gibi eriflim ka-nallar›, sistemin suistimal edilmesi en-diflesi nedeniyle bafllang›çta kullan›-ma aç›lmayacak. Ancak pilot uygula-mas› 2008’de bafllayacak olan elek-tronik kimlik kart› ile birlikte, vatandafl-lar do¤rudan internet üzerinden ken-dileri de randevu alabilecekler.

Aile hekimli¤i ve sevk zinciri

Vatandafllar için randevu alma kanal-lar›ndan biri de aile hekimleri olacak.Aile hekimleri, ikinci basama¤a sevkettikleri hastalar için, ça¤r› merkezin-deki operatörlerin eriflti¤i merkezi sis-temden randevu alabilecekler. Üsteliksadece randevu almakla kalmay›psevk bilgilerini de Sa¤l›k-NET sistemiüzerinden Bakanl›¤›n Elektronik Sa¤l›kKayd› (ESK) veritaban›na gönderebi-lecekler. Böylelikle hastaneler, aile he-kimleri taraf›ndan al›nan randevulariçin, randevu bilgisinin yan› s›ra, ailehekiminin sevk bilgilerini de görebile-cek. Bilindi¤i üzere, halen yaklafl›k3.000 aile hekimi verdikleri sa¤l›k hiz-metlerine dair verileri elektronik ortam-da ESK’ya gönderebilmekteler. HattaEskiflehir’de uygulanan yerel randevusistemi ile aile hekimleri ve hastanearas›nda randevu ifllemleri de yap›la-biliyor ve aile hekimleri randevu bilgi-leri ile birlikte sevk bilgilerini de hasta-neye gönderebiliyorlar. Sevk sonras›hastanede yap›lan ifllemler de yeni-den elektronik ortamda aile hekimleri-ne gönderilebiliyor.

Kurulmas› planlanan yeni MerkeziHastane Randevu Sistemi’nde de, ailehekimleri ile hastane aras›nda sevköncesi ve sonras› verilerin karfl›l›kl›gönderilmesine büyük önem veriliyor.Hatta aile hekimli¤i yayg›nlaflt›kça vedo¤rudan birinci basama¤a yap›lanmüracaatlar›n oran› artt›kça, randevu-lar›n ço¤unun aile hekimleri taraf›ndanal›nmas› bekleniyor. Böylelikle, Sa¤l›k-ta Dönüflüm Program› çerçevesindeat›lan ad›mlar, birbiri ile entegre birflekilde çal›flmaya ve yek di¤erini des-

KIfi SD|47

fiekil 1. Merkezi Hastane Randevu Sistemi Bölgeleri

teklemeye de bafllamas› hedefleniyor.Nitekim, randevu kolayl›¤› ve aile heki-mi üzerinden randevu al›nmas›n›n ar-d›ndan sa¤l›k verilerinin aile hekimi ilehastane aras›nda paylafl›labilmesi,sevk zincirini daha cazip hale getire-cektir. Di¤er taraftan bu uygulaman›nvatandafl›n ikinci basama¤a daha ra-hat gitmesinin de önünü açt›¤›n› unut-mamak gerekir.

Uygulamaya geçifl nas›l olacak?

Önceleri tek bir ilde pilot uygulaman›nard›ndan dört bölgede yayg›nlaflt›rmaplanlan›yorken, daha sonra hem pilothem de yayg›nlaflt›rman›n dört bölge-de ayn› anda bafllanmas›na karar ve-rildi. Bölgeler, nüfus yo¤unlu¤u, polik-linik say›lar› ve hastanelerin yönetim-sel bölgeleri dikkate al›narak belirlen-

di. Bölge merkezleri ‹stanbul, Ankara,‹zmir ve Erzurum olarak belirlendi(bkz flekil 1). Pilot uygulama, bölgele-rin merkez illerinde bafllayacak (sa-dece ‹stanbul bölgesinde pilot uygu-lama Kocaeli’nde olacak) ve en az 6ay sürecek. Ard›ndan yayg›nlaflt›rmadönemi bafllayacak ve 12 ay içerisin-de tüm Türkiye’de sistem devreyeal›nm›fl olacak.

Bakanl›k, önce uygulamada kullan›la-cak yaz›l›m ve donan›m tedariki için2007 sonunda ihale yap›p, gerekli ha-z›rl›klar› yaparken, 2008’in ilk çeyre¤in-de 4 ayr› bölgede ça¤r› merkezi hiz-meti al›m› için paralel ihaleler yapacak.Ça¤r› merkezlerinde 5.000 - 7.000 ara-s›nda operatörün çal›flmas› beklen-mektedir. Bu say›, ülkedeki tüm ça¤r›merkezlerinin kapasitesinin neredeyseiki kat›na tekabül etmektedir. Dolay›s›y-la bu proje ile ça¤r› merkezi sektörü-nün önemli derecede büyüyece¤i veyeni bir istihdam kap›s› aç›laca¤› aç›k.Ça¤r› merkezlerinin, baflta bölge mer-kezi olan illerde en az birer tane olmaküzere, bir bölge içinde birkaç ilde yer-leflece¤i ve farkl› illerde istihdam olufl-turaca¤› da ifade edilmektedir.

Baz› riskler

Yaz›m›z›n bafl›nda belirtti¤imiz üzere,bu karakteristi¤e sahip bir proje flayetbaflar›l› olursa gerçekten de dünyada-ki ilk örneklerden biri olacak. Ancakbaflar›n›n önünde pek çok engel görü-nüyor. Bunlardan baz›lar›n› flu flekildetespit edebiliriz:

1. Vatandafl›n yeteri kadar erken birtarih için randevu alamama ihtimali:Baz› polikliniklerdeki yo¤unluktan do-lay› vatandafl için randevu alamamadurumu oluflabilecektir. Bu tür durum-larda hastanenin yeterince h›zl› hare-ket edip çal›flma cetvellerini, yükü kar-fl›layacak flekilde güncelleyememesihalinde, vatandafl memnuniyeti konu-sunda sorunlar yaflanabilecektir.

2. Hastanelerin yüksek do¤ruluktaplan lama yapmalar›n›n gereklili¤i:

a. Doktorlar›n çal›flma çizelgelerininplanlanmas›, izin, rapor vb. gibi du-rumlara göre çal›flma cetvellerinin sü-rekli güncel tutulmas› hastane yöneti-mine ek ifl yükü getirecektir. Buradayaflanabilecek plan d›fl› durumlar so-nucunda hastaneye gelen vatandafl›nmuayene olamamas› veya baflka birhekime muayene olmas› gibi durumla-ra neden olacakt›r. Bu durum bir süresonra vatandafl›n randevu almadanhastaneye gelme e¤ilimini art›racakt›r.

b. Vatandafl›n, herhangi bir ildeki her-hangi bir hastaneden randevu alabil-mesi, Ankara, ‹stanbul, ‹zmir gibi d›fla-r›dan hasta çeken illere fazladan has-ta gelmesine neden olabilecektir. Yükda¤›l›m›ndaki bu tür de¤iflimlerin yete-rince h›zl› yönetilememesi, randevu-larda aksakl›klara neden olabilecektir.

3. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n sisteme dirençgösterme ihtimali:

Ödemelerin hastane döner sermayekaynaklar›ndan olmas› dolay›s›yla,sa¤l›k çal›flanlar›n›n döner sermayeödenekleri azalacakt›r. Dolay›s›ylasa¤l›k çal›flanlar›n›n de¤iflik boyutlar-da direnci ile karfl›lafl›labilir. Bakanl›-¤›n bu konuda bir düzenleme yapma-s› gerekecektir.

4. Vatandaflla r›n ald›klar› randevularariayet etmeme e¤ilimleri:

Mevcut randevu uygulamalar›nda has-talar›n ald›klar› randevuya riayet etme-me oran› yaklafl›k % 20 civar›ndad›r.Randevu tarihi daha geç oldukça, buoran artmaktad›r. Randevu verilebile-cek zaman aral›¤›n›n gere¤inden aztutulmas› hastanelere güncel veri gir-me zorlu¤u getirecek, ama di¤er taraf-tan vatandafl›n randevusuna gelme ih-timalini art›racak; fazla tutulmas› duru-munda ise hastanelerin ifl yükü azala-cak; ancak vatandafl›n randevusunu

Randevu sistemleri,

hem hastalar›n hem de

sa¤l›k personelinin

zaman yönetimine

yard›mc› olmalar›n›n yan›

s›ra hizmet kalitesini ve

hasta memnuniyetini

art›rmalar› nedeniyle

modern sa¤l›k hizmetinde

önemli bir yere sahiptir.

Randevu sistemleri

bir “ihtiyaç”t›r ve

baflar›l› bir flekilde

uygulan›rsa önemli bir

görev üstelenir.

48|SD KIfi

ihmal etme olas›l›¤› artacakt›r.

5. Vatandafllar›n randevu sisteminikullanmadan hastaneye gelmeye de-vam etmeleri:

Küçük ve az poliklinikli yerlerde vatan-dafl randevu almaks›z›n hastaneyegelme e¤ilimde olacakt›r.

6. Doktor veya vatandafl›n randevusaatine uyamamas› durumunda ma¤-duriyet oluflturmamak için de¤iflim yö-netiminin zorlu¤u:

Vatandafl›n randevusuna geç kalmas›veya hekimin randevusuna yetiflme-mesi durumunda oluflabilecek olum-suz durumlar›n yönetilmesi ve çözül-mesi zor olabilir.

7. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlü-¤ü’nün (THGM), Türkiye çap›nda böy-le bir sistemi iflletmek için henüz ku-rumsal bir yap›ya sahip olmamas›:

Sistemin ifllerli¤inin takibi içinTHGM’de bir birim kurmak gereklidir.Bu birim ihale sözleflmesi gere¤inceyap›lacak iflleri takip edip iflletmeci ilehastaneler aras›nda ç›kabilecek prob-lemlerin çözümü için çaba sarf etmeli-dir. Ayr›ca hastanelerin güncel rande-vu cetvellerini sisteme girmelerini sa¤-lamak ve sistemin kalitesini ölçümamaçl› istatistiksel de¤erlendirmeleryapmak da bu birimin görevleri ara-s›nda olmal›d›r.

8. Ödemelerin gecikmesi durumundaortaya ç›kabilecek zararlar›n projeyezarar›:

a. Ça¤r› merkezi hizmetlerinde mali-yetinin % 75’ini insan kayna¤› olufltur-maktad›r. Ödemelerdeki en ufak ak-sakl›klar, ilgili firmalar›n ciddi zararla-r›na neden olabilmektedir. Ödemele-rin zaman›nda yap›lamamas›, firmala-r›n iflas etmeleri ya da projeyi b›rak-malar› gibi durumlar söz konusu ola-bilir ve netice itibariyle projeye zararverebilecektir.

b. Ödemelerin gecikmesi durumundameydana gelebilecek zararlar›n birflekilde tazmin edilmesi gerekecektir.Ancak mevzuatta bu tür bir uygulamasöz konusu de¤ildir. Bu durumda,hastanelerin ödeme tarihlerine riayetetmesi konusunda taraflara önemli so-rumluluklar düflmektedir.

9. Ça¤r› merkezi hizmeti veren firma-larla sözleflme yeni leme dönemlerin-de K‹K, bütçe vb. sebepler nedeniyleyeni sözleflme imzalanamamas› vegeçifller s›ras›nda hizmetin aksama ih-timali:

Sözleflme yenileme ifllemlerinin baz›hukuki süreçler dolay›s› ile yap›lama-mas› veya gecikmesi, sistemin k›smen

veya tamamen çal›flmamas›na dolay›-s› ile hastane ifl süreçlerinin olumsuzetkilenmesine neden olabilir.

10. Pilot süresinin k›sal›¤› ve yayg›n-laflt›rman›n çok h›zl› görünmesi, de¤i-flim yönetiminin yap›lmas›n› zor laflt›r-makta ve öngörü lemeyen riskler olufl-turmaktad›r.

Bu riskler, büyük ihtimalle Bakanl›k ta-raf›ndan da dikkate al›nm›flt›r ve ön-lemleri üzerinde çal›fl›lmaktad›r; ancakbugün bunlar› bir tespit olarak yaz-makta fayda vard›r. Nitekim, uygula-man›n pilot sonras›nda bu risklerin na-s›l yönetildi¤i konusunun incelenmesiilginç olacakt›r.

Di¤er ülkelerdeki uygulamalar

Randevu sistemi deyince, akla ilk ge-len ülkeler, aile hekimli¤ini baflar› ileuygulayan ve dolay›s›yla sevk zincirinihayata geçirmifl olan ülkelerdir. Ancakgenel anlamda randevu uygulamalar›-n›n tüm ülkede ve tüm alanlarda bafla-r›l› bir flekilde uyguland›¤› örnek nere-deyse yok denecek kadar azd›r. Kimiörneklerde eyalet veya il baz›nda uy-gulan›rken, kimilerinde sadece belirlibranfllar veya operasyonlar için ran-devu uygulamas› yap›l›yor. En genifluygulamalardan biri ‹ngiltere oldu¤uiçin bu örnekle ilgili birkaç bilgi aktar-mak faydal› olabilir:

Sistem k›saca Seç ve Rezerve Et(Choose and Book) ad›yla an›l›yor. Ai-le hekimleri taraf›ndan sevk edilenhastalar›n elektronik ortamda kendi is-tedikleri yer, zaman ve tarihte hastaneve klinik randevular› alabilmelerinisa¤l›yor. ‹ngiltere’de Ulusal Sa¤l›kHizmetleri’nin (NHS-National HealthService) modernize edilmesi projesi-nin bir parças› olarak görülen siste-min, hastalar›n seçimleri, hizmete eri-flim, hastane kuyruklar›n›n ve bilgi tek-nolojileri yat›r›mlar›n›n azalt›lmas› ko-nular›nda iyilefltirmeleri de beraberin-de getirmesi hedeflenmifltir. 2003 y›-l›nda ihale edilen ve tan›t›m faaliyetleri2004 y›l›nda gerçeklefltirilen sistem2005 y›l›ndan itibaren devreye al›nma-ya bafllanm›flt›r. ‹flin ilginç yan›, NHSprojesi yetkilileri ile görüfltü¤ümüzderandevu uygulamas›n›n NHS’in en za-y›f noktalar›ndan biri oldu¤u ve bu türprojelerin oldukça riskli oldu¤u beyanedilmektedir.

Ülkemizdeki projenin sadece aile he-kimlerinden de¤il, ça¤r› merkezlerin-den ve tüm poliklinikler için randevualmay› hedefledi¤ini yeniden an›msa-yacak olursak, bu büyüklükte bir nü-fus ve sa¤l›k sisteminde, bu kapsam-da hayata geçirilen ilk örnek olacakgibi görünüyor. Umar›z riskleri do¤rubir flekilde yönetilerek vatandafllar›m›zve sa¤l›k sektörü için memnuniyet ar-t›r›c› bir çal›flma olur.

KIfi SD|49

SA⁄LIK EKONOM‹S‹

Sa¤l›k kurulufllar›nda malianaliz de¤erlendirmeleri

1976 Karabük, Safranbolu do¤umlu. Uluda¤ Üniversitesi S. H. M. Y. O. Radyolojiprogram› ön lisans, Anadolu Üniversitesi ‹ktisat Fakültesi ‹ktisat bölümünde lisansve Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤i’nive A.B.D’da yüksek lisans e¤itimini tamamlad›. 1997 y›l›nda çal›flma hayat›naSa¤l›k Bakanl›¤› Eyüp Devlet Hastanesi’nde bafllayan Türk, halen ayn› hastanedegörevine devam etmektedir. Evli ve bir erkek çocuk babas›d›r.

Abdullah Türk

nsanlar do¤alar› gere¤i hep dahafazlas›n› isterler, ellerindeki ile ye-tinmezler. Dolay›s›yla ihtiyaçlar›(ev, araba, bilgisayar…) s›n›rs›z-d›r. Ancak di¤er taraftan bu son-suz ihtiyaçlar› karfl›layacak mal vehizmetleri üretecek imkânlar› s›n›r-l› (k›t)d›r . Mesela dünyadaki her-

kesin hakl› olarak otomobil iste¤ini kar-fl›lamak üzere otomobil üretilmeye kal-k›fl›lsa, neredeyse baflka bir ihtiyac›m›-z› karfl›lamadan tüm çal›flabilir nüfusunsadece araba üretmek için çal›flmas›gerekirdi. Ancak iflgücü kayna¤› k›tt›r.Ayr›ca herkesin ihtiyac›n› karfl›layacakkadar üretilecek otomobillerin hareketegeçirilmesi için gerekli olan petrol kay-na¤›n›n da k›t oldu¤unu unutmamak

gerekir. ‹flte bir taraftan s›n›rs›z ihtiyaç-lar, di¤er taraftan bu ihtiyaçlar› karfl›la-yacak mal ve hizmetleri üretecek kay-naklar›n k›tl›¤›, ‘ekonomi bilimi’ni ortayaç›karm›flt›r. Yani ihtiyaçlar s›n›rs›z olma-sa ya da kaynaklar k›t olmasa ekonomibilimine gerek kalmayacakt›. Bu yönüy-le ekonomi, ‘k›tl›k bilimi’dir ve temelamac› k›tl›k sorununa çözüm bulmakt›r.Tüm toplumlar, k›t kaynaklar temel so-rununa çözüm bulmak için u¤raflmak-tad›rlar. Tan›m olarak da ekonomi, k›tkaynaklar› ile s›n›rs›z ihtiyaçlar›n› karfl›-lamak zorunda kalan insanlar›n refah›n›en yükse¤e ç›karman›n yollar›n› arayanbilim dal›d›r. Daha aç›k bir ifadeyleekonomi, bireylerin ve toplumlar›n sa-hip oldu¤u s›n›rl› kaynaklar›, s›n›rs›z

olan ihtiyaçlar›n› karfl›lamak için nas›lda¤›tt›klar›n› inceleyen bilim dal›d›r.

Ekonomik birimler

Ekonomide hem üretimi hem de tüketi-mi gerçeklefltiren üç ekonomik birimbulunmaktad›r:

• Hane halk›: Ayn› çat› alt›nda yaflayanve ortak finansal kararlar alan tüm in-sanlard›r. Bunlar ekonomide hem üreti-mi hem de tüketimi gerçeklefltirir.

• Firmalar: Üretim faktörlerini (emek,sermaye, do¤al kaynaklar) kullananüretici birimlerdir. Ancak firmalar damal üretebilmek için gerekli girdileri

‹

50|SD KIfi

kullanarak ayn› zamanda tüketimde debulunurlar.

• Devlet: Ekonomiyi düzenleyen, piya-saya üretici/tüketici olarak kat›labilenve vergi toplama ayr›cal›¤›n› elinde bu-lunduran yap›d›r.

Bir ülkede temel olarak tüm ekonomikfaaliyetler (devleti ve d›fl ekonomik iliflki-leri bir kenara b›rak›rsak), tüketimde bu-lunan hane halk› (birey) ve üretimde bu-lunan firmalar aras›nda gerçekleflmek-tedir. Üretici ve tüketici olarak karfl›l›kl›iliflkileri görebilece¤imiz bu ekonomikbirimlerden (aktörler) hane halk› üretimyapmas› için kaynaklar›n› (üretim faktör-lerini) gelir karfl›l›¤›nda firmalara arzederken, firmalar da bu kaynaklar› kul-lanmak suretiyle üretmifl oldu¤u mal vehizmetleri hane halk›na satmak suretiy-le karfl›l›¤›nda gelir elde ederler.

Dünya ekonomisinde dönüflüm

‹nsano¤lunun tarihi kadar eskiye götü-rülebilecek ekonomi, ‹ngiltere’de orta-ya ç›kan Sanayi Devrimi ve AdamSmith’in Uluslar›n Zenginli¤i adl› çal›fl-mayla birlikte bilimsel bir niteli¤e bü-rünmüfltür. Ekonomide klasik ekol son-ras› en önemli dönüflümü, 1929 DünyaBunal›m› ile ortaya ç›kan Keynes, “ParaFaiz ve istihdam›n Genel Teorisi” adl›çal›flma ile yapm›flt›r.

Ekonomik geliflimin üç aflamal› olarakgerçekleflti¤i kabul edilir:

• Önce tar›m sektörü geliflir.

• Tar›m sektöründeki sermaye birikimisanayi sektörüne aktar›larak sanayiningeliflmesi sa¤lan›r.

• Son aflamada da sanayi sektörü be-lirli bir doygunlu¤a ulaflt›ktan sonra hiz-met sektörüne geçilir.

Günümüzde bu dönüflüm, hizmet sek-töründen bilgi toplumu olmaya geçifllekendini ortaya ç›karm›flt›r. Tar›m toplu-munda temel zenginlik kayna¤› toprak,sanayi toplumunda temel zenginlikkayna¤› teknoloji iken, gelinen bilgi top-lumu aflamas›nda temel zenginlik kay-na¤› bilgi haline gelmifltir.

Ekonomik dönüflümün sa¤l›¤a etkisi

Dünya ekonomik yap›s›n›n de¤iflimi heralanda oldu¤u gibi sa¤l›k alan›nda daönemli de¤iflikliklerin yap›lmas›n› zo-runlu k›lm›fl, dönüflen ekonomik yap›,sa¤l›k alan›na da yans›m›flt›r. Bu de¤i-fliklikler flu flekilde s›ralanabilmektedir:

• Nüfus art›fl›n›n yan› s›ra, her 10 y›ldaortalama yaflam süresinin 3 y›l uzama-s› ve sa¤l›k bilincinin yükselmesine

ba¤l› olarak da artan yararlanma s›kl›¤›sonucu t›bbi uygulama ihtiyaçlar›n›nartmas›,

• Her 4 y›lda, t›p teknolojilerindeki biri-kimin iki kat artmas› ve ileri teknolojiürünü pahal› uygulamalar›n günlük ifl-lemlerde h›zla yayg›nlaflmas›,

• Akut hastal›klar›n öneminin azalmas›ve tedavisi daha pahal› olan kronikhastal›klar›n önem kazanmas›.

Sa¤l›k sektörü ve k›t kaynaklar

Sa¤l›k kavram›, tüm uluslar›n temel ge-liflmifllik düzeyini gösteren ve ayn› za-manda toplumlar›n ekonomik kalk›n-mas›nda da rol oynayan bir kavramd›r.Ayr›ca tüm ülkelerde sa¤l›k sektörü, re-el ekonomi içerisinde oldukça yüksekpay alan bir sektördür. Dolay›s›yla sa¤-l›k sistemlerinde, kaynaklar›n etkin veverimli kullan›m›, kaliteli hizmet üretimiön plana ç›kmaktad›r. Di¤er alanlardaoldu¤u gibi iktisad›n temelde çözmeyeçal›flt›¤› k›t kaynaklar bu alanda dagündeme gelmektedir. Tüm bu tespit-ler sa¤l›k sektöründe yönetim kavram›-n› ön plana ç›karmaktad›r. Olaya sa¤l›ksisteminin oda¤›nda yer alan hastane-ler yönünden bakt›¤›m›zda ise yönetimkavram› ve k›t kaynaklar daha daönemli hale gelmektedir. Bu noktadakaynaklar›n nas›l etkin kullan›labilece-¤ine iliflkin olarak cevaplanmas› gere-ken sorular, s›n›rl› kaynaklar›n sa¤l›kkurumlar›n›n ihtiyaçlar›n› karfl›layacakbiçimde en uygun nas›l da¤›t›laca¤› vebu da¤›t›ma kimin ya da hangi mercile-rin karar verece¤idir.

Sa¤l›k sektöründe yönetim

Sa¤l›k hizmetleri, çeflitlilik göstermesive insan hayat›n›n kalitesi ile do¤rudaniliflkili olmas› nedeniyle yönetim aç›s›n-dan özellikleri olan bir aland›r. Herhan-gi bir sanayi kuruluflundaki yanl›fl yö-netsel kararlar en fazla üretim düflüklü-¤ü ya da parasal zarar ile sonuçlan›riken, sa¤l›k yönetimindeki yanl›fl karar-lar, insan hayat›n›n kalitesinde düflme,toplumun sa¤l›k düzeyinde bozulma ilesonuçlanmaktad›r. Yani di¤er sektör-lerden farkl› olarak sa¤l›k sektöründekikötü yönetimin bedeli insan hayat› ileödenmektedir.

Sa¤l›k hizmetlerinin yönetimi, insansa¤l›¤› konusunda oldu¤u kadar, sos-yoloji, psikoloji, iletiflim, insan kaynakla-r›, iflletme, muhasebe, hukuk, ekonomigibi alanlarda da bilgi ve beceri sahibiolmay› gerektirmektedir.

Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün 1996 y›l›ndaKopenhag’da yay›mlanan EuropeanHealth Care Reforms: Analysis of Cur-rent Strategies isimli raporunda Sa¤l›k

Reformuna iliflkin olarak sa¤l›k reform-lar›n›n etkili ve baflar›l› olabilmesindee¤itimin, özellikle derinlemesine yöne-tim e¤itiminden geçmifl nitelikli kiflilerinsay›ca art›r›lmas›n›n ve bunlara ilavetensa¤l›k enformasyon sistemlerinin olufl-turularak veri tabanlar› gelifltirilmesininçok önemli rolü oldu¤u belirtilmifltir. Bu-nun yan› s›ra kaynaklar›n etkin kullan›m›ile birlikte verimlili¤in art›r›lmas› her ifl-letmede oldu¤u gibi sa¤l›k sektöründede temel amaçlardan biridir. Bu nokta-da harcanan kaynak sabit tutularak bukaynakla maksimum ç›kt› elde ederekya da ç›kt› sabit tutularak bunu mini-mum maliyetle elde ederek verimlilikmaksimize edilmelidir.

Hastaneler iflletme midir?

Hastaneler çeflitli girdileri kullanarakbunlar› ç›kt›ya dönüfltüren ekonomik bi-rimlerdir. Ekonomik birim olmalar›, çe-flitli girdileri kullanmalar› ve bu girdiler-den ç›kt› elde etmeleri hastaneleri bireriflletme haline getirmektedir. Di¤er bi-rimlerde oldu¤u gibi sa¤l›k kurulufllar›da ekonominin kurallar› çerçevesindeiflletilmek zorundad›r. Çünkü sa¤l›k hiz-metlerinde kullan›lan kaynaklar s›n›rs›zde¤ildir. Kaynaklar›n s›n›rl› olmas› se-bebiyle bu kaynaklar›n en uygun flekil-de kullan›lmas› bir zorunluluk halinegelmektedir.

Sa¤l›k sektörü, reel

ekonomi içerisinde yüksek

pay alan bir sektördür.

Sa¤l›k sistemlerinde

kaynaklar›n etkin ve verimli

kullan›m›, kaliteli hizmet

üretimi ön plana ç›kar›r.

Di¤er alanlarda oldu¤u gibi

iktisad›n temelde çözmeye

çal›flt›¤› k›t kaynaklar bu

alanda da gündeme gelir.

Bu tespitler sa¤l›k

sektöründe yönetim

kavram›n› ön plana ç›kar›r.

KIfi SD|51

Sa¤l›k kurumlar›n›n varl›k vekaynaklar›

Di¤er üretim birimleri gibi sa¤l›k kurum-lar› da faaliyetlerine devam edebilmekiçin çeflitli varl›klara sahip olmak zorun-dad›r. Binalar, arsa ve araziler, t›bbi ci-hazlar, t›bbi malzemeler, demirbafllarve iflletme malzemeleri sa¤l›k kurumla-r›n›n varl›klar›na örnek olarak say›labilir.Kaynaklar konusu ise di¤er sektörler-deki iflletmelerden farkl›l›k gösterme-mektedir. Kaynaklar, iflletmedeki varl›k-lar›n kimin paras› ile al›nd›¤›n› göster-mektedir. ‹flletmedeki kaynaklar› almakiçin ya iflletme ortaklar›n›n paras› (öz-kaynak) kullan›l›r. Özkaynak yetersizsebaflkalar›n›n paralar› (borçlar) kullan›l›r.Temel nokta, kaynak kimin olursa ol-sun, mutlaka verimli kullan›lmas› gerek-ti¤idir. Çünkü kaynaklar s›n›rl›d›r. Tümiflletmelerin temel amac›, en az girdi ileen fazla ç›kt›y› üretmektir ki bu verimlilikolarak bilinir.

Kaynaklar›n etkin kullan›m›nas›l tespit edilebilmektedir?

Kaynaklar›n etkin kullan›l›p kullan›lma-d›¤›, iflletme yönetimince oluflturulanplanlara ne derece ulafl›l›p ulafl›lmad›¤›ile ölçülür. Belirlenen hedefler, sa¤l›kkurumlar›nda bak›lan hasta say›s› ola-

bilece¤i gibi, elde edilen gelir de olabi-lir. Hedeflere ulaflma düzeyi, iflletmeperformans›n› ortaya koydu¤u gibi ge-lecekte ortaya ç›kacak duruma iliflkinipuçlar› da vermektedir. Sa¤l›k hizmetiveren kurulufllar› ekonomik bir birimolarak kabul etti¤imizde, bu ekonomikbirimlerin mali kaynaklar›n›n kullan›m›n-daki etkinlik temel baflar› ölçütlerindenbiri olarak kabul edilebilir. Sa¤l›k kuru-lufllar›n›n mevcut mali durumunu belir-lemek ve gelecekte ortaya ç›kacak du-rumlar› tespit etmek için mali analiz tek-nikleri kullan›labilir.

Mali analizler

Muhasebe sistemi içinde bir iflletmedekaydedilen ve raporlanan bilgilerin be-lirli zaman aral›klar› ile bu bilgileri kulla-nacak olan kiflilere iletilmesini sa¤layanaraçlard›r. ‹flletmenin gelece¤ine iliflkinipuçlar›n› yakalamada kullan›lan önem-li yöntemlerden biri olan mali analiz, ifl-letmenin geçmiflteki mali bilgilerindenhareket ederek gelecekte ortaya ç›k-mas› muhtemel durumu tahmin etmesürecidir. Mali analiz, mali tablolardakiçeflitli kalemler aras›nda yüzdeler,oranlar yoluyla önemli iliflkiler kurulma-s›n›, bu iliflkilerin ölçülebilmesini ve yo-rumlanmas›n› kapsar. Kalemler aras›n-daki iliflkilerin ölçülmesi ve yorumlan-mas› çeflitli analiz teknikleri yoluyla ya-p›l›r. Mali analiz sonuçlar›, iflletmeningeçmifl dönemlerdeki uygulamalar›n›gösterdi¤inden, bunlar esas al›narak,iflletmenin bugünkü durumu saptan›rve gelece¤e iliflkin planlar da bu so-nuçlardan yararlan›larak yap›l›r. Malianalizler, iflletmenin belirli bir dönem-deki

• Ekonomik yap›s›

• Finansal yap›s›

• Üretim ve sat›fl maliyetlerinin hesap-lanmas›

• Likidite yeterlili¤inin belirlenmesi

• Nakit de¤erleri ile fon hareketlerininizlenmesi

• Kâr da¤›t›mlar›n›n belirlenmesi

• Öz kaynak hareketlerinin k›yaslanma-s› konular›nda bilgi sa¤lamaktad›r.

Mali analizde dikkat edilecek unsurlar

Mali analizin do¤ru olarak yürütülebil-mesi için analizi yapan kiflinin afla¤›da-ki belirtilen hususlara dikkat etmesi vebunlar›n gerektirdi¤i bilgilere ve yete-neklere sahip olmas› gerekir:

a) Mali tablolar›n sa¤l›kl› bir flekilde yo-rumlanabilmesi için muhasebe kuramve uygulamalar›n› iyi bilmek.

b) Sigortac›l›k sektörünün ve iflletmeninsahip oldu¤u özellikleri analiz s›ras›ndagöz önünde bulundurmak.

c) ‹lgili dönem veya dönemlerdeki eko-nomik koflullar ve trendleri iyi bilmek.

d) ‹lgili flirketin politikas› ile muhasebeyöntemlerini iyi bilmek.

e) Mali analize esas al›nan verilerindo¤rulu¤u hakk›nda emin olmak.

f) Birkaç oran veya yüzde ile flirketinmali durumu veya faaliyet sonuçlar›hakk›nda kesin bir yarg›ya varmamak.

g) ‹yi bir yarg›lama yetene¤ine sahipolmak.

Mali analizlerin yararlar›

Mali analiz, sadece belli bir tarihteki vebelli bir döneme iliflkin tablolar›n ince-lenmesi ve yorumlanmas› hususlar›n›kapsamaz. Y›llar itibariyle ve çeflitli flir-ketler aras›ndaki karfl›laflt›rmalar vebunlarla ilgili iliflkilerin yorumlanmas›da mali analiz kapsam›na dahildir.Bunlar›n yan› s›ra mali analizlerdensa¤lanacak yararlar;

• Ekonomik kararlar›n verilmesine ya-rarl› olacak bilgileri sa¤lamak.

• ‹flletmenin ekonomik faaliyetleri hak-k›nda temel bilgi kayna¤› olarak, bilgiedinme konusunda s›n›rl› otorite, yete-nek ve kaynaklara sahip olan kullan›c›-lara bilgi vermek.

• Temel iflletme amaçlar›n›n gerçeklefl-tirilmesinde, yönetim kaynaklar›n›n et-kin kullan›m›n› de¤erlendirmede yararl›bilgiler sa¤lamak.

• Devletin pay› olan vergi tutar›n›n belir-lenmesini sa¤lamak.

• ‹flletmenin kazanç gücünü tahmin et-mek, k›yaslamak ve de¤erlendirmekiçin gerekli bilgileri sa¤lamak.

• Potansiyel yat›r›mc›lara ve alacakl›la-ra miktar, zaman ve belirsizlik bak›m›n-dan potansiyel nakit ak›mlar›n› tahmin-lemek ve de¤erlendirmek için bilgisa¤lamak.

• Makro ekonomik kararlara yard›mc›olacak istatistiksel bilgi sa¤lamak.

• ‹flletmenin denetlenmesine olanaksa¤lamak.

• ‹flletme yönetiminin gelece¤e yönelikverece¤i kararlara hizmet etmek olaraks›ralanabilir.

Mali analizde, iflletmenin mali yap›s›n›ortaya koyan birçok finansal tablo ol-makla birlikte iki temel mali tablo kulla-n›l›r. Bunlar bilanço ve gelir tablo-su’dur.

Di¤er üretim birimleri gibi

sa¤l›k kurumlar› da

faaliyetlerine devam

edebilmek için çeflitli

varl›klara sahip olmak

zorundad›r. Temel nokta,

kaynak kimin olursa olsun,

mutlaka verimli kullan›lmas›

gerekti¤idir. Çünkü

kaynaklar s›n›rl›d›r. Tüm

iflletmelerin temel amac›,

en az girdi ile en fazla

ç›kt›y› üretmektir ki bu

verimlilik olarak bilinir.

52|SD KIfi

Bilanço

Bir iflletmenin belirli bir tarihte sahip ol-du¤u varl›klar› (aktif) ile bu varl›klar›nkayna¤›n› oluflturan üçüncü kiflilerinalacak haklar›n›(borçlar) ve iflletme sa-hibi / ortaklar›n›n haklar›n› (öz kaynak-lar) (pasif) gösteren finansal durumtablosudur. K›saca bilanço iflletmeninbelirli bir andaki mali durumunu ortayakoyan finansal tablodur.

Gelir tablosu

Bir iflletmenin bir hesap dönemi içeri-sinde gerçekleflen gelir ve giderlerininsonucunda ortaya ç›kan dönem kâr›veya zarar›n›n gösterilmesi için haz›rla-nan bir finansal tablodur. K›saca gelirtablosu, kâr›n elde edilmesinde hangisürecin izlendi¤ini ortaya koyar. Türki-ye Muhasebe Standartlar›’na göre bi-lanço ve gelir tablosunun düzenlenmeamaçlar›; yat›r›mc›lar, kredi verenler vedi¤er ilgililer için karar vermede yararl›bilgiler sa¤lamak, gelecekteki nakitak›mlar›n› de¤erlendirmede yararl› bil-giler sa¤lamak ve varl›klar, kaynaklarve bunlardaki de¤ifliklikler ile iflletme-nin faaliyet sonuçlar› hakk›nda bilgisa¤lamakt›r.

Bilanço ve gelir tablolar› yukar›da sözüedilen bilgileri edinmek üzere;

• Yöneticiler,

• Ortaklar veya iflletme sahipleri,

• Yat›r›mc›lar,

• Kredi kurumlar›,

• Çal›flanlar ve iflçi kurulufllar›,

• Alacakl›lar,

• Devlet ve

• Mali analistler taraf›ndan kullan›lmak-tad›r.

Mali analiz teknikleri

‹flletmenin mevcut durumu ve gelecek-teki olas› durumunu ortaya ç›karmakiçin çeflitli analiz teknikleri kullan›labilir:

• Oran analizi

• Trend analizi

• Karfl›laflt›rmal› tablolar analizi

• Yüzde analizi

Oran analizi

Bir iflletmenin bir ya da birbirini izleyenhesap dönemlerine ait bilanço ve gelirtablolar›nda birbiri ile ilgili kalemlerinaras›ndaki iliflkileri oransal olarak belir-ler ve inceler. Oran Analizinde temelamaç, iflletmenin borç ödeme gücünü,mali yap›s›n›, faaliyet sonuçlar›n›, eko-nomik varl›klar›n verimli ve ekonomikbir flekilde kullan›l›p kullan›lmad›¤› ko-nusunda bilgi verici ve gelece¤e dö-nük kararlarda yard›mc› veriler sa¤la-yan oranlar› hesaplamakt›r. Oran Anali-zinde, bir döneme ait olabilece¤i gibibirden fazla döneme ait oransal de¤er-lerin k›yaslamas› yap›l›r. Birbiri ile iliflki-si olabilecek ve anlaml› sonuçlar vere-bilecek hesap kalemleri ve hesapgruplar› birbiriyle oranlanmal›d›r. Caridönemde hesaplanan oranlar, iflletme-

nin önceki dönem ve dönemlerdeki de-¤erleri ile k›yaslanabilece¤i gibi, sektö-re ait standart oranlarla ya da sektörde-ki di¤er iflletmelerle de k›yaslanabilir.

Oran analizinin uygulanmas› için ifllet-menin analizde kullanaca¤› oranlar› ön-celikle belirlemesi gerekir. Kullan›lacakolan oranlar›n say›s› kesin olarak belir-lenemez; çünkü analizin amac›na göreuygun olan kalemler ya da gruplar ara-s›nda orant› kurulacakt›r.

