Çi¤demlerin topraktan d›flar› f›flk›rd›klar› bahar› geride

b›rakt›k. Sabah›n seherinde yüzünü gösteren günefl,

ö¤len vakti k›zg›n atefli ile dünyay› selâml›yor. Günefl’in

bize bir kast› yok, o bu¤day baflaklar›n› insano¤lu için

k›zartman›n gayretinde.

Yaz, olanca heyulas› ile bizi çepeçevre kuflatt›. Nisan

ya¤murlar› geride kald›. May›s ve Haziran s›caklar›,

topra¤a at›lan tohumu önce filiz, ard›ndan baflak haline

getirdi. Orta Anadolu çiftçisi flimdilerde bu¤daylar›n

hasad› için gün say›yor. Tohumlar çoktan baflak oldu.

Yak›nda biçerdöverler ve oraklar tarlalara girecek.

Toplanan mahsulün içindeki bereketli baflaklar kâh

biçerdöverlerle, kâh patozlarla ortaya ç›kar›lacak.

Baflaklar fabrikalara, de¤irmenlere gidecek, un olup

boy boy torbalara konacak. Bembeyaz un f›r›nlara

gidecek, ekmek olup sofralar›m›za gelecek.

Bu arada yaz aylar›nda kendini hissettiren günefl, küre-

sel ›s›nman›n küresel bir sa¤l›k sorunu oldu¤u

konusunda da bizi uyar›yor.

Evren mucizevî bir döngü içinde. ‹nsano¤lu da öyle!

Gametler birleflip zigot oluyor, sonra embriyo olarak

anne rahminde can buluyor. Minik damarlarla beslenip

gelifliyor, dünya ile tan›fl›yor. Önce sadece a¤layarak

anlat›yor ihtiyac›n›. Sonra ‘Anne’ diyerek konuflmaya

bafll›yor. Her geçen gün milyonlarca fley ö¤reniyor.

Büyüyor, birey oluyor. Elman›n öte yar›s› ile bulufluyor,

HHAAZZ‹‹RRAANN -- TTEEMMMMUUZZ -- AA⁄⁄UUSSTTOOSS 22000088 YYAAZZ SSAAYYII 77IISSSSNN:: 11330077--22335588

MMEEDD‹‹PPOOLL‹‹TTAANN EE⁄⁄‹‹TT‹‹MM VVEE SSAA⁄⁄LLIIKK VVAAKKFFII

AADDIINNAA SSAAHH‹‹BB‹‹FFaahhrreettttiinn KKooccaa

SSOORRUUMMLLUU YYAAZZII ‹‹fifiLLEERR‹‹ MMÜÜDDÜÜRRÜÜDDooçç.. DDrr.. NNaaccii KKaarraaccaaoo¤¤llaann

YYAAYYIINN KKUURRUULLUUDDrr.. LLüüttffüü HHaannoo¤¤lluu

DDooçç.. DDrr.. NNaaccii KKaarraaccaaoo¤¤llaann PPrrooff.. DDrr.. FFaahhrrii OOvvaall››

YYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. MMuussttaaffaa ÖÖzzttüürrkk

BBÖÖLLÜÜMM EEDD‹‹TTÖÖRRLLEERR‹‹DDooçç.. DDrr.. YYüükksseell AAllttuunnttaaflfl

PPrrooff.. DDrr.. MM.. YYüücceell AA¤¤aarrggüünnDDrr.. MMeehhmmeett DDeemmiirr

PPrrooff.. DDrr.. TTeeoommaann DDuurraall››PPrrooff.. DDrr.. HHaayyrreettttiinn KKaarraa

‹‹llkkeerr KKöösseePPrrooff.. DDrr.. HHaakkaann LLeebblleebbiicciioo¤¤lluu

DDrr.. BBüülleenntt ÖÖzzaallttaayyPPrrooff.. DDrr.. ‹‹zzzzeett ÖÖzzggeennççPPrrooff.. DDrr.. RReecceepp ÖÖzzttüürrkk

DDooçç.. DDrr.. GGüürrkkaann ÖÖzzttüürrkkPPrrooff.. DDrr.. HHaayyddaarr SSuurr

DDooçç.. DDrr.. AAkkiiff TTaannYYrrdd.. DDooçç.. DDrr.. MMuussttaaffaa TTaaflflddeemmiirr

YYAAYYIINN KKOOOORRDD‹‹NNAATTÖÖRRÜÜÖÖmmeerr ÇÇaakkkkaall

GGÖÖRRSSEELL YYÖÖNNEETTMMEENNAA.. SSeelliimm TTuunncceerr

GGRRAAFF‹‹KK TTAASSAARRIIMMEErrooll AAllttuunn

YYAAPPIIMMMMeeddiiccoomm

BBAASSKKIIFFaabbrriikkaa BBaass››mm

OOdduunnccuullaarr SSiitteessii,, 11.. YYooll,, NNoo:: 44SSeeyyrraanntteeppee -- ‹‹ssttaannbbuull

TTeell:: 00221122 333322 1199 1199

YYÖÖNNEETT‹‹MM AADDRREESS‹‹KKooflfluuyyoolluu MMaahh.. AAlliiddeeddee SSkk.. DDeemmiirrllii SSiitteessii AA

BBllookk NNoo:: 77 // 33 KKaadd››kkööyy -- ‹‹ssttaannbbuullTTeell:: 00 221166 554455 4455 2266

YYAAYYIINN TTÜÜRRÜÜUUlluussaall SSüürreellii YYaayy››nn

YYaazz››llaarr››nn iiççeerrii¤¤iinnddeenn yyaazzaarrllaarr›› ssoorruummlluudduurr.. TTaann››tt››mm iiççiinn yyaapp››llaaccaakk kk››ssaa aall››nntt››llaarr dd››flfl››nnddaa,,

yyaayy››mmcc››nn››nn yyaazz››ll›› iizznnii oollmmaakkss››zz››nnhhiiççbbiirr yyoollllaa ççoo¤¤aalltt››llaammaazz..

WWEEBBwwwwww..ssddppllaattffoorrmm..ccoomm

EE--PPOOSSTTAAbbiillggii@@ssddppllaattffoorrmm..ccoomm

‹nsanl›¤a iyilik yapmak

SD

evleniyor, yepyeni bir dünya kuruyor. Bu yenidünya,yenidünyalar›n dünyaya ‘Merhaba’ demesine vesileoluyor.

‹nsano¤lu bununla da kalm›yor. Gözlemden veri, veri-den bilgi üretiyor; dünyay› her gün yeniden tasarl›yor.‹ki y›l kadar önce bir grup t›p entelektüeli, Türk sa¤l›ksistemi üzerine yeniden düflünüp tart›flma ad›na ‘yeni’bir yola koyuldu. Bu çaban›n ilk tohumu olan SD, 2006y›l›n›n so¤uk bir k›fl günü kültür hayat›m›za merhabadedi. Her mevsim yeni bir filiz vererek bu süreçtesa¤l›kta söylenecek sözü olanlar için önemli ve etkili birplatform oluflturdu. Hatta bir derginin s›n›rlar›n› zorlay›padeta bir okul olma yolunda ilerlemeye bafllad›. Sa¤l›kve e¤itimi bir arada yüceltmeyi gaye edinmifl olanMedipolitan E¤itim ve Sa¤l›k Vakf›’n›n himayesiylekurumsal bir çat›ya kavufltu.

Türk sa¤l›k sektörünün belirleyicileri baflta olmak üzeresa¤l›k ve t›p alan›nda sözü olan tüm entelektüel zihin-ler için üç ayda bir sofra kuran SD, farkl› seslerikargaflaya neden olmayacak bir bütünlük içindeimbi¤inden süzerek okurlar›na ulaflt›rmay› ve bu alan-da farkl› seslerden yararlanma zemini açacak tart›flmaortamlar› oluflturmay› sürdürecek.

***

Sa¤l›kta devletin rolü ne olmal›? Soru basit ama cevab›bilinen ekonomi teorileri ile aç›klanacak kadar kolay

de¤il. SD, sayfalar›nda k›sa, orta ve uzun vadeli sa¤l›kpolitikalar›n›n gelece¤ini tart›fl›yor, sa¤l›¤›m›z için yenipolitikalar öneriyor.

SKK ve devlet hastanelerinin birlefltirilmesi ve sigortal›vatandafllar›n özel hastanelerden istifadesi gibi devrimniteli¤indeki yasalar, Türk sa¤l›k sisteminde y›llard›rbeklenilen makas de¤iflimlerine vesile oldu. Öte yan-dan ‘Tam Gün Yasas›’ ve Genel Sa¤l›k Sigortas›’ndakide¤ifliklikler ne getirecek, ne götürecek? Bunlar elinizdeki say›n›n gündemleri aras›nda.

SD, özellefltirme, hasta güvenli¤i, obezite, organ nakligibi konulara e¤ilmenin yan›nda sa¤l›k personelinine¤itimine yönelik yeni ufuklara iflaret ediyor.

SD yeni say›da Türk sa¤l›k sisteminin son 50 y›l›nahekim olarak tan›kl›k eden iç hastal›klar›n›n duayenprofesörü Hüsrev Hatemi ile eski futbolcu ve futbolyorumcusu R›dvan Dilmen’le konufltu. Dilmen sporsakatlanmalar› üzerine e¤iliyor; Hatemi kendipenceresinden bakarak Özal sonras› yaflanan k›r›lmaüzerinden Türk sa¤l›k sisteminin foto¤raf›n› çekiyor.

‹nsanl›¤a iyilik yapman›n zirvesinin “iyilik haline”, yanisa¤l›¤›n kendisine katk› yapmak oldu¤unu hep birliktekeflfedebilmek umudu ile…

SD

Medicom1

Line

Medicom1

Line

AAppaannddiissiitt flflüüpphheessiinnddee iillkkggöörrüünnttüülleemmee uullttrraassoonnooggrraaffii oollmmaall››

‹srail’de yap›lan bir çal›fl--mada, akut apandisit flüp--hesi olan eriflkinlerde ilkgörüntüleme tetkiki renklidoppler USG olmas› ge--rekti¤i, bilgisayarl› tomog--rafinin ancak ultrasonografibulgular› tan›sal olmad›¤›halde klinik bulgular› yük--sek flüpheli olan hastalardakullan›lmas› gerekti¤i bildi--rildi.

American Journal of Roent--genology’nin May›s say›--s›nda yay›mlanan araflt›r--mada, alt kar›n a¤r›s› ilebaflvuran 420 hasta renklidoppler sonografi ve multi--dedektör bilgisayarl› to--mografi ile incelendi. So--nografi bulgular›n›n kliniktablo ile uyuflmad›¤› 132olguda BT çekildi. USG 75hastan›n 66’s›nda do¤rutan› koyarken 326 hastan›n312’sinde de apandisitdo¤ru flekilde ekarte etti.USG’nin sensitivitesi yüzde74,2 spesifitesi yüzde 97bulundu.

BT ise yaln›zca bir hastadatan›sal sonuç vermezkenakut appendisitli 39 hasta--n›n 38’inde do¤ru sonuçverdi. 92 hastada akut ap--pendisit baflar›l› bir flekildeekarte edildi. BT’nin sensi--tivitesi yüzde 100, spesitesiyüzde 98.9 bulundu.

USG 82 hastada farkl› jine--kolojik, ürolojik ve gastro--enterolojik tan›lar verirkenBT ile 42 hastada farkl› ta--n›lar kondu. Araflt›rmac›laryayg›nl›¤›, ucuzlu¤u, rad--yasyon maruziyeti olma--mas› gibi nedenlerleUSG’nin akut apandisitflüphesinde ilk yap›lmas›gereken görüntüleme tetki--ki oldu¤unu belirtiyorlar.Ancak USG’nin yalanc› ne--gatiflik oran› yüksek oldu¤uiçin klinik semptom ve bul--gular akut apandisiti dü--flündüren hastalarda, USGile tan›n›n d›fllanmamas› vebu olgularda BT çekilmesi--nin daha do¤ru oldu¤unuileri sürüyorlar.

YYeennii ttaann›› kkoonnaann ddiiaabbeettiikklleerrddee eerrkkeenniinntteennssiiff iinnssüülliinntteeddaavviissii bbeettaa--hhüüccrreeffoonnkkssiiyyoonnllaarr››nn››iiyyiilleeflflttiirriiyyoorr

The Lancet’de yay›mlananbir makalede, yeni tan› ko--nan tip 2 diabetli hastalar--da erken intensif insülin te--davisinin beta hücre fonk--siyonlar›n› iyilefltirip glise--mik remisyonun uzamas›n›sa¤layabildi¤i ifade edildi.Çal›flmada 382 hasta üçgruba ayr›ld›. Birici grubasürekli subkutan insülin in--füzyonu yap›l›rken ikincigruba çoklu insülin enjeksi--yonu, üçüncü gruba isestandart oral antidiabetiktedavi verildi. Tedavi he--deflenen normoglisemiyeulafl›ld›ktan 2 hafta sonrakesilmifl ve hastalara sade--ce diyet ve egzersiz verildi.

‹ntensif insülin tedavisi ilehastalar›n hemen hepsi 4-6gün içinde normoglisemikolurken oral antidiyabetik--lerle 9 günden daha uzunsürede baflar›ld›. 1 y›ll›k gli--semik remisyon oran› insü--lin infüzyonu ile yüzde 51,multipl enjeksiyonla yüzde45 iken, oral antidiabetik--lerle tedavi edilenlerdeyüzde 26,7 saptand›. Bazalbeta hücre fonksiyonunugösteren HOMA B skoru,intensif insülin tedavisininbeta hücre fonksiyonlar›n›nönemli ölçüde iyileflmesinive korunmas›n› gösterdi.Uzmanlar, erken intensif in--sülin tedavisinin bu iyilefl--meyi hangi mekanizmalarlayapt›¤› belli olmasa da,bulgular›n daha fazla arafl--t›rmay› zorunlu k›ld›¤›n› be--lirtiyor.

AAflfl››,, pprroossttaatt kkaannsseerriinnee kkaarrflfl›› üümmiittvveerriiyyoorr

Amerikan Üroloji Birli¤i’niny›ll›k toplant›s›nda prostatkanserli hastalarda adeno--virüs/prostat spesifik antijen(Ad/PSA) afl›s›n›n olumlusonuçlar›na iliflkin verilersunuldu.

PSA, prostat hücreleri tara-f›ndan üretilen bir protein-dir. Prostat kanserinde PSAde¤erleri progresif olarakartar. Afl›n›n amac›, PSA’y›ba¤›fl›kl›k hücreleri taraf›n-dan tan›nan virüs parçac›k--lar› ile birlefltirerek PSA’yakarfl› vücutta otoimmün birreaksiyon bafllatmak vePSA üreten kanser hücre--lerini hedef haline getir--mektir. Toplant›da sunulanAd/PSA afl›s›n›n faz klinikçal›flmas›nda, evre D2 veD3 prostat kanserli 32 has--taya (ortalama yafl 71, orta--lama PSA 128 ng/ml) 3 ay--r› doz afl› yap›ld›ktan sonraortamla 12 ay izlendiler.

Afl› yap›lan hastalar›n yüz--de 42’sinde anti-PSA anti--korlar› geliflirken yüzde71’inde PSA7ya karfl› Thücre cevab› saptand›.Hastalar›n yüzde 57’si bek--lenenden uzun yaflarkenPSA’n›n ikiye katlanma sü--resi hastalar›n yüzde 48’in--de uzad›. En uzun hayattakalan hasta 71 ay yaflad›.

Afl›n›n faz 2 çal›flmas› için82 hasta topland›. Bu çal›fl-man›n 2010’da tamamlan-mas› bekleniyor.

DDiiaabbeettiikk hhaassttaallaarrddaaeerreekkttiill ddiissffoonnkkssiiyyoonnkkoorroonneerr aarrtteerrhhaassttaall››¤¤››nnaa iiflflaarreetteeddiiyyoorr

Tip 2 diabetiklerde erektildisfonksiyon (ED) varl›¤›-n›n, koroner arter hastal›¤›ve kardiak olaylar aç›s›n-dan güçlü bir belirteç oldu-¤u 2 ayr› çal›flmada bildiril-di. ‹talyan araflt›rmac›lar›n291 tip 2 diabetli ve anji-orafik olarak gösterilmiflasemptomatik koroner ar-ter hastal›kl› olguda, EDvarl›¤›n›n 4 y›l içerisindemajör kardiak olay geliflimiriskini 2 kat art›rd›¤›n› sap-tad›. Statinler ve5-fosfodi-esteraz inhibitörü kullanan-larda risk azalmakla birliktekaybolmad›.

UUyykkuunnuunn aazz›› vveeffaazzllaass›› mmeettaabboolliikk sseennddrroommllaa iilliiflflkkiillii

Sleep dergisinin May›s sa-y›s›nda, uyku süresinin me-tabolik sendromla iliflkili ol-du¤una iliflkin bir araflt›rmayay›mland›. 30-54 yafl gru-bu aras› bin 214 kat›l›mc›,uyku sürelerine göre dörtgruba ayr›ld›. Metaboliksendrom tan›s› AmerikanKalp Birli¤i’nin kriterleri kul-lan›larak kondu. Amerikannüfusunda metabolik sen-drom s›kl›¤›n›n yüzde 22 ol-du¤u biliniyor. Gecede 7-8saat uyku uyuyanlara göredaha az (<6 saat) ya daçok (>8 saat) uyuyanlardametabolik sendrom riskininyüzde 45 artt›¤› saptand›.Uyku süresinin, metaboliksendromun abdominalobesite, bozulmufl açl›kglukozu ve hipertrigliseri-demi gibi bileflenleri ile deiliflkili oldu¤u belirlendi. An-cak antihipertansif ilaç kul-lan›m› dikkate al›narak ya-p›lan analizde, yaln›zca k›-sa uyuyanlarda metaboliksendrom riskinin artt›¤› bu-lundu.

HABERLER

66||SSDD YYAAZZ

KKaahhvvee kkoorroonneerrkkaallssiiffiikkaassyyoonnuuaazzaallttaabbiilliirr

Arteriosclerosis, Thrombo-sis, and Vascular Biologydergisinin May›s say›s›ndayay›mlanan bir araflt›rmayagöre, kahve tüketimi kad›n-larda koroner kalsifikasyonderecesi ile negatif korelegörülüyor. Rotterdam çal›fl-mas›na kat›lan 55 yafl üzeribilinen koroner kalp hastal›-¤› olmayan bin 570 erkekve kad›nda kahve tüketimi-nin koroner kalsifikasyonskorlar› ile iliflkisi araflt›r›ld›.Bireylere kahve tüketimleriyar› kantitatif bir anketle so-ruldu ve BT ile koroner kal-sifikasyon tarand›. Kalsifi-kasyon miktar› Agaston kal-siyum skoru ile tayin edildi.

Çal›flmaya kat›lan erkekle-rin yüzde 28’i, kad›nlar›nise yüzde 18’i sigara içiyor-du. Erkek ve kad›nlar›n yüz-de 95’i kahve içerken, er-keklerin tüketimi daha faz-layd›. Erkeklerde koronerkalsifikasyon s›kl›¤› yüzde39 iken, kad›nlarda yüzde11 saptand›. Di¤er faktörlerekarte edildi¤inde gündedört veya daha fazla fincankahve tüketen kad›nlarda,koroner kalsifikasyonun üçya da daha az fincan kahvetüketenlere göre daha azgörüldü¤ü saptand›. Sigarakullananlarda da kahveninolumlu etkisi devam etti. Er-keklerde de kahve tüketimive koroner kalsifikasyonaras›nda ters bir iliflki sap-tand› ancak bu istatikselolarak anlaml› bulunmad›.

Araflt›rmac›lar kahvenin ta-rihsel olarak sa¤l›k üzerineetkilerinin kötü olarak bilin-di¤i halde, gerçekte antiok-sidan polifenollerden zen-gin bir içecek olarak kalphastal›¤›n› art›r›c› de¤il,azalt›c› etkilerinin söz konu-su oldu¤unu vurguluyorlar.Di¤er yandan süzülmedenkaynat›larak haz›rlananTürk ve Frans›z kahvelerin-deki diterpenlerin koleste-rol düzeyleri üzerine olum-suz etkileri biliniyor. Mevcutveriler süzme kahveninsa¤l›k üzerine olumsuz biretkisini göstermiyor.

PPiilloottllaarr››nn ssiiggaarraayy››bb››rraakkmmaa iillaacc›› kkuullllaannmmaass›› yyaassaakkllaanndd››

Amerikan Federal Havac›l›k‹daresi (FAA), pilotlar›n vehava trafik kontrolörlerin si--garay› b›rakma ilac› vare--niklini (Chantix) kullanma--s›n› yasaklad›. FDA bu y›l›nbafl›nda, ilac›n intihar e¤ili--mi, agresif ve beklenmedikdavran›fl bozukluklar› gibiciddi psikiatrik semptomla--ra neden olabilece¤i konu--sunda bir uyar› yay›nlam›fl--t›. fiimdiye kadar varenik--linle iliflkili olarak 227 intihare¤ilimi bozuklu¤u, 397 psi--koz, 525 sald›rgan davra--n›fl bozuklu¤u olgusu bildi--rildi. Ayr›ca 28 intihar, 60paranoya, 55 hallüsinasyonsaptand›. Bunun FDA veilac›n üreticisi Pfizer’›n bil--dirmedi¤i, ilaç al›m› sonras›ortaya ç›kan yüzlerce kaza,görme bozuklu¤u, kardiakritm bozuklu¤u, nöbet, kasspazmlar› ve deri reaksi--yonlar› mevcut.

FAA, yasak kondu¤unda150 pilot ve 30 trafik kon--trolörünün bu ilac› kulland›--¤›n› belirtiyor. Pfizer yetkili--leri ilac›n zararl› yan etkilerikonusundaki sorulara karfl›yan etki olarak görülebile--cek psikiatrik bozukluklarkonusunda prospektüsdeuyar›lar›n bulundu¤unu an--cak sigaray› b›rakman›nsa¤lad›¤› yararlar› düflü--nüldü¤ünde bu riskleringöze al›nabilece¤ini iddiaediyor.

OOrraakk hhüüccrreellii aannee--mmiiddee yyeennii iillaaçç

Orak hücreli anemi hastala-r›nda senicapoc adl› bir se-lektif Gardos kanal inhibitö-rünün eritrositlerin ömrünüuzatt›¤› bildirildi. Senica-poc, eritrositlerden su vepotasyum kayb›n› azaltarakeritrositlerin dehidrate ol-mas›n› önlüyor. Kuzey Ca-rolina Üniversitesi’nde ya-p›lan çal›flmada 90 orakhücreli anemisi hastas›naçift kör olarak senicapoc 6mg ya da 10 mg/gün ya daplasebo verildi. 12. haftada10 mg verilen hasta gru-bunda bafllang›ca göre he-moglobin düzeyinde 6.8g/L art›fl olurken plaseboda0.1 g/L de¤iflme izlendi.Blood dergisinde yay›mla-nan araflt›rmada, yüksekdoz senicapoc grubundaretikülosit say›m›, yo¤un-laflm›fl eritrosit oran›, laktikdehidrogenaz düzeyi ve in-direk bilirubin düzeylerindebelirgin düflüfl izlendi.Araflt›rmac›lar ilac›n iyi tole-re edildi¤ini, günde tek do-zun yeterli oldu¤unu, ilac›ntek bafl›na ya da di¤er te-davi flekilleriyle birlikte kul-lan›ld›¤›nda orak hücrelianemide büyük yarar sa¤-layabilece¤ini belirtiyor.

KKoorroonneerr bbyyppaasssshhaassttaallaarr››nnddaa aapprroottiinniinn mmoorrttaalliitteeyyiiaarrtt››rr››yyoorr

Koroner bypass cerrahisis›ras›nda majör kanamalar›azaltmak üzere antifibrinoli-tik bir ajan olan aprotininkullan›m›na iliflkin BART ça-l›flmas› erken sonland›r›l-mak zorunda kal›nd›. Çal›fl-mada kullan›lan ilac›n, kar-fl›laflt›rma amac›yla kullan›-lan iki lizin analo¤u tranek-samik asit ve aminokaproikaside göre mortaliteyiönemli ölçüde art›rd›¤› sap-tand›. Masif kanama riskin-de hafif bir düflüfl görülme-sine karfl›n, mortalitede be-lirgin art›fl nedeniyle çal›fl-man›n erken sonland›r›lma-s› gerekti.

‘‘HHuuzzuurrssuuzz bbaaccaakksseennddrroommuu’’nnddaaaakkflflaamm hhiiddrrookkoorrttiizzoonnaall››mm›› ffaayyddaall››

‘Huzursuz bacak sendro-mu’nun belirtileri akflam vegece saatlerinde ortaya ç›-kar. Bu saatler, kortizolünsirkadyen ritminde en dü-flük bulundu¤u zamanlar-d›r. Bu bilgiden yola ç›kanAlman araflt›rmac›lar, ak-flam geç saatte verilen hid-rokortizonun idiopatik hu-zursuz bacak sendromun-daki etkilerini araflt›rd›lar.

Neurology dergisinde ya-y›mlanan araflt›rmada 10hastaya 1 hafta süreyle ak-flam 40 mg hidrokortizon IVya da plasebo verildi. 1hafta sonra ise tedavi grup-lar›n› birbirleriyle de¤ifltirdi-ler. On hastan›n beflindehidrokortizon tedavisi s›ra-s›nda bacaktaki rahats›zl›kazal›rken plasebo s›ras›ndaflikayetlerde hiç azalma ol-mad›. Araflt›rmac›lar, hidro-kortizonun santral sinir sis-teminde dopamin sekres-yonunu uyararak etki ede-bilece¤ini öne sürüyor.

Huzursuz bacak sendromubacaklarda ortaya ç›kan,tam olarak tarif edilemeyenve uykuya dalmaya engelolan garip bir duyu hissidir.Bu garip his; a¤r›,kar›ncalanma, uyuflma veçekilme fleklinde tan›mlan-maktad›r. Bacaklar hareketettirilerek geçici bir rahatla-ma sa¤lanabilir. Hastalarakflamlar› TV seyredeme-zler, misafirli¤e gidemezler.

HABERLER

YYAAZZ SSDD||77

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Sa¤l›k hizmetlerindegeliflmeler, yönetimanlay›fl›nda de¤iflmeler

1954 y›l›nda Afyon’da do¤an Hayran, Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesinibitirdikten sonra ayn› üniversitenin Toplum Hekimli¤i Enstitüsünde Halk Sa¤l›¤›ihtisas› yapt›. Zorunlu hizmetini Kocaeli ‹l Sa¤l›k Müdürlü¤ü’nde tamamlayanHayran, 1988 y›l›nda Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› AnabilimDal›’na geçti ve ayn› y›l Halk Sa¤l›¤› alan›nda doçent, 1994 y›l›nda da profesöroldu. Bir süre Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün Ankara’da oluflturulan Sa¤l›k Politikalar›Proje Ofisi’nin direktörlü¤ünü yapt›ktan sonra Marmara Üniversitesi Sa¤l›k E¤itimFakültesi’ni kurmak üzere dekan olarak görevlendirilen Hayran, dekanl›k görevini2006 y›l›na kadar sürdürdü. Prof. Hayran halen Yeditepe Üniversitesi Sa¤l›kBilimleri Fakültesi’nde dekan olarak görev yapmaktad›r.

Prof. Dr. Osman Hayran

a¤l›k hizmetlerininyönetimi konusu,gerek ba¤›ms›z birdisiplin ve kavramolarak, gereksehangi mesleklerinyetki ve sorumlulukalan› olarak görül-

mesi gerekti¤i anlam›nda her zamantart›flma konusu olmufltur ve bu tart›fl-malar azalm›fl olmakla birlikte halende sürmektedir.

Önceleri, finans yönetimi ve personelyönetimi a¤›rl›kl› ‘sa¤l›k kurumlar› yö-netimi’ olarak kabul gören ve benim-senen sa¤l›k hizmetleri yönetimi kav-ram›n›n, bugün bireysel düzeydeki

‘hastal›k yönetimi”nden toplumsal dü-zeydeki ‘sa¤l›k yönetimi’ne uzanangenifl bir yelpazeye yay›ld›¤› görül-mektedir. Asl›nda, yak›n zamana ka-dar devlet yönetimi, flirket yönetimi gi-bi alanlarda kullan›lan ‘yönetim’ söz-cü¤ünün, öfke yönetimi, kriz yönetimi,stres yönetimi, bilgi yönetimi, imaj yö-netimi, gibi günlük hayat›n pek çokalan›nda giderek artan flekilde kulla-n›l›yor olmas›, yönetim a¤›rl›kl› bir kül-tür oluflturmaya bafllad›¤›m›z fleklindede de¤erlendirilebilir.

Her fley bir yana, sa¤l›k hizmetleri yö-netimi geleneksel olarak halk sa¤l›¤›bilim dal›n›n önemli bir uygulama ala-n› ve toplum sa¤l›¤› sorunlar›n›n çözü-

mü aç›s›ndan vazgeçilmez bir araçt›r.Klinik t›p bilimleri, hasta insanlara tan›koymak için biyokimya, mikrobiyoloji,radyoloji gibi laboratuar a¤›rl›kl› yön-temler kullan›rken, toplumlar›n sa¤l›ksorunlar›na tan› koymak için kullan›lanyöntemler epidemiyoloji, biyoistatistikgibi güvenilir kay›tlara ve araflt›rmala-ra dayanmaktad›r.

Klinik t›p bilimleri, hastal›¤›na tan› ko-nulmufl kifliyi tedavi etmek için kemo-terapi, radyoterapi ve cerrahi yöntem-lerden yararlan›rken toplum sa¤l›¤›sorunlar›n›n çözümü için yararlan›lanbafll›ca yöntemler, sa¤l›k e¤itimi vesa¤l›k hizmetlerinin yönetimidir. Yani,baflka bir deyiflle toplumlar›n sa¤l›-

S

88||SSDD YYAAZZ

¤›ndan sorumlu olanlar›n, toplum sa¤-l›¤› sorunlar›na tan› koymak için epi-demiyolojik ve istatistiksel bilgilere,bu sorunlar› önlemek ve tedavi etmekiçin de sa¤l›k e¤itimi ve sa¤l›k yöneti-mi uygulamalar›na ihtiyaçlar› vard›r.

Sa¤l›k hizmetlerinin yönetimi giderekdaha karmafl›k ve önemli hale gel-mekte, uzmanl›k gerektiren bir alanolma özelli¤i artarak sürmektedir. Bunun bafll›ca üç önemli nedeni vard›r:

• Toplumlar›n yafllanmas›,• Bilimsel ve teknolojik geliflmeler,• Hasta beklentilerinde art›fl.

TToopplluummllaarr››nn yyaaflflllaannmmaass››,, kkrroonniikk hhaassttaall››kkllaarr››nn öönn ppllaannaa çç››kkmmaass››::

Tüm dünyada do¤umda yaflam bek-lentisi her geçen y›l artmakta, ortala-ma insan ömrü uzamaktad›r. Bu art›fl-ta, eskiden erken ölümlere nedenolan akut sa¤l›k sorunlar›n›n, özelliklebulafl›c› hastal›klar›n art›k daha kolayönlenebiliyor ve kontrol edilebiliyor ol-mas›n›n önemli rolü vard›r. BirleflmiflMilletler’in ileriye yönelik hesaplama-lar›na göre bugün geliflmifl ülkelerinnüfusunun beflte biri 60 yafl üzerindeiken bu oran 2050 y›l›nda üçte bir ola-cak ve her çocuk bafl›na iki yafll› dü-flecektir. Geliflmekte olan ülkelerdeise, 2005 y›l›nda yüzde 10 olan yafll›nüfus oran›n›n 2050 y›l›nda yüzde 20olmas› beklenmektedir (UNFPA,2006). Uzayan insan yaflam› ile birlik-te ileri yafllar›n sorunlar› ön plana ç›k-maktad›r ki, bunlar aras›nda kronikhastal›klar önemli bir yer tutmaktad›r.

Yafll› nüfusun artmas› ve yaflam biçim-lerindeki de¤iflimler kronik hastal›klar-da çok h›zl› bir art›fla neden olmakta-d›r. Bugün için dünyada bir y›l içerisin-de gerçekleflen ölümlerin yüzde59’undan, toplam hastal›k yükünün iseyüzde 46’s›ndan kronik hastal›klar so-rumlu tutulmaktad›r (WHOa, 2008).

Sa¤l›k hizmetleri ile iliflkili olarak çokkullan›lan yönetim terimlerinden biriside ‘kronik hastal›klar›n yönetimi’dir.Bireysel düzeyde, hastal›klardan ko-runma, risk faktörlerini azaltma, teda-viye uyum, komplikasyonlar› önleme,günlük yaflam kalitesini gelifltirme, ya-ni özetle, kronik hastal›klarla bafl ede-bilme anlam›n› tafl›yan ‘kronik hastal›kyönetimi’nin mevcut sa¤l›k sistemleri-ne entegre edilmesi, ‘sa¤l›k hizmetle-ri yönetimi’nin buna göre yeniden dü-zenlenmesi zorunlulu¤u vard›r.

Bugün tüm dünyada egemen olansa¤l›k sistemleri a¤›rl›kl› olarak ‘akuthastal›klar’ için tasarlanm›fl sistemlerolup, bu sistemlerin bafll›ca s›k›nt›la-r›ndan birisi, DSÖ’nün deyimiyle ‘Ra-dar Sendromu’ndan muzdarip olma-

lar›d›r (WHOb, 2006). Baflka bir de-yiflle, bu sistemler içerisinde sa¤l›karayan insanlar, genellikle hasta ol-duklar›nda ihtiyaç duyulan sa¤l›k hiz-meti için görüfl alan›m›za girmekte,hizmeti ald›ktan sonra da kaybolmak-tad›rlar. Gerek geliflmifl, gerekse ge-liflmekte olan ülkelerde hakim olansa¤l›k örgütlenme modellerinde, kro-nik hastal›¤› olan kiflileri, yaflam bi-çimleri ve çevresel koflullar› ile birliktegerekti¤i flekilde ele almak; onlar›ngünlük yaflam kalitelerini artt›r›c›, bafl-kalar›na ba¤›ml›l›klar›n› azalt›c› dü-zenlemeleri ön planda tutmak; hertürlü tedavi ve izleme hizmetinin yan›s›ra, sosyal ve t›bbi rehabilitasyonhizmetlerinden yararlanmalar›n› sa¤-lamak ve sa¤l›klar› aç›s›ndan sürekliolarak izlemek al›fl›lm›fl uygulamalarde¤ildir.

Mevcut sa¤l›k enformasyon sistemle-ri, insan gücü planlamas›, alt yap› ya-t›r›mlar›, sa¤l›k teknolojileri, genelliklekronik hastal›klar›n toplumsal düzey-de yönetimi ve denetimi ile uyumlu ol-mad›¤› gibi, t›p e¤itiminde de bu ko-nulara a¤›rl›k verilmemektedir. Oysakronik hastal›klar›n bireysel düzeydeve toplumsal düzeyde yönetimi akuthastal›klardan çok farkl› yaklafl›mlargerektirmektedir. Bu yaklafl›m fark›,daha hastal›k nedenlerini tan›mlamaaflamas›nda bafllamaktad›r. Örne¤in,bulafl›c› hastal›klardaki nedensellikiliflkilerini aç›klayan Koch-Henle kri-terleri, kronik hastal›klar›n oluflumun-daki karmafl›k nedensellik iliflkileriniaç›klamaktan uzak oldu¤u için buamaçla Evans kriterleri gelifltirilmifltir(Last, 2001).

Akut ve bulafl›c› hastal›klarda primerkoruma faaliyetleri öncelik tafl›mas›nakarfl›n kronik hastal›klarda sekonderve tersiyer koruman›n en az primerkoruma kadar hatta baz› hallerde on-dan daha önemli olmas› söz konusu-dur. Kronik hastal›klar›n bir k›sm›n›nradikal tedavisi henüz bulunmad›¤›n-dan geleneksel, alternatif ve/ya ta-mamlay›c› t›p uygulamalar›ndan yar-d›m arama çabalar› yo¤undur. Teda-visi olan kronik hastal›klarda bile has-tan›n tedaviye uyumsuzlu¤u, çok kar-fl›lafl›lan, önemli bir sorundur. Yap›lançeflitli araflt›rma sonuçlar›na göre,kronik hastal›¤› olan hastalar aras›ndaverilen tedaviyi gerekti¤i flekilde uy-gulama oran› %40-76 aras›nda de¤ifl-mektedir (DiMatteo, 2004; Dunbar-Jacob&Mortimer-Stephens, 2001).

Kelime olarak k›saca ‘uzun süreli has-tal›klar’ anlam›na gelen ‘kronik hasta-l›klar’ terimi, üç ay ve daha uzun süre-li sa¤l›k sorunlar› için kullan›lmaktad›r.(Last, 2001). Süre aç›s›ndan pek çoksa¤l›k sorununun kronikleflmesi sözkonusu olsa da, ‘kronik hastal›klar’ te-

rimi ile kastedilen hastal›klar genellik-le, diabet, obesite, kanserler, kardiyo-vasküler ve solunum sistemi hastal›k-lar›d›r.

Kronik hastal›klar›n, erken ölümlereneden olmalar›, bireyin yaflamsal ka-pasitelerini ve yaflam kalitelerini olum-suz etkilemeleri ve sa¤l›k harcamala-r›nda art›fla neden olmalar› gibi halksa¤l›¤› aç›s›ndan önemli sak›ncalar›bulunmaktad›r (Christopher, Murray,Lopez, 1997). Bu hastal›klar›n toplum-lara getirdi¤i yük hem geliflmifl hemde geliflmekte olan ülkeler için halenciddi boyutlarda olup giderek dahada artmaktad›r.

ABD’de yaflayan toplam nüfusun yüz-de 45’inde en az bir kronik hastal›k ol-du¤u ve bunlar›n tedavi giderlerinintüm sa¤l›k harcamalar›n›n yüzde 75’inioluflturdu¤u tahmin edilmektedir (Hoff-man, Rice, Sung, 1996) . Bu ülkedeyaflla birlikte artan kronik hastal›klar›ngörülme s›kl›¤› yafll› nüfusta yüzde 88olup bunlar›n yüzde 50’sinde de ikidenfazla sorun bulunmaktad›r. (Wolff,Starfield, Anderson, 2002) Benzer fle-kilde fianghay’da yap›lan bir çal›flma-da 60 yafl üzeri nüfusun yüzde 70’indeen az bir kronik hastal›k, yar›s›nda iseiki ve daha fazla kronik hastal›k bulun-du¤u saptanm›flt›r (Dongbo F, Ding Y,McGowan P, Fu H, 2006). Baflka birdeyiflle, 60 yafl üzerindeki her dört ki-fliden üçünün en az bir hastal›¤›, bun-

Mevcut sa¤l›k enformasyon

sistemleri, insan gücü

planlamas› ve alt yap›

yat›r›mlar› genellikle kronik

hastal›klar›n toplumsal

düzeyde yönetimi ve

denetimi ile uyumlu

olmad›¤› gibi, t›p e¤itiminde

de bu konulara a¤›rl›k

verilmemektedir. Oysa

kronik hastal›klar›n bireysel

düzeyde ve toplumsal

düzeyde yönetimi akut

hastal›klardan çok farkl›

yaklafl›mlar gerektirmektedir.

YYAAZZ SSDD||99

lardan ikisinin ise iki ve daha fazla kro-nik hastal›¤› bulunmaktad›r.

Kronik hastal›klar, di¤er sa¤l›k sorun-lar›na k›yasla daha çok etkenli, yaflambiçimleri ile yak›ndan iliflkili, daha çokbak›m ve tedavi gideri gerektiren vedaha çok disiplini ilgilendiren sorun-lard›r. Bu özellikleri nedeniyle hem bi-reysel hem de toplumsal düzeyde iyi‘yönetilmeleri’ gerekmektedir.

BBiilliimmsseell vvee tteekknnoolloojjiikk ggeelliiflflmmeelleerr::

‹nternet sayesinde e-sa¤l›k, telet›p,tele-sa¤l›k, tele-e¤itim uygulamalar›yayg›nlaflmakta, nanoteknoloji saye-sinde tan› ve tedavi için kullan›lanaraç-gereçler küçülmekte, robotik t›puygulamalar› önem kazanmakta, ge-netik teknoloji sayesinde yeni tan› vetedavi yöntemleri gelifltirilmektedir.

Bu geliflmelere paralel olarak sa¤l›khizmetlerinin sunumunda önemli de-¤iflimler gündeme gelmektedir. Örne-¤in, Avrupa Birli¤i’nin 2004 y›l›ndabafllatt›¤› ‘e-sa¤l›k Eylem Plan›’ ile2010 y›l›nda tüm üye ülkelerde e-sa¤-l›k uygulamalar›n›n hayata geçmifl ol-mas› planlanm›flt›r. (EU, 2008) e-sa¤-l›k, bilgi ve iletiflim teknolojileri ile hiz-metlerinin sa¤l›k alan›nda yo¤un bi-çimde kullan›lmas› anlam›na gelmek-tedir. Bu kullan›m hem sa¤l›k hizmetiverenler hem de hizmeti alanlar içingeçerlidir. Sa¤l›k enformasyon a¤lar›,elektronik sa¤l›k kay›tlar›, telet›p hiz-metleri, sa¤l›k portallar›, hastal›klar-dan korunma, tan›, tedavi, takip veyaflam biçimi düzenleme gibi her tür-lü sa¤l›k hizmeti s›ras›nda kullan›lanbilgi ve iletiflim hizmetleri bu kapsam-da ele al›nmaktad›r.

e-sa¤l›k sistemlerinin kurulmas› veyayg›nlaflmas›ndan beklenen yararlarflu flekilde özetlenmektedir (EU, 2008):

• Daha iyi bilgilenme: Bilgilenme ikiyönlü olacakt›r. Bir yandan vatandafl-lar ve hastalar; sa¤l›klar› ile ilgili tan›,tedavi, korunma yöntemleri, sa¤l›kl›yaflam biçimleri konusunda daha ay-r›nt›l› bilgi sahibi olacak; di¤er yandanda elektronik kay›tlar›n, ak›ll› kartlar›nkullan›m› ile birlikte hekimler ve hiz-met sunanlar hastalar› hakk›nda tümbilgilere en h›zl› ve en do¤ru flekildeulaflabileceklerdir.

• Daha verimli hizmet: Elektronik ka-y›tlar sayesinde hastalar›n randevula-r›n›n ve izlemlerinin düzenlenmesi,geri bildirimlerin zaman›nda ulaflt›r›l-mas›, koruyucu hizmetlerin daha etkinflekilde yürütülmesi kolaylaflacak vezaman, insan gücü ve parasal kay-naklar daha verimli kullan›lacakt›r. Bil-gi ve iletiflim teknolojileri sayesindepek çok kronik hastal›¤›n hastane ya-taklar›na ba¤›ml›l›¤› ortadan kalkacak,evlerinde izlenmesi mümkün hale ge-lecektir.

• Hasta odakl› hizmet: Hastan›n dok-tora gitmesi veya doktorun hastayagelme zorunlulu¤u ortadan kalkacak;uzak ve k›rsal bölgelerdeki vatandafl-lara hizmet sunmak daha kolaylafla-cak; yeni teknolojiler sayesinde ‘has-ta-dostu’ hizmetler ön plana ç›kacak;her kesimden insana kaliteli hizmetsunulmas› mümkün olacakt›r.

Yeni geliflen tan› ve tedavi yöntemlerisayesinde, daha önce hastanedeuzun süre yatmay› gerektiren pek çokhastal›¤›n k›sa sürede tedavisinin ya-p›lmas› sonucu hastane yatak say›la-r›na olan ihtiyaç azalmakta, bunun ye-rine günübirlik cerrahi merkezleri, acilbak›m odalar›, evde bak›m hizmetlerigibi hizmetleri yayg›nlaflmaktad›r. Ge-liflen teknoloji sayesinde, yafll›lar›n,özürlülerin, kronik hastal›¤› olanlar›n,ameliyat geçirenlerin, diyaliz hastala-

r›n›n, intravenöz tedavi gerektirenhastalar›n, hastanede yatarak tedavigörmek yerine evde bak›m hizmeti al-malar› mümkün hale gelmekte, bu fle-kilde, hem hastalar›n yaflam kalitesi-nin artmas› hem de sa¤l›k harcamala-r›nda önemli azalmalar sa¤lanmakta-d›r. (Hollander M, Chappell N, 2002)

‘Telesa¤l›k hizmetleri’ geliflen teknolo-jinin getirdi¤i bir baflka yeniliktir. Bili-flim teknolojileri sayesinde, daha ön-ce hizmet almakta zorlanan k›rsal veuzak bölgelerdeki hastalara kalitelisa¤l›k hizmeti sunulabilmekte, bu böl-gelerdeki sa¤l›k personeline tan›, te-davi ve her türlü konsültasyon konu-sunda yard›mc› olunabilmektedir. Buyolla sa¤l›k hizmet sunumunda co¤-rafi engellerden kaynaklanan eflitsiz-likler azalabilecektir. Telet›p, tele-tri-yaj, tele-e¤itim ve tele-evde bak›m,son y›llarda ortaya ç›kan yeni kavram-lard›r. (Pong R, 2002)

HHaassttaa bbeekklleennttiilleerriinnddee aarrtt››flfl::

Yap›lan de¤erlendirmelere göre t›pbilgilerinin yar›lanma ömrü befl y›l(Gorman PJ, Meier AH, Rawn C,Krummel TM, 2000) ile iki y›l aras›ndade¤iflmekte (Mandel R, Boulter P,2004), geçerlili¤ini koruyan t›p bilgile-ri her 6-8 y›lda ikiye katlanmaktad›r.(Mantovani F, Castelnuovo G, Gag-gioli A, Riva G, 2003) Baflka bir deyifl-le, mezun oldu¤u günkü t›p bilgilerinihiç unutmayan ve yenilemeyen birhekimin alt› y›l sonra karfl›s›ndaki bilgimiktar› iki kat›na ç›km›fl olacak ve ön-ceden sahip oldu¤u bilgilerin de yar›-s› de¤iflmifl olacakt›r.

T›p bilgilerindeki inan›lmaz h›zl› de¤i-flim ve art›fl› izlemek, yakalamak vekullanabilmek çok zordur ve özel e¤i-tim ve beceri gerektirmektedir. Örne-¤in; t›bb›n bir alan› ile ilgili olarak ya-y›nlanan 85 sayg›n araflt›rma dergisi-nin 6 ayl›k döneminde yay›nlanan ma-kale say›s›n›n 8 bin 85 oldu¤u saptan-m›flt›r. Bir hekimin tüm bu dergilerezaman›nda ulaflabildi¤i ve her maka-leyi üç dakikada okudu¤u varsay›ld›-¤›nda, sadece yeni bilgileri okumakiçin ayr›lmas› gereken zaman y›lda800 saattir (Ebell MH, ShaughnessyA, 2003).

Bu devasa bilgi y›¤›n›n› yak›ndan izle-mek, do¤ru bilgileri yanl›fllardan ay›-rarak günlük uygulamalarda kullan-mak bafll› bafl›na bir ifl olup baflar›la-mad›¤› takdirde t›bbi hatalar›n› artt›ra-cak, uygulamalar› tart›flmal› hale geti-recek bir durumdur.

Öte yandan, insan haklar›, hasta hak-lar›, tüketici haklar› kavramlar›n›n yay-g›nlaflmas›, biliflim teknolojileri saye-sinde her türlü bilgiye k›sa sürede

1100||SSDD YYAAZZ

ulaflabilmenin mümkün hale gelmesiile yeni bir hasta türü ortaya ç›kmakta-d›r. Haklar›n› bilen, hastal›¤›n›n tan› vetedavisi konusunda ayr›nt›l› aç›klama-lar ve alternatif öneriler bekleyen, ço-¤u zaman hastal›¤› hakk›nda çeflitlikaynaklardan bilgi edinerek sa¤l›k ku-rulufluna gelen yeni hasta türü hekim-leri ve sa¤l›k personelini de¤iflmeyezorlamaktad›r. Bu zorlama sonucun-da önce Toplam Kalite Uygulamalar›,daha sonra da Hasta Odakl› Hizmetkavramlar› gündeme gelmifltir. He-kimlerin ve sa¤l›k personelinin hasta-lar karfl›s›ndaki geleneksel bask›notoriter rolünün yerini, hasta odakl›hizmeti amaçlayan, dan›flmanl›k veyol göstericilik rolü almaya bafllam›fl-t›r. Sa¤l›k personeli-hasta iliflkilerinde-ki bu de¤iflimin bir baflka kaç›n›lmazsonucu da yönetimin ve yöneticilerinrolünün artmas›d›r.

HHiizzmmeettlleerriinn oorrggaanniizzaassyyoonnuu vvee yyöönneettiimmiinnddee yyeennii ee¤¤iilliimmlleerr::

Gerek kifli bafl›na düflen sa¤l›k harca-mas› aç›s›ndan, gerekse de nüfus ba-fl›na düflen sa¤l›k personeli ve sa¤l›kkurulufllar› aç›s›ndan bak›ld›¤›ndadünyan›n her yerinde sa¤l›k sektörüh›zla büyümektedir. Yirminci yüzy›l›nen h›zl› büyüyen dört sektöründen bi-risi olan sa¤l›k sektörünün büyüme h›-z›n› 21. yüzy›lda da sürdürece¤i anla-fl›lmaktad›r. (Drucker,1999) Sa¤l›ksektöründeki büyüme sadece ekono-mik büyüme olmay›p yap›lan ifl ve fa-aliyetler bir yandan artmakta di¤eryandan da h›zla çeflitlenmektedir.

Dünyan›n her yerinde sa¤l›k sektörüh›zla büyürken geliflen teknoloji ve ma-liyet kontrolü nedeniyle hastanede ya-tarak tedavi yerine ayaktan tedavi yay-g›nlaflmaktad›r. Bunun sonucu olaraközellikle geliflmifl ülkelerde son 20 y›l-d›r hastane yatak say›lar›nda ve hastayat›fl sürelerinde azalma, evde bak›mhizmetleri, günübirlik cerrahi merkezle-ri ve acil hizmet birimlerinde artma sözkonusudur. (Wolper LF, 2004)

Hastaneler ve sa¤l›k kurulufllar› birbir-leriyle anlaflarak biraraya gelmekte,büyük sistemler fleklinde hizmet vere-rek hem maliyetleri düflürmeyi hemde verimlili¤i artt›rmay› hedeflemekte,bu amaçla yeni bir yönetim anlay›fl›oluflturmaktad›rlar. Bu flekilde tekilhastanecilik önemini yitirmekte, well-ness ve fitness merkezlerinden yafll›bak›m evlerine, birinci basamak sa¤-l›k kurulufllar›ndan özel dal hastanele-rine, evde bak›m hizmetlerindenüçüncü basamak sa¤l›k hizmetlerinekadar çok ve çeflitli sa¤l›k birimlerin-den oluflan sistemler önem kazan-maktad›r.

Basit vakalar›n ayaktan teflhis ve te-

davisi kolaylaflt›kça hastaneler dahaziyade yo¤un bak›m gerektiren a¤›rvakalar için kullan›lmakta, bu amaçlaher türlü hizmetin hastan›n aya¤›nagetirildi¤i özel odalara daha çok yerverilmektedir. Bunun do¤al sonucuolarak hastanede yatan hasta say›s›n-da ve yat›fl süresinde azalma olmaklabirlikte hasta bafl›na düflen alan vemaliyet anlam›nda art›fllar olaca¤›beklenmektedir.

Kendi kendine bak›m ile alternatif vetamamlay›c› t›p uygulamalar› giderekyayg›nl›k kazanmaktad›r. Bunun so-nucu olarak bir yandan gelenekselsa¤l›k mesleklerinin etkinli¤i azalmak-ta, di¤er yandan da bireylerin koruyu-cu ve gelifltirici sa¤l›k bilinçleri art-maktad›r.

Özet olarak, önümüzdeki y›llar içeri-sinde genetik tan› ve tedavi yöntemle-ri, laser teknolojisi, kans›z cerrahiyöntemler, telet›p, robotik t›p alan›n-daki geliflmeler ile uzaktan izleme im-kan› sa¤layan biliflim teknolojilerininyayg›nlaflmas›yla hastanede yat›floranlar› ve süreleri daha da azalacak,evde bak›m ve izlem hizmetleri önplana ç›kacakt›r. Sa¤l›k yöneticileri,kurulufllar› yönetmenin yan› s›ra vebelki de bundan daha çok, teknolojiyönetimi, evde bak›m, uzaktan izlemile hasta ve yak›nlar›n›n e¤itimi iflleri-nin düzenlenmesine a¤›rl›k verecek-lerdir.

KKaayynnaakkllaarr:

Christopher JL, Murray CJL, Lopez AD. (1997)Global mortality. Disability and the contribution ofrisk factors: global burden of disease study. Lan-cet, 349:1436-42.

DiMatteo R. (2004) Variations in patients’ adheren-ce to medical recommendations: A quantitative re-view of 50 years of research, Medical Care,42:200-209.

Dunbar-Jacob J, Mortimer-Stephens MK. (2001)Tratment adherence in chronic disease. Journal ofClinical Epidemiology, 54:S57-60.

Fu D, Ding Y, McGowan P, Fu H. (2006) Qualitati-ve evaluation of Chronic Disease Self Manage-ment Program (CDSMP) in Shanghai. Patient Edu-cation and Counseling 61:389-396.

Hoffman C, Rice D, Sung HY. (1996) Persons withchronic conditions: Their prevalence and costs.

JAMA, 276:1473-1479.

Koch S. (2006) Home telehealth-Current state andfuture trends. Int J of Medical Informatics, 75:565-576.

Last JM. (2001) A dictionary of epidemiology. Fo-urth edition, Oxford University Press 64, 84.

UNFPA. (2006) Population issues: meeting deve-lopment goals.

WHOa. (2008) Facts related to chronic diseases.www.who.int/dietphysicalactivity/publicati-ons/facts/chronic/en (ulafl›m:15.Nisan.2008)

WHOb. (2006) Chronic conditions: Current sys-tems of care. www.who.int/chronic_conditi-ons/systems/en/index.html (ulafl›m:17.A¤us-tos.2006)

Wolf J, Starfield B, Anderson G. (2002) Prevalen-ce, expenditures, and complications of multiplechronic conditions in the elderly. Archives of Inter-nal Medicine, 162:2269-2276.

EU. (2008) Europe’s Information Society: ICT forHealth. What is eHealth (http://ec.europa.eu/infor-mation_society/activities/health/whatis_ehealth/in-dex_en.htm) (ulafl›m: 15.Nisan.2008)

Gorman PJ, Meier AH, Rawn C, Krummel TM.(2000) The future of medical education is no lon-ger blood and guts, it is bits and bytes. The Ame-rican Journal of Surgery, 180(5):353-356.

Mandel R, Boulter P. (2004) E-Prescribing: A Brid-ge to the 21st Century, Tufts Health Plan, E-RxCollaborative, HCT Project Volume 2, July 17,2004.

Mantovani F, Castelnuovo G, Gaggioli A, Riva G.(2003) Virtual Reality Training for Health-Care Pro-fessionals. CyberPsychology & Behavior. 6(4):389-395.

Hollander M, Chappell N. (2002) Final Report ofthe National Evaluation of the Cost-Effectiveness ofHome Care. A Report prepared for the HealthTransition Fund, Health Canada. Victoria, Centreon Aging, University of Victoria.)

Pong R. (2002) Sharing the Learning. The HealthTransition Fund. Synthesis Series. RuralHealth/Te-lehealth. Ottawa, Health Canada.

Ebell MH, Shaughnessy A. Information mastery:Integrating continuing medical education with theinformation needs of clinicians. The Journal ofContinuing Education in the Health Professions,2003;23 (Supplement 1): S53-62.

Wolper LF (ed.). (2004) Health Care Administrati-on: Planning, Implementing, and Managing Orga-nized Delivery Systems. Fourth Edition, Jones andBartlett Publishers, s.374-5.

Drucker P. (1999) Yirmibirinci yüzy›l yönetim tart›fl-malar›. Epsilon Yay›nevi, ‹stanbul.

YYAAZZ SSDD||1111

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

15 fiubat derman m›, ferman m›?

1988 y›l›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezun olan Dr. Çetin Köksal, 8 y›ldevlet kurumlar›nda baflhekim yard›mc›l›¤› ve baflhekimlik görevlerinde bulundu. Bu s›rada inflaat halinden yap›m›na kadar Orhangazi Devlet Hastanesi’nin kurulumunda görev ald›. 1996 sonunda devlet görevinden ayr›ld›; akabinde özelsektörde baflhekimlik, mesul müdürlük, medikal direktörlük ve genel müdürlük yapt›.2008 y›l›na kadar onun üzerinde özel hastane ve t›p merkezi kuruluflunda direktörlükyapt›. Hastane kuruluflu, yönetimi ve mimarisinin planlanmas›nda önemli yöntemlergelifltirerek katk›da bulundu. Halen Medipol hastaneler grubu “Stratejik Planlama ve‹fl Gelifltirme Grup Koordinatörü” olarak çal›flmaktad›r.

Dr. Çetin Köksal

15 fiubat 2008’deözel sa¤l›k sektörünüflafl›rtan ve hatta so-¤uk dufl etkisi yara-tan bir seri yasal dü-zenlemeyle karfl›lafl-t›k. Ülkenin sa¤l›k sis-temini derinden etki-

leyen bu düzenlemelerle neler mi oldu?Öncelikle çok yak›n geçmiflimize do¤rugidelim. Ülkenin sa¤l›k politikalar›na,mevcut durumuna ve de¤iflime gözatal›m:

Y›l 2003:

Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan 25 A¤ustos1981’de yürürlü¤e giren 2514 say›l› ba-

z› sa¤l›k personelinin devlet hizmeti yü-kümlülü¤üne dair yasa ile baz› sa¤l›kpersoneline devlet hizmeti yükümlülü¤ügetirilmifl ve bu yasa 24.07.2003 tarihi-ne kadar sadece hekimleri kapsayarak22 y›l uygulanm›flt›r. 24.07.2003 tarihin-de yürürlü¤e giren 4924 say›l› kanun(Eleman Temininde Güçlük ÇekilenYerlerde Sözleflmeli Sa¤l›k PersoneliÇal›flt›r›lmas› ile Baz› Kanun ve KanunHükmünde Kararnamelerde De¤ifliklikYap›lmas› Hakk›nda Kanun) ile 2514say›l› kanun yürürlükten kald›r›lm›fl vezorunlu hizmet uygulamas›na son veril-mifltir.

AKP Hükümeti bu kanunla mecburi hiz-

metin yerine ‘Sözleflmeli sistem’ önerenbir düzenleme getirmifltir. Bu flekilde,Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan hekimler,657 say›l› yasaya tabi memur kadrosuyerine, ifl güvencesi ve özlük haklar› yö-nünden de¤iflik düzenlemelere sahipolan sözleflmeli personel olarak çal›fl-maya bafllam›fllard›r.

‹flte de¤iflim de bu tarihten sonra baflla-m›flt›r. Hekimler, ‘ifl güvencesi yok’,‘özel sektör ve devlet kurumlar› ayn› sis-teme geldi’, ‘öyleyse mali avantaj›m›zolsun’ düflüncesi ile özel sektöre meyiletmeye bafllad›lar. Bu tarihlerde devletücretlerine çok yak›n ücretlerle özelsektörde hekim çal›flmaktayd›.

H

1122||SSDD YYAAZZ

Sa¤l›kta kamunun özele aç›l›m› henüzbafllam›fl ve üzerinden 6 ay geçmiflkenEmekli Sand›¤› ve devlet memurlar›naözel hastane kap›lar› aç›lm›flt›.

Sonuç olarak, kamu kurumlar› sözlefl-meli - ifl güvencesiz olarak çal›flacakyeterince hekim bulamam›flt›.

Özel sektörün en önemli s›k›nt›s› hasta-ya ulaflabilmekti. Art›k de¤iflim baflla-m›flt›. Özel sektöre kap›lar aç›lm›flt›. Ka-mu hastalar› özel sektör ile tan›flt›, özelsektör de kamu hastalar›yla. Bir andaülkedeki yaklafl›k 10 milyon kifliye özelhastane kap›lar› aç›lm›flt›. Kamu hasta-lar› muayene, yatarak tedavi, rapor veilaçlar›n› art›k özel sektörden de alabili-yorlard›. H›zla yat›r›mlar bafllad›. Özelhastane açmak ‘Acaba sistem geriyedöner mi’ tedirginli¤ine ra¤men cazibe-sini koruyordu. Bakanl›k da teflvik edi-yordu.

Y›l 2004:

Sa¤l›k Bakanl›¤› yatak say›s› 94 bin 710adet, özel sektör toplam yatak say›s› ise14 bin 558 adettir.

Mevcut sistem devam etmifl ve iflleyiflteönemli bir de¤ifliklik olmam›flt›r.

Y›l 2005:

Sa¤l›k Bakanl›¤› yatak say›s› 130 bin843 adet, özel sektör toplam yatak say›-s› ise 14 bin 861 adettir.

18 fiubat 2005 y›l›nda özel hastanelerayaktan SSK’l› hastalara aç›lm›fl ve böy-lece 38 milyon kifli daha özel hastane-lerden do¤rudan yararlanabilir konumagelmifltir.

Yine bu dönemde, yani 20 fiubat 2005

tarihinde SSK’ya ba¤l› 145 hastane,212 dispanser, 11 a¤›z difl sa¤l›¤› mer-kezi ile 2 özel dal merkezi olmak üzeretoplam 370 sa¤l›k tesisi Sa¤l›k Bakanl›-¤›’na geçmifltir.

Y›l 2006:

Sa¤l›k Bakanl›¤› yatak say›s› 133 bin168 adet, özel sektör toplam yatak say›-s› ise 16 bin 708 adettir. Mevcut iflleyifldevam etmektedir.

Y›l 2007:

Sa¤l›k çal›flanlar› say›lar›:

Say›n Bakan›m›z›n verdi¤i rakamlaragöre; 80 bin klinisyen hekimimiz var vebu hekimlerin 20 bine yak›n› üniversitehastanelerinde çal›flmaktad›r. Bununyan› s›ra 41 bin uzman hekimimiz var vebunlar›n 17 bin kadar› özel sektörde, 24bin kadar› ise devlet hastanelerinde ça-l›flmaktad›r. Ayr›ca 35 bin pratisyen he-kimimiz var ki, bunlar›n 3 bini özel has-tanelerde, geriye kalan› da devlet ku-rumlar›nda çal›flmaktad›r. Türk insan›ise y›lda 6 kez hekime gidiyor.

Sa¤l›k Bakanl›¤› yatak say›s› 135 bin740 adet, özel sektör toplam yatak say›-s› ise 17 bin 995 adettir.

15 Haziran 2007, SGK olarak kurumlarbirleflti. Medula sistemi kuruldu. Ba¤-Kur - Emekli Sand›¤› - SSK hastalar›özel sektörden do¤rudan ayaktan veyatarak hizmet alabilir duruma geldi.Böylece yaklafl›k 63.7 milyon sigortal›özel hastanelerden do¤rudan yararla-nabilecekti.

Ayakta tedavi kurumlar›na, özellikle det›p merkezlerine genifl haklar tan›nd›.

Tüm SGK hastalar› t›p merkezlerine gi-debilir duruma geldi. Özel hastanelerleayn› fiyatlar ödenir oldu. Sonuçta özelsektördeki mevcut hekim say›s› kadarhekim devletten ayr›l›p köfle bafllar›ndat›p merkezi açt›. Devletten hekim kaç›fl›oldu ama bu kaç›fl hastanelerden ziya-de t›p merkezlerine do¤ru geliflti. Sebe-bi mi? Yap›lan ödeme planlamas› ile he-kim t›p merkezinde ayl›k 15 bin YTL ge-lirle kendi iflinin sahibi oldu. Büyük biryat›r›m yapmadan iyi bir gelir elde ederhale geldi.

Y›l 2008:

Yap›lan aç›klamalara göre ülkede he-kim yetmezli¤i var. Buna karfl›n hekim-ler özel sektöre kaç›fla devam ediyorlarve bu kaç›fl›n durdurulmas› gerekir. Neyapal›m? 15 fiubat 2008’de hemen biryasa ç›karal›m, sa¤l›kta özel sektörünönüne geçelim, büyümesini engelleye-lim ve hekim kaç›fl›n› durdural›m. Hemhastanelere hem de ayakta tedavi ku-rumlar›na vural›m! Sadece hekim yet-mez. Sa¤l›k çal›flan› da alamas›nlar. Buda yetmez, cihaz da almas›nlar. Peki,ne yaps›nlar? Ne yaparlarsa yaps›nlar,ama yeni hastane veya tesis yapmas›n-lar. Engelleyelim. Serbest piyasa olufl-mas›n. Planlayal›m da kimse yat›r›myapmas›n. Hekimler de kaçmaz, kaça-cak yer bulamazlar ki…

PPeekkii,, nneerreeyyee kkaaddaarr?? BBuu yyaassaakkllaammaallaarr››nn aarrkkaass›› ggeelleecceekk mmii??

Yukar›dan da anlafl›laca¤› üzere daha2003 y›l›nda “Hekim a盤›m›z yok, mec-buri hizmeti kald›ral›m” diyenler de bu-günkü yönetenler de¤il miydi? Ne de-¤iflti de özel sektöre bu kadar yüklenil-di. “Çok para kazan›yorlar”, “Daha azmaafl als›nlar.”

Güzel de hekimlikten multimilyarderolan› hiç görmedik ki! Sa¤l›k tesisleriniyöneten flirketlerden yüzde 10’un üze-rinde net kâr eden tesis de görmedik.Sa¤l›k hizmeti para için yap›lacak birhizmet de¤ildir. Gönülden yap›lacak birhizmettir. Üstelik çok ciddi yat›r›m ge-rektirir (bin 200 – 2 bin $/m2). Sadece

1144||SSDD YYAAZZ

Kaynak: Sa¤l›k Bakanl›¤› Sa¤l›k ‹statistikleri Y›ll›¤› Not: Milli Savunma Bakanl›¤› sa¤l›k personeli yaln›z toplamda verilmifltir.

para kayg›s›yla de¤iflik yollara sapanhekimler devlette de özel sektörde dehepimizin tasvip etmedi¤i kimliklerdir.

ÖÖzzeell sseekkttöörrüü kküüççüüllttmmeekkllee hheekkiimm ssaayy››ss›› aarrttaarr mm››??

Kayna¤›n› belirtti¤im habere bakt›¤›m›z-da: “Sa¤l›k Bakan› Recep Akda¤, Türki-ye’de yabanc› doktor çal›flt›r›lmas› ve t›pfakültelerinde kontenjan›n art›r›lmas› ge-rekti¤ini belirterek, ‘2023’e kadar Türki-ye’deki hekim say›s› 200 bine ulaflmaz-sa Sa¤l›k Bakanl›¤› bu ifli yürütemez’dedi. Bakanl›k olarak ikinci 5 y›ll›k dö-nemde sa¤l›k alan›nda dönüflüm prog-ramlar›na devam edeceklerini belirtenAkda¤, ‘Önümüzdeki 5 y›l›n sonundasa¤l›k alan›nda yap›sal dönüflüm tama-men sa¤lanacakt›r’ diye konufltu.” flek-linde bir habere rastl›yoruz. Say›n Baka-n›m›z bu görüflünü do¤rudan da, karfl›-l›kl› konuflmas›nda da dile getirmiflti. Bizde k›smen kat›l›yoruz. Ancak özel sek-törü küçültmekle, birtak›m yasaklama-larla hekim say›s› artacak m›? Do¤rusubunu ben de merak ediyorum. Hepimizgörece¤iz.

Pekiyi çözüm ne olmal›? Hepimizin üze-rinde düflünmesi ve kafa yormas› gere-ken bir konu... Ancak flöyle bir geçmifl-teki iflleyifle bakal›m. Geçmiflte örnekvar. Nas›l m›?

15 Diyaliz konusunda neredeyse tama-men özelleflmifl durumday›z. Diyalizdeçok uygun fiyatl› hizmeti en üst düzey-de vermekteyiz. Hani flu k›zd›¤›m›z özelsektörle üstelik. Hemen hemen hiç flikâ-yet de alm›yoruz. Hastalar rahat, sistemrahat. Memleket zarar m› etti? Hay›r, bi-lâkis kâra geçti. Diyaliz merkezleri has-talar› ne kadar uzun ve sa¤l›kl› yaflat›r-larsa o kadar gelir kaynaklar› art›yor.Dolay›s›yla herkes hastas›na da sahipç›k›yor.

16 Göz branfl›nda da durum böyle de-¤il mi? Dünyan›n hemen her ülkesindengöz hastanelerimize hasta geliyor. Ha-t›rlar›m da kendi fakültemde olmas›nara¤men okurken göz biriminde muaye-ne olabilmek için sabah saat 6.00’da s›-raya girmifltim. fiimdi böyle fleyler yok.Çok çabuk unutuyoruz baz› fleyleri.Unutal›m da, örnek almay› unutmaya-l›m. fiimdi zarar m› ediyoruz göz hizme-

tinden. Bilâkis, örnek gösterilecek birdüzeye geldik.

Sa¤l›k hizmeti bütün dünyada zor, zah-metli, fedakârl›k gerektiren bir hizmettir.Ayn› zamanda maliyetlidir. En büyükmaliyet de insan kayna¤›na harcananmaliyettir. Çünkü sa¤l›k çal›flan› zor veuzun bir süreçten geçerek yetiflir. Dola-y›s›yla bu kaynak etkin kullanmal› ve ça-l›flan memnuniyeti de unutulmamal›d›r.Tabii ki sa¤l›k çal›flan› ülkesine hizmetedecektir. Ama özel sektör çal›flan› ve-ya devlet çal›flan› ne fark eder. Hepsibu ülkeye hizmet etmez mi? Çal›flanmemnuniyeti önemli de¤il mi? Bizler ça-l›flanlar›m›z›n mutlulu¤u için her tür dü-zenlemeyi yap›yoruz. Zorla de¤il, ya-saklamalarla de¤il, zevkle çal›flt›rmaktemel hedefimiz de¤il mi? Yasalar zorla-y›c› ve yasaklay›c› m› olmal› yoksa dü-zenleyici ve kontrol edici mi?

Dünyadaki sa¤l›k hizmetinde özelleflmeoranlar›na bakal›m:

Küba, Çin gibi ülkelerde hiç özelleflmeyok. Sa¤l›kta en fazla özelleflmeABD’de. Bu ülkede oran yüzde 39.4düzeyinde. ‹ngiltere’de ise özelleflmeoran› yüzde 16 civar›nda. Ancak bakt›-¤›m›zda ameliyat olacak hastalardabekleme süreleri mevcut. Hatta ultraso-nografi için bile bekleme sürelerindenbahsediliyor. Bunlar› k›namak için de¤il,bu hizmetin ne kadar zahmetli ve zor birhizmet oldu¤unu söylemek için yaz›yo-rum.

Yak›n zamanda Arnavutluk’ta bir özelsa¤l›k kuruluflu ile hasta bak›m anlafl-mas› yapt›k. Bu vesile ile Arnavutluk’uinceleme imkân›m oldu. Arnavutluk’tahâlihaz›rda sa¤l›k sistemi yeni yeni fle-killeniyor. Ülkenin kaynaklar› yeterli de-¤il. ‹laç harcamalar› vatandafl›n cebin-den ç›k›yor. ‹leri teknoloji henüz kurula-mam›fl. Birçok ameliyat için vatandaflyurtd›fl›n› tercih ediyor. Düne kadar sos-yalist bir düzen ile yönetilmesinden ka-lan s›k›nt›l› bir süreci hâlâ yafl›yorlar.Hastalar yurtd›fl›na ç›kabilmek için ça-ba sarf ediyorlar. Sa¤l›k mevzuatlar›üzerinde halen tart›flmalar› devam edi-yor. Biz neyi örnek almal›y›z? Sosyalistbir düzeni mi, yoksa tamamen kapitalistbir sistem olan ABD’yi mi? Cevap: Hemhepsini hem de hiçbirini.

ÇÇöözzüümm,, ffeerrmmaann ggiibbii yyaassaallaarrddaa ddee¤¤iill!!

Koruyucu sa¤l›k hizmetini yani 1. basa-mak sa¤l›k hizmetini dünyada geneldekamu vermektedir. E¤itim ve araflt›rmahastaneleri konusundaki hizmetin de yi-ne a¤›rl›kl› olarak devlet eliyle verildi¤iaflikârd›r. Ülkemizde de 1. basamak ve3. basamak hizmetler a¤›rl›kl› olarak ka-mu eliyle yürümeli; 2. basamak dedi¤i-miz tedavi edici hizmetlerde ise müm-kün oldu¤unca özelleflmeye do¤ru gi-dilmelidir.

Hizmet a¤›rl›kl› kurumlar olan 2. basa-mak tedavi kurumlar›nda özelleflmeninönü kesilmemeli, bilâkis 2003’ten bu ya-na oldu¤u gibi aç›lmal›d›r. Sa¤l›k Ba-kanl›¤› denetim mekanizmas›n› iyi çal›fl-t›rmal›d›r. Ancak denetim yaparken dehakkaniyet çerçevesinde olmal›, devlethastanelerinde ve özel hastanelerdeayn› kriterleri kullanmal›d›r. Verimlilik sa-dece say› olarak hasta bakmakla ölçü-lemez. Hastalar›n mortalite, morbiditeoranlar›, enfeksiyon oranlar›, ortalamahastanede kal›fl sürelerine bak›lmal›d›r.Eminim ki Sa¤l›k Bakanl›¤›m›z denetimmekanizmalar›n› en iyi düzeyde çal›flt›-rarak bu soruna çözüm üretecektir.

Bugüne kadar çok ac› reçeteler sunul-du ve biz de çok ac› ilaçlar içtik. Fayda-lar› tart›fl›labilir. Ancak sonuçta fermangibi yasalarla de¤il, sa¤l›k sektörünederman olacak yasalarla bir yerlere ge-lebilece¤imizi akl›m›zdan ç›karmayal›m.Hep sa¤l›kla ve sa¤l›cakla kalal›m.

KKaayynnaakkllaarr

http://www.hasuder.org/zorunluhizmet.htm

http://www.tuik.gov.tr

http://www.8sutun.com/node/40165

www.dyp.org.tr/.../SSK_Hastanelerinin_Saglik_Ba-kanligina_Devri_Yasasi.doc -

OECD health data 2001

Say›n Recep Akda¤ ile görüflmede verdi¤i rakam-lard›r.

OECD health data 1997

DPT 2004

YYAAZZ SSDD||1155

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Sa¤l›k hizmetlerinde planlama ve sektörde ‘15 fiubat depremi’

1959 y›l› Bolu do¤umlu. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi’nden 1985 y›l›ndamezun oldu. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’nda uzmanl›k e¤itimini tamamlayarak, 1992 y›l›nda üroloji uzman› oldu. 1994 y›l›nda Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›’na yard›mc› doçentolarak atand›. 1996 y›l›nda doçent, 2003 y›l›nda profesör oldu. Baflhekim Yard›mc›l›¤›, Ana Bilim Dal› Baflkanl›¤›, Cerrahi T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› veDekan Yard›mc›l›¤› görevlerinde bulundu. 2001-2002 y›llar›nda ‹stanbul Büyükflehir Belediyesi Sa¤l›k ‹flleri Müdürlü¤ü görevini yürüttü. Ayr›ca 1998 y›l›ndabafllad›¤› doktora çal›flmalar›n› tamamlayarak 2003 y›l›nda Klinik Mikrobiyolojidal›nda bilim doktoru unvan› ald›. 2003 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› Müsteflar Yard›mc›l›¤› görevine atand›. 2006’da Dünya Sa¤l›k Örgütü ‹cra Kurulu üyesi oldu.

Prof. Dr. Sabahattin Ayd›n

eliflmifl ülkelerdesa¤l›k sistemleri bü-tün toplumu kucakla-yan çok yönlü sa¤l›khizmetlerinin sunul-mas›n› hedeflemek-tedir. Hatta hizmetle-rin kapsay›c›l›¤›ndan

öte, kalite standartlar›n›n eflitli¤in ve ta-lebe yeterince cevap verilebilirli¤in degaranti alt›na al›nmas›na çal›fl›lmakta-d›r. Ülkeden ülkeye beklentiler ve sunu-lan hizmetler büyük farkl›l›klar göstersede sa¤l›k hizmetlerinin finansman›ndave sistemin organizasyonunda hükü-metler etkin rol almaktad›r. Ülke yöne-tim biçimine göre bu etkin rol farkl› oran-larda merkezi ve yerel otoriteler taraf›n-dan paylafl›labilmektedir.

Bu rol, bazen hizmetlerin do¤rudan su-

nulmas› tarz›nda karfl›m›za ç›ksa da,ço¤u zaman yönetim otoritesinin hedef-lerini garanti alt›na alacak tarzda yürü-tülen planlamalar fleklinde görülmekte-dir. Bu planlama sorumluluklar›n›n yerelya da merkezi otoritede olmas› dahaçok ülkenin siyasi yönetim flemalar›naba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r. Örnek-ler incelendi¤inde, yerel veya bölgeselplanlamalar bu yerel otoriteler taraf›n-dan yap›lsa bile, genellikle merkezi oto-rite bütün ülkede hizmetlerin ve kaynak-lar›n dengeli da¤›l›m›n› garanti alt›naalacak gücü elinde bulundurmaktad›r.

Anayasam›z›n 56. maddesi, herkesinhayat›n›, beden ve ruh sa¤l›¤› içindesürdürmesini sa¤lamak; insan ve mad-de gücünde tasarruf ve verimi art›rarakiflbirli¤ini gerçeklefltirmek amac›yladevletin sa¤l›k kurulufllar›n› tek elden

planlay›p hizmet vermesini düzenleye-ce¤ini bildirmektedir. Hatta bu görevinkamu ve özel kesimlerdeki sa¤l›k vesosyal kurumlar›ndan yararlanarak, on-lar› denetleyerek yerine getirilece¤inibelirterek adeta çerçeveyi de çizmifltir.

1987 tarih ve 19461 say›l› resmi gazete-de yay›nlanan 3359 Say›l› Sa¤l›k Hiz-metleri Temel Kanunu’nun 3. maddesi-nin (c) f›kras›, bütün sa¤l›k kurum ve ku-rulufllar› ile sa¤l›k personelinin ülke sat-h›nda dengeli da¤›l›m› ve yayg›nlaflt›r›l-mas›n› esas almakta ve bu esaslar çer-çevesinde sa¤l›k kurum ve kurulufllar›-n›n kurulmas› ve iflletilmesinin Sa¤l›kBakanl›¤›’nca düzenlenece¤ini hükmeba¤lamaktad›r. Ayn› maddenin (g) f›k-ras›nda sa¤l›k ve yard›mc› sa¤l›k perso-nelinin yurt düzeyinde dengeli da¤›l›m›-n› sa¤lamak üzere Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n

G

1166||SSDD YYAAZZ

istihdam planlamas› yapaca¤› bir kezdaha vurgulanm›flt›r.

Yürürlükteki bu amir hükümlere ra¤menbu görevlerin yeterince yerine getirile-memifl olmas› planlaman›n bir kesimeuygulan›rken di¤erine uygulanmamas›,sektörde adeta bir ‘dengesizlik denge-si’ oluflturmufl ve özel sektörün kazand›-¤› ivmede etkili olmufltur. Ancak bu du-rumun, bütünüyle ülke co¤rafyas› düflü-nüldü¤ünde sa¤l›k hizmetini talepedenlere ‘do¤rudan dengesizlik’ biçi-minde yans›mas› kaç›n›lmazd›r. Sa¤l›kBakanl›¤›, konumu gere¤i bu tabloyuen önce gören ve görmesi gereken birkurumdur. Asl›nda hizmeti sat›n almakonumundaki Sosyal Güvenlik Kuru-mu’nun araçlar› ile çok daha kolay yö-netilebilir olmakla birlikte Bakanl›k zorgörevi üstlenmifl ve planlama konusun-da radikal bir ad›m atm›flt›r.

15 fiubat 2008 tarih ve 26788 say›l›Resmi Gazete’de yay›mlanan AyaktaTeflhis Ve Tedavi Yap›lan Özel Sa¤l›kKurulufllar› Hakk›nda Yönetmeli¤in 9.maddesi ile Özel Hastaneler Yönetmeli-¤inin Ek 4. maddesi bu ad›m›n somutgöstergeleridir. Sa¤l›k sektörümüzdekiözel hizmet sunucular› taraf›ndan ‘15fiubat depremi’ diye nitelendirilen buyönetmelik de¤iflikli¤i, sa¤l›k kurum vekurulufllar› ile bunlara ait sa¤l›k insangücü, t›bbi hizmet birimleri ve nitelikleriile teknoloji yo¤unluklu t›bbi cihaz da¤›-l›m› alanlar›nda kamu ve özel sektörükapsayacak flekilde Bakanl›kça planla-ma yap›laca¤›ndan söz etmektedir.

Her halde, anayasa ve yasalarda zatenmevcut bulunan bir görevin alt mevzua-ta tafl›nmas›na itiraz edecek bir durumolamaz diye düflünüyorum. Hatta bugü-ne de¤in bu görevin neden yerine geti-

rilememifl oldu¤unu sorgulamak belkidaha do¤rudur. Nitekim sektörde rolalan çeflitli kesimlerin yaklafl›m› da bun-dan farkl› de¤ildir. As›l sorun olan plan-laman›n yap›lmas› de¤il, nas›l, kimler ta-raf›ndan ve hangi kapsamda yap›lacakoldu¤udur. Geçifl dönemindeki ma¤-duriyetler nas›l önlenecektir? Bütün so-rular, kayg›lar, tepkiler burada dü¤üm-lenmektedir.

Konunun bu dü¤üm noktas›na ›fl›k tuta-bilmek umuduyla uluslararas› tecrübe-lere bir göz atmakta yarar var. ‹ngiltereSa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan finanse edi-len ‘sa¤l›k hizmetlerinin uluslar aras›karfl›laflt›r›lmas›’ konulu bir araflt›rmaprojesinin de¤erlendirmesine göre,araflt›rma kapsam›nda olan ülke otorite-lerinin sa¤l›k hizmetlerinin planlanma-s›ndaki yetki ve sorumluluk paylafl›m›afla¤›daki tabloda görülmektedir.

Planlama deyince, kavramsal olarakkarfl›m›za stratejik plan ve eylem plan›olmak üzere iki tarz ç›kmaktad›r. Strate-jik plan, sa¤l›k sisteminde prensipleritan›mlayan ve genel çerçeveyi çizenpland›r. Genellikle sa¤l›k yönetimindekien üst otorite taraf›ndan haz›rlanmakta-d›r. Mesela ‹ngiltere, Fransa, ‹talya veYeni Zelanda gibi ülkelerde merkezi hü-kümetin Sa¤l›k Bakanl›klar› taraf›ndanhaz›rlanmaktad›r. Kanada ve Almanyagibi desantralize sistemlerde bölgeselveya yerel otoriteler bu plan› yapabil-mektedir.

Eylem plan› ise, stratejik plan›n eyleme-lere dönüfltürülmesinden ibarettir. Büt-çenin ve kaynaklar›n paylaflt›r›lmas›,hizmetlerin t›bbi yat›r›mlar›n ve persone-lin organizasyonu gibi sa¤l›k hizmet su-numuna etkili bütün eylemlerin planlan-mas›n› kapsar. Bu tarz planlamalar ço-¤u kez bölgesel, bazen de yerel otorite-ler taraf›ndan yap›lmaktad›r. MeselaKanada’da bölgesel sa¤l›k otoritesi(RHA), Danimarka ve Finlandiya’da be-lediyeler ve ‹ngiltere’de temel sa¤l›ktröstleri (primary-care trusts) bu planla-r› yapmaktad›r. Ancak ‹ngiltere, Fransa,‹talya, Kanada ve yeni Zelanda’da ol-

du¤u gibi baz› ülkelerde bölgesel veyayerel yönetimler planlar›n› yaparken üstotoritelerin haz›rlad›¤› ulusal planlara vetalimatlara uyumlu olmak zorundad›r.Buna dikey entegrasyon ad› verilmekte-dir.

Sa¤l›kta hizmet da¤›l›m› ve kaynak da-¤›l›m›n›n dengeli sa¤lanmas›n› amaçla-yan planlamalar›n yap›lmas› neredeysetart›flmaya yer b›rakmayacak kadarüzerinde anlaflma sa¤lanan bir konu-dur. Ne var ki, bu planlaman›n kapsam›ve uygulamalara olan etkisi tart›flma ko-nusu olabilmektedir. Bilhassa pazarekonomisinin hâkim oldu¤u ülkelerdeplanlaman›n farkl› sektörleri kapsayarakyat›r›mlar› k›s›tlar hale gelmesi veya birbaflka deyiflle yat›r›m› belirleyen dina-miklerde rekabet unsurunun önünegeçmesi, hem yat›r›mc›lar› hem deplanlay›c›lar› zorlamaktad›r.

Baflar›s› veya rasyonalitesi ne kadar tar-t›fl›l›rsa tart›fl›ls›n, bu güne dek Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n yat›r›mlar› di¤er kamu ku-rumlar›nda oldu¤u gibi Devlet PlanlamaTeflkilat› (DPT) yat›r›m planlar› kapsa-m›nda yap›lmaktad›r. En az›ndan Ba-kanl›¤a ait sa¤l›k tesislerinin yat›r›mlar›ülke genelinde dengeli bir flekilde yap›l-maya çal›fl›lmaktad›r. Yeteri kadar ku-rumsallaflm›fl bir yap› arz etmese de,devlet hastanelerindeki t›bbi cihaz plan-lamas› Tedavi Hizmetleri Genel Müdür-lü¤ü’nün kontrolü ve denetimi alt›nda-d›r. Bilhassa son y›llarda tavizsiz bir fle-kilde yürürlü¤e konan ve bu yüzden bir-çok meslektafl›m›z›n tepkisini çeken,personel da¤›l›m cetveli (PDC) uygula-mas›, Sa¤l›k Bakanl›¤›’nda çal›flmaktaolan yetiflmifl insan gücünün ülke gene-lindeki da¤›l›m dengesine önemli ölçü-de katk› sa¤lam›flt›r.

Devredilmeden önce, SSK hastaneleride özellikle SSK’l›lar›n yo¤un oldu¤umerkezlerde infla edilmek suretiyle ken-di çap›nda bir planlaman›n kapsam›n-dayd›. Ne var ki, parçal› yap› nedeniylebu birbirinden ba¤›ms›z planlama gay-retleri, sonuçta dengesizli¤in önüne ge-çilmesinde yeterli olam›yordu. Ayn› du-

1188||SSDD YYAAZZ

Tablo 1: Sa¤l›k hizmetlerinin planlanmas›nda sorumluluk paylafl›m›

rum, bugün için üniversite hastanelericephesinde devam etmektedir. Bilhas-sa her ile bir üniversite açma hedefiningerçeklefltirme aflamas› oldu¤u bir dö-nemde bu üniversitelerimizin t›p fakülte-leri ve buna ba¤l› olarak Sa¤l›k Bakanl›-¤›’n›n planlamalar›ndan ba¤›ms›z bir fle-kilde üniversite hastaneleri açmas›, so-runun katlanarak büyümesine yol aç-maktad›r. Ne üniversite hastanesininaç›lmas›, ne de buralarda istihdam edi-lecek sa¤l›k personeli, ulusal entegre birsa¤l›k hizmetleri planlamas›na tabidir.

Önceden sistem içindeki rolü ihmal edi-lebilir düzeyde olan özel sa¤l›k yat›r›m-lar›n›n sosyal güvenlik sisteminin içindeyer almas›yla birlikte h›zla artmakta ol-du¤u bilinmektedir. Öyle ki, son birkaçy›lda meydana gelen geliflmeler, özelsa¤l›k yat›r›mlar›n›n planlama d›fl›na ç›-karak sa¤l›k hizmetlerinde kaynak da¤›-l›m›n›n dengesini bozma etkisi üniversi-te hastanelerinin önüne geçmifltir. K›sa-cas› sa¤l›k sisteminin içinde yer alanhizmet sunucu aktörlerden sadece biri-ni veya bir kaç›n› planlama gayretleri et-kili olmamakta, hatta bu aktörler aras›haks›z ve dengesiz kaynak paylafl›m›nayol açmaktad›r. Kaynaklar›n s›n›rl› olma-s› hizmet da¤›l›m dengesizliklerini art›r-maktad›r.

Ülke örnekleri incelendi¤inde, farkl› dü-zeydeki hizmet sunucular›n› ve farkl›sektörleri planlamalar›na dahil ettiklerigörülmektedir. Hizmet sunucusununsosyal güvenlik sistemi içinde yer al›palmamas› ve sistem içindeki a¤›rl›klar›gibi çeflitli dinamikler, bunun belirleyici-si olabilmektedir.

Görüldü¤ü gibi, incelenen ülkelerdeplanlama daha çok hastane hizmetleri-ne odaklanmaktad›r. Kamu ve özel sek-törün birlikte planland›¤› ülkelerde ülke-nin sa¤l›k hizmet sunumu ve bunun kar-fl›l›¤›n›n ödenme biçimi belirleyici ol-maktad›r. Bilhassa özel sektörün sun-du¤u hizmetlerin bedelinin kamu kay-naklar› taraf›ndan karfl›lanmas›, özelsektörün de planlama içine dâhil edil-mesiyle sonuçlanmaktad›r. Kanada,Fransa, Almanya ve ‹talya’da hastaneplanlamalar›, hem kamu hem de, kâr

amaçl› osun veya olmas›n, özel hasta-neleri kapsamaktad›r. Hatta özel ifllet-meler faaliyet alanlar›n› geniflletmek içinde planlama kapsam›nda izne tabidir.Di¤er yandan Danimarka, ‹ngiltere, Fin-landiya ve Yeni Zelanda gibi ülkelerplanlar›n› sadece kamu hastaneleri iles›n›rl› tutmaktad›r.

Hastane kapasitelerinin planlanmas›aç›s›ndan bak›ld›¤›nda; (1) mevcut fa-aliyet alanlar›nda veya yeni alanlardasermaye yat›r›m›, (2) ileri teknoloji ge-rektiren pahal› cihaz yat›r›mlar›, (3) hiz-met sunumu ile (4) insan gücü ve finan-sal kaynaklar›n paylafl›m› söz konusuolmaktad›r.

Ço¤u ülkeler hastane say›s›n› planlaya-rak basit bir yol tercih etmektedir. An-cak bunun amaca hizmet edebilmesiiçin hastane faaliyet alanlar›n›n miktar›ve yerleflimi konusunda daha detayl›çal›flmalar yapma zarureti do¤makta-d›r. Baz› ülkelerde ise planlama do¤ru-dan detayl› bir flekilde yap›lmaktad›r.Uzmanl›k alanlar› ve servislerin say›lar›ile tasar›mlar› ve bunlar›n belirlenen birbölgedeki da¤›l›m› planlarda belirtil-mektedir.

Genellikle bu hastane planlamalar›ndakullan›lan ölçek yatak kapasitesidir. An-cak son zamanlarda ‹ngiltere ve Fransagibi ülkeler, yatak kapasitesinden çokhizmet hacmi ve faaliyetlerin planlan-mas›na yönelmifllerdir.

‹ncelemesi yap›lan farkl› ülke örnekleri,desantralizasyon, rekabet ve sunucuplüralizmi gibi politikalarla hakkaniyetedayal›, karfl›lanabilir ve ulafl›labilir sa¤l›khizmetlerini temin etme sorumlulu¤u al-t›ndaki hükümetlerin ne denli zor bir gö-revle yüz yüze olduklar›n› göstermekte-dir. Ülkelerin sa¤l›k hizmetlerinin planla-mas›na farkl› yaklafl›mlar› hatta baz›sektörleri planlama d›fl›nda tutmalar› ve-ya baz› ülkelerin hiç planlama yapma-mas›, bir tarafta yerel, bölgesel ve mer-kezi kararlar›n; di¤er yanda hizmet su-nucular› aras›ndaki rekabetin ve mev-zuat düzenlemelerinin dengesini tuttu-rabilmenin zorluklar›ndan ve hatta im-kâns›zl›klar›ndan kaynaklanmaktad›r.

Ülkemizde sa¤l›k hizmet sunucular›aras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤›’n›n en büyükpay sahibi olarak do¤rudan yer almas›,düzenleyici rolü ile rekabet gücününçat›flmas›na ve Bakanl›¤›n düzenleyici-planlay›c› bir üst otorite olarak görülmekyerine, hizmet alan›ndaki rekabetçi birgüç olarak konumland›r›lmas›na yolaçabilmektedir. Böyle bir konumland›r-ma ve alg›, asl›nda asli görevi olanplanlama sorumlulu¤unu yerine getir-mek isteyen Bakanl›¤› gereksiz ve belkide haks›z ithamlarla karfl› karfl›ya getir-mektedir. Bu durum sa¤l›kta planlamagiriflimlerini ülkemizde biraz daha zorhale sokmaktad›r.

fiartlar ne olursa olsun, sosyal güvenlikflemsiyesinin muhatab› olan bütün sa¤l›khizmet sunucular›n› (üniversite, devletözel) içine almayan bir planlaman›n ba-flar›l› bir sonuca götürmeyece¤ine inan›-yorum. Hatta hizmet sektöründeki pay-dafllar aras›nda dengesiz bir flekildepersonel ve kaynak kaymalar›na yol aça-ca¤›ndan fayda yerine zararl› bile ola-cakt›r. Sa¤l›k sektörümüzün özel kesimitaraf›ndan ‘15 fiubat depremi’ diye ad-land›r›lan yönetmelik de¤iflikliklerine, ya-ni planlama giriflimlerine san›r›m bu pen-cereden bakmak daha yararl› olacakt›r.

KKaayynnaakkllaarr::

1- T.C. Anayasas›

2- 3359 Say›l› Sa¤l›k Hizmetleri Temel Kanunu

3- 15 fiubat 2008 tarih ve 26788 say›l› Resmi Ga-zete’de yay›mlanan Ayakta Teflhis Ve Tedavi Ya-p›lan Özel Sa¤l›k Kurulufllar› Hakk›nda Yönetmelik

4- 15 fiubat 2008 tarih ve 26788 say›l› Resmi Ga-zete’de yay›mlanan Özel Hastaneler Yönetmeli¤i

5- Ettelt S, Nolte E, Thomson S, Mays N and theInternational Healthcare Comparison Network:Capacity Planning in Health Care, A review of theInternational Experience. European Observatoryon Health Systems and Policies, 2008

YYAAZZ SSDD||1199

Tablo2: Planlama kapsam› ve sektörler

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

GSS’de uygulama öncesison durum ve TBMMGenel Kurulu’nda yap›lankritik de¤ifliklikler

1965 Afyon do¤umludur. 1987 ‹Ü SBF mezunu olup, "Avrupa Birli¤i’nin EkonomikYap›s›" ve "Hastane ve Sa¤l›k Kurulufllar› Yöneticili¤i" yüksek lisans› ile TODA‹E"Kamu Yönetimi" uzmanl›¤› program›n› tamamlad›. 1988-2000 y›llar›nda SSK GenelMüdürlü¤ü Teftifl Kurulu Baflkanl›¤›’nda müfettifl olarak görev yapt›. 2000-2004y›llar› aras›nda Ac›badem Sa¤l›k Grubu’nda yöneticilik yapt›. 2004-2006 aras›ndaÇSGB "Soysal Güvenlik Reform Projesi"nde Genel Sa¤l›k Sigortas› Dan›flman›olarak görev yapt›. Halen Ac›badem Sa¤l›k Grubu’nda Sat›nalma ve LojistikDirektörü olarak görev yapmaktad›r. 8. ve 9. Kalk›nma Planlar› Sa¤l›k Özel ‹htisasKomisyonu üyesidir. "Sa¤l›k Sigortas›nda Hizmet Sunuculara Ödeme Yöntemleri"bafll›kl› yay›n› bulunmaktad›r. Ayr›ca "Türkiye’de ‹laçta Veri Korumas› veUygulamas›n›n Mali Etkileri" ve "Tamamlay›c› Sa¤l›k Sigortas›" bafll›kl› yay›nlardadi¤er yazarlarla birlikte yer ald›.

Hüseyin Çelik

osyal Güvenlik Re-formu kapsam›nda,tüm toplumun hakve yükümlülüklerdeeflit bir sa¤l›k gü-vencesine kavufltu-rulmas› amac›yla ç›-kar›lan Genel Sa¤l›k

Sigortas› (GSS) 2006 y›l›nda TBMMtaraf›ndan kabul edilmifltir. Ancak Ka-nun uygulanma imkân› bulmadanAnayasa Mahkemesi karar› gerekçegösterilerek önemli baz› de¤ifliklikleryap›lm›flt›r. Bu yaz›m›zda söz konusukritik de¤ifliklikler ile GSS’de gelinen

son duruma yer verilecektir.

11.. GGSSSS’’nniinn ssaa¤¤ll››kk hhiizzmmeettii ffiinnaannssmmaann yyöönntteemmlleerrii

Kanunun 73’üncü maddesinde yap›-lan de¤ifliklik ile Soysal Güvenlik Ku-rumu (SGK) taraf›ndan kapsamdakisigortal›lar›n sa¤l›k hizmetlerinin üçfarkl› yöntemle sa¤lanmas› kabul edil-mifltir. Bunlar, sözleflmeli kurumlardanhizmet sat›n al›nmas› yöntemi, sözlefl-mesiz kurumlardan al›nan sa¤l›k hiz-meti bedellerinin geri ödenmesi yön-temi ve götürü bedel üzerinden kamu

idaresi sa¤l›k hizmeti sunucular›ndanhizmet sat›n al›nmas› yöntemidir.

SSöözzlleeflflmmeellii kkuurruummllaarrddaann hhiizzmmeett ssaatt››nn aall››nnmmaass››::

Kanunun 73’üncü maddesinin birincif›kras› ile sa¤l›k hizmetlerinin finans-man›, SGK ile sözleflme yapan kamuya da özel sa¤l›k kurum ve kuruluflla-r›ndan al›nacak sa¤l›k hizmetinin be-dellerinin, sözleflmeli sa¤l›k kurum vekurumlar›na ödenmesi birinci yöntemolarak ortaya ç›kmaktad›r. Sözleflmelisa¤l›k kurumu, SGK’n›n belirledi¤i ko-

S

2200||SSDD YYAAZZ

flullarda ve fiyatlarda hizmet sunmay›kabul eden sa¤l›k kurumu olarak an-lafl›lmaktad›r.

SSöözzlleeflflmmeessiizz kkuurruummllaarrddaann aall››nnaann ssaa¤¤-ll››kk hhiizzmmeettlleerriinniinn bbeeddeelllleerriinniinn ööddeennmmeessii::

Kanunun ile sa¤l›k hizmetlerinin fi-nansman›nda getirilen di¤er yöntem,sözleflmesiz sa¤l›k hizmeti sunucula-r›ndan al›nan hizmet bedellerinin si-gortal›lara geri ödenmesidir. Kanun-da sigortal›lara kendi tercihleri ile söz-leflmesiz kurumlardan sa¤l›k hizmetisat›n almas› halinde yüzde 70 ödemeyap›lmas› kabul edilirken Tasar› ilesadece acil hallerde sözleflmesiz ku-rumlardan al›nan hizmet bedellerininFiyatland›rma Komisyonu taraf›ndanbelirlenen tutarlar üzerinden geriödenmesi kabul edilmifltir. Acil hallerd›fl›nda ise kiflilerin ödemifl oldu¤usa¤l›k hizmetlerinin bedelleri öden-memektedir.

Düzenleme ile konu Anayasa yarg›s›aç›s›ndan tart›flmal› hale gelmifltir. Kiflilerin devlete ödedikleri vergiler d›-fl›nda, sadece sa¤l›k hizmetlerineharcanmak üzere gelirlerinden öde-dikleri GSS primlerini al›nmas›ndaherhangi bir istisna tan›nmaks›z›n zo-runlu olarak prim al›n›rken sa¤l›k hiz-metlerinin sunumunda vatandafllar›ntercihlerinin göz ard› edilmesi ve sat›nald›klar› sa¤l›k hizmetlerinin karfl›l›¤›n-da hiçbir bedel ödenmemesi Anaya-sa ve sosyal güvenlik hakk› aç›s›ndantart›fl›lmaya bafllanacakt›r.

GGööttüürrüü bbeeddeell üüzzeerriinnddeenn ssaa¤¤ll››kk hhiizzmmeettlleerriinniinn ffiinnaannssmmaann››::

Tasar›ya Genel Kurul aflamas›nda73’üncü maddeye eklenen f›kra ile ka-mu idaresi sa¤l›k hizmeti sunucular›-n›n herhangi bir fatura kesmesine ge-rek kalmaks›z›n provizyon sistemine,SGK taraf›ndan yap›labilecek herhan-gi bir denetime de tabi olmaks›z›n gö-türü bedel üzerinden kamu idaresisa¤l›k hizmeti sunucular›ndan (DevletHastaneleri, Kamu Üniversitesi Hasta-neleri, Belediye ve ‹l Özel ‹daresi Has-taneleri, Askeri Hastaneler) sa¤l›k hiz-meti sat›n al›nmas› imkan› getirilmifltir.

Düzenleme ile kamu idaresi sa¤l›khizmeti sunucular› bir anlamdaSGK’n›n denetiminden ve kapsam›n-dan ç›kar›lmaktad›r. Bu yöntemin uy-gulamaya geçirilmesi halinde, SGKsadece özel sa¤l›k kurumlar› ile vak›füniversitesi sa¤l›k kurumlar› sözleflmeyapma imkân›na sahip olacakt›r.

22.. UUyygguullaannaaccaakk ffiiyyaatt ttaarriiffeessii

Kanunun 63’üncü maddesi ile kapsa-m› belirlenen sa¤l›k hizmetlerinin SGKtaraf›ndan hangi yöntemlerle finans-

man›n›n sa¤lanaca¤›na yukar›da yervermifltik. Peki, sat›n al›nan sa¤l›k hiz-metinin bedeli ne flekilde tespit edile-cektir.

Kanunun 72’inci maddesi gere¤i yet-ki Sa¤l›k Hizmetleri Fiyatland›rma Ko-misyonu’na verilmektedir. Tasar› ileKomisyonun üye say›s› beflten 7 kifli-ye ç›kar›lm›flt›r. Yeni düzenleme ileÇal›flma ve Sosyal Güvenlik Bakanl›¤›da Komisyona üye gönderirkenSGK’n›n üye say›s› 1’den 2’ye ç›kar›l-maktad›r.

Komisyon taraf›ndan t›p e¤itimi, hiz-met basama¤›, alt yap› ve kaynak kul-lan›m› ile maliyet unsurlar› dikkate al›-narak sa¤l›k hizmeti sunucular›n›n s›-n›fland›r›lmas› kural› getirilmifltir. Bus›n›fland›rman›n amac› fiyatland›rmakonusunda farkl›laflmaya gitmektir.Bu sayede yukar›daki kriterlere göres›n›fland›r›lan sa¤l›k hizmeti sunucula-r›na farkl› fiyat tarifelerinin uygulanma-s›n›n yasal alt yap›s›n› haz›rlanm›flt›r.S›n›fland›r›lan sa¤l›k hizmeti sunucu-lar›n›n hizmet sat›n alma fiyatlar›n›ntespiti hangi kritere göre yap›lacakt›r?

72’inci maddeye göre; Sa¤l›k hizmeti-nin sunuldu¤u il ve basamak, Devle-tin do¤rudan veya dolayl› olarak sa¤-lam›fl oldu¤u sübvansiyonlar, Sa¤l›khizmetinin niteli¤i itibar›yla hayati öne-me sahip olup olmamas›, Kan›ta da-yal› t›p uygulamalar›, Maliyet-etkililikölçütleri, Genel sa¤l›k sigortas› bütçe-si kriterlerinin dikkate al›nmak suretiy-le belirlenmesi gerekmektedir. Kanunkoyucu, SGK’ya yukar›daki kriterlerdo¤rultusunda hizmet sat›n alma fi-yatlar›n› belirlemesi görevini vermifl

olup, bu kriterlere uymayan fiyat belir-leme ifllemleri, yasa karfl›s›nda huku-ken tart›flmal› hale gelecektir. SGK bufiyatlar› hizmet sunucular›n her bir s›-n›f› için tek tek veya grupland›rarakbelirlemeye yetkili k›l›nm›flt›r. Tasar› ileyap›lan düzenleme, fiyatland›rma sü-recini oldukça karmafl›k hale getirmiflve yönetimini zorlaflt›rm›flt›r. AncakTasar› ile götürü bedel ile hizmet sat›nal›nmas› konusunda yap›lan düzenle-me ile söz konusu fiyat tarifelerinin sa-dece özel hastaneler ile vak›f üniver-sitesi hastanelerine uygulanmas› so-nucunu do¤uracakt›r. 72’inci madde-de yap›lan kritik bir di¤er de¤ifliklikise, Komisyonun alaca¤› kararlar ön-cesinde hizmet sunucular›n›n olufltur-du¤u mesleki kurulufllar›n›n, dernek-lerin görüfllerinin al›nmas› hususundaKomisyona takdir hakk›n›n tan›nm›flolmas›d›r. Zaten karar›n, tamam›n› ka-mu temsilcilerinden oluflan 7 kiflilikKomisyon taraf›ndan verilecek olma-

Kanunun 72’inci maddesi

gere¤i yetki Sa¤l›k

Hizmetleri Fiyatland›rma

Komisyonu’na

verilmektedir. Tasar› ile

komisyonun üye say›s›

beflten 7 kifliye ç›kar›lm›flt›r.

Yeni düzenleme ile SGK’n›n

üye say›s› 1’den 2’ye

ç›kar›lmaktad›r.

YYAAZZ SSDD||2211

s›na ra¤men, fiyat belirlemede görüflalman›n iste¤e ba¤l› hale getirilmesiuygulama için tereddütlere neden ol-maktad›r. ‘Ben yapt›m oldu’ anlay›fl›ile belirlenecek fiyat tarifleri, yarg› sü-reçleri ile içinden ç›k›lmaz ve meflru-iyeti sorgulan›r bir hale yol açacakt›r.

33.. HHaassttaallaarrddaann aall››nnaaccaakk ffaarrkk kkoonnuussuu

Tüm üyeleri kamu temsiliyeti ile olufl-turulan Sa¤l›k Hizmetleri Fiyatland›r-ma Komisyonu’nun belirleyece¤i fi-yatlar, kamu ve özel sa¤l›k hizmeti su-nucular› için ayn› zamanda hizmet sa-t›fl fiyat› da olacak m›d›r? Yani sa¤l›khizmeti sunucular› SGK’n›n verece¤itutar›n d›fl›nda hastadan giderlerinikarfl›lamak üzere ek bir tutar talep et-me hakk›na sahip olacak m›d›r? Ka-nunun GSS hükümleri bak›m›ndan ençok tart›fl›lan maddesi bu konuyuoluflturmufltur. Konuyla ilgili Kanunun

73’üncü maddesinde Tasar› ile yap›-lan de¤ifliklikten sonra oldukça kar-mafl›k bir yap› ortaya ç›km›flt›r. Bu ya-p›y› kamu idaresi sa¤l›k hizmeti sunu-cular› için getirilen düzenlemeler veözel sa¤l›k kurumlar› ile vak›f üniversi-tesi sa¤l›k kurumlar› için getirilen ku-rallar olarak iki bafll›k alt›nda incele-mek en sa¤l›kl› yöntem olarak görün-mektedir.

SSöözzlleeflflmmeellii kkaammuu iiddaarreessii ssaa¤¤ll››kk hhiizz-mmeettii ssuunnuuccuullaarr››nn››nn ffaarrkk aallmmaa hhaakkkk››((DDeevvlleett hhaassttaanneelleerrii,, kkaammuu üünniivveerrssiitteessiihhaassttaanneelleerrii,, bbeelleeddiiyyee vvee iill öözzeell iiddaarreessiihhaassttaanneelleerrii,, aasskkeerrii hhaassttaanneelleerr))

Kural olarak kamu idaresi sa¤l›k hiz-meti sunucular›na fark alma hakk› ta-n›nmam›flt›r. Ancak getirilen düzenle-me ile baz› istisnai hallerde SGK’n›nödeyece¤i tutar›n yan›nda, hastadanek bir tutar tahsil edilmesine izin veril-mifltir. Bunlar;

i) Ö¤retim üyesi taraf›ndan sunulansa¤l›k hizmetleri, ii) SGK taraf›ndan belirlenen standartüstündeki otelcilik hizmetleri, iii) Sa¤l›k Hizmetleri Fiyatland›rma Ko-misyonu taraf›ndan hayati öneme sa-hip olmama ve alternatif tedavilerinbulunmas› gibi hususlar göz önüneal›narak belirlenecek olan istisnaisa¤l›k hizmetleri olarak belirlenmifltir.

Ö¤retim üyesi için hastadan al›nacakilave tutar için yasada bir üst s›n›r be-lirlenmezken bu yetki SGK’ya veril-mifltir. Otelcilik hizmetleri ile istisnaisa¤l›k hizmetlerinde ilave ücretin üsts›n›r› belirleme yetkisi, Komisyon tara-f›ndan belirlenen tutar›n 3 kat›n› geç-memek üzere sa¤l›k hizmeti sunucu-suna b›rak›lm›flt›r. Ancak hizmet sunu-cular› uygulayacaklar› fiyatlar› 5 iflgü-nü içinde SGK’ya bildirmek ve belirle-nen süre içerisinde artt›rmamak duru-mundad›rlar. Götürü bedelle devlet

hastanesi ve kamu üniversitesi hasta-nelerinden hizmet sat›n al›nmas› ha-linde ise ö¤retim üyesinden, otelcilikhizmetlerinden ve istisnai hizmetler-den fark almaya iliflkin yukar›da dü-zenlemeler uygulanamaya devam et-mektedir. Düzenleme ile kamu sa¤l›kkurumlar›n›n da hastadan fark almahakk› ilk defa yasa ile tan›nm›flt›r.

SSöözzlleeflflmmeellii öözzeell ssaa¤¤ll››kk kkuurruummllaarr›› vveessöözzlleeflflmmeellii vvaakk››ff üünniivveerrssiitteessii ssaa¤¤ll››kk kkuu-rruummllaarr››nn››nn ffaarrkk aallmmaa hhaakkkk››

Kural olarak, sözleflmeli özel sa¤l›kkurumlar› ile sözleflmeli vak›f üniversi-tesi sa¤l›k kurumlar›n›n Komisyon ta-raf›ndan s›n›fland›rmaya esas olarakbelirlenmifl fiyat tarifelerinin bir kat›n›geçmemek üzere fark almas›na izinverilmifltir. Bu oran›n belirleme yetkisiBakanlar Kurulu’na b›rak›lm›flt›r. An-cak bu üst s›n›r›n do¤rudan uygulan-ma imkân› bulunmamaktad›r. SGK,bu üst s›n›r› geçmemek üzere uygula-nacak fark›n oran›n› belirleme konu-sunda yetkilendirilmifltir. Örne¤in, Ba-kanlar Kurulu fark›n üstü s›n›r›n› yüzde60 olarak belirledi¤i bir durumda, buoran› geçmeyecek flekilde SGK, al›-nacak fark›n oran›n› yüzde 1’den yüz-de 60’a kadar belirleme yetkisine sa-hip bulunmaktad›r. Kamu idaresi sa¤-l›k hizmeti sunucular›na yukar›da ifa-de edilen otelcilik ve istisnai sa¤l›khizmetlerinde fark al›nmas›na iliflkintan›nan haklar, sözleflmeli özel sa¤l›kkurumlar› ve sözleflmeli vak›f üniversi-tesi sa¤l›k kurumlar›na da ayn› koflul-larda tan›nm›flt›r. Ö¤retim üyesine ilifl-kin tan›nan fark alma hakk› ise sade-ce kamu idaresi sa¤l›k hizmeti sunu-cular›na tan›nan bir hak olarak ortayaç›kmaktad›r.

FFaarrkk aallmmaann››nn yyaassaakkllaanndd››¤¤›› hhaalllleerr

Kamu ya da özel sözleflmeli sa¤l›kkurumlar›n›n, acil hallerde ve SGK’n›n

2222||SSDD YYAAZZ

Kural olarak, sözleflmeli

özel sa¤l›k kurumlar› ile

sözleflmeli vak›f üniversitesi

sa¤l›k kurumlar›n›n

komisyon taraf›ndan

s›n›fland›rmaya esas

olarak belirlenmifl fiyat

tarifelerinin bir kat›n›

geçmemek üzere fark

almas›na izin verilmifltir.

Bu oran›n belirleme yetkisi

Bakanlar Kurulu’na

b›rak›lm›flt›r.

belirledi¤i di¤er hallerde fark almas›tamamen yasaklanmaktad›r. SGK’n›nyo¤un bak›m hizmetlerinde fark alma-y› yasaklad›¤› bilinmektedir. Kanundafark almay› yasaklamaya iliflkin her-hangi bir kriter ve s›n›rlama bulunma-maktad›r. Düzenleme ile SGK?ya acilhallerin d›fl›nda fark al›nmayacak sa¤-l›k hizmetlerini tan›mlama konusundatek tarafl› ve s›n›rs›z kural koyma hak-k› tan›nmaktad›r.

‹‹llaaççllaarrddaa vvee ooppttiikk üürrüünnlleerrddee aall››nnaaccaakk ffaarrkk

‹laçlara ve optik ürünlere iliflkin Kanu-nun 73’üncü maddesinde Tasar› ileyap›lan de¤ifliklik sonunda, yukar›dakifarka iliflkin s›n›rlamalardan tümüylemuaf tutulmufltur. ‹laçlarda Sa¤l›k Ba-kanl›¤› taraf›ndan belirlenen peraken-de sat›fl fiyat› ile SGK taraf›ndan belir-lenen geri ödeme fiyat› aras›ndaki tu-tar›n hastalardan tahsil edilmesi imka-n› getirilmifltir. Ayn› flekilde optik ürün-ler için Tasar›ya Genel Kurul’da ekle-nen ifade ile farka iliflkin s›n›rlamalar-dan optik ürünler de tümüyle muaf tu-tulmufltur.

Her iki konuda yap›lan düzenlemeler,farka iliflkin s›n›rlamalar›n uygulamadayarataca¤› sorunlar›n da iflaretçisi ola-rak kabul edilebilir. Ayn› problem, di-¤er sa¤l›k hizmetlerinde de bulunma-s›na ra¤men Tasar›n›n yasalaflma sü-recinde, ilaç ve optik ürünlerin s›n›rla-malardan muaf tutuldu¤u bir düzenle-me ile son bulmufltur.

44.. SSeevvkk zziinncciirriinnee uuyymmaammaann››nn yyaapptt››rr››mm›› kkaalldd››rr››llmm››flfltt››rr

Sürdürülebilir bir sa¤l›k finansmansisteminin en temel koflullar›ndan biri-si de etkili bir sevk zincirinin uygulan-mas›d›r. 5510 say›l› Kanunun 70’incimaddesi ile yap›lan düzenlemede,sevk zincirine uymayan kiflilere, olu-flan tedavi bedelinin yüzde 30’unukendisinin ödemesi yapt›r›m› getiril-miflti. Tasar› ile söz konusu yapt›r›mortadan kald›r›lm›flt›r.

5510 say›l› Kanunla 3359 say›l› Kanu-nun 3’üncü maddesinin de iptal edil-di¤i dikkate al›nd›¤›nda, sevk zinciri-ne uymaman›n hiçbir yasal yapt›r›m›kalmam›flt›r. Talep kontrolü için de ay-r› bir öneme sahip olan sevk zincirininuygulanmamas› halinde ortaya ç›ka-cak finansal yükten yine büyük ölçü-de bu hizmetten yararlanan vatan-dafllar zarar görecektir.

55.. ‹‹ddaarrii ppaarraa cceezzaass›› uuyygguullaammaass›› kkaalldd››rr››llmm››flfltt››rr

Tasar› ile getirilen bir di¤er önemli de-¤ifliklik de, Kanunun 102’inci madde-si ile sa¤l›k hizmeti sunumu alan›nda

ilk defa getirilen idari para cezas› uy-gulamas›n›n kald›r›lmas›d›r. Sa¤l›khizmeti sunucular›n›n yapabileceklerikimi kural ihlalleri ya da kötüye kulla-n›mlara karfl› getirilen idari para ceza-lar› kald›r›larak söz konusu fiilleri iflle-yenlere sözleflme feshi ile yapt›r›muygulanmas› kural› konmaktad›r.

Yap›lan de¤ifliklik, idari para cezas›-n›n kamu sa¤l›k tesislerine uygulan-mamas› sonucunu do¤uracakt›r. Ha-len SGK taraf›ndan Sa¤l›k Bakanl›¤›ve üniversite hastanelerinden al›nansa¤l›k hizmetleri sözleflmelerinde ce-zai flart uygulamas› yokken, özel sa¤-l›k tesisleri ile yap›lan sözleflmelerdeoldukça a¤›r cezai flart uygulamalar›getirilmifl ve uygulanm›flt›r. ‹dari paracezalar›n›n kald›r›lmas› ile kamu sa¤-l›k tesislerinin GSS kurallar›na uyumkonusunda gereken özen ve dikkatigöstermelerini sa¤lamakta önemli biryapt›r›m imkân› da kalmam›flt›r.

66.. SSöözzlleeflflmmee ffeesshhiinnddee ssüürree ss››nn››rrllaammaass›› kkaalldd››rr››llmmaakkttaadd››rr

Tasar› ile Kanunun 103’üncü madde-si ile getirilen sözleflme feshinde süres›n›rlamas› tamamen kald›r›larakSGK’n›n takdirine b›rak›lm›flt›r. Kamuhizmetlerinde idareye bu kadar takdirhakk›n›n verilmesi; ya bu yapt›r›m›nuygulanmamas› sonucunu do¤ura-cak ya da tüm nüfusun GSS kapsam›-na al›nd›¤› bir uygulamada sa¤l›k hiz-meti sunucular› oldukça a¤›r yapt›r›m-larla karfl› karfl›ya kalacaklard›r. Söz-leflme feshine iliflkin 103’üncü mad-dede yap›lan bir di¤er önemli de¤i-fliklik de haks›z menfaat temin etmekkofluluna bak›lmaks›z›n, sözleflmefeshinin gündeme getirilmesidir. Ka-nunlaflan metinde sözleflme feshi,haks›z menfaat temin etme koflulunaba¤lan›rken yeni düzenleme ile bukoflula bak›lmaks›z›n, üstelik de süre-

siz sözleflme feshine olanak sa¤lan-maktad›r.

77.. SSoonnuuçç

5510 say›l› Sosyal Sigortalar ve GenelSa¤l›k Sigortas› Kanunu’nda TBMMGenel Kurulu’nda görüflülen Tasar› ileGSS hükümlerinde yap›lan de¤ifliklik-lerin hiçbirinin Anayasa Mahkeme-si’nin iptal karar› ile bir iliflkisi bulun-mamaktad›r. Yap›lan düzenlemelerintemelinde, prim ödeyerek sa¤l›k hiz-metlerinden yararlanma hakk› eldeeden vatandafllar›n haklar›n› ve seçi-mini temel alan anlay›fltan, sa¤l›k hiz-meti sunucular›n›n temel al›nd›¤› biranlay›fla geçifl yer almaktad›r. MevcutKanun hükümlerinin hiçbirinin uygu-lanma imkân› dahi olmadan, uygula-mada yarataca¤› olumsuzluklar dagörülmeden yap›lan de¤ifliklikler so-nucu ortaya ç›kan durum, yaklafl›k 50y›l uyguland›ktan sonra 59’uncu Hü-kümet taraf›ndan son verilen SSK sis-teminin, devlet hastanelerinin tümünükapsayacak flekilde geri getirilmesisonucunu do¤uracakt›r. ÖzellikleTBMM Genel Kurulu’nda verilen birönerge ile devlet ve kamu üniversitesihastaneleri ile SGK’n›n götürü bedelleanlaflma yap›lmas› konusundaki dü-zenleme, bu sürecin en temel belirle-yici gerekçesi olmufltur.

Bir di¤er kritik konu da, GSS’nin finan-sal sürdürülebilirlik aç›s›ndan riskli biryap›ya oturtulmufl olmas›d›r. Uygula-mada sürekli bir flekilde, fiyat tarifele-rinin yükseltilmesi konusunda SGK’yaafl›r› bir bask› oluflmas›n›n gerekçesiyarat›lm›flt›r. Bu durum sa¤l›k hizmeti-nin temel süjesi olan vatandafl›n, sa¤-l›k hakk›na ulafl›m›n› sa¤lamak için te-mel koflul olan finansal güvenceninriske edilmesi sonucunu do¤uracakt›r.

YYAAZZ SSDD||2233

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Tam gün yasas›: Ne getirecek, ne götürecek?

1962 y›l›nda Rize ili, ‹kizdere ilçesinde do¤du. Tulump›nar köyü Mehmet Akif ‹lkokulu, ‹kizdere Ortaokulu ve Rize Lisesi’ni bitirdikten sonra 1977 y›l›nda ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’ne girdi. 1984 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi CerrahpaflaT›p Fakültesi’nden mezun oldu. Mecburi hizmet için Van’da iki y›l görev yapt›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanl›¤›n› ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yapt›. Doçentlik unvan›n› 1994’te ald›; 2000 y›l›nda profesörlü¤eatand›. Halen ayn› fakültede ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i’nde çal›flmaktad›r. Öncelikli u¤rafl alanlar› hastane infeksiyonlar›, HIVinfeksiyonu, infeksiyöz ishaller ve infeksiyon hastal›klar› laboratuvar tan›s›d›r.

Prof. Dr. Recep Öztürk

aklafl›k 10 ayd›r sa¤-l›k camias›n›n günde-minde olan hekimleriçin tam gün çal›flmakonusundaki yasa ta-sar›s› nihayet Sa¤l›kBakanl›¤› taraf›ndan,meclis gündemine

al›nma sürecini bafllatmak üzere Baflba-kanl›¤a gönderildi. Konunun taraflar› bi-reysel ve kitlesel görüfllerini de¤iflik ze-minlerde aç›klad›lar. Her ne kadar yasatasar› tasla¤› Baflbakanl›¤a gönderildik-ten sonra TTB vb kurumlardan görüflleriistenmiflse de görüldü¤ü kadar›yla Sa¤-l›k Bakanl›¤› hekimlerin kurumsal ve kifli-sel elefltirilerini dikkate almadan bu yasatasar›s› tasla¤›n› kanunlaflt›rmak iste-mektedir. Konuyla ilgili elefltirilerimizi“Tam gün çal›flma: sorunlar, çeliflkiler,çözüm önerileri” bafll›¤›yla ele alm›fl veilgili makalemiz SD Dergisi’nin 6. say›-s›nda yay›mlanm›flt›r. Uygulamada he-

kim memnuniyetsizli¤i do¤uracak ve so-nuçta halk›m›z›n zarar›na neden olabile-cek hususlara engel olmak ümidiyle ko-nuyu son bir kez daha maddeler halin-de ele al›p irdelemek istedik.

1. ‹lgili yasa tasar› tasla¤› gerekçesinde“Di¤er kamu görevlerinde oldu¤u gibisa¤l›k alan›nda da tam gün esas›na gö-re çal›flma sistemini uygulamak, prog-ram›n hedeflerinden birisi olarak benim-senmifltir. Ancak tam gün esas›na ge-çerken uygun altyap›n›n oluflmas› için,Sa¤l›kta Dönüflüm Program› kapsam›n-da yürürlü¤e konulan bir tak›m de¤iflim-lerin tamamlanmas›n› beklemek gerek-mifltir. Bu kapsamda özellikle örgütlen-me, hizmet sunumu ve personel politi-kalar›nda uygulamaya konulan de¤i-flimleri zikretmek gerekir” denmektedir.

Sa¤l›k Bakanl›¤› hastanelerinin sony›llarda fiziki alt yap› ve personel so-

runlar› bakanl›k deste¤iyle k›smençözülme yoluna girmifltir. Ayn› gelifl-me özellikle büyük flehirlerde mevcutT›p Fakülteleri için söz konusu de¤il-dir. Özellikle büyük illerin t›p fakültele-rinde 10/1 kural› (10 asistana 1 uz-man) gere¤ince uzman statüsündehekim kadrolar› say›ca çok yetersiz-dir. Zaman içinde uygulanan yanl›flpolitikalar, norm kadro uygulanmay›fl›sonucu t›p fakültelerinde olmas› gere-ken piramit yap›n›n bozulmufl oldu¤uve bunu düzeltmeden özellikle hastahizmetlerinde beklenen baflar› düze-yinin yakalanamayaca¤› bilinmekte-dir. Ayr›ca baflta hemflire, laborant,teknisyen (de¤iflik alanlarda), t›bbisekreter ve yard›mc› personelin sa-y›ca ileri düzeyde yetersizli¤i söz ko-nusudur. E¤itim ve araflt›rma hasta-nelerinde verilen hizmetin gere¤i ola-rak en az yüzde 5-10 yo¤un bak›myata¤›n›n olmas› gerekmektedir. Bir-

Y

2244||SSDD YYAAZZ

çok e¤itim ve araflt›rma hastanesindeoldu¤u gibi çal›flt›¤›m T›p FakültesiHastanesi’nde yo¤un bak›m yatak sa-y›s›n›n yetersizli¤i (75-150 olmas› ge-reken yo¤un bak›m yatak say›s›40’dir) ameliyat giriflim say›s›n› ge-ciktirip azaltmaktad›r. Ayr›ca üçüncüdüzey yo¤un bak›mlarda iki yata¤aen az bir hemflire gerekirken bunun5-15’li rakamlarda olmas› hastane en-feksiyonlar› ve salg›nlar› ve di¤er so-runlar› ciddi oranda art›rmaktad›r. ‹n-san gücü kayna¤› ve çok yetersiz altyap› eksiklikleri düzeltilmeden ç›kar›-lacak tam gün yasas› ile bu kroniklefl-mifl sorunlar nas›l çözülecektir? Altyap› yetersizlikleri düzeltilmedi¤i tak-dirde tam gün nedeniyle t›p fakültesi-ne dönen ö¤retim üyesi ne yaz›k kigünün büyük k›sm›n› ‘üretemeden’geçirmek zorunda kalacakt›r. Mevcuthaliyle sekiz saat mesai için bile ye-tersiz olan alt yap›, tam gün dönemin-de daha da yetersiz hale gelecektir.

Sadece hasta hizmetleri için de¤il, mo-dern t›p e¤itimi için gereken alt yap› ko-nusunda da eksiklikler söz konusudurve tam gün e¤itimin kalitesini de ilgilieksiklikler düzeltilmezse beklenen dü-zeyde art›rmayacakt›r.

Sa¤l›k kurulufllar› aras›nda “afiliasyon”sa¤lanabilirse, kamuda da bir hekim ih-tiyaç duyuldu¤unda birden fazla ku-rumda çal›flabilecek, hem hekim yeter-sizli¤i telafi edilmifl olacak, hem de da-ha fazla çal›fl›p ek gelir elde etmek iste-yen hekimin memnuniyeti artacakt›r.

Çözüm içim YÖK ve Sa¤l›k Bakanl›¤›heyetleri bir araya gelip, ivedilikle alt ya-p› sorunlar› (insan gücü ve fiziki alt yap›eksiklikleri) ve afiliasyon (T›p Fakültesi,Sa¤l›k Bakanl›¤› E¤itim ve Araflt›rmaHastaneleri ile ikinci düzey hizmet has-taneleri aras›nda) çözüme kavuflturduk-tan sonra tam gün hayata geçirilebilir.

2. Gerekçede “hekimlerin bir yandankamu hizmeti sunarken, di¤er yandansunduklar› bu hizmetten tam olarak so-yutlanamayan özel mesleki faaliyettebulunma ayr›cal›¤› olarak tan›mlanabi-lecek k›smi zamanl› çal›flma düzenininsa¤l›k alan›na etkileri, tüm ülkelerde tar-t›flmal›d›r” denmektedir.

Bilindi¤i gibi üniversitelerde iktisat,hukuk, mühendislik gibi de¤iflik alan-larda ö¤retim üyeleri dan›flmanl›k ve-ya yar› zamanl› olarak özel kurumlar-da hizmet verebilmektedir (2547 say›-l› Yüksekö¤retim Kanunu, madde 36).Milli E¤itim Bakanl›¤› taraf›ndan yeniyay›mlanan özel ö¤retim kurumlar› yö-netmeli¤i (Resmi Gazete, say›: 26810,tarih:8.3.2008) ile belli bir ders saatinidolduran ö¤retmenlere özel okullardaders verebilme hakk› verilmifltir. Ayr›-ca yasa tasla¤›nda Askeri kurumlar-daki hekimler tam gün uygulamas›na

al›nmam›flt›r. Do¤rusu ilgili tasar› ka-nunlafl›rsa tam güne geçecek hekim-ler aleyhinde oldu¤undan, özellikleüniversitelerde ö¤retim üyeleri aras›n-da eflitsizlik oluflturdu¤undan kanu-nun iptal mekanizmalar›n›n devreyesokulaca¤› aç›kt›r. Do¤rusu tart›fl›lma-s› gereken tam günün tüm kamudaayr›ms›z bir flekilde uygulanmas› ko-nusudur. Haliyle tam gün kapsam›naal›nmayan yukar›da belirtilen kesimle-rin de var olan sorunlar› mutlaka çö-zümlenmelidir. Sadece hekimlere uy-gulanacak tam gün vicdanlarda ka-bul görmeyecek, motivasyonu olum-suz etkileyecektir.