Ancak temel olarak oranlar dört grup-ta toplan›r:

• Likidite Analizi Oranlar›

• Finansal Yap› Analizi Oranlar›

• Faaliyet Analizi Oranlar›

• Kârl›l›k Analizi Oranlar›

Likidite analiz oranlar›

‹flletmenin k›sa vadeli yabanc› kaynak-lar›n› ödeme gücünü belirten oranlar-d›r. Ayr›ca net iflletme sermayesinin ye-terli olup olmad›¤›n›n tespitinde kulla-n›lmaktad›r. Üç ayr› alt kategorisi bu-lunmaktad›r.

Faaliyet analiz oranlar›

‹flletmenin faaliyet sonuçlar›n›n analizini belirten oranlard›r.

KIfi SD|53

1. Cari oran = Dönen varl›klar / K›sa vadeli yabanc› kaynaklar

‹deal oran› 2'dir.

2. Likidite oran› (Asit-Test)= (D.V - Stoklar) / K›sa vadeli yabanc› kaynaklar

‹deal oran› 1'dir.

3. Nakit oran› = Haz›r de¤erler + Menkul k›ymetler / K›sa vadeli yabanc› kaynaklar

‹deal oran›;

T‹CAR‹ ‹fiLETMELERDE 0,20 - 0,25

SANAY‹ ‹fiLETMELER‹NDE 0,10 - 0,15

Likidite analiz oranlar›

Finansal yap› analiz oranlar›

1. Kald›raç oran› = (K.V.Y.K + U.V.Y.K.) / Aktif toplam›

2. Öz kaynaklar / Aktif oran›

3. Finansman oran› = Öz kaynaklar / (K.V.Y.K. + U.V.Y.K)

4. K.V.Y.K / Pasif toplam›: Oran›n 1 / 3 olmas› istenir. Ancak sektöre göre de¤iflebilecek olan bu oran›n daha sa¤l›kl›

de¤erlendirilebilmesi için likidite analizi oranlar›n›n da dikkate al›nmas› gerekir.

5. U.V.Y.K. / Pasif toplam›: Endüstri iflletmeleri için daha anlaml› olan bu oran›n da 1 / 3 aflmamas› istenir.

6. ÖZ KAYNAKLAR / M.D.V.

7. M.D.V. / U.V.Y.K.

Karfl›laflt›rmal› analiz

Bir iflletmenin birbirini izleyen hesap dö-nemlerine ya da ayn› süreleri kapsayanfarkl› tarihlerde düzenlenmifl mali tablo-lar›n› karfl›laflt›rarak ekonomik, finansalve faaliyet yap›lar›ndaki de¤iflikliklerisaptar ve inceler. Amac›, bilanço ve ge-lir tablosunun, iflletmenin süreklili¤i içe-risinde finansal durumundaki de¤iflmeve geliflmelerin izlenebilmesi için, he-sap kalemlerindeki de¤iflmeleri görmekve finansman politikas›na ifllerlik kazan-

d›rmakt›r. Ancak bu analiz için en az ikihesap dönemine ait bilanço ve gelirtablosunun düzenlenmifl olmas› gere-kir. Ayr›ca farkl› iki döneme iliflkin de¤ifl-meler mutlak ve oransal boyutta de¤er-lendirilmelidir.

Bilanço ve gelir tablosundaki her bir ka-lemin ilk y›l de¤eri ikinci y›l de¤erindenç›kar›larak fark bulunur. Birinci y›l de¤e-ri, ikinci y›l de¤erinden büyükse fark,azal›fl›; birinci y›l de¤eri ikinci y›l de¤e-rinden küçükse fark, art›fl› belirtir. Bilan-

ço ve gelir tablosundaki her bir kalem-de bulunan fark, ait oldu¤u hesap kale-minin ilk y›l de¤erine bölünür ve böyle-ce ikinci y›l›n birinci y›la göre yüzde de-¤iflimi bulunmufl olur. Bir hesab›n birin-ci y›l de¤eri var, ikinci y›l de¤eri yoksa,mutlak azal›fl birinci y›l de¤eri kadarolacak ve yüzde de¤iflimi de eksi (-)%100 olarak gösterilecektir. Bir hesab›nbirinci y›l de¤eri yok, ikinci y›l de¤erivarsa, mutlak de¤iflim ikinci y›l de¤erikadar art›fl olurken, yüzde de¤iflimi (-)gösterilemeyecektir.

Kârl›l›k analiz oranlar›

‹flletmenin varl›klar›n› verimli kullan›p

kullanmad›¤›n›, kaynaklar›n› kârl› kulla-n›p kullanmad›¤›n›, gerek ana faaliyet-lerinde gerekse tüm faaliyetlerinde kâr-

l› çal›fl›l›p çal›fl›lmad›¤›n›, kârl›l›¤›n ifllet-me düzeyinde ve sektörde yeterli olupolmad›¤›n› belirten oranlard›r.

54|SD KIfi

Faaliyet analiz oranlar›

‹flletmenin faaliyet sonuçlar›n›n analizini belirten oranlard›r.

1. Stok devir h›z› = Sat›lan mal›n maliyeti / Ortalama stok

Ortalama stok = (D. B. Stok. + D. S. Stok.) / 2

2. Alacaklar›n devir h›z› = Net sat›fllar / Ortalama ticari alacaklar

Ortalama ticari alacaklar = (D. B. T. Alacaklar + D. S. T Alacaklar) / 2

Alacaklar›n devir h›z›n›n artmas›, iflletmenin alacaklar›n› vadesinde tahsil edebildi¤ini ve vadelerinin k›sald›¤›n› ifade eder.

3. Alacaklar›n tahsil süresi = Tic. alacaklar. *360 / Kredili sat›fllar

4. Aktif devir h›z› = Net sat›fllar / Aktif toplam›

Aktifin etkin kullan›l›p kullan›lmad›¤›n› gösterir.

5. ‹flletme sermayesi devir h›z› = Net sat›fllar / Dönen varl›klar

6. Net iflletme sermayesi devir h›z› = Net sat›fllar / N. ‹flletme sermayesi

7. Öz kaynaklar devir h›z› = Net sat›fllar / Öz kaynaklar

Öz kaynaklar›n ne ölçüde verimli kullan›ld›¤›n› saptamada yararlan›l›r.

8. M.D.V. Devir h›z› = Net sat›fllar / Maddi duran varl›klar

Kârl› l ›k analiz oranlar›

1. Aktifin kârl›l›¤› = Net dönem kâr› / Aktif toplam›

2. Öz kaynaklar›n kârl›l›¤› = Net dönem kâr› / Öz kaynaklar

3. Sat›fllar›n kârl›l›¤› = Net dönem kâr› / Net sat›fllar

4. Brüt kâr marj› = Brüt sat›fl kâr› / Net sat›fllar

5. ‹fl hacmi kârl›l›¤› = Faaliyet kâr› / Net sat›fllar

6. Ekonomik kârl›l›k oran› = F.V.Ö.K. / (Öz Kaynaklar + Yab. Kay.)

7. Faiz ödeme oran› = (F.V.Ö.K + Faiz) / Faiz

Hesaplanmas›

Mutlak de¤er = 2. Y›l›n de¤eri - 1.Y›l›n de¤eri

Mutlak de¤er

Yüzde de¤eri =

1.Y›l›n de¤eri

Karfl›laflt›rmal› analiz oldukça genifl olup kapsam›ndaki unsurlar flöyle s›ralanabilmektedir:

• Dönen varl›klardaki de¤ifliklik

• Kasa ve bankalardaki de¤ifliklik

• Menkul k›ymetlerdeki de¤ifliklik

• Stoklardaki de¤ifliklik

• Alacaklardaki de¤ifliklik

• Sat›fl hacmindeki de¤ifliklik

• Stoklar, alacaklar ve sat›fllardaki de¤iflikliklerin karfl›laflt›r›lmas›

• K›sa vadeli yabanc› kaynaklardaki de¤ifliklik

• ‹fltiraklerdeki de¤ifliklik

• Maddi duran varl›klardaki de¤ifliklik

• Maddi duran varl›klardaki de¤ifliklik ile sat›fl hacmindeki de¤iflikli¤in karfl›laflt›r›lmas›

• Uzun vadeli yabanc› kaynaklardaki de¤ifliklik

• Öz kaynaklardaki de¤ifliklik

Yüzde yöntemiyle analiz

Bir iflletmenin bir veya birden fazlahesap dönemine ait bilançosunun ak-tif ve pasif toplam›n› 100 olarak kabuledip aktif ve pasif kalemlerin her biri-nin aktif ya da pasif toplam› içindekive/veya ilgili bilanço grubu içindekipay›n› yüzde olarak belirler ve inceler.Gelir tablosunun yüzde yöntemiyleanalizi ise gelir tablosu kalemlerininher birinin net sat›fllar tutar› içindekiyüzde pay›n› belirler ve inceler. Buanalizde amaç, iflletmenin süreklili¤iiçerisinde bilanço kalemlerinin y›llaritibariyle ekonomik yap› içindeki pay-lar›n›n de¤iflimini ve gelir tablosu he-saplar›n›n net sat›fl has›lat›nda y›llaritibariyle gelir ve gider de¤iflimlerinibelirleyerek iflletme ve finansman po-litikalar›n›n etkinli¤ini saptamakt›r.

Bir hesap dönemine uygulanabilece-¤i gibi birden fazla hesap döneminede uygulanabilen yüzde yöntemiyleanalizde, bilançoda yer alan aktif gru-bu ve aktif toplam› 100 olarak kabuledilir ve aktif grubu ve aktif toplam›içindeki yüzde pay›, pasif hesap ka-

lemleri pasif grubu ve pasif toplam›100 olarak kabul edilir ve pasif grubuve pasif toplam› içindeki yüzde pay›hesaplan›r. Bilançoda, bilanço topla-m› 100 kabul edilerek, bilanço kalemibilanço toplam›na bölünür, ç›kan de-¤er 100 ile çarp›l›r. Bilançonun bö-lümleri içerisinde kalemlerin yüzde

de¤eri hesaplanacaksa, bilanço bö-lümünün toplam› 100 kabul edilerek,bilanço kalemi bilanço bölümününtoplam›na bölünür, 100 ile çarp›l›r.Gelir tablosunda, net sat›fllar kalemi100 kabul edilerek, gelir tablosununilgili kalemi net sat›fllara bölünür, 100ile çarp›l›r.

Yüzde yöntemiyle analiz, aktif de¤erle-rin da¤›l›m›ndaki de¤ifliklikleri, dönerde¤erlerin yap›s›ndaki de¤ifliklikleri,stoklardaki de¤ifliklikleri, k›sa vadeliyabanc› kaynaklardaki de¤ifliklikleri,borçlar›n pasif toplam› içerisindeki pa-y›n› ortaya koymak, ayr›ca öz kaynak-lardaki de¤ifliklikle, aktif de¤erlerdekide¤iflikli¤in karfl›laflt›r›lmas› amac›ylakullan›lmaktad›r.

Trend analizi

Bir iflletmenin birbirini izleyen birkaçdöneme ait bilanço ve gelir tablosu ka-lemlerinin baz olarak al›nan bir y›ldakide¤ere oranlanarak de¤iflimin izlendi-¤i bir dinamik analiz yöntemidir. ‹fllet-menin süreklili¤i içerisinde, birkaç y›ll›kekonomik ve finansal durumunu ve de-¤iflimini dinamik bir yap› içerisinde,baz al›nan bir y›la k›yasla incelemektir.

Trend Analizinin uygulanabilmesi içinbirden fazla hesap dönemine ait bilan-ço ve gelir tablosunun düzenlenmifl ol-mas› gerekir. Belirlenen baz y›la göre,her y›l›n bilanço ve gelir tablosu kalem-lerinin de¤iflimleri (art›fl veya azal›fllar›)belirlenir. Genellikle ilk y›l baz y›l olarakseçilir. Ancak baz y›l olarak dikkate al›-nacak olan hesap döneminin her yön-den faaliyetlerinin ola¤an oldu¤u birhesap dönemi olmas›na özen gösteril-melidir.

Kaynaklar

European Health Care Reforms: Analysis ofCurrent Strategies, World Health OrganizationRegional Office For Europe, 23 April 1996.

Yüksel Yalk›n Koç, ‹flletmelerde Mali Analiz

Teknikleri, Ankara, Turan Yay›nevi, 1988

Türkiye Muhasebe Standartlar› Kurulu Resmi‹nternet Sitesi Çevrimçi: www.tmsk.org.tr. EriflimTarihi: 15.03.2007

Haydar Sur, “Hastanelerde Kaynak ‹sraf›:

Nas›l Önüne Geçilmeli”, Çevrim içi:http://www.merih.net/m1/whaysur18.htm. EriflimTarihi: 10.03.2007

Merih Paya, Makro ‹ktisat, ‹stanbul, Filiz Kitabevi,1997

KIfi SD|55

Bilanço hesaplar› için;

Bilanço kalemi tutar› Bilanço kalemi tutar›

=

Hesap s›n›f› toplam› Hesap grubu toplam›

Bilanço kalemi tutar›

Aktif (veya Pasif) toplam›

Gelir tablosu hesaplar› için;

Gelir tablosu kalemi tutar›

Net sat›fllar

Hesaplanmas›

‹lgili y›l sonundaki de¤erx 100

Baz y›l sonundaki de¤er

SA⁄LIK VE YAfiAM

Çocuklar› büyütmeyelim!

1964 y›l›nda Denizli, Çameli Kolak Köyü’nde kalabal›k bir ailenin son çocu¤uolarak dünyaya geldi. 1987’de ‹. Ü. T›p Fakültesi’ni bitirir bitirmez Cerrahpafla T›pFakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Ana Bilim Dal›’nda ihtisasa bafllad›. Bu klini¤in ilk TUS asistan› idi.1992 y›l› Ocak ay›ndan beri Çocuk Sa¤l›¤› veHastal›klar› uzman› olarak çal›flmaktad›r. Mecburi hizmetinin bitiminden itibaren memuriyetten ayr›l›p serbest çal›flmay› tercih etmifltir. ‹stanbul Anadolu Yakas›’nda a¤›rl›kl› çocuk hekimlerinin oluflturdu¤u “Çocuklar ‹çinÇal›flan Serbest Hekimler Derne¤i”nin kuruluflundan beri baflkan›d›r.

Dr. Mehmet Can

nadolu’da çocuk ar-t›k sofraya oturup ai-lenin yemeklerini ye-me¤e bafllam›flsahele bir de çorba ta-s›n› deviriyorsa; he-men anas›na o ço-cu¤u yar›p yarmad›-

¤› sorulur. Burada sorulan soru her nekadar emzirmeye devam edip etme-di¤i ise de as›l sorgulanan çocu¤unaile içindeki yeridir, konumudur, ka-bul edilifl biçimidir.

Burada flunu irdelemek gerekir: Buçocuk o ailede art›k farkl› bir flahsiyetmidir? Bu flahsiyet, öz bak›m›n›n (ye-mek, tuvalet, hareket, iletiflim, vb.)çok büyük bir k›sm›n› kendi bafl›nayapabilmekte midir? Karakteri için birfleyler söylenebilir mi? (içine kapan›k,d›fla dönük, el becerisi iyi, özgüvenivar, yok vb.) K›saca bunlar için evetdenebiliyorsa o çocuk art›k aile bü-tünlü¤ü içinde ba¤›ms›z bir birey ol-mufltur. Kiflili¤inde ufak tefek rötufllard›fl›nda fazla bir de¤iflim olmayacak

demektir. Çocuk tabiî ki fiziksel olarakbüyüyecektir yani irileflecektir, bilgile-ri artacakt›r, deneyim kazanacakt›r,bedensel, psikolojik ve sosyal de¤i-flimler gösterecektir; ancak kiflili¤indefazla bir farkl›l›k olmayacakt›r.

Ama günümüzde böyle mi? Buradayazd›¤›m ve yazaca¤›m her cümle,her paragraf asl›nda kitaplar dolusutart›flmalar› beraberinde getirse de;günümüzde kiflilik gelifliminin zama-n›nda tamamlanamad›¤›n›, çocu¤un

A

56|SD KIfi

do¤al yar›lma sürecini yaflayamad›¤›-n›, böylece aile içinde olmas› gerekenzamanda ba¤›ms›z bireye dönüfle-medi¤ini, sonuçta hayat›n›n uzun y›l-lar›n›, belki de tamam›n› iç ve d›fl ça-t›flmalarla sürdürüp gitti¤ini vurgula-mak istiyorum. Bunun temel sebebi-nin de anne karn›ndan bafllayarakdevam eden iletiflimsizlik oldu¤unudüflünüyorum.

Bir kad›n, ayn› zamanda erkek dahaanne baba aday› iken çocu¤uyla ileti-flime bafllar. En az›nda onunla ilgilihayaller kurar. K›z olursa flöyle olur,erkek olursa böyle olur diye düflünce-lere dalar. Hiç olmazsa isim düflünür.Bu çocu¤uyla kurdu¤u ilk iletiflim mo-delidir ve do¤ru bir modeldir. Hamile-likle birlikte iletiflim daha da somutla-fl›r. Ancak do¤ru iletiflimin yan›nda(anne baba adaylar›n›n yaflam tarzla-r›na dikkat etmemeleri vb.) iletifliminduraksad›¤› veya yanl›fl oldu¤u mo-deller de kendini gösterir. Do¤umunflekline, nerede olaca¤›na, hangi mar-ka mobilya al›naca¤›na karar vermegibi aileyi gereksiz gerginlikleresokan durumlar›n yan›nda, anne ada-y›n›n yanl›fl beslenme ve aktiviteyi ta-mamen k›s›tlamas› gibi davran›fllar›,iletiflim sorunlar›n›n bafllang›c› olabi-lir. Hamilelik ve do¤umu ola¤an d›fl›

bir durummufl gibi alg›lama bebe¤eve çocu¤a yaklafl›mda da ola¤an d›-fl›l›¤› tetikleyebilir.

Bebek do¤du¤unda temel ihtiyaçlar›nedir? Sevgi, temiz hava, açl›k ve tok-lu¤unun anlafl›lmas›, üflümenin önlen-mesi, afl›r› s›caktan korunmas›, uyku-suna sayg› gösterilmesi, bedeninin y›-kanmas›, annesinin kokusunu, sesini,tenini hissetmesinin sa¤lanmas›, kü-çücük boyutlarda, çok büyük potansi-yeli olan bir bireyin farkl›l›¤›n›n kabul-lenilmesi, kendisine kendi ihtiyaçlar›do¤rultusunda davran›lmas›...

Büyütmek ve iletiflimsizlik

Asl›nda çok basit; alg›lamas› ve uygu-lanmas› son derece kolay olan bu du-rumlar bazen gereksiz yere karmafl›khale gelebiliyor: Ac›kmadan uykusun-dan uyand›r›p emzirmeye zorlamak;aç bebe¤in, anne sütünün yetmeyebi-lece¤i kabullenilmedi¤i için yeterincedoyurulmamas›; üflütme korkusuylaafl›r› giydirip, ortam s›cakl›¤›n› gerek-siz art›rmak, gerekli banyolar›n› yapt›r-mamak; her a¤lamas›n› gaz sanc›s›olarak yorumlay›p ona göre tedbirleralmak ya da her a¤lamas›n› açl›k ola-rak alg›lay›p beslemeye u¤raflmak;al›fl›r korkusuyla kuca¤a bile almay›pdo¤umdan itibaren yemek ve uykusaati terbiyesi vermeye kalk›flmak,böyle yap›lmazsa disiplinsizlik sonucukötü al›flkanl›klar kazanaca¤›ndankorkmak; ondan korkmak, bundan en-difle etmek, ötekinden kayg›lanmakderken çocu¤unu iyi büyütemeyece¤iümitsizli¤i içinde yorgun düflmüfl biranne baba ile onlar›n yak›n çevresi…Bu durum daha ilk aylardan o kadarkaranl›k bir tablo olarak ç›kmakta ki bi-reylerin karfl›s›na çocuk büyütmek mi,ikincisi mi? Asla… ‘Bunu bir büyütelimde!’ fleklinde bir yarg›ya var›lmas›naneden olmaktad›r.

‹flte iflin püf noktas›: ‹yi büyütülmemiflçocuklar nas›l olur da iyi iletiflim kura-bilen yetiflkinler toplulu¤unu olufltura-

bilir? Buradaki düz mant›kla flu andailetiflimsizlik sorunu yaflayan toplum;büyütülürken (!) ne gibi hatalar yap›l-d› ki biz bu sorunlar› yafl›yoruz?

Bence en temel hata; bebekleri do¤ardo¤maz büyütmeye (!) kalkmakta ya-t›yor. Sanki büyümeyin desek küçükkalacaklarm›fl gibi… O zaman ‘biz neyaparsak yapal›m, büyüyeceklerseb›rakal›m do¤al ve sa¤l›kl› büyüsün-ler’... Geçen gün yeni baba olacak birarkadafl›m sordu: “Ya hem senin iflinhem de tecrübeli babas›n; çocuk bü-yütmenin püf noktas› nedir?” diye..Benim cevab›m da k›sa ve net olmufl-tu: “Çocuk büyütmeye kalkmamak.”Bunca y›ll›k deneyimlerimin, meslekigörüfllerimin, kiflisel ve sosyal yaflan-t›m›n bana f›s›ldamay›p bas bas ba-¤›rd›¤› en temel gerçeklerden biri bu:Çocuklar›m›z› büyütmeye kalkmaya-l›m. Onlar büyürlerken biz onlara yar-d›m edelim. Bizim temel görevimizonlar› büyütmek de¤il onlar›n do¤alihtiyaçlar›n› do¤al yollardan karfl›la -malar›nda yard›mc› olmak.

Çocuk büyütmek ile iletiflimsizlik ara-s›nda ne alâka var diye sorabilirsiniz.Çok alâka, hem de çok alâka var. K›-saca aç›klayay›m;

• Ac›kmam›fl çocu¤u doyurmayakalkmak, illâ saati ve miktar› belirleyipçocu¤u da buna uymaya zorlamakçocukla yanl›fl iliflki kurmak de¤il mi?

• Ac›km›fl bir bebe¤e yetersiz oldu¤uhalde illâ anne sütü verece¤im diyedoyurmamak daha ilk günlerden be-be¤in bize olan güvenini sarsmaz m›?‹letiflimini aksatmaz m›?

• Belki sadece güven ve sevgi istedi-¤i için anne babas›n›n kuca¤›n› iste-yen bebek, al›fl›r korkusuyla illa yata-¤›nda b›rak›l›rsa, o bebek kendini ter-kedilmifl hissetmez mi? Kime derdinianlataca¤› konusunda kafas› kar›fl-maz m›?

“‹yi büyütülmemifl çocuklar

nas›l olur da iyi iletiflim

kurabilen yetiflkinler

toplulu¤unu oluflturabilir?

Buradaki düz mant›kla flu

anda iletiflimsizlik sorunu

yaflayan toplum;

büyütülürken (!) ne gibi

hatalar yap›ld› ki biz bu

sorunlar› yafl›yoruz?

Bence en temel hata;

bebekleri do¤ar do¤maz

büyütmeye (!) kalkmakta

yat›yor. Sanki büyümeyin

desek küçük kalacaklarm›fl

gibi…O zaman biz ne

yaparsak yapal›m,

büyüyeceklerse b›rakal›m

do¤al ve sa¤l›kl›

büyüsünler. “

58|SD KIfi

• Üflütme endiflesiyle herkesin flort, ti-flört giydi¤i ortamda kat kat giydiril-mifl çocuk s›caktan bunal›p a¤lad›kçadaha çok terleyip daha çok kafl›nmazm›? Bu s›k›nt›s›n› da a¤lamaktan, vü-cudunu k›zartmaktan, terletmektendaha uygun bir ortama ç›kar›l›ncamutlu olmaktan baflka nas›l ifadeedebilir? Belki de sadece banyo yap-mak çocu¤u rahatlatacak, bundan bi-le sak›n›rsak, çocuk gittikçe içine ka-panmaz m›?

• Her bebe¤in, her çocu¤un uyku ih-tiyac›n›n farkl› olaca¤› gerçe¤ini kabuletmeden, belirli bir uyku kal›b›na sok-maya u¤rafl›rsak bir süre sonra çocuken temel ihtiyac› olan uykudan bilenefret etmeye bafllamaz m›? Yataktanve yat›r›lmaktan ürkmez mi?

Bu örnekleri çok art›rabiliriz. Her pa-ragraftan bir kitap bile yazabiliriz. An-cak buradaki bu küçük örnekler bileçocu¤umuzla çok erken dönemlerdebile iletiflimimizin ve iliflkimizin bozul-maya bafllad›¤›n› göstermiyor mu?

Daha ileriki aylarda ve y›llarda s›rf ter-biye ve e¤itim ad›na; yeme¤in mikta-r›n›, çeflidini ve saatini biz ayarlamayakalkm›yor muyuz? Çocu¤umuza ac›k-t›n m› diye sormuyoruz, yedin mi diyesoruyoruz. Doydun mu demiyoruz, bi-tirdin mi diyoruz. Üç yafl›ndaki çocu-¤un bak›c›s›n›; yedi mi diye aram›yor,yedirdin mi, uyudu mu de¤il, uyuttunmu diye ar›yoruz. Hiçbir temel ihtiya-c›n› karfl›layamaz, her fleyi baflkalar›taraf›ndan yapt›r›lan çocuklar yetifltir-miyor muyuz? E¤er yapt›r›lmazsa ha-yatta kalamayaca¤›n› bile bile… Hâl-buki bu durumda biz de anne babaolarak görevimizi yapmam›fl oluruz.‹ki yafl›nda bir çocu¤un kendi bafl›nayemek yemesi çok normal bir davra-n›fl iken biz bunu neredeyse özel e¤i-timle kazand›r›lm›fl üstün bir yetenekolarak alg›lar hale geldik.

Her insan›n bir oyun dönemi var ki bubebeklikten sonraki dönemdir. Yakla-fl›k bir yafl civar›nda bafllayan okuldönemine kadar hatta okul ça¤›ndabile süren bir süreç… Bu dönemdeçocu¤un hayat›ndaki birinci öncelikoyundur. Bu tek bafl›na olabilir, bafl-kalar›yla da olabilir. Burada temel ihti-yaç oyundur, oyuncak de¤il… Çocukoyunca¤› kendi yaratabilir. Ancak ba-zen bu oyun ihtiyac› o kadar abart›l›-yor ki, çocukla sadece oyuncak al›fl-verifli üzerinden iletiflim kurulabiliyor.Odalar dolusu, baflkalar›yla paylafl›la-mayan, birkaç saniyeden birkaçsaate kadar süren çocuk-oyuncakiliflkisi ve sonras›nda tatminsizlik veiletiflimsizlik... Topra¤a dokunmayan,kumda oynamayan, a¤ac›n ne oldu-¤unu ancak televizyonda gören ço-cuklar... fiehirlerimizde parklar›m›zzaten az, olanlarda da çimlere bas-

may›n›z yazar. Koca devasa bloklar-dan oluflan sitelerde yüzme havuzuve tenis kortu öncelikli ancak çocukoyun alanlar› hem yetersiz, hem tehli-kelerle dolu... Sürekli ‘koflma terler-sin!’ diye çocuklar› k›s›tlayan büyük-ler. Çocu¤a koflma demenin, kuflauçma demekten ne fark› varsa…

Ne büyük sorundur, okul ve ö¤ret-men. Okul ça¤›na gelmeden birkaçy›l önce bafllayan telafl, köklü ve pa-hal› okula ne pahas›n olursa olsun ka-pak atmak için harcanan onca maddimanevi külfet. Bu külfeti karfl›lamakiçin daha çok çal›flmak. Çocu¤un bi-zimle birlikte geçirece¤i zamanlar›, yi-ne bizim tasarlad›¤›m›z bir formattaama bizden uzak geçirmesi. Önce fi-ziksel bafllayan uzakl›¤›n zamanlaruhsal olarak da mesafesini art›rd›¤›n›fark edip ak›lland›¤›m›zda biraz geçolmuyor mu?

Burada yaflad›¤›m bir olay› anlatma-dan geçemeyece¤im. Yurtd›fl›nda ol-du¤um dönemlerde iki çocu¤u olanbir arkadafl›m, koflullar› gere¤i evegeç geliyor, hatta evde de çal›fl›yordu.Bazen pazarlar› da ifle gidiyordu. Bizede bu kadar çok çal›flmas›n›n gerçek-ten çok gerekli oldu¤unu savunuyor-du. Bizi dinlemiyor gibi görünen alt› ya-fl›ndaki k›z› “baba çal›fl çal›fl, belki birgün daha az çal›fl›rs›n ama o zamanda biz çocuk olmayaca¤›z” dedi¤indeensemden s›cak bir suyun akt›¤›n› bu-gün bile hâlâ s›ms›cak hissederim.

Çocuklar› büyüttüksan›yoruz

Çocuklar›m›z okula bafllarken biz da-ha çok heyecanlan›r›z. Sanki okumayazmay› biz ö¤renece¤iz. ‹lk günden“Ali kofl” yazmaya bafllar›z. Her günne ö¤rendi¤inden, ödevinden sorgu-ya çekeriz. ‹lk günden “A”n›n sa¤ ba-ca¤›ndaki k›sal›¤› yüzlerine vurmayabafllar›z. Az ödev veren, az ö¤retenö¤retmeni be¤enmeyiz. Çocu¤umuzatelefon açar ‘ödevini yapt›n m›’ deriz.Okulda mutlu bir gün geçirdin mi de-meyiz. Ö¤retmenlerse derse girer,müfredat kadar bilgiyi verirler, hattadaha fazlas›n›… En iyi ö¤renci; en iyisusan, kravat› düzgün, saç› t›rafll›, enyüksek notu alan ve bilgisini paylafl-mayan ö¤rencidir. Ö¤rencinin mut-suzlu¤u, okulunu, ö¤retmenini, arka-dafllar›n› sevip sevmedi¤i, mutlu olupolmad›¤› önemli de¤ildir. Çünkü mutluolmak için baflar›l› olmak zorundad›r.

‹flte bunlar› ve sayamad›¤›m birçokengelleri afl›p gelen; çevresine ulafla-bilece¤i kanallar›n ço¤u kapal› oldu-¤u için iletiflim kuramam›fl ya da yan-l›fl modeller gelifltirmifl çocuklar birgün yetiflkin oluveriyorlar. Hem debüyütülmüfl ama büyüyememifl birer

yetiflkin… Sonra da onlardan olgun,erdemli, mutlu, hoflgörülü davran›fllarbekliyoruz. Biz onlar› büyüttük (!) sa-n›yoruz. Oysa onlar bizlerin bask›s›ylabüyüyemediler (!). E¤er izin versey-dik, çocuklar›m›z gerçekten büyüye-cek, bizim de olgunlaflmam›za yard›medeceklerdi. Çünkü büyümesine f›r-sat verilen çocuklar da anne babas›-n›n büyümesine, olgunlaflmas›na yar-d›mc› olurlar. Çocu¤uyla iyi iletiflimkurabilen insan, di¤er ifl ve sosyalçevresiyle de iyi iliflkiler kurar. Ailesiy-le iyi iletiflim kurabilen çocuklar çev-resiyle iyi iliflkiler kurmaya, dostlaredinmeye, sab›rl› ve hoflgörülü olma-ya da çocuklukta, bebeklikte hattabebeklik öncesinde bafllar.

Asl›nda bir günde olunmaz da, ölün-mez de…

Not: Bu yaz› ülkemizde cinayetlerinifllenip de toplumsal hoflgörüsüzlü¤ü-müzün görsel ve yaz›l› medyada gün-lerce yüzümüze vuruldu¤u bir dö-nemde yaz›lm›flt›r…

“Birçok engelleri afl›p gelen;

çevresine ulaflabilece¤i

kanallar›n ço¤u kapal›

oldu¤u için iletiflim

kuramam›fl ya da yanl›fl

modeller gelifltirmifl

çocuklar bir gün yetiflkin

oluveriyorlar. Hem de

büyütülmüfl ama

büyüyememifl birer yetiflkin

olarak… Sonra da onlardan

olgun, erdemli, mutlu,

hoflgörülü davran›fllar

bekliyoruz. Biz onlar›

büyüttük (!) san›yoruz. Oysa

onlar bizlerin bask›s›yla

büyüyemediler (!).”

KIfi SD|59

SA⁄LIK ARAfiTIRMALARI

Kan›t›n yoklu¤u, yoklu¤un kan›t› m›d›r?

‹stanbul’da do¤du. 1979 y›l›nda Darüflflafaka Lisesi’ni, 1985 y›l›nda ‹stanbul T›pFakültesi’ni bitirdi. 1991 y›l›nda ‹stanbul T›p Fakültesi’nde çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. 1993-2003 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde çal›flt›. 1996 y›l›nda doçent, 2003y›l›nda profesör oldu. 2003-2005 y›llar› aras›nda Afyon Kocatepe Üniversitesi T›pFakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Baflkanl›¤› ve Dahili T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› görevlerinde bulundu. 2005 y›l›ndan itibaren ZeynepKamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi Klinik fiefli¤i görevini yürütmektedir. Editörlü¤ünü yapt›¤› 6 kitab›, yurtiçi ve yurtd›fl›nda yay›nlanm›fl 150’den fazla makalesi bulunmaktad›r.

Prof. Dr. Fahri Oval›

ilimsel çal›flmalar vearaflt›rmalar›n so-nuçlar› de¤erlendiri-lirken s›kl›kla istatis-tiksel yöntemler kul-lan›l›r ve sonuçta,elde edilen verilerin“anlaml›” veya “an-

lams›z” oldu¤u yarg›s›na var›l›r. Hattabirçok yazar ve editör, “istatistikselanlaml›l›k”, yani “p<0.05” için her fle-yini vermeye haz›rd›r. Ancak, anlaml›kabul edilen sonuçlar›n her zaman kli-nik aç›dan önemli olmad›¤› da bilin-mektedir. ‹statistiksel olarak ileri dere-cede anlaml› olan bir sonuç, klinikaç›dan anlams›z olabilir ve hekimlere

hiçbir “anlam” ifade etmeyebilir. Fa-kat istatistiksel olarak “anlams›z”olanlar›n dikkate al›nmamas› veyayanl›fl yorumlanmas› daha da vahim-dir. Bir di¤er yanl›fl yorumlanan du-rum ise, “etkisiz oldu¤una dair kan›tbulunmas›n›n”, “etkili oldu¤una dairkan›t bulunmamas›” ile kar›flt›r›lmas›veya “kan›t yoklu¤unun” “yok oldu¤u-na dair kan›t bulunmamas›” ile kar›flt›-r›lmas›d›r. Durumu daha iyi anlayabil-mek için, baz› temel kavramlar› tekrarirdelemekte yarar vard›r.

Klinik çal›flmalarda genellikle farkl›l›-¤›n < 0.05 veya < 0.01 oldu¤u durum-lar, “anlaml›” olarak kabul edilir ve bu

fark›n, karfl›laflt›r›lan iki durumdan biri-nin daha iyi veya etkili oldu¤unu “gös-terdi¤i” ifade edilir. Ancak, bu farkl›l›kmeselesini dikkatli ele almak gerekir.E¤er, p< 0.05 düzeyini kullan›yorsak,% 5 olas›l›kla, tip I hata yap›yoruz de-mektir. Ancak bu % 5, her zaman ger-çe¤i göstermez. E¤er fark tam olarak0.049 ise, 0.051 oldu¤unda anidenbuharlafl›p gidecek midir? Bilindi¤i gi-bi, tip I hata demek, gerçekte farkl›l›kolmamas›na ra¤men, sonuçlar›n farkoldu¤unu gösterdi¤i durumdur. Tip IIhata ise, gerçekte farkl›l›k olmas›nara¤men, sonuçlar›n fark olmad›¤›n›gösterdi¤i duruma verilen add›r. ‹sta-tistiksel testlerin yanl›fl olarak kullan›l-

B

60|SD KIfi

d›¤› durumlarda ortaya ç›kan hatalar›ise adland›rmak bile mümkün de¤il-dir. Ancak okuyucular›n, araflt›rma so-nuçlar›n› de¤erlendirebilmek için yinede hangi testin hangi durumlarda kul-lan›lmas› gerekti¤ine ait temel bilgile-re sahip olmalar› gerekir.

Birçok klinisyen, istatistiksel olarakanlaml› kabul edilen farkl›l›klar›n, kliniköneme sahip oldu¤una dair bir önyar-g›ya sahiptir. Ancak baz› durumlarda,p<0.0001 bile olsa, bu durumun klinikbir önemi olmayabilir. Baz›lar›,p<0.048 gördü¤ünde, art›k bahsi ge-çen tedaviyi hastalar›na rahatl›kla uy-gulayabilece¤i düflüncesine kap›l›rveya y›llard›r uygulad›¤› bir tedavininfark›n›n yeni bir çal›flmada 0.06 oldu-¤unu gördü¤ünde, aniden tedavidenvazgeçer. Böyle çal›flmalar› de¤er-lendirirken dikkatli olunmas›nda faydavard›r. Anlam›n, anlaml› olmad›¤› du-rumlar flu flekilde s›ralanabilir:

• Örneklem say›s› büyüktür. ‹statistik-sel anlaml›l›k gösterme ihtimali yük-sektir. Klinisyen flu soruyu sormal›d›r:Bu fark, klinik olarak önemli midir?

• p< 0.05 olmas›na ra¤men, yetersizsay›da denekte incelenen parametre-de küçük de¤ifliklikleri belirtmektedir.‹statistiksel olarak anlaml› olmas›nara¤men, klinik anlam› çok azd›r veyayoktur. Klinisyen bu durumda, verileriflüpheyle karfl›lamal› ve uygulamalar›-n› hemen de¤ifltirmemelidir.

• Birçok de¤iflik ve fazla say›da denek-le yap›lan çal›flmalarda anlaml› fark gö-rülmüfltür. Gerçek fark küçük ve belkide önemsiz olabilir. Klinisyen, bu meta-analizi de flüpheyle karfl›lamal› ve uy-

gulamalar›n› hemen de¤ifltirmemelidir.

Di¤er yandan, baz› durumlarda iseanlaml› bulunmayan istatistiksel so-nuçlar›n klinik anlam› fazla olabilir.Burada da yine ayn› soru sorulmal›d›r:Bu anlams›z istatistik, klinik olarak an-laml› olabilir mi? Böyle çal›flmalar› de-¤erlendirirken, sorulmas› gereken so-rular flunlar olmal›d›r:

• ‹ncelenen sonuç parametreleri ne-lerdir ve nas›l tan›mlanm›flt›r?

• Çal›flma d›fl› b›rak›lanlar kimlerdir?

• Örneklem büyüklü¤ü fazla olsa da,istenen sonuç parametrelerine uygunmudur?

• Kontrol grubundaki insidans nedir?

• Bu sonuçlara ulaflabilmek için dahaiyi bir örneklem yap›labilir miydi?

• Böyle bir çal›flmadaki sonuçlar daanlaml› olur muydu?

• Bir giriflim sonucunda “pozitif” bir et-ki elde edilmiflse, bu etki önemli midir?

• Yan etkiler incelenmifl midir?

• E¤er “anlaml› farklar bulunmam›fl-sa”, bu durum, güvenli¤i de garantieder mi? fiu ifadelere dikkat edin: “Buuygulama güvenli bulunmufltur ve uy-gulanmal›d›r”.

• Yay›nda “anlaml›” kabul edilen so-nuçla, sizin ve hastalar›n›z›n “anlaml›”kabul etti¤i sonuç ayn› m›d›r?

Tüm bu çal›flmalarda dikkat edilmesigereken bir di¤er önemli konu da,“payda” d›r.

Hastal›klar›n insidanslar›, görülmeh›zlar›, risk faktörleri gibi durumlarda,payda önemli hale gelir. Örne¤in,prostat kanseri insidans›ndan bahse-diliyorsa, ele al›nan toplum, tüm top-lum mudur, yaln›z erkekler midir, yok-sa yaln›z belirli bir yafl›n üzerindekierkekler midir? E¤er tüm toplum eleal›nm›flsa, k›zlar ve çocuklar da hesa-ba kat›lm›fl demektir! Ya da, prematü-re retinopatisi insidans› bildiriliyorsa,1.500 gram›n alt›nda do¤an tüm be-bekler mi hesaba kat›lm›flt›r? Oysaprematüre retinopatisi, 4. haftadansonra ortaya ç›kar. Do¤an tüm be-beklerin hesaba kat›lmas›yla, do¤um-dan sonra 4. haftas›n› doldurmadanölen birçok bebek de insidans hesa-b›na kat›lm›fl olacak ve insidans dahadüflük gözükecektir. Dolay›s›yla, ça-l›flmalar de¤erlendirilirken sorulmas›gereken sorulardan birkaç› flöyle ol-mal›d›r: Payda nedir? Ne olmal›d›r?Riskli popülasyon nedir?

Tedavi edilmesi gereken hasta say›s›da, istatistiksel yöntemlerde s›k kulla-

n›l›r. Bu say›, mutlak risk azalmas›n›ntersi olarak hesaplan›r. Örne¤in, birtedaviyle kontrol grubuna göre % 5daha fazla hasta tedavi edilmiflse, te-davi edilmesi gereken hasta say›s› 20olarak bulunur. Yani, bir hastada ba-flar›l› olabilmek için ayn› tedaviyi 20hastaya uygulaman›z gerekmektedir.Bu rakam, tedavinin etkinli¤ini anla-mada daha faydal› olabilir. ‹deal olan›,bu rakam›n 1 olmas›d›r. Ancak birçokdurumda bu rakam 10’dan büyüktürve elinizdeki hastan›n bu tedavidenfaydalanma olas›l›¤› da düflüktür.E¤er, tedavi edilmesi gereken hastasay›s› nisbeten düflükse (6 - 10 gibi),o zaman sorulmas› gereken soru ise“neyin karfl›l›¤›nda?” olmal›d›r. E¤erelde edilecek sonuç klinik olarakönemli ise, o zaman tedavi edilecekhasta say›s›n›n 10 olmas›, 100 olma-s›ndan iyidir.

Cochrane, herhangi bir sa¤l›k uygula-mas› için flu sorular› sorar: “Bu ifl uy-gun mu?”, “Pratikte uygulanabilir mi?”ve “Yapmaya de¤er mi?”. Bu sorular›nyan›tlar›, “evet”, “belki” ve “hay›r” ola-rak verilebilir. Genifl kapsaml› yap›lançal›flmalar›n hepsi de söz edilen girifli-min sonuç vermedi¤ini gösteriyorsa,bu tedavinin etkili olmad›¤›n›n kan›t›olarak ele al›nabilir. Tek bir randomizekontrollü çal›flmada elde edilen olum-suz sonuçlar hemen genellenmemeli-dir. Karl Popper’in klasik örne¤inde ol-du¤u gibi, dünyada hiç siyah ku¤uyoktur diyebilmek için, dünyadaki tümku¤ular› görmek gerekir. Baz› tedavile-rin etkili olmad›¤› iddialar›, baz› doktor-lar›n hastalar›n› tedavi etmelerini en-gelleyebildi¤i gibi, di¤er baflka tedavi-lerin yan etkilerine de aç›k hale getire-bilir. Editörler ve okuyucular, “azaltma-d›”, “etkisiz”, “etkili de¤il” gibi ifadeler-den kaç›nmal› ve dikkat etmelidirler.Çünkü asl›nda gösterilen fley, “etkiyeait kan›t bulunmad›¤›”d›r yoksa “etkisizoldu¤unun kan›tland›¤›” de¤ildir. Bunedenle, kullan›lmas› gereken ifadeler“anlaml› farkl›l›klar bulunamad›,” veya“destekleyici veya reddedici kan›tlaryetersizdir,” fleklinde olmal›d›r. Genelolarak p> 0.05 bulunan çal›flmalar,yaln›zca “fark bulundu¤una dair kan›-t›n yoklu¤u”nu veya “istenmeyen etki-leri oldu¤una dair kan›t›n yoklu¤u”nuortaya koyar. Bu çal›flmalar›, etkisizli-¤in kan›t› olarak göstermek yanl›flt›r vealdatmacad›r. Böyle çal›flmalarda ba-zen, genifl güvenlik s›n›rlar›, gerçe¤iortaya koyar ve kan›t yoklu¤una aç›kl›kgetirir. Randomize kontrollü çal›flma-larda kan›t yok deniyorsa, güvenlik s›-n›rlar› mutlaka bilinmelidir.

“Önemli sonuçlar” genellikle hastalarve aileler için önemli kabul edilen so-nuçlard›r. Ancak ölüm, felç, görme veiflitme kayb› gibi bu sonuçlar çal›flma-larda “s›kl›kla nadirdir”. Dolay›s›yla, is-

‹statistiksel olarak ileri

derecede anlaml› olan bir

sonuç, klinik aç›dan

anlams›z olabilir ve

hekimlere hiçbir “anlam”

ifade etmeyebilir. Fakat

istatistiksel olarak

“anlams›z” olanlar›n dikkate

al›nmamas› veya yanl›fl

yorumlanmas› vahimdir.

62|SD KIfi

tatistiksel bir farkl›l›¤›n gösterilebilmesiiçin, örneklem büyüklü¤ünün oldukçafazla olmas› ve risk alt›ndaki popülas-yonun iyi belirlenmesi (paydan›n dik-katli seçilmesi) gerekir. Di¤er bir de-yiflle, çal›flma için hedeflenen sonuç-lar›n, klinik aç›dan önemli olup olmad›-¤›na dikkat edilmelidir.

Kan›ta dayal› t›bb›n temelinin, rando-mize kontrollü çal›flmalar (RKÇ) oldu-¤u söylenir. Ancak, alt›n standart dadenilen bu çal›flmalar her zaman fazlaparlak olmayabilir. Baz› fleyleri bildi¤i-mizi biliriz ve bunun için de RKÇ bu-lunmas›na gerek yoktur. Örne¤in, sa-atte 200 km h›zla giden bir arabadanatlayan bir kiflinin, sa¤l›kl› kal›p kalma-yaca¤› hakk›nda yap›lm›fl bir RKÇ varm›d›r? Kan›ta dayal› t›p aç›s›ndan bu-nun yan›t› verilemez ama yan›t› herkesbilir! Zaten etik aç›dan baz› çal›flmala-r›n yap›lmas› olanaks›z oldu¤u için,yaln›zca eldeki veriler veya tahminlerile klinik uygulamalar yap›labilmekte-dir. Randomize kontrollü çal›flmalar,klinik giriflim ile sonuç aras›ndaki iliflkibasit ve k›sa ise ve sonuçlar baflkadurumlara da rahatl›kla uygulanabilirise k›ymetlidir. Ancak RKÇ’ler genel-likle pahal›d›r, daima yapayd›r, seçil-mifl ve k›s›tl› bir grupta yap›lm›fllard›rve baz› kifliler d›flar›da b›rak›lm›flt›r.Halbuki gerçek hastalar›n durumlar›ve sorunlar›, çok daha farkl› ve karma-fl›kt›r. Di¤er bir deyiflle, bu çal›flmalar,biraz “hayattan kopuk”lard›r. Yol gös-terici olabilirler ama gerçekleri tamolarak yans›tamayabilirler. Bu nedenleRKÇ’lerin, gerçek hayattaki gözlemselçal›flmalar, yani pratik klinik çal›flmalarile desteklenmesi gerekir. Yani, kan›taulaflmak, yaln›zca RKÇ ile mümkün ve

do¤ru de¤ildir, non-randomize çal›fl-malar›n da bu ba¤lamda önemi bü-yüktür. Zaten gerçek hayatta daRKÇ’ler her zaman doktorlar›n kliniksoru(n)lar›na tam olarak yan›t vereme-mektedir. Hastalar›n sa¤l›¤›ndan vetedavisinden birebir sorumlu olanlardoktorlard›r, RKÇ’ler de¤il. Fakat budurum, herkesin her istedi¤ini yapt›¤›kaotik bir ortama da yol açmamal›d›r.Günlük hayatta s›kl›kla kullan›lan baz›ifadelerin gerçekte ne anlamlara gel-di¤ine dair örnekler verilebilir.

Görüldü¤ü gibi, kan›ta dayal› t›p çal›fl-malar›n›n dikkatle de¤erlendirilmeme-si birçok hatay› beraberinde getirmek-tedir. Kan›tlar, gerçek kan›t olmad›k-ça, uygulamada sorunlarla karfl›lafl-mak kaç›n›lmazd›r. Bir tedavi veya gi-riflimin gerçekten daha iyi veya dahaetkili oldu¤u ve yaln›zca istenen etkile-ri meydana getirdi¤ini kan›tlamak ko-lay de¤ildir. Bir tedavi veya uygulama-n›n her hastada gerekli olmad›¤›, etki-li olmad›¤› ve yap›lmad›¤› takdirdeherhangi bir önemli istenmeyen etkiyeyol açmayaca¤›n› kan›tlamak ise çokdaha zordur. Randomize kontrollü ça-l›flmalardan elde edilen sonuçlar nekadar etkileyici olursa olsun iyi klinikuygulamalar için tek bafl›na yeterli de-¤ildir. Biz, hastalar›m›z›n her birindentek tek sorumluyuz; randomize kon-trollü çal›flmalar, büyük adamlar, reh-berler veya uzmanlar de¤il. Bizi, neyiuygulad›¤›m›z kadar, neyi uygulama-d›¤›m›z da sorumlu k›lar. Umulur ki, buyaz›y› buraya kadar okuduktan sonra,art›k sizin de baz› uzman görüflleri(uzmanlar›n görüflleri de¤il) olur.Unutmay›n; hastalar sizin hastan›z.

Kaynaklar

Sinclair JC. Weighing risks and benefits in trea-

ting the individual patient. Clin Perinatol 2003;

30: 251-68

Joffe M. Evidence of absence can be important.

BMJ 2003; 326: 1267

Alderson P, Groves T. What doesn’t work and

how to show it. BMJ 2004; 328: 473

Alderson P, Chalmerst I. Survey of claims of no

effect in abstracts of Cochrane reviews. BMJ

2003; 326: 475

Sinclair JC, Haughton DE, Bracken MB, Horbar

JD, Soll RF. Cochrane neonatal systematic revi-

ews: a survey of the evidence for neonatal thera-

pies. Clin Perinatol 2003; 30: 285-304

Sackit DL. Patients and therapies: getting the two

together. N Engl J Med 1978; 298: 278-0

Chalmers I. Well informed uncertanities about the

effects of treatment. BMJ 2004; 328: 475-6

Fretheim A, Schunemann HJ, Oxman AD. Impro-

ving the use of research evidence in guideline

development: 15. Disseminating and implemen-

ting fuidelines. Health Res Policy Syst 2006; 4: 27

Mainland D. Medical statistics-thinking vs. arith-

metic. J Chronic Dis 1982; 35: 413-7

Üfade Ger�ek anlamÝ

Ben aynÝ hatayÝ tekrarlarÝm

Verilerini dikkatli deÛerlendirmiyor

YalnÝzca 2-3 kez yaptÝ veya g�zlem

kapasitesi yetersiz

BaßkalarÝnÝn (�rneÛin hastalarÝn) ne

�ektiÛi umurumuzda deÛil

Ya �alÝßmÝyor ya dikkat etmiyor ya riskli

hastalarÝ takip etmiyor veya sorun

olduÛunda tatildeydi

Ben kendim d��nemiyorum ve

hep baßkalarÝnÝ takip ederim

DoÛru olmayan bir�ok ißi, bir�ok yer yapabilir

Benim kafamÝ karÝßtÝrma, ben ne yapacaÛÝma

�nceden karar vermißim

�alÝßmalarÝn yalnÝzca �zetini okumuß veya

�ok eskiden okuduÛu �alÝßmalarÝ hatÝrlÝyor

G�zel. ÒKanÝtlarÝÓ dikkatle deÛerlendir,

yan etkileri g�zle, zarar vermemeye �alÝß

ÒBenim deneyimime g�re, bu tedavi iße yararÓ

ÒBu tedaviyle ilgili bizim bir sorunumuz olmadÝÓ

ÒBen bu ißi bir�ok kez yaptÝm ve �ok baßarÝlÝ oldumÓ

ÒBu iß bize doÛru geliyorÓ

ÒBen ßimdiye kadar �yle bir sorun g�rmedimÓ

ÒB�yle yapÝyoruz ��nk� falan �nl� (doktor) b�yle dediÓ

ÒB�yle yapÝyoruz ��nk� falan �nl� �niversite

(veya hastane) b�yle yapÝyorÓ

ÒBiz bu ißi 10 yÝldan beri b�yle yapÝyoruz ve

hi�bir ßey olmadÝÓ

Ò�alÝßmalar net deÛilÓ

ÒBaktÝÛÝmÝz hastalarÝn en iyi ve en etkili tedavi almasÝ i�in

elimizden geleni yapÝyoruzÓ

KIfi SD|63

TIP TEKNOLOJ‹S‹

Gen terapisinin hikâyesi...

1968 y›l›nda Karabük'te do¤du, ilk ve orta ö¤renimini burada tamamlad›. 1993 y›l›nda Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi'nden mezun oldu. Üniversitey›llar›nda çeflitli dergilerde popüler bilim yazarl›¤› yapt›. 1995-1999 y›llar› aras›nda Londra King's College'da fizyoloji doktoras› yapt›. Halen Yüzüncü Y›lÜniversitesi T›p Fakültesi Fizyoloji Anabilimdal›'nda ö¤retim üyesi olarak çal›fl›yor. Akademik uzmanl›k ve ilgi alan› sinirbilim ve sinir rejenerasyonu olupayn› zamanda Sleep and Hypnosis ve Eastern Journal of Medicine dergilerininyard›mc› editörlü¤ü görevlerini yürütüyor. Evli ve üç çocuk babas›d›r.

Doç. Dr. Gürkan Öztürk

on y›llarda ad›n› s›k-ça duymaya baflla-d›¤›m›z, gelece¤inileri tedavi yöntemle-rinden biri olaca¤›düflünülen kavram-lardan birisi gen te-rapisidir. Sa¤l›k eski

bakanlar›ndan Dr. Y›ld›r›m Aktuna’n›nyakaland›¤› pankreas kanserineÇin’de gen terapisi ile çare aramas›bu yöntemi ülkemizde de daha fazlakonuflulur hale getirmifltir

Gen terapisi, bir hastal›¤› tedavi etmekamac›yla bir kiflinin hücre ya da doku-lar›na bir genin yerlefltirilmesi ya dakal›tsal bir bozuklukta mutant genin

sa¤lam›yla de¤ifltirilmesi anlam›nagelmektedir. Bu yöntemin hikâyesi1960’larda Shope papilloma virüsleriy-le yap›lan bir çal›flmaya dayan›r.ABD’nin Tennessee Üniversitesi’ndenDr. Stanfield Rogers, o y›llarda bu virü-sün tavflanlarda oluflturdu¤u lezyon-larda anormal miktarlarda arjinin ami-noasitini y›kan arjinaz enzimi oldu¤unurapor etmiflti. Daha sonra Dr. Rogersbu virüsle 20 y›l öncesinde bile çal›flanbaz› bilim adamlar›n›n kan›nda arjininseviyesinin normalden daha az oldu¤ugösterdi. O y›llarda virüsün bu geni bi-limadamlar›na bulaflt›rd›¤› fikri sadecebir hipotezken, 1969 y›l›nda Alman-ya’dan rapor edilen yeni bir genetik

hastal›k bu hipotezi test etme imkân›do¤urdu. Dr. Rogers, yüksek plazmaarjinin seviyesi ile seyreden ve bera-berinde mental gerilik ve serebral pal-si bulunan bu genetik hastal›¤› tan›m-layan Dr. Terheggen’i hasta iki k›z ço-cu¤una Shope virüsü enjekte etme ko-nusunda ikna etti.

Önce virüsü çocuklardan al›nan hüc-relerle yap›lan kültürlerde denediler;sonuç baflar›l›yd›, virüsle enfekte hüc-reler arjinaz aktivitesi kazanm›flt›. An-cak ayn› virüs çocuklara verildi¤indene arjinin seviyesini düflürecek ne deklinik tabloyu de¤ifltirecekti. Herkesinhem fikir oldu¤u, gen tedavisi için he-nüz bilimsel alt yap›n›n ve bilinenlerin

S

64|SD KIfi

yeterli olmad›¤› idi. Hemen hemen ay-n› y›llarda Pensilvanya Üniversite-si’nden Dr. Theodore Friedmann,Lesch-Nyhan hastal›¤›nda kusurluolan HPRT enzimine ait geni virüslerarac›l›¤›yla sa¤lam›yla de¤ifltirmeyi ta-sarl›yordu. Dr. Friedmann, ayn› za-manda 1970’lerin bafllar›nda “gen te-rapisi” terimini ilk kez kullanan kifli ol-du. Aradan on y›l› aflk›n bir süre geç-tikten sonra, 1983’te Friedman iflbirli¤iyapt›¤› Inder Verma ile birlikte HPRTgenini izole ettiklerini ve fare hücrele-rine baflar›yla yerlefltirebildiklerini du-yurdu. Ard›ndan, bu baflar›lar›n› canl›hayvanda test edebilmek için hemofi-lide eksik olan p›ht›laflma faktöründensorumlu geni hedef ald›lar. Önce bugeni kültürdeki fare hücrelerine bir ret-rovirus arac›l›¤›yla baflar›yla naklettilerve faktör üretimini sa¤lad›lar. Ancakhayvanlara geri kondu¤unda hücreleranlafl›lamayan bir flekilde faktör sen-tezini durdurdular.

Gen terapisi resmi bir izinle ilk kez1990 y›l›nda Amerikan Sa¤l›k Bakanl›-¤› bünyesinde Dr. French Andersontaraf›ndan genetik bozuklu¤a ba¤l›a¤›r immunite yetmezli¤i (SCID) olanAshanthi DeSilva ad›nda bir k›z çocu-¤unda denendi. Ancak bu geni do¤-rudan hastaya kazand›rman›n bir yoluyoktu ve yap›lan ifllem hastan›n akyu-varlar›n› kültürde ço¤altmak, eksik ge-ni yerine koymak ve hücreleri tekrarhastaya geri vermekten ibaretti. Bun-dan sonra SCID gen terapisi için ade-ta bir model hastal›k oldu. Farkl› viralvektörler ve farkl› protokollerle çok sa-y›da hastada eksik olan “ADA” enzimi-nin tekrar üretilir hale gelmesine çal›-fl›ld›. Ancak bafllang›çta büyük baflar›olarak rapor edilen en önemli çal›flma-lar gibi bu da büyük tart›flmalara konuoldu. Öncelikle Anderson’un öncü ça-l›flmalar› bu araflt›rmac›n›n kiflisel ihti-ras ve daha sonra ahlaki zaaflar›ylagölgelendi (Anderson önce kendisinigen terapisinin babas› ilan etti, 2004y›l›nda ise çocuklara cinsel taciz ne-deniyle 14 y›l hapse mahkum oldu).Hatta iyileflme gözlenen bu hastalaraasl›nda gizliden ADA enzimi takviyesiyap›ld›¤› iddia edildi. Daha ciddi veçok merkezli çal›flmalardan umut veri-ci haberler gelirken, Fransa’da yürütü-len klinik denemelerde tamamen te-davi oldu¤u bildirilen 10 çocuktanüçünün bir kaç y›l sonra lösemiye ya-kalanmas› ve birinin ölmesi büyük ha-yal k›r›kl›¤› yaratt›.

Ancak bu, gen terapisiyle ilgili ilk kötütecrübe de¤ildi. Pensilvanya Üniversi-tesi’nde bir baflka genetik enzim eksi-li¤i için 18 hastaya uygulanan tedavis›ras›nda eksik geni tafl›yan virüsündamar yoluyla verildi¤i hastalardan enyüksek dozu olan Jesse Gelsingerbeklenmedik bir flekilde hayat›n› kay-

betmiflti. Bu ölüm, gen terapisi konu-sunda büyük bir karamsarl›¤a yol açt›ve Gelsinger bu tedavinin baflar›s›zl›-¤›n›n sembolü haline geldi.

Böylesi olumsuz tecrübelere karfl›ngen terapisini kullan›labilir bir yöntemk›labilmek için çal›flmalar devam edi-yor. Genetik kökenli retinal hastal›klar-dan Parkinson Hastal›¤›’na, talasemi-den kistik fibroza kadar pek çok has-tal›¤›n gen terapisi ile tedavi deneme-leri, umutlar›n hâlâ canl› oldu¤unugösteriyor.

Gen terapi ticareti

Ölümcül hastal›klar için tedavi ihtimalivaat etmenin bile büyük bir pazar po-tansiyelinin oldu¤u, gen terapisi ala-n›nda h›zla yap›lan yat›r›mlar ve ço¤uprematür ürünlerin piyasaya sürülme-siyle bir kez daha görüldü. Her ne ka-dar Bat› ülkelerine hakim olan karam-sar hava ilaç ve tedavi lisanslar›n›nönünü henüz açmam›fl olsa da, mev-zuat konusunda pragmatikli¤iyle bili-nen bir ülke olan Çin, çoktan dünyayagen terapisi pazarlamaya bafllad›. fiuan Çin resmi otoritelerinin onaylad›¤›üç ilaç var: Sunway Biotech firmas›n-dan ilk onkolitik virus H101 - Oncorine,Medgenn firmas›ndan, akci¤er kanse-rinde kullanmak üzere anjiogenik inhi-bitor; Endostar ve Shenzen GentechSibiono’dan bafl ve boyun kanseri içinönerilen, insan P53 gen tafl›y›c›s› ade-novirus Gencidine. Asl›na bak›l›rsa builaçlar›n üçü de daha önce baz› Ame-rikan firmalar›nca gelifltirilmifl, ancakürün haline getirilememifl Onyx-015(H101), Endostatin (Endostar) ve Ad-vexin (Gencidine)’in küçük modifikas-yonlar›ndan baflka bir fley de¤il. El-bette Çin’in tek bafl›na sahiplendi¤i bupastadan pay alma telafl›na düflenBat›l› firmalar da yok de¤il. Örne¤inAmerikan Genzyme firmas›, kan dola-fl›m› bozuklu¤u için gelifltirdi¤iAd2/HIF-1a ad›nda yeni damar yap›-m›n› uyaran ilac›n›n üretimi ve klinikdenemeleri için Çin’in Sunway Biotechfirmas›yla anlaflma imzalad›. Öte yan-dan Introgen gibi baz› Amerikan fir-malar›, ürünlerinin sayg›nl›k ve güveni-lirli¤i için hâlâ kendi ülkelerinin kat›standart ve ön flartlar›n› karfl›lamayaçaba gösteriyor.

Di¤er ülkelerde de gen terapi ürünlerigelifltirme çabalar› devam ediyor.Bunlar aras›nda Japonlar, Frans›zlarve ‹ngilizler var. ‹ngiliz firmas› Ark The-rapeutics’in bu konudaki aç›klamas›çok ilginç: Firma, e¤er onay al›rsa be-yin tümörleri için gelifltirdikleri Cerep-ro’nun dünyan›n ilk gen terapi ürünüolaca¤›n› duyurdu. Elbette küçük birdip notla: “Çin d›fl›nda”. HerhaldeÇin’in baflka bir gezegende oldu¤unufarzettiler.

Peki Çinliler gen terapisinde ne dere-ce baflar›l›lar? Çinli bilim adamlar› butedavileri binlerce kifliye uygulad›klar›-n›, olumlu sonuçlar ald›klar›n›, ciddiherhangi bir yan etki görmediklerinisöylüyorlar. Ancak vakalarla ilgili Çin-ce d›fl›nda yay›n yapan dergilerdefazla yay›n yapmamalar› Bat›l› bilimadamlar›n› ciddi flüphelere sevkedi-yor. Öte yandan aleyhte somut kan›t-lar bulunmad›¤› için ayn› çevrelerdo¤rudan bir elefltiri yapam›yor ve ya-p›lan tedavilere karfl› ç›kam›yorlar. Ay-r›ca Business Week gibi ciddi dergile-rin Çin’in gen terapileriyle ilgili olumluyay›nlar yap›yor olmas› Bat› kamuoyu-nun bu konuda müsbet düflünmesinekatk›da bulunuyor.

Gelecek say›da temel gen terapisitekniklerini ele alaca¤›z.

“Gen terapisi, bir hastal›¤›

tedavi etmek amac›yla bir

kiflinin hücre ya da

dokular›na bir genin

yerlefltirilmesi ya da kal›tsal

bir bozuklukta mutant

genin sa¤lam›yla

de¤ifltirilmesi anlam›na

gelmektedir. Bu yöntemin

hikâyesi 1960’larda

Shope papilloma

virüsleriyle yap›lan bir

çal›flmaya dayan›r.”

KIfi SD|65

TIP TEKNOLOJ‹S‹

Türkiye t›bbi cihaz üretiminde ve ‘tüketiminde’ nerede?

Yasemin K. fiahinkaya

a¤l›k sektörününönemli unsurlar›n-dan biri olan t›bbi ci-hazlarda yüzde 85oran›nda d›fla ba-¤›ml› olan Türki-ye'nin, yerli cihazüreten firmalara ve

ürünlerine sahip ç›kmad›¤› öne sürülü-yor. Ancak sektördeki sorunlar bunun-la da bitmiyor: Mevcut ya da al›nan ci-hazlar›n›n kullan›lamamas›, yanl›fl kul-lan›lmas›, denetimlerinin düzgün ya-p›lmamas› sonucu oluflan hayati yan-l›fllar; fiyat› daha uygun oldu¤u içintercih edilen ikinci el cihazlarda vukubulan ölümcül vakalar, t›bbi cihazlaryönetmeli¤indeki de¤ifliklikler, yerlit›bbi cihazlara olan önyarg›, üreticininönündeki engeller vb. konu bafll›klar›fleklinde s›ralan›yor.

Konuyla ilgili olarak öncelikle T›bbiMalzeme ve Cihaz Üreticileri Derne¤i(TÜDER) Baflkan› Baflkan› MustafaDaflc› ile görüfltük. Daflç›, konuyla ilgi-li sorular›m›z› cevaplad›.

T›bbi cihaz üreticilerinin / üretiminin ül-kemizdeki yeri, önemi ve bugünü hak-k›nda neler söylersiniz?

Türkiye’de t›bbi cihaz sektörününgeçmifli çok eskilere dayan›yor. T›bbicihaz ve malzeme ticareti üzerine ça-l›flan çok say›da firma var. Bu firmalargenellikle distiribütörlük faaliyetindebulunuyorlar, geliflmifl ülkelerde üreti-len t›bbi cihazlar› Türkiye’ye getiriyor-lar. Türkiye’de bu sektörde üretim ya-pan firma say›s› ise oldukça az. Ülke-mizde t›bbi cihaz firmalar›n›n büyükbir k›sm› üretim fikrine sahip olmas›na

ra¤men sektörün olumsuzluklar› dola-y›s›yla yat›r›m yapmaya cesaret ede-miyor. Devletin ihalelerde en ucuzolan› tercih etmesi ve “kaliteyi” gözard› etmesi bunun ana sebeplerinioluflturuyor.

1980’li y›llara bakt›¤›m›zda t›bbi cihazfirmalar›n›n ülkemizde daha prestijlibir yerinin oldu¤unu söylemek müm-kün. Ancak bu durum 1990’l› y›llardabozulmufl ve sektör temsilcileri muha-taplar› taraf›ndan dikkate al›nmamayabafllanm›fl. Bundaki ana neden isemerdiven alt› üretim yapan firmalar›nve ithalatç› firmalar›n her buldu¤unuTürkiye’ye getirerek fahifl fiyatlarla pi-yasaya sürmesi. Biz 1992 y›l›nda orta-ya ç›kan bu durum karfl›s›nda yeni biroluflum kurmaya karar vererek SA-DER’in kurulufl çal›flmalar›n› yapt›k.

S

66|SD KIfi

Resmi kuruluflumuzu 1993 y›l›ndagerçeklefltirdik. Ard›ndan 2003 y›l›n-da TÜDER’in kurulmas› karar›n› ald›k.Att›¤›m›z bu iki önemli ad›m›n ard›n-dan t›bbi cihaz sektörünün hak etti¤iitibar› kazanabilmesi için çok say›dadernek aç›lmaya baflland›. Bu dönemiçerisinde federasyonumuzun kurulu-flu tamamland›. fiu an federasyonu-muz çat›s› alt›nda çal›flmalar›m›za de-vam ediyoruz.

T›bbi cihaz sektörü, halk sa¤l›¤› aç›-s›ndan hayati öneme sahip bir alan.Kiflinin hasta m› sa¤l›kl› m› oldu¤ununteflhisini koymak, hastal›¤›n›n neden-lerini belirlemek ve tedavisini yapmakkonusunda en etkili yöntem, ileri tek-nolojiyi bünyesinde bulunduran t›bbimalzeme ve cihazlar... T›bbi cihazdansonra s›ralamada yer alan bir di¤ersektör ise ilaç sektörü. Bugün itibariy-le ilaç sektörü gerek ekonomi gerekitibar yönünden oturmufl bir sektörüifade ediyor. ‹laç iflverenlerinin kamu-da ve özel sa¤l›k sektörü üzerindekiyeri tart›fl›lamaz. Öncelik s›ralamas›n-da ilk s›rada olmas› gereken t›bbi ci-haz, Türkiye’de maalesef ikincil konu-ma itilmifltir. Sa¤l›k s›ralamas›nda haketti¤i konumu bulamayan bu sektör,önemli olmas›na karfl›n halk ve sa¤l›kçal›flanlar› nezninde üvey evlat mu-amelesi görmeye devam etmektedir.

Üretim ve ithalattaki zorluklar nelerdir?

Ülkemizde hammaddenin d›fla ba¤›m-l›l›¤› ve t›bbi cihaz yan sanayinin olufl-mam›fl olmas› temel zorluklar›n bafl›n-da geliyor. Üretim yapt›¤›m›z için ham-madde ithalat›m›z var. Ancak buradakis›k›nt› hammadde ve yar› mamul mad-deyi % 18 KDV ile al›p % 8’den sat-maktan kaynaklan›yor. Bu durum ver-gide dengesizlik yarat›yor. Devlettenbunu tahsil etmek uzun zaman al›yorve bu da maliyete yans›yor. ‹hracattaherhangi bir s›k›nt›m›z yok. fiu andaTürk t›bbi cihazlar› 84 ülkede kullan›l›-yor. Rusya hariç hiçbir ülkede s›k›nt›-m›z yok. Ancak Rusya’da yasal düzen-lemeler tam oturmad›¤› için çeflitli s›-k›nt›lar yaflamaya devam ediyoruz.

Neden üretimden ziyade daha fazla it-halata mahkûmuz? Bu konudaki en-geller neler?

Ülkemizde her alanda oldu¤u gibi t›b-bi cihaz alan›nda da üretim ve piyasadenetimi var. Yerli ürün için bu dene-tim mekanizmas› daha s›k› iflliyor. Bu-nun ana nedeni ithal ürün miktar›n›nyüksek olmas›. Pazar›n % 80-85’ine it-hal ürünlerin sahip olmas›, ithalatç› fir-malar›n her bak›mdan güçlü olmas›n›sa¤l›yor. Ayr›ca ülkemizde bilinçsiz biryabanc› hayranl›¤›n›n olmas›, konununbir di¤er boyutu. ‹thal sektörün ekono-mik getirisinin fazla olmas›, ürün kulla-n›c›lar›n ekonomik gelir seviyesine kat-

k› sa¤lamas› ve kongrelerde e¤itimkatk› pay›na fazla bütçe ayr›lmas› ya-banc› ürün kullan›m›n› art›ran neden-lerden birkaç›. Bu durumun oluflmas›-na katk› sa¤layanlar›n bafl›nda EmekliSand›¤› gelmektedir. Bir ürünün kalite-sini üretilen ülke de¤il üretildi¤i ham-madde ve üretim standartlar› ve kalitekontrol sistemi belirler. Biz Türkiye’de“yerli kalitesiz, yabanc› kalitelidir” ima-j›n› silmeye çal›fl›yoruz. T›bbi cihaz üre-ticisi ve ayn› zamanda ihracatç› firma-lar›m›z, Avrupa ülkelerinde gördü¤üitibar› Türkiye’de görememektedir.Emekli Sand›¤› protokollerinde yerli-it-hal ayr›m› yap›lmaktad›r. Örne¤in itha-latç› firmalardan gümrük faturas›, yerliüreticilerden yeminli mali müflavirdenmaliyet raporu istenmektedir. Bu konuTürk Ticaret Kanunu ve Rekabet Kanu-nu’na ayk›r› oldu¤undan istedikleri bel-geleri resmiyette gösterememekteler.

Ülkemizde piyasa denetimi var m›?

Türk t›bbi cihaz üretimi, Avrupa’danakredite kurulufllar, Sa¤l›k Bakanl›¤›Piyasa Gözetim ve Denetim fiubesi,hastaneler ve ithalatç› firmalar taraf›n-dan dikkatli bir flekilde izlenerek de-netlenmektedir.

T›bbi cihaz üreticilerinin t›bbi cihazkullan›m› aç›s›ndan hasta güvenli¤inebak›fllar› nas›l?

Avrupa ile ayn›. Çünkü ürünler AvrupaBirli¤i Uyum Yasalar› ve T›bbi CihazYönetmeli¤i’ne göre üretilerek piyasa-ya sürülüyor. Dolay›s›yla tüm yerli t›bbicihazlar hastanelerdeki hasta ve sa¤-l›k çal›flanlar› güvenli¤i standartlar›nauygun üretilmektedir.

Kamuda yap›lan mal ve hizmet al›mla-r› hakk›nda düflünceleriniz neler?

Kamu kurulufllar›n›n mal hizmet al›m-lar› ve yap›m iflleri bir taraftan kamuharcamalar› di¤er taraftan da ülkeekonomisi içerisinde önemli bir payasahiptir. Kamu harcamalar›n›n etkinbir biçimde gerçeklefltirilmesi hem ka-mu tasarruflar›na olumlu katk›da bulu-nacak hem de vergi mükelleflerininparas›n›n gerçek de¤erinde harcan-mas›na ve dolay›s›yla ekonomide kay-naklar›n optimal olarak tahsis edilme-sine yard›mc› olacakt›r. Kamu al›mla-r›nda etkinlik, ihtiyaç duyulan mal vehizmeti mümkün olan en ucuz fiyattanalmay› gerektirmektedir. Di¤er bir de-yiflle, harcanan paran›n karfl›l›¤›ndaen iyi de¤er elde edilmelidir. Kamual›mlar›nda en önemli sorun, teknikflartnamelerdir. Bu sorunu yaratanana neden, hastanelerin teknik bilgiyetersizli¤i ve firma hastane iliflkileri-nin istenmeyen boyutlara ulaflmas›d›r.Kamu al›mlar›nda etkinli¤i bu uygula-malardan koruman›n en etkili yolu re-kabetçi bir ihale mekanizmas› tasarla-

mak ve icra etmektir. Kamu hastanele-rinin hizmet al›mlar›n›, mal ve hizmetal›mlar›yla kar›flt›rmas› bu konuda uz-manlaflm›fl firmalar›n azalmas›na se-bep olmufltur. Yak›n tarihte Sa¤l›k Ba-kanl›¤› mal ve hizmet al›mlar›n› 100+1sat›n alma birimi oluflturarak yapacak.Biz bu yöntemi yanl›fl buluyoruz. Busistem 90’l› y›llarda uygulanan, verim-sizli¤i ispatlanm›fl sistemlerden biridir.Zira söz konusu sistem gelir da¤›l›m›n-da da büyük olumsuzluklara sebepolacakt›r. Sa¤l›kta ekonomiyi merkezi-lefltirecektir. Küçük ithalatç› ve üreticifirmalar ile taflradaki bayi firmalar›naktif ticareti son bulacakt›r. Devletinsadece kârl›l›¤› esas almas›, göçü h›z-land›raca¤› gibi iflsizli¤i ve ülke eko-nomisini de olumsuz etkiler.

Olumlu olanlar ise halk›n hizmet al›-m›nda bir yere ba¤›ml›l›ktan kurtulma-s›, sa¤l›k hizmet al›m›nda özgür olma-s›. Bu konuyu rekabet ve kalite aç›s›n-dan önemli bir geliflme olarak de¤er-lendiriyorum.

Türkiye’ye gelen ikinci el t›bbi cihazlarhakk›nda neler söyleyeceksiniz? Bun-lar›n miktar› ve güvenilirlikleri nedir?

Türkiye’ye gelen ikinci el cihazlara sa-dece yafl s›n›rlamas› getirilmifltir. Oysaradyoaktif cihazlar›n flutlama ve dozi-metreleri de dikkate al›nmal›d›r. Bu se-beple ikinci el ürünlerin güvenilirli¤ikonusunda bir fley söylemeyi uygungörmüyorum.