3. Gerekçede “Üniversite hastanelerin-de ö¤retim üyelerinin özel muayenesiise, serbest çal›flma uygulamas›n›n ka-mu kurumu içine tafl›nm›fl hali gibidir.“Mesai d›fl› özel” ad› alt›nda yap›lan dü-zenleme, serbest çal›flma düzeninin ka-muda sürdürülmesi olarak nitelendirile-bilir... Ö¤retim üyelerinin sunduklar›sa¤l›k hizmetleri için kiflilerden ayr›caücret fark› tahsil edilemez.” denmekte-dir. Konunun bilinen ve gerekçede deizah edilen sak›ncalar›na kat›lmakla bir-likte, anlafl›ld›¤› kadar›yla devlet yapa-mad›¤› denetim sonucu a盤a ç›kanmahzurlar› yasaklayarak önlemeye ça-l›flmaktad›r. Ça¤dafl demokratik devlether alanda ‘proaktiftir’; kuraca¤› etkindenetim sistemiyle suiistimalleri önler;suistimal olacak diye üretimi engelleyiciyönde var olan özgürlükleri (teflebbüsvd) k›s›tlamaz. Haliyle mesai saatleriiçinde ö¤retim üyesinin “özel muayene-sine” karfl› ç›kmak uygun görülebilir;ancak mesai sonras› da bunu yasakla-mak ak›lc› bir yaklafl›m de¤ildir. Bu nok-tada hastan›n hekim seçme ve istekliö¤retim üyelerinin daha fazla çal›flmaiste¤ine engel olunarak var olan hekimyetersizli¤inin daha bir a盤a ç›kmas›söz konusu olacakt›r. Ayr›ca bu engel-leme ile t›p fakülteleri çok önemli bir ge-lir kayna¤›ndan mahrum olacak, zorluk-la yürüttükleri finans idaresi yüksek ihti-malle yürütülemez duruma gelebilecek-tir. Mevcut BUT fiyatlar›yla t›p fakültesihastanelerinin kar etmesinin art›k çokzor oldu¤u bir dönemde, performansödemesinde t›p fakültelerinin zorlana-ca¤› ifade edilmektedir. Böyle bir du-rumda motivasyonu k›r›lm›fl, “mutsuz”ö¤retim üyesi kitlesiyle, “tam gün yasa-s›”yla beklenen yararlar sa¤lanabilecekmidir? T›p fakültesi ö¤retim üyesi içinayr›cal›k olarak görülen ö¤retim üyesimuayenesi hakk› kald›r›l›rken, t›p ö¤ren-cisi e¤itiminin ve ö¤retim üyeli¤iyle ilifl-kili di¤er aktivitelerin performans öde-me birimleri aras›na al›nmamas› duru-munda t›p fakülteleri ö¤retim üyele¤ininilgi çekecek bir yönü kalacak m›d›r?

4. Mevcut yasa tasar›s› tasla¤›, konuntaraflar› olan kurumlar›n görüfllerinebaflvurulmadan ç›kar›lm›fl, tasar› bafl-

bakanl›¤a gönderildikten sonra görüflistenmifltir. ‹zledi¤imiz kadar›yla tabipodalar›, uzmanl›k dernekleri ve di¤er si-vil toplum kuruluflu hekim örgütleri ya-san›n bu haliyle kanunlaflmas›na kesin-likle karfl›d›r. Kalite çal›flmalar›na önemverdi¤ini ifade eden Sa¤l›k Bakanl›¤› “içmüflteri memnuniyetini” göz ard› ede-rek, demokratik talepleri görmezdengelerek baflar›s›zl›kla sonuçlanma ihti-mali yüksek veya hukuken iptal edilebi-lecek bir çal›flmaya imza atmak iste-mektedir. Do¤rusu hakl› elefltirileri gör-mezden gelen, bu “inatlaflmay›” anla-mak mümkün de¤ildir. ‹ddia edildi¤i gi-bi sa¤l›kta performans uygulamas›, ka-muda çal›flmay› anlaml› oranda yükselt-ti¤ine göre, ayn› uygulamay› t›p fakülte-lerinde de yürürlü¤e koymak sorunubelki tek bafl›na çözebilecektir. Bu ara-da alt yap› eksiklikleri de tamamland›k-tan sonra gerekçedeki mahzurlar de-vam ediyorsa haliyle tam güne son ça-re olarak baflvurulabilir.

5. Sa¤l›k Bakanl›¤› yetkilileri , sa¤l›ktaperformans uygulamas› sonras› de¤i-flik Bat› ülkelerinde hekimlerin ald›¤›maafllar› örnek vererek, ülkemizdehekimlerin art›k yeterli bir gelir düzeyi-ne kavufltu¤unu beyan etmektedir.Do¤rusu bu beyanlara hak verebil-mek için o ülkelerdeki hekimlerin di-¤er tüm sosyal haklar›n›n da birlikteele al›nmas›n› gerekti¤ini düflünüyo-ruz. Emeklilik dönemindeki maafllarlabirlikte, hekimin harcama kalemleriniörne¤in çocuklar›n›n e¤itimi için özelokullarda maafllar›n›n önemli bir k›s-m›n› harcamak zorunda kald›klar›n›dikkate almak gerekmektedir.

Yukar›da s›ralad›¤›m›z olumsuz elefltiri-lerle “Tam gün yasa tasar›s› bir olum-suzluklar demetidir” demiyoruz haliyle.Sözleflmeli personelin döner sermaye-den yararlanabilmesi, radyasyonla ilifl-kili ayr›cal›klar›n›n doz koflulana ba¤lan-mas› (dozometrelerin bizzat cihazlaramaruz b›rak›larak dozun yüksek göste-rilmesi nas›l önlenecek?), nöbet ücretle-rinin art›r›lm›fl ve icap nöbetinin ücretlendirilmifl olmas› ve mesa-i saatinin di¤er memurlarla eflitlenerek40 saate indirilmesi, yasa tasar›s›n›n gö-rebildi¤imiz olumlu yanlar›d›r.

Sonuç olarak, Sa¤l›k Bakanl›¤›’n› özel-likle YÖK ile bir araya gelerek sadecehekimler için de¤il, üniversitede tamgünü gerçeklefltirmek için çal›flmaya;ayr›ca hakl› elefltirileri dikkate al›p hekimörgütleriyle istiflarede bulunmaya veyasan›n uygulanmas›n› engelleyecekhususlar› ortadan kald›rmak için çal›fl-maya davet ediyoruz. Aksi halde metinolarak en iyi oldu¤u san›lan yasa ç›kar›l-sa bile as›l uygulay›c›lar›n (iç müflterile-rin) severek benimsemedi¤i bir yasa,sa¤l›k sisteminin var olan sorunlar›na biryenisinin daha eklenmesi sonucunu do-¤uracakt›r.

YYAAZZ SSDD||2255

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Hekimlikte tam gün uygulamas›

Dr. Sebahattin Ifl›k

oplumlar›n sa¤l›k ta-lebinin ilk bafllang›-c›ndan bu yana, tan›ve tedavi uygulama-lar› serbest tabiplikfleklinde var olagel-mifltir. ‹nsan›n en de-¤erli varl›¤› olan sa¤-

l›¤›n› korumak ve yeniden kazanmakiçin tercih kullanmas› ve baflvuraca¤›doktorunu seçebilmesi en do¤al hakk›-d›r. Bu yüzden serbest hekimlik uygu-lamalar› farkl› düzeylerde de olsa herzaman devam etmifltir. Vatandafllar›nal›m gücü ve sosyal sa¤l›k hizmetlerin-den yararlanabilme düzeyi, serbest ta-biplik uygulamalar›n›n yayg›nl›¤› üze-rinde belirleyici rol oynamaktad›r. Yaniserbest hekimlik uygulamalar›n›n yay-g›nl›¤›, sa¤l›k sisteminin kapsay›c›l›¤› ileters orant›l› olmaktad›r. Bu yüzdendir ki,bireylerin al›m gücü k›s›tl› olmas›na ra¤-men, düflük gelir düzeyindeki ülkelerdeserbest hekimlik uygulamalar› dahayayg›nd›r.

Bir yandan serbest hekimli¤i teflvik edi-ci unsurlar, di¤er yandan k›s›tl› doktorsay›s›n›n zorunlu k›ld›¤› daha fazla me-sai ihtiyac›, birçok ülkede doktorlar›nkamu hastanelerindeki görevlerinin ya-n› s›ra serbest hekimlik icra edebilme-lerine, yani ikili çal›flma düzenine yolaçm›flt›r. Yeteri kadar güçlü olamayansa¤l›k sistemlerinin aç›klar› adeta buyolla örtülmeye çal›fl›lm›fl ve doktorlar›nkamuda düflük maafllarla istihdamedilmesine imkân sa¤lanm›flt›r. Bu ikiliçal›flma düzeni, kamu kurulufllar›ndadüflük ücretle çal›flmaya mecbur b›ra-k›lan doktorlar›n adeta geçim yolu hali-ni alm›flt›r.

Asl›nda doktor say›s›n›n çok k›s›tl› oldu-¤u durumlarda kamu görevi ile birliktemuayenehane hekimli¤inin birlikte yü-rütülmesinin makul gibi görünen bir ge-rekçesi vard›r. Böylece hekimin toplu-ma hizmet üretti¤i mesa-i süresi en fazlaya ç›kar›lmaya ve gittik-çe artan sa¤l›k hizmeti talebi karfl›lan-

maya çal›fl›lmaktad›r. K›sacas› bu yollahekimler adeta çift mesai yapmaya itil-mektedir. Yani bu uygulama bir k›smizamanl› çal›flma düzeni de¤il, ikili çal›fl-ma düzenidir.

Tabiat› itibariyle zor ve riskli bir mes-le¤i üstlenmifl olan doktorlar›n, yo¤unve stres dolu bir günün yorgunlu¤un-dan sonra mesaisine serbest muaye-nehanesinde devam etmesi kolay ol-mamaktad›r. T›p hizmeti fedakârl›k,ciddi bir çal›flma ve zihin yorgunlu¤ugerektirir. Bir hekimin bir yerde çal›fl-mas›, sonra baflka bir yere gitmesi,oradaki hastalar›n› görmesi, bütünbunlar›n takip eden tedavi ve kontrolsorumlulu¤unu üstlenmesi mesaisiniciddi bir flekilde bölmektedir. Bu du-rumda tam verimlilik sa¤lanamamak-ta, hatta böyle bir çal›flma düzenihasta güvenli¤i aç›s›ndan da riskoluflturmaktad›r. Bu yüzdendir ki, mu-ayenehane prati¤ine devam edendoktorlar›m›z ço¤u kez sözü edilen

T

2266||SSDD YYAAZZ

ikili çal›flma düzenini sürdürmede zor-lanmakta ve uygulama çifte mesa-i uygulamas›ndan daha ziyade, bö-lünmüfl mesaiye dönüflmekle yüz yü-ze kalmaktad›r. Böylece doktorlar›m›zkamudaki mesailerini aksatmaya zor-lanmaktad›r. Öyle ki, görev sorumlulu-¤u son derce geliflmifl olan, ald›klar›e¤itim ve mesle¤in do¤as› gere¤i fe-dakârl›ktan kaç›nmayan doktorlar›m›zmesaiyi aksatmamak için azami gay-ret gösterse bile, ayr› ayr› yerlerdekihastalar›n sorumlulu¤unu üstlenmiflolarak adeta zihinsel bölünmüfllük ya-flamaktad›rlar. Bu do¤al olarak dokto-run görevine odaklanmas›nda sorun-lara yol açmaktad›r.

Sa¤l›k sistemleri güçlendikçe ve finan-sal koruyuculu¤un kapsam› geniflledik-çe, vatandafllar›n büyük kesimi ceptenharcama yapmaks›z›n ya da s›n›rl› kat-k› paylar› ile hizmete eriflebileceklerikamu sa¤l›k hizmetlerine yönelmekte,böylece muayenehanelere baflvuranhasta say›s› azalmaktad›r. Muayeneha-nelerdeki hasta s›n›rl›l›¤›, kamuda veri-len sa¤l›k hizmetinin yükünün paylafl›l-mas› yerine, bazen bu uygulamay› ka-musal hizmete eriflim arac› haline getir-mektedir. Kamu kurumundaki daralt›-lan mesainin sonucunda hastan›n bi-linçli veya durumsal olarak muayene-haneye yönlendirilmesi, sorumluluk sa-hibi doktorlar›m›z taraf›ndan asla teves-sül edilmeyen bir husus olmakla birlik-te, bunun tamamen var olmad›¤›n› söy-leyebilmek mümkün de¤ildir. Bu geli-nen nokta, doktor ya da hastan›n do¤-rudan sorumluluk alan›ndan çok, mev-cut flartlar›n do¤al sonucu olarak orta-ya ç›kmaktad›r. Doktorlar çal›flt›klar›hastaneden ulafl›labilir bir bölgede aç-t›¤› muayenehaneleri yoluyla sisteminön gördü¤ü olumsuzluklarla yüz yüzegelmektedir. Bilhassa cerrahi daldakibir hekimin, doktoruna güven duymakisteyen ve bir anlamda bu güveni sat›nalmay› bir teminat olarak gören hastabask›s›ndan uzak durabilmesi oldukçazordur. Yani bir anlamda ikili çal›flmadüzenine dayal› bir sistem kendi kendi-ni olumsuz yöne itici mekanizmalar› yi-ne kendi içinde bar›nd›rmaktad›r.

Bu noktada ‘baflar›l› hekim’ olmakla,sistem d›fl›na itilme riski tafl›yan ‘ilkelihekim’ olma aras›nda tercihe zorlanançok say›da doktorumuz vard›r. Bu ikiuçtan hangisinin a¤›r basaca¤›, heki-min kendi davran›fl›n› içsellefltirme vebu davran›fl›n› rasyonalize edebilmeyetene¤i ile yak›ndan iliflkilidir. Doktor-lar›m›z›n bu tür tercih zorlanmalar› ilekarfl›laflmad›klar›, mesa-i aç›s›ndan ve zihinsel olarak bölün-müfllük yaflamad›klar›, bütün emekleri-ni sarf ettikleri, zihinlerini odaklad›klar›,hasta memnuniyetini hedefledikleri birtarzda hizmet sunabilmelerinin ortam›oluflturulmak zorundad›r.

Üniversite hastanelerimizde ö¤retimüyelerinin özel muayenesi, serbest pra-ti¤in kurum içine tafl›nm›fl halidir. ‘Me-sai d›fl› özel’ ad› alt›nda yap›lan düzen-leme bir tür özel çal›flma düzeninin ka-muda sürdürülmesidir. Hastan›n ö¤re-tim üyesine do¤rudan ulaflmas› içinkatlanaca¤› bir katk› pay› makul görüle-bilmekle birlikte, uygulama bununla s›-n›rl› kalmam›flt›r. Öncelikle mesai d›fl›olan özel muayeneler zamanla mesaiiçine çekilmifltir. Bu uygulama ne yaz›kki, birçok ö¤retim üyesini özel olama-yan vakalara poliklinik ve yatakl› tedavihizmeti vermekten uzaklaflt›rm›flt›r. Hat-ta birçok hastanemizde poliklinik hiz-metleri asistanlara terk edilir olmufltur.Bu durum üniversitelerin e¤itim ifllevinide olumsuz etkilemektedir. Bu yap›s›nara¤men, ‘özel’ tan›m› içinde alg›lananhasta hizmetinin karfl›l›¤› olarak hekimeyans›ma s›n›rl› kalmakta ve çal›flanmemnuniyetine beklenen katk›y› yapa-mamaktad›r. Bu uygulama, bir yandanasistan e¤itimini ve hasta bak›m hiz-metlerini olumsuz etkilerken, di¤er yan-dan hizmet alanlarda ayr›mc›l›¤a yolaçmakta, hizmet sunanlarda yeterlimemnuniyet oluflturamamaktad›r.

Yar› zamanl› ya da ikili çal›flma düzeni-nin tüm sak›ncalar› bu çal›flma biçimiiçin de geçerlidir. Hekimlik ve akade-misyenlik gibi meslekler ontolojik olaraktoplum ç›kar›na uygun davranmay› ge-rektirirken, bu tür uygulamalar hastalarahekim seçme özgürlü¤ü tan›mak yerinebaflka bir seçenek b›rak›lmadan adetabir dayatmaya dönüflebilmektedir.

Hekimlerin bir yandan kamu hizmetisunarken, di¤er yandan sunduklar› buhizmet ile tam olarak iliflkisiz hale gel-mesi mümkün olmayan ticari faaliyettebulunma ayr›cal›¤› olarak tan›mlayabi-lece¤imiz yar› zamanl› ya da ikili çal›fl-ma düzeninin sa¤l›k ortam›na etkisininsa¤l›kl› olmad›¤› aç›kt›r. Bu çal›flma dü-zeni kamu ve kamu hastanesi aleyhineç›kar çat›flmas› yaratmaktad›r. Ayr›caikili çal›flma serbestîsi, kamuda tam za-manl› çal›flan hekimleri de olumsuz et-kilemekte ve bu hizmetin niteli¤i ve ni-celi¤ine yans›maktad›r.

Türkiye’den baflka Latin Amerika veDo¤u Avrupa ülkelerinde kontrolsüz birflekilde serbest olan ikili çal›flma düze-ni, bir anlamda s›n›rl› kaynak kullanma-ya zorlanan sa¤l›k sistemlerinin kendi-lerini koruma refleksi olarak yerleflmifl-tir. Düflük gelirli ülkelerde adeta doktor-lar›n sistemde tutulabilmesinin arac›olarak kullan›lmaktad›r. Hekimlere tafl›-d›klar› sorumlulukla k›yaslanabilir vemeslek onuruna yak›fl›r bir özlük hakk›-n›n temin edilememesi durumunda ikiliçal›flma düzeninin yasaklanmas›, he-kimlerin kamudan özel sektöre geçme-lerine ve çal›flma koflullar› daha iyi olandi¤er ülkelere göçlerine yol açabilmek-

tedir. Maafllar›n düflük oldu¤u ülkeler-de hastalardan yasal olmayan para is-temini art›rma riski tafl›maktad›r.

Güçlenen kamu sa¤l›k sistemlerindeise sistemin kontrol alt›na al›nmas› hemmümkün olmakta hem de gerekli halegelmektedir. Sa¤l›k ekonomisi yöneti-mine göre gücü ve yeterlili¤i artm›fl ka-mu sa¤l›k sistemlerinde ikili çal›flmadüzeninin ortadan kald›r›lmas›, siste-min gücünü daha da art›ran etkin birsa¤l›k politikas›d›r. Bu yüzdendir ki, or-ta ve yüksek gelir gurubunda yer alanülkelerde ya kamu kurulufllar› içinde s›-n›rl› özel hizmete izin verilmekte veyakamuyla birlikte özel sektörde kazan›la-bilecek ücretler s›n›rland›r›lmakta ya daikili çal›flmaya hiç izin verilmemektedir.Bat› Avrupa ve ‹skandinav ülkelerindebu uygulamalar›n farkl› örneklerini gör-mek mümkündür.

Orta gelir grubunda olan ülkemiz, geli-flen ekonomisi ve gittikçe güçlenensa¤l›k sistemi ile kamu sa¤l›k sisteminidaha kontrollü hale getirmek, etkinsa¤l›k politikalar› ile kamusal hizmetleridaha da güçlendirmek zorundad›r. Budurumda hangi koflulda olursa olsunbu ikili sistemi ortadan kald›ran bir dü-zenleme yararl› olacakt›r. Ancak tamgün uygulamas›n›n sa¤l›k çal›flanlar›n›ntamam›n› kapsamas› ve özlük haklar›n-da kapsaml› bir iyileflme sa¤lamas› ilebaflar›l› olaca¤› bilinmektedir.

Hekimlerin kendilerini toplumdan ayr›tan›mlamaya teflvik edecek, kendi ç›-karlar›n› toplumun ç›kar›ndan farkl›lafl-t›rmaya zorlayacak, onlar› ortak meka-nizmalar›n d›fl›nda tutarak, kendi ç›kar›-n›n gereklerini kollama zorunda b›raka-cak politikalar, hekimlerimizi toplumayabanc›laflt›rma riski tafl›maktad›r. Bu,hekimlik mesle¤inin itibar› aç›s›ndan is-tenmeyen bir durumdur. Kamu yarar›ile birey yarar› aras›ndaki ç›kar çat›fl-mas›na f›rsat verilmemeli, kamusal kay-naklarla oluflturulmufl olan gerek he-kimlik gerek akademik pozisyonlar›nkamu yarar›na hizmet eder hale getiril-mesi güvence alt›na al›nmal›d›r.

Hastalar aras› ay›r›mc›l›¤› ortadan kal-d›racak, çal›flanlar› hizmet üretmeyeteflvik edecek bir sistem kurmak zorun-day›z. Bunun için mesai içi ve d›fl› ayr›-m› yapmaks›z›n bütün hastalar›n ‘özel’olaca¤› ve hekimin de hastalara olan il-gisinin geri yans›mas›n› görece¤i birdüzenleme hedeflenmelidir.

YYAAZZ SSDD||2277

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

“Sa¤l›kta performans›nperformans›”(2): Elefltirilere cevap

1974 Mu¤la – Milas do¤umludur. Bal›kesir S›rr› Y›rcal› Anadolu Lisesi veMarmara Üniversitesi T›p Fakültesinden mezun oldu. ‹laç Sektöründe yöneticilikyapt› . ‹stanbul Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rmaHastanesinde Gö¤üs Cerrahisi ‹htisas›n› 2007 y›l›nda tamamlad› .Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Sa¤l›k Kurumlar› Yöneticili¤i Anabilim dal›ndayüksek lisans›n› “ Performansa Dayal› Döner Sermaye Uygulamalar› “ konuluçal›flma ile 2007 y›l›nda bitirdi .Halen Gümüflhane Devlet Hastanesinde Gö¤üsCerrahisi Uzman› olarak çal›flmaktad›r .Yurtiçi ve Yurtd›fl› kongrelerde tebli¤ vedergilerde birçok makale sahibidir . Hatice Kara ile evlidir iki çocuk babas›d›r .

Dr. H. Volkan Kara

a¤l›k çal›flanlar›n›nönemli gündemmaddelerinden biriolan olan performan-sa dayal› döner ser-maye uygulamalar›konusunda yap›c›elefltiriler ve çözüm

önerilerini ele ald›¤›m›z ve SD Dergi-si’nin 5. say›s›nda yay›mlanan “Sa¤l›kta

performans›n performans›” bafll›kl› ma-kalemiz ayn› derginin 6. say›s›nda ikiayr› elefltirel yaz›n›n konusu olmufltur.

Sistemi elden geldi¤ince her yönüyledetayl› ve objektif olarak incelemeyeçal›fl›p, yap›c› elefltiride bulunanlarlabizzat görüflüp, var olan yaz›l› elefltirile-ri ve dünya uygulamalar›n› elden geldi-¤ince inceleyip haz›rlad›¤›m›z yaz›, sa-

n›ld›¤›n›n aksine konuya sadece d›fltanbakarak kaleme al›nmam›flt›r.

Yazarlar›ndan biri bizzat sistemi yafla-yan ve konuyla ilgili hekim memnuniye-tini ve sistemin aksayan yönlerini arafl-t›ran bir anket çal›flmas› yap›p bunukongre düzeyinde tebli¤ etmifltir. Heriki yazar da sistemin olumsuz yanlar›-n›n gelifltirilmesi üzerine düflünce gelifl-

S

1962 y›l›nda Rize ili, ‹kizdere ilçesinde do¤du. Tulump›nar Köyü Mehmet Akif ‹lkokulu, ‹kizdere Ortaokulu ve Rize Lisesi’ni bitirdikten sonra 1977 y›l›nda ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’ne girdi. 1984 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi CerrahpaflaT›p Fakültesi’nden mezun oldu. Mecburi hizmet için Van’da iki y›l görev yapt›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanl›¤›n› ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde yapt›. Doçentlik unvan›n› 1994’te ald›; 2000 y›l›nda profesörlü¤eatand›. Halen ayn› fakültede ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i’nde çal›flmaktad›r. Öncelikli u¤rafl alanlar› hastane infeksiyonlar›, HIVinfeksiyonu, infeksiyöz ishaller ve infeksiyon hastal›klar› laboratuvar tan›s›d›r.

Prof. Dr. Recep Öztürk

2288||SSDD YYAAZZ

tirme gayret ve çabab› içinde olmufl-tur. Baz› konularda yanl›fl anlafl›lmalarolsa bile makalemizin ilgi çekmesindençok memnunuz. Bu yap›c› elefltiriler-den elde edilen faydan›n alt›n›n çizil-mesinden öte, baz› net ifadelerin eksikyorumlanmas›yla adeta çözümsüzlüküreten yak›flt›rmas› ise memnuniyetimi-zi gölgeleyen ve üzüntü veren bir hu-sus olmufltur. Umar›z elefltirilerimiz vedi¤er elefltiriler dikkate al›n›p sisteminaksayan yönleri düzeltilmeye çal›fl›l›r.Bu yaz›da elefltirilere cevap vermekleyetinmeyip sa¤l›k sisteminde geliflme-yi hedefleyen uygulamaya daha önceoldu¤u gibi çözüm önerilerimizle buyaz›da da katk› sa¤layaca¤›m›z› belirt-mek isteriz.

Elefltirel yaz›lardan ilki Say›n Prof DrSabahattin Ayd›n taraf›ndan kalemeal›nm›fl olup yaz›m›za cevapla birlikteperformans sisteminin tek boyutlu ol-mayan karmafl›k yap›s›n› izah eden birmakaledir.

Öncelikle belirtelim ki, bizler performan-s› sadece bir ek ödeme sistemi olarakgörmüyor ve görmek istemiyoruz . Sis-temin karmafl›k iliflkiler içeren parçalar-dan olufltu¤unun fark›nday›z ama bir“yap-boz ” manzaras› arzeden sisteminiliflkili parçalar›n›n zaman›nda baz›lar›-n›n yanl›fl tasarlanmas› sonucu, bugünaksakl›klar olufltu¤unu düflüncesinde-yiz. Haliyle böylesine karmafl›k bir siste-min tam oturmas›n›n zaman alaca¤›n›,ama geri bildirimleri ve elefltirileri dikka-te alarak aksakl›klar›n daha k›sa sürededüzeltilebilece¤ine inan›yoruz .

Performansa dayal› döner sermaye uy-gulamalar›na yap›lan elefltirilerin sistemd›fl›ndan kiflilerden geldi¤ini düflün-mek, yap›lan elefltirileri sistemi anlamagayretinden uzak de¤erlendirmek, geribildirim mekanizmas›na sistemin nekadar kapal› oldu¤u konusundaki iddi-am›z›n teyididir. Oysa özellikle alterna-tifler ve çözüm önerileri içeren, sahadayap›lan çal›flmalara ve gayretli gözlemve irdelemelere dayanan katk›lar sis-tem ve yöneticiler için bulunmaz bir ni-mettir. Bu kadar detayl› ve olay›n iç yü-zünü resmedebilen veri ve gözlemlerinsistem d›fl›ndan tespitinin mümkünolamayaca¤› herkesin takdiridir. Çö-züm önerilerindeki somut yaklafl›mlarbu gözlemlerin ne kadar iyi sentez edi-lip uygun ve yeni aç›l›mlar›n yarat›labi-lece¤inin teyididir .

Performansa dayal› döner sermaye uy-gulamalar› sahadan yeterince geri bildi-rim almad›¤› için, bir grup sa¤l›k çal›fla-n›na giderek uzak bir hal alm›flt›r. Sis-temdeki uygulamalara bir flekilde tarafoldu¤unu hissetmeyen sa¤l›k çal›flanla-r› olay›n ekonomik yönünün ötesini irde-leme gayretinde de olmam›fllard›r.

Sistem, performansa ba¤l› döner ser-

maye uygulamas›n› homojen uygun veetkin da¤›t›lan, süreklili¤i mevcut, t›pk›kazan›lm›fl hak gibi emeklilik ve sonra-s›na etki eden bir hale getiremedi¤i sü-rece bunun ek ödeme kapsam›nda kal-mas›, en az›ndan böyle alg›lanmayadevam etmesi kaç›n›lmazd›r. Elbettekan›ta dayal› ölçütlerle, evrensel eko-nomik uygulama ve karl›l›k flekilleriyleyap›lmayan hak edifl paylafl›mlar›, netkarl›l›k hesaplamas› yap›lmadan verilenödemeler branfllar aras›nda ve görevyerleri seçme de¤il de mecburi ata-mayla yap›lan ayn› branfl içinde huzur-suzlu¤a yol açacakt›r. Buna branfl›n›ngetirdi¤i hasta say›s› azl›¤›ndan dolay›bütünün parças› olmaya mecbur tutu-lan, ancak ortalama tabir edilen havuz-dan ödeme almas›, döner sermaye ko-misyonunun insiyatifine b›rak›lm›fl, ço-¤u zamanda uygun ödeme almay› ba-flaramayan “spesifik” branfllarda so-runlara yol açacakt›r.

Makalemizin kay›ts›z flarts›z elefltiridenöte, mükemmel olan› henüz keflfedil-memifl geri ödeme ve performans sis-temine ülkemiz gerçeklerinde ›fl›k tut-maya çal›flan katk› ve samimi düflün-celerden olufltu¤unu birkez daha ifadeetmek isteriz.

Performans kriterlerinde mevcut haliylehasta memnuniyeti yeterli düzeyde yeralmamaktad›r. Ancak hasta memnuni-yetinin bir hizmet kurumunda hele bir-de sa¤l›k konusunda olmazsa olmazoldu¤u bilinen bir gerçektir. Bugün içinhizmetten yararlanma imkan› artanhasta memnun gözükürken, yar›n kali-teyi daha önemser hale gelece¤i unu-tulmamal›d›r.

Asl›nda ek ödeme konusu yap›lan bir-

çok alt bafll›¤›n sa¤l›k hizmetinin asga-ri beklentisi oldu¤u aflikârd›r. Buradakiamac›n daha önceki y›llarda yeterinceyap›lmayan dokümantasyon, arflivlemeve faturalama eylemlerinin etkin k›l›n-mas› oldu¤u unutulmamal›d›r. Kay›tla-r›n iyi tutulmas›, primlendirilmesi gere-ken bir davran›fl de¤ildir. Bu önceliklehukuki, ard›ndan vazifesinin sorumlu-lu¤unu bilen ve tüm çal›flanlar›n yap-mas› gereken bir davran›flt›r. Ancak bukurum disiplinine sahip olmayan birçoksa¤l›k kurumunda bir üstün gayretolarak gösterilmektedir. Y›llard›r hasta-lar›na kaliteli hizmet üretmeyen bir sa¤-l›k çal›flan›n›n sadece ortada perfor-mans var diye bu kaliteyi sa¤lamayaçal›flmas›n› beklemek hayalcilik ola-cakt›r. Sa¤l›k hizmetlerine bu pencere-den bakan çal›flanlar›n, bu uygulama-lar› fazla gelir elde etmek için sisteminyan ve alternatif ve bir o kadar da es-nek yollar›n› kullanaca¤› aç›kt›r.

Enfeksiyon kontrol komiteleri eskiyeoranla daha bir kurumsallaflm›fl ve he-men her hastanede oluflturulmufltur.Do¤rusu bu durum performanstan öte2005 y›l›nda ç›kan “yatakl› tedavi ku-rumlar› enfeksiyon kontrol yönetmeli¤i”sonucu olmufltur. Henüz ilgili komitele-rin üretti¤i hizmetlerin performans öde-me kriterleri içinde de¤erlendirilebile-cek ifl tan›mlar› yap›lmam›flt›r. Haliyleça¤dafl dünyaya göre 3-4 kat gecike-rek bu ifle bafllayan ülkemizde “Bugün-den yar›na hemen her fley olsun” di-yenlerden de¤iliz. Bu örnekte oldu¤ugibi bir komitenin varl›¤› veya bir iflinisim olarak yap›l›yor gözükmesi, tek ba-fl›na performans hak edifli sa¤lamama-l›; kaliteli hizmeti hedeflemek esas ol-mal›d›r. Örne¤in kalça protez ameliyat-lar› yapan bir merkezde dünya ortala-

YYAAZZ SSDD||2299

mas› yüzde 1 olan protez iliflkili enfek-siyonlar yüzde 5-10 seviyesinde iseorada yap›lan ameliyatlar için verilenperformans haks›z bir “bonus” de¤il denedir? Bunun gibi ventilatör iliflkili pnö-moni, damar içi kateter iliflkili baktere-mi, kateter iliflkili idrar yolu enfeksiyon-lar› kalite ölçütlerini daha iyi uygulayanABD hastaneleri verilerini analiz edenNNIS’e göre ülkemizde 2-4 kat fazlad›r.Bu durumda, ilgili hastalar›n izlendi¤idallar d›flardan yeterli say›da hastabakm›fl gözükmekle birlikte hastaneenfeksiyonu nedeniyle ülkeye ek mali-yet yüklemektedir. ABD’de kateter ilifl-kili bakteremi, kateter iliflkili üriner en-feksiyon, mediastinit, kalite ve hastagüvenli¤i ile önlenebilir di¤er baz› en-feksiyonlar vd durumlar›n›n (yanl›fl tarafameliyat›, düflmeler, dekübitus ülseri..)art›k ödeme kurumlar›nca geri öden-memesi veya Fransa’da ekzojen hasta-ne enfeksiyonlar› için hastaya tazminatödenmesi durumu benzeri bir tablo ül-kemizde de yar›n bir gün uygulan›rsaperformans ödemelerinin ne olabilece-¤ini düflünmek anlatmak istediklerimi-ze ›fl›k tutar mahiyettedir. Haliyle enfek-siyon için özenle korunma ve kontrolönlemleri alamayan hastanelerde di¤erhizmetlerin kalitesine de flüpheyle ba-k›lmaktad›r.

Net karl›l›k bir yana, uygun alt yap›, tec-rübe ve özenden yoksun yap›lan hertür t›bbi giriflimi saptayan bir sistem ku-rulmad›¤› sürece performans, kalite ça-l›flanlar›na öncülük etmek bir yana en-gelleyici olacakt›r. Ülke çap›nda herdüzeyde (birinci, ikinci, üçüncü basa-mak) kaliteli hizmeti özendirecek belirligöstergeler (kalite indikatörü) belirle-nip performans özellikle bunlar üzerin-den ödenmelidir.

Kiflisel geliflimi destekledi¤ini ifadeeden bu sistem yüksek lisans, masterve yabanc› dil gibi faktörleri kesinlikleteflvik edici uygulamalara girmemifltir.Halbuki kiflisel geliflmelerin sa¤l›k hiz-metine olumlu yönde nas›l yans›t›laca-¤›n›n ölçütleri belirlenip bunlar da per-formans kapsam›nda de¤erlendirilebi-lir. Do¤al olarak kiflisel geliflim sa¤l›khizmetinde ek bir kalite yarat›rsa per-

formans kapsam›na girer. Aksi haldesadece dil bilmek veya sertifika sahibiolmak, tek bafl›na performans için birölçüt olamaz.

Performansa dayal› döner sermaye uy-gulamalar›, önerdi¤imiz üzere net kar-l›l›k esas›yla çal›flmad›¤› için ifade edi-len kurumsal harcamalar›n gözetilmesisöz konusu de¤ildir. Aksine olas› giri-flim ve ifllemler için verimlili¤i net de-¤erlendirmeden, amortisman› ilgili he-kimden talep edilmeyen altyap› veekipman, hem ülke kaynaklar›n›n etkinkullan›lmamas›na hem de hizmet ön-celi¤inin belirlenmesinde standartlar›noluflturulmas›na engel olmaktad›r.

Kurumsal performans kriterleri elbettemevcut fiziki alt yap› ve çal›flan say›s›üzerinden baz› ortalamalar oluflturmakdurumundad›r. Ancak net karl›l›k esa-s›yla sergilenen bir davran›fl flekli bu-lunmamaktad›r. ‹fade edilen ortakl›ksadece gelir düzeyinde olmaktad›r.Her ne kadar baz› gider kalemlerinindöner sermaye havuzundan karfl›land›-¤› söylenebilse de maafl, bina gibi bir-çok sabit gider bu haneye yaz›lmad›¤›sürece net verimlilik kavram› tart›flmayaaç›k olacakt›r. Kliniklerin toplamda netkarl›l›¤› (gelirler, mutad oran d›fl›ndakalan komplikasyon iliflkili giderler veamortisman dahil di¤er giderler), heray olmazsa bile hiç olmazsa y›lda bir ikikez de¤erlendirilip uzmanl›k dallar› ara-s›nda var oldu¤u iddia edilen haks›zpuanlama veya performans ödemeleriveriler ›fl›¤›nda rehabilite edilmelidir.Bu ba¤lamda uzmanl›k alanlar›na ait ifltan›mlamalar› ve bunlara ait puanlama-lar, her uzmanl›k alan›ndan yetkin isim-lerin kat›laca¤› bir komisyonda dünyaörnekleri dikkate al›narak yeni bafltande¤erlendirilip, var oldu¤u iddia edilenhaks›zl›klar hakk›nda flüpheler ortadankald›r›lmal›d›r.

Performans, çal›flanlara bulundu¤u gö-rev ve zorluk derecesine göre erkenterfi, yüksek y›pranma pay› gibi art›larsunmad›¤› için bunun tek ölçütü yap›lanödeme miktar› olarak görülmektedir.

Mevcut uygulamada e¤itim ve bilimsel

faaliyetler çok mütevazi puanlarladesteklenirken, yap›lan ifllem ya daameliyat baz›nda e¤itici kadrosunundaha etkin flekilde primlendirilmesigerekmektedir. Bilimsel hiyerarfliyeolan sayg›nl›¤› koruma ad›na sa¤l›k hiz-met basamaklar›na göre ödenen per-formans belli bir mant›k çerçevesi için-de bir üst basamakta daha fazla olma-l›d›r. Bunu sa¤laman›n bir yolu sevkzinciri içinde olmak kofluluyla basa-maklara göre sunulan hizmetlerin pu-anlamalar›n› ayr› ayr› belirlemektir. Ör-ne¤in birinci basamakta bak›lan bir so-¤uk alg›nl›¤› ile üçüncü basamaktamuayene edilen bir tüberküloz menen-jit hastas›n›n “muayene” puan› ayn› ol-mamal›d›r. Ayr›ca üçüncü basamaktakonsültasyon hizmetleri puanlamas›yeni bafltan ele al›nmal›d›r. Üçüncü ba-samakta komorbid hastal›klara sahipolan hastalar›n de¤iflik uzmanl›k alanla-r›nca konsülte edilmesi bir zorunluluk-tur. Uygun konsültasyon sistemi tan›dagecikmeleri önleme, ak›lc› ilaç kullan›-m›na katk› sa¤lama ve hastanede yat›-fl› azaltma gibi ekonomik ç›kt›lara olum-lu katk› sa¤layacakt›r. Konsültasyonlariçin, korkulan istismarlar› önleyici ölçüt-ler belirlenerek uygun bir performanspuan› verilmelidir.

E¤itim ve araflt›rma hastanelerinde,e¤itim ve araflt›rma konusu bir tercihde¤il, zorunlu bir hak edifl ölçütü olarakbelirlenmeli, sadece hasta bakarak“tam performans” puan› al›namamal›,ancak e¤itim ve araflt›rmay› da yapabi-lenler belirlenen en üst basamak per-formans puan›na ulaflabilmelidir. Hastabak›m›, e¤itim ve araflt›rmas› tam olanbir hekim, haliyle ikinci basamakta tampuan sa¤layan hekimden hiyerarflikyap›lanma ad›na daha fazla perfor-mans ücreti almal›d›r.

Birden fazla de¤iflkene ba¤l› oldu¤uifade edilse de, bu de¤iflkenlerdenhasta ve ifllem say›s› d›fl›nda kalanlar›nyap›lacak ödeme miktar›na yüzde ola-rak etkisi tart›fl›lmal›d›r. Burada siste-min anlafl›lmamas› itham›ndan öte çe-kilen foto¤raf›n dozu artt›r›lm›fl bir X ›fl›-n› niteli¤iyle olay›n içte kalan baz› yan-s›malar› da gösterdi¤i unutulmamal›d›r.

3300||SSDD YYAAZZ

Elefltiride bahsi geçen motivasyon vefark›nda olman›n, “nas›l daha fazla pu-an yapabilirim” ile aras›nda sadece in-ce bir hat oldu¤u, provizyona dayan-mayan tetkik ve tedavi hizmetlerininsuistimal edilebilece¤i, bununla ilgili altyap›n›n sa¤lamlaflt›r›l›p etkin çal›flt›r›l-mamas› durumunda sistemdeki uygu-lamalar›n paketler dahil köprülenebile-ce¤i (bypass) unutulamamal›d›r. Bugüne kadar bakanl›k yetkililerinden ala-bildi¤imiz bilgi dahilinde 899 hastane-de bu konu ile ilgili idari kovuflturmayave hukuki sürece intikal etmifl vakan›nolmamas› olas› sapman›n kaç›n›lmazoldu¤u uygulamada gerçek ile örtüfl-memektedir.

Elefltiri konumuz olan verimlilik, perfor-mans›n sa¤l›k hizmetlerinde neden ol-du¤u kalite art›fl›na ekonomik bir pen-cereden de bakmay› bilmek, bu kriter-leri düzgün zemine oturtmak, kendili-¤inden ifller k›lma gayesini tafl›makta-d›r. Kendi iç dinamikleriyle yürüyen birsistem ayn› zamanda kurumsal kimlikve baflar›n›n da teyidi olacakt›r.

Elefltiride hekimlerin, ihtiyac›n duyul-du¤u co¤rafyalara gitmeye teflvik edil-me gayesinden bahsedilmifltir. Oysamevcut “mecburi hizmet” tan›m› yineayn› bakanl›¤›n tavizsiz hatta baz› elefl-tiri yönleriyle “insafs›zca” buldu¤u biricraatt›r. Birçok spesifik tabir edilebile-cek branfl›n Cumhuriyet tarihinde ilkkez alt yap›s› s›n›rl› birimlere gönderil-mesinin hiçbir flekilde hekimi hizmeteteflvik etmesi söz konusu de¤ildir. Altyap› yetersizli¤i/yoklu¤u nedeniyle gö-rev icras› mümkün olmayan ünitelerdehekim memnuniyetini sa¤lamak müm-kün de¤ildir.

Elbette ayn› kurum içinde çal›flan, ör-ne¤in uzman doktor statüsüyle görevyapan, hele bir de ismi so¤uk mecburihizmet tayini ile görevine gelmifl bir he-kimin, hastas› ya da uygun alt yap›s›olmad›¤› için di¤er branfl›n uzman dok-torlar› daha yüksek mebla¤lar ile per-formans ödemesi al›rken, bir nebzeflansl› ise ortalamadan ya da hastas›oran›nda düflük miktarlarda perfor-mansla yetinirken ve tüm bunlar› r›zas›d›fl›nda yaparken, zincirin zay›f halkas›psikolojisine büründü¤ünü ön görmekçok yerinde bir tespittir. Hekimler, gö-revlerini daha aktif icra etmek için tek-nik alt yap›n›n hastanelerine gelmesiya da branfl›na göre bu alt yap›n›nmevcut bulundu¤u hastane ya da mer-kezlerde çal›flarak birkimlerini kullanmaarzusunda olan ve bunun için kendiniifade etmeye çal›flan bir devlet çal›flangrubudur. Bu meslek grubunda ifliniaktif icra edememenin orta vadede “tü-kenmifllik sendromuna” neden oldu¤ukabul görmüfl bir bilimsel sonuçtur. Buneden ile devlet sektöründe durumunukabullenen ve görevini sorgulamadan

ve yeni aç›l›mlara talepkar olmaks›z›nyapan baz› di¤er alt gruplardan ayr›ld›-¤›n› belirlemek önemlidir.

Elefltirilerin özelliklede somut ifadeliolanlar›n yönetim ekibi taraf›ndan olas›modifikasyonlarda kullan›lacak flekildede¤erlendirmeye al›nmas› uygulamala-r› etkin ve güncel k›lacakt›r. Her branflbaz›nda yap›lacak bu güncel geri bildi-rim, o grup ya da branfl›n farkl› sahaflartlar›na daha uyumlu geri bildirimlersa¤lamal›d›r.

Elbette cerrahi branfl›n kendisi ve has-tas› üzerinde tafl›d›¤› risk, dahili ya dabaz› tetkik branfllar›ndan daha yüksek-tir ve bunun takdir edilmesini bekle-mektedir. Nas›l radyoloji branfl›n›n olas››fl›n maruziyetinden dolay› y›pranmas›bir flekilde çal›flma saatlerine ve hakedifllerine yans›t›l›yorsa, onlarca farkl›durumda hastan›n ameliyat›n› yap›p bukonuda riskini artt›ran doktorun, kritikhastalara bakan hemflirenin sadecebirkaç puanl›k katsay› art›fl›ndan öte,yapt›¤› iflin geleci¤ine daha somut etkietti¤ini düflündürecek y›pranma pay›faktörü kullan›lmal›d›r. Bu mevcut uy-gulaman›n görev yeri ve zorlu¤una gö-re insanlar› teflvik ve motive etmeninçok daha kal›c› ve etkili bir yolu olarakgöze çarpmaktad›r .

Devletin sa¤l›k hizmetlerine ulafl›m› ko-lay ve etkin k›lmas› elbette hepimizinbeklentisi ve arzusudur. Ancak ayn›sosyal devletin ülke kaynaklar›n› etkinkullanmas›, t›pk› halka oldu¤u gibi sa¤-l›k çal›flanlar›na adaletli davranmas›,sistemlerin kurumsallaflarak kal›c› ol-mas›n› sa¤lamas› gerekmektedir. Bun-lar yap›l›rken evrensel iflletme zihniyetve kurallar›na belli ölçülerde uyulmas›,olas› sübvansiyon ve desteklerindekaynak baz›nda standardize edilmesiönemlidir. Genel bütçe elbette tüm hal-k›n kullan›m› içindir. Ancak sa¤l›¤›n enbüyük müflterisi olan devletin güvence-nin tahsisi, hizmet al›m› ya da sa¤lan›-m› aflamas›nda ve tüm bu süreçlerinetkin, yerinde ve cayd›r›c› yöntemlerledenetim ve kontrolünü sa¤lamas› ge-rekmektedir.

Yaz›m›za yap›lan ikinci elefltiri Say›n Dr.Mehmet Demir ve Dr. Hasan Güler ta-raf›ndan kaleme al›nm›flt›r. ‹lgili elefltiri-ler hakk›ndaki cevaplar›m›z afla¤›dasunulmufltur.

Elefltirilerde performansa dayal› dönersermaye uygulamalar›n›n ülkeye verdi-¤i ekonomik zarar, sa¤l›k çal›flanlar›naödenen ek ücretlerin miktar› olarak al-g›lanm›flt›r.

Oysaki burada kast edilen branfl›n›nve biriminin daha fazla kazanmas›(sa¤l›k ücreti fatura etmesi) suretiyledaha fazla döner sermaye alabilece¤igüdüsüyle, tetkiklerde ve reçete edilen

ilaçta dolayl› yoldan olan art›fllar, sa¤-l›k çal›flanlar›n›n sisteme getirdi¤i ölçü-lebilen ekonomik yük ve ölçülemeyensosyal kaynakl› yüktür. Ayr›ca kalite öl-çütlerine uymadan verilen hizmetin art-m›fl komplikasyonlar nedeniyle perfor-mans d›fl›nda ülkeye ciddi maliyet yük-ledi¤i yukar›da de¤iflik örneklerle aç›k-lanm›flt›r. Ameliyathane alt yap›s› ile bir-likte preop/periop ve postop izlem vebak›m sorunlar› protez vb cerrahi giri-flimlerde enfeksiyonlar›n ve di¤erkomplikasyonlar›n beklenenden yük-sek olmas›na ve sonuçta morbidite,mortalite ve maliyet art›fl›na yol aç›l-maktad›r. Birçok il ve hastane verilerin-de yatak ve hekim say›s›nda belirginbir art›fl yokken, özellikle küçük ameli-yat say›lar›nda ciddi art›fllar görülmek-tedir (Sa¤l›k Bakanl›¤› istatistikleri). Buart›fl ayn› hastanelerdeki do¤um say›s›gibi performansa ba¤l› olmas› mümkünolmayan ifllem say› ve oranlar›n›n ayn›ya da makul art›fllarda olmas›yla aç›kla-nabilir. Yatak say›lar›ndaki art›fl girifli-min say›lar›na sebep olarak gösterilebi-lirse de bir yata¤› kullanan y›ll›k hastasay›s›n› ifade eden yatak devir h›z›2001 y›l›nda 38.6 iken, bu say› 2007 y›-l›nda 55.3 olmufltur. Yani 2001 y›l›nagöre yataklar bugün daha yo¤un veetkin kullan›lmakatad›r. Bu, mevcut altyap›n›n daha etkin kullan›ld›¤›n› göster-se de artan ameliyat say›lar›nda olas›baflka faktörleri akla getirmelidir. Bumukayeseler hastane baz›nda da yap›-labilecektir. Hasta bafl›na ortalama har-cama de¤erlendirmesi verisine maale-sef ulafl›lamam›flt›r. Ancak bunda daciddi bir art›fl oldu¤u iddiam›zd›r. Ce-vaplarda bunu çürüten veri verilmeme-si, hatta bir konuda bu konuya hiç de-¤inilmemifl olmas› kendimizi hakl› his-settirmektedir. Yap›lacak kesitsel arafl-t›rmalarla veri taban› iyi kontrol edilenbirkaç bölgenin performans öncesi vesonras› harcama ve ifllem say›lar› yolgösterici olacakt›r. Bu konuda tüm sos-yal güvenlik kurumlar›n›n ayn› çat› al-t›nda toplanmas› ve devlet hastanele-rinden hizmet almas›n›n suni ve yanl›fl

Elefltiri konumuz olan

verimlilik, performans›n

sa¤l›k hizmetlerinde neden

oldu¤u kalite art›fl›na

ekonomik bir pencereden

de bakmay› bilmek, bu

kriterleri düzgün zemine

oturtmak, kendili¤inden

ifller k›lma gayesini

tafl›maktad›r.

YYAAZZ SSDD||3311

bir art›fl sa¤layaca¤› olas› elefltirinin dehasta bafl›na sa¤l›k –tetkik– ameliyatsay›lar›yla daha objektif de¤erlendirile-cebilece¤i düflüncesindeyiz .

Sa¤l›k çal›flanlar›n›n gelir düzeyininhakedifl olarak yüksek tutulmas› per-formans kriteriyle bunun azalma ihti-maline dayal› bir sistem olmas› öneri-mizdir. Maliyet kontrölü ve buna para-lel performans en önemli konular›m›z-d›r. Net kar› hesaplanmam›fl bir sis-temde, sabit giderlerin devlet ve ba-kanl›k bütçesinden karfl›lan›p eldeedilen gelirin belirlenen oranlarda da-¤›t›lmas›, hem iflletmecilik zihniyetiyleçeliflecek, hem de üretti¤i sa¤l›k hiz-meti için ayn› oranda ekonomik yat›r›mve amortisman gerektirmeyen branfl-lar aras›nda adaletsizlik yaratacakt›r.Bu fikir ve düflüncemiz halen devametmektedir. Bu uçurumun özelliklecerrahi ve dahili branfllar aras›ndaoluflaca¤›, hizmet alt yap›s› daha basitve maliyeti düflük altyap› ile hizmetüreten dahili branfllar›n puanlamas›n-da gerek ifl gücü, gerekse ekipman ileciddi bir yat›r›m ile hizmet üreten cer-rahi branfllar›n yüksek puanlamas› iki-lemi ortaya ç›karmaktad›r. Ayn› den-gesizlik, cerrahi branfllar›n ifllemleriesnas›nda sahip olduklar› yüksek ris-kin y›pranma paylar›na yans›t›lmas›fleklinde de uygulanmas› yine öneri-mizdir. Artan ifllem say›lar›n›nda s›kl›-¤› her branfl›n daha kolay olarak kabuledilen elektif ve biçok zaman subjek-tik kriterler ile karar› al›nan (Genel cer-rahi için f›t›k, hemoroid yada appen-dektomi; Kardiyoloji için EKO; nörolojiiçin duyu sinir muayenesi) muayeneifllemleri oldu¤u iddiam›z halen de-vam etmektedir. Operasyonlardan da-ha yüksek puan elde edilmesi için içe-ri¤inin artt›r›larak orta hatta büyük

ameliyat s›n›n›f›na sokulmas›na yöne-lik gayretler de tespitimizdir. Özelliklebelli büyüklü¤ü aflan ve her iki cerra-ha da bin 500 ve üzeri puan öngörenoperasyonlar artmaktad›r. Yap›lan tekameliyata iki kez ücretlendirme yap›l-mas›, hep tart›flt›¤›m›z net karl›l›k pre-sibiyle de çeliflmektetir. Elbette çift et-kin ifl gücünün de¤erlendirilmesiönemlidir. Ancak bunun sadece pu-anla olmas› ve fazladan da¤›t›lmas›iflletmecilikle çeliflmektedir. Belki buyüzden önerdi¤imiz farkl› motivasyonkaynaklar›ndan olan y›pranma pay›gözden geçirilmelidir.

Hastane yönetimlerine bu konular›ndenetlenmesi ile ilgili yetki ve sorum-luluk verilmifltir. Ancak bunca hastaneve sa¤l›k kuruluflunda bugüne kadarbizim tespit edebildi¤imiz soruflturmaya da mahkeme nedeni olan bir kanu-ni olmayan ücretlendirme vakas›n›nolmamas›, teorik olarak herfleyin bukadar yerinde ve uygun yap›lamaca-¤›n› düflündürmektedir. Denetim me-kanizmas›n›n eksiklikleri mevcuttur;yerinde ve an›nda kontrol ya da ön-lem müessesesi çal›flt›r›lamamakta-d›r. Bugünlerde uygulamaya geçenmerkezi denetim sisteminde bile veri-ler “online” girilse de ayn› süratle de-¤erlendirme yap›lamad›¤› için yap›lanbirçok tetkikin uygunlu¤un takip edenzaman diliminde de¤erlendirilmekte-dir. Yine ayn› flekilde devleti zararsoktu¤u tespit edilen ilgili ücreti tara-f›na rucü edilen sa¤l›k çal›flan› bilgi-miz dahilinde mevcut de¤ildir.

Olas› suistimallerin engellenmesi içinpaket uygulamas› bir dönem kullan›l-m›flt›r. “Kullan›m›flt›r” diyoruz çünkü ilgi-li yazarlar›n yaz›m›za cevaben olufltur-duklar› elefltiri içeri¤inde ciddi bir yer tu-tan ve o gün dahilinde kullan›mda olanpaket uygulamas›n›n bu yaz›n›n kale-me al›nd›¤› günlerde kanunen yürürlü-¤ü durdurulmufltur. Uyguland›¤› gün-lerde de matematiksel bir bilim olma-yan t›p bilimindeki uygulamalarda so-runlara yol açt›¤› tespit edilmifltir. ‹yi dü-flünülmeden, tart›fl›lmadan haz›rlananpaket uygulamas›, tetkiklerin belirlenens›n›rlar› aflmas› durumunda bu tetkikle-rin zaman dilimine bölünmesi, hasta ta-n›lar›n›n ötelenmesine yol açm›flt›r. Pa-ket uygulama k›s›tlamas›n› aflmak içinbelirlenmifl bir di¤er husus “sanal yat›fl”denen köprüleme mekanizmas›n›n dev-reye sokulmas›d›r. Yine bu sistemin em-niyet subab› olarak yerlefltirilen acil du-rumlar ve kanser ön tan›lar›, yine birgrup taraf›ndan ana yol olarak kullan›l-m›flt›r. Bu tür ön tan›larla yap›lan yo¤untetkik ve tedavilerin araflt›r›l›p hangioranda ön tan› ile örtüflen sonuçlar›nç›kt›¤›n›n tespiti gelecekteki suistimalle-rin önüne geçilmesinde ciddi cayd›r›c›ve ispata dayal› bir kontrol mekaniz-mas› olacakt›r. Ayn› dönemde poliklinik

flartlar›nda geri ödemesi yap›lamayanücretlendirmelerin afl›lmas›dan günlükyat›fl ya da sanal yat›fllar çözüm üreticiolarak kullan›lm›flt›r.

Branfllar aras› rekabette yukar›da belir-tildi¤i üzere cerrahi ve dahili branfllar›nayr›ld›¤›na de¤inilmifltir. Burada cerrahihizmetlerin yürüyebilmesi için ameliyat-haneden yo¤un bak›ma yo¤un bir altyap› gereksinimi ortaya ç›kmaktad›r.Oysa bu alt yap› dahili branfllar için çokdaha mütevazidir. Ayn› flekilde tetkikbranfllar›nda milyon dolarl›k yat›r›mlarneticesinde bahsi geçen puanlar al›na-bilmektedir. Bu ekipman›n amortisma-n›n gözetilmeden yap›lacak gelir da¤›-t›m› zaman içinde gerekecek olan yeni-leme sürecinin etkinli¤ini azaltacakt›r.

Ancak cerrahi branfllar›n uygulananhassas giriflimler ve hem hasta yafla-m›n›n devam› hemde ekibin ald›¤› fizik-sel risk nedeniyle, hem hekim hemdeyard›mc› personel için t›pk› di¤er baz›mesleklerde (asker-polis) oldu¤u gibitoplam çal›flma sürelerini etkileyen veafla¤› çeken bir faktör olmal›d›r .

Ayn› statüyle çal›fl›p benzer ödeme al-mayan uzman hekimlerden kast edilenfarkl› branfllar›n hekimleridir. Her ne ka-dar döner sermaye komisyonuna hastasay›s› az olan hekimlere kurum ortala-mas›ndan döner sermaye hakedifli ön-görülsede, 2/3 ço¤unluk gereklili¤iylebu birçok bölgede mümkün olmaktanuzakt›r. Bu bölgelerde sa¤l›k zincirininen zay›f halkas›, etraf›ndaki benzer sta-tüdeki (uzman doktor) meslektafllar›n›niyi ücretlendirildi¤i hastanedeki branfl›-n›n getirdi¤i s›k›nt›lardan dolay› yeterin-ce performans elde edemeyen, tayinleatanm›fl özel branfl hekimleridir.

Elbette sa¤l›k, sosyal yönü engellene-mez ve geri durulmamas› gereken birhizmet sektörüdür. Toplumun menfa-fatlerinin devletin sübvanse etmesi ka-ç›n›lmazd›r. Ancak önerilerimiz bu sis-temi kendi kendine ifller halde k›l›p de-vaml›l›¤›n›n sa¤lanmas›n›n tahsisi flek-lindedir. Elefltirilerde meclis gündemin-de bulunan desantralizasyonla ba¤›m-s›z olarak hastanelerin iflletimindenbahsedilmektedir ve hekimlerin perfor-mans olarak hakedifllerinin devamedece¤i ifade edilmektedir. Sabit gi-derlerin (bina, maafl, temel hizmetler)kurumca ödendi¤i durumlarda perfor-mans ödemelerinin bu denli cömert ya-p›labilmesi ihtimal dahilinde görülme-mektedir.

Bilimsel deste¤e yönelik maddelerine¤itim araflt›rma hastaneleriyle s›n›rl›kalmas› bilimselli¤i belli grubun tekelin-de b›rakarak hizmet hastanelerinde veçal›flanlar›nda bu konuda beklenti ol-mad›¤›n›n bakanl›k taraf›ndan tescilidir.

3322||SSDD YYAAZZ

Her iki cerraha da bin 500

ve üzeri puan öngören

operasyonlar artmaktad›r.

Yap›lan tek ameliyata iki

kez ücretlendirme

yap›lmas›, hep tart›flt›¤›m›z

net karl›l›k presibiyle de

çeliflmektetir. Çift etkin ifl

gücünün de¤erlendirilmesi

önemlidir. Ancak sadece

puanla olmas› ve fazladan

da¤›t›lmas› iflletmecilikle

çeliflmektedir.

Performans yönetmeli¤inde bilimsel ya-y›n puanlar› e¤itim araflt›rma hastanele-rinde yap›l›rsa performansa katk› sa¤la-yabilmektedir. E¤itim-araflt›rma hasta-nelerinin birincil vazifesi e¤itim verip bi-lime katk› sa¤lamakt›r. Oysa hizmethastaneleri bu konuda daha fazla teflvikedilmeli ve desteklenmelidir. Bahsi ge-cen puanlar onlarca emek ve aylarcasüren yaz›flman›n karfl›l›¤› de¤ildir. Bu-nun k›ymeti ancak bafltan sona bir yaz›-n›n bas›m›nda fiilen yer alm›fl yazarlar-ca takdir edilebilecektir!!! Bu puan bir-kaç fazla ameliyat yaparak kapat›lacakbir fark seviyesindedir. Bu emek ayr›m›-n› ve cefas›n› belirlemek ço¤u zamanyöneticiler için empati yapmas› güç birdurumdur. Yine de peformans uygula-malar› bafllad›¤›ndan beri bakanl›k ge-nelinde toplam puan olarak bu flekildene kadar teflvik yap›ld›¤›n› rakamsalolarakta bilmek isteriz . Bunun bir hake-difl de¤il yine inisiyatife ba¤l› oldu¤unuhat›rlat›r›z .

E¤itim hastanelerinin s›rt›ndaki perfor-mans bask›s› devam etmektedir. Eleflti-rilerde bahsi geçen ekip baflar›s›n›nesas›n›n hiçbir iz düflümü bulunama-m›flt›r. Asgari olarak e¤itim beklentileri-nin yerine getirildi¤ini ölçen bir ölçütyoktur. ‹htisas bitiren uzman›n kalitesi,hizmet içi e¤itim ve bilime katk›n hiçbirflekilde de¤erlendirilmemektedir.

Bakanl›k bilimsel geliflimin önemli birdi¤er halkas› olan, yüksek lisans vedoktora gibi meslek sahibi olduktansonra dahi kiflilerin bilimsel geliflmeleriiçin ciddi emek ve efor sarfedilen veço¤u zaman akflam e¤itimleriyle sür-dürülen, mevcut mesleki ve sosyal so-rumluluklara ra¤men yap›lan gayretle-ri de¤erlendirdi¤i hizmet puanlar›n›2008 y›l›nda kald›rm›flt›r. Oysa hastabak›m›, e¤itim ve araflt›rmaya pozitifkatk› sa¤lamak kofluluyla, gerek ya-banc› dil baflar›s›, gerekse yüksek li-sans doktora gibi program mezuniyet-lerinin de ek ödemede bafltan beribahsi geçen rekabeti oluflturmak vediri tutmak için gerekli oldu¤u aç›kt›r.Buna yan›t olarak yap›lan ifllerin bu tah-sil ya da yeteneklerden etkilenmeyece-¤i gösterilebilir. Ancak bu da hizmetkalitesinin her anlamda daha iyi e¤itimve kalitedeki sa¤l›k çal›flan›yla olaca¤›-na inand›¤›n› düflündü¤ümüz bakanl›-¤›n felfesesiyle çeliflmektedir. Ayn› ba-k›fl aç›s›yla eksikliklerini göz önüne ser-di¤imiz bilimsel çal›flmalar›nda hastala-ra üretilen hizmet ile birincil ilgi göster-meyece¤inide belirlemek önemlidir .

Hemflireler üzerinden verilen örnek in-celendi¤inde elbette tahsili fazla olan›nek ödemeden farkl› yararlanmas› ge-rekmektedir. E¤er bahsi geçen adalet-sizlikse bu maafl ve kadro da¤›l›mdada yap›lmaktad›r. Olaya o zaman flu

yönden bakmal›y›z: Niye insanlar ayn›flekilde de¤erledirilip ilave bir jeste ta-bii tutulmayacaksa, hem çal›fl›p hemtahsilini yükseltme gayretinde olsun ki?Bu yaklafl›m elefltirilerin bafl›nda yeralan performans›n temel rekabet veparalel artan hizmet kalitesine ters düfl-mektedir. Yüksek tahsil ve yap›lan ekbilimin hastaya bilimsel ve sosyal ola-rak artm›fl hizmet kalitesi getirece¤inet ve aç›kt›r .

Yazarlar yaz›lar›n›n sonunda performa-s›n sa¤lad›klar› konusunda baz› çok id-dial› ifadeler kullanm›fllard›r. Örne¤inperformans›n kamu kaynaklar›n›n ve-rimli ve etkin kullan›m›na yol açt›¤› id-dias› henüz maliyet analizleri ile ortayakonmam›flt›r. Ayr›ca performans özlükhakk› olarak sunulmufltur. Halbuki ge-lirlerle paralel olarak yar›n performas›ndevam›nda s›k›nt›lar oldu¤unda bu öz-lük hakk› (?) ilk elde terk edilmeyecekmidir? ‘Kamusal düzenlemeye gerekkalmadan uzman hekimler muayenele-rini kapatm›fllard›r’ hükmü, “tam günyasa tasar›s› tasla¤›yla” geçerlili¤i kal-mayan bir iddia durumuna düflmüfltür.

Uygulamalar yaflayan canl›lar gibidir;de¤iflim ve geliflimin olmamas› müm-kün de¤ildir. Bunun sa¤lanmas› bilebir sistem dahilinde olmal›d›r. Saha-dan gelen bilgi ak›fl›n›n ne flekilde ol-du¤u ve etki sa¤lad›¤› de¤iflikliklersa¤l›k çal›flanlar›yla paylafl›lmal›d›r.Günümüzün teknolojisi buna uygun-dur. Yap›lacak uygulamalarda alt yap›ve denetim mekan›zmalar› en önemlihalka olarak görülmelidir. Aksi takdir-de performans uygulamas›, artan tet-kik ve giriflim say›s› ile bilinçli halk ke-siminde sa¤l›k çal›flanlar›na olan iti-mad› azalt›c› sonuçlar do¤urabilecek;önerilen giriflim yada operasyonlar›nsorgulan›rl›¤› artacakt›r. Bu konudayap›lacak bir hasta anketi baz› ger-çekleri gözönüne serecektir. Bakanl›-¤›n bu konularda cesur olmas›, somuttespitleri ayn› somut davran›fl flekille-riyle çözme gayretinde olmal›d›r. Aksitakdirde kutsal olan sa¤l›k hizmeti veüreticilerinin üzerinde ar›nmas› güç birflaibe oluflacak, hizmet üreticilerinaras›nda tamiri güç mesafe ve çatlak-lara yol açacakt›r. Ve kaç›n›lmaz olum-suz sonuçlar sa¤l›¤›n nihai tüketicisiolan hastalara yans›yacakt›r.

YYAAZZ SSDD||3333

SA⁄LIK POL‹T‹KASI

Sa¤l›k hizmeti sunumundaözellefltirme ve ‘görünen el’ iste¤i…Yasemin K. fiahinkaya

ilim insanlar›n›nönemli yükümlülükle-rinden biri de, bafltakendi meslekleri ol-mak üzere gündemitakip ederek çal›fl-malar yapmak ve fi-kir al›flveriflinde bu-

lunmak. En iyiye, en do¤ruya ulaflmakiçin beyin f›rt›nas› yapmak, mesle¤in vetoplumun ilerlemesi için oldu¤u kadarkiflinin kendi kiflisel geliflimi için de sonderece önemlidir.

Bu sorumluluk bilinci ile yaklafl›k iki y›lönce kurulan Grup Üsküdar, her birisa¤l›k sektörünün farkl› alanlar›ndauzman, sosyal sorumlulu¤unun bilin-

cinde, bilgiye ve bunu paylaflmayaönem veren kiflilerce informal olarakoluflturuldu.

Sa¤l›k sektöründeki bu kifliler, ‹stan-bul’da, SSK Üsküdar Misafirhanesi’nindüzenli olarak bir araya geliyor. Çal›fl-malar›ndaki as›l amaç, asl›nda bilgiyipaylaflmak. Ayn› sektörde olup farkl›görüflleri paylaflan bir grup kifliyle yolaç›kt›lar. Buradan yola ç›karak “Sa¤l›khizmet sunumunda özellefltirme” konubafll›¤›nda bir toplant› organize ettiler.

Salih Kenan fiahin, Haydar Sur, BirolAydemir, Hüseyin Çelik, Erkan Topal,Fahrettin Tatar, Sibel Günefl, Haluk Öz-sar›, Cem Köylüo¤lu, Salih Gürefl gibi

sa¤l›k sektörünün çeflitli kollar›nda yeralan isimlerin tart›flmac›, pek çok isminde kat›l›mc› olarak ifltirak etti¤i toplant›-da “Sa¤l›k hizmet sunumunda özellefl-tirme” ile ilgili olarak pek çok önemli altbafll›¤›n içeri¤i irdelendi, alt› çizildi. Ge-nifl bir perspektifle konufluldu, tart›fl›ld›.

TTaattaarr:: KKaammuu vvee öözzeell aayyrr››flflmm››yyoorr,, yyaakk››nnllaaflfl››yyoorr

Toplant›, bugün Türkiye’nin gündemin-de de olan hastane, t›p merkezi boyu-tunda özellefltirme bafll›¤› alt›nda bafl-lad›. ‹lk sözü alan Fahrettin Tatar konu-ya dünya perspektifinden yaklaflt›:“Dünyada kamunun ve özelin durumuaç›s›ndan bak›ld›¤›nda sa¤l›k sistemin-

B

3344||SSDD YYAAZZ

de bir ayr›flma m› var yoksa bir yak›n-laflma ve birleflme mi var sorusununcevab›na bakacak olursak, asl›ndadünyada o anlamda gözlemledi¤imizgeliflme, giderek yak›nlaflma ve birlefl-me oldu¤udur. Sistemler ayr›flm›yor.Yak›nlaflma her geçen gün belirginlefli-yor. Bu yak›nlaflman›n en önemli unsur-lar›ndan bir tanesi, art›k Amerika Birle-flik Devletleri dâhil ve baflta olmak üze-re, asl›nda son baflkanl›k yar›fllar›ylatekrar alevlenen flekliyle, Amerika’dada ulusal bir sa¤l›k sisteminin kurulma-s› tart›flmas› yer al›yordu. Asl›nda fi-nansman aç›s›ndan bak›ld›¤›nda ka-munun giderek a¤›rl›kl› bir rol oynama-s› gereklili¤i konusunda dünyada nere-deyse ortak bir anlay›fl var. Bu konudaasl›nda çok büyük bir fleklide tart›flmayok. Tart›flma büyük ölçüde finans-manda kamusal ve özel de rollerinintart›flmas›ndan ç›km›fl, daha fazla su-numda kamusal rolün ne olaca¤›nagelmifl durumda. Teorik ve pratik aç›-s›ndan bakt›¤›m›zda, kamunun sa¤l›¤›nsunumu dâhil olmak üzere elini ete¤inisistemden çekmesi mümkün de¤il. Enaz›ndan düzenleyici ve denetleyici ro-lünü oynamas› gerekti¤ini birçok ne-denden dolay› biliyoruz. Dolay›s›yla buçerçeveden bak›ld›¤›nda devlet denet-leyici ve düzenleyici rolünü hiçbir za-man egale edemiyor, bundan vazge-çemiyor.

GGeerrççeekk bbeelliirrlleeyyiiccii:: VVeerriimmlliilliikk vvee kkaalliittee

Peki, teori ve pratik aç›dan bakt›¤›m›z-da do¤rudan do¤ruya sa¤l›kta sunucuolarak bulunmas› gerektirir mi? Bu aç›-dan bakt›¤›m›zda ideolojik aç›dan de-¤iflik görüfller oldu¤unu söylemekmümkün. Ama ideolojiye bir anlamdapratikle yer de¤ifltirerek bakt›¤›m›zdaflöyle bir görünüm var: Sa¤l›k hizmetle-ri sunumunda rollerden söz etti¤imizdekaç›n›lmaz olarak mülkiyet iliflkisindensöz etmeye bafll›yoruz. En fazla açma-m›z gereken konulardan biri fludur: As-l›nda sa¤l›k sistemi veya sa¤l›k hizme-

tinin toplumsal araçlar› düflünüldü¤ün-de mülkiyetin kendi bafl›na ay›rt edicibir özellik olmad›¤› söylenebilir. Kamumülkiyetinin veya özel mülkiyetin kendiiçinde, kendi bafl›na, çok büyük bir far-k› yok. Farkl›l›¤› ortaya ç›karan rekabetolup olmad›¤›d›r. Özellikle flunu söyle-meye çal›fl›yorum: E¤er özel sa¤l›ksektöründe düzenlenmifl, kontrol edile-bilmifl, düzenlenmifl bir rekabet söz ko-nusu de¤ilse, sadece ve sadece mülki-yet özelde diye, iki tane toplumsalamaçtan belki söz edilebilir: Verimlilikve kalite. Belirleyici olan asl›nda o an-lamda rekabetin olup olmad›¤›d›r. Budurumda da asl›nda özellefltirme aç›-s›ndan bak›ld›¤›nda tart›fl›lmas› gere-ken, sa¤l›k hizmetleri sunumunda reka-betin do¤as›, yeri, rekabetin hangi ko-flullarda nas›l yönetilebilece¤i gibi birnoktaya gidiyoruz.

KKaannaaddaa vvee ‹‹nnggiilltteerree mmooddeellii

Bu aç›dan belki iki tane çok özel ülkemodeli var. Bunlardan bir tanesi Kana-da. Kanada hiçbir flekilde göz ard› edil-memesi gereken modellerden biri.Toplumsal sa¤l›k kaynaklar›n›n finans-man› konusunda kamuya birincil ölçü-de yer veren ülkelerden biri. Buna kar-fl›n sa¤l›k hizmetleri sunumunda özelsektör rol oynar orada. Kanada zatenböyle kurgulanm›fl ve böyle devameden bir ülke.

Bunun yan› s›ra ‹ngiltere örne¤i var ki,ona da belki teoride dahili piyasa de-nebilir. Dahili piyasa, mülkiyetin neolursa olsun, birbiriyle rekabet içine gi-ren sa¤l›k hizmeti sunucular›ndan sözediyoruz. Halen do¤rudan do¤ruyakamusal mülkiyetle hizmet sunmayadevam eden ajanlar var.

Yar› kamusal nitelikli ajanlar var ama ta-mamen de özel mülkiyet bünyesindeiflletilen, hizmet sunan sa¤l›k hizmetikurulufllar› var. Oradaki temel espri, bukurulufllar›n mülkiyet fark›na bakmaks›-z›n ayn› koflullarda ve ayn› sa¤l›k hiz-meti kaynaklar› için rekabet içine girmiflolmas›. Bu model, kendi içinde çok ba-sit görünüyor olabilir. Bu modelin kurul-mas› konusunda asl›nda çok büyük birzorluk da yoktur. Nitekim Türkiye asl›n-da büyük ölçüde ‹ngiltere’deki dâhilipiyasa modelini benimseyerek yolaç›kt› ve halen de devam ediyor. Dâhilipiyasa modelinin baflar›ya ulaflabilme-si için, halen baflar›ya ulaflt›¤› söylene-mez, iki tane kofluldan söz etmek gere-kir. Bu modelde hizmeti sunanla, hiz-meti finanse edenlerin rolleri b›çaklakesilmifl gibi ayr›lm›flt›r.

Dolay›s›yla toplumsal kaynaklar› bün-yesinde bulunduran finans kuruluflu,kaynaklardan maksimum verimi eldeetmek üzere, toplumsal dar finansmankaynaklardan maksimum ç›kt›y› eldeetmek üzere basiretli bir tüccar gibi

davran›r. Böyle refleks gösterir. Bunoktada vurgulamak istedi¤im özellik-le, toplum ad›na sat›n alma ajan› olan(ki Türkiye’de flu anda SGK), sat›n al-ma süreçleriyle ilgili, politikalar›yla ilgili,davran›fllar›yla ilgili sergiledi¤i rasyona-lizm ve basiret, rekabetçi piyasalar›nda nas›l iflleyece¤ini, sonuçta sa¤l›khizmetleri aç›s›ndan bak›ld›¤›nda ve-rimlilik ve kalitenin nerelerde yer alaca-¤›n› belirleyen unsurudur.

Sa¤l›k sisteminin baflar›s›n› belirleyenfinansman kurumunun sat›n alma ajan›-n›n davran›fllar›d›r. Bunun için kaç›n›l-maz unsurlardan bir tanesi çok çok ge-liflmifl bir bilgi alt yap›s›n›n oluflturulma-s›d›r. Tek bafl›na bilgi alt yap›s› sistemi-nin oluflturulmas› da yetmeyecektir.Dolay›s›yla kaç›n›lmaz unsurlardan birtanesi, hizmet sunanla finanse edeninbirbirinden tamamen ayr›lmas›ysa, ikin-ci önemli unsur da birbirleriyle rekabetedecek kurulufllar›n içinde rekabetedecekleri ortamla ilgili net sinyaller al-m›fl olmas›d›r. Bu da az önce söyledi-¤im finansman kuruluflunun gönderdi-¤i sinyallerle ilgilidir. Piyasada rekabetkoflullar›n›n alt yap›s› iyi oluflturulama-m›flsa, o zaman ortada sadece düzen-lenmifl bir rekabet yerine kaotik bir gö-rünüm kalacakt›r.

AAyyddeemmiirr:: DDeevvlleettiinn rroollüü nnee oollmmaall››??

Birol Aydemir, konuya “Sa¤l›kta özel-lefltirme söz konusu oldu¤unda devle-tin yeri ne olmal›d›r” perspektifindenyaklaflt›. Aydemir flöyle dedi: “Asl›ndatemel bir soru var: Bir ifli, en iyi, kalitelive verimli bir flekilde en ucuza nas›lüretiriz? Bütün dünya iktisat tarihi bo-yunca bu soruya cevap aranm›fl. Çeflit-li piyasa modelleri ç›km›fl. Bu modelle-rin art›s› eksisi derken gelinen bir noktavar ki, tam rekabetle, en kaliteli iflin ve-ya hizmetin en ucuza üretilebilece¤i birpiyasa modeli olabilece¤idir. Dünyadatam rekabetin sa¤land›¤› bir piyasa yokasl›nda. Çok yak›nlar, belli ürünlerdeçok yaklafl›lm›fl modeller var ama hiçbir

YYAAZZ SSDD||3355

Fahrettin Tatar

Birol Aydemir

piyasa tam rekabet piyasas›na uymu-yor. Çünkü onun flartlar›n› sa¤layabil-mek çok zor. Bu yüzden de bu tam re-kabet piyasas›ndan do¤an aksakl›kla-r›n oldu¤u yerde de devlet ortaya ç›k›-yor. ‘Devlet niye vard›r?’ sorusuna veri-len cevaplardan birisi; devlet, piyasaaksakl›klar›n› düzeltmek için vard›r. Pi-yasa aksakl›klar› nerede ç›k›yorsa, dev-letin orada olmas› gerekiyor.

Son 15-20 y›lda art›k devletin bu özel-lefltirmelerle rolü ve fonksiyonu da de-¤iflmeye bafllad›. Ve art›k devlet bilfiilüretimde ve hizmet sektöründe olmakyerine asl›nda bunlar›n ilkelerini koyan,düzenleyen, denetleyen bir role bürün-sün inanc› ortaya ç›kt›. Hem üretmekhem sunmak hem standard› kurmak,denetlemek birbiriyle çeliflen unsurlar.Bir insan hem üretim yapacak hem fi-nansman›n› sa¤layacak hem denetle-yecek hem standartlar› koyacak…Böyle bir fley do¤aya ayk›r›. Bu ifllerinar›t›lmas› gerekti¤i ve asl›nda devletintemel görevinin iktisadi anlamda yöne-tim yapan, standartlar koyan, politikagelifltiren ve bu standart ve politikalaragöre de denetleyen, düzenleyen bir roloynamas› gerekti¤i asl›nda tüm dünya-da genel kabul görmüfl bir olay.

‘Sa¤l›kta özellefltirme de¤il de sa¤l›ktadevletin rolü ne olmad›r’ denmelidir.Bunun da, ‘Hem finansman sa¤lamadahem de hizmet sunumunda ne olmas›gerekir’ diye de ikiye ay›rmak gerekir.

Devletin, mümkün mertebe özel sektö-rün yapabildi¤i ve yer alabildi¤i hiçbiryerde, ama hiçbir yerde olmamas› ge-rekti¤ine inan›yorum. Kamu, özel sek-törün yerine getirebildi¤i bütün alanlar-dan çekilebilmelidir. Çekilmeli derkensöyledi¤im fley fludur, fiili üretim ve fiilihizmet sunumu yapmamal›d›r. Devlet

temel, asli görevi olan politikay› belirle-me, kurallar› koyma, standartlar› koymave bu standartlara göre asl›nda ifllem-lerin; mal üretimi ve hizmet sunumununyap›l›p yap›lmad›¤›n› denetleme rolün-de olmal›d›r. Devlet kendi gücünü vekendi fonksiyonlar›n› bu ifllemler üzeri-ne yo¤unlaflt›rmal›d›r. Asl›nda her hiz-met sunumunda ve mal üretiminde ve-rimlili¤i ve kaliteyi getiren rekabettir. Nekadar çok rekabet sa¤lanabilirse, as-l›nda o kadar verimlilik ve kalite sa¤la-nabilir. Rekabetin olmad›¤› yerde bizverimlilikten de, üretimden de, kalitelihizmet sunumundan da bahsedeme-yiz. Bunun için de bu rekabetin içindekamunun olmamas› laz›m.”

PPrrooff.. HHaayyddaarr SSuurr:: BBuu iiflfl eekkoollyyzzeerr’’aa bbeennzzeerr!!

Prof. Dr. Haydar Sur, sa¤l›kta özellefltir-meyi ekolyzer benzetmesiyle aç›klad›ki, son derece özel ve yerinde bir ben-zetme oldu¤u konusunda tüm kat›l›m-c›lar mutab›k kald›. Sur flöyle dedi: Bir-çok teori kitab›, ‘Mülkiyetin kime ait ol-du¤unun hiçbir önemi yoktur’ diye ya-zar. Esas mesele, karar verme gücü-nün kimlerin merciinde yo¤unlaflt›¤›d›r.Yani özel mi, kamu mu, Sa¤l›k Bakanl›-¤› m›, Çal›flma Bakanl›¤› m› gibi tart›fl-malar yap›yorsak, mülkiyet, tapu kimdediye bakmay›p kararlar› kimin ne ölçü-de verdi¤i ile de¤erlendirmemiz laz›m.Dolay›s›yla bu aç›dan bakt›¤›m›zdaTürkiye’nin son derece devletçi bir ya-p›da oldu¤unu görüyoruz. Analizlerimizde onu gösteriyor. Bir de rekabet diyeanahtar kelime var. Sa¤l›k hizmetlerin-de rekabetin tam anlam›yla çal›flama-yaca¤›n› flöyle bir hat›rlatarak, olay› bi-raz daha bütünlefltiren bir aç›l›m yap-maya çal›flaca¤›m.

Bir defa, sa¤l›k hizmetleri ertelenemez.‹htiyaç do¤du¤u anda hizmeti tüketiyor-sunuz büyük ölçüde. Fiyat esnekli¤i acilhizmetlerde olamaz. Hizmetler çok pa-hal›d›r ve gittikçe artan bir sa¤l›k enflas-yonundan bahsedilir. Mesela Ameri-ka’da y›ll›k enflasyon h›z› yüzde 2-3 ora-n›nda seyrederken, sa¤l›k enflasyonu-nun yüzde 8-9 oldu¤u, o aradaki yüzde5-6’l›k fark›n sa¤l›k teknolojilerindeki afl›-r› geliflme, kendini h›zla yenileme, sa¤-l›k biliflim sistemleriyle halk›n talep etmegücünün de¤ifltirildi¤i, böylelikle dahafazla hizmet talebinin olgunlaflt›r›ld›¤› gi-bi birtak›m fleylere ba¤lan›yor. Kalitesi-nin de ölçümü yap›lam›yor. Yapt›¤›m›zbir iflin ne ifle yarad›¤›n› on y›l sonra gö-rüyorsunuz sa¤l›k hizmetlerinde. Dola-y›s›yla iyi mi yapt›k, kötü mü yapt›k de-di¤imizde zaten ifl iflten geçmifl oluyor.Politikac›lar da dolay›s›yla bu sene ya-p›p alt› ay sonra görece¤i ifllere yo¤un-lafl›yor. Politikac›lar›n sa¤l›k hizmetlerin-de kal›c› ve uzun vadeli projelere ya-naflmamas› bundan dolay›d›r.

D›flsall›k tafl›mas› da çok önemlidir. Pi-

yasa ekonomilerinde ekonomistler vegiriflimciler d›flsall›¤› olabilece¤i kadarönlemeye çal›fl›rlar. Sa¤l›k hizmetlerin-de biz her sene farkl› durumlarda bile-rek, isteyerek d›flsall›¤› teflvik eder veyaratmay› isteriz. Bu bizi ayr›cal›kl› halegetiren çok önemli teknik argüman›m›z-d›r. D›flsall›k flu, mesela ben bir yerdeçocuk uzman› olarak muayenehaneaçt›m. Ayfle kad›n bana bebe¤ini geti-riyor. ‹shal olmufl. Muayene ettim, teda-vi yazd›m, paras›n› ald›m. Sonra onadedim ki flöyle flöyle flöyle olursa banahemen getir, aman çocuk hastalanma-s›n. Su dehidratasyona girmesin. O ço-cuk ölmesin. Mahallede baflka çocuk-larda böyle bir fley olursa sana ne tarifettiysem onlara da tarif et. Onlar da butuz, fleker eri¤ini kullans›nlar derim.Ben deli miyim? Bana müflteri olarakgelip para kazanaca¤›m dal› kesiyo-rum. Bilgimi, tekni¤imi verip git bunlar›anlat diye teflvik ediyorum. Para kazan-mam›n önüne geçecek mekanizmalar›bilerek, isteyerek teflvik ediyorum. Bun-lar sa¤l›k hizmetlerinde olmas› gerekendurumlar. Piyasada böyle oluyor mu ol-muyor mu, hep beraber tart›flal›m, ol-muyorsa da önüne geçecek mekaniz-malar› konuflal›m.

SSaa¤¤ll››kk sseekkttöörrüü tteekkeellcciiddiirr!!

Asl›nda tekelci bir sektördür sa¤l›k sek-törü. Diplomas› olmayan sa¤l›k sunma-ya giremez. Marketteki free enter, freeexit kural› burada ifllemiyor. Girecek ki-flilerin niteli¤i belli hatta daha da ileriaflamalarda, adam diploma ald›, s›na-va girdi, yetkinli¤ini ald›, muayene açt›.Befl sene sonra tekrar s›nava tabi tutu-yoruz. Bir bak›yoruz ki mesleki yetkinli-¤ini kaybetmifl. Senin yat›r›m›n›n falanhiçbir önemi yok. Diplomana, kendinitamamlayana kadar el koydum, doktor-luktan el çektiriyorum diyece¤iz. Dün-yada gidifl bu yönde. Hekimli¤in yet-kinli¤ini önce basit uyar›lar, basit ceza-land›rmalar sonra hizmetten el çektir-melere giden bir süreci var.

Bir de bilgi asimetrisi var. Hizmeti sun-du¤umuz kiflilerle hizmeti sunan kiflile-rin bilgi asimetrisi bizim en belirginözelli¤imizdir. Ve iflin kötüsü bu bilgiasimetrisi içinde karfl›m›zdakinin ne ka-dar hizmeti, ne flekilde tüketece¤ine dezaten sunucu karar vermektedir. Eko-nomik olarak bakt›¤›m›zda böyle birucube manzara var. Baflka hiçbir hiz-met türünde olmayan, sa¤l›k hizmetleri-nin biricik özellikleridir bunlar.

Bir de bugünden yar›n›n kontrol alt›naal›nmas› laz›m. Politikalar›m›z›n, ürettikle-rimizin yar›nlar›n sa¤l›kl› nesilleri için deolmas›n› sa¤lamal›y›z. Sadece bugününmarketini düzenlemekle kendimizi s›n›r-land›rmamam›z gerekmektedir.

Hizmetlerin kullan›m› da önemli bir ko-nu: Hizmete en çok ihtiyaç duyanlar en

Bir de bilgi asimetrisi var.

Hizmeti sundu¤umuz

kiflilerle hizmeti sunan

kiflilerin bilgi asimetrisi

bizim en belirgin

özelli¤imiz. Ve iflin kötüsü

karfl›m›zdakinin ne kadar

hizmeti, ne flekilde

tüketece¤ine de zaten

sunucu karar vermektedir.

Ekonomik olarak

bakt›¤›m›zda böyle bir

ucube manzara var.

3366||SSDD YYAAZZ

düflkünler ve asl›nda kendine en az sa-hip ç›kabilecek kifliler. Birilerinin onavekillik yapmas› laz›m. En yoksullar, ençabuk hastalananlard›r. En çok sakatkalanlar, beslenmesi, yaflama koflullar,e¤itim düzeyi düflük oldu¤u için bafl›nabir hal geldi¤inde ki bu kaç›n›lmazd›r,kimden, ne flekilde hizmet alaca¤›n› bi-lemeyenlerdir. Sakatlar, ihtiyarlar, düfl-künler, kendi kendine karar verme yeti-sini kaybetmifl, komaya girmifl, tarfikkazas›nda kanama geçiren, bunal›magirmifl, flizofrenik, ak›l ve ruh sa¤l›¤›yerinde olmayanlar esas hizmete ihti-yaç duyuyor. Biz bunlardan akl› bafl›n-da ve enerjik hizmet talep eden kiflilergibi bahsedersek evdeki hesap çarfl›-ya uymayacakt›r.

TTaalleepp kköörrüükklleenniiyyoorr!!

Sa¤l›k hizmetlerinde bizim hayalimiz ih-tiyaçlara cevap vermek iken, hiçbir za-man ihtiyac›n ne oldu¤unu tam bula-cak kadar lüksümüz yoktur. ‹htiyaç be-lirleme teknik olarak bizi en fazla yorankonudur. ‹htiyaç çok iddial› bir kelime.Yani hizmete yarat›lm›fl olan talep, ihti-yac›n dolayl› bir göstergesiymifl gibidüflünülüyor. Bu çok büyük bir yan›lg›-ya götürüyor bizi. Çünkü talep körükle-nebiliyor. Sa¤l›k profesyonelleri, öde-me modellerine bakarak kendilerine enavantajl› hale getirecek flekilde talebiyönlendiriyorlar. Siz yüzde 30 oran›ndatalebi etkileyecek bir güce ulaflan vebundan da ekmek yiyen bir mesleksi-niz. Bunu kötüye kullanabilirsiniz. Dola-y›s›yla hekimlerin akl›selim bir flekildetalebi yönlendirmeleri gerekmektedir.

Hizmet kullan›m oranlar›na gelirsek,geçen sene kaç kifli poliklini¤e baflvur-mufl? Bunun kaç›na ne ameliyat› yap-m›fl›m? Orta boy ameliyatlar, küçükboy ameliyatlar, kime ne kadar paravermiflim, böbrek hastalar›na ne gitmifl,kalp ameliyatlar›na ne gitmifl? Geriyekala kala elimde böyle k›s›r bir ölçüt ka-l›yor. Bu benim hayalinde canland›rd›-¤›m sa¤l›k hizmeti profilini çizmeye yet-meyecek, geriye dönük k›s›r bir veridir.

Kullan›m›n›n talep taraf›ndan etkilendi¤ive tam da kayda geçirmedi¤i, el alt›n-dan, marketin tam da iyi oturmad›¤› ül-kemizde, kayda geçirilmeden paralar›nal›n›p verildi¤i, yüzde 20’sinin kiflilerincebinden verildi¤i sistemlerde kullan›-m›n, bizim çok da sa¤l›kl› bir veri ile tat-min etmeyece¤ini yaz›yor kitaplar. Bu-nun da takdirini size b›rak›yorum.

Sonuçta hizmetlerde en korktu¤umuzfley overuse, underuse ve visiuse diyeifade etti¤imiz üç (fleytan üçgenidirbunlar) durumdur. Hizmetin do¤ru za-manda ve yerde do¤ru flekilde kullan-d›r›lamamas› visiuse, çünkü kaliteninen önemli dört boyutundan biri de za-man›nda hizmeti vermektir. Do¤ru hiz-meti, do¤ru kifliye verirsiniz ama ‘ge-

cikmifl sa¤l›k hizmeti hizmet de¤ildir.

Sa¤l›k hizmetlerinin nerede özellefltiri-lece¤i çok boyutlu bir fleydir. 100 tanedü¤mesi olan ekolayz›r gibi. Eski tip tekdü¤meli ekolayz›rlar gibi de¤ildir. T›pk›çok dü¤meli ekolayz›r gibi sa¤l›k hiz-metlerinde baz› fleyleri çok kamucu,baz› fleyleri çok özelci yapma flans›m›zvar. Bu tekni¤ini kullanarak, yani eko-layz›r› en güzel tonu, en güzel armoniyialaca¤›m›z flekilde ayarlamam›z la-z›m.”

ÇÇeelliikk:: KKaammuu -- öözzeell aayyrr››mmcc››ll››¤¤››nnddaann çç››kkmmaall››yy››zz

Hüseyin Çelik, ‘Sa¤l›kta finansman’ ko-nusu üzerine e¤ildi. Çelik bu konuda fi-kirlerini flöyle aç›klad›: “Öncelikle kamu- özel ayr›mc›l›¤›ndan ç›kman›n bir yo-lunu bulmam›z laz›m. Birinci enstrü-man, nihai anlamda finansman kayna-¤› vatandafl. Bir anlamda para vatan-dafltan ç›k›yor. Bunun kayna¤› ya ver-giler yoluyla ç›k›yor ya pirim ad›n› verdi-¤imiz bir vergi benzeri ödeme sistemiile ç›k›yor. Ya da yetmiyor bu vergi vepirimler, cebimizden borçlan›yoruz ge-lecek nesillerimize devlet olarak, top-lum olarak. Dolay›s›yla paran›n finans-man kayna¤› devlet diye bir fley yok. ‹lkç›kan yer buras›, ama en son akan ye-re bakt›¤›m›zda da tümüyle, pür anlam-da bir özel sektör görüyoruz.

Paran›n akt›¤› yere bakal›m: Paran›nyüzde 40’›na yak›n› ilaç sektörüne ak›-yor, reel anlamda bakarsan›z yüzde25’lerde. Tümüyle özel sektörde... Ora-da devlet yok. Dünyada da yok, Türki-ye’de de yok. Bir baflka paran›n akt›¤›yer t›bbi malzeme sektörü, cihaz sektö-rü, laboratuarla ilgili harcamalar. Bura-s› da tümüyle özel. Burada da devlet

yok. Yine bakarsan›z çok önemli bir k›s-m› yüzde 50 hatta 60’a yak›n› insankaynaklar›, çal›flanlara ödenen paralar.Burada da devlet yok. Dolay›s›yla di¤eriflletme giderlerini de bu kapsamdade¤erlendirdi¤imizde paran›n ilk ç›kt›¤›yer vatandafl, son akt›¤› yer de tümüy-le özel sektör. Peki, biz neyi tart›fl›yo-ruz? Bu para tümüyle devletin içindeolmad›¤› organizasyona ak›yorsa bizneyi tart›fl›yoruz? Asl›nda bu da¤›t›mmekanizmas›n›n kimin eliyle yap›lmas›gerekti¤ini tart›fl›yoruz.

PPaarraayy›› kkiimmee eemmaanneett eeddeelliimm??

Finansman› de¤il de sunumu tart›flal›m.Sunumda bu paray› ben kime emanetetmeliyim? Vatandafllardan al›nan pa-ray› kime emanet etmeliyiz? Özel mülki-yeti olan organizasyonlara m›, kamuyam›? Bunu sorarak bence yola devametmeliyiz. Bunun parametrelerini, gös-tergelerini yaratmal›y›z ve bunun sonu-cunda bir karar vermeliyiz diye düflü-nüyorum. Bu paray› kamu organizas-yonlar› çok daha verimli kullan›yorsa,vatandafl›n emanetine onlar daha iyisahip ç›k›yorsa, tümü özel olan sektör-leri verimli çal›flt›r›yorsa, di¤er bir tabir-le rekabet ortam›n› sa¤layarak bundanverimlili¤i sa¤l›yorsa, o zaman oradandevam edelim. E¤er bunu yapabilen,kâr amac› güden gütmeyen özel mülki-yetse o zaman o yöne gidelim. Benceyolumuzu ancak böyle bulabiliriz. Öbürtürlü tart›flmalar hepimizi k›s›r ve sonu-cu olmayan noktalara götürmektedir.”

YYAAZZ SSDD||3377

SA⁄LIK VE YAfiAM

‘Hap› yutmamak’ için

1962’de Manisa’da do¤du. 1985’te Ege Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezunoldu. Mecburi hizmetini 1985–88 y›llar› aras›nda pratisyen hekim olarak Mardin’inSilopi ilçesi’nde yapt›. 1988-92 aras›nda Bak›rköy Ruh ve sinir Hastal›klar›Hastanesinde Nöroloji ‹htisas› yapt›. 1993-2000 y›llar› aras›nda Bak›rköy Ruh veSinir Hastal›klar› Hastanesi 3. nöroloji klini¤inde baflasistan olarak çal›flt›.1996’daBak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi nöropsikoloji laboratuvar› ve davran›flnörolojisi konsültasyon poliklini¤ini kurdu ve yönetti. 2000 y›l›ndan itibaren devlethizmetinden ayr›larak özel sektörde çal›flmaya bafllad›. Hano¤lu halen Özel NisaHastanesi’nde çal›flmaktad›r.

Dr. Lütfü Hano¤lu

orkuyoruz, do¤alolarak korkuyoruz,ölümden, yafllan-maktan, hastalan-maktan. Daha dakötüsü hasta ve ba-k›ma muhtaç bir bi-çimde yafllanmak-

tan. Üstelik görüntü de önemli. Sa¤-l›kl› olmak kadar iyi görünmek gereki-yor asl› imaj olan ça¤›m›zda. Sözümdaha çok benim gibi 40’›n› geride b›-rakanlara. fiimdi asl›nda gücümüzündoru¤unday›z; buraya ulaflana kadar

çok u¤raflt›k, gayret ettik. Ama tepeyeulafl›nca art›k doruk de¤il, inifl yolugözüküyor.

Bir çözüm yok mu? Tamam, ölümsüzde¤iliz ama art›k oldukça uzun yafl›-yoruz. (Tabi asl›nda dünyam›z›n birbölümünde yaflayan flansl› az›nl›klarolarak) Hiç de¤ilse sa¤l›kl› yafllana-l›m, kendi iflimizi kendimiz görebile-lim; yafllansak da kendi hayat›m›züzerindeki ‘ihtiyar›m›z›’ koruyabilelim;belle¤imizi, zihnimizi yel almas›n. Ço-lu¤un çocu¤un eline bakar, muhtaç

bir hale düflmeyelim. Hayat› idareederken idare edilen, koca koca ha-yat yüklerini tafl›rken kerhen yük ola-rak tafl›nmak zorunda kal›nan olmaya-l›m. Üstelik giderek yaln›zlaflan, insaniçin küçülen ve bireyselleflen bu dün-yada art›k yafll›l›¤›m›zda bize sahipç›kmaya muktedir bir ailemiz de ola-mayacak muhtemelen. Yafll›lara ‘hiz-met’ veren sosyal kurulufllar› insandüflünmek bile istemiyor.

Bunun için, çevremizde pek çok zi-hinsel kalkan oluflmufl/oluflturmufluz.

K

3388||SSDD YYAAZZ

Yayg›n t›bbi bak›m servisleri, antia-ging gurular›, onlar›n sonsuz incelikliönerileri, yaflam felsefeleri, bas›n›ngayretleri, kitaplar, milyarlarca dolar-l›k destek ürünler, vitaminler, otlar,uzak do¤udan, yak›n bat›dan gelenreçeteler, haplar?

Hem korkuyoruz, hem de çok zamanay›ram›yoruz. Hayat›m›z h›zl›, zora ge-lemiyoruz; hayat›m›z bireysel veönemli. Yo¤un ifllerimiz, gidecek yer-lerimiz, kazanacak zaferlerimiz var.Hayat›n sevk ve idaresi ile meflgulüz,muktediriz. ‹stiyoruz ki, bu arada birfley olsun, ama basit olsun, hayat›nkeyfine, ak›p giden h›z›na dokunma-s›n. Biz sa¤l›kl› ve genç kalal›m. Me-sela bir hap olsun da yutal›m.

Bu eskinin gençlik çeflmesi ütopisinebenziyor; içinde y›kanan› gençleflti-ren, her daim genç ve sa¤l›kl› k›lan.De¤iflen zamanla sadece mitin niteli-¤i gibi. fiimdi bir gençlik çeflmesi yada p›nar›na kimse inanm›yor ama ay-n› büyülü tesire sahip haplara, vita-minlere, otlara, suplementlere, guru-lara inanc›m›z tam.

Ama zaman zaman, belki son günler-de arka arkaya bir tak›m inanç zede-leyici haberlerin bas›na da s›zd›¤›naflahit oluyoruz. Yok, efendim öyle bolbol su içmenin pek de bir yarar› gös-terilememifl. Her gün kilolarca vitaminalmak yararl› de¤il, tam tersine vücu-dun dengesini bozucu etkiler göste-rebiliyormufl. Yani gençlik için hapyutmak, ‘hap› yutmaya’ da yol açabili-yormufl.

Asl›nda t›bbi bir öneri var. Basit amauygulamas› uzun ve süreklilik gerekti-riyor. Dergimizin ilk say›lar›ndan buyana de¤iflik hastal›klar için hastal›kyönetimi yaz›lar› yay›nl›yoruz. Diyabetiçin, kardiovasküler hastal›klar, felçler,bunamalar için. Bu hastal›klar günü-müzde mahflerin dört atl›s› gibi; canal›c› ve ›st›rapl› bir sona sürükleyen.

T›bb›n tüm bu hastal›klar ve di¤erleriiçin son noktada ortaklaflt›¤› önerilerise basit: fiiflmanlamayaca¤›z, günlükbelirli miktarda fiziksel aktiviteyi mut-laka gerçeklefltirece¤iz, stresten uzakduraca¤›z, zihnimizi hep aktif tutaca-¤›z, sigara alkol kullanmayaca¤›z. Hi-pertansiyon, diyabet vs. varsa iyi birtakip ve kontrol sa¤layaca¤›z; ki bun-lar için de ilk hayat tarz› önerileri ge-çerli yine.

Gördü¤ünüz gibi basit ama günlükhayat›m›zla/zevklerimizle ilgili. Günlükhayat her ne kadar genellikle bir bü-roda oturarak ya da otomobil vs. ileseyahat ederek geçse de yorucu. Buyorgunlu¤u genellikle TV karfl›s›ndayay›larak atmak gerek. Yine stresli iflhayat›na sigara olmadan nas›l taham-

mül etmeli? Bu kadar yorgunluktansonra kebaplar, can›m yemekler bafl-ka kimin hakk› olabilir? Üstelik çal›fl-mak için enerji gerekli. Asl›nda art›kglobal bir makinenin difllisi olmak de-mek olan çal›flma hayat›n›n verdi¤i zi-hin yorgunlu¤unu da en iyi TV dizilerigibi e¤lenceler giderebilir. Sanat, kül-tür, düflünce hem bu kadar iflin üzeri-ne yorucu ve zahmetli hem de can s›-k›c›, huzur bozucu. Hiç tarz›m›z de¤il.

T›bb›n bu basit önerilerinin nas›l yeri-ne getirilece¤i ile ilgili de ayr›ca çokmüthifl ve incelikli mucizevî yöntemle-ri olan bir sektör var. Bütün ‘sektör’ buönlemlerin en kolay biçimde nas›lgerçeklefltirilece¤ine dair haplar sat›-yor. Oysa dönüflüm insan›n zihnindeolmak zorunda. Önce ruhumuzu, in-sanl›¤›m›z› canland›rmal›y›z. O canl›olmazsa biz bedenen canl› olamay›z,ihtiyar(lamaz) yafllan›r›z.

Bir makinenin parças› içindir y›pran-mak, eskimek ve ifllevsiz hale gel-mek. Oysa insan, hayat› boyunca tak-dir edilen vakit doluncaya kadar in-sand›r; yaflamaktad›r ve di¤er insan-larla iliflki içerisindedir. Zamanla builiflkinin ve insan olman›n tezahürleride¤iflse bile, bu böyledir. Yine birmakine aksam› tamir edilir, rektifiyeedilir, eskiyince yenisi ile de¤ifltirilir.Ama insan›n kendini sürdürmesi ken-di sorumlulu¤udur.

Hangi sihirli diyet program› DSÖ’nünaç›klad›¤› ve ‘Büyük bölümü açl›ktanolmak üzere bu y›l 100 milyon insanölecek!’ haberi kadar ifltah kesici ola-bilir? E¤er tabi insanl›¤›m›z canl› ise.fiatafatl› ifl yemeklerinde veya evimiz-

deki s›radan yemeklerimizde onlar›nbir hakk› oldu¤u akl›m›za düflmez mi?

Fiziksel egzersiz günde yar›m saatdüzenli yap›lmal›; bunun için hemenbir spor/sa¤l›k merkezine üye olun-mal›, fl›k ve pahal› ekipmanlar al›nma-l›. Tabi sa¤l›k/spor merkezine ödenenparalarla kal›nacakt›r. Bütün seren-cam birkaç günlüktür ama bu ataklarhemen her y›l tekrarlan›r. Bunun ha-yatta bir karfl›l›¤› yoktur. Oysa ifle yü-rüyerek gitsek de, mesela çok s›ra-dan bir öneri ile benzin ya da taksiparalar›n› ihtiyac› olan çocuklar›n e¤i-timine ay›rsak. Motivasyonumuz nas›lolur? Günümüz yaflam›n›n bizi içinehapsetti¤i bireysellik ve onun yukar›-da bahsetti¤imiz sona iliflkin korkulurüyalar› üzerine biraz umut ilave ede-bilir mi? Bu bizi insanlara, kültüre, sa-nata, gerçek olan, belki bizim kadarbile ömrü olmayan (Bir gazetede gör-müfltüm, flimdi flirketlerin ortalamaömrü çok k›salm›fl yaklafl›k 30 y›l ka-darm›fl) bir flirketin kuruluflun veyabaflka bir iflin difllisinden baflka birfley olamay›fl durumundan uzaklaflt›-r›p kendimize, gerçek bir hayata ge-tirme ihtimali olmaz m›? ‘‹nsan isek neiçin çal›fl›yoruz, bununla ne sa¤l›yo-ruz, ne yap›yoruz, nereye gidiyoruz’diye sormaz m›y›z kendimize ve yap-t›¤›m›z iflte?

Art›k sigara, alkol vs. konusuna hiçgirmiyorum. Bu yaz›da amac›m hepi-mizin içinde yuvarland›¤› hayata ken-dimiz aç›s›ndan bir kufl bak›fl› atmak-t›. Fikirleri siz gelifltirin. Dedi¤im gibi,t›bb›n sa¤l›kl› yafl(ama)lanma içinönerileri çok basit. Mesele hap› yut-mamak için canlanmakta!

YYAAZZ SSDD||3399

SA⁄LIK VE YAfiAM

Okul öncesi dönemdekiçocuklar›n fiziksel aktivite/sporal›flkanl›klar›n›n gelifltirilmesi

Yrd. Doç. Dr. Feryal Subafl›

Prof. Dr. Serap ‹nal

-6 yafl dönemini kap-sayan okul öncesidönem, insan gelifli-minin kapsam, h›z venitelik aç›s›ndan enyo¤un oldu¤u dö-nemdir. Do¤umdanitibaren bafllayan sü-

reçte, bedensel, zihinsel, dil, sosyal veduygusal, geliflim aç›s›ndan son dere-ce önemli ve gelece¤i belirleyen özel-likler kazand›rmaktad›r. 0-6 yafl aras›n-da al›nan e¤itim ve bu e¤itimlere karfl›-l›k geliflen etkiler ve kazan›lacak al›fl-kanl›klar daha sonraki dönemlerde ka-zan›lacak becerilere temel teflkil eder;kiflilik geliflimine katk›da bulunur.

Çocu¤a erken yafllarda sa¤lanacak de-neyimlerle elde edilecek temel bilgi, be-ceri, davran›fl ve al›flkanl›klar çocu¤undaha sonraki ö¤renim yaflam›n›n yan›s›ra sosyal ve duygusal yaflam›n› da bi-

çimlendirecek güçtedir.

Çocuklar beden e¤itimi ve spor etkinlik-leri çerçevesinde yetenek s›n›rlar›n›n far-k›na var›rken vücutlar›n› kullanmaya ilifl-kin deneyimleri etkin boyuta getirebilir-ler. Çocu¤un sosyal gelifliminin h›zl› birart›fl gösterdi¤i dönem olan 2-6 yafl dö-neminde çocu¤un beden e¤itim ve sporetkinlikleri ile tan›flmas› ile çocuk sadecebedenini koordineli kullanmay› ö¤ren-mez; ayn› zamanda bu becerileri sahipolmakla kazand›¤› özgüven ile çevreyleolan iletifllimi de güçlenir. Böylece budönemde yap›lan beden e¤itimi ve sporaktiviteleri çocuklar›n motor, sosyal vebireysel geliflimlerini önemli ölçüde etki-leyecektir. Ancak Özer D. ve Özer K’ninbelirttikleri üzere anaokullar›nda çocuk-lar›n e¤itiminde en az yer verilen ve aile-ler taraf›ndan da en az önem gösterilenetkinlik, beden e¤itimi ve spor etkinlikle-ridir. Böylece beden e¤itimi programla-

r›n›n bilinçli bir flekilde planlan›p uygu-lanmamas› okul öncesi e¤itimde büyükbir eksiklik oluflturmaktad›r.

Toplumun temel amaçlar›n›n bafl›nda,fiziksel ve ruhsal aç›dan sa¤l›kl› bireyleryetifltirmek gelir. Ancak günümüzdeçocu¤un zevk ve e¤lence ile yapmas›gereken spor uygulamalar›n›n yeriniafl›r› yüklenmeli ve ne olursa olsun ka-zanma arzusu içeren çal›flmalar alm›fl-t›r. Hâlbuki esas amaç kalp-dolafl›m vesolunum sistemlerini güçlendirmek, si-nir kas koordinasyonunu, esneklik, kuv-vet, dayan›kl›l›k gibi motor özellikleri ge-lifltirmek, bedensel ve ruhsal aç›dansa¤l›kl›, yapaca¤› spor dal› için alt yap›-s› haz›r bireyler yetifltirmek olmal›d›r.

Bu dönemde uygulanacak beden e¤iti-mi ve spor aktiviteleri ile çocuklarda nö-ro- musculer sistemde meydana gele-cek de¤iflikler afla¤›dad›r.

O

4400||SSDD YYAAZZ

Motor ö¤renme: Deneyim ile bir hareke-tin ö¤renilmesini ve performansta mey-dana gelen ilerlemeyi ifade eder. Per-formansta ilerleme olmas› ve bu ilerle-menin ö¤renme sonucu olmas› ile mo-tor ö¤renmeden bahsedilebilir.

Alg›sal motor ö¤renme: Uyar›c›lar›n du-yular yolu ile alg› merkezine iletilmesi vealg›laman›n motor davran›fl üzerindekietkisini belirtmektedir.

Beceri: K›sa süre içerisinde güç kazan-ma. Hareketi ö¤renebilme ve de¤iflikdurumlarda amaca uygun, çabuk flekil-de tepki gösterebilme yetene¤idir.

Motor beceri: Bir hareketin yap›lmas›n-da kuvvetin gerekli flekilde kullan›lmas›-n› ifade eder. Bu kullan›m deneyim veö¤renme ile hareketin do¤ru bir flekildeyap›lmas›n› içermektedir.

Uzak alg›s›: Bu kavram vücudun nereyehareket etti¤i ile ilgilidir. Çocuklar vücut-lar›n›n bofllukta nereye ve nas›l hareketedebilece¤ini anlama ihtiyac› içindedir.Tüm hareketler seviye, yön ve stabiliteile do¤ru orant›l› olarak ba¤daflt›r›labilir.

Seviye, hareketin yap›ld›¤› yükseklikleilgilidir. Yüksek, alçak veya normal sevi-yede hareketler gerçeklefltirilebilir. Yön,hareketin yap›ld›¤› do¤rultu ile ilgilidir.Hareket ileriye, geriye, afla¤›ya, sa¤a-sola do¤ru olabilir

Duyusal geliflim: Çocu¤un kendi duyuorganlar›na gelen uyar›mlar› fark ediponlar›n mukayesesini yapabilmesi ilegeliflir. Çocuk çevresinden gelen olay-lara reaksiyon verirken bu reaksiyon sa-dece duyular›n›n geliflmesine ba¤l› de-¤il, ayn› zamanda da olaylar› kavrama-s›na ve onlar aras›nda ayr›m yapabilmeyetene¤ini kullanmas›n› ö¤renmesineba¤l›d›r. Ergenlikte görme yetene¤iöbür tüm sistemlerin önüne geçer. 5 ya-fl›ndaki çocuk vücut organlar›n›n yüzde55’ini do¤ru olarak ay›rabilir.

KKaavvrraammaa yyeetteennee¤¤iinniinn ggeelliiflfliimmii

Kavramaya etki eden faktörler flunlar-d›r: Konuflma ve lisan kabiliyeti, anlamave haf›za yetene¤i. Fiziksel egzersizprogramlar›nda çocuklara sadece ha-reketlerin yap›m› de¤il, ayn› zamandaonlara gelifltirmeyi düflünmeleri de ö¤-retilmelidir. Ayr›ca problemleri çözmele-rine yönelik rehberlik hizmetleri onlar›nkavrama yeteneklerini gelifltirir. Çocuk-lar ilk önce basit bilgileri kavrayabilirler,zamanla daha küçük ve komplike bilgi-leri alg›layabilirler.

Sa¤l›kl› çocuklar için en iyi egzersizlernelerdir?

Çocuklar da t›pk› yetiflkinler gibi fizikselaktiviteye düzenli olarak en az 30dk/gün, 3-4 kez / hafta kat›lmal›d›r. Esasolarak onlar için en iyi egzersiz, öncelik-

le düzenli olarak yap›lan egzersizdir. 3-5 yafl grubundaki çocuklar için en iyiegzersizler; f›rlatma, yakalama, koflmave s›çrama içeren aktivetelerdir. Yüzmeise suyun viskozitesi ve hidrostatik ba-s›nc›, su içinde horizantal pozisyondainsan›n a¤›rl›¤›n›n yüzde 90 kadar kay-betmesi nedeniyle vücudun kemik, kas,yumuflak doku ve eklemlerine afl›r› yükbindirmeden kaslar›n kuvvetlenmesinive kardiyo respiratuar kapasitenin art-mas›n› sa¤layan bir spor tipidir. Bu ne-denle zay›f ve paralitik kaslara sahipcerebral paralizili çocuklar›n hem reha-bilitasyoununda hem de rekreasyonalaktivite düzeylerinin artt›r›lmas›nda dahikullan›labilmektedir.

Sonuç olarak çocuklar için en iyi egzer-siz öncelikle düzenli olarak yap›lan eg-zersizdir. Bu egzersizler e¤lendirici ol-mal›d›r, risk tafl›mamal›d›r. Ülkemizdehem çocuklarda ve hem de ebeveynle-rinde düzenli fiziksel aktivite/spor yap-ma al›flkanl›¤›na sahip olma s›kl›¤›n›ndüflük olmas›, toplum sa¤l›¤›m›z aç›s›n-dan ciddi risk oluflturmaktad›r. Bu ne-denle;

1- Anaokulu ça¤›ndaki çocuklar›n genelsa¤l›k durumlar›n›n yükseltilmesi, fizik-sel aktivite/spor düzeylerinin artt›r›lmas›-na yönelik olarak sa¤l›k e¤itim modelle-ri ve stratejiler oluflturmak

2- Çocuklar›n, ailelerin ve ö¤retmenleri-nin fiziksel aktivite yapamama nedenle-rini ve bariyerlerini belirlemek,

3- Çocuklara, ailelerine ve ö¤retmenle-rine yönelik fiziksel aktivite/spor yapma-y› gelifltirecek broflürler ve rehber kitap-lar haz›rlamas›, okul öncesi dönemde(3- 5 yafl) anaokullar›na devam etmekte

olan çocuklar›n fiziksel aktivite /sporal›flkanl›klar›n›n gelifltirilmesini sa¤laya-cakt›r.

KKaayynnaakkllaarr:

1- Alt›nök, M. (2006). Temel Motor HareketlerinGelifltirilmesini ‹çeren Özel Beden E¤itimi Prog-ram Tasar›s›n›n 5- 6 Yafl Çocuklar›n Temel MotorHareketlerinin Geliflimine Etkisinin Araflt›r›lmas›.Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi E¤itimBilimleri Enstitüsü, ‹stanbul.

2- Cooper, C. B., Thomas, WS. ( 2003). EgzersizTestleri ve Yorumlar› ( Çeviri editörleri: Abidin Kay-serlio¤lu, Hayrinüsa Çavuflo¤lu) Yüce Yay›mlar›,‹stanbul.

3- Ergun, N., Baltac›, G. ( 2006). Spor Yaralanma-lar›nda Fizyoterapi ve Rehabilitation ( 2nd Ed.).Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehablitas-yon Yüksek Okulu Yay›nlar›: 20, Ankara.

4- Getz, M. D. ( 2006). Aquatic Intervention inChildern with Neuro- Motor Impairments. Rese-arch Thesis, Tel – Aviv.

5- Mc Call, R.M., Craft D.H. ( 2000 ). Moving witha Purpose: Developing Programs For Preschoo-lers of All Abilities. Human Kinetics, USA.

6- Özer, D.S., Özer, K.M.( 2001). Çocuklarda Mo-tor Geliflim. Nobel Yay›nc›l›k, Ankara.

7- Subafl›, F. ( 1995). Ast›m ve Spor (In )Ast›mlaBirlikte Sorunsuz Yaflamak (Ed) Gürses, H.N., Po-lat, M.G. Türkiye Fizyoterapistler Derne¤i ‹stan-bul Bölge Temsilcili¤i Yay›n› Say› I, ss : 49-54, ‹s-tanbul.

8- Subafl›, F., Gürses, N., Güler, C., Kayserilio¤lu,( 1996). A., Ast›ml› ve Sa¤l›kl› Sporcular›n Kardi-yovasküler Egzersiz ve Pulmoner Fonksiyon TestSonuçlar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›. Solunum Dergisi,20, 229-234.

YYAAZZ SSDD||4411

SA⁄LIK VE YAfiAM

Bir valinin gözünden:Ülkemizde sa¤l›k alan›nda aray›fllar

Erdo¤an Bektafl 1960 Zonguldak do¤umlu. ‹lk ve ortaokulu Tonya’da, liseyiTrabzon’da bitirdi. ‹stanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi mezunu. ‹stanbul’daavukatl›k ve hakimlik staj› yapt›. ‹stanbul Valili¤i Kaymakaml›k adayl›¤›, Sö¤üt,Alia¤a Kaymakam vekillikleri, Mut, Karaçoban, Kurtalan, Osmaneli, Manyas,Sö¤ütlü ve ‹negöl Kaymakaml›klar›, Elaz›¤ ve K›rflehir vali yard›mc›l›klar›ndabulundu. Bektafl, geçti¤imiz May›s ay›nda Üsküdar Kaymakaml›¤› görevininard›ndan Mufl Valili¤i’ne atand›. Bektafl, evli ve üç çocuk babas›d›r.

Erdo¤an Bektafl

ncelikle sa¤l›k gibisorunlu bir konu ileu¤raflt›¤›m›z› söyle-yerek söze bafllama-l›y›z. Sa¤l›k konusunugeliflmifl ülkelerin bileçözememifl oldu¤u-nu biliyoruz. Maale-

sef bu konuda bilinen bir mükemmelçözüm flekli yok. Her ülke kendi flartla-r›nda mücadele ediyor.

Tam liberalizasyon uygulamas› olanAmerika’da sigortas› olmayanlar›n köp-rü altlar›nda ölüme terk edildi¤ini biliyo-ruz. Genel sa¤l›k sigortas› uygulamas›olan ‹ngiltere, Almanya gibi ülkelerdeise devletin sa¤l›k ve sosyal güvenlik

harcamalar›n›n a¤›rl›¤› alt›nda belininbüküldü¤ünü, bizim gibi ucuz ülkelerdebulacaklar› çözümlerle yüklerini hafiflet-me çabalar›na girdiklerini de biliyoruz.Yine bizzat Amerika’da karfl›laflt›¤›m›zbir olayda, bir arkadafl›m›z› doktora gö-türüp ücreti sordu¤umuzda, doktorunsigortan›z varsa 100 dolar, yoksa 50dolar dedi¤ini duydu¤umuzu da ekle-meliyim.

BBüüyyüükk bbiirr ddeevvrriimm:: HHaassttaanneelleerriinn bbiirrlleeflflttiirriillmmeessii

Bütün bunlar› en geliflmifl ülkelerde bileçözümü bulunamam›fl bir konu ile karfl›karfl›ya oldu¤umuzu, ‘Sorunu yüzde

100 flu flekilde çözeriz’ diye heveslen-memek gerekti¤ini anlatmak için anlat›-yorum. Buna ra¤men hükümetin bua¤›r sorunun çözümü için ola¤anüstüçaba harcad›¤›n› ve önemli baflar›laraimza att›¤›n› da biliyoruz.

Özellikle SSK’ya ve di¤er kurumlaraba¤l› hastanelerin birlefltirilmesi, dev-rim niteli¤inde bir icraatt›r. Bu durum,kamu düzeni hakk›nda benim de enönemli hayallerimden biri idi. Bu konu-da eme¤i geçen herkes çok önemli birteflekkürü hak ediyor.

Ayr›ca hükümetimiz, popülizme tak›l-madan, hastane inflaatlar›nda kendinibo¤mad›¤› ve sorunun esas› ile ilgilen-

Ö

4422||SSDD YYAAZZ

di¤i için de teflekkürü hak ediyor.

K›saca kesinlikle do¤ru yoldalar. Güzelifller yap›yorlar. Ancak, eteklerinden çe-kiliyorlar ve almalar› gereken yolu alam›-yorlar. Bu çerçevede bu aflamada söy-lenmesi gereken baz› fleyler var.

Sorunu ülkemizde daha da a¤›rlaflt›ranbir husus, doktorlar›n al›flkanl›klar›ndayat›yor. Söylemeye gerek yok, konusa¤l›k olunca sorunu doktorlarla çöz-mek zorundas›n›z. Ancak bizde doktor-lar her ülkedekinden daha baflka öze-liklerle yetifliyor. Bir kere bizde doktorlarnormalin üzerinde bir para h›rs›na sa-hip. Çünkü kendimden biliyorum, t›p fa-kültesini seçen üniversite aday›n›n ner-deyse tek gerekçesi, doktorlu¤un bizimmilletin bildi¤i en k›sa yoldan zengin ol-ma yolu olufludur. Benim de üniversites›nav›na girerken ilk befl tercihim t›p idive sebebim de daha do¤rusu yak›nçevremden bana empoze edilen sebepde ayn› idi. Ama kaymakam olurken ta-fl›d›¤›m niyetler aras›nda para kazan-mak gibi bir niyet bulunmuyordu.

Gerçi her milletin ve her meslek grubu-nun para kazanma h›rs› ile dopdolu, pa-raya tapan mensuplar› vard›r. Ama buhiçbir millette ve hiçbir meslek grubundabizim milletimizdeki doktorlar aras›ndakiyo¤unlukta de¤ildir. Çünkü doktorluk se-çilirken bizde esas motivasyon, esas gü-dü k›sa zamanda para kazanmak ve çokpara kazanmak duygusudur.

Bizde doktoru legal imkânlarla doyur-mak nerdeyse imkâns›zd›r. Düflününortalama bir ilçede ayda 150 bin YTLkazanmak baflka hangi meslek dal›ndamümkündür ve ayda 150 bin YTL kaza-nan birini kaç legal lirayla tatmin edebi-lirsiniz. Rakam› abartm›yorum, muaye-nehanesini terk edemeyen ama baflhe-kimli¤i terk edebilen bir doktor arkada-fl›n kendi ifadesidir.

PPaarraa iillee aann››llmmaammaass›› ggeerreekkeenniikkii kkoonnuu:: DDookkttoorrlluukk vvee ddiinn

Bizim milletin para ile yan yana anmakistemedi¤i iki konu var. Biri doktorluk,biri din... Ama yine ayn› aziz milletimizinakl›na gelen ilk tatl› para kazanma yoluda maalesef doktorluktur.

Bu da dolayl› olarak bizdeki doktorlu-¤un ikinci s›k›nt›l› yönünü haz›rlar. fiöyleki, millet bütün gücüyle çocu¤unu butatl› para kazanma imkân›na sevk eder-ken, ister istemez t›p fakültelerinin pua-n› tavan yapar ve milletin en zekileri,belki 100 y›ld›r doktor olur.

Milletin en zeki çocuklar› doktor olun-ca bu durum iki hatta üç sak›nca orta-ya ç›kar›r. Biri, en zekiler insan bede-ninin sorunlar› ile u¤rafl›nca, insan ru-hunun, dahas› insanlar toplulu¤ununyani toplumun, sosyal hayat›n sorun-lar› ile u¤raflmak daha az zekilere ka-l›r ki, bu da en hafif deyimle millet ad›-na bir talihsizliktir. En zekiler de parapefline düflünce milletçe sorun çöz-me yetene¤imiz dumura u¤rar.

‹kinci sak›nca, bu zekilerin kurdu¤u pa-ra kazanma düzenine karfl›, sistemi ku-ran daha az zekilerin gelifltirdi¤i sosya-lizasyon, full-time, part-time uygulama-lar›, zorunlu hizmet, döner sermaye,performans, aile hekimli¤i, sevk zincirive benzeri savunma mekanizmalar›n›nkolayca devre d›fl› b›rak›labilmesidir.Çünkü mekanizmay› kuran, mekaniz-may› bofla ç›karmaya çal›flan kadar ze-ki de¤ildir. Bu durumda da hiçbir meka-nizma ifl görmez. Sorunlar içerisindedebelenir dururuz.

Üçüncü sak›nca ise bu zeki doktorlar›ntabiat›yla kendilerini herkesten üstüngörmeleridir. Daha do¤rusu onlar ken-dilerinden baflkalar›n› adam yerine koy-mazlar. Yürüyen kalabal›klar› yürüyenbanknotlar olarak alg›lad›klar› da olur.

Üstelik gerek okurken kapand›klar› dersçal›flma ortamlar›, gerek çal›fl›rken gir-dikleri yo¤un para kazanma temposunedeniyle hayattan koparlar. Toplumutan›mazlar. Kendi fildifli kulelerinde ya-flarlar. Ço¤unlukta kazand›klar› o tatl›parac›klar›n› da, o bir yere kondurama-d›klar› milletin üçk⤛tç›lar›na yem eder-ler. Onun da hayr›n› görmezler. Öyle birk›s›r döngüdür ki döner dururuz.

GGüünneeyyddoo¤¤uuyyaa’’yyaa ggiittmmeeyyeennddookkttoorrllaarr

Bütün bu söylediklerimizi biraz dahadetayland›ral›m. Mesela, ‘Bizde doktor-lar di¤er meslek gruplar›ndan daha faz-la para h›rs›yla doludur’ dedik. Bu, sonderece do¤rudur. Örne¤in, hâkimleri,valileri, mühendisleri göz önüne getirir-sek konu daha iyi anlafl›l›r. fiüphesiz her

meslek grubunun parac›lar› vard›r amabunlar doktorlar d›fl›nda her gruptaaz›nl›kta kal›r. Doktorlarda ise maalesefço¤unluk böyledir.

Yine Güneydo¤u’ya tayini ç›kan bir haki-min, savc›n›n, valinin, kaymakam›n, ö¤-retmenin, subay›n, paflan›n görev yerinibe¤enmedi¤inden görev yerine gitmedi-¤ini düflünemezsiniz bile. Ama bir dok-tor, özellikle bir uzman hekim ayn› du-rumda de¤ildir. Doktor Güneydo¤u’yugenelde be¤enmez ve oraya gitmez.

Doktor dedi¤in çok para kazanacak,hem de k›sa sürede kazanacak! Bu ka-bul edilmifltir. Tart›fl›lmaz bile... Halknezdinde ise sa¤l›k hizmeti paras›z ol-mal› beklentisi maalesef yerleflmifl du-rumdad›r. Madame Bovary’deki doktor,o flartlarda gitti¤i her hastan›n doktorlukücretini bir flekilde, birkaç yumurta ile bi-le olsa tahsil eder. Yapt›¤› iflin bedelinial›r. Bu durumda doktorlu¤un bir bedeli,al›nan hizmetin bir karfl›l›¤› vard›r ve onagöre toplumlar›n genleri teflekkül etmifl-tir. Bu durumda da meslek gruplar›n›nk›ymet-i harbiyesi ta bafltan bellidir. Lü-zumsuz ve toplumun dengeleriyle oyna-yabilecek baz› y›¤›lmalar oluflmaz.

GGöörrüünnddüü¤¤üünnddeenn ddee kkaarrmmaaflfl››kk bbiirr mmeesseellee:: ‘‘BB››ççaakk ppaarraass››’’

fiu ‘b›çak paras›’ ya da muayenehane-den hastaneye kurulan hasta sevk zin-ciri üzerine de birkaç kelime sarfedelimisterseniz. Asl›nda bu uygulamalar, bi-zim millet olarak gelifltirdi¤imiz, bizehas ideal çözüm tarzlar›d›r. Sistem ta-raflar›n z›mni muvafakati ile çal›fl›r veçok konuflulan›n aksine alan›n raz›, sa-tan›n raz› oldu¤u bu dönen çarktan kim-senin flikâyete hakk› yoktur.