“Büyük kurumlar›n belki

anlad›klar› belki özendikleri

için bir akredistasyonlar›

var. Bunlar genel olarak

t›bbi cihazlar›n rutin

kontrolleri yapt›r›yorlar,

ancak di¤er kurumlarda

durum hiç de iç aç›c› bir

manzaraya sahip de¤il.

Ço¤unun b›rak›n rutin

kontrollerini ilk kontrolleri

bile yap›lm›yor”

KIfi SD|67

Fiyatland›rma ve geri ödemeler nas›l?Ödeme problemleriniz var m›? Sektö-rün gelece¤ini ve ihracat kapasitesininas›l görüyorsunuz?

Reçeteyle sat›lan ürünlerde biliyorsu-nuz yerli-ithal ayr›m› yap›labiliyor. Yer-li ürünler için yeminli mali müflavirdenüretim maliyet raporu isteniyor. ‹thal-den ise sadece gümrük faturas› isteni-yor. Yerli ithal ürün aras›nda en düflük-le en yüksek fiyat fark› % 90 ile % 300oranlar›na kadar varabiliyor. EmekliSand›¤› ve TOTB‹T, yurtd›fl›ndaki üre-timi desteklemektedir. Say›n TOTB‹Tbaflkan›n› yeni göreve geldi¤inde zi-yaret ettim. Bu ziyarette Say›n Baflkan

kendi a¤z›yla hatal› yerli ürünleri topla-y›p Bakan’a verdi¤ini söylemiflti. Busohbet s›ras›nda “Peki ithallerin hata-l›lar›n› ne yapt›n›z” fleklinde bir sorusordum. Buna karfl›l›k ithal ürünlerle il-gili herhangi bir ifllem yap›lmad›¤›n›söyledi. Bunlar bizim ö¤retim üyeleri-miz, yabanc›lar›n de¤il… E¤er bugünyerli üretim azsa, kalitesizse, ithalatdaha fazlaysa bunun suçlusu E¤itimAraflt›rma ve Uygulama Hastanelerive t›p fakültelerindeki ö¤retim üyeleri-dir. Yurtd›fl›na ödenen ilaç ve t›bbi ci-haz bedelleri bafl›na bunlar›n maafl›n-dan bir bedel kesinti yap›lmas›n› öne-riyorum. Ödeme s›k›nt›lar› tabii ki varama bunu sa¤l›ktaki ekonomik s›k›nt›-

ya yüklemek yanl›fl olur. Ödeme s›k›n-t›lar›n›n hastanelerin iflletim sistemlerive yat›r›m - bak›m - onar›m ve ödemeplans›zl›¤›ndan kaynakland›¤›n› düflü-nüyorum. Bana kal›rsa üniversite has-taneleri siyasi anlaflmazl›ktan dolay›sa¤l›k ekonomisini kötü göstermekiçin plans›z çal›fl›yor. Oysa 9 Eylül veErciyes de üniversite hastaneleri, ga-yet iyi örneklerdir, flikayetimiz yok. ‹h-racat›m›z gayet iyi h›zl› bir flekilde art-maktad›r. ‹thalattaki art›fl h›z›n› kes-mek ise T›p Fakültesi Hastaneleri veE¤itim Araflt›rma ve Uygulama Hasta-neleri’ne ba¤l›d›r.

Uygulanan sa¤l›k politikalar›n ›n veekonomik politikalar›n sektöre etkisinedir?

Geçen gün Almanya’dan gelen birgrup ifl adam›yla bir toplant›ya kat›ld›m.Alman sermayesinin Türkiye’ye yapt›¤›yat›r›mlar ve Türkiye’deki reformlarla il-gili bir sunum yapt›lar. Son derece onurvericiydi. Türkiye’yi yat›r›mda ve gele-ce¤e güvenle bakmada en önemli ülkeolarak gördüklerini ve kendi ülkelerindede bu konuda tan›t›m yapt›klar›n› aç›k-lad›lar. Türkiye’ye yat›r›m yapmak iste-yen yabanc›lar›n say›s›na bak›l›rsa sa¤-l›k ekonomisi ve ülke ekonomisi gayetiyi, hatta onlar bizim gördü¤ümüzdençok daha farkl› bir Türkiye görüyorlar.Türkiye’yi geliflen, ilerleyen, bu yoldaradikal kararlar alabilen, gelece¤e gü-venle bakan bir ülke olarak gördükleri-ni belirterek, yat›r›mlar›n› güvenle yapa-caklar›n› bildirdiler. Türkiye tek parti ik-tidar›ndan iyi yararlanan iyi yönetilenbir ülke. Hatalar yok mu? Elbette var.Sa¤l›k politikalar›n› be¤enmiyorum.Sa¤l›ktaki baflar›lar› baflhekimlerin gay-retiyle sa¤lanm›fl baflar›lar olarak görü-yorum. Bakanl›k bürokratlar›n› baflar›s›zve birbirleriyle u¤raflan bürokratlar ola-rak de¤erlendirmek çok da yanl›fl ol-maz. Tabii baflar›l› olanlar› bu gruptantenzih ediyorum.

Personel olmad›¤› için pahal› cihaz çöpe gidiyor

28 Ekim 2007 tarihinde Yeni fiafak Ga-zetesi’nde yer alan habere göre Sa¤-l›k Gereçleri Üreticileri ve TemsilcileriDerne¤i Baflkan› (SADER) CumhurÇeken, teknik personel yetersizli¤i yü-zünden, çok pahal› cihazlar›n kullan›c›hatas› nedeniyle çöpe gitti¤ini söylü-yor. Çeken, “Türkiye t›bbi malzeme vecihazlarda yüzde 85 d›fla ba¤›ml›.Tahmini olarak 815 milyon dolarl›ksektörün sadece 200 milyon dolarl›kk›sm›n› ihracat oluflturuyor. S›n›rl› say›-daki yerli üretici ise tekel konumunda-ki yabanc› firmalar›n bask›s› ve yeter-siz teflvikler nedeniyle büyüyememek-ten flikâyetçi. SADER'in (Sa¤l›k Ge-reçleri ve Temsilcileri Derne¤i) 52üyesinden yüzde 60'› ithalat, yüzde

Avrupa Birli¤i mevzuat›na uyumsüreci içerisinde topluluk içerisin-de sat›lan ve kullan›lan tüm t›bbi ci-haz üreticileri mevcut yasal zorun-luluklar› karfl›lamak, verimlilikleriniart›rabilmek ve gerekli durumlardaaç›labilecek davalara karfl› yasalbir güvence oluflturabilmek için ka-lite sistemi kurma ve bunu belge-lendirme ihtiyac› hissetmektedirler.Medikal sektörde faaliyet gösterenkurulufllar için kalite sistemi flartla-r›n› ortaya koyan ISO 13485 ve EN46000 serisi standartlar, ISO9001:2000 kalite yönetim sistemiile benzer özellikler tafl›malar›nara¤men baz› ek gereklilikleri deberaberlerinde getirmektedirler.

ISO 13485:2003 t›bbi cihazlara yö-nelik yaz›lm›fl özel bir standart ol-mas›na ra¤men ISO 9001:2000'inaltyap›s›na uygun olarak düzenlen-mifltir. Ancak baz› özel konulardaISO 9001:2000 standard›ndan fark-l›laflmaktad›r. Aynen ISO 9001 'deoldu¤u gibi bu yeni yönetim sistemi,klasik kalite kontrol anlay›fl›ndan sü-reç/proses bazl› bir yaklafl›ma ge-çifl yaparken; kuruluflun ana amaç-lar› ile verimlilik aras›nda do¤rudanba¤lant› kurmay› öngörmektedir.

T›bbi Cihaz Üreticileri ürünlerini ar-t›k yurt içinde de piyasaya sunmakiçin, AB uyum süreci çerçevesindeülkemizde de yasal bir zorunlulukhaline gelmifl olan 93/42/EEC t›bbicihazlar, 98/79/EC In Vitro Diag-nostik ve 90/385/EEC aktif t›bbi ci-hazlar direktiflerine göre CE mar-kalamak zorundad›rlar. ISO13485:2003, t›bbi cihaz üreticileriiçin özel olarak yaz›lm›fl bir stan-dart olarak hem verimlilik, hem deCE markalama konusunda vazge-çilmez bir yer edinmifltir. Ürün vehasta güvenli¤ini ön planda tuta-

bilmek ad›na, di¤er kalite yönetimsistemlerine oranla tan›mlama veizlenebilirlik konular›na daha çokyer veren standart Global Harmo-nization Task Force’un çal›flmalar›sonucunda ortaya ç›kan genifl t›b-bi cihaz tan›m›na yer vererek dün-ya çap›nda uygulanma flans›n› ya-kalam›flt›r. Bundan dolay› CE mar-kalamada oldu¤u gibi FDA onayla-r›nda da kalite yönetim sistemi ola-rak üreticilerin birinci tercihi du-rumdad›r.

ISO 13485 t›bbi cihazlar için kaliteyönetim sisteminin yararlar›:

• Kurulufl mevcut yasal gereklilik-lere uydu¤unu ortaya koyar.

• T›bbi Cihazlar - Ürünlerde CEiflareti kullanmak zorunludur.

• Uluslararas› tan›nan bir standar-da uygun çal›flt›¤›n› belgeleyerekmüflteri portföyünü geniflletir.

• Rakiplerine karfl› avantaj ve pretijsa¤lar.

• Müflteri flikayetlerinde azalmasa¤lar.

• Ürün hatalar›nda azalma kayde-der.

• Kârl›l›¤› artar.

• ‹hracat avantaj› elde eder.

• Kuruluflun faaliyetlerini üst yöne-tim sistematik olarak izler.

• Sistemin aksayan yönlerini tespitedip düzeltme olana¤›na kavuflur.

• Müflteri memnuniyetini art›r›r.

• Mevcut sistemin etkinli¤inin sü-reklili¤ini sa¤lar.

ISO 13485 t›bbi cihazlar için kalite yönetim sistemi nedir?

68|SD KIfi

40'› ise üretim yap›yor. Üyelerin faali-yet alanlar›, t›bbi cihaz ve sistemler(aktif t›bbi cihazlar, vücuda yerlefltiri-lebilir aktif t›bbi cihazlar ve vücut d›-fl›nda kullan›lan t›bbi tan› cihazlar›), la-boratuvar cihaz ve sistemleri, anahtarteslimi komple hastane ve laboratuvarprojeleri, dan›flmanl›k ve finansmanhizmetleri olarak özetlenebilir,”fleklinde aç›kl›yor. SADER Baflkan›Cumhur Çeken, üyelerinin binin üze-rinde bayi a¤›na, 6.000’in üzerindeçal›flana, 200 milyon dolar ihracata ve200’ün üzerinde yurtd›fl› firma temsil-cili¤i ile 400 milyon dolarl›k ithalata sa-hip oldu¤unu dile getiriyor.

Sektörel teflvikler sayesinde cihaz is-raf›n›n ve ithalat fazlal›¤›n›n önlenebi-lece¤ini de savunan Çeken, görüflleri-ni flöyle aç›kl›yor: “Hükümetler bölge-sel teflvikler yerine sektörel teflvik ol-gusuna geçmeliler. Sektörümüzü debu kapsam içine almal›lar. Zira t›bbimalzeme ve cihaz üretimi araflt›rma vegelifltirme ile iç içedir; Ar - Ge çal›fl-malar› sonunda gelifltirilecek ürünlerinkatma de¤erlerinin de yüksek olaca¤›bir gerçektir. Bu hususta flu anda varolan bölgesel teflviklerle desteklene-mez.” Çeken, kurumlarda t›bbi cihaz-lar› kullanacak teknik personel yeter-sizli¤i yüzünden, çok pahal› cihazlar›n

kullan›c› hatas› nedeniyle çöpe gitti¤i-ni söylüyor. SADER Baflkan› CumhurÇeken, Ar-Ge imkânlar› tam olaraksa¤lanamad›¤› için sektördeki yerliüreticilerin ve yan sanayinin d›fla ba-¤›ml› çal›flmak zorunda kald›¤›n› dilegetiriyor.

Yerli t›bbi cihaz üreticileri ile görüflenSa¤l›k Bakan› Recep Akda¤ ise, Me-dikal Forum’daki habere göre sektö-rün ana al›c›s›n›n Sa¤l›k Bakanl›¤› ol-du¤unu söylüyor.

“Stok ihaleler yap›labilir!”

Sa¤l›k Bakan› Recep Akda¤, Türki-ye’nin t›bbi cihaz sektörünün 2,5 mil-yar dolarl›k bir ciroya sahip oldu¤unubunun da 500 milyon dolarl›k k›sm›n›yerli üreticinin temsil etti¤ini söylüyor.Sektörün ana al›c›s›n›n Sa¤l›k Bakanl›-¤› oldu¤unu hat›rlatan Akda¤, konuyailiflkin yeni çal›flmalar yapt›klar›n› bildi-riyor. Kamu ‹hale Kanunu’nda de¤iflik-lik öngören bir tasar› haz›rlad›klar›n›belirten Akda¤, “Bu gerçekleflirse fir-malara ön yeterlilikler verece¤iz. Fiyatihaleleri yapaca¤›z. Diyelim ki benhastane olarak stend alaca¤›m. Stendsatan tarife göre ön yeterlilik alan tümfirmalar› davet edece¤iz. Bu ön yeter-lilik alan firmalardan evrak istemeye

gerek kalmayacak. Çünkü bu yeterlili-¤i almas› için tüm evraklar›n› tam veeksiksiz verdi¤ini ispatl›yor. Sadecebelirli aral›klarla evraklar›n› güncelle-melerini isteyece¤iz. Bu fiyat ihalesinegöre bu firmalar y›l içinde bana istedi-¤im kadar malzeme getirecek. Öylestoklama falan da yok. Laz›m oldukçaisteyece¤iz, paras›n› verece¤iz. Za-man zaman yine stok ihaleler yap›labi-lir. Bunu engelleyen herhangi bir du-rum yok. Ancak bundan sonraki dö-nemde elektronik ihalelerin önünü aç›-yoruz. Kamu ‹hale Kanunu’nda da ge-rekli düzenlemeler yap›l›yor. Bundansonra Erzurum’daki ihaleye bulundu-¤unuz yerde kat›labilme imkân›n›z do-¤uyor,” diyor.

B. Ü. Biyomedikal Mühendisli¤i Enstitüsü Müdürü Yekta Ülgen

“Bo¤aziçi Üniversitesi Biyomedikal Mühendisli¤i Ensti-tüsü master ve doktora program› veren bir kurumdur.Bunun yan› s›ra yaklafl›k 25 y›ld›r t›bbi cihaz kalibrasyonölçümleri konusunda hizmet vermekteyiz. Bu konudae¤itim de verdi¤imiz için uzmanl›k al›n›m›z da bu.

T›bbi cihazlarda son iki senedir mecburi tutulan CEmarkaland›rma sistemi var. Ancak bu belgenin yan› s›rabir de rapor haz›rlanmas› gerekmektedir. Genellikle üre-tici ve ithalatç› firmalar bunu kendileri yap›yor. Asl›ndabu belgelerin da TÜRKAK taraf›ndan onaylanm›fl ku-rumlarca yap›lmas› gerekiyor. Ancak böyle kurumlar ol-mad›¤› için bu ifli yabanc› flirketler yap›yor. Bu hem pa-hal› hem de zahmetli oldu¤u için genelde de yap›lm›yor.Yurtiçinde CE güvencesini firma koydu¤u için kontrold›fl› ürünler de var. Bu konuda hastanelerin bilinçli ol-mas› gerekiyor. Ald›¤› cihazlar›n kullanmadan mutlakaölçümünü yapt›rmal›lar. CE markas› olan ürünlerin testraporlar› da olmal›. Onlar› da mutlaka istemeliler.

Montaj, t›bbi cihazlarda son derece önemli bir problem.Örne¤in bir cihaz 5 ayr› parçadan oluflabiliyor. Her par-ça ayr› yerden al›nabiliyor. Her parçan›n CE’sinin olma-s› o ürünün toptan CE’si oldu¤u anlam›na gelmiyor.Bunlar›n mutlaka kontrol edilmesi gerekiyor. Radyolojicihazlar› için yönetmelik var. Onda ayr› ayr› CE belgele-rinin olmas› Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan kabul ediliyor.

Di¤erlerinde ise aletin bir bütün olarak tekrar onaylan-mas› gerekmektedir ki bu ço¤u zaman yap›lm›yor.

Büyük kurumlar›n belki anlad›klar›, belki özendikleri içinbir akredistasyonlar› var. Bunlar genel olarak rutin kon-trolleri yapt›r›yorlar, ancak di¤er kurumlarda durum hiçde iç aç›c› bir manzaraya sahip de¤il.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’nda da bu kontroller yok. Ancak Ba-kanl›k bunu çok istiyor. Büyük olas›l›k, Ocak ay› itibariy-le denetleme sistemi kurma ihtimali var.

Tüm bunlar›n yan› s›ra Türkiye’ye halen ikinci el cihazlargeliyor. Bunlar›n yetkili bir kurum taraf›ndan ölçümlerininyap›lmas› gerekiyor. Ancak ölçümleri yapt›¤› söylenenyetkili kurumlar genellikle sahte oluyor. Özellikle radyo-lojide bu konuda büyük bir pazar var. Bu cihazlar›n eko-nomik ömürleri var. Çal›fl›yor olabilir ama demodedir.Hastaya fazla radyasyon verilmesine neden oluyordur.Bu tür cihazlar da hâlâ kullan›l›yor.

Ayr›ca radyoloji cihazlar›nda TAHEK mevzuat›na göre,bu tür ürünleri kullanan her yerde medikal fizikçi olmas›gerekiyor, ancak bu konuda aç›k çok büyük, neredeysehiçbir kurumda medikal fizikçi bulunmuyor.

Yetkili bir kurum olmad›¤›m›z halde, güvenilir bir kurumoldu¤umuz için anlaflmal› oldu¤umuz kurumlarda tümbu aksakl›klar› kontrol ediyoruz. Ama bu konuda yap›l-mas› gereken çok fley var.”

T›bbi cihazlar kontrol edilmiyor!

KIfi SD|69

HASTALIK YÖNET‹M‹

Hepimiz metabolik sendrom’uz!

1985’te ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu.1991 y›l›nda içhastal›klar› ihtisas›, 1995’te Endokrinoloji ve Metabolizma yan dal ihtisas›n› tamamlad›. 1996 y›l›nda doçent oldu. 1997-1999 y›llar›nda Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde Endokrinoloji ve Metabolizma Uzman› olarak çal›flt›ktan sonra 1999’da fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹çhastal›klar›Klinik fiefli¤i’ne atand›. 2003 –2005 aras›nda ayn› hastanede baflhekimlik göreviniyürüttü. 2005’te Endokrinoloji ve Metabolizma Klini¤i’ne flef olarak atand›. Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ve Haliç Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu’nda misafir ö¤retim görevlisi olarak Endokrinoloji ve Metabolizma dersleriverdi. Metabolik Sendrom Derne¤i kurucusu ve ikinci baflkan›d›r.

Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

ünyadaki ölümlerinyar›s›ndan kardiyo-vasküler hastal›klarsorumludur. Günü-müzde diyabet, dün-yan›n her yerinde enönemli sa¤l›k sorun-lar›ndan birisidir.

Diyabet, obezitenin de dünyada h›zlaartmas›na paralel olarak beflinci ölümnedeni haline gelmifltir. Dünya DiyabetFederasyonu (IDF) ve Uluslararas›Obezite Çal›flma Birli¤i’ne (IASO) göredünyada 1 milyar eriflkin fazla kiloluolup bunlar›n 300 milyonu fliflmand›r ve1.7 milyar kifli tip 2 diyabet gibi fazla ki-loyla iliflkili kronik hastal›k riski alt›nda-

d›r. Obezlerde vücut a¤›rl›¤›ndaki her 1kg. art›fl diyabet s›kl›¤›n› % 5 art›rmak-tad›r. Dünya çap›nda 200 milyon kiflidiyabetiktir ve bu say› önümüzdeki 30y›l içinde büyük olas›l›kla iki kat›na ç›ka-cakt›r. ‹flte kalp damar hastal›klar›na yolaçan birbiri ile ba¤lant›l› çok önemli 4hastal›k olan fliflmanl›k (obezite) ve fle-ker hastal›¤› (diyabet), hipertansiyon veyüksek kan ya¤lar› düzeyleri son 30 y›l-dan beri ayn› kaynaktan beslenen birhastal›k grubu olarak öngörülerek ortakmetabolik bir isimlendirme (metaboliksendrom) ile de¤erlendirilmektedir.

Metabolik sendrom, kalp damar hasta-l›klar›na yol açan ve de bafl sorumlu-nun insülin direnci oldu¤u bir grup has-

tal›¤›n birbirine eklenerek oluflturdu¤umetabolik bir hastal›kt›r. Metabolik sen-dromu oluflturan bu kalp damar hasta-l›klar› risk grubunun elemanlar› flekerhastal›¤› veya glukoz intolerans›, flifl-manl›k, hipertansiyon ve yüksek kanya¤lar›d›r. Ayr›ca diyabet, hipertansi-yon, hiperlipidemi ve koroner arter has-tal›¤›ndan oluflan gruba kardiyometa-bolik hastal›klar ad› verilmektedir.

Metabolik sendromun tan›m›

Dünya Sa¤l›k Örgütü, 1998 y›l›nda me-tabolik sendromu, diyabet, bozulmuflaçl›k glukozu, bozulmufl glukoz tole-

D

70|SD KIfi

rans› veya insülin direnci ile birlikte, hi-pertansiyon (>160/90 mm/Hg), hiperli-pidemi, abdominal obezite ve mikroal-büminüriden en az ikisinin olmas› ola-rak tan›mlad›. Amerikan Ulusal Koleste-rol E¤itim Program› (National Choleste-rol Education Program NCEP) UzmanPaneli, 2001 y›l›nda yetiflkinlerde yük-sek kan kolesterolü tespiti, de¤erlendir-me ve tedavisi raporunu (ATP III) haz›r-lad›. Bu raporda, metabolik sendromtan›s› için tabloda belirtilen befl kriter-den (1. abdominal obezite, 2. kan fle-keri yüksekli¤i, 3. trigliserid yüksekli¤i,4. HDL kol düflüklü¤ü, 5. kan bas›nc›

yüksekli¤i) üçünün varl›¤›n›n yeterli ol-du¤u bildirildi (Tablo 1).

Ancak 2005 y›l›nda Uluslararas› Diya-bet Federasyonu (IDF) ATP III raporun-da de¤ifliklik yaparak daha s›k› yeni birmetabolik sendrom kriteri yay›nlad›(Tablo 2).

Metabolik sendrom için önerilen farkl›terimler:

• Sendrom X

• ‹nsülin direnci sendromu

• Polimetabolik sendrom

• Ölümcül dörtlü

• Uygarl›k sendromu

Metabolik sendrom s›kl›¤›

Ülkemizde son y›llarda yap›lan çal›flma-larda; metabolik sendrom s›kl›¤› oran›TEKHARF çal›flmas›nda % 37, TEMDçal›flmas›nda % 41, METSAR çal›flma-s›nda % 33,9 olarak bulunmufltur.

Türkiye Metabolik Sendrom Araflt›rmaGrubu’nun (METSAR) yapt›¤› çal›flma-ya göre ülkemizde kentsel yerleflimdemetabolik sendrom s›kl›¤› ortalama % 33.8’dir. Türkiye’de metabolik sen-drom s›kl›¤›n› araflt›ran METSAR çal›fl-mas›na göre metabolik sendrom görül-me oran›; 20-30 yafl aras›ndaki kifliler-de % 10 iken, yafl ilerledikçe katlana-rak artarak, 60-70 yafl aras›ndaki er-keklerde % 61’e, kad›nlarda ise % 75oran›na ç›kmaktad›r. Araflt›rmadaki di-¤er önemli sonuç ise kad›n nüfusun er-kek nüfusa oranla daha fazla risk alt›n-da bulunmas›yd›. Türkiye genelindemetabolik sendroma yakalanma s›kl›¤›oran›n›n erkeklerde % 28.8 iken kad›n-larda % 41.1 oldu¤u saptanm›flt›r.

Çocuklarda metabolik sendrom

Tip 2 diyabet, metabolik sendrom vehipertansiyon gibi daha çok eriflkinler-de görülen kronik hastal›klar, çocuklukça¤›nda da önemli bir hale gelmeyebafllam›flt›r. Dünya genelinde okul ça-

¤›ndaki çocuklar›n % 10’unun fazla ki-lolu oldu¤u bilinmektedir. Çocukluk ça-¤›nda yanl›fl beslenme davran›fllar›n›nkazan›lmas› ile bafllayan süreç, eriflkinyafllarda da artarak devam ederek te-lafisi güç sa¤l›k problemlerine yol aç-maktad›r. Teknolojinin geliflmesiyle bir-likte fiziksel aktivitede azalma, fast-fo-od türü ürünlerin yo¤un tüketilmesi,

beslenmedeki yanl›fl bilgilendirilme buduruma yol açmaktad›r.

Metabolik sendromda hastal›k yönetimi

I- Koruyucu hekimlik uygulamalar›

1- Hasta e¤itimi: Verilecek hasta e¤iti-mi metabolik sendromda ciddi bir dü-zelme sa¤layabilir. Diyabet, obezite vehipertansiyon için aç›lacak hasta okul-lar› daha sistematik fayda sa¤layacak-t›r. Türk mutfa¤›nda un, fleker ve ya¤adayal› ürünlerin fazlal›¤›, dengesizbeslenmeye yol açmaktad›r. Tekli doy-mam›fl ya¤›n (zeytinya¤›) a¤›rl›kl› oldu-¤u Akdeniz diyetinde (ülkemizde özel-likle Ege bölgesinde) koroner arterhastal›¤› ve fleker hastal›¤›n›n daha azoldu¤u görülmektedir. Yine üç taraf›denizler ile kapl› ülkemizde bulunanbal›k, içerdi¤i omega 3 ya¤ asidi ne-

72|SD KIfi

METSAR çal›flmas›nda Metsend Bileflenleri ’nin s›kl ›¤›

Abdominal obezite (Bel çevresi erkeklerde >102 cm., kad›nlarda > 88 cm.): Kad›nda % 54.8, erkeklerde % 17.2

Trigliserid yüksekli¤i (>150 mg / dl.): % 35.8

Kan flekeri yüksekli¤i (> 110 mg / dl.): % 27.6

HDL kol. düflüklü¤ü (erkeklerde < 40 mg / dl., kad›nlarda 50 mg / dl.): % 44.1

Kan bas›nc› yüksekli¤i (130/85 mm Hg.): % 55.7

Sigara kullan›m›: Erkek % 45.9, kad›n % 17, genel % 31.3

Risk Faktörü Tan›mlanan Düzey

• Abdominal obezite (bel çevresi)

Erkek > 102 cm.

Kad›n > 88 cm.

• Trigliserid > 150 mg/dl.

• HDL - Kolesterol

Erkek < 40 mg/dl.

Kad›n < 50 mg/dl.

• Kan bas›nc› >= 130/85 mmHg.

• Açl›k kan flekeri > 110 Tablo 1

Metabolik sendromun tan› kriterleri (ATP III-2001)

deni ile metabolik sendrom bileflenleriüzerine olumlu etki yapacak bir besinkayna¤›d›r.

2- Anne sütünün önemi: Obezitenin ön-lenmesi çal›flmalar›na bebeklikte bafl-lanmal›d›r. Bebek mamalar›ndaki özen-dirici reklamlar kald›r›lmal›d›r. ‹lerikiyafllarda obezite ve fleker hastal›¤›n›önleyici özelli¤i olan anne sütününmümkün oldu¤unca, ilk 2 y›l sürdürül-mesi sa¤lanmal›d›r.

3- Kanuni düzenlemeler: G›dalardakigizli flekerler, obezite ve diyabetin azal-t›lmas›na yönelik stratejileri etkisiz halegetirdi¤inden, g›da içeriklerinin olas›sa¤l›k zararlar› konusunda ayr›nt›l› eti-ketlenmesine kanuni bir zorunluluk ge-tirilmelidir.

4- Fast food ürünlerin kontrolü: Çocukve gençlerin hedef al›nd›¤› fast-foodürünlerinin ve flekerli gazozlu içecekle-rin okullarda kontrolü gerekmektedir.

II- Yaflam stili de¤ifliklikleri

1- Kilo verilmesi: Obezite tedavisindegerçekçi hedef ideal vücut a¤›rl›¤› de-¤il, mevcut vücut a¤›rl›¤›n›n % 10’ununalt› ay süresince kaybedilmesidir. %10’luk kilo kayb› ile metabolik sen-dromun tüm bileflenleri kontrol alt›naal›nabilir. Hem ya¤ oran›n›n hem degünlük kalori al›m›n›n k›s›tland›¤› bir di-yet, metabolizmay› olumlu etkileyerekdengeli bir kilo kontrolünü sa¤layabilir.

2- Fiziksel egzersiz: Düzenli aerobik(yürüme, yüzme vs.) ve de anaerobikegzersiz (kas güçlendirici egzersizler,direnç egzersizi) diyabet, obezite, hi-pertansiyon ve hiperlipidemi gibi tümmetabolik sendrom bileflenleri üzerinehem önleyici hem de tedavi edici etkigöstermektedir. % 7’lik kilo kayb› + dü-zenli fiziksel aktivite, 4 y›l içersinde tip 2DM riskini % 50 azaltmaktad›r. (TEMDk›lavuzu 2006)

3- Sigara b›rak›lmas›: ‹nsülin direnciniazaltmaktad›r.

4- Afl›r› alkol al›m›n›n azalt›m›: Hattaalkol al›m›n› tamamen kald›rmak.

5- Tuz k›s›tlanmas›: Hipertansiyonukontrol alt›na almakta hem de insülindirencini azaltmaktad›r.

6- Beslenme de¤iflikli¤i: Sature ve totalya¤ al›m›n›n azalt›lmas›, sebze ve mey-venin art›r›lmas›.

Sonuç

Metabolik sendromun ana nedeni olaninsülin direnci asl›nda toplumda s›krastlanan bir fenomendir. fiiflman olma-yan ve OGTT’si normal olan bireylerin% 25’inde, esansiyel hipertansiyonluhastalar›n da % 50’sinde insülin direncibulunmaktad›r. Son yap›lan bir çal›fl-maya göre de nüfusun 1/3’ü ciddi insü-lin dirençlidir.

Modern yaflam›n beklenen hastal›¤›olan metabolik sendrom, diyabet, hi-pertansiyon, obezite an 5 bilefleninde alt›nda insülin direnci yatt›¤›ndanher bir bileflen ile mücadele di¤er bi-leflenlerin de ortaya ç›kmas›n› engel-leyecektir veya geciktirecektir. Buyüzden kalp damar hastal›klar›na vede metabolik sendroma yönelik koru-yucu hekimlik uygulamalar› daha ger-çekçi tedavi olarak gözükmektedir.

Kaynaklar

Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosisi andclasssification of diabetes mellitus and its compli-cations. Part 1. Diagnosis and classification of di-abetes mellitus, provisional report of a WHO con-sultation. Diabet Med 1998;15:539-53.

(National Institutes of Health:Third Report of the onDetection, Evaluation and Treatment of High Blo-od Cholesterol in Adults. Adult Treatment Panel II-I. Executive Summary. Bethesda, MD, National

Institutes of Health, National Heart Lung and Blo-od Institute, 2001-NIH publ. No.01-3670.

Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabo-lic syndrome: prevalence and associated risk fac-tor findings in the US population from the Third Na-tional Health and Nutrition Examination Survey,1988–1994. Arch Intern Med. 2003;163:427–436.

Onat A., Sansoy V., Halk›m›zda koroner arter has-tal›¤›n›n bafl suçlusu metabolik sendrom: S›kl›¤›,unsurlar›, koroner risk ile iliflkisi ve yüksek risk öl-çütleri. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 39:9–15.

Reaven GM. Banting Lecture 1988: Role of insulinresistance in human disease. Diabetes 1988; 37 :1595-1607.

Zavaroni I, Mazza S, Dall'Aglio E, Gasparini P,Passeri M, Reaven GM. Prevalence of hyperinsu-linaemia in patients with high blood pressure. J In-tern Med. 1992;231: 235-40.

Reaven GM. The insulin resistance syndrome: de-finition and dietary approaches to treatment. AnnuRev Nutr. 2005;25: 391-406.

Dünya genelinde okul

ça¤›ndaki çocuklar›n

% 10’unun fazla kilolu

oldu¤u bilinmektedir.

Çocukluk ça¤›nda yanl›fl

beslenme davran›fllar›n›n

kazan›lmas› ile bafllayan

süreç, eriflkin yafllarda da

artarak devam ederek

telafisi güç sa¤l›k

problemlerine yol

açmaktad›r. Teknolojinin

geliflmesiyle birlikte fiziksel

aktivitede azalma, fast-food

türü ürünlerin yo¤un

tüketilmesi, beslenmedeki

yanl›fl bilgilendirilme bu

duruma yol açmaktad›r.

KIfi SD|73

Risk Faktörü Tan›mlanan Düzey

• Abdominal obezite (bel çevresi)

Erkek > 94 cm.

Kad›n > 88 cm.

• Trigliserid > 150 mg/dl.

• HDL - Kolesterol

Erkek < 40 mg/dl.

Kad›n < 50 mg/dl.

• Kan bas›nc› >= 130/85 mmHg.

• Açl›k kan flekeri > 100 mg/dl. Tablo 2

Metabolik sendromun tan› kriterleri (IDF 2005)

SÖYLEfi‹

Prof. Dr. Arslan Terzio¤lu:“Türkiye için bir HastanePlanlama Enstitüsü flart!”Doç. Dr. Akif Tan

Yasemin K. fiahinkaya

ürkiye’de hastane mi-marisi dal›nda uzmanla-flan ve bunun için hemmimarl›k mühendisliktahsili hem de t›p e¤itimialan bir isim. Deontolojive t›p tarihi deyince iseTürkiye’deki en yetkili

a¤›zlardan biri. Yapt›¤› ifller, akademikkariyeri ile bu üç dalda da hani iflin ‘pi-rî” derler ya; öyle bir isim: Prof. Dr. Ars-lan Terzio¤lu…

Terzio¤lu ile sohbet için gitti¤imiz ‹.Ü.T›p Fakültesi Deontoloji ve T›p TarihiAnabilim Dal›’n›n Fatih’deki binas› isetam da konuflmay› planlad›klar›m›z içinseçilebilecek en uygun mekând›: Bu-ram buram tarih kokan, insan›n mimarideyince gözünde canlanan yüksek ta-vanl›, genifl ahflap merdivenli nostaljikbir bina; kitaplar ve resimlerle dolu biroda; hocan›n odas›n›n alt›nda bir mü-ze… Arslan hocan›n bilgisi, haf›zas› ile

de tam bir keyif haline gelen bir soh-bet… Arslan Terzio¤lu ile yapt›¤›m›z buzevkli sohbetten inan›yoruz ki siz de bi-zim kadar zevk alacak ve bir o kadarda faydalanacaks›n›z…

Yasemin K. fiahinkaya: Öncelikle sizinuzmanl›k alanlar›n›zdan biri olan hasta-ne mimarisi hakk›nda biraz bilgi almakistiyoruz. Türkiye’de mimarl›k fakültele-rinde böyle bir bölüm var m›d›r? Yoksaolmal› m›d›r? Geçmiflten günümüz has-tane yap›s›nda, hastane mimarisi ne gi-bi farkl›l›klar yaratt› ya da yaratacakt›r?

Ben 1955 y›l›nda tahsil için Almanya’yagittim, orada mimarl›k- mühendislik vet›p tahsili yapt›m. Hekim olarak sadecestaj›m› yapt›m o kadar. Prof. Peter Poel-zig ile beraber hastane planlay›c›s› ola-rak çal›flt›m. Onun yan›nda yapt›¤›mdoktora tezim de psikiyatrik hastanele-rin geliflimi ile ilgiliydi. Sonra orada,hastanelerde ameliyathanelerin plan-

lanmas› üzerine, sonradan profesörolan Dr. Nedeljkov’un doktora tezini“Modern Hastane ‹nflaat›nda Ameliyat-hanelerin Planlanmas›” ad› alt›nda ter-cüme ettim ve daha ikinci doktoram› ta-mamlamadan, bunu 1966’da T.C. Sa¤-l›k Bakanl›¤› bast›rd›. Ve o kitap Türki-ye’de ilk defa hastane inflaatlar› veplanlanmas›yla ilgili bir kitapt›r. Benhastane planlay›c›s› olarak kalmad›m,özellikle hastane tarihi üzerine yo¤un-laflt›m. Benim hocam Prof. Goerke hemyönetici hem t›p tarihçisi hem hastaneplanlay›c›s› oldu¤u için (o yafl›yor hâlâ)onunla ben, bu alanda uzman olaraktek kald›k.

Akif Tan: Hocam, hastane planlamas›veya hastane mimarisi biraz daha öz-gün bir meslek oluyor herhalde. Dolay›-s› ile bu tandansta insan say›s› da azsan›r›m...

Hastane mimarisinde dünya çap›nda iki

T

74|SD KIfi

ekol isim vard›r: Prof. Peter Poelzig veProf. Robert Wischer. Modern hastaneplanlamas›n›n iki büyük öncüsü. Benonlar›n ö¤rencisiyim. Prof. Peter Poelzigve onun ekolünde yetiflen Prof. Wischer(ki kendisini A¤ustos ay›nda kaybettik)ile beraber, burada Hastane Planlama-s› Enstitüsü kurmaya çal›fl›yorduk.Onunki, Berlin’de mimarl›k fakültesin-deydi, burada t›p fakültesi bünyesindekurmak istiyorduk. Çünkü Düsseldorf’tat›p fakültesine ba¤l› böyle bir hastaneplanlama enstitüsü vard›. Onun için bizWischer’le beraber bir sempozyum dü-zenledik. Önce ‹stanbul’da, bir toplant›ve bunu takiben 1984’te Berlin’de. Son-ra sempozyumun bildirilerini Wischerkitap olarak yay›nlad›: “Metropol ‹stan-bul’un Hastane Planlamas›n›n Problem-leri” bafll›¤› ile… Bunu gerçeklefltirebil-mek için ‹stanbul Üniversitesi ve BerlinTeknik Üniversitesi aras›nda iflbirli¤iantlaflmas› her iki üniversitenin rektörle-ri taraf›ndan imzaland›. O anlaflman›nakabinde ‹stanbul Üniversitesi’nde birHastane Planlama Enstitüsü gerçeklefl-tirilecekti. Fakat olmad›, YÖK böyle birfleye lüzum olmad›¤›na karar verdi.Devlet Planlama Teflkilat›’ndan onay-land›, ancak sonradan tamamen rafakalkt›. Uzun laf›n k›sas› biz bunu buradakuramad›k. Sadece bir kitap ç›karabil-dik bu konuda.