AAiillee hheekkiimmllii¤¤ii:: DDüüflflüünnccee ggüüzzeell;; aammaa……

Aile hekimli¤i meselesine gelirsek…Düflünce güzel. Altyap›s› haz›rlan›rsa,yani toplumun genleri olmas› gerekti¤igibi ifllerse, yani herkes ald›¤› hizmetinbedelini ödemeyi bir flekilde kabullenir-se, doktorlar da daha yavaflça zenginolmaya ikna edilirse, ifllememesi için birsebep yok. Ama fazla heveslenmemek,hayallere kap›lmamak laz›m... Repre-zantlar›n cirit att›¤›, doktorlar›n ilaç flir-ketleri ile acayip iliflkiler gelifltirdi¤i, üs-telik doktorlar›n en zeki meslek grubunuoluflturdu¤u ve ‘k›sa sürede zengin ol-malar› gerekti¤i’ bir ülkede yafl›yoruz.Aile hekimi ile uzman hekimlerin yüzde-lik hesaplar› ya da hasta ile aile hekimiaras›nda sevk paras› türü gelifltirilecekyeni terminolojilere haz›rl›kl› olmal›y›z.

Ülkemizde uzman hekimleri Sa¤l›k Mü-dürü olarak istihdam edemedi¤imizi

4444||SSDD YYAAZZ

unutmayal›m. Malum, uzman hekimlerçok daha fazla para kazanmal›. Bizimde devlet olarak bütün sa¤l›k sistemininbafl›na geçiriyor olsak bile sa¤l›k müdü-rüne verecek fazla param›z yok. O za-man uzman hekim de sa¤l›k müdürü ol-maz. Olmas›n, biz de sa¤l›k müdürünüpratisyen hekimlerden yapar›z. O za-man da koca koca uzman hekimler, kli-nik flefleri, baflhekimler, profesörlersa¤l›k müdürünü saymaz. Saymay›ncada sistem ifllemez. ‹fllemesin, ne ola-cak? O kadarc›k kusur, kad› k›z›nda daolur. Komik de¤il mi? ‹flte bizim sorunçözme mant›¤›m›z maalesef bu...

Bir fley daha yapt›k: Baflhekimler mu-ayenehaneleri kapats›n dedik. ‹yi deyapt›k. Peki, onlar ne yapt›? Hastanelerikapatt›. ‹flleyen muayenehaneler de-vam ediyor. Baflhekimlikler, muayene-hane açmaya cesareti olmayan uzmanhekimlere kald›.

fiu döner sermaye ve performans me-selesine gelirsek. Gerçekten harika birsistem. Birkaç eksi¤i var ama neredey-se bu sistem bile sa¤l›k sorunumuzukendi bafl›na hafifletebilecek imkânlartafl›yor. Ama olmad›. Niye mi? Sistemidoktorlar yönetiyor da ondan. Ve ‘dok-torlar›n zengin olmas›’ laz›m... Üstelikonlar bizim en zekilerimiz. Onlara sis-tem mi dayan›r?

Önceden de öyle idi. Döner sermaye-den herkes yönetimin takdir edece¤iperformans›na göre pay alacak idi.Ama ifllemedi. Döner sermayeden her-kese eflit oranda pay da¤›t›ld›. Perfor-mans takdiri yap›lamad›. Peki, nedenyönetim performans takdiri yapamad›da herkese ayn› paray› vermek zorundakald›? Çünkü bu sektör bir bütündür.Hiç kimse ile aran›z› bozmaman›z gere-kiyor. S›ras› gelince hemflire de, hasta-bak›c› da, dönerden pay almamas› ge-reken miskin doktor arkadafl›n›z da has-ta sevk zincirinin önemli bir halkas› ola-bilir. Yar›n sizin de ona ifliniz düflebilir.Yönetici de olsan›z, baflhekim de olsa-n›z, neticede sizin de para kazanman›zgerekiyor.

HHaassttaa kkaappmmaa yyaarr››flfl››

Bir de, özellikle sa¤l›k ocaklar›nda dok-torlar›n hasta bakma d›fl›nda da ifllerivar. Ama onlar performansa say›lm›yor.Peki onlar› kim yapacak? Kimse deyapm›yor zaten...

Döner sermaye sisteminin eksik bir ikiyönünü burada vurgulamakta yarar var.Çünkü detay gibi görünen minik eksik-likler sistemi bütünüyle fonksiyonsuz b›-rakabilmekte, hedeflenilenlere ulaflmay›tamamen ya da k›smen engelleyebil-mektedir.

Öncelikle mülki idarenin sistemin d›fl›n-da tutulmas› do¤ru de¤ildir. Çünkü sa¤-

l›k sorunu yaln›zca doktorlar›n sorunu ol-mad›¤› gibi, doktorlar›n kendi bafllar›naçözebilecekleri bir sorun da de¤ildir.Üstelik doktorlar›n birbirleri üzerindeotorite kuramama gibi bir sorunlar› var-d›r. Bu sorunu mülki idare ile aflmak ge-rekir. Bir pratisyen hekim olan sa¤l›k mü-dürünü uzman baflhekimler saymaktazorlan›r, ama valiyi, kaymakam› saymak-ta zorlanmazlar. Ayr›ca döner sermaye-nin sa¤l›k personeline para kazand›r-mak d›fl›nda da imkânlar› var. Bu imkân-lar› mülki idare iflin içine kat›larak dahada gelifltirmek belki sadece döner ser-maye geliri ile sa¤l›k sektörünün bütünihtiyac›n› karfl›lamak mümkün olur. Dö-ner sermaye geliri küçümsenemeyecekbir gelirdir. Yine performans takdiri vb.konularda mülki idarenin daha rijit dav-ranabilece¤ini de hesaba katmal›y›z.

Belki sadece döner sermaye sistemininyönetimi için oluflturulacak sivil bir yö-netim anlay›fl› sistemi bütünüyle amac›-na hizmet edebilir hale getirip faydal› k›-labilir. Sistemin içine mülki amir, beledi-ye baflkan›, milli e¤itim müdürü vb. gibidoktor olmayan sivillerin de kat›l›m› flef-fafl›¤› sa¤layarak sa¤l›k personeli üze-rindeki olumsuz kamuoyu bask›s›n›azaltabilir.

Bununla birlikte sistemin en önemli aç-maz› olarak s›n›rlar›n›n iyi belirlenmedi¤iortaya ç›kmaktad›r. Sa¤l›k ocaklar›n›n ilgenelinde bir döner sermaye, hastane-lerin de bir döner sermaye olarak alg›-lanmalar› yerinde olmam›flt›r. Bu durumileride sa¤l›k ocaklar› hastaneler çekifl-mesini do¤urabilir. Hâlbuki sa¤l›k ocak-lar› ve hastaneler birbirlerini tamamla-mal›, beslemeli, desteklemelidir. Bu du-rumda her ilçenin hastanesiyle, birincikademesiyle bir döner sermaye olarakalg›lanmas›, büyük yerleflimlerin bölge-lere ayr›larak sisteme idari bütünlük ka-zand›r›lmas› uygulaman›n etkinli¤ini, ve-rimlili¤ini ve sorgulan›rl›¤›n› önemli ölçü-de art›racakt›r.

‘‘ÇÇüürrüükk yyuummuurrttaallaarr’’ tteemmiizzlleennmmeellii

Bir de sa¤l›kta özellefltirme ve özel sa¤l›kkurulufllar›ndan hizmet alma konusu var.Öncelikle sigortal›lar›n da devlet hastane-lerinden yararlanmas› hususunda biranekdotu aktarmal›y›m. Özel bir e¤itimkurumunda çal›flan bir ö¤retmen arkada-fl›n ifadesidir. Uygulaman›n ne kadar ya-rarl› oldu¤undan bahsederken flöyle di-yordu; “Biz eskiden beri sigortal›yd›k.Ama hayat›m›zda ilk kez hastaneye ço-cu¤umuzu götürüp ilaç yazd›rma imkân›bulduk. Me¤erse devlet memurlar› ne ka-dar flansl›ym›fl. Biz yeni anl›yoruz. Ne bü-yük bir imkânm›fl. Allah yapanlardan bin-lerce kez raz› olsun”. Ne garip bir ülkedeyafl›yoruz de¤il mi? Düflünüyorum damensuplar›na ilaç vermeyi bile baflara-mayan SSK hastaneleri garabetini orta-dan kald›rmak için neler çekildi?

fiimdi özellefltirmeye gelirsek… Banagöre dünyadakinin aksine özellefltirmebizde cuk oturan kesin bir çözüm gibialg›lanmaz. Bizde özel sektörün sonkertede ilkeli çal›flaca¤›na inan›lmaz.Kamu kesiminin de olur olmaz ifllerleu¤raflmas› yad›rganmaz. Belki bu duru-mun psikososyal sebepleri de vard›r.Belki bu durum dünya gerçekleri ileba¤daflmaz. Ekonomik olarak do¤ru dade¤ildir. Ancak bizim milletin büyük ço-¤unlu¤unun olaya bak›fl› böyledir.

Bu durum sa¤l›k sektöründe daha çokböyledir. Ben flahsen sa¤l›k sektöründeözellikle hastanelerde tam özellefltirme-den yanay›m. Ama görüyorum ki, bizimresmi hastanelerde sunulan makyaj›bozuk sa¤l›k hizmeti, her fleye ra¤menözel sektördekinden daha güvenilir.Devlet hastanelerinde hemflire siziazarlar. Hasta bak›c› itip kakar. Ama bi-lirsiniz ki, zor durumda bir insan evlad›gelir, size sahip ç›kar, tutar kald›r›r.Eninde sonunda derdinizden anlaya-cak birini bulursunuz.

Ama özel hastanelerde öyle mi? Yap›la-cak ifllem hastane için kârl› olmaktan ç›-k›nca, s›¤›nabilece¤iniz bir merci varm›d›r? Geçti¤imiz günlerde bir özelhastanede küçük bir ameliyat geçirdim.Bir daha deneyebilece¤imi sanm›yo-rum. Müflteri muamelesi beklerken enhafif deyimle eflya muamelesi gördük.Özellefltirme, ama özel sektöre de mua-dilleri gibi ifl ahlâk›, ilkeli faaliyet gerekirdiye düflünüyorum. Bizim özel sektörü-müzün bu iflin içinden ç›kabilece¤inede çok ihtimal veremiyorum.

Burada doktor dokunulmazl›¤› konusu-na da de¤inerek sözü ba¤lamak istiyo-rum. Malum, her meslek grubunda ol-du¤u gibi meslek dayan›flmas› doktor-lar aras›nda da vard›r ve olmal›d›r. An-cak meslek dayan›flmas› aradaki çürükyumurtalar›n temizlenmesini engelle-memelidir. Aksi durum çürüklü¤ün bü-tün camiay› kirletmesini do¤urur. Dok-torlar›n kendilerini temizleyecek meka-nizmalar› gelifltirmeleri gereklidir. Mes-lek örgütleri afl›r› derecede politize ol-mufltur. Bu durum ve haks›z meslek da-yan›flmas› camia hakk›nda kamuoyu-nun olumsuz yarg›lar›n› beslemektedir.

Son söz olarak sorunlar›n çözümü için,vatandafl›n ald›¤› hizmetin bedeliniödemeyi, idarenin ucuz doktor çal›flt›ra-mayaca¤›n›, doktorlar›n da daha yavaflzengin olmay› kabullenmelerinden bafl-ka yol olmad›¤›n› söylemeliyim. Umar›mçabalar hedefine ulafl›r.

Not: Bu yaz›y› iki y›l kadar önce Say›nSa¤l›k Bakan›’na bir rapor olarak sun-mufltum. Tesadüfen sa¤l›kta yetkili bir ar-kadafl gördü ve sektöre d›flar›dan bir ba-k›fl› yans›tmas› nedeniyle yay›nlayal›mdedi. Biraz güncelleyerek sunmufl olduk.

YYAAZZ SSDD||4455

RÖPORTAJ

Hüsrev Hatemi: GeceFrankenstein oluyordum,sabah asistan Hasan Bey!

Röportaj: Ömer Çakkal

ir gazeteci için her-halde dünyan›n enkeyifli ifllerinden biri-dir Hatemi Birader-lerden biriyle röpor-taj yapmak. Hukukprofesörü HüseyinHatemi için de, iç

hastal›klar› profesörü Hüsrev Hatemiiçin de geçerli bu durum.

Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden emek-li oldu¤u 2006 y›l›ndan beri Alman

Hastanesi’nde hastalar›n› muayeneetmeye eden 69 yafl›ndaki iç hastal›k-lar› duayeni Hüsrev Hatemi ile s›cakbir Cumartesi ö¤leden sonras›ndaodas›nda bulufltuk.

Aya¤a kalk›p koluma girdi ve yemekyiyece¤imiz üst kattaki restorana ula-fl›ncaya kadar bekledi¤im s›cak soru-larla ad›m›, memleketimi ö¤rendi.Kendine özel lisan› ile tane tane konu-flan Hatemi Hoca bize ay›rd›¤› iki saa-tinde 1950’lerden 2008 Türkiye’sine

sa¤l›k politikalar›na dair özgün foto¤-raflar çekti. Özal sonras› devletin ken-di hastanelerine ‘üvey evlat’ muame-lesi yapmaya bafllad›¤›n› söyleyenHatemi, ‘Hekim say›s› yetersiz’ tart›fl-malar›na’ ‘Yetersiz de¤il, da¤›t›m›dengesiz’ sözleri ile sigara yasa¤›naise ‘Ya alkol’ ç›k›fl› ile aç›l›m getirdi.‘Ortado¤u ve Balkanlar›n en ukalahastalar›n›n Türkiye’de oldu¤unu’ sa-vunan Hatemi’nin meslektafllar› içinde sert elefltirileri de vard›. Röportaj›n

B

4466||SSDD YYAAZZ

Foto¤raflar: Müslüm Bayburs

son bölümünde ‘fiair Hüsrev Hatemi’üzerine notlar da bulacaks›n›z.

AAiiddss vvee kkaannsseerr ggiibbii ççöözzüümmüü aarraannaannkkiittllee hhaassttaall››kkllaarr››,, ddüünnyyaa ttoopplluummllaarr››nn››tteehhddiitt eettmmeeyyii ssüürrddüürrüüyyoorr.. ÖÖttee yyaannddaannssoonn 5500 yy››llddaa ssaa¤¤ll››kkttaa bbüüyyüükk iilleerrlleemmeelleerr vvaarr.. HHaattttaa ssaa¤¤ll››kk iiççiinn2200’’iinnccii yyüüzzyy››ll››nn eenn ffaazzllaa bbüüyyüüyyüüppggeelliiflfleenn sseekkttöörrüü ddeenniiyyoorr.. DDüünnyyaattoopplluummuu oollaarraakk ssaa¤¤ll››kkttaa nneerreeddeeyyiizz??

Evvela Türkiye’den bakacak olursake¤itim ve bilim düzeyi bak›m›ndançok kötü yerlerde de¤iliz. Teorik t›pe¤itimimiz oldukça iyi, pratik t›p e¤i-tim olarak baz› ülkelere göre çok iyi,baz›lar›na göre çok kötüyüz. Demekki ortay›z. Halk sa¤l›¤› hizmetleri bak›-m›ndan da çok kötü yerlerde de¤iliz.Hele de ne devirler atlatt›¤›m›z› düflü-necek olursak. “Karadeniz k›y›lar›ndabir cevelan ve ac›kl› dertlerimiz” Bu,1922 y›l›nda ‹stanbul T›p Mecmua-s›’nda ç›kan bir makale. Yazar› abart-m›yorsa, “Kastamonu’dan Samsun’akadar yap›lan bir yolculukta yoldagördü¤ü 10 kiflinin 8’i hastayd›. 4’üs›tmaysa, 2’si tüberküloz, daha fenas›da ikisi frengi idi” diyor. Ben ilkokulagiderken, 50’li y›llarda s›tma yavaflyavafl azal›yor, halk tüberkülozdan k›-r›l›yordu. O zamanlar henüz kanser-den bahsedilmezdi. Verem korkunçbir hastal›kt›. Romanlar vereme daya-n›rd› ki 19’›nc› yüzy›ldan beri öyleydi

zaten. fiimdi o günleri hat›rlay›ncasöylemek gerekir ki, halk sa¤l›¤› bak›-m›ndan Türkiye iyi günlerini yafl›yor.Tabi veremin azalmas›nda ilaçlar anarolü oynad›. Ama s›tman›n azalt›lma-s›nda s›tma ile mücadele önemli roloynad›.

BBiillhhaassssaa ssoonn 1100 yy››llaa bbaakkaaccaakk oolluurrssaakköözzeell hhaassttaanneelleerriinn nniitteelliikk vvee nniicceelliikkiittiibbaarriiyyllee bbüüyyüüddüü¤¤üünnüü,, bbüüyyüükk ggrruupphhaassttaanneelleerriinniinn aaçç››lldd››¤¤››nn››,, hhüükküümmeettiinnddee ssaa¤¤ll››kkttaa öözzeelllleeflflttiirrmmee nnookkttaass››nnddaaiisstteekkllii oolldduu¤¤uunnuu ggöörrüüyyoorruuzz.. SSaa¤¤ll››kksseekkttöörrüünnddeekkii ddee¤¤iiflfliikklliikklleerrii ssiizz nnaass››llyyoorruummlluuyyoorrssuunnuuzz??

Türkiye’de sa¤l›k sektöründe ötekisektörlerden biraz daha fazla olarakdevletçi bir yap› vard›. Belki de gerek-liydi bu. Baz› problemlerin özel sektöreliyle halledilemeyece¤i, daha Os-manl› zaman›ndan belliydi. Abdülha-mit döneminde aç›lan devlet hastane-leri bu politikan›n iflaretidir. Abdülme-cit ve Abdülaziz’in pek hastane aç›l›¤›yoktur. Daha önce yap›lanlar› say-mazsak yeni anlay›fll› ilk devlet hasta-nesini Abdülhamit açm›flt›r. fiiflli EtfalHastanesi’ni kurmufltur. Cumhuri-yet’te yeni bir devlet kurulmad›, devletdevam etti. Yeni Cumhuriyet’in sa¤l›kpolitikas› da aynen devam etti. Halk›ngözünde hastal›klara deva devlettenbeklendi. Ta ki 80’lere kadar. 80’de iflray›ndan ç›kt›. Oysa o zaman flöyle

bir so¤ukkanl› ayr›m yap›labilirdi:Özel hastaneler daha rahat, daha gö-ze hofl gelen, ferahl›k veren flartlardayatmak olmal›yd›. Bu da insanlar›n birhakk›. Kimi kolonya sürer, kimi en pa-hal› parfüm. Ama kolonyay› berbat et-mek gerekmezdi.

KKoolloonnyyaa nnaass››ll bbeerrbbaatt eeddiillddii?? 8800’’ddeennssoonnrraa ttaamm oollaarraakk nnee oolldduu??

80’li y›llardan sonra Türkiye, devlethastaneleri gözden düflürücü ihmalle-re göz yuman bir memleket oldu.Özel hastaneler daha ‘cici yerler’ ilanedildi. Özel hastanelerin cicili¤ine birdiyece¤imiz yok ama bunun için dev-let hastaneleri gözden düflürülmeme-liydi. Devlet 80’den sonra kendi has-tanelerine ‘üvey evlat’ gibi bakmayabafllad›. Hani baz› k›rsal babalar, mü-tevaz› flartlarla okuttu¤u o¤lunu, kom-flunun Robert Koleje giden o¤lu ilemukayese edip ‘Bak eflek kafal›, senbir fley olamad›n’ der ya; t›pk› böyledevlet de 80’den sonra k›rsal devletoldu ve kendi çocuklar›n›n ensesinetokat atmaya bafllad›. Sonra da ken-disinin destekledi¤i ve gene ayn› milligelirden pay alan özellere ‘Bak ne be-yefendi çocuk’ demeye bafllad›. BuÖzal’la bafllad›; flimdi de devam edi-yor. fiimdi ki hükümetimiz de özelhastanelere beyefendi gibi bak›yor,kendi çocuklar›n›n ensesine tokat at›-yor. Türkiye’nin milli gelirinden, e¤itimkurumlar›ndan faydalanarak kurulmuflözel hastanelerin bafl›m›z›n üstündeyeri var. Ben onlar› kötüleyelim demi-yorum. Ama belirli bir standard› dev-let hastanelerimizde de sürdürmek,bunu yaparken de kendi mensuplar›-n› azarlamamak gerekirdi.

SSaa¤¤ll››kkttaa öözzeelllleeflflmmee ttüümm ddüünnyyaann››nn ttaarrtt››flfltt››¤¤›› bbiirr oollaayy.. SSiizziinn bbuu kkoonnuuddaa ttaarraaff››nn››zz nneerreessii??

Ben oldukça devletçiyim. Yani sa¤l›khedefine gidilecekse halk›n da devlethavayollar›n› seçme hakk› olmal›. Yok-sa birini uçuramaz durumda b›rak›psonra da ‘Çeflitli özel havayollar› flir-ketleri ile sa¤l›¤a do¤ru yolculuk yap-mak zorundas›n›z’ denmemeliydi.Devletin havayollar› da sa¤l›¤a uçur-mal›, o da lüks olmayan ama ayn›standartlarda sa¤l›k hizmetleri vere-bilmeliydi. Devletin kendi hastaneleri-ni güçlendirmek yerine, önce fakirhalk› özel hastanelerine yönlendiripard›ndan da bunlar› sübvanse etme-sini, kaynaklar›n› bunun için kullanma-s›n› do¤ru bulmuyorum. Özel tefleb-büsü elbette s›n›rlamayal›m ama bu-nu kendi sermayesine, kendi gücünegüvenenler açs›n; müflterileri de dahatuzu kuru, daha üst tabaka olsun.Devlet, kaynaklar›n› kendi hastaneleriiçin kullanmal›. Özel hastaneleri bukadar teflvik edip ‘Ne varsa onlardavar’ havas›na lüzum yok.

4488||SSDD YYAAZZ

Hüsrev Hatemi

HHeekkiimm ssaayy››ss›› yyeetteerrssiizz ddee¤¤iill,,ddaa¤¤››ll››mm›› ddeennggeessiizz!!

SSaa¤¤ll››kk üüzzeerriinnee ddüüflflüünneenn bbeeyyiinnlleerraarraass››nnddaa ‘‘öözzeell hhaassttaanneelleerriinnaarrttmmaass››yyllaa bbiirrlliikkttee hhaassttaall››¤¤››nn aaddeettaa bbiirr‘‘mmaall’’ hhaalliinnee ggeellmmeessii’’ iillee iillggiillii bbiirrttaarrtt››flflmmaa ddaa vvaarr.. SSiizz bbuu kkoonnuuddaa nneeddüüflflüünnüüyyoorrssuunnuuzz?? ÖÖzzeell sseekkttöörrüünnssaa¤¤ll››kk aallaann››nnddaa ddaahhaa eettkkiillii vvee aarrttaannmmiikkttaarrddaa yyeerr aallmmaass››,, iinnssaannii bbiirr eerroozzyyoonnaa yyooll aaççaabbiilliirr mmii??

'Daha çok devletçiyim’ demem, s›rfbu soruya cevab›m›n olumlu olmas›n-dan dolay›d›r. Bende ilk jeton düflme-si flöyle oldu: 1990 y›l›yd›. Bir Ortado-¤ulu ö¤rencim paras›zl›ktan ötürü ‹s-tanbul’un banliyölerinden birinde, ga-liba Gaziosmanpafla’da görev yap-maya bafllam›fl. Bana bir gün gelipdedi ki, ‘Hocam biz sizden hep etikdavranmay› ö¤rendik. Ama ben bir f›-r›nc›n›n kurdu¤u bir poliklinikte çal›fl-mak zorunda kald›m.’ ‹flte o dönemö¤rendim ki, doktor kökenli olmayan-lar da hastane açmaya bafllam›fllar.Düflünebiliyor musunuz, bu f›r›nc› hersabah doktorlar› tek s›ra hizaya dizip,önce kendini be¤enen, kendini tatmineden bir konuflma yap›yor. Diyor ki,“Ben anam› Fatih’te devletin sa¤l›kkurulufluna götürürdüm. Bekletirlerdi,sonra dedim ki ‘Ulan, senin de art›kparan var. Aç bir poliklinik. Bu seni in-leten doktorlar› emrinde çal›flt›r’ de-dim.” Ard›ndan devam ediyor: “Siz birhemogram ezberlemiflsiniz. Bununlahastane mi döner? Biz sizin maafl›n›z›nas›l verece¤iz!” ‹flte bunu ö¤rendi-¤im gün sa¤l›kta özellefltirmenin yan-l›fl noktalara gidece¤ini anlam›flt›m.Bugün bafl›n›z a¤r›yor, özel hastane-de size serum veriyorlar. Oysa serumyaln›zca su kayb›nda verilir. A¤r›s›olana serum tak›yorlar. Yahu a¤r›s›

olana ya hap verir ya da i¤ne vurursu-nuz. Serum da ne oluyor? ‹flte ‘flifliril-mifl fatura’ oluyor.

ÜÜllkkeemmiizzddee hheekkiimm ssaayy››ss››nn››nn yyeetteerrssiizzoolldduu¤¤uu ttaarrtt››flflmmaallaarr›› hhaakkkk››nnddaa ssiizziinnggöörrüüflflüünnüüzz nneeddiirr?? BBuurraaddaann yyoollaaçç››kkaarraakk ssöözzüü yyaabbaanncc›› hheekkiimm mmeesseelleessiinnee ggeettiirrmmeekk iisstteerriimm.. YYaassaa,,AAhhmmeett NNeeccddeett SSeezzeerr zzaammaann››nnddaammeecclliissee ggeerrii ggöönnddeerriillmmiiflflttii.. OOrrttaaaassyyaa,,AAzzeerrbbaayyccaann vvee AAffrriikkaa’’ddaann ddüüflflüükkssttaannddaarrttll›› ee¤¤iittiimm vvee tteeccrrüübbeelleerrddeennyyeettiiflfleenn ddookkttoorrllaarr››nn üüllkkeemmiizzee ggeelleecceekkoollmmaass›› ggiibbii bbiirr hhaannddiikkaapp vvaarr..

Bana göre ülkemizde hekim say›s› ye-tersiz de¤il. Yeni t›p fakülteleri açma-ya da gerek yok. Yabanc› doktor me-selesine gelince çok iyi seçim kriterle-ri koyarsak bu neden olmas›n. ‘Benimelimde biyoenerji var’ diyen birçokGürcü ve Azeri doktor var. Getirece-¤imiz doktorlar, bu uçuk doktorlar ol-mamal›. Ciddi bir süzgeçten geçiril-meli.

HHooccaamm ssiizz ‘‘HHeekkiimm ssaayy››ss›› yyeetteerrllii’’ ddiiyyoorrssuunnuuzz aammaa ddeevvlleett hhaassttaanneelleerriinnddee ggöörreevv yyaappaann ddookkttoorrllaarr,, ‘‘BBeenn ggüünnddee 110000 hhaassttaa mmuuaayyeenneessiinnee yyeettiiflfleemmiiyyoorruumm’’ ddiiyyoorrllaarr..

Bak›n hekim say›s› yeterli, da¤›l›m›n-da dengesizlik var. Duydu¤uma göreÇ›narc›k, Yalova, Silivri gibi baz› mer-kezlerdeki sa¤l›k kurumlar›nda 4 pra-tisyen örne¤in ‘ikimiz Çarflamba, iki-miz Cuma’ diye günleri bölüflüyorlar-m›fl. ‹stanbul ve ‹zmir’de bu rezaletleryaflan›rken, hekimlerin gitmek isteme-

dikleri Diyarbak›r’da, Urfa’da 75 has-taya 1 doktor ayn› gün bak›yor.

ZZoorrllaa mm›› ggöönnddeerrmmeekk llaazz››mm??

Hay›r, zorla de¤il. Cazip kentlerdekimaafllar› biraz düflürüp Do¤u kentle-rinde maafllar› büyük ölçüde yüksel-tirsek bizzat istekli olacaklard›r. Örne-¤in Urfa’ya giden hekimin vergisi dedüflürülürse sorun çözülür.

OOrrttaaddoo¤¤uu vvee BBaallkkaannllaarr››nn eennuukkaallaa hhaassttaallaarr›› bbiizzddee!!

ÜÜllkkeemmiizzddee hhaassttaallaarr››nn hhaassttaall››kkllaarr vveessaa¤¤ll››kk ssiisstteemmiinnee üüzzeerriinnee bbiillggii ssaahhiibbiioolldduu¤¤uunnuu ddüüflflüünnüüyyoorr mmuussuunnuuzz?? BBiirrddookkttoorr oollaarraakk hhaassttaallaarr››nn››zz üüzzeerriinnddeeiizzlleenniimmlleerriinniizz nnaass››ll??

Avrupa, Balkanlar ve hatta Ortado-¤u’nun en ukala hastalar› Türkiye’de.Bizde ya hekimden korkulur. Bu ge-reksizdir. Y›llarca hakk› olan bir soru-yu dahi hekime yöneltemeyen halk›-m›z, hep vur deyince öldürmek birTürk özelli¤i oldu¤u için flimdi inter-netten ne okuduysa ertesi gün dok-tordan ayn› fleyi duymak istiyor. ‹sa’y›çarm›ha gerilmesine içerleyen Yeni-çeri a¤as›n›n gördü¤ü her Yahudi’ninensesine bir tokat patlatmas› vard›rya hani, bizim hasta da gelip ‘Ben in-ternette okudum, diyordu ki haflimoto.Ama siz bana troidid dediniz’ diyor.Hâlbuki ayn› fley. Bir de ad›n›n önün-de bir titr olan kimyac›lar›n, ziaad mü-hendislerinin ekrana ç›k›p ‘Bu elimdegördü¤ünüz dereotu kansere birebir-

YYAAZZ SSDD||4499

Bak›n hekim say›s› yeterli,

da¤›l›m›nda dengesizlik var.

Duydu¤uma göre Ç›narc›k,

Yalova, Silivri’de 4 pratisyen

örne¤in ‘ikimiz Çarflamba,

ikimiz Cuma’ diye günleri

bölüflüyorlarm›fl. ‹stanbul ve

‹zmir’de bu rezaletler

yaflan›rken, hekimlerin gitmek

istemedikleri Diyarbak›r’da,

Urfa’da 75 hastaya 1 doktor

ayn› gün bak›yor.

dir’ diye yumurtlamalar›n› izleyen birmemleket haline geldik. Bunu izleyenvatandafl da bize gelip ‘Dereotu ye-sem nas›l olur’ demeye bafll›yor.

BBiillhhaassssaa ddeevvlleett hhaassttaanneelleerriinnddee ddookkttoorr--hhaassttaa iilliiflflkkiissii,, ‘‘ttaannrr››--kkuull’’iilliiflflkkiissiinnee bbeennzzeettiilliiyyoorr.. BBuunnaa kkaatt››ll››yyoorrmmuussuunnuuzz;; ddoo¤¤rruuyyssaa bbuu hhaassttaall››kkll›› bbiirrdduurruumm ddee¤¤iill mmii??

O eskidendi. Dedi¤iniz, 1970 ortalar›-na kadar böyleydi. Eski doktorlar hal-k› korkutmufl, kendilerini bir üst katayerlefltirmifllerdi. Bu söyledi¤iniz ‘tan-r›sal hekimler’, 1920’ye kadar do¤an-lard›. 1920’den sonra do¤an hekimlero ‘tanr›sal doktorlar’›n yan›nda ancakmeleklik yapm›fl hekimlerdi. Meleklerde flimdi çok ihtiyarlad›lar, benim ya-n›ma geldiler. fiimdi doktorlar›n kendi-lerini yüksek gördüklerine dair bir tez,bir flehir efsanesidir. fiimdi ki doktor-cuklar kendilerini yüksekte görmüyor-lar. Yaflamaya çal›fl›yorlar, öldürülü-yorlar. Dayak diyen doktor tanr› m›?Öldürülen doktor tanr› m›? Bunlar fle-hir efsanesi.

TT››ppttaa bbeeyyiinn ggööççüü üüllkkeemmiizziinn kkaaddiimmpprroobblleemmlleerriinnddeenn.. TTüürrkkiiyyee,, bbuu nnookkttaaddaa hhaalleenn bbiirr kkrriizz iiççiinnddee mmii??öönneemmllii öö¤¤rreenncciilleerriinnii hhaalleennkkaayybbeeddiiyyoorr mmuu??

Türkiye’yi seven kal›yor. Kalanlar için-de beyinleri, göçenler kadar yüksekolan flah›slar var. Kalanlar bize yeter.Göçmek isteyen beyinden bize zaten

hay›r yok.

AAiillee hheekkiimmllii¤¤ii mmeesseelleessii hhaakkkk››nnddaa ddüüflflüünncceelleerriinniizz nneelleerr??

Mutlaka memleketimize katk› yapa-cakt›r. Bizim GP’lerimiz pratisyen ol-mamal›, aile hekimi olmal›. Bunun içinuygun pratisyenlerimiz var. 1970’densonra do¤an hekimlere mecburi ola-rak aile hekimli¤i e¤itimi verilmeli. Ön-cekiler de isteklerine ba¤l›k olarak ai-le hekimi olabilmeli.

UUzzmmaannll››kk aallaannllaarr››nn››zzddaann bbiirrii oollaannddiiyyaabbeett,, TTüürrkk iinnssaann››nn››nn kkaaddiimmhhaassttaall››kkllaarr››nnddaann bbiirrii.. fifieekkeerr hhaassttaall››¤¤››nnookkttaass››nnddaa üüllkkeemmiizzddeekkii ttaabbllooddaaggeenneell iiyyiilleeflflmmee ssöözz kkoonnuussuu mmuu??

Tip-2 diyabet sadece ülkemizde de¤ilhalen tüm dünyada insanlar›n enönemli sorunu. 40 yafl›ndan sonrabizde 100 vatandafltan 7’si diyabetolur. ‹nsanlar daha uzun yaflad›kçabu oran giderek de artacak. Diyabe-tiklerin çocuklar› oluyor ve onlar da di-yabet riski tafl›yorlar.

SSiiggaarraayyaa llaaff››mm yyookk,, aammaa yyaa aallkkooll??

EEsskkiilleerr iiççiinn kkuullllaann››llaann ggüüççllüü,, ssaa¤¤ll››kkll››iinnssaann aannllaamm››nnddaa ‘‘eesskkii ttoopprraakk’’ ddeeyyiimmiivvaarr.. YYeennii nneessiill ssaa¤¤ll››¤¤››nn››,, ggüüccüünnüü vveeffoorrmmuunnuu nnee oolldduu ddaa kkaayybbeettttii??

Eski toprak, eski imalat›n iyi oluflun-dan de¤il. Çürük patl›canlar› k›ra¤›

yakt›, onlar öldüler. Kalan ac› patl›-canlara hastal›k ifllemedi¤i için onlarabir fley olmuyor! (Kahkahalar) Antibi-yotik bulunmufl olmasayd› belki sizin-le ben öbür dünyada birbirimizle rö-portaj yap›yor olacakt›k. Ama bak›nyafl›yoruz halen.

YYeeddii¤¤iimmiizz bbeessiinnlleerriinn,, hhaavvaann››nn,, ssuuyyuunnhhiiçç eettkkiissii yyookk mmuu??

Onlar da var tabi ama önce patl›can›ntürü önemli! fiimdi ac› patl›canlar›m›zbile hasta. Çünkü sular kirli, bal›klarcival›.

YYeennii ssiiggaarraa yyaassaa¤¤›› hhaakkkk››nnddaa nnee ddüüflflüünnüüyyoorrssuunnuuzz??

Hükümete bir sözüm yok. Onu ay›r›-yorum. Ama ben bu yasa¤› daha tamolarak çözmüfl de¤ilim. Bir h›nz›rl›k ol-du¤unu hissediyorum. fiarap dahagüzel görünüyor. Hem daha zarif, in-ce belli bir barda¤a tin tin tin ne güzelmüzik gibi ak›yor. Uyuflturucu dahagüzel görünmeye bafll›yor. Koku veduman› olmadan bir köflede kullan›la-biliyor. Sigara, ba¤›ml›l›¤›n ucuz birtesellisi idi. Birçok kifli sigaran›n du-manlar›n› seyrederek esrara gitmiyor-du. Daha ço¤u kendisini ‘Sigaran›nduman› / Yoktur yarin iman›’ m›sralar›ile avutuyordu. Ben gençlikten beriayda 4-5 sigara içerim. Hofllan›yorummeretten ama zarar›n› da bildi¤im içinyüz vermedim flimdiye kadar. Bak›nDo¤u’da sigara içip karfl›l›¤›nda er-ken ölen babalar sofralar›nda ne var-sa çocuklar› ile paylafl›rlar. OysaTrakya ve Ege’de akflam yorgunlu-¤uyla kendisini meyhaneye atan birbaba, rak› içmeye bafllamadan öncekaraci¤eri daha az zarar görsün diye›zgara götürür. O s›rada fakir ailesievinde ›spanak, so¤ana talim ediyor.Gece yar›s› eve gitti¤inde ise öncekar›s›n›, ard›ndan çocuklar›n› dövme-den yata¤a girmiyor. Demek ki sigaraba¤›ml›lar› ‘Bats›n bu dünya diyen’ ro-mantik, ümitsiz, erken ölen insanlard›.‘Ne yapt›¤›m› bilmiyordum’ diyerekçocuklar› ile ensest yapanlar de¤iller-di. Keflke duymasayd›m, o bölgeler-den ö¤rencilerim bunlar› anlat›yorlarbana. Bunlar› flunun için söylüyorum:Sigaraya çok yüklenenler alkole gelin-ce bir fley yapm›yorlar. Alkol Fransa’y›sirozdan k›rd› geçirdi. fiarapç›l›k dok-torlar aras›nda bile çok yayg›n. Evrendevrinde yap›lan turizm reklâmlar› ile‘Rak› bardaklar›nda mutlulu¤u bulma-l› / Ne güzel Antalya’da mutlu bir Hol-landal›” diyerek devlet çapaçul birhale getirildi. Hükümet içkiyi de s›n›r-l›yor, ona laf›m yok. Ama ilerici denengrup sigaran›n belini k›rarken, flarab›nkadehe dolmas›n› fl›k›r fl›k›r, müzik gi-bi izliyor.

5500||SSDD YYAAZZ

HHooccaamm;; öötteennaazzii,, ssaa¤¤ll››kk kkoonnuussuunnddaa bbii--zziimm hheerr rrööppoorrttaajjddaa ggüünnddeemmee ggeettiirrddii--¤¤iimmiizz bbiirr kkoonnuu.. ÖÖtteennaazzii bbiirr iinnssaann hhaakk--kk›› mm››dd››rr?? BBuu nnookkttaaddaa ssiizziinn ddüüflflüünncceellee--rriinniizz nneelleerr??

Bir kere pasif ile aktif olan› iflin alfabe-si say›p ay›raca¤›z. Doktorun öldürü-cü madde vermesine aktif ötenazi de-nir. Bu flimdi de, gelecekte de düflü-nülmemelidir. Pasif ötenazi insan hak-k›d›r. Bu fifli çekmektir. Tedavisi ger-çekten mümkün olmayan hastalar içinkonufluyorum. Hastan›n bilinci yerin-de ise ve tedavi kesin olarak mümkünde¤ilse ötenazi istemesi durumundabu uygulanmal›d›r. Yok, bilinci yerin-de de¤ilse, bu bir insan hakk› de¤il-dir, bir adli t›p uygulamas›d›r. Bir sa¤-l›k ve hukukçular raporu ve varisleri-nin ortak karar verilir.

HHaassttaass››nnaa ‘‘mmaall’’ oollaarraakk bbaakkaann ddookkttoorrllaarr››nn ssaayy››ss›› ççookk aarrtttt››!!

TTüürrkk ttoopplluummuu MMüüssllüümmaann bbiirr ttoopplluummvvee ‹‹ssllaammiiyyeett’’ttee hheemm yyaaflflaammddaa,, hheemmööllüümm ssoonnrraass››nnddaa sseevvaapp kkaavvrraamm›› ççookköönneemmllii aammaa oorrggaann nnaakklliinnee ppeekk ss››ccaakkbbaakkmm››yyoorruuzz.. DDiiyyaanneett ddee bbuu kkoonnuuddaaoolluummlluu ffeettvvaallaarr vveerriiyyoorr aammaa oorrggaannbbeekklleeyyeenn ççookk ssaayy››ddaa hhaassttaa vvaarr.. BBuukkoonnuuddaa nneelleerr ssööyylleerrssiinniizz??

Müslümanl›kla organ ba¤›fllamas› gü-nah de¤ildir, tersine sevapt›r. Bu ko-nuda baz› Drakula’lar var. Bunlar, ‘Or-gan ba¤›fllamak zinhar büyük günah-t›r’ diye halk› korkutuyorlar. fiöyle di-yorlar: “Kimin mal›n› kime veriyorsun,K›yamet Günü’nde böbre¤ini ba¤›flla-d›¤›n adam senin böbre¤inle haflrolu-nacak. Sen Allah’›n karfl›s›nda böb-reksiz kalacaks›n. Allah sana demezmi, sana benim verdi¤im hediyeyi senbaflkas›na nas›l verirsin?” Bakar m›s›-n›z; Rahman ve Rahim olan Allah,böbre¤ini ba¤›fllay›p dünyay› kurtar-makla eflde¤er sayd›¤› hayat kurtar-may› iyi bir fley saymayacak, aksine‘Ulan sen ne haytas›n’ diye tokat pat-latacakm›fl!

‹‹nntteerrnneett üüzzeerriinnddee yyaapptt››¤¤››mm aarraaflfltt››rrmmaa--llaarrddaa eekkssiissöözzllüükk..ccoomm’’ddaa ssiizziinn iiççiinnflflööyyllee ddeennddii¤¤iinnii ookkuudduumm:: ““FFiizziikksseelloollaarraakk iiyyii eettmmeeyyee ççaall››flfltt››¤¤›› hhaassttaallaarr››nn››nnrruuhhssaall dduurruummllaarr››nn›› ddaa ttaahhlliill eeddeebbiilleennggüüzzeell iinnssaann”” ccüümmlleessiiyyddii.. HHaassttaallaarr››nnggaalliibbaa eenn ççookk iihhttiiyyaacc›› oollaann flfleeyy bbuu ooll--ssaa ggeerreekk.. BBuurraaddaa bbeellkkii hheekkiimm iiççii bbiirröözzeelleeflflttiirrii ddee yyaappmmaakk ggeerreekkiiyyoorr.. NNeeddeerrssiinniizz,, hheekkiimmlleerriimmiizz hhaayyaatt››nn yyoorr--gguunnlluu¤¤uunnuunn ddee eettkkiissiiyyllee,, hhaassttaallaarr››nnaakkaarrflfl›› yyeetteerriinnccee flfleeffkkaattllii oollaamm››yyoorrllaarr mm››??

‹nsan seven bir hekim, yorgun olursada insan seven yorgun bir hekim olur.Yap›da olmay›nca e¤itimle olmuyor.Hastas›na tamamen mal gibi bakan

doktorlar›n say›s› giderek de art›yor.Ben anlam›yorum nedenini de. Galibaköfleyi dönme Türkiye’sinin etkisi bu.1980’lerden itibaren önce yüzde20’si, flimdi 30’u, 40’› hastas›n› sev-meyen doktorlar oluverdi. Pamuk vef›nd›k toplar gibi hasta toplayan, amaonun mali durumu ile ilgilenmeyen,moralini sormayan doktorlar kufla¤›yetifliyor. Ben kaç kere kendimden 40yafl küçük doktorlar›n beni bu nokta-da tenkit ettiklerini gördüm. Hastalar›-ma korkutucu davranmad›¤›m, birtest yazarken ‘Bunu yapt›racak paranvar m›’ diye sordu¤um, e¤er durumuzor ise bizzat testi yapacak merkeziaray›p ‘Bir hasta gönderiyorum, onayüzde 40 indirim yap›n’ diye pazarl›-¤a giriflti¤im için beni tenkit ettiler.

AAflfl››kk GGaarriipp bbeenn ddee¤¤iilliimm......

HHüüssrreevv HHaatteemmii ddookkttoorrlluu¤¤uunnuunn yyaann››nnddaaflflaaiirrllii¤¤ii iillee ddee bbiilliinniirr.. HHaattttaa bbuunnllaarr›› aallbbüümm yyaapp››pp yyoorruummllaadd››nn››zz ddaa.. ‘‘ÂÂflfl››kkGGaarriipp CCoo¤¤rraaffyyaass››''nnddaann bbiirr bbööllüümmüü bbiirrlliikkttee ookkuuyyaall››mm:: ““KKeennttlleerriinn bbiirr ççoo¤¤uunnddaa uuzzuunn kkaavvaakk kkaallmmaadd›› kkii gg››cc››rrddaass››nn // AAmmaa bbeenniimm ssooll yyaann››mmddaassaanncc›› bbaakkii // AAnnnnee!! NNee oolluurr kkii ss››rraammggeellmmiiflfl oollssuunn vvaarrss››nn // BBeenn ööllüürrsseemmbbeennddeenn ggeennccii vvaarr ttaabbii // AAmmaa ÂÂflfl››kk GGaarriipp ddee¤¤iill hhiiççbbiirrii.. AAnnnnee!! YYuunnuuss nneeddeeddiiyyssee hheepp çç››kktt›› // fifieeyyttaannllaarr sseemmiirrddiikkuuvvvveettllii oorrdduu // ZZaayy››ff kkaallssaallaarr nnee ffaarrkkeeddeerrddii // NNaass››llssaa oonnllaarr ggaalliipp ggeelleecceekkttii //fifiaamm--›› ggaarriibbaannddaa ddee¤¤iillsseekk ddee // MMuu--hhaakkkkaakk ÇÇ››rraa¤¤aann''ddaa ddee¤¤iilliizz aannnnee!! //LLaammbbaallaarr ssöönnddüü,, ççaakkmmaa¤¤›› kkiimm yyaakkaaccaakk // BBuu uulluuyyaannllaarr ççaakkaall mm›› // BBeennhh››rrkkaass››nn›› ggiiyymmiiflfl bbiirr ddeerrvviiflfl mmiiyyiimm //YYookkssaa ööllddüümm mmüü aannnnee!!”” BBuu flfliiiirr,, HHaatteemmii HHooccaa’’nn››nn aannnneessii iiççiinn mmii yyaazz››lldd››??

Tam biyografik de¤ildi. Ama anneminhastalan›p benim bafl›mda bekledi-¤im bir akflamd› o. Anneme ithaf de-¤ildi. O duygularla karfl›laflarak yaz-m›flt›. Âfl›k Garip’in bana uymad›¤›belliydi zaten. Ben evliydim, iki çocu-¤um vard›. Oysa Âfl›k Garip evlenme-mifl, annesi ile oturuyordu. Ben Cer-rahpafla’da annemin bafl›nda bekler-ken beyaz gömlekliydim, o h›rkal› veterlikli. Yaln›z, 50 yafl›na gelmifl, ‘Ümit-lerim bofl ç›kt›’ diye ölüm yata¤›ndakiannesine seslenen bir garip adam›nhikâyesidir o. Tabi annemin hasta ol-mas›n›n etkisi ile yaz›lm›flt›. MeselaNecip Faz›l’da anne fliirleri direk adre-sedir. Necip Faz›l, hafif egoist bir flai-rimiz oldu¤u için böyledir. Onun fliirle-rinde Yusufcuk kufllar› dahi ‘Necipçik,Necipçik’ diye öter. (Kahkahalar)

fifiaaiirrlleerrllee bbiittiirreelliimm.. SSaannaattçç››llaarr››nn öözzeellkkiiflfliilliikklleerriinniinn yyaann››nnddaa flflaaiirrlleerriinn ssaannkkiibbiirraazz aarraaffttaa dduurraann,, ttoopplluummaa bbiirr bbaaflflkkaannookkttaaddaann bbaakkaann,, bbiirr hhaayyllii rraaddiikkaalloollssaa ddaa ddüüflflüünncceelleerrii ddee flfliiiirrlleerrii ggiibbii

hheerr zzaammaann hheeyyeeccaann vveerreenn iinnssaannllaarroolldduu¤¤uunnuu ggöörrüüyyoorruuzz.. ‹‹ssmmeett ÖÖzzeellbbuunnuunn ssoonn hhaallkkaallaarr››nnddaann bbiirrii.. fifiiimmddiissiizziinn bbuu ss››ccaakk,, mmüütteevvaazz›› dduurruuflfluunnuuzzbbaaflflkkaa bbiirr yyeerrddee dduurruuyyoorr aammaa flflaaiirrlleerrddee bbiirraazz kkeennddiinnii bbee¤¤eennmmiiflfllliikkyyookk mmuudduurr??

fiair tiyatro yapmamal›, fiair ‘Ben fla-irim’ diye kas›lmamal›, kartvizitine‘flair’ diye yazmamal›. Bak›n›z flairle-rin pek ço¤unda kendini be¤enmifllikyoktur. Ahmet Hamdi Tanp›nar’da,Yahya Kemal’de böyle bir fley yok-tur. Ama Necip Faz›l’da çok vard›r.Kötülemiyorum, bu bir karakter ifli.Ben 90’lara kadar ‘Ben gece 24’e ka-dar doktordum, 24’ten sonra Fran-kenstein gibi kulaklar›m de¤ifliyor veflair oluyorum” derdim. (Kahhahalar)Sabah ise Haseki asistan› HasanBey oluyordum. Bence her flair gün-düz insan, gece Frankenstein olmal›.Ama devaml› H›rt olmak isteyen flair-ler de var tabi.

YYAAZZ SSDD||5511

1939 y›l›nda ‹stanbul’da do¤du.Talatpafla ‹lkokulu, fiiflli Ortaokulu

ve ‹stanbul Beyo¤lu AtatürkLisesi’ni ve ‹stanbul T›p

Fakültesi’ni (1962) bitirdi. ‹çHastal›klar› Uzman› (1966), ‹çHastal›klar› Doçenti (1971),

Endokrinoloji ve MetabolizmaHastal›klar› Uzman› (1972), ‹ç

Hastal›klar› Profesörü (1978) oldu.‹ç Hastal›klar› görevine ek olarakCerrahpafla T›p Fakültesi Nükleer

T›p Anabilim Dal› Baflkanl›¤›görevini üstlendi (1982-1986).

Cerrahpafla T›p Fakültesi’nde ‹çHastal›klar› Profesörü olarak görev

yapan Hatemi, emeklili¤ininard›ndan 2006 y›l›ndan beri

Alman Hastanesi’nde ‹çHastal›klar› ve Endokrinolojiuzman› olarak çal›flmaktad›r.

Hatemi, 1963 y›l›nda üniversitedenarkadafl› Sezer Göze (Prof. Dr.

Sezer Hatemi) ile evlendi. AybikeHatemi Teubes ve ‹brahim

Hatemi adlar›nda iki çocu¤u var.Aybike Hatemi sosyoloji mezunu,‹brahim Hatemi ise ‹ç Hastal›klar›

uzman›.

Yozlaflmadan Uzlaflmak (1988),Hoflça Bak Zat›na (1989), ÇelebiBizi Unutma (1990) adl› 3 den-

eme kitab›, Eski Kentte Bir gece(1968), Akflam Gümrükçüleri

(1973), Bütün fiiirler (1990) isimli3 fliir kitab› ve Türk Ayd›n›-DünüBugünü (1991) adl› bir inceleme

kitab› vard›r.

HHaassaann HHüüssrreevv HHaatteemmii

KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Buzda¤›n›n görünenyüzü: Hasta güvenli¤i

‹stanbul’da do¤du. 1979 y›l›nda Darüflflafaka Lisesi’ni, 1985 y›l›nda ‹stanbul T›pFakültesi’ni bitirdi. 1991 y›l›nda ‹stanbul T›p Fakültesi’nde çocuk sa¤l›¤› vehastal›klar› uzmanl›k e¤itimini tamamlad›. 1993-2003 y›llar› aras›nda ‹stanbul T›p Fakültesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde çal›flt›. 1996 y›l›nda doçent, 2003y›l›nda profesör oldu. 2003-2005 y›llar› aras›nda Afyon Kocatepe Üniversitesi T›pFakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› Baflkanl›¤› ve Dahili T›p Bilimleri Bölüm Baflkanl›¤› görevlerinde bulundu. 2005 y›l›ndan itibaren ZeynepKamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Yenido¤an Yo¤un Bak›m Ünitesi Klinik fiefli¤i görevini yürütmektedir. Editörlü¤ünü yapt›¤› 6 kitab› yurtiçi ve yurtd›fl›nda yay›nlanm›fl 150’den fazla makalesi bulunmaktad›r.

Prof. Dr. Fahri Oval›

ça¤a binen bir insa-n›n uçak kazas›ndaölme veya sakat kal-ma riski yaklafl›k mil-yonda birdir. Baflkabir aç›dan söylene-cek olursa, uçaktakaza yapma riskinin

yüzde 50 olmas› için, kiflinin sürekli ola-rak 20 bin uçmas› gerekir!

Ancak, yolu herhangi bir sa¤l›k kurulu-fluna düflen bir kimsenin, sa¤l›k sistemi-nin herhangi bir aflamas›ndaki bir hatanedeniyle zarar görme riski ise 300’debirdir. Kald› ki, birçok t›bbi hata, gerekliyerlere bildirilmedi¤i için, bu oran›n çokdaha fazla olaca¤›n› tahmin etmek güçde¤ildir.

Hata yapmak, insani bir fleydir, ancakhatalardan gerekli dersler ç›kar›lmama-s›, insani de¤ildir. Hekimin temel görevi-nin, hastan›n sa¤l›¤›n› bütünüyle koru-mak ve kollamak oldu¤u göz önüne al›-

n›rsa, yaln›zca tedavi edici hizmetlerinyeterli olmayaca¤› ortaya ç›kacakt›r.E¤er t›bbi hata oranlar› uçak kazalar›için geçerli olsayd›, herhalde havaalan-lar› bugün bombofl olurdu. Öyleyse,sa¤l›k sisteminde aksayan yön nedir?

fiöyle bir olay düflünün: Araban›zla kü-çük bir trafik kazas› geçirdiniz ve çizilenkaportay› tamir etmesi için araban›z› ta-mirciye götürdünüz. Birkaç gün sonraaraban›z› almaya gitti¤inizde, tamirci,araban›z›n fren balatalar›n›n çal›flmad›-¤›n›, motorun da su kaynatt›¤›n›; isterse-niz bunlar› da tamir edebilece¤ini, an-cak bunlar için ayr›ca ücret alaca¤›n›ifade etti. Akl›n›za ilk tak›lan soru flu ola-cakt›r: “Kaportayla fren balatas›n›n vemotorun ne alakas› var?”

Asl›nda, t›bbi hatalarda da durum t›pat›payn›d›r. Bugün dünyan›n dört bir yan›n-da, birçok hasta, basit rahats›zl›klar›n›ntedavisi için hastane kap›lar›ndan içerigirmekte ancak ciddi ve bazen kal›c› za-

rarlar ile hastane kap›s›ndan ç›kmakta-d›rlar. Tabi e¤er hastanenin arka kap›-s›ndan ç›kmak zorunda kalmazlarsa…‹flin bir de finansal boyutu vard›r. Örne-¤in, ‹ngiltere’de hastane kaynakl› enfek-siyonlar›n y›ll›k maliyetinin yaklafl›k 1 mil-yar sterlin oldu¤u tahmin edilmektedir.

Sa¤l›k sisteminde yap›lan hatalar, hata-n›n sonuçlar›na göre s›n›fland›r›labilir.Böyle bir s›n›fland›rma tabloda görül-mektedir.

Hatalar, bütün ifl kollar›nda bulunabilir.Ancak son y›llarda sanayide uygulama-ya bafllanan önlemler ile bu hatalar›n ol-dukça azalt›labilmesi mümkün olmufl-tur. O zaman ortaya ç›kan soru fludur:Sa¤l›k sektöründe de, sanayi sektörün-de oldu¤u gibi yeterli güvenlik önlemle-ri al›namaz m›?

Bu sorunun yan›t› oldukça karmafl›kt›r,çünkü bizim bütün sa¤l›k sistemimizi,önceliklerimizi, yeteneklerimizi ve arzu-

U

5522||SSDD YYAAZZ

lar›m›z› önümüze koyup tekrar düflün-memizi gerektirecektir. Sa¤l›k hizmeti-nin hep bir ekip ifli oldu¤undan söz edi-lir ancak gerçek bir ekibin özellikleri tamolarak bilinemezse, bu söylem hep laftakalacakt›r. Asl›na bak›l›rsa, bugünküsa¤l›k hizmetleri ekip ifli olmaktan ziya-de bir ‘grup’ iflidir. Bu gruptaki herkeshasta için bir fleyler yapar, kendi çap›n-da kaliteyi hizmet vermeye çal›fl›r, has-tay› iyilefltirmeyi, iyi yaflatmay›, uzun ya-flatmay› vb amaçlar. Ancak sa¤l›k hiz-meti acaba yaln›zca bunlardan ibaretmidir?

Hâlbuki güvenli bir sa¤l›k hizmeti suna-bilmenin en önemli flart›, iyi bir ekip ça-l›flmas›d›r. Ekip, hastan›n özelli¤ine gö-re h›zl› de¤iflikliklere ayak uydurabilen,koordineli, ak›c› ve esnek bir yap›da ol-mal›d›r.

‹htiyaç içindeki hastaya yard›m edecekekibin bafl›nda genellikle doktor bulu-nur. Ancak doktor bu ifli tek bafl›na ya-pamaz. Mutlaka yan›nda hemflireler, te-rapistler, teknisyenler ve di¤er destekelemanlar›n›n olmas› gerekir. Hizmetingüvenli bir flekilde verilebilmesi içinekipteki herkesin vazgeçilmez bir öne-mi bulundu¤u bilinci yerleflmelidir.

Ekip çal›flmas›n›n en önemli özelliklerin-den biri, herkesin birbiriyle aç›k, dürüstve etkili iletiflim kurmas›d›r. Etkili iletiflim,tüm ekip çal›flmalar›nda çok önemlidir,ancak bu ba¤lamda, ekipteki eleman-lardan birinin iletiflim aç›s›ndan deza-vantajl› oldu¤u görülmektedir: Bu kiflihastad›r.

Hastalar›, sa¤l›k hizmeti sunumundadaha aktif hale getirmek için baz› çal›fl-malar yürütülmekle beraber, bu konuhala daha emekleme evresindedir.Sa¤l›k hizmeti almaya gelen hasta, ala-ca¤› hizmetin kapsam›, kalitesi ve risk-leri hakk›nda çok az fley bilmekte, bun-lar›n hepsini veya birço¤unu, hizmet al-d›¤› ve güvendi¤i doktoruna veya sa¤-l›k ekibine emanet etmifl, hatta ihale et-mifl durumdad›r. Bizim kültürümüzdebu güven, birçok kez, hasta a¤z›ndandökülen ‘Önce Allah, sonra siz’ sözleriy-le ifade edilir. Yani, sa¤l›k ekibi, hastaad›na karar verir, onun ‘ç›karlar›n› korurve gözetir’ ve hastay› tedavi eder.

1990’lara kadar t›p camias›, yap›lan t›b-bi hatalar konusunda hep suskun kal-m›flt›r. Bu tarihten sonra, hatalar dahafazla konuflulmaya bafllanm›fl olmas›nara¤men, hala daha gerek ülkemizdegerekse Bat› ülkelerinde bu konular›nçok aç›k bir flekilde konuflulmad›¤› bi-linmektedir. Çünkü kifliler, yapt›klar› ha-talardan dolay› sorguya çekileceklerinive ceza alacaklar›n› düflünmektedirlerki, bu da ço¤u kez do¤rudur. Asl›ndatam tersine, hatalar›n daha aç›k yürekli-likle konufluldu¤u, tart›fl›ld›¤› ve herke-sin hatalardan ders ç›kard›¤› bir siste-

min kurulabilmesi gerekir. Hasta güven-li¤inin giderek daha fazla önem kazan-mas›yla birlikte bu konuda da daha ob-jektif ve bilimsel yaklafl›mlar ortaya ç›k-maya bafllam›flt›r. Birçok noktada hata‘sistem’dedir; ancak her zaman suçusisteme yükleyip kendi sorumluluklar›-m›z› göz ard› etmek de do¤ru de¤ildir.Birçok hatan›n nedeni, hastalar› koru-maya yönelik sistemlerin veya yöntem-lerin yeteri kadar uygulanmamas› veuyulmamas›d›r.

Bu ba¤lamdaki t›bbi hatalar üç gruphalinde incelenebilir:

a) Yaln›zca insan olmam›zdan ve mü-kemmel olamamam›zdan kaynaklananhatalar.

b) Hasta güvenli¤inin umursanmamas›-na ba¤l› hatalar.

c) Güvenli hizmet sunmak isteyen, buhizmetin özelliklerini bilen ancak bu ko-nudaki önlemlere yeteri kadar uymayankiflilerin yapt›klar› hatalar (En riskligrup). Bu kifliler, hastalara çok zamanay›rd›klar›n› ve bu yüzden de uymalar›gereken kurallara uymaya zaman bula-mad›klar›n› belirtirler. Bu davran›fl flekli,bafllar›na istemedikleri bir olay gelince-ye kadar devam eder.

1990’lardan önce, t›bbi hata yapanlarakarfl› cezaland›r›c› bir tutum tak›n›lmas›ola¤and›. 2000’lere gelindi¤inde, sar-kaç tam aksi yöne do¤ru savruldu ve‘suçlamama’ e¤ilimi a¤›r basmaya bafl-lad›. Böylece, her hata sisteme mal edi-liyor ve kifliler aklan›yordu. Günümüzdeise daha eflitlikçi ve adaletli bir yaklafl›msergilenmektedir.

Adil yaklafl›mda, güvenli sistemler ku-rulmas› ve güvenli olmayan sistemlerintasfiyesi yer al›r. Bu sistem, özellikle is-tenmeyen davran›fllar gösteren veyagüvenlik kurallar›na uymay› reddedenkiflilerin sorumlu tutulmas›n› gerektirir.Kiflilerin, kendi kontrolleri alt›nda bulu-nan davran›fllar›ndan dolay› sorumlu tu-tulmas› temel paradigmad›r. Ancak, bu-nunla birlikte, kiflilerin içinde çal›flt›klar›sistemin de güvenlik konusunda yeterliolmas› gerekir. Güvenli olmayan sis-temler neden hala daha vard›r? Bu so-runun yan›t›, bizim bu sistemleri yeterikadar etkili, verimli ve güvenli düzenle-yememifl olmam›zd›r. Bu sistemlerinhaz›rlan›fl› s›ras›nda da kalite ölçeklerin-den yararlanmak ve mükemmel tasar›milkelerinden hareket etmek yerinde ola-cakt›r. Genellikle sa¤l›k sisteminde, yal-n›zca bir nokta üzerinde yo¤unlafl›l›r vedi¤er etkiler ihmal edilir. Böylece bir so-run çözülürken bir baflka sorun ortayaç›kar. Bunun da nedeni, genellikle has-tan›n gerçek ihtiyaçlar›n›n tespit edilme-den sistemin kurulmaya çal›fl›lmas›d›r.Bazen çok mükemmel görünen sistem-ler, uygulamadaki zorluklar veya afl›r›

karmafl›k olmas›ndan dolay› pratik hiç-bir fayda sa¤lamaz.

Uzun y›llar boyunca sa¤l›k sistemi, ken-dini di¤er sistemlerden ayr› tutmufl vedi¤er sanayi kollar›ndan ö¤renece¤ihiçbir fleyi olmad›¤›n›, çünkü maddeylede¤il, insanla u¤raflt›¤›n› öne sürmüfl-tür. Ancak bugün geldi¤imiz noktada,neden sanayi dallar›nda güvenli¤in çokdaha geliflmifl oldu¤unun yan›t›n› ver-mekte zorlanmaktay›z. fiuras› bir ger-çek ki, sa¤l›k sisteminin de, sanayidenö¤renece¤i çok fleyler vard›r. Önemliolan tek devir ö¤renme de¤il, çift devirö¤renmedir: Yaln›zca hatay› yapanlar›niflin do¤rusunu ö¤renmesi yetmez, sis-temde aksayan yönler düzeltilerek osistemi kullanan herkesin ö¤renmesi vedaha sonra benzer hatalar yap›lmama-s›n›n sa¤lanmas› gerekir.

Sistemde bir aksakl›k meydana geldi¤izaman, bu aksakl›¤›n esas nedenlerininortaya konmas›, etkilerinin irdelenmesive hata a¤ac›n›n ç›kar›lmas› yararl› ola-cakt›r. Bu süreçlere, ilgili tüm kiflilerinkat›lmas› gerekir. Bunun için de, iyileflti-rilmesi gereken bir sistemde yeterli vedo¤ru bilgiye sahip olmak son derece-de önemlidir.

Sa¤l›k hizmetlerinde güvenli bir ortamsa¤lamada teknolojik yeniliklerden ya-rarlanmak elzemdir. Eczanelerin bilgi-sayarl› sistemlerle donat›lmas›, ilaç tali-matlar›n›n bilgisayar ortam›nda verilme-si veya aletlerdeki alarm sistemleri buba¤lamda say›labilecek yeniliklerdir.Ancak, teknoloji ne kadar geliflirse ge-liflsin, insan kaynaklar›n›n güvenli yöne-timi de son derecede önemlidir. Güven-li hasta bak›m› için, yaln›zca doktor,hemflire, teknisyen ve diyetisyenlerinuyumlu ekip çal›flmas› de¤il, temizlikpersonelinden sekreterlere ve muhase-be personeline kadar herkesin uyumiçinde çal›flmas› gerekir. E¤er teknolojiçok öne ç›kar›l›rsa, insanlar›n oynad›¤›rol unutulabilir. Hastalarla ilgili her ifllemve prosedürde herkes flu soruyu sor-mal›d›r: Bu ifllemde, hasta güvenli¤ihangi derecededir, nas›l sa¤lan›r veyanas›l art›r›labilir?

‹nsanlar›m›z›n sa¤l›¤›n› gerekti¤i gibikoruyabilmek için bilimsel çal›flmalar veyaklafl›mlar›n yan› s›ra, bütüncül sa¤l›kanlay›fl›n› cesaretle ve inatla savunmakgerekir. Asl›nda yap›lacak olanlar belli-dir. Yani sorun da bellidir, çözüm de.Yeter ki, buna gönülden inanm›fl kiflile-rin say›s› arts›n…

YYAAZZ SSDD||5533

KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Hasta güvenli¤i kültürü

1981 do¤umlu olan Medine Budak yabanc› dille e¤itim veren bir hemflirelik okulundan mezun oldu. Ard›ndan Kalite Yönetimi projesi ile ‹flletme Fakültesidiplomas› alan Budak, JCI ve ISO çal›flmalar›nda aktif olarak rol ald›. S›ras›ylaÖzel Özkan Hastanesi, Ac›badem Bak›rköy Hastanesi ve Ac›badem Grubu’ndahemflire, klinik kalite uzmanl›¤›, hasta güvenli¤i koordinatörlü¤ü ve medikal direktörlük görevlerinde bulunan Budak, halen Maltepe-Dragos’taki Özel SemaHastanesi’nde Performans ve ‹fl Gelifltirme Yöneticisi olarak görev yapmaktad›r.Budak ‹ngilizce bilmektedir.

Medine Budak

a¤l›k hizmet sunu-munda kalite yöneti-minin göz ard› edil-memesi gerekenönemli konular›ndanbiri hasta güvenli¤ive dolay›s›yla t›bbihatalard›r. Insitute of

Medicine, ‘To Err Is Human’ raporunagöre t›bbi hatalar sonucunda Ameri-ka’da her y›l 44 bin –98 bin kifli ölüyor.

Biliyoruz ki sa¤l›k hizmet sunumu ol-dukça karmafl›k bir yap›ya sahiptir. Ay-n› amaca hizmet eden birden fazlameslek grubunun dâhil oldu¤u bir sü-recin karmafl›k olmamas› düflünüle-

mez. Günümüzde Türkiye’deki hasta-nelere bak›ld›¤›nda hekiminden hemfli-resine, sekreterinden güvenlik görevli-sine kadar otuzun üzerindeki çeflitlilikteolan meslek gruplar› tan›, tedavi, ba-k›m ve di¤er hizmetleri verebilmekamac›yla bir arada, uyum içinde çal›fl-mak durumundad›r. Hizmeti sunarkenen önemli öncelik, hastaya zarar ver-meden sa¤l›k hizmeti sunmak olmal›-d›r. Sa¤l›k hizmet sunucular› hastalarayans›yan birçok olay›n neredeyse hergün yafland›¤›n›n bilincindedir. Buolaylar görmezden gelinmemeli, kaydageçirilmeli, ölçülmeli, analiz edilmeli veiyilefltirilmelidir. Güvenli bir sa¤l›k hizmeti sunumunun

ilk ad›m›n›n liderlik ve hasta güvenli¤ikültürünün oluflturulmas›ndan geçti¤iyads›namaz. Ancak hasta güvenli¤i,t›bbi hatalar› azaltmak anlam›na gel-mez. Hasta güvenli¤i, hastalara yard›mederken onlara zarar vermeden kaç›n-ma, zarar vermeme demektir.

HHaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii == HHaassttaallaarraa yyaarrdd››mmeeddeerrkkeenn zzaarraarr vveerrmmeekktteenn kkaaçç››nnmmaa

‘Institute of Medicine’ 21’inci yüzy›l içinsa¤l›k sisteminde iyilefltirilmesi amaçla-nan konular› flu flekilde s›ralam›flt›r:

1. Güvenli bir sa¤l›k hizmeti (hasta gü-venli¤i): Hastalara yard›m ederken za-

S

5544||SSDD YYAAZZ

rar vermekten kaç›nma2. Etkili bir sa¤l›k hizmeti: Bilimsel bilgi-ler ve kan›ta dayal› t›p uygulamalar›nadayal› hizmet sunumu, sa¤l›k hizmeti-nin az veya gereksiz kullan›m›n›n ön-lenmesi3. Hasta-odakl› sa¤l›k hizmeti: Hasta-n›n ihtiyaç, de¤er yarg›lar› ve tercihlerido¤rultusunda ve klinik karar vermemekanizmalar›na ortak edilerek sunu-lan bir sa¤l›k hizmeti4. Zaman›nda verilen sa¤l›k hizmeti:Beklemelerin sa¤l›¤a zarar vermesininönlendi¤i bir sistem (sa¤l›¤a ulafl›labi-lirlik)5. Verimli sunulan sa¤l›k hizmeti: ‹sraf›nönlendi¤i, maliyet etkin bir sa¤l›k hiz-meti sunumu6. Eflit da¤›l›m: Sunulan sa¤l›k hizmeti-nin kalitesinin ›rk, cinsiyet, renk, co¤raf-ya ve sosyoekonomik farkl›l›klara bak›l-maks›z›n eflit olmas›.

Institute of Medicine taraf›ndan t›bbihatalar›n önlenmesi için yap›lan öneri-lerin bafl›nda;

• Ulusal Hasta Güvenli¤i Merkezi’ninkurulmas›, bu merkezin konu ile ilgiliyap›lacak çal›flmalar›n amaçlar›n› belir-lemesi, liderlik ve araflt›rma planlanma-s›nda rol almas›,• Tüm sa¤l›k kurulufllar›nda iste¤e ba¤-l› veya zorunlu t›bbi hata bildirim siste-minin kurulmas›,• Sa¤l›k hizmetlerini ödeyen kuruluflla-r›n hasta güvenli¤i konusunda iyilefltir-me yapan kurumlara öncelik tan›mas›, • Sa¤l›k hizmeti veren organizasyonlar-da “hasta güvenli¤i” kültürünün yarat›l-mas› gelmektedir.

Kurumlarda oluflturulacak hasta güven-li¤i kültürü; hatalar›n, süreçlerin ve sis-temle ilgili sorunlar›n aç›kça ve cezalan-d›r›lma korkusu olmadan tart›fl›labildi¤ibir ortam yaratacak; hasta güvenli¤i ileilgili yap›lan çal›flmalar›n baflar›l› ve sü-rekli olmas›n› sa¤layacak ve böylelikle,tan› ve tedavi süreçleri ile sa¤l›k ç›kt›lar›önemli ölçüde iyileflecektir.

Ancak yap›lan çal›flmalar aç›kça ortayakoymufltur ki; ‘Institute of Medicine’1999 Raporu’ndan bu yana hasta gü-venli¤i ile ilgili çal›flmalar›n ço¤u ilaçhatalar› ve yanl›fl taraf cerrahisi üzerin-de yo¤unlaflm›fl, ço¤unlukla reaktif biryaklafl›m izlenmifltir. Makro ve proaktifbir yaklafl›ma olanak veren hasta gü-venli¤i kültürü konusuna yeterli derece-de önem verilmemifltir.

Hasta güvenli¤i kültürünün bir kurumdayay›labilmesi için liderlerin rolü oldukçaönemlidir. Bu nedenle yöneticiler;

• Hasta güvenli¤i konusunu sahiplenmeli,• Konunun herkes taraf›ndan sahiple-nilmesi gerekti¤ini ilan etmeli,• Yöneticiler, çal›flanlar ve hastalar ara-

s›nda aç›k iletiflimi sa¤lamal› ve bununsüreklili¤ini korumal›,• Hasta güvenli¤ini tehdit eden durum-lar› belirlemeli ve azalt›lmas› için so-rumluluklar› devretmeli,• Kaynak ay›rmal›,• E¤itimlerin süreklili¤ini sa¤lamal›d›r.

KKüüllttüürr oolluuflfluummuunnddaa kkaarrflfl››llaaflfl››llaabbiilleecceekkzzoorrlluukkllaarr::

Sa¤l›k hizmet sunumunun karmafl›k biryap›ya sahip olmas› hastalar›n hizmetalmalar› s›ras›nda zarar görebilmeleri-ne neden olmakla birlikte kültür oluflu-munu da olumsuz etkileyebilmektedir.

Özellikle Türkiye’de hasta güvenli¤inidestekleyen merkezi bir otorite olma-mas› ve kurumlar›n kendi inisiyatiflerineb›rak›lmas›, sa¤l›k hizmet sunumundaguidelinelar›n ya da standardize edil-mifl süreçlerin kullan›lmamas›, t›p e¤iti-minde farkl› kültürlere sahip e¤itmen-lerden gelen davran›fllar›n meslek ha-yat›na yans›t›lmas› ve standardizasyo-nun anlams›z bulunmas›, kay›t sistem-lerinin ve kaydetme kültürünün yetersizolmas›, e¤itim altyap›s›n›n çeflitlilik gös-termesi, kalite bilincine sahip sa¤l›k yö-neticisi say›s›n›n yetersiz olmas›, kesin-tisiz sa¤l›k hizmeti sunuyor olmak, ulus-lar aras› standartlarla çal›flmay› mec-bur k›lmayan bir yap›n›n olmas› hasta

güvenli¤i kültürünün yay›lmas›n› zorlafl-t›rabilecek faktörler aras›nda say›labilir.

Bunun yan›nda çal›flanlar›n e¤itimli venitelikli olmas› ve Türkiye’de kalite bilin-cinin yay›lmaya bafllamas›, bu kültürünyay›lmas›n› kolaylaflt›rabilecek faktörleraras›nda say›labilir. Ayn› zamandauluslararas› hastane standartlar›n› kul-lanan hastane say›s›n›n gittikçe art›yorolmas›, hem rekabeti art›rmakta hemde hastaneleri standardize edilmifl sü-reçleri kullanmaya itmektedir.

E¤er bir sa¤l›k kurumu, güvenlik mer-kezli bir kültür oluflturmak istiyorsa;

• Cezaland›r›c› olmayan raporlama sis-temi oluflturmal›,• Proaktif sistem analizi yapmal› ve riskazaltma stratejileri gelifltirmeli,• Süreçleri ve ekipmanlar› standardizeetmeli,• Etkili iletiflimi sa¤lamal›/desteklemeli• Yeterli ve etkili personel al›m› yapt›-¤›ndan emin olmal›• Tüm çal›flanlara ‘ekip çal›flmas› e¤iti-mi’ vermeli• Hastan›n kat›l›m›n› teflvik etmeli vedesteklemelidir.

Johns Hopkins Hospital’in 2001 y›l›ndahasta güvenli¤i kültürünün yerlefltiril-mesi ve gelifltirilmesi amac›yla uygula-

YYAAZZ SSDD||5555

maya koydu¤u program ile kurumunhasta güvenli¤i kültürü seviyesini ölç-mek, liderlik stratejisi ile yay›l›m› art›r-mak amaçlanm›flt›r. Bu program› olufl-turan maddeler flöyle s›ralanabilir:

1. Çal›flman›n yap›laca¤› birimlerdekitüm çal›flanlar›n hasta güvenli¤i kültü-rünün ölçülmesi (kültür surveyi),2. Tüm çal›flanlar›n hasta güvenli¤i ko-nusunda e¤itilmesi,3. Kültür surveyi sonuçlar›na göre çal›-flanlar›n hasta güvenli¤i konusundakiendiflelerinin belirlenmesi,4. K›demli liderin söz konusu birimdehaftada bir hasta güvenli¤i viziti bafllat-mas›,5. ‹yilefltirme yöntemlerinin uygulama-ya konulmas›,6. Sonuçlar›n bildirilmesi,7. Bilgilerin yayg›n olarak paylafl›lmas›,baflar› hikâyelerinin gelifltirilmesi,8. Kültür ölçümünün tekrarlanmas›.

HHaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii kküüllttüürrüü ööllççüümmüünnüünnffaayyddaallaarr›› nneelleerrddiirr??

Sa¤l›k hizmet sunucular›, çeflitli neden-lerle güvenlik kültürünü de¤erlendir-mek isteyebilir. Kültürel de¤erlendirmeflu amaçlarla kullan›labilir;

• ‹yilefltirme yap›lacak alanlar› belirle-mek,• Hasta güvenli¤i hakk›ndaki fark›ndal›-¤› art›rmak için güvenlik kültürünü tefl-his etmek,• Hasta güvenli¤i müdahalelerini ya da

programlar›n› de¤erlendirmek ve za-man içindeki de¤iflimi izlemek,• ‹çsel ve d›flsal k›yaslama (benchmar-king) yapmak,• ‹stekleri ya da düzenleme ile ilgili ge-reklilikleri yerine getirmek.

Kaliteli bir sa¤l›k hizmeti sunmak, enönemlisi hastalara zarar vermemek içinhasta güvenli¤i çal›flmalar› art›r›lmal› vekültür gelifltirilmelidir. Kültürün yay›lmas›içinse gerek devlet, gerekse özel ku-rumlar üzerlerine düflen görevleri yerinegetirmeli, hasta güvenli¤i konusundakonuflulabilecek platformlar oluflturul-mal› ve ülkenin (hastalar›n ve çal›flanla-r›n) bu konudaki bilinci art›r›lmal›d›r.

HHaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii kküüllttüürrüü nnaass››ll ööllççüüllüürr??

Hasta güvenli¤i kültürünü ölçmek ama-c›yla anket fleklinde araçlar düzenlen-mifl ve yay›nlanm›flt›r. Kurumlar, bu so-rular› kendi hastanelerine uygun cüm-lelerle ifade ederek çal›flanlar›na uygu-layabilirler. Örne¤in Teksas Üniveriste-si (University of Texas) taraf›ndan ta-sarlanm›fl bir Güvenlik Kültürü Anketi(Safety Climate Survey) bulunmaktad›r(Bak›n›z Ek 1) . Bu anket ile hastaneniz-deki hasta güvenli¤i kültürünün hangiseviyede oldu¤unu, departmanlara gö-re da¤›l›m›n›, liderli¤in çal›flanlar tara-f›ndan nas›l alg›land›¤›n› vb. ölçmenizmümkün. Böylelikle kurumunuzda has-ta güvenli¤i konusundaki güçlü yönleri-nizi ve iyilefltirmeye aç›k alanlar›n›z›saptam›fl olacaks›n›z.

HHaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii ssiisstteemmlleerrii

T›bbi hatalar, sa¤l›k sisteminin do¤ru-dan bir kalite göstergesidir ve bu se-bepledir ki günümüzde kimi kurumlar-da hatalar›n azalt›lmas› için ölçüm ya-p›lm›fl, ölçümler sonras›nda da iyilefltir-me çal›flmalar› planlanarak uygulan-m›flt›r. Yap›lan araflt›rmalar, t›bbi hata-n›n yan›nda ‘neredeyse hata’ kavram›-n›n da oldukça önemli oldu¤unu, 300benzer ‘neredeyse hata’n›n bir hatayayol açt›¤›n› göstermektedir. ‹laç hatala-r› ve transfüzyon hatalar›na bakt›¤›m›z-da da benzer durumla karfl›laflmakta-y›z. Büyük bir hata öncesinde, yaflananneredeyse hatalar (near-miss) asl›ndayaflanacak olaya iflaret etmifl, di¤er birdeyiflle ‘hata geliyorum demifltir’.Önemli olan bunu fark etmeyi, ortayaç›karmay› sa¤layacak altyap›n›n, yanihasta güvenli¤i yaklafl›m›n›n benim-senmesi ve hemen her gün yaflananhatalar›n görmezden gelinmemesidir.

Hasta güvenli¤i yaklafl›m›n› destekle-yen uluslararas› standartlar (JCI,HQS…), sistemi yeni oluflturacak olankurumlara fayda sa¤lamakla birliktevar olan sistemleri de gelifltirmeye vesüreçleri standardize etmeye katk›sa¤lamaktad›r.

Bu nedenledir ki yaflananlar› göz ard›etmemeli, bildirmeli, ölçmeli, analiz et-meli ve iyilefltirmeliyiz.

Ancak Türkiye’de henüz hastanelerinkullanabilece¤i gerek devlete gereksesivil toplum kurulufluna ait bir hata ra-porlama (olay bildirim) sistemi bulun-mamaktad›r. Sa¤l›kta dönüflüm projesikapsam›nda yap›lan ancak sistematikolarak hastaneler taraf›ndan kullan›lma-yan kimi çal›flmalar yap›ld›¤› görülmek-tedir. World Health Organization liderli-¤inde yürütülen World Alliance for Pati-ent Safety çal›flmas› kapsam›nda dün-yadaki tüm raporlama sistemleri göz-den geçirilmifl, benzer yanlar› ortayakonmufl ve ortak bir taksonomi (s›n›f-land›rma) yap›l›p yap›lamayaca¤› arafl-t›r›lm›flt›r.

UUlluussaall rraappoorrllaammaa ssiisstteemmlleerrii

Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün yapt›¤› arafl-t›rmalara göre dünyadaki ulusal rapor-lama sistemleri ve özellikleri gözdengeçirilerek baz› sonuçlar elde edilmifltir:

• DDaanniimmaarrkkaa::Danimarka yasalar› özellikli yan etkilerisa¤l›k profesyonellerinin bildirmesinizorunlu k›lmaktad›r. Yasar ise, bu bildi-rimlerden sa¤l›k kurumlar›n›n ö¤renme-sini sa¤lamak ad›na bildirim yap›ld›¤›n-da sa¤l›k çal›flan›n› zor durumda b›rak-mayan bir flekilde tasarlanm›flt›r. Sa¤l›kprofesyonellerinin bildirmesi beklenenolaylar, hastan›n hastanede yat›fl›ndanveya tedavisinden kaynaklanan vehastaya zarar veren olaylar olarak ta-n›mlanm›flt›r. Hastan›n yaflad›¤› bu ola-y›n fark›na varan herkesin bildirim yap-mas›na izin veren bir raporlama sistemimevcuttur.

• ‹‹nnggiilltteerree::Yan etkilerden ç›kar›m yapmak ve ö¤-renmek, ayn› zamanda raporlama kül-türünü gelifltirmek için ulusal hasta gü-venli¤i derne¤i (NPSA) taraf›ndan ulu-sal raporlama ve ö¤renme sistemi ku-rulmufltur (NRLS). NRLS’nin amac›,olaylar›n bildirimi yoluyla patern göste-ren durumlar› saptamak, majör sistemhatalar›n› belirlemek, çözüm gelifltir-mek ve yaymak. ‹ngiltere’deki toplamsa¤l›k kurulufllar›n›n yüzde 90’›NRLS’ye üye olmufltur. Raporlanan ko-nular aras›nda National Health Service(NHS)’ten hizmet alan bir hastada bek-lenmeyen ya da planlanmayan bir olayyaflanmas› ya da kazaya sebep olanherhangi bir olay yaflanmas› bulun-maktad›r. Bu raporlamay› herhangi birsa¤l›k çal›flan› yapabilir.

• HHoollllaannddaa::Cezaland›r›c› olmayan, gönüllü rapor-lama sistemi mevcut olmas›na ra¤menölümle sonuçlanan olaylar›n raporlan-mas› ise zorunludur. Hastalar veya ça-

5566||SSDD YYAAZZ

l›flanlar bu bildirimi yapabilirler.

•• ‹‹rrllaannddaa::2002 y›l›nda kurulan Clinical IndemnityScheme ile hasta güvenli¤inin yay›lma-s› amaçlanm›flt›r. Ulusal web tabanl› birklinik olay raporlama sistemi kullan›l-maktad›r.

• AAmmeerriikkaa::Amerika’da ulusal devlete ba¤l› bir ra-porlama sistemi bulunmamaktad›r. An-cak 50 eyaletin 21’i zorunlu bir raporla-ma sistemine sahiptir. Zorunlu olarakbildirilmesi beklenen olaylardan biribeklenmeyen ölümlerdir. Yanl›fl tarafcerrahisi de bildirilmesi gereken di¤erbir olayd›r.

ÖÖzzeell vvee ddeevvlleettee bbaa¤¤ll›› oollmmaayyaann rraappoorrllaammaa ssiisstteemmlleerrii

•• AAvvuussttrraallyyaa--AAvvuussttrraallyyaa OOllaayy ‹‹zzlleemmSSiisstteemmii ((AAIIMMSS))

1987’de kurulan Anestezi AIMS’ninbir parças› olarak Avusturalya Olay‹zlem Sistemi 1993 y›l›nda kurulmufl-tur. AIMS’nin amac› yeni olaylardan,e¤ilimlerden, risk faktörlerinden ve et-ki eden faktörlerden ö¤renmeyi yay-g›nlaflt›rmak. AIMS oldukça genifl birkapsamda önceden tan›mlanm›fl sen-tinel olaylar›, bütün yan etkileri, nere-deyse hatalar› (near miss), donan›mhatalar›n›, yeni tan›mlanan zararlar›,intihar gibi spesifik olaylar›n bildiril-mesini beklemektedir. AIMS’ye suisti-mal, kas›tl› olarak yap›lan olaylar vesuç içeren olaylar raporlanmaz, butür olaylar zorunlu raporlama sistem-lerine raporlan›r. Bütün kaynaklardangelen raporlamalar kabul edilir. Bun-lar›n içinde hastaneler, ayaktan hastaklinikleri, acil servisler, uzun süreli ba-k›m evleri, sa¤l›k profesyonelleri, has-talar ve aileler yer almaktad›r. Rapor-lar, k⤛t kopya, elektronik ya da tele-fon yoluyla iletilebilmektedir.• JJaappoonnyyaa:

Japonya’daki hastaneler Sa¤l›k Bakanl›-¤›’na ba¤l›d›r ve internal bir raporlamasistemi bulunmaktad›r. Sa¤l›kta KaliteKonseyi taraf›ndan gönüllü olarak yap›-lan olay bildirimler toplanmaktad›r ve2004 y›l›nda ulusal bir sistem kurulmufl-tur. Bu yeni sistemde e¤itim hastaneleri-nin olay bildirim yapmas› zorunlu, di¤erhastaneler için gönüllüdür. Neredeysehata ve ekipman hatalar›ndan kaynakla-nan hasta yaralanmalar› bildirim kapsa-m›na girmektedir. Hastaneler ve di¤ersa¤l›k kurulufllar› bu bildirimi yapabilir.

•• AAmmeerriikkaa:: IInnssttiittuuttee ffoorr SSaaffee MMeeddiiccaattiioonnPPrraaccttiicceess ((IISSMMPP))

ISMP, ilaç hatalar›n›n raporlanmas› içinkurulmufl ulusal bir sistemdir. Sadeceilaçlara özel bir raporlama sistemi oldu-¤u için ilaç da¤›t›m› ve yönetimi ile ilgilibildirimler yap›lmaktad›r. Bildirimlerisa¤l›k bak›m hizmeti veren çal›flanlar,hastaneler ve hastalar yapabilmektedir.

HHaannggii oollaayyllaarr bbiillddiirriillmmeelliiddiirr??

Joint Commission Accreditation on He-althcare Organizations taraf›ndan sen-tinel event olarak tan›mlanan olaylar,sistemi yeni kuracak olan sa¤l›k kuru-lufllar›na yol gösterici olacak nitelikte-dir. Sentinel olay, hastal›¤›n do¤al sey-ri d›fl›nda meydana gelen beklenme-yen ölümler ya da kal›c› fonksiyon kay-b›yla sonuçlanan olaylar olarak tan›m-lanabilece¤i gibi;• Hastan›n intihar etmesi,• Çocuk ve bebek kaç›r›lmas›,• Bebe¤in yanl›fl aileye verilerek tabur-cu edilmesi,• Sürekli ve ciddi fonksiyon kay›plar›nayol açan yaralanmalar,• Tedavi s›ras›nda ortaya ç›kan ciddiilaç etkileflimleri ve intoksikasyonlar,• Hastane içinde bir hasta veya çal›flantaraf›ndan tecavüz olay›n›n yaflanmas›,• Belirgin kan grubu uyuflmazl›¤› oldu-¤u halde kan ve yan ürünlerinin veril-mesi sonucunda hemolitik transfüzyonreaksiyonunun olmas›,• Yanl›fl hasta ve / ya yanl›fl uzvunameliyat edilmesi,• Hastan›n tedavisi ile ilgisi olmayanbeklenmeyen ölümler ya da ortaya ç›-kan büyük fonksiyon kay›plar› (bekle-nen komplikasyonlar hariç tutulmal› veolas› komplikasyonlar hasta ya da yak›-n›na anlat›lm›fl olmal›d›r) bu bildirimle-rin kapsam›na girebilir.

Ayn› zamanda kurumlar kendi hastane-lerinde hangi konular›n öncelikli olarakele al›nmas›n› istiyorlarsa, bildirimi ön-celikli durumlar› kendileri ne göre flekil-lendirebilir ve tan›mlayabilirler.

TTüürrkkiiyyee’’ddee hhaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii::

Türkiye’de henüz yap›land›r›lm›fl bir has-

ta güvenli¤i sistemi bulunmamaktad›r.Bunun yan›nda uluslararas› bir akredi-tasyon kurumu taraf›ndan akredite edil-mifl/edilecek hastanelerde, standartlargere¤ince, hastan›n ve çal›flan›n güven-li¤ini tehdit eden olaylar izlenmekte, ka-y›t alt›na al›nmakta, analiz edilmekte veiyilefltirilmektedir. Ancak kurumdan ku-ruma bildirim kültürünün birbirinden ol-dukça farkl› oldu¤u, ortak bir yap›dan zi-yade kurumsal çabalar gösterildi¤i gözard› edilmemelidir. Hasta güvenli¤i bilin-cini yaymak, kültür gelifltirmek için iseTürkiye’de son y›llarda hasta güvenli¤ive sa¤l›kta kaliteyi gelifltirmeyi amaçedinen dernekler kurulmufltur.

Türkiye’deki devlet otoriteleri geçti¤i-miz y›la kadar hasta güvenli¤indençok, hasta flikâyetlerine ve haklar›nae¤ilmifltir. 2006 y›l›nda hasta güvenli¤iarama toplant›lar› yap›larak devletin bukonuya olan ilgisini ortaya koymufllar-d›r. Ayn› zamanda JCAHO ile Sa¤l›kBakanl›¤›’n›n yapt›¤› anlaflma netice-sinde hastane standartlar›n›n hayatageçirilmesi için çal›flmalar bafllam›fl, pi-lot hastanelerde e¤itimler yap›lmayabafllanm›flt›r. Devlet ya da sivil toplumkurulufllar›, yurtd›fl›ndaki iyi uygulamaçal›flmalar›n› temel alarak ulusal birhasta güvenli¤i program› ve bildirimsistemi oluflturmal›; hasta güvenli¤iniöncelikli olarak iyilefltirilmesi gerekenalan kabul etmelidir.

KKaayynnaakkççaa:

Institute of Medicine: To err is human: Building asafer health system, National Academies Press,Washington, DC (2000).

Institute of Medicine: Crossing the quality chasm:A new health system for the 21st century, Natio-nal Academies Press, Washington, DC (2001).

“AORN Guidance Statement”, 2006 Standards,Recommended Practices and Guidelines.

Akal›n, H. Erdal. “Hasta Güvenli¤i Kültürü: Nas›lGelifltirebiliriz?”, ANKEM Dergisi 2004; 18 (ek2):12-13

Pronovost PJ, Weast B, Bishop K et al: Seniorexecutive adopt-a-work unit: A model for safetyimprovement, Jt Comm J Qual Saf 2004;30: 59-68.

Nieva, V.F. ve Sorra, J. “Safety culture assess-ment: a tool for improving patient safety in healt-hcare organizations.” Quality and Safety in He-alth Care 2003; 12 (Suppl II): ii 17-23

IHI, Safety Climate Survey, 2004

The Origins of Accidents, 1926; Herbert Heinrich

World Alliance For Patient Safety, WHO Draft Gu-idelines For Adverse Event Reporting and Lear-ning Systems; http://www.who.int/patientsa-fety/events/05/Reporting_Guidelines.pdf

http://sbu.saglik.gov.tr/extras/hastahaklari/gi-ris.html

YYAAZZ SSDD||5577

Japonya’daki hastaneler

Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l›d›r

ve internal bir raporlama

sistemi bulunmaktad›r.

Sa¤l›kta Kalite Konseyi

taraf›ndan gönüllü olarak

yap›lan bildirimler

toplanmaktad›r ve 2004

y›l›nda ulusal bir sistem

kurulmufltur.

KAL‹TE VE AKRED‹TASYON

Hasta güvenli¤ine do¤angünefl: Kan›ta dayal› t›p

Kan›ta Dayal› T›p Derne¤i Yönetim Kurulu Baflkan› Dr. Kahveci, Hacettepe Üniversitesi ‹ngilizce T›p Fakültesi’nden mezun olduktan sonra Ankara ve RomaKatolik Üniversitesi’nde yüksek lisans e¤itimini tamamlad›. Montreal, RomaKatolik, Barselona ve Ottawa Üniversitesi’nde çeflitli sertifika programlar›n›tamamlayan Kahveci, ulusal ve uluslararas› birçok kongreye kat›lm›fl ve sunumlaryapm›flt›r. Avrupa’da genç aile hekimleri hareketi olan Vasco da GamaHareketi’nde 2006 y›l›nda Türkiye temsilcisi de olan Dr Kahveci 2. Uluslararas›Hasta Güvenli¤i Kongresi Genel Sekreteri ve ‹fl Güvenli¤i Çal›flanlar› Dayan›flmaDerne¤i kurucu üyesidir. Kahveci, evli ve bir çocuk annesidir.

Dr. Rabia Kahveci

astanede yat›yor ol-man›n, her türlü ula-fl›m arac›nda olmak-tan en az 20 kat da-ha fazla ölüm riski ta-fl›d›¤›n› bilmek ne ka-dar ürkütücü... Her hangi bir neden-

le hastaneye yatt›¤›n›zda, günlük yafla-m›n›za göre yaflam›n›z› kaybetme riski-nizi defalarca katl›yorsunuz ve iflin il-ginç yan› hastaneye yat›fl nedeninizinkendisi büyük bir risk oluflturmasa biledurum böyle.Temelde hasta güvenli¤ini tehdit edenunsurlar elbette sistem hatalar›d›r. Sa¤-l›k profesyonelleri belki bu sistem için-de sadece o an için parmakla gösteri-

lip suçlanacak ‘günah keçileri’ konu-mundad›r. Uygulamada bir hata oldu-¤unda dikkatler sa¤l›k profesyonelleri-ne odakland›r›lmakta; böylece bir son-raki hataya kadar sistem bu ma¤durprofesyoneli gündemde tutarak kendinigizleyebilmektedir. Ancak sistem de¤ilmidir ki; ona e¤itimi veren, görevi ve-ren, yetkiyi veren, ortam› sunan? Ve yi-ne sistem de¤il midir ki; onu denetle-mekle yükümlü olan?

‹flte bu kargaflan›n içinde yine de has-ta ile yüz yüze olan, ac›s›n›, sevincini,hastal›¤›n› ve sa¤l›¤›n› da paylaflansa¤l›k profesyonelidir. Güven duyaraksa¤l›k hizmeti almak üzere baflvuranbirey, hak etti¤i hizmeti almay› ve sa¤-

l›kl› bir yaflam sürdürme hedefine ulafl-may› planlar. Bu hedefe varma süre-cinde sa¤l›k profesyoneli, ‘görünen’,sistem ise, ‘görünmeyen’ asl›nda herfleyin ‘özünde yer alan’ vas›tad›r.

Sa¤l›k profesyonellerinin hizmet vermesürecindeki beklentisi, iyi hizmet vere-rek mesleki tatmini ve toplumsal faydaelde etmektir. Sonuçta kendisi de birinsan olan -ancak bazen bu gerçe¤inunutuldu¤u- hekim, hemflire, sa¤l›k gö-revlisi ve sa¤l›k profesyonelleri, hasta-s›na uygun olan en do¤ru tedavi yakla-fl›m›nda bulunarak hem onun beklenti-si olan sa¤l›kl› bir yaflama kavuflmas›n›sa¤lar; hem de do¤ru ifli, do¤ru flekildeve kusursuz ya da daha do¤ru bir ta-

H

5588||SSDD YYAAZZ

birle hasta güvenli¤ini tehdit etmedenyapma keyfini yaflar ve mesleki anlam-da tatmin olur. ‹flte bu keyifli yolculuktasa¤l›k profesyoneli için en güzel vas›taKan›ta Dayal› T›p’t›r.

Kan›ta Dayal› T›p (KDT) hasta bak›m›ile ilgili al›nan kararlarda mevcut en iyikan›tlar›n dikkatli, fleffaf ve ak›lc› kulla-n›m›d›r (1). Klinik tecrübe, sistematikaraflt›rma ile elde edilen mevcut en iyikan›tlar ve hasta de¤er ve beklentileri-nin entegrasyonudur. Hasta koflullar›ve tercihleri ile en iyi kan›tlar›n birlefl-mesi, klinisyen kararlar›n›n kalitesinigelifltirmek üzere uygulan›r (2, 3). So-nuç olarak KDT, elefltirilere u¤rad›¤›yönü ile kuru kuruya literatürün kullan›l-d›¤› bir hasta bak›m süreci de¤ildir. Ka-n›ta dayal› t›p, bilimsel veriler ›fl›¤›nda,bunlardan yararlanarak hasta ve sis-tem dinamikleri için en do¤ru, en uy-gun karar› alabilmektir.

Sa¤l›k bak›m› daha karmafl›k ve dahapahal› oldukça ve hasta beklentileriartt›kça, bir medikal tedavinin seçimi-ni hakl› ç›karacak kan›tlar› bulmak dagünden güne daha çok önem arz et-mektedir. Günümüzde sa¤l›k bak›muygulamalar›n›n kan›ta dayal› olmad›-¤›, uygulamalarda farkl›l›klar›n yaflan-d›¤›, sonuçlarla ilgili güvenilirli¤i tar-t›flmal› ve yetersiz veri bulunabildi¤i,tedaviye ulafl›mda eflitsizlik oldu¤u vekan›t dayana¤›n›n eksikli¤i zaman za-man göze çarpmaktad›r. Optimal so-nuç elde etmek, klinik uygulamalar-daki farkl›l›klar› azaltmak, daha kalite-li hizmet verebilmek ve etkin ve mali-yet etkin bir sa¤l›k hizmet kültürünüteflvik etmek için Kan›ta Dayal› T›bba(KDT) gereksinim vard›r (4).

KDT, geleneksel otoriteye dayal› klinikuygulamalar›n yerini alacak gibi görün-mektedir. KDT’›n klinik özgürlü¤e kabuledilebilir olman›n ötesinde ‘zaruri’ birk›s›tlama getirdi¤i gerçe¤i unutulma-mal›d›r. Günümüzde sa¤l›k profesyo-neli için kaynak yönetimi ile ilgili yeni birrol geliflmektedir. Sa¤l›k bak›m›n›n ma-liyetinin giderek artt›¤› bir ortamda kli-

nisyen, hastas›yla iflbirli¤i içerisindesa¤l›k sunumu ve kaynak kullan›m› ko-nusunda öncelikleri saptayabilecek efl-siz bir konumdad›r. Hekimlerin yaln›zcakendilerinin de¤il meslektafllar›n›n damaliyet-etkin uygulamalar›n› art›rma ko-nusundaki rollerinin fark›nda olmalar›gerekir. Birey olarak hastan›n istek vegereksinimleri ile bir bütün olarak toplu-mun gereksinimleri aras›nda bir çat›fl-ma söz konusu olabilir. Hekim bununfark›nda olmal›; ikisi aras›nda uygun birdenge sa¤layabilmeli ve bunu hastayaanlatmal›d›r (5).

Kökleri klinik epidemiyolojiye dayananKDT, hem her bir birey hem de toplumiçin al›nan klinik kararlarda rehber gö-revi üstlenir. KDT süreci, bilgi hâkimiye-ti ile de güçlenerek günümüzde dahada çok kabul görmekte ve uygulan-maktad›r. KDT, e¤itim ve klinik uygula-malarda temel unsur olmal›d›r (6).

Daha spesifik bir anlat›mla, kan›tlar›nviral enfeksiyon lehine oldu¤u ve anti-biyotik önerilmesi gerekmeyen durum-larda hastaya antibiyotik bafllanmas›hastan›n gereksiz yere yan etkilere ma-ruz kalmas›na ve antibiyotik direncininartt›r›lmas›na neden olmaktad›r. Bu du-rum hasta güvenli¤ini tehdit ederkenmaliyetleri de gereksiz yere artt›r›r, bafl-ka bir alana yap›labilecek bir yat›r›m›nbofl yere heba olmas› ile sonuçlan›r.

Öte yandan kan›tlar›n enfeksiyon önle-mi amaçl› -örne¤in cerrahi öncesi- anti-biyotik kullan›m› lehine oldu¤u durum-lar da olabilir. Bu gibi durumlarda anti-biyotik kullanmamak ise hastane enfek-siyonlar›n› artt›rabilir, hastal›¤a yakalan-ma ve can kayb› art›fl› ile sonuçlanabi-lir. Bu flekilde hem hasta güvenli¤i teh-dit edilmekte, hem de eklenen enfeksi-yonlar›n tedavi maliyetleri nedeniylekaynaklar gereksiz yere harcanm›fl ol-maktad›r. Yanl›fl uygulamalar, sa¤l›ktageliflime daha büyük katk› sa¤layacakyat›r›mlara, belirli bütçeden finansmanayr›lmas›n›n da önünü kapatacakt›r.

KDT uygulamalar› asl›nda iç içe geç-

mifl kabul edilebilecek iki ana bafll›k al-t›nda incelenebilir: Kan›ta dayal› klinikt›p ve kan›ta dayal› sa¤l›k politikas›. An-cak sa¤l›k politikas› belirleyicilerininbizzat kendilerinin her zaman klinikteolmad›klar› ve her klinisyenin de genelsa¤l›k politikas› belirlemede rolü bulun-mad›¤› düflünülürse iki grubu ayr› ayr›incelemek faydal› olabilir.

T›bbi müdahalelerin yaln›zca yüzde15’inin kan›ta dayal› oldu¤u tespit edil-mifltir ve kan›tlara ulaflmak için klinis-yenlerin önünde Medline’da yer alan 4bin t›bbi derginin yan› s›ra Medline d›fl›dergilerle birlikte 20 bin’in üzerindedergi bulunmaktad›r. Ayr›ca yay›nlar›nda sadece yüzde 1’inin bilimsel özenlisonuç veren yay›nlar oldu¤u tespit edil-mifltir. Klinisyen bu bilgi yo¤unlu¤ununiçinden klinik kararlar›n› dayand›rabile-ce¤i güvenilir verileri ay›klamak zorun-dad›r. Çok dar klinik alanlarda dahi he-kimler ve politika belirleyiciler için pri-mer araflt›rmalar› okuyarak güncelli¤iyakalayabilmek art›k mümkün de¤ildir.

Doktorlar KDT araçlar›n› kullanman›nötesinde yetenekli, bilgili, ak›lc› ve is-tekli de olmak zorundad›rlar. Ayr›cahastalar›n kendi çevresel faktörlerindeolabilecek taleplerine de sayg› duyma-lar› gerekmektedir. Ancak bu özellikle-rin hepsi bir arada gerçekleflebilirseideal bir kan›ta dayal› sa¤l›k yaklafl›m›-n›n oluflabilmesi mümkündür (7, 8).

Dünyan›n her yerinde sa¤l›k sistemle-rinde sunulabilecek hizmetlerle halk›nbeklentileri aras›ndaki aç›k gittikçe bü-yümektedir. Her y›l, hastalar için teorikolarak yap›labilecek olanlar, sistemlerinpratikte yapabildiklerini fazlas›yla afl-maktad›r (9). Kaynaklar›n s›n›rl›l›¤›, bu-na karfl›n halk›n beklentilerindeki art›fl,sa¤l›k politikac›lar›n› ne yapabileceklerikonusunda düflünceye sevk etmekte,birçok hükümet bu soruna harcamalar›k›s›tlayarak cevap vermektedir (10).Ço¤u ülkede sa¤l›k politikas›nda anayaklafl›m bu olurken t›p profesyonelleri,uygulamalar›n›n sonuçlar›n›n de¤erlen-dirilmesine ihtiyaç oldu¤unu vurgula-m›fllard›r.

T›p mesle¤i, e¤er sa¤l›k harcamalar›kontrol alt›na al›nacaksa etkin yön-temlere öncelik tan›nmas›n› kabul et-mifltir. Klinik çal›flmalarla etkin olma-d›klar› ve hatta tehlikeli olduklar› gös-terildi¤i halde, y›llar sonra bile, bu uy-gunsuz tedavilerin sürdürülüyor olma-s› dünya genelinde, kan›tlar›n t›bbiuygulamalara sistematik aktar›m›olan, KDT ak›m›n› artt›rm›flt›r (9). Sa¤-l›k alan›ndaki müdahale araçlar›n›nklinik etkinli¤ini belirlemek, toplumuns›n›rl› kaynaklar›n› tan›sal, tedavi ediciveya rehabilitasyona yönelik yat›r›m-lara dönüfltürmek için gerekli, ancakyeterli olmayan bir durumdur.

6600||SSDD YYAAZZ

Gerçek flu ki, talep fazla ancak arz ye-tersizdir. Karar al›c› organlar, k›t kay-naklar› toplum sa¤l›¤›na daha verimliyat›r›m yapmak için isabetli kullanmakdurumundad›rlar ve bu aflamada onlariçin sadece neyin ifle yarad›¤› yani kli-nik etkinlik de¤il, ama bu ifle yarayan›nnas›l daha az maliyetli olabilece¤i veyaneyin daha maliyet etkin oldu¤udur.

Birçok politika belirleyicinin hâlâ anla-mas› gereken bir gerçek ise, bilgi edin-mek ve bu bilgiyi yaymak maliyetlidir.Ancak cehaletin ve halka daha kötüsa¤l›k hizmeti götürmenin bedeli deçok a¤›rd›r (9). Sa¤l›k politikas›nda ka-n›tlar›n kullan›lmas› ve maliyet etkinlikhesaplar›n›n politikaya entegrasyonuiçin en önemli araçlardan biri Sa¤l›kTeknolojilerinin De¤erlendirilmesi (He-alth Technology Assessment) k›sacaSTD’dir.

Sa¤l›k Teknolojilerinin De¤erlendirilme-si (STD), ilk kez 1976’da kavramlaflma-s›na karfl›n son 10 y›lda, özellikle deBat› Avrupa’da belirgin geliflme kay-detmifltir (11). STD, artan harcamalar,kaliteye iliflkin tereddütler ve sa¤l›k tek-nolojilerinin etkinli¤i ve kullan›fll›l›¤› gibibir tak›m konulara yönelik, bir çeflit yö-netsel araflt›rma olarak geliflmifltir (12).STD karar organlar›na, bir sa¤l›k tekno-lojisinin tüm etkilerine yönelik, güvenilirve bilimsel olarak ispat edilebilir bulgu-lar sa¤lamaktad›r (13).Sa¤l›k Teknolojisi ‘Sa¤l›k alan›nda kul-lan›lan ilaç, cihaz, t›bbi veya cerrahiteknikler ve bu hizmetlerin verildi¤i ku-rumsal veya destek sistemler’ olaraktan›mlan›r (14).

STD’nin temeli bir teknolojinin etkinli¤i,güvenilirli¤i ve maliyeti ile ilgili araflt›r-ma sonuçlar›n› sistematik olarak derle-mektir. Genelde, belli bir tek cihaza ve-ya yönteme odaklan›r (12). STD’yi ba-sitçe ‘daha fazla araflt›rmak’ fleklindetan›mlamak yanl›fl olur. STD politika yö-nelimlidir, hedefi politik kararlara bilim-sel destek sa¤lamakt›r. Ayn› zamanda,araflt›rmalarla, klinik kararlar ve özellik-le de politik kararlar aras›nda köprü va-zifesi görmektedir (15).

Artan talep, teknolojik geliflmeler, mal-praktis yasalar›, bilgi ve bilgi kaynakla-r›n›n h›zla art›fl› hekimleri KDT’ye yön-lendirmekte ancak beraberinde hekim-lere KDT uygulamalar› için beceri edin-me yükünü de getirmektedir. KDT ya-flam boyu ö¤renimin önemini vurgula-maktad›r. Bir çok hükümet KDT’yi teflvik etmekte-dir çünkü etkin tedavi yöntemlerini be-lirleyerek daha maliyet etkin bir sa¤l›ksistemi oluflturulabilece¤ini ço¤u gör-müfltür. Ayr›ca hukuki kararlarda da kli-nik kararlar›n kan›tlara ve mevcut kan›-ta ve rehberlere dayal› olup olmad›¤›sorgulanmaktad›r. Hastalar›n daha bi-

linçli olmas› da hekimleri daha çokaraflt›rmaya teflvik etmektedir. Hekim-ler hem daha kaliteli hizmet verebilmekiçin, hem de bilgiye rahat ulaflabilmekiçin çeflitli veri tabanlar›na eriflebilmekdurumundad›r (16). Hekim bir hastay›de¤erlendirirken h›zla ve uygun bir fle-kilde klinik sorusunu oluflturmak, bu so-runun cevab›n› kan›tlarda aramak, bukan›tlar› elefltirel de¤erlendirmek veedindi¤i bu bilgiyi klinikte hasta uygula-malar›na yans›tmak durumundad›r(17). Kan›ta dayal› t›p uygulamas› ya-pacak hekimin bu becerileri meslekibilgi birikimi ve klinik tecrübeleriyle ge-liflen yarg› yetenekleriyle de birlefltir-meleri gerekmektedir (18).

Y›llard›r daha sa¤l›kl› bir toplum için ya-p›lan müdahalelerin bir k›sm›n›n asl›ndat›bbi hatalar içerdi¤i ve bu hatalar›n hergün tekrar ederek toplum sa¤l›¤›n› riskeatt›¤› bir gerçektir. Ancak bu gerçekflimdiye dek karanl›kta kalm›fl, yerinegöre inkâr edilmifltir. Art›k hasta güven-li¤i konusunun gün yüzüne ç›kmas› vetart›fl›lmas›n›n zaman›d›r. Tart›flmamakveya üzerini örtmek sadece her geçengün istenmeden gerçekleflen hatalar veölümlerle bilançolaflmaktad›r.

Hasta güvenli¤ini ayd›nlatacak güneflKan›ta Dayal› T›p uygulamalar›d›r. Ka-n›ta Dayal› T›p ve Sa¤l›k TeknolojilerininDe¤erlendirilmesi hasta bak›m stan-dartlar›n› tan›mlamaktad›rlar. Tan›mla-nan standartlara uyum ise, sa¤l›k pro-fesyoneli için mesleki baflar› ve güven;toplum için güvenli bir hasta bak›m or-tam› ile sa¤l›kl› toplum; yönetim için isemaliyet etkin baflar›l› sa¤l›k hizmeti sun-ma olana¤› sa¤layacakt›r. Ifl›l ›fl›l, sa¤l›kgüneflinin do¤mas›, ayd›nlatmas› veiçimizi ›s›tmas› dile¤iyle...

KKaayynnaakkllaarr

1. Sackett DL, et al. Evidence based medicine:what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.

2. McKibbon KA, et al. (1995). The medical litera-ture as a resource for evidence-based care. Wor-king Paper from the Health Information Resour-ces Unit, McMaster University, Ontario, Canada.

3. Gambrill E. Evidence-based clinical practice,(corrected) evidence-based medicine and theCochrane collaboration. J Behav Ther ExpPsychiatry. 1999 Mar; 30(1): 1-14.

4. Kitchener H. Evidence-based medicine appli-ed to cervical cancer. Virus Res. 2002 Nov;89(2): 175-81.

5. The European Definition of General Practi-ce/Family Medicine WONCA Europe 2005 Edition(eriflim: Nisan 2007’de, www.woncaeurope.org)

6. Geyman JP, et al. What does family practiceneed to do next? A cross-generational view. FamMed. 2001 Apr; 33(4): 259-67

7. Kitchener H. Evidence-based medicine appli-ed to cervical cancer. Virus Res. 2002 Nov;89(2): 175-81.

8. Grimshaw JM, et al. Knowledge for knowledgetranslation: the role of the Cochrane Collaborati-on. J Contin Educ Health Prof. 2006 Winter;26(1): 55-62.

9. Editorial. Evaluating health interventions in the21st century: old and new challenges.

Health Policy 63 (2003) 117-120.

10. Mossialos E, Le Grand J. Health Care andcost containment in the European Union. Alders-hot, UK: Ashgate, 1999.

11. Office of Technology Assessment. Develop-ment of medical technology: opportunities for as-sessment. Washington DC: U.S. Governmentprinting Office, 1976.

12. Leys M. Health Technology Assessment: Thecontribution of qualitative research. InternationalJournal of Technology Assessment in Health Ca-re, 19:2 (2003), 317-329.

13. EUR-ASSESS. Special issue. Int J Health Ca-re Technol Assess. 199

14. Banta D. The development of health techno-logy assessment. Health Policy 63 (2003) 121-132

15. Battista RN. Towards a paradigm for techno-logy assessment. In: The scientific basis of healthservices (Peckham M & Smith R, editors). Lon-don: BMJ Publishing group, 1996, pp. 11-18.

16. Glanville J, et al. Getting research into practi-ce. Finding information of clinical effectiveness.BMJ 1998; 317: 200-3.

17. Sackett DL, Haynes RB. On the need forEBM. Evidence-based Med 1995; 1:1.

18. McQueen MJ. Overview of Evidence-basedMedicine: Challenges for Evidence-based Labo-ratory Medicine Clinical Chemistry 47:81536–1546 (2001)

YYAAZZ SSDD||6611

SA⁄LIK ‹NSAN KAYNAKLARI

Tükenmifllik en fazla hemflirelerde

Bektafl ‹.Ü. F.N.HY.O mezunudur. ‹.Ü ‹flletme Fakültesi’nde Hastane ve Sa¤l›kKurulufllar› Yönetimi’nde yüksek lisans›n›, ‹.Ü ‹flletme Fakültesi’nde Hastane veSa¤l›k Kurulufllar› Yönetimi’nde doktoras›n› tamamlam›flt›r. 1997 tarihinden itibarenM.Ü Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi’nde Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’nde ö¤retim üyesiolarak ‹nsan Kaynaklar› Yönetimi dersini vermektedir. Ulusal ve uluslararas›yay›nlar›n›n yan› s›ra Sa¤l›k ‹nsan gücü Planlamas› isimli bir ders kitab› bulunmaktad›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› Ebelik-Hemflirelik Dan›flma Kurulu Üyeli¤i ileBaflbakanl›k Devlet Planlama Teflkilat› 8. Befl Y›ll›k Kalk›nma Plan› ‘Sa¤l›kHizmetlerinde Etkinlik’ özel ihtisas komisyonu üyeli¤inde bulunmufltur.

Yrd. Doç. Dr. Gülfer Bektafl

üreselleflme olgusu-nun da artmas›ylabirlikte, iflletmelerdebireylerin verimlilikle-rini etkileyen faktörle-rin önemi artm›flt›r.Çal›flan bireylerin ve-rimlili¤ini etkileyen

faktörlerin bafl›nda ifl tatminsizli¤i, örgü-te ba¤l›l›k, örgütsel vatandafll›k davran›-fl› ve örgütsel tükenmifllik gibi kavramlarvard›r. Özellikle örgüte ba¤l›l›k ve örgüt-sel tükenmifllik kavramlar› son dönem-de üzerinde hassasiyetle durulan konu-lardand›r. Yaz›m›zda da bu iki kavram›ndemografik de¤iflkenlerden ne ölçüdeetkilendi¤i belirlenmeye çal›fl›lm›flt›r.

Anahtar Kelimeler: Örgütsel tükenmifl-lik, örgüte ba¤l›l›k, demografik de¤ifl-kenler.

‹nsanlarla birebir iliflki içinde çal›flmay›gerektiren meslekleri yürüten kiflilerdes›k görülen bir tür stres olan tükenmifl-lik kavram› ilk kez Freudenburg taraf›n-dan 1974 y›l›nda ortaya konmufl ve gü-nümüzde kabul gören tan›m› Maslachtaraf›ndan 1981 y›l›nda yap›lm›flt›r.Maslach tükenmiflli¤i k›saca, ‘kiflininprofesyonel ifl yaflam›nda ve di¤er in-sanlarla olan iliflkilerinde olumsuzlukla-ra yol açan bir sendrom’ olarak tan›m-lam›flt›r.

Yap›lan araflt›rmalara göre tükenmiflli-¤in en önemli sonucu, sunulan hizmet-te bozulmalar olmas›, bireyler üzerindeciddi fiziksel ve zihinsel sorunlara yolaçmas›d›r. Bununla beraber, depresifyak›nmalarda art›fl, iflten ayr›lma, ifl do-yumunun azalmas›, uykusuzluk, yo-¤unlaflamama ve yorgunluk gibi sorun-lar›n ortaya ç›kt›¤› da gözlemlenmifltir.Yedi farkl› sa¤l›k meslek grubundan(uzman, pratisyen hekimler, difl hekim-leri, eczac›lar, hemflireler, sa¤l›k teknis-yenleri ve ebeler) toplam 7 bin 255 ki-flinin incelendi¤i bir çal›flmada tüken-mifllik oran›n›n en çok hemflirelerde ol-du¤u belirtilmifltir.

K

6622||SSDD YYAAZZ

Örgüte ba¤l›l›k ise ‘bireyin kurumsalamaç ve de¤erleri kabul etmesi, buamaçlara ulafl›lmas› yönünde çabasarf etmesi ve kurum üyeli¤ini devamettirme arzusu’ olarak belirtilebilir. Ör-güte ba¤l›l›k, çal›flanlar›n örgüt amaçla-r›n› benimsemelerinde, kurumda kalmaiste¤ini sürdürmelerinde ve örgüt faali-yetlerine kat›lmalar›nda önem tafl›yanbir husustur.

Örgütsel ba¤l›l›¤›n bireysel özelliklerleiliflkisi pek çok araflt›rmaya konu ol-mufltur. Yap›lan araflt›rmalara göre de-mografik faktörlerle örgüte ba¤l›l›k ara-s›nda belli bir iliflkinin varl›¤› tespit edil-mifltir.

Örgüte ba¤l›l›klar› olmayan veya düflükolan bireylerin, kendilerini örgütün birparças› olarak görmedikleri için ifle gel-meme, ifle geç gelme ve iflten ayr›lma

olas›l›klar›n›n daha yüksek olmas› bek-lenmektedir.

Yaz›m›zda da hastane çal›flanlar›n›n ör-güte ba¤l›l›k ve örgütsel tükenmifllikleri-nin demografik özelliklerden ne ölçüdeetkilendi¤i saptanmaya çal›fl›lm›flt›r.

GGeerreeçç vvee yyöönntteemm::

Bu araflt›rma, hastanede çal›flan top-lam 273 kifli ile yap›lm›flt›r. Araflt›rmadademografik de¤iflkenlerin ölçekler ara-s›nda anlaml› bir farkl›l›k oluflturup olufl-turmad›¤› incelenmifltir.

Araflt›rmada öncelikle deneklerin cinsi-yet, görev, e¤itim durumlar›, yafl ve k›-dem gibi demografik özelliklerine iliflkinfrekanslar belirlenmifltir. Daha sonra ör-gütsel tükenmifllik ve örgüte ba¤l›l›k öl-çekleri ile demografik de¤iflkenler ara-

s›ndaki iliflki tek tek analiz edilmifltir.

Araflt›rmaya kat›lanlar›n yüzde 78’i ka-d›nd›r. Araflt›rman›n yap›ld›¤› kurumdaçal›flanlar doktor, hemflire, yönetici vedi¤er olmak üzere toplam dört katego-riden oluflmaktad›r.

Doktorlar toplam yüzdenin yüzde27.8’lik bir k›sm›n› olufltururken hemfli-reler yüzde 60.8’lik bir oran› teflkil et-mektedirler. Kurumda çal›flan yönetici-lerin say›s› ise toplam yüzdenin 5.5’likbir oran›n› oluflturmaktad›r.

Araflt›rmaya kat›lanlar›n yüzde 55.7’siüniversite mezunudur. Kurumda çal›-flanlar›n yüzde 57.9’u evlidir.

Araflt›rmaya kat›lanlar›n yafllar›n› tespitetmeye yönelik olarak sorulan soruyutüm çal›flanlar yan›tlam›flt›r. Araflt›rma-ya kat›lanlar›n yafl ortalamas› yaklafl›k33 olarak belirlenmifltir.

Araflt›rmaya kat›lanlar›n çal›flma sürele-rini belirlemeye yönelik olarak sorulansoruyu tüm çal›flanlar eksiksiz yan›tla-m›flt›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n ortalamaçal›flma süresi yaklafl›k olarak 7 y›l ola-rak belirlenmifltir.

ÖÖrrggüüttsseell ttüükkeennmmiiflfllliikk ööllççee¤¤ii

Araflt›rmada öncelikle çal›flanlara ör-gütsel tükenmifllik ölçe¤i uygulanm›flt›r.Ankette yer alan her bir ifade, ‘HiçMemnun De¤ilim’, ‘Memnun De¤ilim’,‘Memnunum’, ‘Biraz Memnunum’ ve‘Oldukça Memnunum’ fleklinde 5’li li-kert ölçe¤i kullan›larak de¤erlendiril-mifltir. 4, 5, 7, 12, 17, 18, 19 ve 21. so-rular ters sorular oldu¤undan buradaal›nacak puanlar, ters çevrilerek anali-ze tabi tutulmufltur.

ÖÖrrggüüttsseell ggüüvveenn ööllççee¤¤iinniinn ggüüvveenniilliirrlliikkaannaalliizzii

Bütün sorular dâhil edilerek yap›lan gü-venilirlik analizi sonucu alpha de¤eri0,8554 olarak tespit edilmifltir. Güveni-lirli¤i azalt›c› etkisi bulunan 5’inci soru-nun (‹flim gere¤i baz› kimselere sankiinsan de¤illermifl gibi davrand›¤›m›fark ediyorum) ç›kar›lmas› ile alpha de-¤eri 0,8612 olarak belirlenmifltir. Kalansorular içinde güvenirlili¤i azalt›c› etkisibulunan soru olmad›¤› için, di¤er tümsorular analize dahil edilmifltir.

ÖÖrrggüüttee bbaa¤¤ll››ll››kk ööllççee¤¤ii

Araflt›rmada öncelikle çal›flanlara ör-gütsel güven ölçe¤i uygulanm›flt›r. An-kette yer alan her bir ifade, ‘Hiç Mem-nun De¤ilim’, ‘Memnun De¤ilim’, ‘Mem-nunum’, ‘Biraz Memnunum’ ve ‘Olduk-ça Memnunum’ fleklinde 5’li likert ölçe-¤i kullan›larak de¤erlendirilmifltir. 7, 13ve 15. sorular ters sorular oldu¤undanburada al›nacak puanlar, ters çevrile-rek analize tabi tutulmufltur.

6644||SSDD YYAAZZ

ÖÖrrggüüttsseell vvaattaannddaaflflll››kk ddaavvrraann››flfl›› ööllççee¤¤iinniinn ggüüvveenniilliirrlliikk aannaalliizzii

Bütün sorular dahil edilerek yap›lan gü-venilirlik analizi sonucu ölçe¤in alphade¤eri 0.8195 olarak tespit edilmifltir.Ancak ölçekten güvenirli¤i azalt›c› etki-si bulunan sorular tek tek ç›kar›larakkalan sorular üzerinden tekrar güveni-lirlik analizi yap›ld›¤›nda son olarak öl-çe¤in alpha de¤eri 0.8413 olarak tespitedilmifltir. Ölçekten ç›kar›lan sorular s›-ras›yla; 12’inci (Çal›flt›¤›m kurumdanayr›lacak olsam baflka ifl bulma imkâ-n›m s›n›rl› olur), 7’inci (fiu anda kendi is-te¤imden ziyade mecburiyetten bu ku-rumda çal›fl›yorum), 10’uncu (Fazla al-ternatifim olmad›¤› için çal›flt›¤›m ku-rumdan ayr›lmay› düflünmüyorum) so-rular olmufltur.

BBuullgguullaarr

DDeemmooggrraaffiikk ddee¤¤iiflflkkeennlleerr iillee kkuullllaann››llaannööllççeekklleerr aarraass››nnddaakkii iilliiflflkkii

1. Cinsiyet ile örgütsel tükenmifllik veörgüte ba¤l›l›k ölçekleri aras›ndaki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n cinsiyet de¤ifl-keni ile örgütsel tükenmifllik ve örgüteba¤l›l›k ölçeklerinin faktörleri aras›ndaanlaml› bir fark olup olmad›¤›n› test et-mek için t-testi uygulanm›flt›r. (‹nde-pendent samples t-test) Yap›lan analizsonuçlar›na göre cinsiyetin, örgütsel tü-kenmifllik ölçe¤i ve örgüte ba¤l›l›k öl-çeklerinin faktörleri aras›nda anlaml› birfark teflkil etmedi¤i belirlenmifltir.

2. Medeni durum ile örgütsel tükenmifl-lik ve örgüte ba¤l›l›k ölçekleri aras›nda-ki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n medeni du-rumlar› ile örgütsel tükenmifllik ve örgü-te ba¤l›l›k ölçeklerinin faktörleri aras›n-da anlaml› bir fark olup olmad›¤›n› testetmek için t-testi uygulanm›flt›r (‹nde-

pendent samples t-test). Yap›lan analizsonuçlar›na göre medeni durumun ör-gütsel tükenmifllik ölçe¤i ve örgüteba¤l›l›k ölçeklerinin faktörleri aras›ndaanlaml› bir fark teflkil etmedi¤i belirlen-mifltir

3. Görev ile örgütsel tükenmifllik ve ör-güte ba¤l›l›k ölçekleri aras›ndaki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n görevleri ile ör-gütsel tükenmifllik ve örgüte ba¤l›l›k öl-çekleri aras›nda anlaml› bir fark olup ol-mad›¤›n› test etmek için tek yönlü var-yans analizi (Anova) testi uygulanm›fl-t›r. Yap›lan tek faktörlü varyans analizisonuçlar›na göre farkl› görevlere sahipdenekler aras›nda örgüte ba¤l›l›k aç›-s›ndan anlaml› bir farkl›l›k belirlenme-mifltir (p>0,05). Ancak görevler ile ör-gütsel tükenmifllik ölçe¤i aras›nda an-laml› bir farkl›l›k tespit edilmifltir(p<0,05). Bir baflka deyiflle farkl› gö-revlerdeki bireylerin tükenmifllik düzey-leri de farkl›d›r.

Çoklu karfl›laflt›rma sonuçlar›: Farkl›l›k-lar›n hangi ikili gruptan kaynakland›¤›n›belirlemek için çoklu karfl›laflt›rma testi(Tukey testi) yap›lm›flt›r. Yap›lan analizsonuçlar›na göre örgütsel tükenmifllikölçe¤i ile doktor-yönetici ve hemflire-di-¤er gruplar› aras›nda anlaml› bir fark ol-du¤u belirlenmifltir.

4. Yafl ile örgütsel tükenmifllik ve örgü-te ba¤l›l›k ölçekleri aras›ndaki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n yafllar› ile ör-gütsel tükenmifllik ve örgüte ba¤l›l›k öl-çekleri aras›nda anlaml› bir iliflki olupolmad›¤›n› test etmek için ‘Pearson ko-relasyon analizi’ uygulanm›flt›r. Yap›lananaliz sonucunda, yafl ile örgütsel tü-kenmifllik ve örgüte ba¤l›l›k ölçekleriaras›nda anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤›belirlenmifltir.

5. Çal›flma süresi ile örgütsel tükenmifl-lik ve örgüte ba¤l›l›k ölçekleri aras›nda-ki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n çal›flma sürele-ri ile örgütsel tükenmifllik ve örgüteba¤l›l›k ölçekleri aras›nda anlaml› biriliflki olup olmad›¤›n› test etmek için Pe-

arson korelasyon analizi uygulanm›flt›r.Yap›lan pearson korelasyon analizi so-nucunda, çal›flma süresi ile örgütsel tü-kenmifllik ve örgüte ba¤l›l›k ölçekleriaras›nda anlaml› bir farkl›l›k olmad›¤›tespit edilmifltir.