Bu kurum kurulabilse idi, 1999 y›l›ndakidepremde bu kadar çok hasar olmaya-cakt› hastanelerde. Bu giriflim ât›l kald›.

(A. T.) fiu s›ralar Türkiye’de çok fazlahastane yap›l›yor; bilhassa özel sektör-de. Çeflitli ekollerde hastane mimarisivar, bu konuda sizin görüflünüz nedir?

2000’li y›llarda Prof. Wischer ile birliktebaz› devlet hastanelerinin yeniden ya-p›lmas› ile ilgili planlamalar› yapt›k amamaliyetlerin yüksekli¤i veya bazen si-yasi iktidar›n yeterince destek verme-mesi nedeni ile bu projeleri hayata ge-çiremedik. Prof. Wischer'in vefat› da butür projeleri olumsuz etkiledi.

Prof. Wischer’in Antalya’da ve Erzu-rum’da Devlet Hastaneleri yapma pro-jesi de ât›l kald›. fiimdi iflin garip taraf›;3. bir proje daha vard›. Bizim dekan›-m›z Prof. Dr. Mustafa Keçer, Çapa’daki‹stanbul T›p Fakültesi’nin yerleflimininplanlamas›n› istiyordu. Konuflmalar s›-ras›nda Prof. Wischer vefat etti. Ancakonun Mimari Bürosu’nun ortaklar› ‘rah-metli hocam›z›n vasiyeti üzerine e¤erprojeyi bize verirlerse seve seve yapa-r›z. Çünkü hocam›z›n vasiyeti olarakkabul ediyoruz” dediler.

Türkiye’de Wischer gibi dünyaca ünlü,dünyan›n peflinden kofltu¤u bir isminüç projesi de ât›l kald› yani…

(A. T.) ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakülte-leri tafl›n›yor zaten bildi¤im kadar›yla...

Hay›r efendim. Ö¤retim üyelerinin yüz-de 98’i hay›r dedi bu duruma. Böyle biroran söz konusuyken tafl›nma gerçek-leflebilir mi? Tafl›nmama sebebi de flu:Olimpiyat Stadyumu’nun orada bilmemne kadar arazi verilecekmifl. Hasta ora-daki hastaneye nas›l gidebilir ki? Fut-bol seyretmeye gitmiyor oraya insanlar.Sonra Halkal›’da bir yer verme ihtimaliortaya ç›kt›. Gecekondu muhitiymifl,oras› y›k›l›p edilene kadar mümkün de-¤il orada t›p fakültelerinin inflas›.

Sa¤l›k Bakanl›¤›’na olan tenkidim bakî.Çünkü Antalya ve Erzurum’a infla edile-meyen, Prof.Wischer’in planlad›¤› amayap›lmayan hastaneler, Türkiye için bü-yük kay›pt›r. Bu konuda Antalya T›p Fa-kültesi gözü aç›kl›k etmifl, Japonlara600 yatakl› bir klinik yapt›rm›fllar. ‹stan-bul’da yok öyle güzel bir klinik. Burada-ki pek çok hastaneden daha lüks.

(Y. K. fi.) Sizin halihaz›rda planlad›¤›n›zbir proje var m›?

Son y›llarda geriatrik bak›m önem ka-zan›yor. Avrupa’da da Amerika’da ortayafl üstü insan say›s› fazla. Onun içinSenioren Rezidans dedikleri, yani yafl-l›lar için saray gibi yap›lar›n yap›lmas›isteniyor, yap›l›yor da.

Yafll›lar›n say›s› ülkemizde de gittikçeart›yor. ‹nsanlar paralar›yla rezil oluyor-lar. Bizim tan›d›¤›m›z Darülaceze’ninyerlerine gitmek, daha çok kimsesiz,imkânlar› olmayanlar için. Ancak mad-di durumu iyi olanlar do¤ru dürüst ya-flamak istiyor. Düflkün olarak de¤il deemeklili¤in tad›n› ç›karmak için isteni-yor böyle müesseseler, hem devaml›kalacaklar› hem de bak›lacaklar› yer is-tiyorlar.

Ben, flu anda Darülaceze Vakf›’n›n ikin-ci baflkan›y›m. Bizde de geriatrik bak›mönem kazan›yor. ‹nsanlar eskisi gibiannesine babas›na bakm›yor. Biz deayn› yabanc›lar›n Senioren Rezidansdedikleri türden bir yer yap›yoruz. Vak›folarak bizim Kartal’da Yakac›k’ta yap-t›rd›¤›m›z, 250 yata¤›n üstünde kapasi-tesi olan bir merkez. Belki bir hastanegrubu ile birlikte iflletece¤iz bunu. ‹kin-ci Bahar diye bir huzurevi var, onlar datalip oldu. Bakal›m, kime nasip olacak!

Orada gelece¤in Geriatrik Klini¤i’ni veHuzurevini yapt›k. Gerçi planlayan mi-mar baflkayd› ama ben de bizzat ilgi-lendim.

(A. T.) Huzurevinden mi, geriatrik hastabak›m merkezinden mi bahsediyoruz...

Her ikisi art›k bir arada oluyor. BizimVak›f olarak yapt›¤›m›z da bu. fiöyle kiAlmanya’da Frankfurt’tan Berlin’e ka-dar birçok kentte ayn› zamanda geriat-ri merkezi olan huzurevleri var. Gittikoralar› gördük. Bir bahçe içerisine villa-

lar fleklinde yap›lm›fl. Hiç hasta olma-yan emekli olmufl biri de sat›n al›yor vil-lay›, tafl›nabiliyor. Bütün bak›m›, yemekdahil oradan sa¤lan›yor. Bunun merke-zinde bir geriatri merkezi var. Oradada, bak›ma muhtaç olup kendi kendineyetemeyenlerin kald›¤› bir bölüm var.Ayn› zamanda kendi kendine yetenle-rin kalaca¤› evlerde de bir dü¤me var,herhangi bir durumda dü¤meye bas›l›-yor, doktor geliyor ve tedavi yap›l›yor.Bizim burada Kartal’da yapt›¤›m›zdada t›bbi merkez var. Yüzme havuzu,jimnastik salonu, acil ameliyatlar içinameliyathane, bak›m ve kontrol labora-tuvarlar› var. Merkeze yürüyebilir du-rumda girmifl de 5 y›l sonra yürümezorlu¤u çeken insanlar için de girifl ka-t›nda, düz ayak, kal›nacak yerler plan-lad›k. Çünkü t›bbi merkeze gidifli dahakolay. Yani her fley düflünüldü. Avru-pa’dakilerden daha bile güzel olacak.Bu konuda çok iddial›y›z.

Her kat bir sokak gibi; iki sedyenin ra-hatl›kla geçebilece¤i kadar genifl, 2m.’den fazla genifllikte koridorlar yap›l-d›. Bu huzurevinin girifl holü ise 8 - 9 m.yükseli¤inde. Lüks bir otele girer gibi.Her katta deniz manzaral› buluflma sa-lonu var. Drink bar›, masalar›, Adalar’›gören bir salonu var. Bu salonlar, yafll›-lar›n birbirleriyle içiçe olmalar›, yaln›zl›khissetmemeleri amac›yla tasarland›.

(A. T.) Zaman içerisinde nas›l bir gidifl-hat oldu¤unu söyleyebi lirsiniz? Geriat-rik merkezler yap›l›yor. Hastane mima-risinde daha özgün, daha insan› önplanda tutan projeler hayata geçiri liyor.Neredeydik, flimdi neredeyiz?

Hastanecili¤in geliflmesinde baz› evre-ler var. Ortaça¤’da Avrupa’da ‘Hospital’denilen standart bir hastane tipi var. Bi-zim ‹slam hastanelerinde bugünkü has-taneler gibi daha modern bir hava var.

(Y. K. fi.) Bu ikisini k›yaslamakta faydavar san›r›m...

1774 y›l›nda Paris’te 1000 yatakl› HotelDieu Hastanesi yan›yor. Yan›nca, ‹ngil-tere’de daha iyi hastaneler var diyeoraya gidiyorlar. Paris Bilimler Akade-misi, ‘Pavyon Sistemi’ bir hastane mo-deli gelifltiriyor. Ancak 1789’da Frans›z‹htilali olmas›yla, paras›zl›ktan bu plantatbik edilemiyor. 1854’te K›r›m Harbioluyor. ‹ngilizler ve Frans›zlar bize yar-d›ma geliyor. Ve ‹stanbul’da, FlorenceNightingale’in teflviki ile Nightingale’inkald›¤› Selimiye K›fllas› önüne pavyonsistemi hastaneler kuruluyor. Bir taneside sonradan Gülhane olacak hastane.

KIfi SD|75

Erzurum Hastanesi’nin ât›l kalan projesi...

1994 depreminde y›k›l›nca kurulanhastane, Rieder Pafla gelince onun y›-k›klar›n›n bir kolu üzerine Gülhane T›pAkademisi Askeri T›p Tatbikat Okuluolarak tesis ediliyor. Pavyon Sistemihastane Çanakkale’de Renköy’de dekuruluyor.

Böylece Pavyon Sistemi hastaneler ilkolarak Türkiye’de tesis ediliyor. Hasta ta-fl›mak için Amerika’dan ‹ngilizlerin kirala-d›¤› gemilerdeki uzmanlar, pavyon siste-mi hastaneyi Amerika’ya götürüyorlar.Yani ‹ngiliz hastalar› tafl›rken gördükleribu sistemi de götürüyorlar. Amerika’daKuzey-Güney savafllar› s›ras›nda kuru-lan pavyon sistemi hastaneler hep, biz-deki pavyon sistemine uyularak yap›lm›flhastanelerdir. Çok sonra Avrupa’ya geli-yor bu sistem. Ve iflin garibi, Frans›z ‹hti-lalinden önce gelifltirilen bu sistem, bizimvas›tam›zla K›r›m Harbi sonras›nda Ame-rika’ya gidiyor.

Pavyon Sistemi ne zaman iflas ediyor?Bu sistem için çok büyük arsa laz›m.1930’lu y›llarda iktisadi kriz var, arsapahal›. Onun için mono blok sistemi ya-ni merkezi sistemde yüksek kule fleklin-de hastaneler ortaya ç›k›yor. Biz tahsiletti¤imizde yani 1960’l› y›llarda hep‘Breitfuss Sistemi’ denilen sistem gelifl-tiriliyordu. Yani afla¤›da genifl ayak de-di¤imiz teflhis ve tedavi yerlerinin oldu-¤u klinikler gelifltiriliyordu. Bizdeki kli-nikler bu sistemdedir. Bir tane yüksek10-20 katl› hastane binas›, Y ya da Tfleklinde yap›l›rsa bu kat say›s› azal›yor.Fakat bu niye mümkün olabildi? Çünkühospitalismus denilen problemi orta-dan kald›ran yani hastane mikroplar›n›ortadan kald›ran ilaçlar ortaya ç›kt›¤›için. Fakat flimdi, aradan 40 - 50 y›l ge-çince mikroplar imünite kazan›yor, hos-pitalismus problemi geri geliyor, pav-yon sistemine geçiflin flartlar› yenidenortaya ç›k›yor. Pavyon sistemine geçi-flin flartlar› merkezi sistemdeki hasta-nelerdeki hastal›klar›n hastane içerisin-de (mikroplar›n) geçifli engellenemiyor.Pavyon Sistemi planl›yorlar ki ayr› ayr›,pavyonlardaki mikroplar yay›lmas›n.

(A. T.) Pavyon sisteminde klinikler ayr›ayr› m›?

Ayr› ayr›. Merkezi bir teflhis ve tedavi bi-nas› var. Onun yan›nda çeflitli pavyon-lar›n yap›lmas› suretiyle vücuda getirili-yor. Pavyon sistemi birbirinden ayr› üni-telerden olufluyor. Maksat hospitalis-mus denilen hastane enfeksiyonlar›n›ntehlikesini önlemek. Çeflitli antibiyotik-lerle hastane içindeki mikroplar önlendi-

¤inden 30’lu y›llardan sonra bafllayanmerkezi sistem 60’l› y›llarda çok yay›la-rak bugünlere kadar geldi. Yaln›z flimdi-ki e¤ilim tekrar pavyon sistemine gidi-yor. Sebebi flu; Dünya Sa¤l›k Teflkilat›diyor ki, hospitalismus tehlikesi yenidengündemdedir. Onun için 600 yataktanfazla hastane yapmayacaks›n.

‹kinci bir etken, organ nakli cerrahisiningeliflmesi... Organ nakli cerrahisi öylegelifliyor ki post operatif yani ameliyatsonras›nda bile hastan›n, steril bir yer-de olmas›, ziyaretçilerin odaya girme-mesi laz›m. Onun için Edinburg’ta birklinik gelifltiriliyor, pavyon olarak. Sade-ce organ nakli için bir klinik. Ve düflüne-biliyor musunuz,1975’teki doçentli¤egirifl dersimde ben bunu anlatt›m. Or-gan nakli oldu¤u için, organ nakli yapankliniklerin ayr› bir klinik olarak, bir pav-yon olarak ayr› olmas› laz›m. Bizde engüzel pavyon sistemi hastane fiiflli Etfalhastanesiydi. Ama bir saat kulesindenbaflka bir fley b›rakmad›k. Her fleyi ber-bat ettik. fiiflli Etfal Hastanesi’nin 100.y›l kitab›n› ç›kard›k Dr.Engin Seber’leberaber... fiimdiki trend tekrar hospita-lismus problemini önlemek için pavyonsistemine dönüfl. Yani en fazla 600 ya-takl› klinikler yap›lmas› ve hastanelerinpavyon flekilde yap›lmas›. Çünkü art›khastane enfeksiyonlar›n› önleyemiyor-sunuz. Mikroplar rezistans (ba¤›fl›kl›k)kazanm›fl.

(A. T.) Müslüman bir ülke olmas›ndandolay› eski Türk hastanelerinde bir fark-l›l›k var demifltiniz, bu farkl›l›klar ne leracaba?

Ortaça¤da H›ristiyan dünyas›nda dinadamlar› ve rahibeler hasta bak›m› ya-p›yorlar. Bizde ise hocalar bu ifle kar›fl-m›yor. Dini bir flekilde, rahibeler gibihastaya bakan bir hemflire sistemi yok.Bizdeki hastanelerde tamamen sivilkimseler taraf›ndan bak›m yap›l›yor.Hasta öldü¤ünde dua yap›l›yor; o ayr›bir konu.

Bizdeki hasta yata¤› bafl›nda tedavi deNurettin Hastanesi’nde (1154’te tesisedilmifl, fiam’da hâlâ ayakta duran birSelçuklu hastanesidir) ortaya ç›k›yor.Hatta o kadar geliflmifl ki, bu hasta ba-k›m› ve t›bbi tedavi metodlar›n›, küçükkan dolafl›m›n› keflfediyor orada yeti-flen, Ibn en-Nefis. H›ristiyan alemindehasta yata¤› bafl›nda tedavi 19. y.y.’dabafll›yor. Ayn› y›llarda Bat›’da manast›rhastaneleri var. H›ristiyanl›¤›n ilk ç›kt›¤›senelerde Sina yar›madas›nda ilk ola-rak bir papaz, bir manast›r kuruyor vehastalara bak›yor. Sonra Kayseri’ninOrtodoks piskoposu, gidip orada gö-rüp ilk hasta bak›lan manast›rlar›n› Kay-seri’de kuruyor. Bu manast›r sistemihastanelerde hastalara rahibeler bak›-yor. Bu sistem Bat› Roma’ya geçiyor.Bu sistem, 1774’te Paris’teki Hotel Die-u’nün yan›fl›na kadar devam ediyor. Bi-

zimkinde hasta bak›m sistemi tama-men sivil ve hekim her fleyden sorum-lu. 13. yy’da yaz›lan ‹bn Abi Usaibia’n›nUyun al-anba adl› eserinde, hastalar›nnas›l tedavi edildi¤i detayl› bir flekildeanlat›l›yor.

(A. T.) Nurettin Hastanesi, hastane mi-marisinde ve hastane kullan›m›nda fark-l› bir ekol anlad›¤›m kadar›yla… Birazbu hastaneden bahsedebilir misiniz?

1154’te tesis edilen Nurettin Hastane-si’nde, ilk olarak ‹bn Sina’n›n el-Kanunfi’t-t›p eserinin flerhi yap›lm›fl. Selçuklu-lar’da 4 eyvanl› hastane mimarisinin eneski örne¤i bu fiam’daki hastane. Buhastanenin dört köflesinde, 4’er hastako¤uflu yer al›yor. Bu ko¤ufllardan birikad›nlara ait. Ameliyathane, bir taraftaiyileflmekte olan hastalar›n hem günefl-lendi¤i hem bak›ld›¤› bir bölüm. Orta-daki havuz ise yaz mevsiminde serinli-¤i sa¤l›yor. ‹bn Abi Usaibia’ya göre ho-cas› ad-Dahvar önce hasta ko¤ufllar›-na gider, hastalar› ziyaret eder. Bugün-kü gibi; hastal›k hikâyelerini dinler ve yi-yecekleri yemeklerin ve ilaçlar›n›n di-rektiflerini verir. Ondan sonra sarayda-kileri tedavi etmek için gider, onlar›nkontrolünü yapar gelir. Nurettin Hasta-nesi’nde giriflin karfl›s›ndaki ameliyat-hanede, ö¤leden önce ameliyatlar ya-p›l›r, ö¤leden sonra ders verirdi.

Derste ise ö¤renciler flöyle yer al›yor: 1.2. 3. 4. s›n›flar arka arkaya oturuyorlar.Birisi soru sordu¤unda bir arkadakine,o bilemezse bir arkadakine sormak su-retiyle herkesin bilgilerini birbirine ilet-meyi amaçl›yordu. ‹flleyifl ise flöyle:fiimdi orada t›p hocas›, bir hastal›k va-kas›n› ele al›r. ‘Bugün flu hastay› gör-dük. Bu hastaya, Hipokrat flu teflhisikoyar, flu ilac› verirdi. El Razi flunu ve-rirdi, ‹bn Sina flunu verirdi. Ama benbunu veriyorum derdi’, deniliyor. Görü-yoruz ki hastal›k hikâyesine göre muka-yeseli bir teflhis ve o teflhise göre de birtedavi uygulan›yor. Ama mukayeseliolarak… Buradaki dersini verdiktensonra da çeker giderdi özel muayene-hanesine yahut özel yerde ders ver-mek için. T›pk› bugünkü gibi…

Burada yetiflen ve ad-Dahvar’›n talebe-si olan ‹bn en- Nefis iyi bir hekimmifl,öyle ki, Galenos ve ‹bni Sina’n›n dedi¤i-nin aksine, kalbin sa¤ ve sol kar›nc›¤›aras›nda dehliz denilen bir yerden ka-n›n geçmeyece¤ini, akci¤erleri dolafla-rak gitti¤ini söylüyor ki, küçük kan dola-fl›m›n› böylece keflfediyor.

Hasta getirilir, anestezi yap›l›r. Neyle?Ademotu, Banaotu gibi bir tak›m otlarve afyonun kar›fl›m›ndan oluflan bir so-lüsyonla anestezi yap›l›r.

3. Haçl› Seferleriyle 14. y.y.’da fiam’agelen Avrupal› doktorlar bu anestezisistemini görüp ö¤renip Bat›’da kulla-

76|SD KIfi

n›lmas›na ön ayak olmufllar.

19. y.y.’da bir t›p talebesi Berlin’deyapt›¤› “Anestezi’nin geliflmesi” isimlidoktora tezinde bunlar› yaz›yor. Anes-tezi bile bizden geçmifltir Avrupa’ya…

Küçük kan dolafl›m›n›n keflfini ‹bn en-Nefis’in yapt›¤› hakikati ise flöyle ortayaç›km›fl: 1924’lü y›llarda, hem mühendishem de t›p tahsili yapm›fl bir M›s›rl› ö¤-renci olan at-Tatavî, hocas›n›n, en-Ne-fis üzerine doktora yapmas› konusun-da yüreklendirmesi sonucunda yapt›¤›araflt›rmalarda ortaya ç›k›yor. At-Tatavidoktora tezini haz›rlarken görülüyor ki‹bn en-Nefis küçük kan dolafl›m›n› kefl-fetmifl.

(Y. K. fi) Osmanl› ‹mparatorlu¤u’ndadurum nedir?

Osmanl› hep küçük görülür. Ama Os-manl›, hep ileriye bakm›flt›r. Pavyonsistemi hastaneyi alm›fl, Gülhane’yikurmufl, en yeni sistemleri getirmeyeçal›flm›fl. ‹flin garibi bugün her sokakbafl›nda 2-3 tane eczane vard›r. ‹lk1862’de yap›lan eczac›l›k nizamname-sinde Osmanl›lar döneminde her 700-900 m.’de bir eczane olabiliyormufl.Sonra bir eczanenin nas›l olaca¤› bilebu nizamnamede tarif edilmifl. fiimdiyanyana bir sürü eczane var. Hiçbirfleyin nizamnamesi yok, olanlara dauyulmuyor zaten!

(A. T.) Sa¤l›k sisteminde özel sektörünbask›n bir güç haline gelmesinin hasta-l›¤›, hastalar› metalaflt›raca¤› görüflünüdo¤urdu. Siz bu konuda ne düflünüyor-sunuz? Etik olarak bu konuya nas›l ba-k›yorsunuz?

Avrupa Birli¤i’ne girece¤iz diyoruz. Av-rupa Birli¤i’nde esas de¤erler ne? Sos-yal devlet demek flu: Sosyal demokratikbir cumhuriyet. O zaman devlet, yafll›s›genci, fakiri zengini hepsine yard›m et-mek zorunda. Devlet her fleyi devrede-bilir ama, sosyal bir devletse sa¤l›k hiz-metlerini devredemez, en az›ndan hep-sini devredemez. Bu demokrasi ile sos-yal devlet kavram› ile ba¤daflmaz. Bizdemokrasiyi, sosyal devlet kavram›n›benimsemiflsek bundan vazgeçeme-yiz. Özel sektör bu ifli de yapabilir amadevletin hizmetinin tamamen ortadankalkmas› söz konusu de¤ildir.

Siz çal›fl›yorsunuz, sizin ayl›¤›n›zdanpara kesiliyor, hastal›k sigortas› olarakhastal›k sigortas› ödemek mecburiye-tindeniz. ‹ster devlette, ister özeldeçal›fl›n.

Geriatri meselesi ile ilgili olarak gitti¤i-miz Almanya’da sorduk, oradaki hastaveya sa¤l›kl› yafll› kimsenin paras›n›kim ödüyor diye. 2.500 Euro ayda birkifli için sosyal sigorta olarak devletödüyor. Buna ilave olarak 2.500 Euro

daha ödüyor. Yani, 5.000 Euro’ya teka-bül ediyor ödenen. Bizim burada yap-t›rd›¤›m›z huzur evine ortak olmak isti-yorlar, çünkü burada oradakinin yar› fi-yat›na olacak yani devlete ve bu ifle gi-renlere daha ucuza mâl olacak. fiimdibir devlet kullan›lan ilaçlar›, t›bba veeczac›l›k kaidelerine uygun mu de¤ilmi, bunu kontrol edemiyorsa, bunuözel sektör edemez. Zaten biliyorsu-nuz en büyük skandallar bundan ç›kt›.Eflde¤erli ilaçlar› kakalad›lar, büyük birskandal oldu, ucuza almak istediler, fluoldu bu oldu.

Geliyorum etik de¤erlere: Sa¤l›k hakk›,insan hakk›ndan do¤ar. ‹nsan Haklar›Frans›z ‹htilali ile do¤du. Frans›z ‹htila-li’nden sonra insan›n, bireyin hakk› or-taya ç›kt›; insan haklar›ndan hareketlehasta haklar› ortaya ç›kt›.

Thomas Paine, ilk defa ‹ngiltere’de bu-nu ortaya att›. Frans›z ‹htilalini destekle-mifltir. ‹nsan haklar› beyannamesininesas›n› o yay›nlam›flt›r. Milli E¤itim Ba-kanl›¤› Yay›nlar›’ndan Thomas Pain’in‘‹nsan Haklar›’ isimli eseri kitap halindeyay›nlanm›flt›r.

Thomas Paine’in ‹nsan Haklar› isimlieserinin,1791’de yay›nlanmas›ndansonra, insan haklar› ön plana ç›kmayabafllam›fl; 20. y.y.’a kadar insan hakk›n-dan sa¤l›k hakk›na do¤ru hukuksal birgeliflme gerçekleflmifltir. Sa¤l›k hakk›n-dan hareketle, hasta haklar› bugün ilgi-li çevrelerin üzerinde büyük ölçüde uz-laflarak daha da aç›kl›¤a kavuflturulma-ya çal›fl›lan çeflitli haklar› kapsar vehasta hekim iliflkisinin etikten hukukado¤ru yeniden düzenlenen bir unsuru-dur. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda hasta hak-lar› genel olarak insan haklar›n›n ve de-¤erlerinin sa¤l›k hizmetlerine uygulan-mas›n› ifade etmektedir ve dayana¤›n›insan haklar›yla ilgili temel belgelerdenalmaktad›r. Bunun manâs› flu: Hiçbirzaman devlet, insan haklar›n› esas te-mel al›yorsa, sa¤l›k hakk›n› devrede-mez, vazgeçemez. Bizim anayasam›z-da da sa¤l›k hakk› devletin vazifesidirder! En öz aç›klama bu.

Frans›z ‹htilalinden sonra Thomas Pai-ne’nin yazd›¤› ‹nsan Haklar› eseri ev-velce zikredildi¤i gibi Türkçe’ye çevrilip1950’li y›llarda Türkçesi yay›nlanm›flt›r.Bu eserin Londra’da yay›n›ndan sonraFransa’da 17 madde olarak düzenlen-mifltir ‹nsan Haklar› Beyannamesi.

(A. T.) Tabipler Odas›’n›n etik konularayaklafl›m› çok hassas. Kurul’un çal›fl-malar› çok titizlikle yap›l›yor gerçi amasize göre etik bir yozlaflma söz konusumu acaba?

‹stanbul Tabip Odas›’nda Etik Kuruluben kurdum. Etik yozlaflmaya gidilme-mesi için çal›flmalar yap›ld›. Etik Kuruluilk kuruldu¤unda Prof. Dr. Orhan Ar›o-

¤ul Hoca, ‹stanbul Tabip Odas› baflka-n› idi. Önce Etik Kurulu’nun da baflkan›olmas›n› istedik, sonra ifllerinin yo¤un-lu¤undan onursal baflkan› yapt›k.Dolay›s›yla ilk olarak da etik kurulununbaflkan› olarak beni seçtiler.

O dönemde, bir tabip albay, bir kad›nhastas›na tasallut etti diye Fatma Gi-rik’in program›nda deflifre edildi. Ko-nu, sonradan anlafl›ld› ki, Fatma Giriktaraf›ndan organize edilen düzmecebir olaym›fl. Önceleri biz bunu bilmiyor-duk. Sonra benim kula¤›ma geldi. Prof.Dr. Orhan Ar›o¤ul’a dedim ki; “Hocambu albay doktor arkadafl›m›za bir fley-ler yapmal›y›z.” Reha Muhtar televiz-yonda bunu belirtince Fatma Girik’in te-levizyon gazetecili¤i kariyeri son buldu.Ama o doktor albay›n da general olma-s› engellendi¤i gibi, ordudan emekliolarak ayr›ld›. Anlayaca¤›n›z hasta hak-lar› oldu¤u gibi doktor haklar› da vard›rve bu da hassasiyetle göz önünde bu-lundurulmal›d›r.

KIfi SD|77

1938 do¤umlu Arslan Terzio¤lu,Bat› Berlin Teknik ÜniversitesiMimarl›k Fakültesi’ni yüksek

mühendis olarak bitirdi. 1959 -1965 y›llar› aras›nda Hür Berlin

Üniversitesi T›p Fakültesi’nde t›pö¤renimini tamamlad› ve t›p

doktoru oldu. 1968’de Bat› BerlinTeknik Üniversitesi Mimarl›k

Fakültesi’nde doktor mühendisunvan›n› ald›. 1975’te Münih T›p

Fakültesi taraf›ndan ‘doçentli¤e hakkazanm›fl t›p doktoru’ unvan› verildi.1979’da ‹stanbul T›p Fakültesi T›p

Tarihi ve Deontoloji KürsüBaflkanl›¤›’na atand›. 1981’de profesör oldu. Hastane planlamas›,t›p tarihi, t›bbi etik, Avrupa ve bizde

yüksek ö¤retimin evrimi alan›ndaAlmanca, ‹ngilizce, Frans›zca ve

Türkçe olarak 50’si kitap 325 yay›n›bulunan Terzio¤lu, Alman T›p, Fen

ve Teknik Tarih Kurumu fleref üyelikleri, Erich Frank Madalyas›,Ord. Prof. Dr. Süheyl Ünver Ahlak

ve Etik Ödülü, Alman FederalCumhuriyeti ve Avusturya

Cumhuriyeti Liyakat Niflan›,Ludwig Maximilians ÜniversitesiMünih T›p Fakültesi WolfgangPeisser Madalyas› sahibidir.

Prof. Dr. Arslan Terzio¤lu kimdir?

KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Ruhsatland›rma ve revalidasyon

1986’da ‹stanbul T›p Fakültesi’ni bitirdi. 1988’de Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›kHizmetleri Genel Müdürlü¤ü Bulafl›c› Hastal›klar Dairesi’nde; 1996’ya kadar ‹stanbul Sa¤l›k Müdürlü¤ü’nde Müdür Yard›mc›s› olarak görevlendirildi. LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine’da Halk Sa¤l›¤› Yüksek Lisans› yapt›.Halen Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’ndeö¤retim üyesi ve bölüm baflkan› olarak çal›flmaktad›r.

Prof. Dr. Haydar Sur

ürkiye’de son 15 y›ld›ryürütülen reform ve/ve-ya dönüflüm çal›flmala-r›, son 4 y›lda büyük iv-me kazanm›flt›r. Sa¤l›k-ta Dönüflüm Program›ad› ile ortaya konulanprogram›n 8 ana bile-

fleninden özellikle 2 bileflen (hizmet ka-litesinin yükseltilmesi ve güler yüzlü veiflinden memnun sa¤l›k personeli) per-formans de¤erlendirme ve yaflam boyuö¤renme ile yak›ndan iliflkilidir. Sa¤l›khizmetlerinde t›bbi hatalar› önlemek vebunlardan kaynaklanan geri dönüflüm-süz vahim sonuçlar› bertaraf etmek ol-dukça önemlidir. Sa¤l›k hizmet sunu-

mundaki geliflmeler ve hizmet sunumpazar›ndaki de¤iflimler t›bbi hatalar›n vehizmet kalitesindeki düflüklüklerin önü-ne geçilmesini öncelikli konular aras›nasokmufltur. Türkiye’de hekimlik mesle¤iyeterince kontrol edilmemektir. T›p fa-kültesini bitirmifl olmak ya da varsa biruzmanl›k diplomas›na sahip olmak, ya-sa ve tüzüklerde belirtilen bütün uygula-ma haklar›n› sonsuza kadar kullanmahakk›n› vermektedir. Zaman içinde heki-min bilgi ve beceri afl›nmas›na u¤rama-s›, yeni yöntem ve teknolojilerin kullan›-m›yla ilgili eksiklikleri, mesleki uygula-malarda özensiz davranmas› gibi du-rumlar t›bbi hizmet kalitesinde kabul edi-lemez düflüfllere neden olmaktad›r.

Bunlar› engelleyebilmek için erken dö-nemde hekimlerin gönüllü olarak ap-praisal (de¤erleme) sürecine dahil ol-mas›n›n özendirilmesi ve geçifl döne-minden sonra appraisal yan›nda revali-dasyon (yeniden geçerleme) sisteminede zorunlu geçiflin sa¤lanmas› gerek-mektedir. Ruhsatland›rma ve Revalidas-yon Sistemi’nde iki terimin karfl›m›za ç›k-t›¤›n› görüyoruz. Appraisal, hekimin kifli-sel ve mesleki geliflimini sa¤layan birsüreçtir. Amac› da doktorun hastalar›naverdi¤i hizmeti gelifltirmektir. Appraisalsürecinde hekimler bir y›ll›k bir süreçiçinde iflini ve performans›n› gözden ge-çirip kiflisel ve mesleki geliflim ihtiyaçla-r›n› belirleyebilmeli ve bunlar› karfl›laya-

T

1971’de Ordu’da do¤du. T›p e¤itimini Karadeniz Teknik Üniversitesi T›pFakültesi’nde tamamlad›.1993 - 2003 tarihleri aras›nda Gümüflhane Sa¤l›kMüdürlü¤ü’ne ba¤l› çeflitli görevlerde çal›flt›. 2003’ten bu yana H›fz›ss›hhaMektebi Müdürlü¤ü’nde sa¤l›k yönetimi e¤itimi, uzaktan sa¤l›k e¤itimi ve sa¤l›ksektöründe insan kaynaklar›n› gelifltirme konular›nda çal›flmaktad›r.

Dr. Ünal Hülür

78|SD KIfi

cak bir plan yapmal›d›r.

Revalidasyon kelimesi, çal›flan›n sorum-lu oldu¤u ifli yapmaya uygunlu¤unundüzenli aral›klarla belgelendirilmesidir.Revalidasyonun en önemli özellikleriaras›nda; etkili, ulusal standartlara görebir çal›flan›n ne durumda oldu¤unu yan-s›tan, fleffaf ve kapsay›c›, esasl› ve oran-t›l›, adil, ayr›mc›l›ktan uzak ve tutarl› ol-mak say›labilir.

T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, doktorlar›n de¤er-leme ve yeniden geçerlemesi ile ilgili birsistem kurulmas›na yönelik bir çal›flmayapt›rma karar› alm›flt›r. Bu kapsamdaH›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü¤ü taraf›n-dan Ruhsatland›rma ve Revalidasyonkonusunda Haziran 2006 tarihinden iti-baren çal›flmalara bafllanm›flt›r.

Bugün dünya ülkeleri sa¤l›k sistemlerin-deki hata riskini ortadan kald›rmak içinvar gücüyle çal›flmaktad›r. Türkiye degeliflmekte olan bir ülke olarak bu konu-ya gereken hassasiyeti göstermelidir.T›bbi uygulamalarda istenmeyen so-nuçlar›n önüne geçebilmek için bunlar›nnedenlerine inmek gerekir.

Ülkemizdeki t›p ve uzmanl›k e¤itiminde;uzmanl›k e¤itimi finansman›n›n yetersiz-li¤i, e¤itimlerin iyi planlanmam›fl olmas›,e¤iticilerin pedagojik yetersizli¤i gibi so-runlara ilave olarak, yasal mevzuat›n bu-lunmamas› / yetersizli¤i, müfredat farkl›-l›klar›, e¤itim veren kurum ve e¤itmenle-rin denetlenmemesi ve altyap› eksiklikle-ri de, t›p ve uzmanl›k e¤itiminde yafla-nan sorunlar›n nedenleri aras›ndad›r.

Türkiye’de hekimlerin mesleki yeterlik vee¤itimlerinin de¤erlendirilmesi konusun-da potansiyel taraflar; Türk Tabipleri Bir-li¤i (TTB), Uzmanl›k Birlikleri, Sa¤l›k Ba-kanl›¤›, Üniversiteler ve Yüksekö¤retimKurulu olarak say›labilir. Bunlar›n d›fl›n-da Akreditasyon Kurumu ve Mesleki Ye-terlilik Kurumu da konu ile ilgisi aç›s›n-dan say›labilir.

Hekimlerin mesleki yeterlik ve e¤itimleri-nin yeniden de¤erlendirilmesi konusun-da, Türkiye’deki mevcut durumun de-¤erlendirilmesi için öncelikle konununhukuki ba¤lay›c›l›¤› ve uygulama boyu-tunun incelenmesi uygun bulunmufltur.Bu amaçla ilk olarak Sa¤l›k Bakanl›¤›Personel Genel Müdürlü¤ü ile temas ku-rularak Hizmet ‹çi E¤itim, E¤itim ve ‹hti-sas Daire Baflkanl›klar’› ile görüflülmüfl-tür. Görüflme sonucunda, hekimlerinmesleki yeterlik ve e¤itimlerinin yenidende¤erlenmesi konusunda halihaz›rdahukuki bir düzenlemenin bulunmad›¤›anlafl›lm›flt›r. Görüflmelerde konu ile ilgi-li uygulamaya yönelik bir düzenlemeönerisinin de bulunmad›¤› anlafl›lm›flt›r.

YÖK E¤itim ve Ö¤retim Dairesi Baflkan-l›¤› ile yap›lan görüflmede de ülkemizdebu konuda mevcut bir yasal düzenlemeve uygulama ile gelece¤e yönelik bir ça-

l›flma olmad›¤› anlafl›lm›flt›r.

Konunun Türkiye’deki geliflim süreci in-celendi¤inde, T›pta Yeterlik ve YenidenDe¤erlendirme konusunda taraf / pay-dafl olarak tan›mlanabilecek otoriteleriçinde TTB ve baz› uzmanl›k derneklerid›fl›nda bu konuda faaliyet gösteren biridare bulunamam›flt›r.

15 Ekim 1994 tarihinde Uzmanl›k Der-nekleri Temsilcileri, Tabip Odalar› veSa¤l›k Bakanl›¤› yetkililerinin kat›l›m›ylagerçeklefltirilen bir organizasyonda, ge-nel örgütlenme sorunlar›, Tababet Uz-manl›k Tüzü¤ü ve Kurulu tart›fl›larak,Türkiye’de T›pta Uzmanl›k alan›nda so-runlar›n tart›fl›l›p karar verilebilece¤i bir“Türk T›p Uzmanlar› Dernekleri Birli¤i”ve bunun yan› s›ra daha s›k toplanan birKoordinasyon Kurulu’nun gereklili¤inekarar verilmifltir. Bu yap› daha sonra“Türk Tabipler Birli¤i Uzmanl›k Dernek-leri Koordinasyon Kurulu” (TTBUDKK)ve nihai olarak “Türk Tabipler Birli¤i Uz-manl›k Dernekleri Eflgüdüm Kurulu”(TTBUDEK) ad›n› alm›flt›r.