6. Ö¤renim durumu ile örgütsel tüken-mifllik ve örgüte ba¤l›l›k ölçekleri ara-s›ndaki iliflki

Araflt›rmaya kat›lanlar›n ö¤renim du-rumlar› ile örgütsel tükenmifllik ve örgü-te ba¤l›l›k ölçekleri aras›nda anlaml› biriliflki olup olmad›¤›n› test etmek içinvaryans analizi uygulanm›flt›r (One wayAnova). Yap›lan tek faktörlü varyansanalizi sonuçlar›na göre e¤itim durumuile örgütsel tükenmifllik ve örgüte ba¤l›-l›k ölçekleri aras›nda anlaml› bir farkl›l›kbulunmam›flt›r (p>0.05).

SSoonnuuçç

Bu yaz›da, hastane çal›flanlar›n›n örgü-te ba¤l›l›k ve örgütsel tükenmiflliklerinindemografik özelliklerine göre de¤iflipde¤iflmedi¤inin belirlenmesi amaçlan-m›flt›r.Demografik de¤iflkenler olarakcinsiyet, e¤itim, çal›flma süresi, görev,yafl ve medeni durum al›nm›flt›r. ‹lk ola-rak cinsiyetin örgüte ba¤l›l›k ve örgüt-sel tükenmifllik üzerindeki etkisine ba-k›lm›fl ancak kad›nlarla erkekler aras›n-da örgüte ba¤l›l›k ve örgütsel tüken-mifllik aç›s›ndan bir farkl›l›k olmad›¤›görülmüfltür.

Di¤er de¤iflkenlerden e¤itim, çal›flmasüresi, yafl ve medeni durum içindebenzer sonuçlar elde edilmifltir. Yanicinsiyet, e¤itim durumu, çal›flma süre-si, yafl ve medeni durum örgüte ba¤l›-l›k ve örgütsel tükenmiflli¤i belirleyicide¤iflkenler de¤ildir. Demografik de-¤iflkenlerden görev, örgütsel ba¤l›l›küzerinde etkili bulunmazken örgütseltükenmifllik üzerinde etkili oldu¤u tespitedilmifltir. Görev, aç›s›ndan incelendi-¤inde, yöneticilerin doktorlara göredaha fazla tükenmifllik yaflad›klar› gö-rülmüfltür. Anlaml› fark olmamas›nara¤men hemflirelerin doktorlardan da-ha fazla tükenmifllik yaflad›¤› tespitedilmifltir.

KKaayynnaakkllaarr

Okan Taycan, Leman Kutlu ve di¤erleri, Bir Üni-versite Hastanesinde Çal›flan Hemflirelerde Dep-resyon ve Tükenmifllik Düzeyinin Sosyodemogra-fik Özelliklerle ‹liflkisi, s. 101.

Taycan, Kutlu, s. 101.

Ufuk Durna, Veysel Eren, Üç Ba¤l›l›k Unsuru Ek-seninde Örgütsel Ba¤l›l›k, Do¤ufl ÜniversitesiDergisi, Cilt: 6, Say›: 2, Y›l: 2005, s. 210.

A.g.e., s. 213.

Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi,Sa¤l›k Yönetimi Bölümü

Nermin Uyguç, Dilek Ç›mr›n, DEÜ Araflt›rma veUygulama Hastanesi Merkez Laboratuvar› Çal›-flanlar›n›n Örgüte Ba¤l›l›klar›n› ve ‹flten Ayr›lmaNiyetlerini Etkileyen Faktörler, D.E.Ü.‹.‹.B.F. Dergi-si, Cilt: 19, Say›: !, Y›l: 2004, s. 93.

YYAAZZ SSDD||6655

SA⁄LIK ‹NSAN KAYNAKLARI

‹flletmelerde entelektüel sermayenin ölçülmesi

1977 Nevflehir- Hac›bektafl do¤umlu ve 2003’den beri Marmara ÜniversitesiSa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k Yönetim bölümünde araflt›rma görevlisi olarakçal›flmaktad›r.

Emre ‹flçi, 2000 y›l›ndan beri Marmara Üniversitesi, Sa¤l›k Yönetimi Bölümü’ndearaflt›rma görevlisi olarak çal›flmaktad›r. 2004 y›l›nda Marmara Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yönetim ve Organizasyon Bilim Dal›ndan yüksek lisans derecesi alm›fl ve halen ayn› bilim dal›nda doktora program›na devam etmektedir.

Orhan Zengin

Emre ‹flçi

n genel anlam›ylaentelektüel serma-ye; patentler, telifhaklar› gibi bilgiyedayal› maddi olma-yan varl›klardan da-ha kapsaml› olarak,iflletmenin bilgi, tec-

rübe, iliflki, süreçler, bulufllar, pazardurumu ve topluma etkinin toplam› ve

sinerjisini ifade etmektedir. Baflka birdeyiflle, iflletmenin faaliyet sürdüre-bilmesini sa¤layan maddi olmayanvarl›klar›n tamam› olarak tan›mlan-maktad›r (1,2).

Entelektüel sermaye, iflletmenin sa-hip oldu¤u biriktirilebilir bilgidir. (3,4).Entelektüel sermaye bafll›ca insansermayesi, örgütsel sermaye ve müfl-

teri sermayesi boyutlar›ndan olufl-maktad›r (5).

a) ‹nsan Sermayesi: ‹nsan sermayesitüketicilere fayda sa¤layan iflgören-lerin bilgi, beceri ve yetene¤idir. Bilgiyönetiminin temeli insand›r. ‹nsanlarbilgi, yeni fikirler ve yeni ürünleri ya-rat›r ve tamamen ifl süreçlerini olufltu-ran ba¤lant›lar› kurar. (6,7).

E

6666||SSDD YYAAZZ

b) Yap›sal Sermaye: Yap›sal serma-ye; patentler, fikirler, yeni modeller veidari yap›lar›n genifl bir kar›fl›m›ndanoluflmaktad›r. Dahili yap›lar; iflgören-ler taraf›ndan oluflturulur - yarat›l›r vegenel olarak örgüt taraf›ndan sahip-lenilir ve birlefltirilir. Bazen d›flar›danda elde edilebilir. Bu varl›klar› gelifl-tirme ve yat›r›m yapma kararlar›; ifliniflletme içinde yap›lmas› veya d›flar›-dan al›nmas› nedeniyle güven dere-cesiyle al›nabilmelidir. Biçimsel ol-mayan organizasyon, dahili a¤lar(flebekeler), kültür ve kimlik (ruh) da-hili yap›lara aittir. Dahili yap› ve in-sanlar birlikte genel olarak örgütüoluflturur (8).

c) Müflteri Sermayesi: Müflteri serma-yesi; tedarikçilerde dahil olmak üzereiflletmenin iliflkide bulundu¤u insan-larla aras›nda bulunan örgütün iliflki-sel de¤eridir. (9,10).

EEnntteelleekkttüüeell sseerrmmaayyeenniinn ööllççüüllmmeessii vveeddee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii

Son y›llarda hizmet iflletmelerinin vebilgi-ifllem anlam›nda ifl yapan ifllet-melerin artmas› sonucunda, iflletme-lerin yaln›zca finansal kaynaklardande¤il de baz› görülmeyen (intangib-le) varl›klardan katma de¤er elde et-tikleri ortaya ç›km›flt›r. Burada önemliolan, Galileo Galilei’nin dedi¤i gibi“ölçülebileni ölçmek, ölçülemeyeniölçülebilir hale getirmek”tir. (11).

a) Piyasa de¤eri ile defter de¤eri ara-s›ndaki fark: Entelektüel sermayeninölçülmesinde kullan›lan en basit yön-tem iflletmenin piyasa de¤eri ile def-ter de¤eri aras›ndaki fark›n belirlen-mesidir. Steward’a göre, “bir fleyinde¤eri baflkalar›n›n onun için ödeme-ye haz›r oldu¤u bedel kadard›r”. Yanibaflka bir deyiflle borsa de¤eri (piya-sa de¤eri) bir bütün olarak iflletmeninde¤eridir.

b) TOBIN’in Q oran›: Tobin’in Q oran›,Nobel ödülü sahibi ünlü iktisatç› Ja-mes Tobin taraf›ndan gelifltirilen en-telektüel sermaye hesaplama yönte-midir. Bu yönteme göre iflletmenindefter de¤eri yerine, yerine koymamaliyeti kullan›lm›flt›r. Tobin’in Q’suafla¤›daki flekilde ifade edilmektedir.Borç ve öz kaynaklar›n piyasa de¤eri/ iflletmenin mevcut varl›klar›n›n yeri-ne koyma maliyeti. Stewart bu duru-mun entelektüel sermayenin görünengücünün tan›m› olarak ifade etmekte-dir (12).

c) Hesaplanm›fl Maddi Olmayan De-¤erler: Lev’e göre iflletmedeki tümvarl›klar iflletmeye yararl› katk›da bu-lunmaktad›r ve bu katk› yaln›zca fizik-sel veya mali katk› de¤il bir bilgi kat-

k›s›d›r. Lev’in ES hesaplama yöntemiiflletmenin bilgi düzeyini belirlemeyeyöneliktir. (13).

d) Dengeli Puan Kart› (BalancedScore Card): Günümüzde gelenekselfinansal ölçüm teknikleri daha öncede belirtildi¤i gibi iflletmelerin gerçekde¤erinin hesaplanmas›nda yetersizkalmaktad›r. Balanced Scorecard1990'lar›n bafl›nda Robert Kaplan veDavid Norton taraf›ndan yeni bir stra-tejik yönetim yaklafl›m› olarak ortayaat›ld›. Dengeli puan kart› (DPK) finan-sal bak›fl yoluyla bir taraftan k›sa dö-nemdeki performansa ait bilgileri or-taya koyarken bir yandan da uzundönemdeki finansal ve rekabetçi birperformansa ulaflabilmek için gerekliolan faktörleri de sunmaktad›r.(12,14,15)

e) Skandia Pusulas› (Skandia’s Navi-gator): Bu yöntem DSK temel al›na-rak yap›land›r›lm›flt›r. Yöntemin un-surlar› afla¤›da yer almaktad›r. Finan-sal odak: Finansal sonuçlar, gelir /çal›flan say›s›, yeni müflteri gelirleri /toplam gelir

Skandia pusulas› yaln›zca entelektü-el sermayenin ölçümüne iliflkin de¤il-dir. Pusulan›n temel oda¤›nda gös-tergelerin gelifltirilmesi bulunmakta-d›r. Bu nedenle iflletmelerin kendi

göstergelerini kendi kültürel ve örgüt-sel yap›s›na göre flekillendirmesi ge-rekmektedir (12)

f) Entelektüel Sermayenin Ölçümün-de Di¤er Yöntemler: Entelektüel ser-mayenin ölçümündeki di¤er yöntem-ler daha çok entelektüel sermayeninunsurlar›ndan yola ç›karak entelektü-el sermayenin etkinli¤ini ve önemliolan faktörleri saptamaya yöneliktir.

Çal›flma süresi, personel devir h›z›,deneyim ve ö¤renme

‹flletmeler için kaç tane çal›flan›n ol-du¤u de¤il gerekli bilgi ve tecrübeyesahip çal›flan say›s› önemlidir. Çünkümüflteri ba¤l›l›¤› yaratan personel,müflteri sorunlar›na en k›sa süre için-de yan›t bulabilecek yeterlilikte vebilgide oland›r. Bu nedenle iflletmelerentelektüel sermayenin belirlenme-sinde çal›flanlar›n yetkinlik ölçümleri-ni yapmal›d›r.

Entelektüel sermaye uygulamalar›n›nyayg›n oldu¤u iflletmelerden biri deCelemi’dir. Celemi ilk kez 1995’te bi-lânçosunda maddi olmayan varl›kla-ra iliflkin skor kart›n› yay›nlam›flt›r. Bu-rada insan sermayesine iliflkin kullan-d›¤› unsurlara örnek olarak,

• Uzmanlar haricindeki yönetici per-

YYAAZZ SSDD||6677

sonel say›s›. Yani yönetici / uzman

• Çal›flanlar›n e¤itim düzeyi (say› ola-rak verilmifltir).

• Müflteri ile aktif çal›flan personel sa-y›s› (tepe yöneticiler de müflteri ileaktif çal›fl›yorsa uzman kategorisindede¤erlendirilmifltir (uzman personelsay›s› / toplam çal›flan)

• Uzman ve çal›flan bafl›na katma de-¤er

• Profesyonel yetenek (mevcut çal›-flanlar için çal›fl›lan süre (y›l))

• Yönetim personeli oran› (yöneticisay›s› / y›lsonundaki toplam çal›flansay›s›)

• Yenilenen siparifller / eski siparifller

• Acemi çal›flan oran› (2 y›ldan az sü-re) (acemi çal›flan / toplam çal›flan)

• Yönetici bafl›na sat›fllar (toplam sa-t›fllar / ortalama yönetici say›s›)

• Müflteri bafl›na sat›fllar (toplam sa-t›fllar / ortalama müflteri say›s›)

• K›demlilik (o iflletmedeki y›l olarakçal›flma süresi)

• Çal›flan devir h›z› (iflten ayr›lanlar /y›lbafl›ndaki personel say›s›)

• Ek getiri. Tüm borç ödemeleri yap›l-d›ktan sonra iflletme personeli tara-f›ndan üretilen de¤er.

Baz› iflletmeler ise bu unsurlar d›fl›n-da çal›flan yeteneklerini ölçmek içinnitel baz› kriteri kullan›rlar. Bunlar;

• Müflterilerin çal›flanlar›n hangi be-

cerilerine de¤er veriyor?

• Çal›flanlarda iflletmenin takdir etti¤ibeceriler nelerdir?

• Müflterilerin ve çal›flanlar›n de¤erverdikleri fleyler aras›ndaki farkl›l›¤›temeli neden kaynaklanmaktad›r?

• Yeni geliflen ne tür beceriler ya dateknolojiler iflletmenin bilgisini zay›f-latabilir.

• Yöneticiler en çok hangi pozisyon-da çal›flmak istemektedir.

• Yerini devredece¤i kiflileri e¤itmeve gelifltirme planlar› yapan yöneticioran›.

• Bütün çal›flanlar›n müflterilerin azde¤er verdi¤i ifllerde harcad›klar› za-man›n oran›.

• Rakip iflletmelerin personel al›m›n-da kendi iflletmenizden personel al-maya çal›fl›yor mu?

• Çal›flanlar hangi nedenle baflka ifl-letmelerin tekliflerini kabul etmekte-dir?

• ‹fl gücü piyasas›nda iflletmenin na-s›l bir ürünü var?

Yap›sal sermaye ölçümleri

Yap›sal sermaye her iflletmede farkl›özelliklere sahiptir. Bu nedenle, yap›-sal sermayenin ölçülmesi basit for-müller ve ile mümkün de¤ildir. Wes-ton Anson’›n yap›sal nitelikteki maddivarl›klar›n özelliklerini ve de¤erini be-lirlemek için kulland›¤› yöntem baz›maddi olmayan varl›klar›nda ölçümüiçin de uygundur. Bu yöntem bilgi

stoklar›na de¤er biçme yöntemidir.

Bilgi stoklar›na de¤er biçme

Bu yönteme göre maddi olmayanvarl›klar üç grupta ele al›nabilir. Bun-lar; teknik unsurlar (ticari s›rlar, for-müller vb.), pazarlama unsurlar› (ifl-letmenin ad›, amblemi, telif haklar›,garanti ve yetki belgeleri, ticari mar-ka tescil belgeleri vb.), beceri ve bil-gi unsurlar› (veri tabanlar›, örgütsel elkitab›, kalite kontrol standartlar›, tica-ri lisanslar, tescilli yönetim bilgi ak›flsistemler vb.)’d›r.

‹flletmede bu unsurlar belirlendiktensonra yap›lmas› gereken varl›klar›npiyasa de¤erinin olup olmad›¤›n›nsaptanmas›d›r. Bunun için 3 temelsorunun sorulmas› önerilmektedir.

• Belirlenen varl›klar ürün ya da hiz-meti rakiplerden farkl› k›lmakta m›d›r?

• Baflkalar› için bir de¤er ifade ediyormu?

• Baflkalar› bu varl›klar› elde etmekiçin bedel öder mi?

Net çal›flma sermayesi devir h›z› oran›

Net çal›flma sermayesi iflletmenin k›sadönemde nakde dönüfltürebilece¤idönen varl›klar ile k›sa dönemdeödenmek zorunda olan borçlar›n ara-s›ndaki farkt›r. Net çal›flma sermayesi-nin net sat›fllara bölünmesi ile net ça-l›flma sermayesi devir h›z› elde edilir.Bu de¤er stoklar›n yerini enformasyo-nun ald›¤› ve gere¤inden fazla stokapara ba¤lamad›¤› belirlenmifl olur.

Bürokratik direnci ölçme ‹flletmedekiörgütsel yap›n›n çal›flanlar ile müflte-

6688||SSDD YYAAZZ

riler aras›nda bir engel oluflturupoluflturmad›¤›na iliflkin yöntemdir.

• Ortaya at›lan öneriler ile uygulananönerileri karfl›laflt›rma (hayata geçenfikir / ortaya at›lan fikir).

• Piyasaya sunma süresi (yeni ürüngelifltirmeden piyasaya sürmeye ka-dar geçen süre).

• Bölüm yönetici testleri. ((gelir-ler+sat›fl harcamalar›) / (genel harca-malar+yönetsel harcamalar)).

Müflteri sermayesi ölçümleri

‹flletmelerin entelektüel sermaye bo-yutlar›ndan biri de müflteri boyutu-dur. Bu nedenle iflletmelerin süreklimüflteri istek ve beklentilerini çeflitliistatistiksel yollarla de¤erlendirip bu-nu ürüne ve ifl süreçlerine yans›tma-lar› gerekmektedir. Bilindi¤i üzere ye-ni müflteri kazanmak yerine eski müfl-teriyi elde tutmak daha kolayd›r. Bunedenle iflletme eski müflterilerin ifl-letmeye kazand›rd›¤› de¤er belirlen-melidir (16).

Entelektüel sermayenin ölçülmesindemuhasebe bilgi sisteminin katk›s›

‹flletme ile ilgili karar al›c› gruplar›ndo¤ru bir fikre ulaflabilmesi ve al›na-cak kararlar›n yerinde olmas›nda, fi-nansal tablolar›n gerçe¤i yans›t›r ol-mas›n›n önemi yads›namaz bir ger-çektir. Bilgi ça¤›nda bilginin en bü-yük de¤er haline gelmifl olmas› dola-y›s›yla, do¤al olarak maddi varl›klaradayal› oluflturulan bilânçolar›n, bilgi-nin de¤erini ortaya koymada yetersizkald›¤› aç›kça ortadad›r (17).

Entelektüel sermayenin ölçülmesiningereklili¤i, etkin iflletme yönetimiba¤lam›nda düflünüldü¤ünde de ba-flar› noktas›nda olmazsa olmaz birunsur oldu¤u görülebilecektir. Her-hangi bir fleyin yönetilebilmesi içinönce ölçülebilir olmas› gerekmekte-dir. Yönetimsel anlamda herhangi birproblemin çözümü aç›s›ndan bak›ld›-¤›nda da ölçmeden, analiz etmeden

yap›lan iyilefltirmeler, problemin köknedenini giderici iyilefltirmelerdençok, yang›n söndürme davran›fl› ola-cakt›r (18).

SSoonnuuçç

Günümüzde iflletmelerin de¤er vekurumsal performans belirlemesindeentelektüel sermayenin ölçülmesi ar-t›k bir gerekliliktir. Konu sa¤l›k ifllet-meleri aç›s›ndan da ele al›nd›¤›ndaise her ne kadar kavram›n içinde yeralan boyutlar›n tamam› (patent, telifhakk› gibi) sektörel özellikler nede-niyle hesaplanamasa da müflteri ser-mayesi, yap›sal sermaye gibi boyut-lar›n hesaplan›p, de¤erlendirilmesimümkündür. Ayr›ca hem iflletme de-¤erlerinin muhasebelefltirilmesindehem de kredibilite ile flirket birleflme-lerinde bu de¤erlerinde yer almas›do¤ru veri elde edilmesi aç›s›ndanönemlidir.

KKaayynnaakkllaarr

1. Stewart Thomas A., Entelektüel SermayeÖrgütlerin Yeni Zenginli¤i, Çev. Nurettin Elhü-seyni, MESS Yay›nlar›. ‹stanbul, 1997, s. XII.;Miller William, Building The Ultimate Resource,Management Review, Cilt: 88, Say›: 1, 1999, s.42-45.

2. A. Brooking, Intellecetual Capital, Internatio-nal Thomson Business Press, London, 2000, s.12

3. I Nonaka, H. Takeuchi., The Knowledge-Creating Company: How Japanease Compani-es Create the Dynamics of Innovation, OxfordUniversity Press, New York, 1995, s. 12

4. Saime Önce., Muhasebe Bak›fl Aç›s› ile En-telektüel Sermaye, Anadolu Üniversitesi Yay›n-lar›, Eskiflehir, 1999, s.2

5. J. Mouritsen et al, Developing and Mana-ging Knowledge Through Intellectual CapitalStatements, Journal of Intellectual Capital, Cilt:3, Say›: 1, 2002, s. 10-11

6. Wileman Andrew, A Capital Idea, Manage-ment Today, Apr. 1999, s. 97.

7. Brenner Pamela M. , Motivating KnowledgeWorkers : The Role Of The Workplace, QualityProgress, Cilt: 32, Say›: 1, 1999, s. 33-37.

8. Sveiby Karl-Erik, Intellectual Capital : Thin-king Ahead, Australian Accountant, Cilt: 68,Say›: 5, 1998, s. 18-22.

9. Tapsell Sherrill, Making Money From Brain-power : The New Wealth Of Nations, Manage-ment – Auckland, Cilt: 45, Say›: 6, 1998, s. 36-45

10. Bontis Nick, There’s a Price On Your Head: Managing Intellectual Capital Strategically,Business Quarterly, Cilt: 60, Say›: 4, 1996, s.40-47

11. fiadi Can Saruhan, “Entelektüel sermayekazançlar› vergilendirilebilir mi?”, Finansal Fo-rum, 2 Aral›k 2000, s.8

12. fiebnem Ar›kbo¤a, Entelektüel Sermaye,Derin yay›nlar›, ‹stanbul, 2003, s. 117-120

13. Arthur Detore, Mark Clare ve James Weide,Measuring the value of Lincoln Re’s R&D, Jour-nal of Intellectual Capital, Cilt:3, Say›: 1, 2002,s. 43

14.http://www.pcis.com.tr/tr/services/balan-cedscorecard.shtml (24.10.2007)

15. Robert Kaplan ve David Norton, BalancedScorecard (fiirket Stratejisini Eyleme Dönüfltür-mek), Sistem Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1999, s. 61-178

16. Taylan Sulao¤lu, Entelektüel Sermaye ve‹nsan Kaynaklar›n›n Entelektüel Sermaye ‹çin-deki Yeri, Yüksek Lisans Tezi, M.Ü. Sosyal Bi-limler Enstitüsü, Human Resources Manage-ment and Development Bilim Dal›, ‹stanbul,2001, s. 95-101; Ar›kbo¤a, a.g.e., s. 132-137;Stewart, a.g.e., s. 257-273

17. ÇIKRIKÇI Mustafa, DAfiTAN Abdulkerim,“Entelektüel Sermayenin Temel Finansal Tablo-lar Arac›l›¤›yla Sunulmas›”, Bankac›lar Dergi-si,Say› 43.2002, s.27

18. Ak›n POLAT, “Tasar›m Sürecinde Alt› Sig-ma, Alt› Sigma Metodu’nun Toplam Kalite Yö-netimi ve Tasar›m Süreçlerindeki Yeri”,http://www.kalder.org.tr/preview_con-tent.asp?contID=752&tempID=1&regID=2,02.01.2007

YYAAZZ SSDD||6699

HASTALIK YÖNET‹M‹

Ülkemiz flartlar›na göreobezite ile mücadeledestrateji ne olabilir?

1985’te ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi’nden mezun oldu.1991 y›l›nda iç hastal›klar› ihtisas›, 1995’te Endokrinoloji ve Metabolizma yan dal ihtisas›n› tamamlad›. 1996 y›l›nda doçent oldu. 1997-1999 y›llar›nda Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde Endokrinoloji ve Metabolizma Uzman› olarak çal›flt›ktan sonra 1999’da fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar›Klinik fiefli¤i’ne atand›. 2003 –2005 aras›nda ayn› hastanede baflhekimlik göreviniyürüttü. 2005’te Endokrinoloji ve Metabolizma Klini¤i’ne flef olarak atand›. Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi ve Haliç Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu’nda misafir ö¤retim görevlisi olarak Endokrinoloji ve Metabolizma dersleriverdi. Metabolik Sendrom Derne¤i kurucusu ve ikinci baflkan›d›r.

Doç. Dr. Yüksel Altuntafl

ronik bir hastal›kolan obezite, basit-çe ya¤ dokusununart›fl› olarak tan›mla-nabilir. Bu tan›m,yetiflkinler için pratikolarak vücut kitle in-deksi (VK‹) üzerine

kurulmufltur. Dünya Sa¤l›k ÖrgütüObezite Dan›flma Kurulu, hastal›¤›VK‹’ne (vücut a¤›rl›¤›n›n metrekarecinsinden boy uzunlu¤una bölünme-si) göre s›n›fland›rma sistemi gelifltir-mifltir. Buna göre, VK‹ 25 - 29.9kg./m2 aras› olanlar kilolu; 30 kg./m2

ya da daha yüksek olanlar ise obezolarak de¤erlendirilir.

Obezite global olarak epidemik oran-lara ulaflm›flt›r ve tüm dünyada preva-lans› son 15 y›lda giderek artmakta-d›r. Geliflmifl sanayi ülkelerinde kiloluve obez oran› yüzde 35 - 45 aras›d›r.Bu ülkelerdeki toplam sa¤l›k hizmetle-ri tüketiminin yaklafl›k yüzde 4 - 8’ininobeziteye ba¤l› oldu¤u ileri sürülmek-tedir. Obezlerde vücut a¤›rl›¤›ndakiher 1 kg. art›fl diyabet s›kl›¤›n› yüzde5 art›rmaktad›r. Günümüzde diyabetdünyan›n her yerinde en önemli sa¤-

l›k sorunlar›ndan biridir ve beflinciölüm nedenidir. Dünya Diyabet Fede-rasyonu (IDF) ve Uluslaras› ObeziteÇal›flma Birli¤i’ne (IASO) göre dünya-da 1 milyar eriflkin fazla kilolu olupbunlar›n 300 milyonu fliflmand›r ve 1.7milyar kifli Tip 2 diyabet gibi fazla ki-loyla iliflkili kronik hastal›k riski alt›n-dad›r. Tüm dünyada 1 milyar›n üze-rinde kilolu eriflkinin oldu¤u ileri sürül-mektedir. Bunun 300 milyonu obez-dir. Avrupa Birli¤i’nde 200 milyonunüzerinde kilolu veya obez eriflkin ol-du¤u hesaplanmaktad›r. Yine 3 mil-yon okul çocu¤unun obez oldu¤u ile-

K

7700||SSDD YYAAZZ

ri sürülmektedir. Dünya çap›nda 200milyon kifli diyabetiktir ve bu say› önü-müzdeki 30 y›l içinde büyük olas›l›klaiki kat›na ç›kacakt›r.

Obezitenin salg›n halinde art›fl göster-mesi ve yaflam› k›saltmas›, kronik birhastal›k olarak kabul edilmesini ve detedavi edilmesini zorunlu k›lm›flt›r. Herülkenin kendi flartlar›na göre yapmas›gereken mücadeleyi biz ülkemizinsosyoekonomik durumuna göre göz-den geçirmeye çal›flt›k. Türkiye 81 vi-layetin 2 bin 205 çeflit yöresel yiyecekve içecekten oluflan zengin mutfa¤› iledünya çap›nda bir lezzet ülkesidir. Sa-dece Gaziantep 291, Elaz›¤ ise 154çeflit yemek, tatl› ve içecekten oluflanzengin bir mutfa¤a sahiptir. ÖzellikleGaziantep mutfa¤› tüm Türkiye’ye ya-y›lm›fl durumdad›r. Bu nedenle yöre-sel flartlar› da dikkate alarak bir strate-ji gelifltirmek gerekmektedir.

SSttrraatteejjiikk eeyylleemm pprrooggrraammllaarr››

II-- YYaaflfl ddöönneemmlleerriinnee ggöörree ssttrraatteejjiilleerr

11-- DDoo¤¤uumm öönncceessii ((pprreennaattaall)):: Çocu¤un metabolizmas› ana rahmin-de belirlendi¤inden dolay›, gebelikdöneminde al›nan kilolar ve beslenmetarz› daha sonraki dönemde hem an-ne sa¤l›¤›n› hem do¤an çocu¤uolumsuz yönde etkilemektedir.

22-- BBeebbeekklliikk ççaa¤¤››:: Bebeklikte bafllayan yeme davran›fl-lar› ve afl›r› kalori al›m› ileriki yaflamdakilo alma ile ilgili süreçleri etkileyebilir.Bu nedenle obezitenin önlenmesi ça-l›flmalar›na bebeklikte bafllanmal›d›r.

aa-- Anne sütünün yerini hiçbir fley tut-mad›¤›ndan mamalar ancak gereksi-nim oldu¤unda kullan›lmal›d›r. Bebekmamalar›ndaki özendirici reklamlarkald›r›lmal›d›r.

bb-- Anne sütünün mümkün oldu¤uncailk 2 y›l sürdürülmesi sa¤lanmal›d›r.

33 -- ÇÇooccuukklluukk ççaa¤¤››:: Tip 2 diyabet, obezite, hipertansiyongibi daha çok eriflkinlerde görülenkronik hastal›klar çocukluk ça¤›nda

da önemli bir hale gelmeye bafllam›fl-t›r. Dünya genelinde okul ça¤›ndakiçocuklar›n yüzde 10’unun fazla kiloluoldu¤u bilinmektedir. Çocukluk ça-¤›nda obezite mücadelesi için:

aa-- Çocuk ve gençlerin hedef al›nd›¤›fast-food ürünlerinin, flekerli ve kre-mal› g›dalar›n ve flekerli gazozlu içe-ceklerin okullarda kontrolü veya ya-saklanmas› gerekmektedir.

bb-- Çocuklarda obezite s›kl›¤›n› azalt-man›n en iyi yolu koruyucu hekimlikuygulamalar› olan yaflam stili de¤iflik-li¤inin etkinli¤inin ve süreklili¤inin e¤i-tim yolu ile sa¤lanmas›d›r.

cc-- Okullarda beden e¤itimi derslerininetkinli¤inin ve felsefesinin yenidengözden geçirilmesi gerekmektedir.

dd-- Ö¤renci, ö¤retmen ve aileler, ilgilikamu kurulufllar› ve belediyeler tara-f›ndan obezitenin getirdi¤i riskler vesa¤l›kl› beslenme konular›nda konfe-rans ve afifl gibi iletiflim araçlar› ile bil-gilendirilmelidir.

44-- GGeennççlliikk ççaa¤¤››:: Adölesan dönem psi-kososyal etkilenmelerin ve çevreninen etkin oldu¤u dönemdir. Bu dö-nemde dengesiz beslenme sorunoluflturur. Fast-food’lar›n kontrolü ge-rekmektedir.

OObbeezziitteeddee ttooppllaamm yyaakkllaaflfl››mmllaarr

HHaallkk ssaa¤¤ll››¤¤›› yyaakkllaaflfl››mmllaarr››

Türk mutfa¤›nda un, fleker ve ya¤adayal› ürünlerin fazlal›¤› ve dengelibeslenme yerine ya¤l› yiyeceklerin ha-kim oldu¤u fast-food ürünlerinin ve ke-baplar›n tercih edilmesi, dengesizbeslenmeye yol açmaktad›r.

11-- MMeeddyyaann››nn eettkkiinn hhaallee ggeettiirriillmmeessii

Görsel ve yaz›l› bas›nda sa¤l›k muha-birlerince haz›rlanan sa¤l›k haberleriuzman bir editöryal süzgeçten geçiri-lmelidir.

Tüm görsel ve yaz›l› medyadaki rek-lamlar›n bir k›sm›nda obezite, meta-bolik sendrom gibi derneklerce haz›r-lanm›fl bilgilendirme amaçl› sa¤l›kl›yaflam reklamlar›na yer verilmesi sa¤-lanmal›d›r.

22-- TTüükkeettiiccii ddeerrnneekklleerrii

Yine ülkemizdeki tüketici dernekleride bu yönde seslerini daha iyi duyu-racak flekilde organize edilmelidir.

33-- OObbeezziitteeyyee yyooll aaççaann kküüllttüürr aallttyyaapp››ss››nn››nn ddee¤¤iiflfliimmii iiççiinn pprrooggrraammllaarr

Geleneksel yemek kültürümüz ve ye-mek davran›fl›m›za ait her türlü kültüralt yap›s›nda köklü de¤iflikliklere ihti-yaç vard›r. Tek çeflit yemekten oluflanö¤ünün fliflmanlamada daha etkili ol-du¤u, buna karfl›n çoktan seçme ola-na¤› sa¤layan kafeterya diyetinin isefliflmanlat›c› özelli¤i oldu¤u, hayvandeneyleri ile gösterilmifltir. Bu yüzdenkültür alt yap›s›n›n de¤iflikli¤i için çe-flitli kampanyalara gereksinim vard›r.

aa-- EEkkmmeekk kküüllttüürrüümmüüzz::Türkiye’de üretilen ekmekler ço¤un-lukla rafine edilmifl glisemik indeksi ol-dukça yüksek olan beyaz undan ya-p›lmaktad›r. Glisemik indeksi daha azolan kepekli veya di¤er ekmek çeflitle-rinin tüketimi istenilen düzeyde de¤il-dir. Rafine edilmifl ve beyazlat›lm›fl,dolay›s› ile glisemik indeksi yüksekolan ekme¤e k›s›tlamalar getirilmelidir.

bb-- TTaattll›› kküüllttüürrüümmüüzz::Ülkemizde tatl› çok sevilen g›dalar›nbafl›nda gelmektedir. Tatl›lar›n hediyeolarak götürülmesi ikram kültürümüzeart›k geleneksel olarak yerleflmifltir.Yap›lacak kampanyalarla tatl›lar›n he-diye kültüründen ç›kart›lmas› olumlusonuçlar verecektir. Ayr›ca tart› ile sa-t›lan tatl› ürünlerinde de mutlaka ayr›n-t›l› etiketleme (örne¤in ambalaj ka¤›t-lar›na içerdi¤i kalori ve yol açaca¤›sa¤l›k problemleri yaz›lmal›d›r) mec-buri hale gelmelidir.

cc-- BBaall kküüllttüürrüümmüüzz:: Türkiye’de y›ll›k bal tüketimi 50 bin ton

7722||SSDD YYAAZZ

olmas›na ra¤men bunun yaklafl›k yar›-s› hakiki bal olarak üretilmektedir. 1/3’ü ise sahte olarak üretilmektedir. (1 kg.bala 8 - 10 kg. glikoz kar›flt›r›larak) Do-lay›s› ile bunlar›n kontrolü gerekmekte-dir.

dd-- fifieekkeerrllii ggaazzoozz iiççeecceekk kküüllttüürrüümmüüzz::fiekerli gazozlu içecekler alkolsüz içe-cek kültürümüzü zorlamaya bafllam›fl-t›r. Bunun yerine daha sa¤l›kl› olan veyerli kültürümüz olan ayran önerilmeli-dir.

ee-- HHaammuurr iiflfllleerrii kküüllttüürrüümmüüzz::Türkiye’de pirinç ve bulgur pilav›, man-t›, makarna yeme kültürümüzün olmaz-sa olmazlar› aras›na girmifltir. Bununyerine alternatif geleneksel yemekler(Akdeniz mutfa¤›) özendirilmelidir.

ff-- KK››rrmm››zz›› eett kküüllttüürrüümmüüzz::Bol ya¤l› k›rm›z› etten yap›lan kebaplarhalk›m›z taraf›ndan çok sevilmekte vetüketilmektedir. K›rm›z› et yenilecek isekebap yerine daha az ya¤ içeren kuzuflifl, bonfile et tercih edilmelidir.

gg-- YYaa¤¤ kküüllttüürrüümmüüzz:: Türkiye’de üretilen tereya¤lar›n bir k›s-m› sa¤l›ks›z flartlarda üretilmekte olupbu konuda yeterince denetleme yok-tur. Ülkemizde tereya¤› özellikle sabahkahvalt›s›nda bol tüketilmektedir. Mar-garin ve hayvansal ya¤lar›n da yemek-lerde kullan›lmas› azalt›lmal›d›r. Bitkisels›v› ya¤lar›n özellikle de zeytinya¤›n›nfliflmanlatmad›¤› konusunda halk ara-s›nda yayg›n ve yanl›fl bir inan›fl vard›r.Yemeklerin haz›rlanmas›nda bitkisels›v› ya¤lar ya çok az kullan›lmal› ya dabuharla piflirme önerilmelidir.

hh-- KK››zzaarrttmmaallaarr:: Patates ve di¤er sebzelerin k›zartmala-r› oldukça fazla miktarda ya¤ içermek-tedir. S›k tüketilen k›zartmalar›n afl›r› ka-lori nedeni ile al›m› azalt›lmal›d›r.

KKaammuussaall ppllaannllaammaa vvee eeyylleemmlleerr

11-- SSaa¤¤ll››kkll›› bbeesslleennmmeeddee mmaakkrroo öönnlleemm--lleerr

aa-- Üç taraf› denizlerle çevrili olan ülke-mizde bal›k tüketimi oldukça azd›r. Ki-fli bafl› y›ll›k 3 - 8 kg. olan bal›k tüketimiözendirilmelidir (Japonya’da 99kg./y›l).

bb-- Zeytinya¤› üretiminde dünyada 5.s›rada olan ülkemiz, tüketimde ise sons›ralarda gelmektedir. Y›ll›k kifli bafl›zeytinya¤› tüketimi 0.5 kg olan ülke-mizde (komflumuz Yunanistan’da 22kg.) zeytinya¤› tüketiminin özel birprogramla art›r›lmas› sa¤lanmal›d›r.

cc-- Rafine un mamulü ekmeklerin kon-trolü ve k›s›tlanmas›.

22-- KKaannuunnii ddüüzzeennlleemmeelleerr

aa-- G›da etiketlemesi: G›dalardaki gizliflekerler obezite ve diyabetin azalt›l-mas›na yönelik stratejileri etkisiz halegetirdi¤inden g›da içeriklerinin olas›sa¤l›k zararlar› konusunda ayr›nt›l› eti-ketleme kanuni bir zorunluluk halinegetirilmelidir.

bb-- Un ve ya¤ oran› yüksek haz›r g›da-larda (fast-food vs.) vergi oran›n›n art›-r›lmas›.

33-- AAkkttiiff yyaaflflaamm aalltt yyaapp››ss››nn››nn ssaa¤¤llaannmmaass››

Aktif yaflam için gerekli tüm alt yap› tek-rar gözden geçirilmelidir (Tablo 1-2).

44-- HHaallkk ee¤¤iittiimmlleerrii

aa-- Obezite okullar› veya kurslar›n›n ku-rulmas›

bb-- Periyodik bilgilendirme toplant›lar›:K›flla, cami, kamu kurulufllar›nda obe-zite ile ilgili bilgilendirme toplant›lar›.

55-- OOkkuull ee¤¤iittiimmii

‹lkö¤retimde ve liselerde zorunlu ola-rak sa¤l›kl› yaflam konusunda bilgileriiçeren “Sa¤l›kl› Yaflam ve Çevre” ders-lerinin müfredata konulmas›.

SSoonnuuçç

Obezite, yol açt›¤› zincirleme sa¤l›kproblemleri ve ekonomik maliyeti iletoplumlar için tehlike olmaya bafllam›fl-t›r. Ulusal çapta etkin yap›lacak obezi-te mücadelesi ile obezite s›kl›¤›ndasa¤lanacak azalmalar, toplumdakisa¤l›k hizmetlerinin tüketimini ve mali-yetini önemli ölçüde etkileyerek zatenk›s›tl› olan sa¤l›k hizmetleri kaynaklar›n-da da önemli tasarrufa yol açacakt›r.

KKaayynnaakkllaarr

www.ankarapatent.com

Altuntafl Y. Obezitenin önlenmesinde sa¤l›kl› ka-muoyu yönlendirmesi nas›l yap›lmal›d›r?

Metabolik Sendrom Sempozyumu. 2007, Antalya

Kabalak T. Obezite enerji dengesi kontrolü. Bat›Anadolu Obezite Sempozyumu. 21 - 23 Mart 2003.

Bal sanayicileri derne¤i, 2007

WPT. A public health approach to the problem fobesity. International Journal of Obesity 1995;19: S37-S45.

YYAAZZ SSDD||7733

HASTALIK YÖNET‹M‹

Spor sakatlanmalar›ndansonra spora geri dönüfl süreciYrd. Doç. Dr. Feryal Subafl›Yrd. Doç. Dr. Feryal Subafl›

Leyla Köksal

por sakatlanmas› ge-çiren bir sporcununyaralanma/sakatlan-mas›n›n iyilefltirmesürecinde amaç,sporcunun sportifp e r f o r m a n s › n › nmümkün olan en k›sa

sürede restore edilmesi ve sonuçtasporcunun güvenli ve h›zl› bir flekildespora geri dönebilmesidir. Ancak nor-mal iyileflme parametrelerinde konulanhedeflerdeki yetersizlikler, tedavi basa-maklar›n›n iyi organize edilmemesi veklinik hedefleri tam anlam›yla yerine

getirmeme gibi nedenlerle sporculars›k s›k ayn› bölgelerden sakatlanmak-tad›r. Sporda spesifik ihtiyaçlara yöne-lik rehabilitasyon program›n›n uygulan-mamas›, yeni bir sakatlanma veyasporcunun performans›nda yetersizlikolarak geri dönecektir.

Bu nedenle sporcunun sakatlanmasonras› iyilefltirme program›nda hemklinik hem de fonksiyonel amaçlar ta-n›mlanmal› ve bu hedefler sporcuya daaç›klanmal›d›r. Do¤al olarak sporcula-r›n aktivitelerini uzun süreli olarak limit-lemek zordur. Bu nedenle iyilefltirme

program› mümkün olan en k›sa süredehedeflerine ulaflmal›d›r.

Bu amaçlar›n gerçeklefltirilebilmesi içinde sakatlanm›fl sporculara kiflisel, yap-t›klar› spora, fonksiyonel kapasitelerineuyan fonksiyonel rehabilitasyon prog-ram› uygulanmal›d›r. Böylece yap›lanspora spesifik ihtiyaçlar›n tan›mlanmas›gerekir. Bunlar;

1 Spor branfl›na spesifik biyomekanikihtiyaçlar,

2 Kas kuvveti

S

7744||SSDD YYAAZZ

3 Kardiyovasküler endurans

4 Kas endurans›

5 Normal eklem hareket geniflli¤i

6 Spora spesifik beceri e¤itim gibidir.

Spora geri dönüflte gözden geçirilmesigereken fonksiyonel amaçlar;

1- Spesifik beceriler

2- Çeviklik

3- H›z

4- Güç parametreleri

Bu süreçte ulafl›lmas› gereken klinikamaçlar da;

1 Proprioception

2 Kas endurans›

3 Kardiyo vasküler endurans

4 Esneklik

5 Kas kuvveti

Spor branfllar›na göre sportif uygunlukparametrelerini genel anlamda derece-lendirmek gerekirse;

*4-maksimum, *3-orta derece , *2-ge-rekli, *1-minimum

Fonksiyonel Rehabilitasyonun Amaçlar›:

Kapal› Kinetik Halka Egzersizleri (KKH):Yürüme, koflma atlama gibi birden çokeklemi ve kas› içeren alt ekstremiteninfonksiyonel aktiviteleri kapal› kinetik hal-ka egzersizleridir. KKH egzersizleriproksimal ve distal eklemin stabiletisini,eklem çevresindeki kaslar›n aktivasyo-nun de¤erini ve kalitesini art›r›r.

Pylometrik egzersizler: Bu egzersizler-de patlay›c› tipte (atlama, k›sa mesafekoflu) konsentrik kontraksiyondan önceh›zl› bir eksantrik kas›lma yap›l›r. Plyo-metrik egzersizler sadece kas›n geril-mesini takiben yap›lan konsentrik kon-traksiyonda etkilidir. Is›nma ve so¤umaperiyodunda kullan›lmal›d›r. Aktiviteyeara verilirse elastik enerji azal›r ve buetkiler azal›r.

Güç: Fonksiyonel rehabilitasyonda güçart›fl›na yönelik çal›flmalarda yüksekh›zdaki egzersizlerle uzun süreli da-yanma yetene¤i art›r›l›r. Bu amaçla ya-p›lan e¤itimler, hem yükü hem de h›z›

içermelidir. Bafllang›çta Cybex izokine-tik dinamometrede 240 º/sn, 270 º/sn,300 º/sn’lik h›zlarda çal›fl›labilir.

Maksimal istemli kontraksiyonun yüzde30 –60’›ndaki e¤itimler de hem kuvvetihem de h›z› art›r›r.

H›z: Alt ekstremitedeki kas gücününspor s›ras›nda yap›lan de¤iflik h›zdakiaktivitelere uyum sa¤layabilmesiönemlidir. Sporcunun h›zl› hareket et-me yetene¤i mekano reseptör meka-nizmadaki feedback yetersizlikleri ne-deniyle azal›r. Aktif proprioception vekoordinasyon e¤itimleri h›z›n geri kaza-n›lmas›na yard›mc› olur.

Beceri: Vücudun yönünü de¤ifltirebil-me ve çabukluk yetene¤idir.

• Reaksiyon zaman›

• H›z

• Koordinasyon

• Güç

• Kuvvetin kombinasyonu

Spora Spesifik Beceri E¤itimi: Bu bece-rilerde h›z›n artt›r›lmas› ya da yap›lane¤itimin spora spesifik becerilerle kom-bin edilmesi ile bu becerilerin zorlukderecesi artt›r›l›r. ‘Spora Spesifik Bece-ri E¤itimi’nde amaç, sakatlanm›fl spor-cunun yapt›¤› spora spesifik nöro fizyo-lojik beceri paternlerini yeniden kazan-mas›d›r. Spesifik eklemler ve kaslarüzerinde stres yaratan aktivitelerdir;fonksiyonel aktivitelerin geliflimindekullan›l›r.

Sonuç olarak, sporcunun spora aktivite-leri s›n›rland›r›lmadan dönebilmesi için;

• Egzersizin s›kl›¤›, fliddeti, tekrar say›-s›, dinlenme periyotlar› sporcunun ihti-yac›na göre modifiye edilmelidir.

• Sporcunun geliflimine ait kay›t tutul-mal›d›r.

• Herhangi bir iflaret ve semptom ol-mas› halinde program dikkatle gözdengeçirilmeli ve spora geri dönüfl kriterle-ri yerine getirilmelidir.

Sporcunun sakatl›¤› ile ilgili iflaret vesemptomlar› düzelmifl olmal›d›r. Spor-cu beklenilen hareket geniflli¤ini, uy-gun kuvvet, h›z ve becerileri gerçeklefl-tirebilmelidir. Sporcunun sakatl›¤›n›ntekrarlama riskleri ortadan kald›r›lmal›-

d›r. Sporcu spora spesifik becerilerdebaflar›l› olmal›d›r.

KKaayynnaakkllaarr::

1- Civan O, ‹nal S, Subafl› F. Sports Injury Inci-dence Among Elite Turkish Rowers. II. Molekü-ler T›p Kongresi, ‹stanbul, 24 – 26 Mart 2007.

2- Ergun, N., Baltac›, G. ( 2006). Spor Yaralan-malar›nda Fizyoterapi ve Rehabilitation ( 2ndEd.). Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Re-hablitasyon Yüksek Okulu Yay›nlar›: 20, Ankara.

3- Kellis,E. Kellis ,V.Manou, et al.( 2000 ).Predictionof knee extensor and flexor isokinetic strength in yo-ung male soccer players. Journal of Orthopaedicand Sports Physical Therapy 30 (11 ), 693-701.

4- Neeb, T.B., Aufdemkampe, G., Wagener,J.H.D., Mastenbroek, L. (1997). Assessing Ante-rior Crucite Ligament Injuries : The Associationand Differential Value of Questionnaires, ClinicalTests, and Functional Tests. Journal Orthopae-dic & Sports Physical Therapy 26( 6), 324- 331.

5- O’Connor, D.P., Jackson, A.S.( 2001) Predic-ting Physical Therapy Visits Needed to AchieveMinimal Functional Goals After arthroscopic KneeSurgery. Journal Orthopaedic & Sports Physical

Therapy 31 ( 7), 340- 358.

6- Subafl›, F, Kayserilio¤lu, A., Yergin, Ç., Evalu-ation Of Preseason Isokinetic Testing Results OfMale Soccer Players. Fizyoterapi Rehabilitasyon15(2), 61-68, (Agustos 2004).

7- Subafl›, F., Hasbal, Ö., Uca, A.E., Sporcular›nIs›nma So¤uma Germe Egzersizlerini YapmaAl›flkanl›klar›n›n De¤erlendirilmesi , II.Ulusal SporFizyoterapistleri Kongresi, Kongre Özet Kitab›.Sy: 15, ‹stanbul, 2-4 Ekim 2003.

8- Subafl›, F., Fleksibilite Egzersizleri, Fizyoterapi–Rehabilitasyon Dergisi, 8(5), Sy: 67, Haziran1997.

9- Wilk, K.E., Davies, G.J., Mangine, R.E., Malo-ne, T.R.( 1998). Patella femoral disorders: A Clas-sification System and Clinical Guidelines for Nonoperative Rehablitation. Journal Orthopaedic &Sports Physical T herapy 28 ( 5), 307- 322.

YYAAZZ SSDD||7755

RÖPORTAJ

R›dvan Dilmen: RobertoCarlos sakatland›,tedaviye ülkesine gitti.Bence yanl›fl!Röportaj: Ömer Çakkal

ürk futbolunun zirveisimleri vard›r. Men-subu oldu¤um yeninesil eskileri bilmez;örne¤in Metin Ok-tay’a yetiflemedikbiz. Ama R›dvan’›nson dönemlerini izle-

dik neyse ki. Türk futbolunun zekâs› ileöldürücü çal›mlar› ile gelmifl geçmiflen iyi golcülerinden R›dvan Dilmen.Nam-› di¤er fieytan R›dvan.

R›dvan’› izleyenler çal›mlar› ve zekâs›

kadar sakatlanmalar›n› da bilir. O bukonuda da flöhret yapm›flt›r! Spor yara-lanmalar›, sa¤l›¤›n önemli ayaklar›ndanbiri. Dolay›s› ile futbol ekranlardaki‘sayg›l›’ duruflu ve tutarl› karakteri ya-n›nda s›rf bu nedenle bile R›dvan’›n SDiçin söyleyecekleri vard›.

Haftan›n 6 günü tam mesai bulundu¤uNTV Spor kanal›nda gerçeklefltirdi¤imizsöyleflide Dilmen, flafl›rt›c› tespitleri ilebizi heyecanland›rd›. Dilmen’in özelliklehasta psikolojisine, doktor-hasta iliflki-

lerine iliflkin yorumlar›na kulak kabart-makta fayda var.

KKrroonniikk bbiirr rraahhaattss››zzll››¤¤››nn››zz vvaarr mm››??

Bir dönem bronflit geçirmifltim. Birkaçy›l sürdü ama geçti. fiu an devam edenbir rahats›zl›¤›m yok.

SSppoorr yyaaflflaamm››nn››zzddaa ss››kk ss››kk vvee uuzzuunnssaakkaattllaannmmaallaarr ggeeççiirrddiinniizz.. KKeennddiitteeccrrüübbeelleerriinniizzddeenn yyoollaa çç››kkaarraakk ssppoorrssaakkaattllaannmmaallaarr››nnddaa iiyyiilleeflflmmee ssüürreecciihhaakkkk››nnddaa nneelleerr ssööyylleerrssiinniizz??

T

7766||SSDD YYAAZZ

R›dvan Dilmen

Foto¤raflar: Müslüm Bayburs

Bence bana soraca¤›n›z en uygun ko-nu buydu. En do¤ru yerden girifl yap-t›n›z. Çünkü buna en uygun futbolcugaliba benim. Çünkü çok sakatlan-d›m. Her ne kadar teknoloji ve t›pönemli ise de saha koflullar› da onunkadar önemli. Kötü zeminde oynad›¤›-n›zda bile¤iniz burkuluyor, aya¤›n›z ko-lay k›r›labiliyor. Eskiden futbol oyunkorular› da sakatlanmaya müsaitti. Ör-ne¤in ben savunma oyuncusunu geç-mifl, gole gidiyorum. Arkadan futbol-cu çekip beni indiriyor ve kart görmü-yordu. Hakem, ‘Aman bir daha yap-ma’ diyordu. Çünkü kurallar buna mü-saitti. Böyle oldu¤u için sakatl›k riskidaha fazlayd›.

BBuunnddaann 1100 -- 1155 yy››ll öönnccee bbiirr ffuuttbboollccuussaakkaattllaanndd››¤¤››nnddaa ggöönnüüll rraahhaattll››¤¤››yyllaaTTüürrkkiiyyee’’ddeekkii hhaassttaanneelleerrii tteerrcciihh eeddiiyyoorrmmuuyydduu??

O zamanlar sakatl›klarda yurtd›fl›naçok gidiliyordu. Aç›kças› moda ol-mufltu. Bu moda, Avrupa’daki,ABD’deki doktorlara olan hayranl›¤›-

m›zdan de¤ildi, teknolojidendi. Art›kgünümüzde ülkemizde de her türlüortopedik ameliyat yap›labiliyor. Me-sela eskiden tendon ameliyatlar›ndaaylarca alç›da kal›yordunuz, art›kböyle de¤il. Ha gene de yurtd›fl›na gi-den yok mu, var tabi. Örne¤in RobertoCarlos sakatland›, tedavi için ülkesinegitti. Bence yanl›fl yapt›. Senin ne iflinvar yurtd›fl›nda! Burada tam dona-n›ml› hastaneler yok mu? Hem senburada ekmek yiyorsun, çocu¤unaburada bak›yorsun!

BBiilliinnççlleennmmee aannllaamm››nnddaa ddaa iiyyiilleeflflmmeeoolldduu mmuu??

Elbette. Örne¤in eskiden ameliyat›nard›ndan doktor devreden ç›kard›,futbolcu da kendisini sahaya atard›.fiimdi öyle de¤il, doktor ameliyat›n› ya-p›p sizi yan odadaki rehabilite uzma-n›na havale ediyor. Orada belli birprogram uygulan›yor. Sporcu da art›kdaha bilinçli. Tam iyileflmeden sporadönerse, bu tedavinin bir faydas› ol-mayacak, bunu biliyor.

ÖÖzzeell hhaassttaanneelleerr ‘‘ppaarraattuuzzaa¤¤››’’ iimmaajj››nnddaann aacciilleennkkuurrttuullmmaall››!!

BBiirr hhaassttaa ggöözzüüyyllee bbaakktt››¤¤››nn››zzddaa,, bbuuggüünnbbiirr öözzeell hhaassttaanneenniinn kkaapp››ss››nnddaann iiççeerriiggiirrmmeekkllee ddeevvlleett hhaassttaanneessiinniinnkkaapp››ss››nnddaann iiççeerriiyyee ggiirrmmeekk aarraass››nnddaa,,aallaaccaa¤¤››nn››zz hhiizzmmeettii ddüüflflüünnddüü¤¤üünnüüzzddeennee ggiibbii ffaarrkkllaarr vvaarr??

Aç›kças› ben bu sorunun do¤ru muhata-b› m›y›m bilmiyorum. Çünkü ukalal›kolarak anlafl›lmas›n sak›n ama biz flimdibir hastaneye gitti¤imiz zaman fazlas›ylailgi gösterebiliyorlar. Benim de¤erlendir-mem pek sa¤l›kl› olmayabilir ama genede flunlar› söyleyebilirim: Vatandafltaözel hastanelerle ilgili ‘Buralarda hiçbirfleyin yoksa bile birkaç tahlil yap›l›psenden 1 milyar al›rlar’ imaj› var. Benceözel hastanelerin güven zedeleyen buimajdan acilen kurtulmas› laz›m. Devlethastanelerine gelince de örne¤in bugünÇapa’ya gitti¤inizde Türkiye’nin en ünlühocalar› orada tamam ama bir kar›fl›kl›k

7788||SSDD YYAAZZ

var bunu hissediyorsunuz. Büyük birulaflma zorlu¤u var, hizmete, hekime.

ÜÜllkkeemmiizzddee hhaassttaallaarr››nn hhaassttaall››kkllaarr vveessaa¤¤ll››kk ssiisstteemmiinnee üüzzeerriinnee bbiillggii ssaahhiibbiioolldduu¤¤uunnuu ddüüflflüünnüüyyoorr mmuussuunnuuzz?? YYaanniimmuuaayyeenneeyyee ggiiddeenn hhaassttaaddaa flflööyyllee bbiirraannllaayy››flfl vvaarr:: ÖÖnnccee AAllllaahh’’aa,, ssoonnrraa ssaannaaeemmaanneettiimm.. BBuu bbiilliinnççssiizzllii¤¤ii kk››rrmmaakk iiççiinnggaalliibbaa ddookkttoorrllaarr ddaa bbiirr flfleeyy yyaappmm››yyoorr..BB››rraakkaall››mm bbuunnuu,, rreeççeetteelleerrddeekkii yyaazz››llaarr››bbiillee ookkuuyyaamm››yyoorruuzz vvee ssaannkkii bbuu bbiilliinnççlliioollaarraakk yyaapp››ll››yyoorr!! BBuu nnookkttaaddaa nneeddeerrssiinniizz??

Hastalarda nispi bir bilinçlenme var ta-bi ama doktorlar›n farkl› farkl› teflhislerkoymas›, vatandafllar›n kafalar›n› kar›flt›-r›yor. Bir kargafla var bu noktada. Bir devatandafllar aras›nda mutlaka üçüncükifliler devreye girip kafa kar›flt›rabiliyor.

ÜÜllkkeemmiizzddee öözzeelllliikkllee ddeevvlleetthhaassttaanneelleerriinnddee ddookkttoorr--hhaassttaa iilliiflflkkiissii,,ttaannrr››--kkuull iilliiflflkkiissiinnee bbeennzzeettiilliiyyoorr.. BBuunnaakkaatt››ll››yyoorr mmuussuunnuuzz;; ddoo¤¤rruuyyssaa bbuuhhaassttaall››kkll›› bbiirr dduurruumm ddee¤¤iill mmii??

fiimdi hasta öncelikle ilgi ve flefkat is-ter. Örne¤in hasta daha doktorun oda -s›ndan içeri girmeden hep bir ‘Acababana nas›l davranacaklar’ endiflesiiçinde. Bu korkuyu vermifller maalesef.Doktor, daha hastas›n› dinlemeden, ‘S›-radaki...’ diyebiliyor. Hasta da ‘Ya bu

doktor sall›yor beni’ diyor. Tabi doktoraç›s›ndan bak›ld›¤›nda da, 3 tane hastabakmas› gerekirken 300 hastaya bakt›-¤› gerçe¤ini göz ard› etmememiz laz›m.Doktorlar sabah evden ifle giderken‘Ben bugün hastalara kötü davranaca-¤›m’ demez. Ama yo¤unluk bunalt›yorgaliba onlar› da.

HHeerrkkeessiinn iiflfllleerriinnddeenn kkaayynnaakkll›› ssttrreesslliiççaall››flflaabbiilliirr aammaa bbuu bbiizzee mmuuhhaattaabb››mm››zzaakkeennddii ssttrreessiimmiizzii yyaannss››ttmmaa hhaakkkk›› vveerriirrmmii?? DDookkttoorrllaarr aarraass››nnddaa hhaassttaass››nnaa bbiirraazztteeppeeddeenn bbaakkmmaacc›› bbiirr üüsslluupp yyookk mmuu??YYaannii ssiisstteemmddee bbiirr ssoorruunn yyookk mmuu??

Doktor-hasta iliflkilerinde maalesef in-san ayr›m› var. Sistemle alakal› sorunvar m› ben bilmiyorum. Ama doktorlarabüyük sayg› duyuyorum. Zor flartlardaçal›flt›klar›n› düflünüyorum.

VVaattaannddaaflfl ddookkttoorruu uullaaflfl››llmmaazzggöörrüüyyoorr

SSiiggaarraa kkuullllaann››yyoorr mmuussuunnuuzz??

Evet, tek tük içiyorum ama bu yasaktansonra ben de b›rak›yorum.

SSiiggaarraa yyaassaa¤¤››nn››nn bbiirraazz sseerrtt bbiirr üüsslluuppllaauuyygguullaanndd››¤¤››nn›› ssööyylleeyyeennlleerr vvaarr.. ‹‹yyii mmiioolldduu bbööyyllee??

Bence iyi oldu. Çok kifli de flimdi b›ra-kacak. NTV Spor’da çok sigara içenvard›. D›flar› kadar gidip gelmekten s›-k›l›yorlard›. fiimdi sigara içmek için d›-flar› ç›kan çok az kifli görüyorum. Ya-vafl yavafl insanlar b›rak›yor.

SSaa¤¤ll››kk sseekkttöörrüünnddee bbüüyyüükk bbiirr ddee¤¤iiflfliimm yyaa-flfl››yyoorruuzz.. BBiirreerr bbiirreerr mmooddeerrnn hhaassttaanneelleerraaçç››ll››yyoorr,, yyuurrttdd››flfl››nnddaann ggiiddeerreekk ddaahhaa ffaazzllaassaayy››ddaa hhaassttaayy›› TTüürrkkiiyyee’’ddee aa¤¤››rrll››yyoorruuzz.. BBiirrhhaassttaa oollaarraakk hhaassttaanneeyyee ggiittttii¤¤iinniizzddee nnaass››llbbiirr mmaannzzaarraa iillee kkaarrflfl››llaaflfl››yyoorrssuunnuuzz??

Bence sa¤l›kta gözle görülür bir de¤iflimve iyileflme var. Hem aç›lan yeni hasta-neler, hem ileri teknolojinin ülkemizegelmesi, yem de vatandafllar›n hasta-l›klara karfl› bilinçlenmesi anlam›nda

Hasta daha doktorun

odas›ndan içeri girmeden

hep bir ‘Acaba bana nas›l

davranacak’ endiflesi

içinde. Bu korkuyu

vermifller maalesef. Doktor,

daha hastas›n› dinlemeden,

‘S›radaki...’ diyebiliyor.

YYAAZZ SSDD||7799

iyileflmeler var. Ama bence vatandafl-lar›n doktorlara ulaflma anlam›nda bire¤itimden geçmeleri gerekiyor.

NNaass››ll??

Doktorlar› ulafl›lmaz olarak görüyorlar.Bazen paras›zl›k, bazen de doktordançekinme nedeniyle bu oluyor. BenceTV’lerde bununla ilgili e¤itimler olmal›.Özellikle Anadolu’daki insanlar›m›zdoktordan hem ürküyor, hem onu ula-fl›lmaz olarak görüyor.

HHaassttaall››¤¤››nn öözzeell hhaassttaanneelleerriinn aarrttmmaass››yyllaabbiirrlliikkttee ‘‘mmaall’’ hhaalliinnee ggeellmmeessii iillee iillggiillii bbiirrttaarrtt››flflmmaa ddaa vvaarr.. SSiizz bbuu kkoonnuuddaa nneeddüüflflüünnüüyyoorrssuunnuuzz?? ÖÖzzeell sseekkttöörrüünn ssaa¤¤ll››kkaallaann››nnddaa ddaahhaa eettkkiillii vvee aarrttaann mmiikkttaarrddaayyeerr aallmmaass›› bbiizzii iinnssaannii bbiirr eerroozzyyoonnaaggööttüürrüürr mmüü??

Hastalarda böyle bir kan› var. Bu yokmudur, var tabi. Gidiyorsun özel hasta-neye, ‘Ya ben evham ettim’ diyorsun.Seni yat›r›p by-pass ameliyat› yap›yor-lar. Vatandafl›n gözünde özel hastane-ler ‘para tuza¤›’ olarak görülebiliyor.Özel hastaneler de biraz duygusal bak-mal›. Yani bugün herkesin paras› olma-yabilir. Sigorta flirketleriyle alakal› da birproblem var. Özel sigorta yapt›r›yor,sonra hastaneye gidiyorsunuz. Örne¤inbir chek-up yapt›rmak istiyorsunuz, ‘Bu-na müsaade etmem, paran› ver’ diyor.