1995 y›l›nda kurulan UDEK, uzmanl›ke¤itiminde yeterlik kavram›n›n gereklili-¤inin alt›n› çizerek bu konuda haz›rlananilk ve tek Yeterlik Yönerge Tasla¤›’n› ha-z›rlam›fl, ard›ndan, UDEK bünyesi içer-sinde Ulusal Yeterlik Kurulu (UYEK) ku-rulmufltur. UYEK’in ilk toplant›s› May›s2004 tarihinde 25 yeterlik kurulununtemsilcileri ile gerçeklefltirmifltir. 12 Ha-ziran 2004’te yap›lan 2. toplant›s›nda ye-terlik kurulu yönerge tasla¤›n› revize et-mek üzere 5 kifliden oluflan bir komis-yon kurulmufl ve bu komisyonca haz›rla-nan yönerge tasla¤› 06 May›s 2006 tari-hinde UYEK toplant›s›nda kat›l›mc›lar›ngörüfllerine sunulmufltur.

Orta düzeyde bir doktorun bütün bilgive becerisi dikkate al›nd›¤›nda beflalt›y›ll›k bir zaman diliminde bu bilgi ve be-cerinin mesle¤i icra etmekte çok yeter-siz kalaca¤› öne sürülmektedir. Sorununönemini kavram›fl ülkeler iyi t›bbi uygula-malar (‹TU) için yeterli kapasite olufltur-mak üzere, özellikle doktorlar› ve bütünsa¤l›k görevlilerini sürekli ö¤renme süre-cine kat›lmaya teflvik etmektedir. Soru-nun boyutlar›n› ve ciddiyetini öne süre-rek birçok ülke gönüllü faaliyetlerin öte-sinde doktorlar›n t›bbi performanslar›ylailgili s›k› kontrol mekanizmalar› olufltur-mufltur. Almanya, Makedonya vb. ülke-ler akreditasyon yaklafl›m› ortaya koyar-ken, baz› ülkeler de gönüllü (appraisal)de¤erleme ya da zorunlu (revalidation)yeniden geçerleme ad›yla an›lan perfor-mans de¤erlendirme sistemleri olufltur-mufltur. Bu de¤erlendirme süreçleri sü-rekli ö¤renmeyi de gündeme getirmek-tedir. Böylece, konu yaln›zca bir perfor-mans de¤erlendirme sistemi olufltur-makla s›n›rl› kalmay›p buna ek olarakhizmet içi e¤itimler, yaflam boyu ö¤ren-me, sürekli ö¤renme vb. terimlerle aç›k-lanan güçlü e¤itim destek mekanizma-

lar›n› da gerekli k›lmaktad›r. Süreçlerinesas› içinde ö¤retim ve ö¤renme, kay›tve raporlama, kontrol ve de¤erlendirmeve rehberlik hizmetleri yer almaktad›r.

Avrupa’ya bak›ld›¤›nda; doktorlar ve di-¤er sa¤l›k sektörü çal›flanlar›ndan yeter-liliklerini kan›tlamalar› için; y›lda bir kezde¤erlendirme, her befl y›lda bir doktor-lar›n meslek icra etme yetkilerinin yeni-den geçerli k›l›nmas› ve doktorun “mes-leki ruhsat›n›n” devam etti¤ini gösteren,kay›tl› pratisyen doktorlar listesine girmiflolmas› flartlar› getirilmifltir.

Avrupa ülkeleri aras›nda refah ve politikdurufl bak›m›ndan farklar oldu¤u gibi,çeflitli uzmanl›k alanlar›nda al›nan e¤iti-min uzunlu¤u ve içeri¤i bak›m›ndan daönemli farkl›l›klar vard›r. Örne¤in altuz-manl›k dal›nda e¤itim ‹ngiltere’de bir ku-ral iken, Fransa'da uzmanl›k alanlar›ndayeterlili¤e sahip olunmas› flart› getirilmifl-tir. Mesela psikiyatrlar için psikoterapialan›nda özel e¤itim görmüfl olmak flart-t›r; ‹ngiltere’de ise tüm doktorlar›n yeni-den yetkili k›l›nma sürecinden geçmesizorunludur; klinik uzmanl›k mevzuat›n›nkapsam› yaln›zca ‹ngiltere ile ‹skoçyaaras›nda de¤ifliklik göstermekle kalmaz;Do¤u ve Bat› Avrupa aras›nda da çarp›-c› biçimde farkl›lafl›r. Buna ilaveten, sa¤-l›k hizmetlerinin finansman› ‹sveç ve ‹n-giltere’de genel vergilerden karfl›lan›r-ken, Fransa ve Almanya’da bireyselsa¤l›k sigortas›ndan karfl›lanmaktad›r.

‹ngiltere’de, doktorlar›n yeterlili¤indenve klinik performans düzeylerinden so-rumlu olan ana kurulufl, Genel T›p Kon-seyi’dir. Özel sektörde çal›flan doktorlariçin, devlet hastanelerinde veya birincilbak›m kurumlar›nda çal›flan doktorlar-dan farkl› düzenleme ve performans so-rumluluk flartlar› uygulanmaktad›r.

Akreditasyon, ülkemizde t›bbi hizmetle-rin Avrupa ve dünya standartlar›na ulafl-mas›na do¤rudan katk›da bulunan enönemli geliflmeler aras›ndad›r. Sa¤l›kBakanl›¤› doktorlar›n performans›n› po-zitif yönde etkileyecek bir strateji haz›rla-mak üzere bir ekip kurmufltur. Ancak,önerilen stratejileri uygulamaya koymakiçin büyük bilgi ve beceri gerektirenuzun bir süreç izlenmesi ve bu sürece il-gili tüm taraflar›n kat›lmas› gerekmekte-dir. Paydafllar aras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›,TTB, T›p Fakülteleri ve T›pta Uzmanl›kDernekleri say›labilir. Amaçlanan siste-min oluflturulmas› için bütün paydafllar›nbelirgin ve do¤rudan katk› vermesi ge-rekmektedir.

Not: Hemflire Ümmühan Ekinci’ye katk›lar›ndan do-lay› teflekkür ederiz.

KIfi SD|79

‹LAÇ VE ECZACILIK

21. yüzy›lda eczac›l›k nereye gidiyor?

1980’de Ankara do¤du. 2002’de Hacettepe Üniversitesi Eczac›l›k Fakültesi’ndenmezun oldu. 2006 tarihinde Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri EnstitüsüEczac›l›k ‹flletmecili¤i ve Mevzuat› yüksek lisans program›ndan mezun oldu.Eylül 2006’dan bu yana Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Sa¤l›kKurumlar› Yöneticili¤i Ana Bilim Dal›’nda lisansüstü çal›flmalar›na devam etmektedir. fiubat 2006’dan bu yana Marmara Üniversitesi Eczac›l›k FakültesiUygulama Eczanesi’nde eczac› olarak çal›flmaktad›r. 2005 y›l›ndan beri TürkEczac›lar› Birli¤i Eczane Teknisyeni E¤itimi Projesi’nde Halkla ‹liflkiler Modülükoordinatörlü¤ü yapmakta ve ayn› modülde etkin iletiflim dersleri anlatmaktad›r.

Aylin Acar Sancar

ünümüzde, en s›k du-yar oldu¤umuz keli-me ikililerinden birisiarz-talep’tir. E¤er ta-lep varsa, bu talebikarfl›lamak üzere giri-flimlerde bulunulur.Talebi do¤uran da ih-

tiyaçlard›r asl›nda. Belki biraz felsefik birbak›fl aç›s›yla düflündü¤ümüzde, mes-lekleri var eden, varken fonksiyonlar›n›de¤ifltirmeye ve bazen de bu fonksiyon-lar›n yitirilmeye bafllanmas›na sebepolan da, zaman içerisinde talebin flu ve-ya bu nedenden ötürü de¤iflmesidir.

Bu yaz›da eczac›l›k mesle¤inin varl›knedeninden, dününden, bugünündenve olas› yar›n›ndan bahsetmek istiyo-rum. 6197 say›l› Eczac›lar ve EczanelerHakk›nda Kanun’da yap›lacak de¤iflik-liklerin ve genel sa¤l›k sigortas›n›n, ec-zac›l›k mesle¤ine etkileri, geri ödemesisteminin eksiklikleri, klinik eczac›l›¤›nTürkiye’de uygulan›p uygulanamayaca-¤› gibi birtak›m s›cak tart›flmalar›n yap›l-d›¤› bugünlerde belki de gözden kaçan

bir bak›fl aç›s›yla durum de¤erlendir-mesi yapmaya çal›flaca¤›m.

Eczac›l›k mesle¤inin neden var oldu¤u-nu anlayabilmek için, insanl›k tarihininbafllang›c›ndan bugüne k›sa bir zihinturu yapmakta fayda olaca¤›n› düflünü-yorum. fiu bir gerçek ki, insano¤lu “has-tal›k” diye bir kavramla karfl›laflmam›flolsayd›, ne t›p, ne eczac›l›k, ne hemfli-relik, ne difl hekimli¤i ne de di¤er sa¤l›kbranfllar›yla tan›flm›fl olacakt›. Hastal›kvarl›¤›, insanlar›n, toplumlar›n ve hattabütün canl›lar›n “tedavi ihtiyac›” duyma-s›na neden olmufltur. Tedavi ihtiyac›,paralelinde, bu ihtiyac› karfl›layacak ki-flilere ve mesleklere olan ihtiyac› ortayaç›karm›flt›r.

Önceleri, din adamlar›, tap›naklar›n bah-çelerinde yetifltirdikleri bitkilerle veyado¤an›n sundu¤u birtak›m maddelerle(örne¤in; kurba¤a pisli¤i) insanlar› teda-vi etmeye çal›flm›fllard›r. Sonra, bu iflinuzmanlar›na ihtiyaç duyulmufltur. Za-manla, hastan›n hastal›¤›n›n teflhisi ko-nusu birinci s›raya oturmufl ve t›p bilimi

geliflmeye bafllam›flt›r. Hekimler, hemhastal›¤›n teflhisini koyup hem de gerek-li tedaviyi uygulayabilmek için çeflitliilaçlar haz›rlamaya bafllam›fllard›r. Son-ra, tedavi sürecinde kullan›lan ilaçlar›nayr› bir uzmanl›k gerektirdi¤i anlay›fl›n-dan yola ç›k›larak eczac›l›k diye mesleküretilmifltir.

Takdir edersiniz ki, meslekler de üretil-dikleri flekliyle yaflamaya devam ede-mezler, günün flartlar›na ayak uydur-mak zorunda kal›rlar. Zorundad›rlar di-yorum çünkü e¤er günün gerekleriniyerine getirmezlerse silinip gitmeleri,yok olmalar› için hiçbir engel yoktur.Böylece, belki de tekrar vurgulanmas›gereken en de¤erli, en önemli nokta, bumesle¤in varl›k nedenini, amac›n› iyisaptayabilmenin gereklili¤idir.

Örne¤in, 1953 do¤umlu 6197 say›l› Ec-zac›lar ve Eczaneler Hakk›nda Ka-nun’un ilk maddesinde tan›mlanan flek-liyle; eczac›l›k, “eczane, ecza deposu,ecza dolab›, galenik, t›bbi ve ispençiya-ri müstahzarat ihzar veya imal etmek

G

80|SD KIfi

veyahut bu kabil resmi veya hususi mü-esseselerde mes’ul müdürlük yapmak-t›r” m›d›r acaba? Evet, eczac›l›k bumaddede bahsi geçen fleyleri yapmak-t›r. Ama, sadece bunlar› yapmak yeterlimidir? Bunlar› yaparken asl›nda yap›l-mak istenen nedir?

Çok aç›k ve net bir ifadeyle belirtebilirimki, eczac›l›k en temelinde halk sa¤l›¤›nahizmet etmek için vard›r. Ayn› zamandaeczac›l›k, eczac›lar›n, eczanede veyabaflka yerlerde, mes’ul müdürlük yap-malar› vesilesiyle halka en iyi hizmetiverebilmek, hastalar›n tedavilerini sa¤-lamak ve hatta hasta olmayanlar›n dahasta olmalar›n›n önlenmesini en yük-sek faydayla sürdürebilmek için vard›r.

Konuyu daha da somutlaflt›rabilmek içinProf. Dr. Turhan Baytop Hoca’m›n dilin-den Türkiye’de eczac›l›¤›n geliflimini iz-lemekte fayda oldu¤unu düflünüyorum:

“Türkiye’de bugünkü anlamda ilk ‘ecza-hane’lerin aç›lmaya bafllad›¤› XIX. yüz-y›l›n bafllar›nda eczahanelerde ancak 2haz›r ilaç (Tiryak ve Melisa ruhu) bulu-nuyor ve hakikaten etkili madde miktar›da bir düzineyi aflm›yordu.

1850’li y›llardan itibaren, tedavi alan›ndakullan›lan haz›r ilaç adedi büyük bir h›zlaartmaya bafllam›flt›r. Haz›r ilaçlar›n ka-zand›¤› büyük itibar, hekim reçetesi uya-r›nca özel ilaç haz›rlayan eczac›n›n ifliniazaltm›fl ve buna ba¤l› olarak da mali s›-k›nt›ya düflmesine neden olmufltur.

Haz›r ilaçlar›n, tedavi alan›na egemenolmas›n›n beklenen bir sonucu olarak,eczac›n›n ‘ilaç yapma’ görevi ‘ilaç sat-ma’ flekline dönüflmüfltür. Bu de¤iflikli-¤e ba¤l› olarak da, ilaç ilkel maddesi veilaç haz›rlama laboratuvar› olan ‘ecza-hane’nin ad›, bir ilaç sat›fl yeri olan ‘ec-zane’ fleklini alm›flt›r.”

Peki eczac›l›k, bugün nerede, ne du-rumda,1923’ten bu yana yaflant›s›nadura¤an bir flekilde mi devam ediyor?Hay›r, daha önce de ifade edildi¤i üze-re eczac›l›k mesle¤inde de sürekli birde¤iflim söz konusu.

Örne¤in, son elli y›l içinde, eskiden te-davisi mümkün olmayan pek çok hasta-l›¤a etkili olan ilaçlar›n t›bbi kullan›magirmesi, kullan›ma giren ilaçlar›n dahaetkili ve güvenilir olan yenileriyle sürekliolarak gelifltirilmesi, hastal›¤›n ve hasta-n›n durumuna göre ilac›n ak›lc› ve do¤-ru bir seçiminin gere¤ini ve öneminigündeme getirmifltir. Bu ba¤lamda, ec-zac›lara, toplumun de¤iflik kesimlerin-den gelen bireylerin çeflitli sa¤l›k sorun-lar›na, do¤ru ve tarafs›z bilgiler sunmaksuretiyle bu bireylere hasta odakl› dan›fl-manl›k yapman›n yan› s›ra, ilaç kullan›-m›n›n hastan›n yarar›na ve ak›lc› bir bi-çimde gerçekleflmesineyard›mc› olmakgibi önemli görevler düflmektedir.

Di¤er taraftan, bilimsel çal›flmalar da ec-zac›lar›n hastalar›n tedavi sürecinde yeralmalar›n›n, ilaç kaynakl› hatalar›n önlen-mesini sa¤lamak suretiyle tedaviyi kolay-laflt›rmas›, tedavinin etkilili¤ini ve hastala-r›n yaflam kalitesini art›rmas› bak›m›ndanönemli oldu¤unu göstermektedir.

O zaman, eczac›l›k mesle¤inde bugü-nün gereklerini yerine getirebilmek için,bu mesle¤i temel amac› yitirmeden halksa¤l›¤› yarar›na sürdürebilmek için ad›-na ne derseniz deyin, ister klinik eczac›-l›k, ister farmasötik bak›m, ister olmas›gereken eczac›l›k, ister mavi eczac›l›k,ister pembe eczac›l›k, ister ekoseli ec-zac›l›k hiç fark etmez yeni aç›l›mlar ge-lifltirmemiz gerekmektedir.

Öyleyse bu durum de¤erlendirmesininsonucunda, bugünün koflullar›nda, ec-zac›lar›n ve hatta sa¤l›k tak›m›n›n üyele-ri olan beyaz önlüklü di¤er mesleklerinde dümeni, daha önce, Amerika, ‹ngil-tere ve di¤er Avrupa ülkeleri taraf›ndankeflfedilmifl bir adaya çevirmeleri ge-rekmektedir. Bu adada eczac›; en te-mel amac› halk sa¤l›¤› olan sa¤l›k pro-fesyonellerinden oluflan tak›m içerisin-de, ilac› en iyi tan›yan, bilen, ilaçla ilgiliher konuda yeterli donan›ma sahip kifliolarak yer almaktad›r.

Ak›ldan ç›kar›lmamas› gereken, ülkemizd›fl›ndaki bahsi geçen bu ülkelerin ada-y› keflif nedeninin, rüzgâr›n onlar› orayagötürmesi oldu¤udur. ‹lginç olansa,Türkiye’de bu adan›n fark›na varanlar›n,dümene as›larak, hatta dümeni tersineçevirmek isteyenlere inat veya “buradabiraz dinlenelim, hava güzel nas›l olsa”diye ›srar edenlere ra¤men zorla adayavarmaya çal›flmalar›d›r.

Ancak, bu demek de¤ildir ki geliflmiflolan ülkeler kendilerini her zaman rüz-gâra b›rakacak. Biz de geliflmekte olanbir ülke olarak onlar› bir ad›m geridentakip ederek e¤er gittikleri yer güzelsedümene as›laca¤›z. Belki bir gün, bafl-ka fleylerle u¤raflmak yerine as›l varolufl amac›m›z› ve asl›nda nereye var-maya çal›flt›¤›m›z› düflündü¤ümüz gün,biz de kendimizi bir rüzgâra b›rakabilirve daha önce hiç keflfedilmemifl, bizimd›fl›m›zdakilerin de gelmek isteyece¤ibir adaya varabiliriz.

Bu durumda, eczac›l›k mesle¤iyle ilgiliveya asl›nda bütün mesleklerle ilgili ge-rekli yasal düzenlemeleri yaparken ve-ya e¤itim sistemimizde de¤ifliklikler ya-parken ak›lc› bir tutum izlemeli, sadecepolitik amaçlarla de¤il, neden-sonuçiliflkilerini göz önünde bulundurarak da-ha da önemlisi ülkemiz ihtiyaçlar›n› kar-fl›lamaya yönelik maliyet etkili çözümlerüretmeliyiz.

Bu çözümleri üretmekle kalmay›p uygu-lamaya koymal› ve sürekli olarak geri-bil-dirimler al›nmas›n› sa¤lamak suretiyle

de¤erlendirmesini ve gerekirse yenidendüzenlenmesini garanti alt›na almal›y›z.

Sonuç olarak, eczac›l›k mesle¤i, bugün-lerde sürekli yaflad›¤› devinimin ötesindebir devrimin efli¤indedir. Bu devrimin,amaca yönelik yap›lmas› umuduyla...

Kaynaklar

Eczac›lar ve Eczaneler Hakk›nda Kanun, KanunNo: 6197, Kabul Tarihi:18.12.1953, Resmi GazeteYay›n Tarihi: 24.12.1953, Say›: 8591.

Baytop T., Eczahaneden Eczaneye Türkiye’de Ec-zaneler ve Eczac›lar (1800-1923), Gökhan Akçura(ed.), Faik Yolaç Ofset Bas›m, ‹stanbul, 1995.

Acar A., Ye¤eno¤lu S., “Eczaneler ‹flletme mi Sa¤-l›k Kurumu mu?”, Güncel Eczac›l›k Dergisi, 148, 46-47, 2006.

Blix H.S., Viktil K.K., Moger T. A., Reikvam A., Cha-racteristics of drug-related problems discussed byhospital pharmacists in multidiciplinary teams,Pharm World Sci, 28 (3), 152-8, 2006.

Kaboli P.J., Hoth A.B., McClimon B.J., SchnipperJ.L., Clinical pharmacists and inpatient medical ca-re: a systematic review, Arch Intern Med, 166 (9),955-64, 2006.

Sanghera N., Chan P.Y., Khaki Z.F., Planner C., Le-e K.K., Cranswick N.E., Wong I.C., Interventions ofhospital pharmacists in improving drug therapy inchildren: A systematic literature review, Drug Saf,29 (11), 1031-47, 2006.

Boddy C., Pharmacist involvement with warfarindosing for inpatients, Pharm World Sci, 23 (1), 31-5,2001.

Ito M.K., Role of the pharmacist in establishing lipidintervention programs, Pharmacotherapy, 23 (9 Pt2): 41S-47S, 2003.

Haz›r ilaçlar›n, tedavi

alan›na egemen olmas›n›n

beklenen bir sonucu olarak,

eczac›n›n ‘ilaç yapma’

görevi ‘ilaç satma’ flekline

dönüflmüfltür. Bu

de¤iflikli¤e ba¤l› olarak da,

ilaç ilkel maddesi ve ilaç

haz›rlama laboratuvar› olan

‘eczahane’nin ad›, bir ilaç

sat›fl yeri olan ‘eczane’

fleklini alm›flt›r.”

KIfi SD|81

TIP TAR‹H‹

Haseki vakfiyesinde doktor tasvirleri

1955’te ‹stanbul’da do¤du. ‹lk ve orta e¤itimini Kastamonu ‹nebolu’da, lise e¤itimini Kabatafl Erkek Lisesi’nde tamamlad›. 1980 y›l›nda ‹stanbul ÜniversitesiT›p Fakültesi’nden mezun oldu. Uzmanl›k e¤itimini 1985 y›l›nda, ayn› fakülteninOrtopedi ve Travmatoloji Klini¤i’nde tamamlad›. Askerlik hizmetini 1987 y›l›ndatamamlayarak SSK ‹stanbul Hastanesi’nde Baflasistan olarak göreve bafllad›.1991 y›l›nda Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Ortopedi ve TravmatolojiKlini¤i’nde fief Muavini oldu. Bu görevi ile birlikte 2003 y›l›ndan bu yanaBaflhekimlik görevini yürütmektedir. 2004 y›l›nda K›z›lay Genel Baflkan Vekilli¤igörevinde de bulunmufltur. Evli, üç çocuk babas›d›r.

Dr. Haldun Ertürk

lt›n yol”un geçti¤itopraklarda, Bizans-l›lar taraf›ndan “Ku-rutepe” diye an›lan(Xerolofes) ‹stan-bul’un yedinci tepe-si üzerine kuruluHaseki külliyesi ve

özellikle bu külliyenin bir parças› olanve bugüne dek hizmetini kesintisizsürdüren Haseki hastanesinin tarihi,

sadece bir kurumun kronolojik hikâ-yesi de¤il, en parlak devirlerdeki Os-manl›’dan günümüze de¤in, 500 y›layak›n bir zaman tünelinden geçen birkültür birikiminin de yans›mas›d›r. Dr.Nimet Taflk›ran’›n yerli ve yabanc›,çok say›da kaynak gözden geçirilerekve bu kurumun yöneticili¤ini yapm›flcanl› tarihlerden de yararlanarak ha-z›rlad›¤› “Haseki’nin Kitab›”, bu kültürbirikimini, hasekililik tutkusu da kata-

rak aktaran önemli bir eserdir. Bueserin sayfalar› aras›nda dolaflarakt›p camiam›z›n dikkatini özellikle Ha-seki vakfiyesinde yer alan doktor ta-n›mlamalar›na çekmek istiyorum.

Kanuni Sultan Süleyman’›n efli Hür-rem Sultan ad›na yapt›rd›¤› tesislerinyaz›l› belgeleri, yani orijinal vakfiyelerdört tanedir. Bunlar›n as›llar› halen ‹s-tanbul Türk ‹slam Müzesi’nde bulun-

A

82|SD KIfi

maktad›r. En eskisi olan 947/1540 ta-rihli vakfiye 2191, 958/1551 tarihliikinci vakfiye 2194 ve 964/1556 tarihlison vakfiye 2192 e 2193 envanter nu-maralar›nda kay›tl›d›r. Bu orijinal vak-fiyelerden üçünün çevirisi Vak›flar Ge-nel Müdürlü¤ü taraf›ndan OsmanKeskio¤lu’na yapt›r›lm›flt›r. Bu çeviri-ler Vak›flar Genel Müdürlü¤ü arflivin-de kay›tl›d›r. Bu vakfiyeler aras›ndaHaseki Darüflflifas›na ait olan k›s›mlar958/1551 tarihli vakfiyenin 35-37. say-falar›nda yer almaktad›r. Ayn› vakfiye-nin 25. sayfas›nda tesis anlat›l›rken fluifadelere yer verilmifltir: “Bunlardanbiri de zikri geçen mahallelerdekimedresenin arkas›nda bina olunandarüflflifad›r ki, her türlü dertlere de-vad›r. Bu da, hastalar›n, derde ve di-¤er a¤r›, s›z›lara müptela olanlar›n te-davisi için vak›ft›r.”

Vakfiyede tabipler, cerrahlar ve keh-hallar›n (göz doktoru) vas›flar› ve üc-retleri hakk›ndaki bilgilerin yan›nda,aflç›, hastabak›c›, çöpçü, çamafl›rc›ve bahçeci gibi görevler tan›mlan-makta ve bunlar›n görev ve ücretlerin-den bahsedilmektedir. Özellikle Ha-seki Darüflflifas›’nda çal›flmakta olandoktorlar›n vas›flar›na iliflkin olan sat›r-lar oldukça ilgi çekici ve çarp›c›d›r.Modern sa¤l›k hizmeti anlay›fl›n›n ön-celiklerinden biri olan hasta memnu-niyetinin önemli bir husus olarak eleal›nd›¤› günümüzde bu sat›rlar›n de-¤eri bir kez daha artmaktad›r.

Vakfiyenin çevirisinde Darüflflifa bölü-mündeki (sayfa 35) ilgili sat›rlar› birlik-te okuyal›m:

“Darüflflifaya gelince: Müflarünileyhavâk›fâ hazretleri flart etmifltir ki, iki ne-fer hâz›k, riayet ve inayete lây›k, fetâ-net ve kiyasetle maruf, hazakat ve fe-rasetle mevsuf, t›p ve hikmet kanunla-r›n› bilen, onlar›n bilumum meseleleri-ni tafsilat›yla ihata eden, izaç ve ahva-linin hususiyetlerini anlayan, ilaç tertip

etmekte mahir olan, flurup ve macun-lar›n ahvalinde tecrübeli, onlar›n has-talar›n ahvaline mülayim veya müba-yin olanlar›na vak›f, ifl görme ve bir-çok tecrübelerle ilimlerini tekid etmiflve türlü ahval ve etvar müflahedesiylemuariflerini ilerletmifl, ilim tahsilindeve tatbikatta zamanlar geçirmifl, onla-r› tamamlama hususunda vakitler har-cam›fl kimse doktor olup, bunlardanher biri selim kalpli, kerim ahlâkl›, gü-zel huylu, endifleden uzak, iyi ifl ya-par, ince kalpli, uysal, akraba ve eca-nip hakk›nda hay›r diler, nasihat› tatl›dilli, hofl sözlü, güler yüzlü, makbulhuylu olmal›d›r. Hastalardan her biri-ne candan dost gibi ref’et ile nazareder. Onlar› as›k suratla karfl›lamaz,onlara az da olsa vahflet ve nefretuyand›racak söz söylemez. Zira, söz-de bulunan sert bir kelime bazen has-taya en büyük dertten daha a¤›r gelir.Belki hastalara en latif ibarelerle sözsöyler. Onlara en güzel flekilde hitapeder. Sual ve cevapta onlarla en flef-katli yolu tutar. Zira, sarf olunan nicesözler vard›r ki, onlar hastan›n nez-dinde cennet kevserinden zülâl veselsebilden daha tatl›d›r. Hastan›n tat-l› söze ihtiyac› daha çoktur. Hastalaraflefkat ve riayet kanatlar›n› indirip dö-fler, onlar›n üzerine inayet ve himayekemerlerini gerer. Bu iki doktordanher biri, geçen gecenin akabinde, he-men darüflflifaya gelip vazifesine bafl-lar. Hastalar›n, illetli kimselerin ahvali-ne bakar. Hastal›klar›n ve dertlerinseyrini gözetir, nab›zlar›na bakar, id-rarlar›n› gözden geçirir ve di¤er has-tal›¤›n meflhur alametlerini tetkik eder.Küçük, büyük hepsinin ahvalini sorarve küçük fleyleri bile ihmal etmez.Sonra, her birine en uygun ilac› vere-rek tedavi eder. E¤er hastan›n vaziye-ti tekrar hastaneye gelmesini icapederse, ihmal etmeksizin hemen has-taneye koflar. Bu iki tabipten her biribu yaz›lan flartlara riayet eder ve bukaideleri oldu¤u gibi muhafaza eyler.Senenin ve aylar›n, günlerin her birin-

de bu flartlardan bir tanesini bile ih-mal ve ihlal etmeden, bunlara tama-m›yla riayet etmek mecburidir. Herkim ki bu say›lanlardan birini ihlaleder, üzerine ald›¤› vazifelerden biriniihmal ederse, vazife mukabili alm›floldu¤u fley ona haram olur. Ahrettede azap ve garama düçar olur…”

Kaynak

Taflk›ran Nimet, Hasekinin Kitab›- ‹stanbul Hase-ki Külliyesi, Haseki Hastanesi’ni Kalk›nd›rmaDerne¤i yay›n›. 1972 ‹stanbul

Haseki Hastanesi’nin tarihi,

sadece bir kurumun

kronolojik hikâyesi de¤il, en

parlak devirlerdeki

Osmanl›’dan günümüze

de¤in 500 y›la yak›n bir

zaman tünelinden geçen

bir kültür birikiminin de

yans›mas›d›r.

KIfi SD|83

“Hâz›k, riayet ve inayete lây›k, fetânet ve kiyasetle maruf, hazakat ve ferasetle mevsuf, t›p ve hikmet kanunlar›n› bilen,onlar›n bilumum meselelerini tafsilat›yla ihata eden, izaç ve ahvalinin hususiyetlerini anlayan, ilaç tertip etmekte mahirolan, flurup ve macunlar›n ahvalinde tecrübeli, onlar›n hastalar›n ahvaline mülayim veya mübayin olanlar›na vak›f, iflgörme ve birçok tecrübelerle ilimlerini tekid etmifl ve türlü ahval ve etvar müflahedesiyle muariflerini ilerletmifl, ilim tah-silinde ve tatbikatta zamanlar geçirmifl, onlar› tamamlama hususunda vakitler harcam›fl kimse doktordur.”

“Her doktor selim kalpli, kerim ahlâkl›, güzel huylu, endifleden uzak, iyi ifl yapar, ince kalpli, uysal, akraba ve ecaniphakk›nda hay›r diler, nasihat› tatl› dilli, hofl sözlü, güler yüzlü, makbul huylu olmal›d›r.”

“Doktor hastalardan her birine candan dost gibi ref’et ile nazar eder. Onlar› as›k suratla karfl›lamaz, onlara az da olsavahflet ve nefret uyand›racak söz söylemez. Zira, sözde bulunan sert bir kelime bazen hastaya en büyük dertten dahaa¤›r gelir.”

“Belki hastalara en latif ibarelerle söz söyler. Onlara en güzel flekilde hitap eder. Sual ve cevapta onlarla en flefkatli yolututar. Zira, sarf olunan nice sözler vard›r ki, onlar hastan›n nezdinde cennet kevserinden zülâl ve selsebilden daha tatl›d›r.Hastan›n tatl› söze ihtiyac› daha çoktur.”

Haseki Vakfiyesi’ne göre doktor dedi¤in...

TIP HUKUKU

Sa¤l›k mesle¤i mensuplar›n›n suçu bildirme yükümlülü¤ünün kapsam ve s›n›rlar›

1960 y›l›nda do¤du. ‹stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi'ni bitirdikten sonra Ord. Prof. Dr. Sulhi Dönmezer'in asistanl›¤›n› yapm›flt›r. Daha sonra Dicle veSelçuk Üniversiteleri’nde görev yapm›flt›r. 2001 y›l›nda göreve bafllad›¤› GaziÜniversitesi Hukuk Fakültesi'nde 2006 y›l›nda profesör unvan›n› alm›flt›r. YÖKüyesi olan Özgenç, Türk Ceza Hukuku’na iliflkin yeni kanunlar›n haz›rlanmas›nda etkin rol alm›flt›r. Halen Gazi Üniversitesi Hukuk Fakültesi'ndeCeza Hukuku Ö¤retim Üyesi olarak görev yapmaktad›r.

Prof. Dr. ‹zzet Özgenç

erginin bir öncekisay›s›nda yay›mla-nan makalemde ay-r›nt›s›yla aç›kland›¤›üzere, teflhis ve te-davi amac›na yöne-lik bir t›bbi müdaha-le s›ras›nda hasta

veya yak›nlar›na ait olarak ö¤renilenbilgi ba¤lam›nda s›r saklama yüküm-lülü¤ü söz konusudur. Hasta veya

yak›n› ile ilgili olarak ö¤renilen bilgibir suç olgusuna iliflkin olabilir.

Türk Ceza Kanunu’nun “Sa¤l›k mes-le¤i mensuplar›n›n suçu bildirmeme-si” bafll›kl› 280. maddesine göre;“Görevini yapt›¤› s›rada bir suçun ifl-lendi¤i yönünde bir belirti ile karfl›lafl-mas›na ra¤men, durumu yetkili ma-kamlara bildirmeyen veya bu husustagecikme gösteren sa¤l›k mesle¤i

mensubu, bir y›la kadar hapis cezas›ile cezaland›r›l›r.” (f. 1).

Sa¤l›k mensubu kiflinin ifllendi¤inemuttali oldu¤u suç bak›m›ndan has-tan›n ma¤dur veya flüpheli olmas›,TCK’n›n 280. maddesinde tan›mla-nan suçun oluflmas› bak›m›nda bü-yük bir önem tafl›maktad›r. Bu neden-le, ifllendi¤i hususunda bilgi sahibiolunan suç bak›m›ndan hastan›n

D

84|SD KIfi

ma¤dur veya flüpheli olmas›na görebir ay›r›m yaparak konuya aç›kl›k ge-tirmek gerekmektedir.

Sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflinin göre-viyle ba¤lant›l› olarak muttali oldu¤usuçun, teflhis ve tedavi amac›ylasa¤l›k kurulufluna baflvuran kiflininma¤dur edildi¤i bir suç olmas› duru-munda, bildirim yükümlülü¤ünün var-l›¤› tart›flmas›zd›r.

Bu durumla ilgili olarak çeflitli ihtimal-ler söz konusu olabilir.

Birinci ihtimalde, kiflinin sa¤l›¤› ken-disine karfl› ifllenen bir suç nedeniylebozulur ve tedavi edilmek için birsa¤l›k kurulufluna baflvurur. Dikkatedilmelidir ki, bu ihtimalde, kiflininsa¤l›¤›, ma¤duru oldu¤u suç nede-niyle bozulmufltur; kifli, ma¤duru ol-du¤u suç nedeniyle kendine t›bbimüdahalede bulunulmas›na ihtiyaçduymufltur. Bu kifliye karfl› bir suçunifllendi¤i, teflhis ve tedavisi amac›nayönelik t›bbi müdahale s›ras›nda ö¤-renilir. Örne¤in gerekli tetkik ve kon-troller için hastaneye götürülen hami-lenin henüz on befl yafl›n› ikmal etme-mifl bir çocuk olmas› durumunda; te-davisini yapan tabip, suçu, takibeyetkili mercilere bildirimde bulunmakyükümlülü¤ü alt›na girmektedir. Çün-kü henüz on befl yafl›n› doldurmam›fl

olan bir çocukla r›zas› olsa bile cinseliliflkide bulunmak, çocu¤un cinsel is-tismar› suçunu oluflturmaktad›r (TCK,m. 103). Bu gibi durumlarda tabibesuçu bildirme yükümlülü¤ünün yük-lenmesi, bu kiflilerin sa¤l›k hizmetle-rinden yararlanmaktan kaç›nmalar›naneden olabilece¤i endiflesini do¤ura-bilir. Ancak, belirtmek gerekir ki, aksiyöndeki bir yaklafl›m, pek çok suç ol-gusunun a盤a ç›kmamas›n› sonuçla-yacakt›r. Bu yaklafl›m›n suçluluklamücadelede önemli bir zaafa nedenolaca¤›n›n da gözden uzak tutulma-mas› gerekir. Ancak belirtmek gerekirki, bu durumda suçu bildirme yüküm-lülü¤ü, teflhis ve tedavi amac›na yö-nelik olarak kifliye t›bbi müdahaledebulunulmas›n›n geciktirilmesinin se-bebi olamaz.

Di¤er bir ihtimalde, kifli yaral› olarakbir sa¤l›k kurulufluna baflvurur. Budurumda kifliye karfl› kasten yarala-ma suçunun ifllenmesi, kasten öldür-me suçuna teflebbüs edilmesi veyakiflinin taksirle yaralanmas›na sebe-biyet verilmesi ihtimallerini göz önün-de bulundurmak gerekir. Bütün bu ih-timallerde yaralanan kifli suçun ma¤-duru konumundad›r. Bütün bu ihti-mallerde suçu takibe yetkili makam-lara bilgi verilmesi gerekmektedir.

Üçüncü bir ihtimalde, herhangi bir se-beple sa¤l›¤› bozulan kifli, bir sa¤l›kkurulufluna baflvurur; teflhis ve tedaviamac›na yönelik t›bbi müdahale s›ra-s›nda kendisine karfl› bir suçun iflle-nildi¤i ö¤renilir. Dikkat edilmelidir ki,bu ihtimalde, kiflinin sa¤l›¤› ma¤duruoldu¤u suç nedeniyle bozulmam›flt›r;kifli, sair bir sebeple sa¤l›¤› bozuldu-¤u için kendisine t›bbi müdahaledebulunulmas›na ihtiyaç duymufltur. Bukifliye karfl› bir suçun ifllendi¤i, teflhisve tedavisi amac›na yönelik t›bbi mü-dahale s›ras›nda ö¤renilir. Örne¤inhamileli¤i dolay›s›yla gerekli tetkik vekontroller için hastaneye baflvuran ki-flinin vücudunda ekimozlar›n oldu¤uve bunlar›n maruz kald›¤› eziyet vekötü muamelenin sonucunda olufltu-¤u anlafl›ld›¤›nda, suçu takibe yetkilimercilerin durumdan haberdar edil-mesi gerekmektedir.

Dördüncü ihtimalde ise, bulafl›c› birhastal›k nedeniyle tedavi amac›ylasa¤l›k kurulufluna baflvuran kiflininfuhufla sürüklenen birisi oldu¤u anla-fl›l›r. Hemen belirtelim ki, bu durumdasuçu takibe yetkili makamlara bilgiverilmesi gerekmektedir. Çünkü fu-hufla sürüklenen kifli, yafl› ne olursaolsun, yeni TCK’n›n sisteminde, fuhuflsuçunun ma¤duru olarak kabul edil-mifltir (m. 227).

TCK’n›n 280. maddesinde tan›mlanansuç, ancak do¤rudan kastla ifllenebi-lir. Sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflilerin

suçu bildirmeme suçu bak›m›ndanmanevi unsur olarak do¤rudan kast›nvarl›¤› flartt›r. Çünkü bu suç tan›m›nailiflkin madde gerekçesinde ifllendi¤iö¤renilmifl suçtan söz edilmektedir.Bu itibarla, ifllendi¤i hususunda kesinbilgi sahibi olunan bir suçla ilgili ola-rak ihbar yükümlülü¤ünün varl›¤›ndansöz edilebilir. Buna karfl›l›k, ifllendi¤ihususunda sadece kuflkunun ortayaç›kmas› halinde, sa¤l›k mesle¤i men-subu kifliler bak›m›ndan, bildirim yü-kümlülü¤ünün varl›¤›ndan söz edile-mez. Hemen belirtelim ki, bu telakki,ceza hukukundaki yorum kurallar› ileçeliflmemektedir.

Ayr›ca iflaret etmek gerekir ki,TCK’n›n 280. maddesinde tan›mlanansuç ba¤lam›nda bildirim yükümlülü-¤ü, sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflininancak göreviyle ba¤lant›l› olarak ö¤-rendi¤i suçlar bak›m›ndan söz konu-su olabilir. Bu itibarla, görevle ba¤-lant›l› olmaks›z›n bir suçun ifllendi¤i-nin ö¤renilmesi durumunda, sadeceTCK’n›n 278. maddesinde tan›mlanansuç ba¤lam›nda bildirim yükümlülü-¤ünün varl›¤›ndan söz edilebilir.

Sa¤l›k mesle¤i mensubu kiflinin, ifl-lendi¤ini ö¤rendi¤i suçun, teflhis vetedavi amac›yla sa¤l›k kuruluflunabaflvuran kiflinin flüpheli olarak so-ruflturulmas›n› gerektiren bir suç nite-li¤ini tafl›mas› halinde çeflitli sorunlar-la karfl› karfl›ya kal›nmaktad›r.

Bu duruma özgü olarak çeflitli ihti-mallerle karfl›lafl›labilir.

Bunlardan birincisi, hastan›n uyufltu-rucu veya uyar›c› madde kulland›¤›-n›n anlafl›lmas›d›r. Yeni TCK’n›n siste-minde kiflinin salt uyuflturucu veyauyar›c› madde kullanmas› suç olaraktan›mlanm›fl de¤ildir. Buna karfl›l›k,uyuflturucu veya uyar›c› maddeyi kul-lanmak üzere sat›n almak, kabul et-mek veya bulundurmak, suç olufltur-maktad›r (m. 191). Ancak, mahkeme,“uyuflturucu veya uyar›c› madde kul-lanan kifli hakk›nda, (uyuflturucu ve-ya uyar›c› maddeyi kullanmak üzeresat›n almak, kabul etmek veya bulun-durmak suçundan dolay› cezayahükmetmeden önce) tedaviye ve de-netimli serbestlik tedbirine; kullanma-makla birlikte, kullanmak için uyufltu-rucu veya uyar›c› madde sat›n alan,kabul eden veya bulunduran kifli hak-k›nda, denetimli serbestlik tedbirine”karar verecektir (m. 191, f. 2). Bu su-retle, uyuflturucu veya uyar›c› maddekullanan kiflinin, hakk›nda ceza yapt›-r›m› uygulanmadan, madde ba¤›ml›l›-¤›ndan kurtar›lmas›n› sa¤lamak ama-c›na yönelik gerekli bütün çarelerebaflvurulabilecektir. Bu durum karfl›-s›nda, uygulanacak olan tedavi vedenetimli serbestlik tedbirinin etkinli-¤ini art›rabilmek için, uyuflturucu ve-

Sa¤l›k mesle¤i mensubu

kiflinin göreviyle

ba¤lant›l› olarak muttali

oldu¤u suçun,

teflhis ve tedavi amac›yla

sa¤l›k kurulufluna

baflvuran kiflinin

ma¤dur edildi¤i

bir suç olmas›

durumunda, bildirim

yükümlülü¤ünün varl›¤›

tart›flmas›zd›r. Bu durumla

ilgili olarak çeflitli ihtimaller

söz konusu olabilir.

86|SD KIfi

ya uyar›c› madde kullanan kiflinin te-davi amac›yla bir sa¤l›k kuruluflunabaflvurmas› halinde de, Cumhuriyetsavc›s›na bu durum hakk›nda bilgiverilmesi gerekti¤i düflünülebilir.

‹kinci bir ihtimal olarak, hamile bir ka-d›n›n ilkel yöntemlerle çocu¤unundüflürtülmesi veya çocu¤unu düflür-mesi sebebiyle kanamal› olarak sa¤-l›k kurulufluna baflvurmas› hali aklagelebilir.

Bilindi¤i üzere, TCK’n›n sisteminde,gebelik süresi on haftay› doldurmuflolsun veya olmas›n, yetkili olmayankifli taraf›ndan kürtaj›n gerçeklefltiril-mesi fiili, suç olarak tan›mlanm›flt›r(m. 99, f. 5). Keza, “gebelik süresi onhaftadan fazla olan kad›n›n çocu¤u-nu isteyerek düflürmesi”, ayr› bir suçolarak tan›mlanm›flt›r (TCK, m. 100).‹lkel yöntemlerle çocu¤un düflürüldü-¤ü bir olayda ceza sorumlulu¤unugerektiren bir yönün varl›¤› tart›flma-s›z bir gerçektir. Bu gibi durumlar›ngizli kalmas›, gebeli¤i sona erdirilenkad›n›n d›fl›nda baflka kiflilerin de ce-za yapt›r›m›na maruz kalmaktan kur-tulmas›n› sonuçlayabilecektir. Bu sa-k›ncan›n giderilebilmesi için, bu du-rumda sa¤l›k mesle¤i mensubu kifli-lerin suçu bildirme yükümlülü¤ününvarl›¤›n› kabul etmesi gerekti¤i düflü-nülebilir.

Üçüncü bir ihtimal olarak flöyle bir ör-nek düflünülebilir: Henüz onbefl yafl›-n› doldurmam›fl çocu¤uyla ensestiliflkiye girmek (fücur) suretiyle çocu-¤un cinsel istismar› suçunu (TCK, m.103) iflleyen baba, duydu¤u “vicdanazab›”, geçirdi¤i psikolojik bunal›mdolay›s›yla tedavi amac›yla baflvur-du¤u psikiyatri uzman›na olay› anla-t›r. Bu örnek olayda, psikiyatri uzma-n› tabip, hastan›n iflledi¤i bir suçu,göreviyle ba¤lant›l› olarak ö¤renmiflolmaktad›r. Psikiyatri uzman› tabip,bu gibi durumlarda hastas›na tedaviamac›na yönelik olarak gerekli t›bbimüdahalede bulunacakt›r. Ancak, buyükümlülü¤ün yan› s›ra, psikiyatri uz-man›n›n hastas›n›n ifllemifl oldu¤ucinsel istismar suçunu ihbar etmekleyükümlü olup olmad›¤› bir sorun ola-rak ortaya ç›kmaktad›r . Belirtmek ge-rekir ki, Bat› toplumlar›nda bu gibidurumlarda, “günah ç›karmak” ama-c›yla baflvurulan H›ristiyan ruhanileri-nin s›r saklama yükümlülü¤ünün bu-lundu¤u kabul edilmektedir.

Belirtelim ki, bütün bu durumlarda,baflta tabip olmak üzere tedavide gö-rev alan ve bu nedenle tan›kl›¤›nabaflvurulan sa¤l›k mesle¤i mensubukiflilerin, Ceza Muhakemesi Kanu-nu’nun aleyhe tan›kl›k yapmama yü-kümlülü¤üne iliflkin hükümlerine (m.46) istinaden tan›kl›k yapmaktan çe-kinmeleri söz konusu olacakt›r. Bu

bak›mdan, aleyhe tan›kl›k yapmamayükümlülü¤ünün mevcut oldu¤u du-rumlarda suçu bildirme yükümlülü¤ü-nün varl›¤›ndan söz edilemez. An-cak, bu durumdan TCK’n›n 280.maddesi hükümleriyle CMK’n›n aley-he tan›kl›k yapmama yükümlülü¤üneiliflkin 46. maddesi hükümleri aras›n-da bir çeliflkinin bulundu¤u sonucuç›kar›lmamal›d›r. Bu durum karfl›s›n-da, CMK’n›n 46. maddesindeki aley-he tan›kl›k yapmama yükümlülü¤ü,TCK’n›n 280. maddesindeki suçu bil-dirmeme suçu bak›m›ndan bir huku-ka uygunluk sebebi olarak telakkiedilmek gerekecektir.

Aç›klama

1- Keza iflaret etmek gerekir ki,TCK’n›n 278. maddesinde tan›mla-nan suçu bildirmeme suçu da ancakdo¤rudan kastla ifllenebilir. Söz ko-nusu maddenin birinci ve ikinci f›kra-lar› metinlerinde aç›kça vurgulanm›flolmamakla birlikte, bu f›kralara iliflkingerekçelerde yer verilen “bilinmesinera¤men” veya “haberdar olunmas›nara¤men” ibareleri, söz konusu suçunancak do¤rudan kastla ifllenebilece-¤ini ifade etmektedir.

Kamu görevlisinin suçu bildirmemesisuçu da (TCK, m. 279) ancak do¤ru-dan kastla ifllenebilir. Çünkü söz ko-nusu suçun oluflabilmesi için, bir su-çun ifllendi¤inin kamu görevlisi tara-f›ndan göreviyle ba¤lant›l› olarak “ö¤-renilmesi” gerekmektedir. Bu husus,hem söz konusu suç tan›m›na iliflkinmadde metninde hem de gerekçe-sinde aç›k bir flekilde vurgulanm›flt›r.

2- Ayr›ca belirtmek gerekir ki, hakk›n-da tutuklama karar› verilmifl veya ke-sinleflmifl bir hükümle hapis cezas›namahkûm edilmifl olmas›na ra¤menkaçak olan kiflinin bulundu¤u yerin,yetkili makamlara haber verilmemesi,TCK’da ba¤›ms›z bir suç olarak ta-n›mlanm›flt›r (m. 284). Kaçak olan ki-flinin hastal›¤› dolay›s›yla bir sa¤l›kkurulufluna baflvuruda bulunmas› ha-linde, kendisiyle ilgili olarak teflhis ve

tedavi amac›na yönelik gerekli t›bbimüdahalede bulunulmas›n›n yan› s›-ra, durumdan yetkili makamlar›n ha-berdar edilmesi hususunda sa¤l›kmesle¤i mensuplar›na terettüp edenbir yükümlülü¤ün olup olmad›¤› da birsorun olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.

Dikkat edilmelidir ki, TCK’n›n 284.maddesinde tan›mlanan suç da an-cak do¤rudan kastla ifllenebilir. Mad-de gerekçesinde bu husus flu flekildeaç›klanm›flt›r:

Söz konusu suçun oluflabilmesi “…için, bildirim yükümlülü¤ünü yerinegetirmeyen kiflinin, soruflturma ve ko-vuflturma konusu yap›lan suç dolay›-s›yla flüpheli bulunan flah›s hakk›ndatutuklama karar›n›n verilmifl oldu¤unuveya kesinleflmifl bir yarg› karar›ylabelli bir cezaya mahkûm olmufl olanflahs›n bu cezas›n›n infaz› amac›ylaarand›¤›n› ve nerede bulundu¤unutereddütsüz bir flekilde bilmelidir.Baflka bir deyiflle, söz konusu suçuancak do¤rudan kastla ifllenebilir.”

Türk Ceza Kanunu’nun

“Sa¤l›k mesle¤i

mensuplar›n›n suçu

bildirmemesi” bafll›kl›

280. maddesine göre;

“Görevini yapt›¤› s›rada bir

suçun ifllendi¤i yönünde

bir belirti ile karfl›laflmas›na

ra¤men, durumu yetkili

makamlara bildirmeyen

veya bu hususta

gecikme gösteren

sa¤l›k mesle¤i mensubu,

bir y›la kadar hapis cezas›

ile cezaland›r›l›r.”

KIfi SD|87

PORTRE

‹dealist bilim ve fikir adam›,“örnek insan” Prof. Dr. Ekrem Kadri UnatProf. Dr. Recep Öztürk

ahmetli Prof. Dr. Ek-rem Kadri Unat’›n t›pfakültesi ö¤rencili¤i,t›pta uzmanl›k ö¤-rencili¤i ve ö¤retimüyeli¤i dönemindetalebesi olma onurve talihini yakalayan-

lardan biriyim.1998 y›l›nda aram›zdanayr›lmas›na ra¤men, bir model olarakiçsellefltirdi¤imiz yaflam ilkelerinden vegeride b›rakt›¤› ölümsüz eserlerdenfeyz almaya devam ediyoruz. “Hocala-r›n hocas›” unvan›n› en çok hak eden-lerden biri olan Unat’›n fikirlerinin günü-müz Türkiye’sinde bilinmesi ve hayatageçirilmesi büyük bir ihtiyaçt›r.

Bu yaz›da Prof. Dr. Ekrem KadriUnat’›n öz geçmiflini özetleyip idealistbir bilim ve fikir adam› ve genç kuflak-lara model olacak örnek bir insan olanhocan›n yaflam felsefesi konusundaipuçlar› veren farkl› yönlerine temasedece¤iz.

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, 19 A¤us-tos 1914 tarihinde Ankara'da do¤du.Babas› 1916'da Kafkas Cephesi'ndeflehit olan mülaz›m› evvel Haf›z Meh-met Efendi, annesi Raflide Han›m’d›r.‹lk ö¤renimini ‹stanbul fiark ‹dadisi'nde1925'te; orta ö¤renimini Kabatafl ErkekLisesi’nde 1931’de bitirmifltir. Ayn› se-ne ‹stanbul T›p Fakültesi’ne girmifl ve

1937’de hekim olmufl¬tur. T›p e¤itimis›ras›nda T›p Talebe Yurdu'nda yat›l›kald›¤›ndan, “S›hhat ve ‹çtima-i Muavenet Vekaleti”ne olan dört sene-lik mecburi hizmetine karfl›l›k, s›n›f›n enbaflar›l› yedi ö¤rencisi aras›nda ‹stan-bul Üniversitesi emrine verilerek, Mik-robiyoloji, Parazitoloji ve Salg›nlar Bil-gisi Enstitüsü’nde 1938 y›l› Kas›m ay›n-da asistan, 27 May›s 1940’da uzmanolmufltur. ‹kinci dünya savafl› s›ras›nda30. 1. 1941’den 22. 8. 1942’ye kadarTrakya'da 33. Tümen s›hhiyye bölü-¤ünde, 22. 8. 1941’den 25. 3. 1942’yekadar Gümüflsuyu Askeri Hastane-si'nde ‹ntaniye Seririyat› ve Bakteriyo-loji Laboratuvar›’nda çal›flm›flt›r.

R

88|SD KIfi

Dr. Unat, 16 Aral›k 1942’de “Mikrobi-yoloji, Parazitoloji ve Salg›nlar Bilgisi”doçenti unvan›n› kazanm›fl, 16 Ocak1943’te enstitüye doçent olarak tayinedilmifltir.

Gureba Hastanesi Laboratuvar fiefli¤ivb. de¤iflik ek görevlerde fedakârcaçal›flan Dr. Unat, ‹stanbul ÜniversitesiT›p Fakültesi taraf›ndan bilgi, görgü veihtisas›n› art›rmak üzere, Amerika Birle-flik Devletleri’ne gönderilmifltir. Kas›m1946 Ekim 1949 tarihleri aras›ndaABD’de çeflitli alanlarda çal›flm›flt›r. Dr.Unat, tüm yaflam›nda oldu¤u gibiABD’de de zaman›n› çok iyi kullanm›fl,de¤iflik alanlarda (Pennsylvania Üni-versitesi T›p Okulu, Dermatoloji Araflt›r-malar› Laboratuvar›’nda t›bbi mikoloji;John Hopkins Üniversitesi Hijyen veHalk Sa¤l›¤› Okulu’nda da malariolojive tropikal parazitik hastal›klar kurslar›;John Hopkins Üniversitesi, Hijyen veHalk Sa¤l›¤› Okulu’nda “Master ofPublic Health” (M.P.H.); National Insti-tute of Health'de Mikrobiyoloji Enstitü-sü’nün ‹nfeksiyon Hastal›klar› Labora-tuvar›’nda virüs, mikoloji ve tropikalhastal›klar; Washington Ziraat VekaletiMilli Müzesi "Böcek ‹dentifikasyonu La-boratuvar›, “Communicable DiseaseCenter”a ba¤l› laboratuvarlar, Alaba-ma’daki Virüs ve Rickettsia Laboratu-varlar›) bilgi ve becerisini art›rm›flt›r.

Kuraca¤› laboratuvarlar için biriktirdi¤idokümanlar› ve hasta materyallerinialarak 1949 Ekim’inde yurda dönereküniversitedeki vazifesine bafllam›flt›r.

Ek görev olarak 1951’de Dünya Sa¤l›kTeflkilat›’n›n Tüberküloz Olgunlaflma veGösteri Merkezi’nin laboratuvar›n› kur-mufl ve buradaki muayene ve kurslar›27. 1. 1958 tarihine kadar yönetmifltir.

Cerrahpafla T›p Fakültesi’nin kurulu-flunda görev alm›fl, 5 Eylül 1967’de fa-aliyete geçen Cerrahpafla T›p Fakülte-si’nin Mikrobiyoloji Tropikal Hastal›klarve Parazitoloji Kürsüsü’nü kurmufl veemekli olana kadar baflkanl›¤›n› yürüt-müfltür. Baflkan› oldu¤u bu kürsü, ‹.Ü.Senatosu’nun karar›yla 8 Temmuz1976’da “Mikrobiyoloji, Parazitoloji ve‹nfeksiyon Hastal›klar› Kürsüsü”, YÖKKanunu’nun kabulünden sonra “Mikro-biyoloji Anabilim Dal›” ad›n› alm›flt›r.Prof. Dr. Unat emeklilik yafl› dolay›s›ylaayr›ld›¤› 31 A¤ustos 1983 tarihine ka-dar kesintisiz olarak görev ald›¤› buKürsü ve Anabilim Dal›’n› yönetmifltir.Emeklili¤inden sonra da 24 Haziran1992 tarihine kadar, Anabilim Da-l›’ndaki derslerine ve çal›flmalar›nasözleflmeli ö¤retim üyesi olarak devametmifl, böylece 50 y›l› ‹.Ü. T›p Fakülte-si’nde ö¤retim üyesi olarak çal›flmaksuretiyle 54 y›l hizmet vermifltir.

Prof. Dr. E. K. Unat, senato üyeli¤in-den baflka ‘Fakülte Yönetim Kuru-

lu’nda da idari görev alm›fl, çeflitli ko-misyonlarda çal›flm›flt›r.

‹.Ü. T›p Fakültesi’ndeki 50 y›ll›k hizmetsüresi içinde 15 bine yak›n ö¤renciyehocal›k etmifl, 1958 1983 y›llar› aras›n-da 5 doçent, 1 yard›mc› doçent, 46 uz-man ve 8 mikrobiyoloji doktoru yetifltir-mifltir. Sözleflmeli ö¤retim üyeli¤i s›ra-s›nda da 2 doçent, 11 uzman, 1 mikro-biyoloji doktorundan baflka AnabilimDal›’nda uzmanl›k alan herkesin yetifl-mesine yard›mc› olmufltur.

Shigella sonnei, Dirofilaria conjunctiva-e, Salmonella eastbourne, Linguatulaserrata, Shigella boydii, Cryptococcusneoformans, Toxoplasma gondii, Lep-tospira canicola, Capillaria hepatica,Pneumocystis carinii, Hymenolepsisdiminuta, ba¤›rsakta Sarcophaga, id-rar yollar›nda Lucilia, insanda Hypo-dermyasis, Protophomiae terranovae,Gemella haemolyssans’›n ülkemizde ilkdefa ya yaln›z ya çal›flma arkadafllar›y-la birlikte Prof. Dr. Unat göstermifltir.

Prof. Dr. Unat, Türkiye Parazit Co¤raf-yas› çal›flmalar›na öncülük etti¤i gibi,Türkiye’nin Parazitoloji ve MikrobiyolojiTarihi’ni yazm›fl ve Türkiye'de Parazito-loji ve Mikrobiyoloji terminolojisinin tesi-sine çal›flm›flt›r. Ayr›ca T›p Tarihi ve Ter-minolojisi ile ilgili yay›mlarda bulunmufl,Halk Sa¤l›¤› E¤itimi üzerinde çal›flm›flt›r.

Prof. Dr. Unat, özellikle Türk mikrobiyo-lojisini d›fla ba¤›ml›l›ktan kurtarmayayönelik çal›flmalara a¤›rl›k vermifl, buarada bal›ktan haz›rlanan besiyerlerinitarif etmifl ve gelifltirmifltir.

Prof. Dr. Unat’a 1955’te ç›kan T›bbi Mi-koloji Ders Kitab› ile ilgili olarak Türk T›pCemiyeti Çolako¤lu mükafat›n›; t›p tari-hine katk›lar›ndan dolay› da ‹stanbulTabib Odas›, 1987 y›l› Ord. Prof. Dr.Süheyl Ünver ödülü plaketini vermifltir.

Bilebildi¤imiz kadar›yla dünyada ala-n›nda ilk kez 32 y›l önce bir bilim ada-m› “Bulafl›c› Hastal›klarla Savafl ve ‹s-lam Dini” konusunda halk›n da anlaya-bilece¤i dille bir eser yazm›flt›r.

Almanca, ‹ngilizce ve Frans›zca bilenProf. Dr. Unat, Türk T›p Akademisi,Türk T›p Cemiyeti, Türk MikrobiyolojiCemiyeti, Türkiye Parazitoloji Derne¤i,Ankara Mikrobiyoloji Derne¤i, Türk Bi-yoloji Derne¤i, Türk T›p Tarihi Kurumu,Verem Savafl Derne¤i, ‹stanbul HalkSa¤l›k E¤itimi Komitesi, ‹stanbul Bula-fl›c› Hastal›klarla Savafl Derne¤i, ÇevreKoruma ve Yeflillendirme Deme¤i veayr›ca The New York Academy of Sci-ences’›n üyesiydi. ‹stanbul Bulafl›c›Hastal›klarla Savafl Deme¤i ve TürkT›p Tarihi Kurumu’nun fieref Baflkanl›-¤›’n› yapm›flt›r.

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, 13.4.1998

tarihinde vefat etmifl, Cerrahpafla T›pFakültesi’ndeki törenden sonra, fiiflliCamii’nde cenaze namaz› k›l›nm›fl veFeriköy’deki aile mezarl›¤›na defnedil-mifltir.

Yukar›da özgeçmiflini özetlemeye ça-l›flt›¤›m hocam Prof. Dr. Ekrem KadriUnat, her konuya ciddi ve derin bir fle-kilde e¤ilirdi. Sadece mikrobiyoloji, kli-nik mikrobiyoloji, parazitoloji, infeksi-yon hastal›klar› de¤il, tarih ve t›p tarihi,t›p e¤itimi ve sosyal konular konusun-da da derinlemesine bilgi sahibiydi.

Ülkenin genel gidifli üzerinde çok dü-flünür, günlük politikaya bulaflmadangelece¤in güçlü ve müreffeh Türki-ye’sine kavuflmak için görüfllerini ya-zard› ve her ortamda savunurdu.

Hocan›n genel özelliklerini ve duyarl›-l›klar›n› flöyle belirtebiliriz: Uzmanl›kalan›nda en iyi olmak gayreti ve istik-rarl› çal›flma; meslek onur ve ciddiyeti;uzmanl›k u¤rafl› d›fl›nda ülke sorunlar›-n› belirlemek, çözümler üretmek; hal-k›n e¤itimine katk›da bulunmak; herzaman sadece do¤rudan ve hakl›danyana olmak; mütevaz› olmak.

Y›llarca beraber çal›flt›¤› ve kendisin-den sonra Anabilim Dal› Baflkanl›¤›’n›yürüten Prof. Dr. Ayhan Yücel, Unat

Unat, uzmanl›k alan›nda en

iyi olmak gayreti ve istikrarl›

çal›flma; meslek onur ve

ciddiyeti; uzmanl›k u¤rafl›

d›fl›nda ülke sorunlar›n›

belirlemek, çözümler

üretmek; halk›n e¤itimine

katk›da bulunmak gibi

misyonlar› ilke edinmifltir.

KIfi SD|89

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat’›n flehit babas› “mülaz-im-i evvel” Haf›z Mehmet Efendi...

hoca için flunlar› söylüyor:

“Bütün ömrü okumak, ö¤renmek, yaz-mak ve ö¤retmekle geçti. Çok flerefli,baflar›larla dopdolu geçen bir ömür…Ö¤rencileri ile, hastalar› ile hafl›r neflir,kitaplar›yla baflbafla, laboratuvar veklinikte geçen bir ömür... Hep okumak,hep araflt›rmak, hep ö¤renmek, hepö¤retmek, hep tan›y›p tan›tmak peflin-de geçen koca bir ömür...”

“Genifl ilim, kültür ve faziletinin etkisin-de kald›¤›m hocam Unat; ilim ve kültü-re vukufu, tükenmek bilmez enerjisi,kuvvetli haf›zas›, engin vazife duygusuve takip hissi, imkâns›zl›klar içinde ya-p›labilecek olan› gerçeklefltirmesi, za-man›, malzemeyi ve enerjiyi yerinde veçok iyi kullanmay› bilmesi, millet vememleket sevgisi, kadirbilirli¤i, s›ra vesayg› fluuru, ciddiyet ve disiplini, vakurve dürüst yaflam›, sahip oldu¤u hekim-lik ve hocal›k bilgi ve sanat›, ö¤retmekabiliyeti, feragat, fazilet ve iman›yla,daha nice önderlik vas›flar›yla yaln›zbiz ö¤rencilerine de¤il, birçok nesillereg›pta ve hayranl›kla bak›lacak bir misalvermifltir.

Hepimizde bu misallerin birçok an›s›mevcuttur.

Ona “Atefl Ekrem” lakab›n› veren arka-dafllar› bofla söylememifllerdir ve ade-ta onun çileli bir yolu ayd›nlatacak biratefl, bir meflale olaca¤› müjdesini ver-mifllerdir.

Onun flahsiyetinin en önemli özelli¤i,hayat›na, meflguliyetine yön veren hu-sus; her zaman hak ve hukuku gözet-mek, zay›f› kuvvetliye ezdirmemek,hakk›n ve hakl›n›n yan›nda olmak, kim-senin hakk›n› kimseye yedirmemek,ma¤dur ve masum insanlar› gözetipkollamak olmufltur. Bu u¤urda müca-dele vermifl, zorluklardan y›lmam›flt›r.”

Unat hoca günümüzün erdemli abideflahsiyetlerinden idi. Mümtaz bir aile-den devral›nan yüksek seciye sahibihocam›z, hocalar›na ve büyüklerinekarfl› çok hürmetkâr ve vefakârd›.

Yazm›fl oldu¤u onlarca kitaptan biriolan “Genel T›p Mikrobiyolojisi ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Bilimi (1983)” kita-

b›ndaki ithaf› flöyledir: “Ömrü boyuncau¤runa dövüfltü¤ü Rumeli’nin kaybedi-liflinin yas›n› tutarak ölen dedem Kola-¤as› Ahmet Fevzi Efendi’nin ve üç bü-yük göçle b›rakt›¤› ülkelerden bananinniler söylemifl, destanlar ve olaylaranlatm›fl ninem Emine Han›m’›n azizruhlar›na…”

Birinci Dünya Savafl›’nda Kafkas Cep-hesi’nde flehit düflen muhterem baba-s›, Mülazimi evvel Haf›z Mehmet Efen-di’nin cepheden zengin bir edebi üs-lupla yazd›¤› mektup, aileye b›rak›lanbüyük bir kültür miras› olup hocan›nyaflam›na yön veren baflucundan ek-sik etmedi¤i bir “hazine”dir.

fiehit baba taraf›ndan, annesine cep-he koflullar›nda yaz›lan ve hocan›n baflucundan eksik etmedi¤i mektuptaki te-mel vurgular flunlard›r:

1. “Yalandan, iftiradan sak›nd›rma” na-sihat›,

2. “Mutlaka iyi okullarda okutup iyi birinsan olarak yetifltirme” temennisi,

3. “Bütün bu dilh›rafl (yürek yakan) hal-ler hep kendi kusurlar›m›zdand›r; ku-surumuzu daima tashih edelim. E¤ertashihi ahlak etmezsek akl›m›za gel-meyen bafl›m›za gelir” uyar›s›.

Bu sözler, cephede en olumsuz flart-larda bile flehit baban›n en yüksek ide-aller peflinde oldu¤unun delilidir.

Haliyle bu temennilerin ve nasihatlerin,aynen kabul edilen bir flehit duas› ola-rak Ekrem Kadri Unat hocan›n flahs›n-da netleflti¤i çok aç›kt›r.

Hocam›z sadece bir bilim ve düflünceadam› de¤il, ayn› zamanda huzurlu,mutlu ve güçlü bir aile reisidir. Aile ya-flam›nda dikkat çeken hususlardanbirkaç› flunlard›r:

1) Sayg›yla, minnetle hat›rlanan ve birömür boyu baflucundan eksik etmedi-¤i flehit baban›n mektuplar›;

2) ‹mrendirici bir anne sevgi ve sayg›s›;

3) Efline derin sevgi ve sayg›;

4) Çocuklar›n›n en ileri ve iyi flartlarda

yetifltirilmesi ve ilgi alanlar›nda onlar›özgür k›lmak.

Mesle¤inde en iyi olma gayreti

Hocalar›n hocas› Unat’›n ilk prensiple-rinden biri, mesle¤inde en iyi olma gay-retidir. Bu gayeye giderken hocan›ndayanak ald›¤› kültür kodlar›m›z›n fluesaslar oldu¤u aç›kça görülmektedir:

‹stikrarl› flekilde ö¤renme gayreti, ilimbeflikten mezara kadard›r ilkesi, ö¤re-nilenleri ülke yarar› için uyarlayarakkullan›ma sunmak arzusu, en iyi flekil-de ö¤retme heyecan›, uygulamal› ve“interaktif” e¤itime (karfl›l›kl› bilgi al›fl-verifli) önem vermek hocan›n e¤itimmetodunun temel tafllar›yd›. Unat ho-cam›z, “ö¤renci asistan›, asistan ö¤re-tim üyesini yetifltirir” sözünü çok s›ktekrar ederdi. Hocam›z bilgi üretimi,üretilen bilginin ö¤retilmesi konusundabüyük bir aflk ve flevk sahibiydi. “Ha-yat üretmekle anlam kazan›r, üretme-den yaflanacak bir hayat anlams›zd›r”sözünü s›kça dile getirirdi.

Hocam›z›n sevgi ve takdirini kazanm›flö¤rencilerinden Prof. Dr. Mustafa Sa-mast›, Unat hoca için flöyle diyor: “T›pö¤rencili¤imin 1970’e tekabül edenikinci y›l›, beni en fazla etkileyen ve ha-t›ras› canl› kalan bir y›l olmufltur. ‹lk kezgirdi¤im mikrobiyoloji derslerinde ola-¤anüstü anlat›m› ile Ekrem Kadri Unathocam›z bizleri, heyecan verici birdünyaya sürükler, adeta olaylar›n can-l› flahitleri konumuna getirirdi. O, mik-robiyoloji dersleri yan›nda tarihe vekültüre engin vukûfiyeti ile daima irfanpar›lt›lar› saçar, sat›r aralar›nda bizlerehayat dersleri de verirdi.

E. K. Unat bizim gözümüzde, çok fark-l› bir hoca idi. Kendisine karfl› derin birsevgi beslerdik. Bafllang›çta bendeuyand›rd›¤› güvenilen, karfl›s›ndakinegüven veren ve eriflilmez bir derinli¤esahip oldu¤u izlenimi, daha sonramesleki birliktelik flerefine erdi¤im 23y›ll›k süre içinde de azalmadan devametmifltir. Onun varl›¤›nda kendimizi heryönden güvende hissederdik.”

Özgün bilgi üreten, aksiyoner bilim adam›

Taklitçi ve reaksiyoner de¤il; özgün bi-lim üreten, aksiyoner bir bilim adam›yd›.

Dr. Samast›’n›n ifadeleriyle Unat hoca,“Araflt›rmalar›nda son derece ihtiyatl›ve kuflkucu idi. En ufak ihtimali biledikkate al›r, kesin kanaate ulafl›ncayakadar bütün yollar› denerdi. Arad›¤›n›bulduktan sonra bile di¤er alternatifle-rin peflini b›rakmaz, onlar› da de¤er-lendirmeye al›rd›”.

90|SD KIfi

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, “Osmanl› T›p Terimleri Sözlü¤ü” çal›flmas› s›ras›nda vefat etmifltir (1998).Sözlük, Prof. Dr. Ekmeleddin ‹hsano¤lu ve Prof. Dr. Suat Vural’›n katk›lar›yla bitirilip yay›nlanm›flt›r.

‹stanbul’da 1970’te yaflanan kolerasalg›n›nda, olay›n Vibrio eltor’dan kay-nakland›¤›n›, Dünya Sa¤l›k Örgütü’nüno günkü yanl›fl önerilerin aksine “para-kolea” için karantina gerekmedi¤inisavundu, söyledi, yazd›.

Unat hocan›n bir söyleflideki sözleriçok ö¤reticidir: “Bu salg›n›n Vibrio el-tor’dan ileri gelen parakolera salg›n›oldu¤unu 16. 10. 1970 tarihinde res-men bildirdi¤im zaman, gazetelerinhemen hepsinde meçhul hastal›¤›nkolera olabilece¤i üzerinde çeflitli yo-rumlar vard›... Benim bildirimden son-ra “t›p lisan›nda parakolera yoktur” di-yenlerin gürültüleri ve gerçek koleraetkeni olan V.cholera ile bu salg›n› ya-pan V.eltor aras›ndaki fark› bilmedikle-rini sözleri ve yaz›lar›yla ilan edenlerin“bu mikrobu biz daha önce ay›rm›flt›k”盤l›klar› 5 Kas›m 1970 tarihindeki Mik-robiyoloji Cemiyeti’nin yüzden fazla il-gilisinin ifltiraki ile yap›lan toplant›s›nakadar sürdü.

‹lgilenenlere yay›nlanan tutanaklar›okumalar›n› tavsiye ederim. Unat ho-can›n tek bafl›na önderlik etti¤i müca-dele sonras›nda Türkiye’ye karantinauygulanmad›.

Ülke ihtiyaçlar› do¤rultusunda fedakârl›k

Unat; kiflinin flahsi ilerlemesi yerine, ül-ke ihtiyaçlar› do¤rultusunda fedakârl›kyapmas›na önem verirdi ve bunu biz-zat yaflayarak gösterdi. 1950’li y›llardayazd›¤› Difl Hekimleri için MikrobiyolojiKitab›’n›n önsözünde “Bugünün yenik›ymetlerinin bulucular› genifl sahalar›nsat›hlar›nda at oynatanlar aras›ndande¤il, küçük sahalar›n derinliklerine gi-rebilenler aras›ndan ç›k›yor” demesinera¤men ülkenin gelece¤i için kendinifeda ederek, flahsi kemalat yerine ge-nifl sahalarda at oynat›p ülkenin yüz-lerce evlad›n›n bilimle tan›flmas›na ön-derlik etmifltir.

Milli tutum tak›nma bilinci

Hocam›z kendisini milletine ve ülkesi-ne hizmete adam›flt›. Her olay› ülkemi-zin bugünü ve gelece¤i aç›s›ndan eleal›r ve özgün milli politikalar belirlen-mesi için çal›fl›rd›. Bu bafll›k alt›nda ho-can›n önem verdiklerini s›ralarsak: Ül-ke imkânlar›n› tasarruflu kullanmak, is-raf etmemek, kendi flart ve imkânlar›-m›zla yap›l›p yürütülebilir bir t›bbi mik-robiyoloji, ülke koflullar›n›n gerektirdi¤ie¤itim, ülke koflullar›n›n ihtiyaç duydu-¤u uzmanl›k; “Parazitoloji, Mikrobiyolo-ji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›”.

Hocam›z bugün halen tart›fl›lmaktaolan uzmanl›k alan›m›z için belki ileridedaha iyi anlafl›lacak hedefi y›llar önce-sinde koymufl ve Cerrahpafla T›p Fa-

kültesi’nde 1976’dan itibaren bizzatuygulatm›flt›.

Hocam›za göre “Parazitoloji, Mikrobi-yoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›” bir bü-tündü.

Tarih bilinci

Hocam›z›n tarih bilgisi ve bilinci çokgüçlüydü. Tarihe olan bu ilgisinin anakaynaklar›n›n flunlar oldu¤unu görü-rüz: Haks›zl›klara karfl› ç›kmak (hak et-medi¤i halde baflar›l› denilenleri de¤il,gerçek hak edenleri belgelerle ortayaç›karm›flt›r); hakk› sahibine verme aflk›,unutulan / unutturulan kifli ve kuruluflla-r›n hizmetlerini ortaya ç›karma kadirfli-nasl›¤›; milletin ve devletin gelece¤iniinfla etmek...

Hocam›z, “Geçmifline sahip ç›kmaya-n›n gelece¤i olamaz. Ölülerine ve bü-yüklerine sayg›y› kaybeden uluslarbüyük insanlar yetifltiremez ve tarihiniçinde yok olmaya mahkûmdurlar”derdi.

Unat hocam›z, t›p tarihi konusunda 5kitap, 100’den fazla yay›n yapm›fl veböylece fikirlerin sadece kuru laflarlade¤il, belgeye dayanarak yaz›yla orta-ya kanmas› gerekti¤ini yaflam›yla gös-termifltir.

Bilim dili olarak Türkçe ve yabanc› dille yüksek ö¤retim

Hocam›z milli dil ve benli¤imizin yafla-mas› için çok titizlik gösterirdi. Sade,halk›n bildi¤i ve kulland›¤› dilin hakimk›l›nmas› gereklili¤i temel düflüncesiy-di. “Türkçe her tür yabanc› kelimedenzaman içinde kurtar›lmal›,” derdi.

Hayat›nda çok önem verdi¤i konular-dan biri yabanc› dille yüksek ö¤retimkonusuydu. Yabanc› dille yüksek ö¤re-time karfl› olan hocam›z bunu de¤iflikortamlarda savunmufl ve yaz›lar›ndadile getirmiflti.

Hocam›z gençlerin de¤iflik yabanc›dilleri ö¤renmesini ister ve bunu gelifl-mifl dünya nas›l yap›yorsa öyle yapa-l›m derdi. “Yabanc› dil bilmek baflka,yüksek ö¤retimi yabanc› dille yapmakbambaflkad›r” diye ifade ederdi. “Ya-banc› dille yüksek ö¤retim olmaz. Tari-hinde müstemleke olmam›fl hiçbir uluskendi dili d›fl›nda bir dille e¤itim yap-mam›flt›r ” derdi ve bu u¤urda amans›zbir mücadele verdi. Yabanc› dille yük-sek ö¤retimi savunanlara “ Yabanc› ül-kelere haz›r eleman m› yetifltirelim?”sorusunu sorard›.

Hocam›z, yabanc› dille yüksek ö¤reti-mi dil ö¤renmenin, bilim adam› yetifltir-menin arac› sayanlara “‹yi dil bilme, iyi

ö¤retmek, iyi araflt›rma yapmak ayr›fleylerdir” diye cevap verirdi.

Üniversitelerimizin hakk›ndadüflünceleri

Hocam›z üniversitelerde e¤itim ve ö¤-retimin kaliteli olmas›n› ister, bunun içinbüyük gayret gösterirdi. Milliyet Gaze-tesi’nde 12. 06. 1991 tarihli yaz›s›ndahoca flu konulara de¤inmifltir:

“Neden üniversitelerimiz belli bir dü-zeyin üstünde de¤erlendirme notualan 124 üniversite aras›nda yok?(1991 y›l›nda)

Türkiye koflullar›n›, uygulanabilirli¤i gö-zetmeden ç›kar›lan uygulanamayanyasalar; s›k de¤ifltirilen yönetmelik vetüzükler üniversitede kaliteli ö¤retimive dünyayla yar›fl› engellemektedir.

Sanat ve spordaki yar›flma ruhunun vedolay›s›yla kamuoyu deste¤inin olma-mas› üniversiteleri geri b›rakan anasorundur.

Yetenekli, iyi yetiflmifl akademik perso-nel ve alt yap› eksiklikleri di¤er geri ka-l›fl sebeplerdir”.

YÖK hakk›nda görüflü

Unat hocan›n 28 Kas›m 1981 tarihliCumhuriyet gazetesindeki yaz›s›ndan

‹stikrarl› flekilde ö¤renme

gayreti, ilim beflikten mezara

kadard›r ilkesi, ö¤renilenleri

ülke yarar› için uyarlayarak

kullan›ma sunmak arzusu,

en iyi flekilde ö¤retme

heyecan›, uygulamal› ve

“interaktif” e¤itime önem

vermek hocan›n e¤itim

metodunun temel tafllar›yd›.

Unat, “ö¤renci asistan›,

asistan ö¤retim üyesini

yetifltirir” sözünü çok s›k

tekrar ederdi.

KIfi SD|91

Unat Hoca ve çal›flma arkadafllar› s›k s›k tekrarla-d›klar› bir saha çal›flmas›nda...

yap›lan al›nt›lar YÖK konusundaki gö-rüfllerini net olarak yans›t›r:

“Atamalarda seçim iyi yap›lmazsa üni-versitelerde ‘efendilerinin bendesi,bendelerinin efendisi’ olanlar›n salta-nat› kurulabilir.”

“Ö¤retim üye ve yard›mc›l›¤› ile ilgilimaddeler çekici de¤il, ürkütücü ve ka-ç›r›c›d›r.”

“Doçentlik ve profesörlük tezini kald›r-mak yanl›flt›r.”

“Ö¤renciler aras›nda para gücüne daya-l› eflitsizlik yaratan her fley sak›ncal›d›r.”

“Yabanc› dil bilmek baflka, yüksek ö¤-retimi yabanc› dille yapmak bambafl-kad›r.”

Üniversitelere girifl s›nav›

Hocam›z baflar›l› üniversitenin esastemelinin iyi ö¤renci oldu¤unu belirtirve konuyla ilgili sorunlar› ve çözümyollar›n› gösterirdi.

Ülke genelinde orta ö¤retimde f›rsateflitsizli¤i oldu¤unu belirten Unat, Ana-yasa’n›n “Hiçbir kifliye, aileye, zümre-ye veya s›n›fa ayr›cal›k tan›namaz”hükmünün uygulamada sakatland›¤›n›düflünür ve ifade ederdi. Çözüm ola-rak, “Yurdun her köflesinde yetenekliinsanlar›n bulunup yetifltirilmesi, lise-deki baflar›n›n dikkate al›nmas›, lisedüzeyinde mesleki ayr›flman›n (t›p, sa-nat, ticaret…) sa¤lanmas›”n› önerirdi.

Üniversite kontenjanlar› ülke ihtiyac›nagöre belirlenmeli diyen Unat, dersha-nelerin durumunu elefltirir ve bunun li-se ö¤retmeninin itibar›n› k›r›c› bulurdu.Rahmetli hocam, bugün “TUS Dersha-neleri” tablosu karfl›s›nda ne derdiacaba?

Refik Saydam H›fz›ss›hhaMerkezi Baflkanl›¤›

Hocam›z ülke kurumlar›n›n hepsiniaraflt›r›r ve olumlu elefltiriler yapard›.Refik Saydam H›fz›ss›hha MerkeziBaflkanl›¤›’n›n çal›flmalar›n› yak›ndantakip eder, ülkenin stratejik kurumlar›aras›ndaki bu kurumun geliflmesi içinher gayreti gösterirdi.

Yetmifl yafl›n› aflt›¤› ve emekli oldu¤udönemde RSHMB için ça¤r›ld›¤› Anka-ra’ya severek gitmifl önerilerini yerindeilgililere sunmufltu.

Yazd›¤› bir yaz›da konuyla ilgili önerile-rini sunmufl RSHMB ile Amerikan Ulu-sal Sa¤l›k Enstitüsünü (NIH) karfl›laflt›r-m›fl ve RSHMB’n›n son y›llardaki gerikalm›fll›k nedenlerini ve çözüm yollar›-n› net olarak ifade etmifltir.

RSHMB için yapt›¤› önerileri flu bafll›k-lar alt›nda sunmufltur: “Bilimsel dan›fl-ma kurulu, Enstitünün yeniden organi-zasyonu, genç kuflaklar›n ülke d›fl›ndaileri e¤itimi, kütüphanenin zenginleflti-rilmesi, kalifiye personelin teflviki vekurumda kalmas›n›n sa¤lanmas›; ida-recilerin uzun süre görevde kalmas›n›nsa¤lanmas›”.

Sa¤l›k kurumlar› neden iyi çal›flm›yor?

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, sa¤l›k ku-rumlar›n›n neden iyi çal›flmad›¤› konu-sunu irdelemifl ve sa¤l›k kurumlar›n›niflleyiflini azaltan iki ana faktöre iflaretetmifltir:

1) Etkili denetim yap›lamamas›;

2) Müesseselerin yabanc›lara ba¤›ml›-l›¤›, araçgereç sorunlar›.

Özerklik isteyenlere cevap olarak,“Özerklik kendini denetimle bafllar. Et-kili denetim için devlet otoritesi, uygunyasa ve güvenilir adalet mekanizmas›

ve tarafs›z bir hükümet gerekir. Politika-c›lar›n elinde oyuncak olan müessese-lerin denetimi yap›lamaz” derdi. Bugünde ülkemizde hemen her alanda dene-timden ne yaz›k ki eser yok. Denetlen-meyen devlet ve özel sa¤l›k kurumlar›,e¤itim kurumlar›, g›da üretim yerleri vedaha neler nereler.. Devleti, denetimyapabilen ve sonuçta gerekli önlemlerialan bir kurum olarak tan›mlayabiliriz.Denetimin olmad›¤› yerde devlet ne ka-dar vard›r diye sormak gerekir?

Sivil toplum örgütlerine destek

Hocam›z, sivil toplum örgütlerineönem verir ve bunlar›n halk sa¤l›¤›e¤itimi için önemli bir arac› oldu¤unainan›rd›.

‹stanbul Bulafl›c› Hastal›klarla SavaflDerne¤i (kurulufl, baflkanl›k, fleref bafl-kanl›¤›), Türk T›p Tarihi Kurumu (bafl-kan, fleref baflkan›), ‹stanbul Halk Sa¤-l›k E¤itim Komitesi, Çevre Koruma veYeflillendirme Derne¤i aktif görev yap-t›¤› sivil toplum kurulufllar›ndand›.

Unat’›n bi lim adam› olarak duyarl› l›¤›konusunda di¤er örnekler

Hoca hayat›n her alan›nda milleti içindüflündü, konufltu, yazd›. Yüzlerce ör-ne¤inden birkaç örnek:

“Türk Ansiklopedisi art›k tamamlanma-l›” Milliyet 5 Temmuz 1975

“Dünyada ve Türkiye’de aile planlama-s›” 1988

“Belediyeler ve hayvanlar› koruma der-nekleri” Dirim 1993: 67: 304306

“Niçin?”

Hocam›z›n çok düflündürücü buldu¤uve “Niçin?” bafll›¤›nda sorduklar› bu-gün de cevap verilmesi gerekenönemli konulard›r:

“Niçin araç, gereç ve ilaçlar›yla ya-banc›lara ba¤l›, her an kesilebilecekbir t›p?”

“Niçin biz midesiyle düflünen, beyniyleyiyen, ba¤ dokusunu parça parçaeden ve onu yerini kin ve hasetle dol-duran bir yarat›k haline geldik?”

“Niçin yalanlar do¤rular› siliyor?”

“Niçin sa¤l›k hizmetlerinin sosyalleflti-rilmesi sonuç vermedi?”

“Niçin en baflar›l› gençlerimiz yurtd›fl›-na gidiyor? (Beyin göçü)”

“Türkiye’de bugün niçinlerin oklar›n›nifllemedi¤i örtülere sar›l› binlerce iflvar…”

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat,

gençlerin de¤iflik yabanc›

dilleri ö¤renmesini ister

ve bunu ‘geliflmifl dünya

nas›l yap›yorsa öyle

yapal›m’ derdi. “Yabanc› dil

bilmek baflka, yüksek

ö¤retimi yabanc› dille

yapmak bambaflkad›r”

fleklinde düflüncelerini

ifade ederdi. Yabanc› dille

yüksek ö¤retimi dil

ö¤renmenin, bilim adam›

yetifltirmenin arac›

sayanlara “‹yi dil bilme, iyi

ö¤retmek, iyi araflt›rma

yapmak ayr› fleylerdir”

diye cevap verirdi.

92|SD KIfi

Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat çal›flma arkadafllar›ylaTÜB‹TAK-Gebze ziyaretinde (1992).

Devlet iflinde ciddiyet

Hocam Unat, hayat›nda endikasyond›fl› sa¤l›k raporu vermemifltir. “Bofl ra-por ka¤›d›na, sonuç belgesine kontroletmeden imza atmay›n›z” derdi.

Her derse, sanki ilk dersiymifl gibi gün-lerce önceden haz›rlan›r ve tatl› bir he-yecan içinde dersi anlat›r; ders esna-s›nda ö¤renciyle sevgi ve sayg› ortam›içinde karfl›l›kl› iliflkiyi sa¤lard›.

Mesaiye uyum, göreve ba¤l›l›k, ifl vee¤itim kalitesinden taviz vermez tutumsergilerdi. Zaman›nda boykotlar, ka-panmalar ciddi ve verimli bir e¤itimiolanaks›z k›l›nca hoca çok sevdi¤i ku-rumundan istifa etme noktas›na gelmiflve karar›ndan çok zor vazgeçirilmiflti.

Sosyal hayatta da modeldi

Unat hoca, yo¤un bilimsel faaliyetleri-ne ra¤men milletin içinde olmufl, ailesi,akrabalar›, dostlar› ve sevenleriyle sos-yal iliflkilerini kesintisiz sürdürmüfltür.Niflan, dü¤ün ve di¤er davetlere kat›l›r-d›. Evi her zaman sevenlerine aç›kt›.Sadece bilim adam› olarak de¤il, ailereisi olarak da model bir insand›. Dr.Samast›’n›n ifadesiyle “Kimseyi kü-çümsemez, hizmetliler dahil bütünpersonelin tecrübelerinden yararlan›r,onlara de¤er verirdi. ‹nsan iliflkilerindesevgi, sayg› ve adalete dayal› bir di-siplin hakimdi… Ayr›mc›l›ktan fliddetlekaç›n›r, kimseye iltimas etmezdi.”

Tasarrufa riayet, yerli imkânlar› ve öz kaynaklar›kullanma gayreti

Unat hoca her alanda model olma ro-lünü tutumluluk konusunda da göster-mifltir. Tasarrufa riayet, yerli imkânlar›ve öz kaynaklar› kullanma ve eskiyide¤erlendirme onun belirgin özelli¤iidi. Faydal› oldu¤u sürece eskiyi de-¤erlendirir; örne¤in teksir ka¤›tlar›n›nön ve arkas›n› kullanmadan atmaz; at›l-m›fl penisilin fliflelerini hasta materyalialmada, serolojik deneylerde kullan›r-d›. Doçentlik döneminde bile ayakka-b›lar›n› tamir ettirip giydi¤ini belirtirdi.

Kiflisel tutumlulu¤unun yan› s›ra ülke-nin bir kuruflunun bile gereksiz yereharcanmamas› için büyük gayret gös-terir, mazeret aramadan, yokluk içindeimkânlar üretmesini bilirdi. Mikrobiyo-loji alan›nda kullan›lan tüm araç ve ge-

recin yerli üretim olmas› sevdas›n› ta-fl›rd›. Nitekim, bu ülküsü bal›kl› besiye-rinin keflfini sa¤lam›flt›r. Günün koflul-lar›nda zor temin edilen besiyerlerininço¤unun fonksiyonlar›n› çok ucuz birflekilde sa¤layan bal›kl› besiyeri de¤i-flik alanlarda kullan›lm›flt›r. Bir ömürmücadele içinde geçen hayat›nda y›l-mad›, hep haktan, do¤rudan yana ol-du, ümitsizli¤e düflmedi. Hocam›n biz-ler için rehber olan afla¤›daki sözleriy-le yaz›ma son veriyor, kendilerini rah-met ve sayg› ile an›yorum.

“Bugünün üzüntüleriyle yüzünüzü so-luk, yar›na bakan gözlerinizi kuflkulugörüyorum. Korkmay›n›z! Türkiye varoldukça, ulusumuz sa¤lam ve güçlübir bütün halinde kald›kça, yard›mlafl-ma ile parazitli¤in s›n›rlar›n› iyi tan›yancesur ve bilgili ayd›nlar›m›z yaflad›kçabu kutlama kuflaklardan kuflaklarauzay›p gidecektir.”

“Y›lmayaca¤›z. Durmadan çal›flaca¤›z.Niçinlerin parçalayamad›¤› kal›n kat-ranl› perdeleri gerçeklerin iki elimizletafl›d›¤›m›z meflaleleriyle tutuflturaca-¤›z ve oyunlar› bozaca¤›z. Biz olmasakbile bizden sonrakiler zengin, ileri güç-lü ve parazitleri zincire vurulmufl birTürkiye’de mutlu olarak yaflayacaklar.”

Kaynaklar

Aygün G. Bilim insan› olmak Prof. Dr. Ekrem Kad-ri Unat, ‹nfeksiyon Dünyas› 2006;3: 901.

Öztürk R. Ülkesine ve mesle¤ine afl›k bir ö¤retimüyesi: Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, ‹nfeksiyon Dün-yas› 2006;3:849.

Samast› M. ‹dealist bir bilim adam›: Prof. Dr. Ek-rem Kadri Unat, ‹nfeksiyon Dünyas› 2006;3:813.

Yücel A. “Hocalar›n Hocas› Prof. Dr. Ekrem KadriUnat’a (19141918)”, Cerrahpafla T›p FakültesiVakf› Yay›nlar› No:16, 1999:944.

Yücel A., Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat, ‹nfeksiyonDünyas› 2006;3:726.

Unat E. K. Bulafl›c› Hastal›klarla Savafl ve ‹slamDini. 64 sahife. ‹lim Yayma Cemiyeti Neflriyat› No :10, 1975.

Unat E. K. Mutsuz Bayramlar, 1980.

KIfi SD|93

Hocam›z hayat›n her alan›nda düflündü, konufltu, yaflad›, yazd›. Yüzlercesözü aras›ndan hat›rlad›klar›m ve yaz›lar›ndan “kula¤›m›za küpe olacak”sözlerinden derlediklerimden bir k›sm› afla¤›da sunulmufltur:

“Fikir sahibi olmak bilgi sahibi olduktan sonrad›r.”

“Bildiklerinizi ö¤retiniz, saklamay›n›z.”

“Hayat üretmekle anlam kazan›r, üretmeden yaflanacak bir hayat anlams›zd›r.”

“Soru sormak için soru sorulmaz.”

“Gecelik malumatla katk› konmaz, soru sorulmaz.”

“Bilimsel ‘kavga’ geliflimin arac›d›r.”

“Ö¤renci asistan›, asistan ö¤retim üyesini yetifltirir.”

“Kendi iflimi kendim yapar›m, onun için ensem kal›nd›r.”

“Vatans›zl›¤›n ac›s›n› tatmadan kendinize geliniz, birlefliniz, birlefltiriniz.”

“Bir mevkiinin ehli varken oraya ehliyetsizi atamay›n›z.”

“Yeteneklilerin yetiflmesine ve ilerlemesine yard›m ediniz.”

“Çevrenizdekilere nezaketle, emrinizde çal›flanlara adaletle muamele ediniz.”

“Üstesinden gelemeyece¤iniz iflleri yönetmeye kalkmay›n›z.”

“Prof. Dr. Ekrem Kadri Unat’tan kula¤›n›za küpe olsun”

Hocam›z Prof. Dr. E. Kadri Unat, ö¤renci ve çal›flma arkadafllar›yla saha çal›flmas›nda. B›çk›dere 1975

Bizim kufla¤›m›z için Os-manl›lar›n bilim ve kültüralanlar›na yapt›klar› özgünkatk›lar›n tart›fl›lmas› nere-deyse her zaman, bilgiye vebelgeye dayanmayan abar-t›l› karfl›t fikirlerin ortal›kta ge-zinmesi biçiminde olmufltur.Ya biraz hamasi bir biçimdeidealize edilmifl mükemmel-likten ya da tamamen yok-sunluk, yetersizlik ve bir kat-k› üretememifl olundu¤un-dan bahsedilir. Ama kesinolan fley, her iki argümaniçinde gereken belge ve bil-gilerin ortada görünmeyifli-dir. Oysa bu durumun birgerçeklik zemininde hallol-mas›n›n, gerçekte ne olupbitti¤inin, Osmanl›’n›n olufl-turmufl oldu¤u kültürel doku-nun neye benzedi¤i, hangisaiklerle olufltu¤unun anlafl›l-mas›n›n, ancak o dönemeait tan›kl›klarla, yaz›l› bilgi vebelgelerin gözden geçirilme-si ile mümkün olaca¤› aç›kt›r.

“Osmanl›larda Sa¤l›k” kitab›bu sorunu, aç›k çözüm olan,belge sa¤layarak çözmeyeçal›flman›n bir ürünü. Yay›nkurulu baflkan›, Prof. Dr.Mehmet ‹pflirli takdim yaz›-s›nda, kitab›n amac›n›n Os-manl›n›n t›p alan›nda kaydet-ti¤i geliflme ve baflar›lar› bel-geleri ve de¤erlendirmeleriile ortaya koymak oldu¤usöylüyor. Yazar›n alt›n› çizdi-¤i önemli bir durum asl›ndasorununun çözüm noktas›n›da iflaret ediyor: Osmanl›’n›narflive verdi¤i önem ve onunsaklanmas›, bugüne ulaflt›r›l-mas›nda gösterdi¤i titizlik...Asl›nda tarihteki çok az bü-yük devletin gösterebildi¤ibir özenle tutulmufl ve sak-lanm›fl Osmanl› arflivleri.

Kitap, 2 cilt biçiminde dü-zenlenmifl. 2. cilt sadecebelgelerden olufluyor. Buciltte yer alan belgelerin;özellikle Baflbakanl›k Os-manl› arflivi, Topkap› Saray›Müzesi Arflivi, ‹stanbulfier’iyye Sicilleri Arflivi bafltaolmak üzere belli bafll› arflivve kütüphanelerden milyon-larca belgenin genifl bir uz-man kadro yoluyla taranma-s›, aralar›ndan do¤rudansa¤l›k ile ilgili oldu¤u sapta-nan 10.000 dolay›nda belge-nin yeniden de¤erlendirilme-si ile seçildi¤i takdim ve ön-söz yaz›lar›nda belirtiliyor. Yi-ne belirtildi¤i kadar›yla 2. cilt,1.000 kadar belgenin neflriniiçermekte, 1. ciltte yer alanbaz› yaz›larda kullan›lan bel-gelerle birlikte tüm kitaptakullan›lan belge say›s› 1.500– 2.000’e ulaflmakta.

2. ciltteki belgeler, imla birli¤isa¤lanarak Latin harflerineçevrilmifl, transkripsiyonlar›yap›lm›fl. Ayr›ca taramay›,gözden geçirmeyi çok ko-laylaflt›ran Türkçe ve ‹ngiliz-ce özetleri verilmifl. Bu haliy-le asl›nda uluslararas› bilimdünyas›na hitap edecek birnitelikte. Ama yine de ‘acabadünya ölçe¤inde fark edilipde¤erlendirilebilmesi içingerekenler yap›labildi mi?’diye düflünüyor insan.

2. ciltteki ilk belge, 1467 ta-rihli ve bir hekimin terekesiaras›nda yer alan hekimli¤eait eflya ve kitaplar›n dökü-münü içeriyor. Son belgenintarihi ise 1786. Ama 1. ciltte-ki vakfiyeleri de hesaba ka-tarsak, 1300’lü y›llara kadariniyoruz. 2. ciltteki belgelerzihinsel bir kolayl›k sa¤lamaküzere ve devri, zaman› dahakolay görebilmeye imkân ta-n›yacak biçimde, II. Mehmet– I. Abdülhamit aras›nda hü-küm süren padiflahlara görebölümlenmifl. Sonuç olarak,Osmanl› t›bb›n›n kendine aitözelliklerinin belirgin oldu¤udönemler ile Bat› t›bb›n›n ilketkilerinin hissedilmeye bafl-land›¤› zamanlara ait belge-ler birbirini takip ediyor.

1. ciltte ise 23 ba¤›ms›z ma-kale yer al›yor. Yay›n kurulubaflkan›na göre amaç, 2.ciltteki metinleri okuyacak veistifade edecek kifliler için bir

girifl oluflturmak. Bu cildinyazarlar›n›n de¤iflik alanlar-daki uzmanlardan seçilmiflolmas› da bak›fl aç›s›n› ge-niflletecek bir yaklafl›m olufl-turmak amac›n› güdüyor.

Editörlerin, 2. ciltte yer alanyazma belgelerin, 1. cildinyazarlar›n›n hizmetine sunul-du¤unu yaz›lar›nda ifade et-mifl olmalar›na ra¤men, 1.ciltte yer alan yaz›lar, asl›ndabu kaynaklardan çok yarar-lanabilmifl gibi durmuyor. Budurum, ilk cildin Osmanl›’dasa¤l›k konusuna bir tür giriflyapacak flekilde genel nite-likli makalelerden oluflturul-maya çal›fl›lmas›ndan (bu ni-yet, yay›n kurulu baflkan›ncada belirtilmifl) kaynaklan›yor.2. ciltte sunulan yazma bel-gelerin en genel biçimi ile vebizim için (yani genel okuyu-cu için) de en ilginç yorumu-nu Prof. Dr. Sabahattin Ay-d›n’›n yaz›s›nda buluyoruz.Tabii di¤er yazarlara da hak-s›zl›k edilmemeli; seçilen ko-nular›n mümkün oldu¤uncagenifl bir yelpazeye yay›lma-s›na çal›fl›lmas› ve farkl› uz-manl›k / merak alanlar›nasesleniyor olmas›, ilgi alanla-r›na göre pek çok okuyucuiçin farkl› fleyler keflfetmeolana¤› sunuyor. Örne¤inProf. Dr. Ekmeleddin ‹hsa-no¤lu’nun Türkçe t›p yaz›n›ile ilgili yaz›s›, söz konusukaynaklara hiç at›fta bulun-muyor ama merak uyand›ranbir yaz›…

Ayr›ca 1. ciltte, asl›nda ikincicilde ait olarak düflünülebile-cek, büyük ölçüde belgeleredayanarak yaz›lm›fl birkaçyaz› da yer al›yor. “Osmanl›hastane yönetmelikleri: Vak-fiyelerde Osmanl› darüflflifa-lar›”, “Hukuk ve t›p: Fetvalaragöre Osmanl› toplumundahasta-doktor iliflkileri”, “Evli-ya Çelebi’nin Seyahatname-si’ne göre Osmanl›lar’dasa¤l›k hayat›” isimli makale-lerde büyük ölçüde arfliv ça-l›flmas›n›n olmas› gerekendevam› niteli¤inde.

1. cildin sonunda yer alanbibliyografya da son derecefaydal›. Kitapta kullan›langörsel malzemenin büyükbir k›sm›n›n da editörler tara-f›ndan birincil kaynaklardan

aktar›lm›fl olmas›, kitab›n de-¤erini kan›m›zca önemli öl-çüde art›r›yor.

Kitab›n en önemli ve özgünk›sm›n› kuflkusuz 2. ciltteki(ve 1. ciltteki benzer nitelikte-ki) belge bölümü oluflturu-yor. Bu çal›flma, bir bak›maarkeolojideki yüzey araflt›r-mas›na benziyor: Öncelikleyap›lmas› gereken elimizdene oldu¤unun tespiti. Bu bi-ze hem yön verecektir hemde de¤iflik alanlar›n uzman-lar› bu kez belirlenmifl olanmümbit kaynaklar› derinli¤i-ne kazmaya, ifllemeye bafl-layacaklard›r.

Kitap hakk›nda söylemedengeçemeyece¤im bir fley de6 kg.’› bulmas›na ve tafl›magüçlü¤üne yol açmas›nara¤men çok özenli tasar›m›ve bask›s›… Do¤rusu bir ki-tap sever için tümüyle hofl-nutluk verici. Ne diyelim; de-veye boynu a¤›r gelmez. Ta-bii bunu dile getirirken edi-tör, araflt›rmac›, yazar vb. ki-tap için emek vermifl her ke-sin eme¤inin zayî olmamas›-n› sa¤layan sponsoru da öv-güyle zikretmek ve böyleeserlerin vücut bulmas›n›nancak bu yolla mümkün ola-bildi¤ini hat›rla(t)mak gere-kir. Belki ifliten olur!

“Osmanl›larda Sa¤l›k” ‹stanbul 2006Editör: Dr. Çoflkun Y›lmaz ve Dr.Necdet Y›lmaz. Sporsorlu¤u Biofar-ma taraf›ndan yap›lan eser, yine ayn›firma taraf›ndan bas›lm›fl. Yay›n kuru-lu baflkan› Prof. Dr. Mehmet ‹pflirli.

Dere tepe düz, bir arpa boyu yol

Hekimlik prati¤inin tarihine,hekimlerin an›lar›ndan, ya-zarlar›n roman ya da hikâye-lerinden, biyografilerden yo-la ç›k›larak bak›labilir mi? Ia-in Bamforth, “KütüphanedekiBeden” adl› derlemesindebunu deniyor. Kitap bir su-nufl bölümü ve ard›ndan, or-taça¤dan günümüze uza-nan bir tarih dilimi içinde,Sokrates’dan Kafka’ya, Dic-kens’den Çehov’a, Nietz-che’den Orwell’e pek çokyazar, düflünür ve hatta biz-zat hekimlerin hikâye, dene-me, günlük, oyun veya der-lemelerinden oluflan genifl

KÜLTÜR SANAT

Geç kal›nm›fl bir yüzey araflt›rmas›

94|SD KIfi

bir yelpazede t›bba ve he-kimli¤e bak›yor.

Bedeni, insano¤lunun dün-yadaki var olma arac› olarakgören, bu nedenle de insanbedenini dokunulmaz kabuleden anlay›fla karfl›, “bede-ne yap›lan sayg›s›zl›k, onuniflleyiflindeki bozukluklarasald›r› demektir, onu parça-lara ay›rmak ise onarmak an-lam›na gelmektedir” diyenVesalius’un 1543’te yazd›¤›“‹nsan Bedeninin Yap›s›Üzerine” adl› kitap ile baflla-yan t›bbi cüretkârl›k, belki bil-giye do¤rudan ulaflma dö-neminin bafllang›c›n› teflkileder. Ve beden keflfedilme-ye bafllar. 17. yüzy›lda bede-nin keflfedilen ve “Willis Hal-kas›”, “Malpighi Tabakas›”gibi, kafliflerinin ismiyle an›-lan bölgeleri giderek artar.1761’de Morgagni’nin kendiyapt›¤› 700 otopsiyi anlatt›¤›“Hastal›klar›n Yerleri ve Se-beplerinin Anatomik Araflt›r-mas›” eseri yay›nlan›r.

‹nsan bedenini giderek dahaayr›nt›l› inceleyebilme ola-naklar› belki de dinlemenin,bireysel farklar› dikkate al-man›n de¤erini bir süre içintaht›ndan indirir. 1799’da“Hücreler Üzerine Bir ‹ncele-me” adl› eserini yazan XavierBichat, “Asl›nda hiçbir fleyinkarfl›l›¤› olmayan semptom-lar, tutars›z zuhuratlardanbaflka bir fley de¤ildir. Oysabirkaç kadavra aç›verirseniz,sadece müflahedenin aslaortadan kald›ramayaca¤›belirsizliklerin ortadan kalkt›-¤›n› göreceksiniz” diyecektir.

1789 Frans›z Devrimi ile he-kimlik prati¤inde de devrimniteli¤inde de¤ifliklikler orta-ya ç›kar. Ayn› zamanda ba-flar›l› bir flütist olan Laen-nec’in steteskobu bulmas›(1816), sadece hastal›¤›n

teflhis edilmesi alan›nda de-¤il, Foucault’nun da bize ha-t›rlatt›¤› gibi hekim hasta ilifl-kileri alan›nda da bir devrimyarat›r.1800’lerde ise istatis-ti¤in t›p alan›nda belirmesiy-le hekimle hastan›n aras›naaletlerden sonra rakamlar dagirer. Sa¤l›k sistemi içindehekimler lider konumunu ifl-gal eder, uygulamada stan-dartlar oluflurken, hekimlikmesle¤ini yapmak isteyenle-re baz› kurallar ve hatta de-netleyici mekanizmalar bir s›-n›r koymaya bafllar. Bu ba-zen farkl› bir sisteme inanc›n›dile getiren ya da egemen fi-kirleri taklit etmeyenlerin yu-kar›dakilerin gazab›na u¤ra-mas› biçiminde de tezahüredebilir.

Sonra röntgen, farmakoloji,mikrobiyoloji girer alana…Bir taraftan da hastal›klar›nsadece mikroplarla iliflkilide¤il as›l fakirlikle iliflkili oldu-¤u düflünülmeye, yaz›l›p çi-zilmeye bafllan›r. Ama antibi-yotikler ve insülin gibi “Büyü-lü Mermiler” keflfedilinceyekadar, uzun bir süre tedaviyöntemleri çok yetersiz kal›r.St. Jacques Hastanesi’ndezatürreden yatarken yapt›¤›gözlemlerini “Fakirler Nas›lÖlür” adl› denemesinde ya-zan George Orwell, bundanyirmi y›l sonra, PAS ve strep-tomisin tedavilerinin bulun-mas›ndan yaln›zca birkaç ayönce veremden hayat›n› yiti-rir. Bertold Brech hekimlereflöyle seslenir (1936-1938):

Omzumuzdaki a¤r›

Rutubettendir, dersiniz, ayn›sebeptendir

Dairemizin duvar›ndaki küflekesi.

O zaman söyleyin bakal›mbize:

Nedir bu rutubetin sebebi?

Tüm bu zamanlar boyuncainsanlar hekimlerden çok vehatta birbirine taban tabanaz›t fleyler beklerler. Kitaptabuna dair pek çok örnek var.

Nietzsche’nin “olumlu” diyenitelenen bir dönemindeyazd›¤› bir yaz›da, onaylaya-rak tarif etti¤i ve zaman za-man korkutucu hale gelenhekim tipi flöyle: “... k›sacas›,günümüzde iyi bir hekimin

bütün profesyonel meslekle-rin becerisine ve imtiyazlar›-na ihtiyac› vard›r. Bu silahlar-la donand›ktan sonra, hay›rl›çal›flmalar›, zihinsel mutlulu-¤u ve verimlili¤i art›rmak, kö-tü düflünceleri, kem maksat-lar› ve -rezil membas› genel-de hep kar›n olan hoyratl›¤›tehcir etmek için ve evliliksimsar› ve sansürcü olarak-zihinsel, fiziksel bir aristokra-si üreterek, yayg›n tabirle ruhsanc›s› ve vicdan s›zlamas›olarak bilinen haletleri buda-yarak, genel olarak toplumaiyilik eden biri olarak karfl›la-r›na ç›kabilir. Böylece bir ‘t›padam› iken, bir kurtar›c›yadönüflecektir; yine de, nemucizeler göstermesi gere-kecek ne de çekti¤i ac›lar›nsonu çarm›ha gerilmek ola-cakt›r.” (1878)

Dickens’in Kara Peçe (1836)adl› öyküsünde oldu¤u gibibazen bir doktordan ölüyüdiriltmesi istenebilir.

Kafka da “Bir Taflra Heki-mi”’nde güvene dayal› gele-neksel insan iliflkilerinin birkuflkuyla lekelenmesinin he-kimi nas›l itibar›ndan etti¤ini,hatta günah keçisi haline ge-tirdi¤ini anlat›r (1919).

Bulgakov “Katil” adl› hikâye-sinde, bir hekimin adalet an-lay›fl›n›n hiçbir flart alt›nda öl-dürmeyeceksin ilkesininönüne geçebildi¤ini anlat›r(1940).

‹kinci Dünya Savafl› sonras›Cenevre’de Dünya Sa¤l›kÖrgütü kurulur. Tedavi edicihekimlik ve onunla birliktesa¤l›k hizmetinin para karfl›l›-¤› verilmesi, daha çok paraverene daha iyi hizmet sun-ma, bu alana yat›r›m yapmayar›fl› tüm sermayeyi etkile-meye bafllar. Hekimlerinsa¤l›k sisteminin sahip veyöneticileri alt›nda maafll›elemanlar olarak çal›flmayabafllamas›yla sorumlu hekimtan›m› eskiden hasta ile he-kim aras›ndaki ahlaki bir ilifl-kiyi tan›mlarken art›k akladoktor ve yönetici aras›ndakisözleflmeyi getirir.Y azar, Ju-les Romains, “Knock” adl› ti-yatro oyununda (1923) ikihekim aras›nda geçen ko-nuflmadan bir al›nt› yapar:“Ben dört farkl› tedavi uygu-luyorum: Temel tedavi meto-du, ayda 12 ve 20 bin frankgeliri olan aileler içindir; haf-

tada bir gün muayenehane-ye gelmeyi ve ilaçlar için ay-da takribi 50 frank harcama-y› gerektirir. Skalan›n en üs-tünde ayl›k geliri 50 bin fran-k› geçen ailelere uygulad›-¤›m lüks tedavi yer al›yor;haftada en az dört kez mu-ayene olmalar›, röntgenler,radyum, elektrikli masaj, kantestleri, rutin ilaçlar gibi çeflit-li kalemler için 300 franködemeleri gerekiyor...”

Yazar, geçmifli t›bb›n alan›n›olabildi¤ince geniflletmek,s›radan, günlük olaylara t›b-b›n bak›fl aç›s›yla bakmak,riskleri hastal›k haline getir-mek, insan bedenini bütü-nüyle kontrol alt›na almayayönelmek gibi e¤ilimlere kar-fl› bir uyar›, hat›rlatma ama-c›yla Hegel’den flu al›nt›y› ya-p›yor: “‹ngilizler’in rahatl›kdedi¤i bitmez tükenmez s›-n›rs›z bir fleydir. Baflkalar› si-zin rahatl›k dedi¤iniz fleyinrahats›zl›ktan baflka bir fleyolmad›¤›n› kan›tlayabilir size,üstelik bu kefliflerin sonu gel-mez. Bundan dolay› rahatl›kihtiyac›, asl›nda do¤rudaniçinizden gelen, kendinizdenkaynaklanan bir ihtiyaç de-¤ildir asl›nda; onu, size varl›-¤›ndan kazanç sa¤lamay›umanlar gösterebilir.”

“Kütüphanedeki Beden”insunuflundaki tarihi ve felsefiperspektifini, ard›ndan gelenhikâyelerle birlefltirdi¤imizdehekimlik uygulamalar›n›n ka-tetti¤i yolu, çözdü¤ünü zan-nederek geçti¤i ama tekrartekrar dönüp bakmak zorun-da kald›¤› meseleleri, bu an-lamda da bizim için bugünproblem olan konular›n asl›n-da kadim zamanlardan berivar oldu¤unu ve çözümününde asl›nda hep bir temel ba-k›fl ve seçim meselesi oldu-¤unu görüyoruz.

“Kütüphanedeki Beden” kitab› derle-yen ‹ain Bamforth; Avrupa ve Avustu-ralya’da çal›flm›fl, halen Strasbo-urg'da yaflayan, deneme, makale vefliirleri de olan bir hekim. Kitab›n orji-nal bas›m› 2003 Verso, Londra; Türk-çe bas›m› Begüm Kovulmaz'›n çeviri-siyle Mart 2004 Agora Kitapl›¤› yay›n-lar› aras›nda ç›km›fl.

KÜLTÜR SANAT

KIfi SD|95

KAR‹KATÜR

96|SD KIfi

Dr. Kadir Do¤ruer