KK››rrmm››zz›› kkaarr yyaa¤¤aarrssaa AAnnaaddoo--lluu’’ddaann flflaammppiiyyoonn çç››kkaarr!!HHooccaamm bbiirraazz ffuuttbbooll kkoonnuuflflaall››mm.. FFBB’’lliioollaarraakk bbuu yy››ll FFeenneerrbbaahhççee’’yyii hheeppeelleeflflttiirrddiinniizz.. GGSS’’nniinn flflaammppiiyyoonnlluu¤¤aauuzzaanndd››¤¤›› mmaaççttaakkii yyoorruummllaarr››nn››zz ddaahhiiaakkll››mm››zzddaa.. YYaayygg››nn bbiirr üüsslluupp iillee ssoorraall››mm::NNee oollaaccaakk bbuu FFeenneerr’’iinn hhaallii??

Bence bu soru mazide kald›. Bence Fe-ner art›k o y›llard› atlatt›. Kulüp do¤ru yolda.

SSiivvaass zziirrvveeyyii zzoorrllaadd››,, öötteekkii AAnnaaddoolluuttaakk››mmllaarr›› hhaalleenn lliiggddee kkaallmmaakk üüzzeerreeooyynnuuyyoorr.. SSiizz bbiirr rrööppoorrttaajj››nn››zzddaa““AAnnaaddoolluu ttaakk››mmllaarr››nnddaann flflaammppiiyyoonnffaallaann ddaa çç››kkmmaazz zzaatteenn.. KKiimmssee hhaayyaallkkuurrmmaass››nn”” ddeemmiiflflssiinniizz.. TTüürrkkiiyyeelliigglleerriinnddeekkii ggiiddiiflflaatt hhaakkkk››nnddaa nneeddüüflflüünnüüyyoorrssuunnuuzz??

Bir kez daha söyleyeyim o zaman, buekonomik dengesizlikle Anadolu’danmümkün de¤il, flampiyon ç›kmaz!

OOllssaa mmuucciizzee mmii oolluurr?? ÖÖrrnnee¤¤iinn SSiivvaassççookk yyaakkllaaflflmm››flfltt››??

Ama olmad›. K›rm›z› kar ya¤›nca olur!Yaklaflt› ama ne oldu; Fener’e, Galata-saray’a ve Befliktafl’a kaybetti.

““HHeerrkkeess flfloofföörr oollaabbiilliirr aammaa fifiaahhiinnmmaarrkkaa bbiirr aarraabbaa,, MMeerrcceeddeess’’llee,,oottoobbaannddaa yyaarr››flflaabbiilliirr mmii??”” tteessppiittiimmüütthhiiflfl.. AAmmaa nnee oollaaccaakk bbuu dduurruumm??

Futbol iyi futbolcu ile oynan›r. ‹yi futbol-cular da üç büyüklerde. Taraftar› dahafazlya, do¤al olarak medya gücü de ar-kas›nda. Dolay›s›yla Anadolu tak›mlar›üç büyüklerle yar›flamaz. 100 milyondolar ile 10 milyon dolar kap›flabilir mi?

KK››ssaa bbiirr ddöönneemm FFBB’’ddee tteekknniikkddiirreekkttöörrllüükk yyaapptt››nn››zz.. AAyyrr››llmmaann››zzttaarrtt››flflmmaall›› oollmmuuflflttuu.. FFeenneerrbbaahhççee’’yyeekk››rrgg››nn mm››ss››nn››zz??

Yok. Ben Fenerbahçe’yi çok seviyo-rum. O zamanlar ben tecrübesizdim,baflkan tecrübesizdi. Ama o dönem-den gurur duyuyorum.

YYeeflfliill ssaahhaallaarraa ddöönnmmeekk iiççiinn ‘‘33 yy››llll››kkssöözzlleeflflmmee vvee ttaazzmmiinnaatt mmaaddddeessiiiisstteerriimm”” ddiiyyoorrssuunnuuzz.. SSaahhaallaarraa tteekkrraarrddöönnmmee iiççiinn bbiirr ››flfl››kk vvaarr mm››??

fiu an yok. Vestel olabilirdi ama olmad›.

ÜÜçç bbüüyyüükklleerr kkoollllaann››yyoorr

TTüürrkk ffuuttbboolluu aaddiill yyöönneettiilliiyyoorr mmuu??

Bak›n Türkiye’de Federasyon da dahilherkes üç büyükler ve ötekiler diye ba-kar. Üç büyükler her sezon kollan›rlar.Bu sene Befliktafl’a göre FB ve GS da-ha çok kolland›.

KKoollllaayyaann kkiimm??

Herkes. Ortada bir üç büyüklere yöne-lik bir psikoloji var. Üç büyüklerin flam-piyon olmalar›na yönelik genel bir mu-tabakat var.

YYaa hhaakkeemm hhaattaallaarr››?? KKuullüüpplleerr ddiiyyoorr kkii,,““TTüürrkk hhaakkeemmlleerr yyeetteerrssiizz..”” NNaaddiirreennkkoonnuuflflaann hhaakkeemmlleerr iissee ““BBiizz AAvvrruuppaa’’ddaaddaa mmaaçç yyöönneettiiyyoorruuzz”” ddiiyyoorrllaarr.. SSuuççkkiimmddee??

Ben Türk hakemlerin Avrupal›lardankötü oldu¤unu düflünmüyorum. Amahata flurada: Onlar da üç büyükleri kol-luyorlar. fiimdi geç hakem bak›yor. Di-yor ki ‘Ya bu Ali Ayd›n, Befliktafl-Gala-tasaray maç›ndan sonra Galatasaraycamias› taraf›ndan hakemli¤i b›rakmakzorunda b›rak›ld›. Cem Papila’n›n kafa-s›n› Befliktafl, Cüneyt Çak›r’›n kafas›n›Fener kopard›’ diyor. Bilançalt›na buyerleflince de sahada onlar› kollayankararlar ç›k›yor.

HHaakkaann fifiüükküürr’’üünn AAvvrruuppaafifiaammppiiyyoonnaass››’’nnaa ççaa¤¤rr››llmmaammaass›› ssiizzcceeddoo¤¤rruu bbiirr kkaarraarr mm››yydd››??

Hakan istisna bir oyuncu. Türk futbolu-na verdi¤i hizmet aç›s›ndan o her yerihak ediyor. Ama ötesinde bakt›¤›m›zda

8800||SSDD YYAAZZ

bence teknik olarak do¤ru bir karar. Ar-t›k eskisi kadar verimli de¤il. Fizik olarakda bu böyle.

EEkkrraannllaarrddaa ççookk ssaakkiinn bbiirr RR››ddvvaannDDiillmmeenn vvaarr.. GGüünntteekkiinn OOnnaayy iillee hhiiççppoolleemmii¤¤ee ggiirrmmiiyyoorrssuunnuuzz.. DDii¤¤eerr ssppoorrpprrooggrraammllaarr››nnddaa hhiiçç bbiittmmeeyyeenn kkaavvggaassiizzddee nniiyyee yyookk??

Partner çok önemli. Güntekin çok dolu,çok düzgün bir insan. Duraca¤›m›z yeriçok iyi biliyoruz. Ben odamda a¤laya a¤-laya maç izliyorum. Ama ekran›n önüneç›kt›¤›mda elbette çok dikkatli davran›-yorum.

HHaayyaatt››nnddaa hhiiçç ffuuttbbooll ooyynnaammaamm››flfl oollaannffuuttbbooll yyaazzaarr vvee yyoorruummccuullaarr›› vvaarr.. BBuu nneeddeerreeccee ddoo¤¤rruu bbiirr dduurruumm??

Duraca¤› yeri bilirse do¤ru. 3-5-2-‘ye gir-diklerinde olmuyor iflte. Onlardan bizimalaca¤›m›z büyük dersler var. ‹yi gaze-teci olan futbol yorumcular›, spor ya-zarlar› var. Araflt›rarak bize do¤ru bilgi-ler, analizler sunuyorlar. Ama taktik an-lay›fllara çok girmemeliler.

NNiiyyee bbiirr GGaallaattaassaarraayyll›› oollaarraakk bbeenn ssiizziinnyyoorruummllaarr››nn››zzaa ggüüvveenniiyyoorruumm??

Ben antrenmanlara da gidip izliyorum.Sahay› da takip ediyorum. Bir de be-nim önyarg›lar›m yok. Göstergelere ba-karak konufluyorum. Deniyor ki ‘Fenerkötü oldu¤u için Galatasaray flampiyonoldu.’ Oysa yok böyle bir fley! Galata-saray bu sene iyi top oynad›, iyi müca-dele etti. 79 puan m› alm›flt› ne, az m›bu. Pek çoklar› da flampiyonlu¤u ruha,motivasyona ba¤l›yor. De¤il, iyi futbolcu-lar› vard›, kazand›lar.

KKuurrttllaarr VVaaddiissii kkaaçç››rrmmaammaayyaaççaall››flfltt››¤¤››nn››zz››,, ddiizziinniinn TTüürrkkiiyyee’’nniinn bbiirrççookkggeerrççee¤¤iinnii oorrttaayyaa kkooyydduu¤¤uunnuussööyylleemmiiflflssiinniizz.. VVaaddii’’nniinn oorrttaayyaa kkooyydduu¤¤uuggeerrççeekk nnee??

Kendi kendime komplo teorileri üretiyo-rum. Kendi kendime ‘‹flte bu Veli Kü-

çük, bu da Ayd›n Do¤an’ diyorum. Dizi-de anlat›lanlar› gerçek hayatta yafla-nanlarla k›yasl›yorum. Hofluma da gidi-yor bu. Sonra oynayan arkadafllarla datan›flt›k. P›r›l p›r›l çocuklar. Dizinin hiçbirbölümünü kaç›rmad›m. O¤lumla birlikteizliyoruz. ‹nflallah hiç bitmez!

SSeezzoonnaa vveeddaa bbööllüümmüünnüü ddee iizzlleeddiinniizzmmii?? ‹‹sskkeennddeerr BBüüyyüükk öönnccee yyaakkaallaanndd››,,aarrdd››nnddaann cceezzaaeevviinnddeenn çç››kk››pp PPoollaatt’’››nneevviinnii yyaakktt››……

Kaç›r›r m›y›m? Salona iki tane TV kur-dum. Milli maç vard›, ikisini birlikte izle-dik. Maç sonu yorum yapaca¤›m, ‘‹s-kender Büyük sahadan gitti’ diyecekhalim yok ya! (Kahkahalar)

‘‘fifieeyyttaann RR››ddvvaann’’ llaakkaabb››nn›› hhiiççsseevvmmeeddiimm!!

fifieeyyttaann RR››ddvvaann llaakkaabb››nn›› sseevvmmeeddii¤¤iinniizzddoo¤¤rruu mmuu??

fieytan, Allah’›n sevmedi¤i bir fley. Benniye seveyim! Hem ad›m, Cennet kap›-s›ndaki mele¤in ismi. Ya bana fieytandenir mi Allah aflk›na!

SSppoorraa ddeevvaamm eeddiiyyoorr mmuussuunnuuzz??SSaa¤¤ll››¤¤››nn››zz››,, mmoorraalliinniizzii kkoorruummaakk iiççiinn öözzeellbbiirr ffoorrmmüüllüünnüüzz,, ççaall››flflmmaann››zz vvaarr mm››??

Haftada bir gün top oynuyoruz. Genemaçta sakatland›m, bir ayd›r oynam›-yorum. Ama tekrar bafllayaca¤›m.

YYaaflfl 4466 aammaa mmaaflflaallllaahh 3366’’ddaann ffaazzllaaggöörrüünnmmüüyyoorr.. NNaass››ll bbööyyllee ggeennççkkaall››yyoorrssuunnuuzz??

Ben gerçekten kendime iyi bakar›m.Ben dün akflam 11.30’da uyudum. 2 –3’te falan yatt›¤›m çok nadirdir. Maksi-mum her sabah 8’de uyan›l›r. Yemekverme dayan›r›m ama uykusuz kala-mam. Abuk subuk bir yaflant›m yoktur.

HHaakkaann fifiüükküürr’’üünn ddiinnii yyaaflflaanntt››ss››ggüünnddeemmee ggeellddiikkççee ffuuttbboollddaa ddiinn vveessiiyyaasseett ttaarrtt››flflmmaallaarr›› yyeenniiddeenn aalleevvlleenniiyyoorr..DDiinnii yyaaflflaayyaann ffuuttbboollccuu oonnuunn iiççiinn nneeaannllaammaa ggeelliirr......

Helal olsun derim. Yanl›fl bir fley mi ya-p›yor adam. Kahveye mi gidiyor sanki.Keflke herkes yaflayabilse derim. Ken-di mesle¤ini ihmal edecekse tabi bafl-ka. Zaten dinimiz de ona müsaade et-mez. O yüzden her insan özgürdür. Bizçok merakl›y›z böyle fleylere. Ayr›ca daonun yaflam tarz› kötü bir tarz de¤il. Bu-nu diyenler 45 yafl›ndan sonra namazabafll›yor. Korku bafll›yor.

RR››ddvvaann’’››nn öözzeell hhaayyaatt››nn›› kkiimmsseebbiillmmiiyyoorr.. ÖÖzzeelllliikkllee mmii kkaaçç››yyoorrssuunnuuzz

mmeeddyyaa öönnüünnddeenn??

Ben her sabah bu odaya gelirim, ak-flam da evime giderim. Bir de bu fut-bolcular›n sar›fl›n han›mlarla ç›kmala-r›ndan, o televole kültüründen hepuzak durdum. Beni rahats›z ederdi bu.

DDeenniilliiyyoorr kkii ‘‘UUlluuss’’uunn ggööbbee¤¤iinnddee bbiirr eevviivvaarr,, RR››ddvvaann bbüüyyüükk bbiirr llüükkss iiççiinnddeeyyaaflfl››yyoorr..?? RR››ddvvaann aaçç kkaallssaa ssiimmiitt ssaattaarr mm››??

Satmaz m›y›m ya! Satt›m da zati. Bensimit satt›m, peynir satt›m, bak›rc›l›kyapt›m. Sabah peynirciydim, ö¤ledensonra okula gidiyordum, akflam top oy-nuyordum. ‹nflaatta tu¤la da tafl›d›m,bundan da hiç gocunmad›m. Hayat›m-da maddi-manevi inifl ve ç›k›fllar oldu.Param varsa en güzel yerde yemek ye-rim, yoksa simit yerim.

OO kkaaddaarr ssaakkaattllaanndd››nn››zz.. ZZoorr,, ss››kk››nntt››ll››ggüünnlleerr ggeeççiirrddiinniizz.. FFuuttbboollddaann eerrkkeennkkooppttuunnuuzz.. HHiiçç iissyyaann eettttiinniizz mmii??

Sonlara do¤ru ettim. ‹lk ameliyatlardansonra düzelmek için köpek gibi çal›fl-t›m. Ama sonra psikolojim de bozuldu.Ama lanet okumad›m hiç. Benim hayat-taki iki sermayem o¤lum ve k›z›m. Yar›nbir gün ölüp gidece¤iz. Onlara her an-lamda iyi bir fleyler b›rakabilirsem bubana yeter de artar.

YYAAZZ SSDD||8811

Ben antrenmanlara da gidip

izliyorum. Sahay› da takip

ediyorum. Bir de benim

önyarg›lar›m yok.

Göstergelere bakarak

konufluyorum. Deniyor ki

‘Fener kötü oldu¤u için

Galatasaray flampiyon oldu.’

Oysa yok böyle bir fley!

1962, Nazilli do¤umlu olan Dilmen,spora atletizm ile bafllad›. ‹lk

tak›m› flimdi flimdiki ismi NazilliBelediyespor olan Nazillispor’dur.Daha sonra 1979’da Mu¤laspor’a

geçen Dilmen, ilk kez 1980 y›l›ndatransfer oldu¤u Boluspor

tak›m›nda ünlendi. Daha sonra1983 y›l›nda Sar›yer’e ve 1987’de

Fenerbahçe’ye transfer oldu.Fenerbahçe’nin 1988-89

sezonundaki flampiyonlu¤undaatt›¤› 19 gol ve att›rd›¤› 38 golle

büyük rol oynad›. Öldürücüçal›mlar› ve ola¤anüstü oyun

zekâs› gibi kendine özgüözellikleri nedeniyle fieytan

lakab›n› ald›. Dilmen’in Türkiye’ninen çok sakatlan›p ameliyatgeçirdi¤i zannedilmektedir.

Dilmen, 1994-95 sezonu sonundafutbolu b›rakt›, 5 hafta

Fenerbahçe tak›m›n›, ard›ndanVanspor, Altay, Adanaspor

Karfl›yaka’y› çal›flt›rd›. fiu NTV veNTV Spor kanallar›nda futbol

yorumculu¤u ve MilliyetGazetesi’nde köfle yazarl›¤› yapanDilmen, evli ve iki çocuk babas›.

RR››ddvvaann DDiillmmeenn

TIP HUKUKU

Türkiye’de organ transplantasyonu ile ilgili sorunlar

Dr. ‹nci Karaarslan

rgan nakli, organlarifllevlerini yerine ge-tiremeyecek duru-ma geldi¤inde vebaflka hiçbir t›bbiçözüm olmad›¤›nakarar verildi¤inde,bir insan›n organ ya

da dokular›n›n ihtiyac› olan baflka birinsana, tedavi amac›yla, ameliyat ve-ya çeflitli t›bbi yöntemlerle nakledil-mesi ifllemidir. Organ nakli ile ölümcüldurumdaki ya da beden ifllevlerininbir k›sm›n› yerine getiremeyen hasta-n›n sa¤l›kl› bir yaflama kavuflmas›sa¤lan›r. Böbrek, karaci¤er, kalp, ak-ci¤er, pankreas ve ince barsak organnakillerine, gözün saydam tabakas›

olan kornea, kan, kemik ili¤i ve pan-kreas›n insülin salg›layan hücreleri dedoku nakline örneklerdir.

Organ nakli iki flekilde yap›labilir:

Canl›dan canl›ya organ nakli: Yafla-yan bir insan›n organ veya dokusununakil ihtiyac› olan bir baflkas›na ha-yatta iken vermesidir.

Kadavradan organ nakli: Beyin ölümügeçekleflmifl kiflinin organlar›n›n al›-n›p ihtiyac› olan bir kifliye nakledilme-sidir.

Dünyada ilk baflar›l› organ nakli 1954y›l›nda Boston’da Peter Bent Brigham

Hastanesi’nde Joseph E. Murray tara-f›ndan gerçeklefltirilen kadavradanböbrek naklidir (1). Türkiye’de ilk ba-flar›l› organ nakli ise 3 kas›m 1975 y›-l›nda Hacettepe Üniversitesi Hasta-nesi’nde Dr. Mehmet Haberal ve ekibitaraf›ndan canl›dan canl›ya yap›lanböbrek naklidir.

Her iki ülkede de nakillerin bafllama-s›ndan sonra organ vermek isteyenkifliler ile organ› kabul edecek olanhastane ve sa¤l›k kurulufllar› içinstandart yasal düzenlemelerin yap›l-mas›na ihtiyaç duyulmufltur. AmerikaBirleflik Devletleri’nde 30 Temmuz1968’de kabul edilen Uniform Anato-mical Gift Act (UAGA) ile organ nakli

O

8822||SSDD YYAAZZ

konusundaki ilk yasa ç›kar›lm›fl ve ya-sa ile ABD eyaletlerinin organ organba¤›fl›, organ nakli ve kadavra ba¤›fl›ile ilgili olarak yapacaklar› yasal dü-zenlemelerin ana çerçevesi belirlen-mifltir.

Ülkemizde ise 3 Haziran 1979’daResmi Gazete’de yay›nlanan 16655say› ve 2238 no’lu ‘Organ ve DokuAl›nmas›, Saklanmas›, Afl›lanmas› veNakli Hakk›nda Kanun’la bu konudakiilk yasal düzenleme yap›lm›flt›r (2). Buyasan›n yürürlü¤e girmesinden bir aykadar sonra da Türkiye’deki ilk ka-davradan böbrek nakli yine Dr. Meh-met Haberal ve ekibi taraf›ndan ger-çeklefltirilmifltir.

Y›llar içinde transplantasyon alan›n-daki geliflmeler sonucu transplantas-yon bekleyen hasta say›lar› artm›fl veal›c›/vericiler aras›nda giderek büyü-yen bir aç›k oluflmufltur. Bu sorununçözümünde ad› geçen yasalar yeter-siz kalm›fl; verici say›s›n›n artmas›n›,ba¤›fllanan organlar›n al›c›lara adilda¤›t›m›n›, uygulamalar›n tan›mlanm›florganizasyon süreçleri dahilinde vetüm ülke baz›nda h›zla koordine edi-lerek yap›lmas›n› sa¤layacak ulusalstrateji politikalar›n›n oluflturulmas›naihtiyaç duyulmufltur.

Türkiye’de de 2338 no’lu yasan›ntransplantasyon konusunda pratikteyaflanan pek çok soruna cevap ver-memesi nedeniyle 01.06.2000 deResmi Gazete’de 24066 say› ile ya-y›nlanan “Organ ve Doku Nakli Hiz-metleri Yönetmeli¤i” ile hem yasagüncellefltirilmifl, hem de Ulusal Or-gan ve Doku Nakli Koordinasyon Sis-teminin kurulmas› sa¤lanm›flt›r (3).

MMeevvccuutt yyaassaall ddüüzzeennlleemmeelleerr

Organ ve doku al›nmas›, saklanmas›,afl›lanmas› ve nakli hakk›nda kanun:

Kanun tedavi, teflhis ve bilimselamaçlarla organ ve doku al›nmas›,saklanmas›, afl›lanmas› ve nakli konu-lar›n› yasal olarak düzenler. Bu kanu-na gore;

1. Organ ve dokular›n bedel veyabaflka bir ç›kar karfl›l›¤› sat›lmas› ya-sakt›r.

2. Canl›dan organ nakli konusundayafl ve ehliyet s›n›rlamalar› mevcuttur:18 yafl›n alt›ndaki kifliler ile mümeyyizolmayan kiflilerden organ ve doku al›-namaz. 18 yafl›n› doldurmufl ve mü-meyyiz kifliler ise organ ba¤›fl›nda bu-lunma isteklerini en az iki tan›k huzu-runda yaz›l› ve imzal› olarak bildirmiflolmal›d›r.

3. Canl›dan organ al›n›rken verici veevli ise efli ifllemi gerçeklefltirecek he-

kim taraf›ndan organ ba¤›fl›n›n risklerive ba¤›fl›n al›c›ya sa¤layaca¤› yarar-lar konusunda yaz›l› ve sözlü olarakbilgilendirilmelidir.

4. Canl›dan organ ve doku alacak he-kimlere yükümlülükler getirilmifltir:Hekim mümeyyiz olmayan kiflilerdendoku almay›, ç›kar veya bedel karfl›l›-¤› verilen doku ve organlar› almay›reddetmeli, akrabal›k olmayan du-rumlarda al›c› ve vericinin isimleriniaç›klamamal›d›r. Vericinin yaflam›n›tehlikeye sokan organ ve dokular› ala-maz.

5. Canl›dan organ ve doku naklindeifllemden önce gerekli t›bbi tetkikleryap›lmal› ve sonuç bir olurluk raporuile belgelenmelidir.

6. Canl›dan organ nakli ile ilgili ifllem-ler sadece gerekli uzman personel,araç ve gerece sahip kurumlarca ya-p›labilir.

7. Ölüden organ ve doku al›nmas› içinölüm halinin saptanmas›n›n kim tara-f›ndan hangi kriterler kullan›larak han-gi yöntemle yap›laca¤› ve belgelene-ce¤i tan›mlanm›flt›r.

8. Sa¤l›¤›nda organ ba¤›fl› yapma ta-lebini resmi veya yaz›l› bir vasiyetlebelirtmemifl veya bu konudaki iste¤iniiki tan›k huzurunda aç›klamam›fl ölü-

lerden organ ve doku al›nabilmesiiçin onay al›nmas› gereken kifliler ön-celiklerine göre tan›mlam›flt›r.

9. Kanuna ayk›r› olarak organ ve dokualan, saklayan, afl›layan ve nakleden-lerle bunlar›n al›m ve sat›m›n› yapan-lar, al›m ve sat›m›na arac›l›k edenlerveya bunun komisyonculu¤unu ya-panlar hakk›nda hapis ve a¤›r paracezas› hükümleri getirilmifltir.

OOrrggaann vvee DDookkuu NNaakklliiHHiizzmmeettlleerrii YYöönneettmmeellii¤¤ii

Yönetmelik organ ve doku nakil mer-kezleri, organ ve doku ba¤›fl› merkez-leri ile doku tipleme ünitelerinin aç›l-mas›, çal›flmas› ve denetimi ile ilgiliolarak kamu ve özel kurum ve kuru-lufllar›n›n uymak zorunda oldu¤uesaslar› tan›mlar ve organ ve dokunakli hizmetlerinin yürütülmesi ile ilgiliesaslar› belirler. Bu yönetmelik 2238no’lu kanunun tamamlay›c›s› olmufl veorgan-doku nakli için ulusal bir politi-kan›n esaslar›n› oluflturarak bu hizme-tin verilmesi ile ilgili kurallar› detayl›olarak belirlemifltir. Bu yönetmelik;

1. Ba¤›fllanan organ ile al›c›n›n en adilve h›zl› flekilde buluflturulmas›n› sa¤-layacak ulusal bir koordinasyon siste-mi ile bilgi ifllem merkezinin oluflturul-mas›n› temin etmifl,

YYAAZZ SSDD||8833

2. Tüm ülkede organ ba¤›fl› ile ilgilibilgilenme ve fark›ndal›¤› artt›racakyap›lanman›n temelini oluflturmufltur.

MMeevvccuutt yyaassaall ddüüzzeennlleemmeelleerryyeetteerrllii mmii??

Türkiye’de organ transplantasyonu ileilgili sorunlar›n bafl›nda, organ ba¤›fl›-n›n yetersiz oluflu gelmektedir. Buoran, teknik olarak, ‘milyon nüfus ba-fl›na kadavradan donör’ olarak nite-lenmektedir. Avrupa’da ‘milyon nüfusbafl›na donör’ oran›, ortalama 15-20’dir yani her 1 milyon nüfus için 15ila 20 kiflide, beyin ölümü tan›s› kona-rak organ al›m› gerçeklefltirilmektedir.Türkiyede’de ise 2005 y›l›nda sadece153 donör ç›kar›lm›flt›r. Yani Türki-ye’nin ‘milyon nüfus bafl›na donör’oran› ortalama 2.2 dir ve Türkiye burakamla, Avrupa’n›n en geriden gelenülkelerinden biridir.

Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre Türki-ye’de 2006 y›l› sonunda sadece böb-rek bekleyen hastalar›n say›s› ortala-ma 43 bindir. Böbrek transplantasyo-

nu olamad›¤› için yaflam›n› diyalizeba¤l› olarak sürdüren bir kronik böb-rek hastas›n›n y›ll›k maliyeti ortalama30 bin dolar, böbrek naklinin maliyetiise 8-10 bin dolar civar›ndad›r. Diyalizmalzemeleri için her y›l harcanan ra-kam›n 600 milyar dolara yak›n oldu¤utahmin edilmektedir. Tüm bu verilerTürkiye’de hem böbrek hastalar›n›nhayat standartlar›n›n düzeltilmesi,hem de ulusal ekonomimiz yönündenorgan ba¤›fl› say›s›n› artt›rman›n öne-mini ortaya koymaktad›r.

Organ ba¤›fl›n› artt›rma hedefi do¤rul-tusunda ilk ve en önemli ad›m toplu-mun organ nakli konusunda bilinçlen-mesini sa¤layacak çal›flmalar›n yap›l-mas›d›r. Organ nakli ile ilgili 24066say›l› yönetmelikle bu faaliyetlerin ya-sal alt yap›s› desteklenmifl olmaklabirlikte toplumun bilinçlendirilmesi vefark›ndal›¤›n›n artt›r›lmas›na yönelikgerçek çabalar artmal›, yasalarda kal-may›p hayata geçirilmelidir:

1. Öncelikle sevaba önem veren birtoplum olarak organ ba¤›fl› konusun-daki yetersizli¤imizin nedenlerine yö-nelik niteliksel araflt›rmalar yap›lmal›-d›r.

2. Ülkemizde organ ba¤›fl› ile ilgili ola-rak ça¤dafl yasalar mevcuttur. Ancakbu yap›n›n varl›¤› ve iflleyifli gerek he-kimlere, gerekse halka yeterince an-lat›lamam›flt›r.

3. Dini inançlar gere¤i de bu say›n›ndüflük olmas› mümkündür. Asl›nda bukonuda Diyanet ‹flleri Baflkanl›¤› gö-revini fazlas›yla yerine getirmifl, Ku-ran’dan surelere at›flar da yaparak or-gan ba¤›fl›n› destekleyen birçok de-meç vermifltir ancak bu demeçlerinhalka ulaflmas› sa¤lanmal›d›r. Bununiçin Ramazan ve Kurban bayramlar›gibi halk›n dini duygular›n›n zirveyeulaflt›¤› dönemler de¤erlendirilirse,bilgilendirmenin baflar›s› da artabilir.Ayr›ca müftü ve cami imamlar›ndan

da bu konuda destek al›nabilir

4. Organ ba¤›fl› ve nakli konusundakigenel bilgisizlik bu sonuca katk›dabulunabilir. Bunun için organ ba¤›fl›,kan ba¤›fl› ile birlikte bir sosyal so-rumluluk kavram› olarak ilkö¤retimdüzeyinden bafllanarak yafla uygunfaaliyetler ile ifllenmelidir.

5. Ülkemizde bölgeler aras›nda daba¤›fl konusunda ciddi farklar oldu¤ugözlenmifltir. Bu durumda daha bafla-r›l› olan Ege ve Akdeniz bölgelerininbaflar›lar›n›n arkas›nda yatan t›bbi vesosyal nedenlerin araflt›r›larak di¤erbölgelerde de uygulamaya konmas›,baflar›y› tüm topluma yayabilir.

Di¤er bir konu, organ vericilerinin ka-davra veya canl› kaynakl› olmas› ko-nusudur. Avrupa’da organ vericileri-nin yüzde 80’i kadavra, yüzde 20’sicanl› kaynakl› iken Türkiye’de bu orantersine dönmüfltür ve vericilerin yüz-de 75’i canl›, yüzde 25i kadavra kay-nakl›d›r.

Canl› donor, beraberinde her zamanorgan ticareti kayg›s›n› getirmektedir.Hem organ mafyas› söylemlerininhalk üzerindeki etkisinin kald›r›lmas›,hem de daha çok doku kayna¤› bu-lunmas›n› temin edebilecek olmas›nedenleriyle ülkemizde de kadavra-dan nakil say›s›n›n onlarca kat artt›r›l-mas› gerekti¤i aflikard›r.

Yasa gere¤i canl› donör akraba olma-l›d›r. Gerçi ‘Bu akrabal›k 4. dereceyekadar olabilir’ fleklinde tan›mlanm›flt›rancak görülmektedir ki yaflarken ken-di ailemize bir organ›m›z› ba¤›fllamak-tan kaç›nmayan bizler, ölen yak›n›m›-z›n vücut bütünlü¤ünün bozularak gö-mülmesini kabul etmekte güçlük çeki-yoruz.

Türkiye’de kadavradan nakil say›s›n›nartt›r›lmas› için e¤itim ve bilinçlendir-me faaliyetleri yan›nda basitten radi-

Yaflam›n› diyalize ba¤l›

olarak sürdüren bir kronik

böbrek hastas›n›n y›ll›k

maliyeti ortalama 30 bin

dolar, böbrek naklinin

maliyeti ise 8-10 bin dolar

civar›ndad›r. Ülkemizde

diyaliz malzemeleri için her

y›l harcanan rakam›n 600

milyar dolara yak›n oldu¤u

tahmin edilmektedir.

8844||SSDD YYAAZZ

kale genifl skalada de¤iflen baz› yeniyasal düzenlemelerin getirilmesi dü-flünülebilir:

1. Kadavra’dan ba¤›fllarda vericiyeuygulanan organ›n al›nmas› gibi or-gan nakli ile ilgili ifllemlerin bedeli ve-rici ailesine yüklenmektedir, oysa ve-ricinin hem organ nakli ile ilgili cerrahiifllem bedelinin, hem de beyin ölümüöncesinde kendi sa¤l›¤› nedeniyle al-d›¤› di¤er tüm hizmetlerin faturas›n›nal›c›n›n sosyal güvenlik kurumu veyakayna¤› yasalarla oluflturulmufl bir fontaraf›ndan finanse edilmesi ile vericiaileleri ba¤›fl konusunda motive ediciolacakt›r.

2. 2238 say›l› yasa ile ölüm halininsaptanmas› için belirli uzmanlar›n bu-lundu¤u 4 kiflilik bir hekim ekibinin oybirli¤i öngörülmüfltür. 2003 y›l›nda Av-rupa’da 29 ülke üzerine gerçeklefltiri-len bir çal›flmada ise bu say›n›n dörtoldu¤u tek ülkenin Türkiye oldu¤u be-lirlenmifltir. Di¤er ülkelerde ekiptekihekim say›s› 1-3 aras›nda de¤iflmek-tedir (11 ).

3. 2238 say›l› yasada ölüden organ vedoku al›nmas› ile ilgili bölümde Mad-de 14’te, ‘Kifli sa¤l›¤›nda bir vasiyetile ve tan›klar›n huzurunda organ ba-¤›fl› konusundaki niyetini aç›klama-m›flsa, yak›nlar›n›n r›zas› ile doku veorganlar›n›n kullan›labilece¤i’ bildiril-mifltir. Ancak 24066 say›l› yönetmelikile kadavradan organ ve doku naklin-de en önemli kaynak olan beyin ölü-mü gerçekleflmifl kiflilerde mutlakayak›n›n›n r›zas›n›n al›nmas› flart› geti-rilmifltir. Kifli sa¤l›¤›nda organ ba¤›fl›yapmay› düflünmüfl ve bu konudabaflvurup bir organ ba¤›fl› kart› alm›fldahi olsa, onun ad›na karar verecekolan yak›nlar›na bu arzusunu sa¤l›¤›n-da aktaramam›flsa veya aktarsa bileaile yine de bu ba¤›fla karfl›ysa, ba¤›flhiç gerçekleflmeyebilir. Bu kavramla-ra yasal olarak daha fazla aç›kl›k geti-rilmelidir.

4. En radikal yasal çözüm ise Belçikaörne¤idir. Kendi de transplantasyonyap›lm›fl bir hasta olan rahmetli millet-vekili Ali Dinçer’in çeflitli demeçlerin-de vurgulad›¤› bu örnekte do¤ufltantüm yurttafllar organ ve doku ba¤›flç›-s› kabul edilmektedir ancak demokra-si gere¤i istemeyen ba¤›fl yapmay›önceden reddetme hakk›na sahiptir.Ba¤›fl›n askerlik gibi zorunlu bir görevkabul edilmesi belki bizim gibi yo¤unnüfüslu bir ülkede her y›l katlanarakartan hastalar için en h›zl› ve kesin çö-züm olabilir.

Son olarak, organ sat›fl› bir insanl›ksuçudur ve organ ve doku ba¤›fl›n-dan maddi /maddi olmayan her türlüç›kar›n elde edilmesi kesinlikle ceza-land›r›lmal›d›r. Dünyadaki birçok ülke

gibi Türkiye’de de 2238 say›l› yasa ilebu konu yasaklanm›fl ve ceza hüküm-leri getirilmifltir. Ancak ‹ran bu konudaincelenmeye de¤er bir ülkedir. ‹ranmodelinde hem al›c›lar, hem vericiler,devlet kontrolünde bir kuruma bafl-vurmakta, uygun al›c› ve verici sapta-mas› bu kurum taraf›ndan yap›ld›ktansonra; vericiye, devlet sa¤l›k güven-cesi verilmekte, kurum ya da hasta ta-raf›ndan da belli bir miktar ödül veril-mektedir. ‹ran’da bu yöntemle bekle-me listelerinin s›f›rland›¤› bildirilmifltir.‹ran’da getirilen belirli k›s›tlamalar ilekendi toplumlar› için kabul edilebilirbir çözüm oluflturmufllarsa bile, buyöntem çok riskli ve kontrolü zor oluporgan ticaretini legalize edebilece¤in-den önerilecek bir yöntem de¤ildir.

Organ transplantasyonu ile ilgili so-runlar›n afl›lmas› için mutlaka alan› davereni de koruyan ve organ da¤›t›m›-n› adaletle gerçeklefltiren bir sistemkurulmal›, hekimler ve toplum organnakli konusunda bilgilendirilmeli vekadavradan nakilleri att›racak yasaldüzenlemeler tart›flmaya aç›lmal›d›r.

KKaayynnaakkllaarr

1. Joseph E. Murray, John P. Merrill, and J.Hartwell Harrison. Ann Surg. 1958 September;148(3): 343–357.

2. Organ ve Doku Al›nmas›, Saklanmas›, Afl›lan-mas› ve Nakli Hakk›nda Kanun. Resmi GazeteTarih: 3.6.1979; Say›: 16655

3. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeli¤i.Resmi Gazete Tarih: 01.06.2000; Say›: 24066.

4. Ulusal Organ ve Doku Nakli KoordinasyonSistemi Yönergesi . T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤›/Sa¤likMevzuat›/Yönergeler

5. Göz Bankas› ve Kornea Nakli Merkezleri Yö-nergesi.T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤›/Sa¤lik Mevzua-t›/Yönergeler

6. Böbrek Nakli Merkezleri Yönergesi. T.C.Sa¤-l›k Bakanl›¤›/Sa¤lik Mevzuat›/Yönergeler

7. Kalp, Akci¤er, Kalp-Akci¤er ve HomogreftNakli Merkezleri Yönergesi. T.C.Sa¤l›k Bakanl›-¤›/Sa¤lik Mevzuat›/Yönergeler

8. Karaci¤er Nakli Merkezleri YönergesiT.C.Sa¤l›k Bakanl›¤›/Sa¤lik Mevzuat›/Yönergeler

9. Kemik ‹li¤i Nakli Merkezleri Ve Kemik ‹li¤iNakli Doku Bilgi ‹fllem Merkezleri Yönergesi.T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤›/Sa¤lik Mevzuat›/Yönergeler

10. Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeli-¤inde De¤ifliklik Yap›lmas›na Dair Yönetmelik.R.G.Tarih: 07.03.2005. R.G.Say›: 25748

11. Human Organ Transplantation in Europe :An Overview. European Comission Directorate-General Health and Consumer Protection , Pub-lic Health and Risk Assessment Directorate,Unit C6 Health Measures, Commission Europe-enne, Luxemburg.

YYAAZZ SSDD||8855

TIP TAR‹H‹

Türk t›p tarihine ait belgelerde hasta güvenli¤i

1963 Ünye do¤umludur. 1979’da Ünye Lisesi’nden, 1985’te ‹. Ü. Cerrahpafla T›pFakültesi’nden mezun olmufltur. 200 y›l›nda ‹.Ü. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü,Deontoloji ve T›p Tarihi doktoras›n› tamamlam›flt›r. S›ras›yla Erzincan DevletHastanesi Acil Servisi, ‹stanbul Haseki Hastanesi Acil Servisi, ‹stanbulZeytinburnu 7 numaral› AÇSAP Merkezi, ‹stanbul Tozkoparan Sa¤l›k Oca¤›, ‹stanbul Karabay›r Sa¤l›k Oca¤›, ‹stanbul 70. Y›l FTR Hastanesi, ‹stanbul 112Bayrampafla Acil Y.‹st., ‹stanbul 112 Ambulans Komuta Merkezi, ‹stanbul ‹l Sa¤l›kMüdürlü¤ü 184 Koordinatörü olarak çal›flm›flt›r. 2002 – 2003 tarihleri aras›nda‹stanbul 112 Ambulans Komuta Merkezi baflhekimi olmufl, 2003 – 2005 tarihleriaras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹laç ve Ecz. Gn. Md.’nde Genel Md. Yrd. olarak görevyapm›flt›r. 2005 y›l›ndan beri Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹laç ve Ecz. Genel Müdürü’dür.

Dr. Mahmut Tokaç

nlenebilir hatalar›nönlenmesi için al›-nabilecek tedbirlerolarak k›saca özet-l e y e b i l e c e ¤ i m i z‘Hasta Güvenli¤i’konusunda, Türk t›ptarihinin kaynakla-

r›ndan el yazmas› t›p kitaplar›, hasta-ne ve medreselerin vakfiyeleri ve di-¤er arfliv belgelerinde dikkatimizi çe-ken baz› hususlar bu çal›flmada yeralmaktad›r.

Do¤u’da ve Bat›’da hiçbir baflka dev-lete nasip olmayan zenginlikte ve çe-flitlilikte arfliv belgesinin Osmanl›

Devleti’nden günümüze intikal etmiflolmas› büyük bir ayr›cal›kt›r. Baflba-kanl›k Osmanl› Arflivleri, ‹stanbulfier’iyye Sicilleri Arflivi ve Topkap› Sa-ray› Müzesi Arflivi baflta olmak üzerebirçok arfliv ve kütüphanede oldukçafazla say›da arfliv belgeleri elimizdemevcuttur.

TT››pp yyaazzmmaallaarr››nnddaa hhaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii

Kaynaklardan elimize ulaflan en eskitarihli olanlar t›p yazmalar›d›r. Özellik-le Beylikler döneminden bafllamaküzere Osmanl› döneminde daha çoksay›da olmak üzere elimizde bulunant›p yazmalar›nda hasta güvenli¤i aç›-

s›ndan temelde iyi hekimlik tan›m› ya-p›lmaktad›r. Hekimlerin mesleki uy-gulamalar›n›n sonuçlar› hayatî önemtafl›d›¤›ndan, do¤ru ve yeterli meslekbilgisi, tecrübe, beceri ve ustal›k gibinitelikler hekimlerden beklenen vas›f-lard›. Bunun yan›nda baz› yazmalar-da hekimlere tavsiyeler bafll›kl› bö-lümler yer almaktad›r.

Do¤u’da ve Bat›’da hiçbir baflka dev-lete nasip olmayan zenginlikte ve çe-flitlilikte arfliv belgesinin Osmanl›Devleti’nden günümüze intikal etmiflolmas› büyük bir ayr›cal›kt›r. Baflba-kanl›k Osmanl› Arflivleri, ‹stanbulfier’iyye Sicilleri Arflivi ve Topkap› Sa-

Ö

8866||SSDD YYAAZZ

ray› Müzesi Arflivi baflta olmak üzerebirçok arfliv ve kütüphanede oldukçafazla say›da arfliv belgeleri elimizdemevcuttur.

TT››pp yyaazzmmaallaarr››nnddaa hhaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii

Kaynaklardan elimize ulaflan en eskitarihli olanlar t›p yazmalar›d›r. Özellik-le Beylikler döneminden bafllamaküzere Osmanl› döneminde daha çoksay›da olmak üzere elimizde bulunant›p yazmalar›nda hasta güvenli¤i aç›-s›ndan temelde iyi hekimlik tan›m› ya-p›lmaktad›r. Hekimlerin mesleki uy-gulamalar›n›n sonuçlar› hayatî önemtafl›d›¤›ndan, do¤ru ve yeterli meslekbilgisi, tecrübe, beceri ve ustal›k gibinitelikler hekimlerden beklenen vas›f-lard›. Bunun yan›nda baz› yazmalar-da hekimlere tavsiyeler bafll›kl› bö-lümler yer almaktad›r.

Hekim ‹bn-i fierif’in “Yâdigâr-› ‹bn-ifierif” adl› eserinin Süleymaniye Kü-tüphanesi Hamidiye 1041’de kay›tl›

nüshas›n›n 92. b – 94. b sayfalar› ara-s›nda yer alan hekimlere tavsiyelerin-de iyi bir hekimin emin (s›r saklayan),insaniyetli ve flefkatli olmas› gerekti-¤ini belirtir. Bilgi ve becerisi yan›ndahastan›n durumunu çok iyi gözlemle-mesini tavsiye eder. Mümkün merte-be önce g›da ile tedaviyi düzenleme-sini, olmazsa ilaçlara baflvurmas›n›önerir. ‹laç gerekiyorsa da önceliklebir tek ottan oluflan ilac› vermesini,ancak bununla tedavi edemezse ozaman kar›fl›m fleklindeki ilaçlar› kul-lanmas›n› önerir.

Özellikle etkisi tam bilinmeyen ilaçlar›kullanmamas›n›, hekim olmayanlar›n“Ben tecrübe ettim iyi geldi” gibi söz-lerine itibar edilmemesini savunur.Ancak bilinen veya kendi tecrübeleriolan ilaçlar› kullanmay› tavsiye eder.

VVaakkffiiyyeelleerrddee hhaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii

‹yi hekimlik tan›m› kapsam›nda Os-manl› tabibi için öngörülen vas›flar›en aç›k flekilde darüflflifa vakfiyelerin-de buluruz. Elimizde mevcut olan 15ile 17. yüzy›llar aras›nda yapt›r›lm›flolan Osmanl› darüflflifalar›n›n vakfiye-lerine göre, tabipten beklenen enönemli özelliklerin tecrübe ve ustal›koldu¤unu görmekteyiz.

Fatih Darüflflifas› Vakfiyesi’nde de-nenmifl ve tecrübeli uzman; Edir-ne’de mâhir; Süleymaniye’de marifet-li, tecrübeli; Atik Valide’de t›p ilmindeusta; Manisa’da bütün meseleleretecrübe ile vak›f uzman tabiplerin ta-yini flart koflulur.

Haseki Vakfiyesi’nde darüflflifada ça-l›flacak hekimlerin iflinin ehli, zeki, na-zik, güler yüzlü, feraset sahibi, t›p vehikmet kanunlar›n› bilen, hastalar›n

ruh hallerinden anlayan, her türlü ilaçyap›m›nda bilgi sahibi, becerikli, t›bbivakalarda bilgilerini gelifltirmifl, ah-lakl›, güzel huylu ve konusunda uz-man olmas› gerekti¤i belirtilmektedir.

AArrflfliivv bbeellggeelleerriinnddee hhaassttaa ggüüvveennllii¤¤ii

Bu belgelerde hasta güvenli¤ine dairen çok r›za (onam) belgelerine rastla-maktay›z.

Osmanl› Devleti’nde sa¤l›k mesle¤imensuplar› tabipler, cerrahlar, keh-hâller (göz hekimleri) ve eczac›larolarak dört ayr› gruptu. Özellikle cer-rahlar yapt›klar› ameliyatlar için r›zabeyan› isterlerdi, aksi takdirde kandavas› aç›labilir ve diyet (tazminat)istenebilirdi.

R›za beyan› anlaflmalar›nda özelliklecerrahi müdahalelerden önce, hasta-n›n hastal›¤›n›n tarifi, yap›lacak ame-liyat›n türü, cerrah›n alaca¤› ücret be-lirtildikten sonra olumsuz bir duru-mun meydana gelmesi halinde hastaveya ölüm halinde yak›nlar›n›n her-hangi bir talebi olmayaca¤›na dair birtaahhüt al›nmas› mahkemelerce teyitedilirdi.

Belgelerin bir k›sm› ise hekimbafl›lar›nyap›lan flikâyetleri dikkate alarak flar-latanlara, ehliyetsiz ve yetersiz olanla-ra karfl› halk› korumak için zaman za-

8888||SSDD YYAAZZ

’’OOnn üüççüünnccüü bbaabb’’ ttaabbiipplleerree vvaa--ssiiyyyyeett ttaabbiibb … diyanetü ve ema--net flartlar›n ve insaniyet flefkatinyerine getürmifl ola ve cemi‘i‘azas›n yaramazl›klardan h›fz it--mifl ola gerekdür … elinden gel--dükçe ‘ilac› ¤›da ile ide edviyeyemefl¤ul olmaya ve dah› elindengeldükçe bir otla ilac ide terkibolm›fl bir niçe edviye ile ‘ilac itme--ye ve tabib gerekdür kim mechulot›la ‘ilac itmeye kim mechul kifli--ler ve kar› ‘avratlar tecribe idelerve hikayet ideler anun gibi edvi--yei ifle sürmeyeler ve ana i‘timaditmeyeler meger meflhur ola ken--dünün tecribesi yetmifl ola …”

Fatih Vakfiyesi’nde “dârü’fl-fli-fâ içün vâk›f-› ahvâl-i nabz-› ma-rîz, ilm-i teflrihde sâhib-i ilm-iarîz, fenn-i t›b ve kânûn-› flifâdafâ’ik iki tabîb-i mücerreb-i hâz›kta’yin oluna” demektedir.

man sa¤l›k mensuplar›n› denetleme-leri ve usulüne göre hekimlik yapma-yan cahillerin imtihan edilerek mes-lekten men edilmesini sa¤lamalar›ylailgilidir. Bu belgelerin baz›s› da imti-han sonucu hekimlik yapabileceklerinlistesidir.

HHaalleepplliioo¤¤lluu YYaakkoopp’’uunn yyaannll››flfliillaacc››nn››nn nneeddeenn oolldduu¤¤uu ööllüümm

Bu sunumda verece¤imiz son örnekise günümüzdeki anlam›yla hasta gü-venli¤i tan›m›na en uygun bir olaylailgili. 1853 y›l›nda ‹stanbul Ortaköy’deeczac›l›k yapan Haleplio¤lu Yakop,mesleki bir hata yüzünden ölüme se-bep olmufltu. Bu olay, zaman›n en üstyetkili kurumlar› taraf›ndan yap›lansoruflturma ve resmi yaz›flmalarlasaptanm›flt›. Bu olay› anlatan belge-ler, Baflbakanl›k Osmanl› Arflivi ‹radeKatolo¤u Meclis-i Vâlâ No: 11534’deyer alan 4 adet vesikalard›r.

1. belge Eczac› Haleplio¤lu Ya-kop’un sebep oldu¤u ölüm olay›n›özetleyen, Zaptiye Müfliri’nin 15 fiu-bat 1853 (6 Cemaziyelevvel 1296) ta-rihli tezkeresidir. 8 fiubat 1853 Sal›günü saray›n sat›n alma ifllerini ya-pan Hazine-i Hassa Mübayaac›lar›n-dan Babao¤lu Artin, müptela oldu¤uillet-i sadriye (gö¤üs a¤r›s›) için He-kim Arakil’e gider. Ald›¤› reçeteyi ec-zaneye götürürken yolda eczac›n›nç›ra¤›na rastlar. Reçetede yazan ilac›yap›p kendisine göndermesi için ec-zac›ya ulaflt›rmak üzere ç›ra¤a verir.Eczac›, ç›ra¤›n getirdi¤i reçetede ya-zan bal›k ya¤›n› haz›rlay›p bir flifleyekoyar. Ayn› zamanda bir baflka hasta-n›n yaras›na konmak üzere kraton ya-

¤›n› koydu¤u küçük bir flifleyi de veripç›rakla gönderir. Ç›rak flifleleri kar›flt›-r›r ve Artin’e haricen sürülecek di¤erilac› verir. Artin gece sabaha karfl› as-l›nda çok zehirli olan kraton ya¤›ndanbir kafl›k içer ve fenalafl›r. Sabah ec-zane aç›l›nca eczac›ya haber verilir.Eczac› ç›ra¤›n Artin’e küçük flifleyiverdi¤ini ö¤renince derhal bir hekimça¤r›l›r. Ancak ertesi gün hasta ölür.Olay, ç›ra¤›n ilaç fliflelerini kar›flt›rma-s› sonucu oluflan bir zehirlenmedir.fiiflelerin üzerinde içerik veya hastaad› olan herhangi bir not yoktur.Bir hafta sonra Zaptiye Nezareti (po-lis teflkilat›) olaya el koyar. Ailenin da-vac› olmamas›na ra¤men kamu da-vas› gibi düflünülerek olay soruflturu-lur. Olay›n eczac›n›n kemal-i dikkat-sizli¤inden (çok ciddi dikkatsizlik)kaynakland›¤› ve cezaland›r›lmas›gerekti¤i düflünülerek eczac› gözalt›-na al›n›r. Konu bilirkifli olarak Mekteb-i T›bbiye’ye dan›fl›l›r. Mekteb-i T›bbi-ye’de 1840 y›l›ndan beri hekim ve ec-zac›lar›, ilaçlar›n imal ve sat›fl›n› kon-trol etmekle görevli Meclis-i Umûr-›T›bbiye, Eczac› Yakop’u dinler vemesleki aç›dan suçlu görerek fliddet-li tekdir ve tevbih (azarlama) eder.

Eczac›n›n ilac› tertip ederken (haz›r-larken) oldu¤u kadar tevziinde (da¤›-t›m›nda) de çok dikkatli olmas› gerek-ti¤i, ancak haz›rlad›¤› ilaçlar›n üzeri-ne kimin ilac› oldu¤unu yazmamas›dolay›s›yla kurallara uymad›¤› içinsuçlu oldu¤u bildirilir. Kararda ayr›cadi¤er eczac›lara bu olay›n gazetearac›l›¤›yla duyurulmas› da istenir.Mekteb-i T›bbiyenin görüflü üzerinekonuyu ele alan Meclis-i Vâlâ, ecza-c›n›n bir kast›n›n olmad›¤›na ancakdikkatsizli¤i sebebiyle ölüme sebepolmaktan alt› ay hapsine ve bu sürezarf›nda da eczanesinin kapat›lmas›-na, ayr›ca bu hususun devletin resmigazetesi olan Takvim-i Vekayi’de ilanedilmesine karar verir. Bu karar, 16Kas›m 1853 tarihli irade ile Padiflahtaraf›ndan onaylanarak yürürlü¤e gir-mifltir.

Osmanl›’da bildi¤imiz ilk eczac›l›k ni-zamnamesi 1853 y›l›nda, bu olaydank›sa bir süre sonra yay›mlanarak yü-

rürlü¤e girmiflse de, burada konu ileilgili sadece 62’inci Madde’de çokbasit geçilmifltir. “Eczac› esnaf›ndanher kim gerek ecza itas›nda ve gerekreçete tahrir olunan eczay› imaldesehv eder ise bila mad olan cünhala-ra icab edecek te’dibata müstehakolacakt›r...”

1861 y›l›nda yay›mlanan Beledi ‹s-pençiyarl›k Sanat›n›n ‹cras›na Dair Ni-zamname’nin 18’inci maddesi bu ko-nuyu ayr›nt›l› ele almaktad›r: “Reçeteile eczac› dükkân›ndan yap›l›p verilenilaçlar›n a¤z› mühürlü olup üzerindefilan kimse için flöyle istimal oluna-cakt›r diye tahrir olunmufl yaftas› ileverilecektir ve dahilen istimal olunanilaçlar›n yaftas› turuncu olacakt›r.”

Bu olay vesilesi ile eczac›lar›n ilac›nimalinde oldu¤u kadar da¤›t›m›ndada çok dikkatli olmas› gerekti¤i ve ila-c›n kimin oldu¤unu bildirir etiket ko-nulmas› gerekti¤i bütün eczac›laraduyurulmufltur.

SSoonnuuçç

‘Hasta Güvenli¤i’ kavram›n›n son za-manlarda t›p dünyas›n›n gündemindeyo¤un olarak yer almas›na ra¤menyüzy›llar öncesinden hasta güvenli¤i-ne dair yer alan bu örnekler, dönemi-ne göre Türk t›p tarihinde hasta gü-venli¤ine ne kadar önem verildi¤ineiflaret etmektedir.

KKaayynnaakkllaarr

Mehmet ‹pflirli; Takdim; Osmanl›larda Sa¤l›k (He-alth in the Ottomans) – I; Editörler: Coflkun Y›l-maz, Necdet Y›lmaz; ‹stanbul 2006; s: 9.

Nil Sar›; Osmanl› Hekimli¤i ve T›p Bilimi; Yeni T›pTarihi Araflt›rmalar› 5; ‹stanbul, 1999; s: 11-68.

Nil Sar›; a.g.e.; s: 16.

Bu olay› anlatan belgeler Prof. Dr. Ayten Alt›ntafltaraf›ndan 3-4 Haziran 1996’da III. Eczac›l›k TarihiKongresi’nde bir tebli¤le bildirilmifltir.

Ayten Alt›ntafl; 1853 Y›l›nda ‹stanbul’da Bir Ecza-c›n›n Cezaland›r›lmas›; Yeni T›p Tarihi Araflt›rma-lar› – 4, ‹stanbul 1998, s: 181- 186

YYAAZZ SSDD||8899

SSaaddeelleeflflttiirriillmmiiflfl bbiirr öörrnneekk vveerr--mmeekkllee yyeettiinneelliimm::… Abdülmennan o¤lu MustafaBey, sayg›de¤er fler’i flerif mecli--sinde (mahkeme) … cerrahl›k il--minde hazâkat› ve akran› aras›n--da üstünlü¤ü belli olan bu kitab›n(belgenin) hamili Küpeli k›z› Sali--ha Hatun ad›ndaki K›pti kad›n hu--zurunda kendi r›zas›yla flu ikrarve itirafta bulundu: “Ben f›t›k ara--z›na müptelay›m, tedaviye fliddet--le ihtiyac›m vard›r. … beni tedavi--ye bafllamak üzere … 1200 … ak--çe ücreti peflin olarak Saliha Ha--tun’a ödeyip teslim ettim. Merku--me Saliha Hatun’un tedavisi dola--y›s›yla uyanamaz veya sözü edi--len hastal›ktan, Allahu Teala em--riyle ölürsem, mirasç›lar›m veyadaha baflkalar› kan ve diyet dava--s› açmas›nlar. Açarlarsa da hâ--kimler nezdinde davalar› kabuledilmesin.” dedi. …

PORTRE

H›fz›ss›hha’n›n duayeni:Dr. Refik SaydamDoç.Dr. Mustafa ERTEK

Mustafa Hac›ömero¤lu

lkemizin yetifltirdi¤ibüyük devlet adam-lar›ndan Dr. ‹brahimRefik Saydam, 8 Ey-lül 1881 günü ‹stan-bul Fâtih'te, Hac›Hasan Mahallesi,Ç›rç›r Caddesi 11

numaral› evde do¤du. Babas›; Çank›-r›'n›n Çerkefl kazas›, Karacaviran na-hiyesinin Dolap köyünden Uzunöme-ro¤lu Abdurrahman A¤an›n o¤lu Ha-

c› Ahmet Efendi'dir. Hac› AhmetEfendi, ‹stanbul'da Balkapan›'ndaya¤ ticareti yapard›. Annesi; HayriyeTüccarlar›ndan Divrik'li Osman Efen-di ile yine Hayriye Tüccarlar›ndan Ke-mahl› Hac› ‹brahim Efendi'nin neslin-den Fatma Nefise Han›m'd›r.

Mahalle mektebini bitiren Refik Say-dam, 1892 y›l›nda Fatih Askerî Rüflti-yesi'ne girdi. Buradan, 1896'da Çen-gelköy Askerî T›bbiye ‹dadisi'ne (lise)

geçti. Akabinde, girmifl oldu¤u Aske-rî T›bbiye’den 22 Ekim 1905'de, 1225numaral› diploma ile ve Hekim Yüz-bafl› rütbesiyle mezun oldu. Mezuni-yet sonras› klinik çal›flmas›n› tamam-lamak üzere Gülhane Hastanesi’neverildi. 29 Temmuz 1907'de 3. Orduemrine atanmas›na ra¤men bir y›l da-ha Gülhane'de kalarak Histoloji veEmbriyoloji flubesinde çal›flt›. Dahasonra Harbiye Naz›r› Mahmut fievketPafla'n›n emri üzerine, 11 hekim, 3

Ü

9900||SSDD YYAAZZ

Cumhurbaflkan› ‹nönü’nün Baflbakan Dr. Refik Saydam taraf›ndan karfl›lan›fl›.

eczac› ve kimyager ile 3 veteriner su-baydan oluflan bir grupla 4 A¤ustos1910'da Almanya'ya gönderildi. Al-manya'da, önce Berlin Askerî T›pAkademisi’nde kurs gördükten sonraBrandenburg 6. Z›rhl› Süvari Ala-y›’nda staj yapt›. Alman Ordusununmanevralar›na, Alman Sahra S›hhîyeSubay› gibi kat›ld› ve tekrar Berlin'edönerek ünlü Scharite Klini¤i'ndeyüksek gelifltirme e¤itimi gördü.

Balkan Harbinin bafllamas› üzerine,26 Eylül 1912'de Berlin'den ‹stan-bul'a döndü. Antalya Redif F›rkas› 2.Seyyar Hastanesi’nde görev alarak18. Kolordu ile cepheye hareket etti.Çatalca hatt›na çekilen askerî birlikleraras›nda görülen baflta kolera olmaküzere, di¤er bulafl›c› ve salg›n hasta-l›klar›n mücadelesine fiilen kat›ld› veHad›mköy istasyon da¤›t›m hekimli-¤inde bulundu. 6 Ocak 1914'de deHarbiye Nezareti Sa¤l›k Dairesi Bafl-kanl›¤›na vekâleten atand›.

1. Dünya Savafl› s›ras›nda, seferberli-¤in ilân› üzerine, Süleyman NumanPafla’n›n yan›nda, S›hhîye Umum Mü-fettiflli¤i Yard›mc›l›¤›na tayin edilerekmütareke sonuna kadar bu görevdekald›. 1915 y›l›nda binbafl›l›¤a terfi et-ti. 1. Dünya Savafl›’n›n son bulmas›üzerine, 28 Nisan 1919'da ‹zmit As-kerî Kumafl Fabrikas› Hekimli¤ine veoradan 5 May›s 1919'da geçici ola-rak 9. Ordu K›ta S›hhiye Müfettiflli¤i

Yard›mc›l›¤›na atand›. 16 May›s 1919akflam› ‹stanbul'dan Samsun'a hare-ket eden Band›rma vapurunda, 9. Or-du Müfettifli Mustafa Kemal Pafla'n›nheyeti içinde, 9. Ordu Sa¤l›k Baflkan›olarak Albay Dr. ‹brahim Tali (Öngö-ren)’in yard›mc›s› olarak yer ald›.

19 May›s 1919 Sal› günü sabah 6'daSamsun'a ayak basan Mustafa Ke-mal Pafla ile ülkenin kurtuluflu için gi-riflilecek mücadeleye ilk ad›m atanlararas›nda Dr. Refik Saydam da bulu-nuyordu. Erzurum ve Sivas Kongrele-rine kat›ld›. Bu arada, Samsun'daböbrek sanc›lar› bafllayan, atefllenenve s›tmaya da yakalanan Mustafa Ke-mal Pafla'n›n tedavisine yard›mc› ol-du. 27 Aral›k 1919'da da Mustafa Ke-mal Pafla ile birlikte Ankara'ya geldi.Ülkenin o buhranl› günlerinde yineMustafa Kemal Pafla'n›n yan›nda idi.

23 Nisan 1920'de kurulan Türkiye Bü-yük Millet Meclisi’nde, Do¤u Beyaz›tMebusu olarak siyasî hayata baflla-yan Dr. Refik Saydam, 11 May›s1920'de Türkiye Büyük Millet MeclisiHükümetinin Millî Savunma Bakanl›-¤›’na Sa¤l›k Dairesi Baflkan› olarakatand›. 30 Ekim 1923’te Cumhuriyetinilân›ndan sonra, kurulan ilk Cumhuri-yet Hükümetinin ilk S›hh›ye ve ‹ctimâîMuavenet Vekili (S. ve S. Y. Bakan›)oldu. 28 fiubat 1926’da, ‹stanbul Mil-let Vekili ve Sa¤l›k ve Sosyal Yard›mBakan› iken iste¤i üzerine askeri gö-

revinden emekli oldu. TBMM Hükü-meti ve Cumhuriyet Hükümeti zama-n›nda çeflitli tarihlerde, befl defa Sa¤-l›k ve Sosyal Yard›m Bakanl›¤›’na ge-tirildi.

Son olarak, 4 Mart 1925'de ‹smet Pa-fla Hükümeti'nde Sa¤l›k Bakanl›¤›’nagetirilen Dr. Refik Saydam, 26 Ekim1937'ye kadar, aral›ks›z olarak 12 y›l7 ay süren bu Bakanl›¤› s›ras›nda,bugünkü Sa¤l›k ve Sosyal Yard›mBakanl›¤› teflkilât›n› kurdu. Y›llar ön-cesinden destekledi¤i, K›z›lay Cemi-yeti’nin 8 A¤ustos 1925'de genelbaflkanl›¤›na getirilen Dr. Refik Say-dam, ömrünün uzun y›llar›n› verdi¤i,yo¤un devlet hizmetleri yan›nda, 14

YYAAZZ SSDD||9911

Almanya’ya e¤itime giden kafilemiz.

y›l aral›ks›z olarak bu büyük hay›r veyard›m kurumumuzda da önemli hiz-metler verdi. 21 Haziran 1934'de So-yad› Kanunu'nun kabul edilmesi üze-rine, Atatürk taraf›ndan kendisine, ya-flant›s›na ve karakterine uygun olarakSaydam soyad› verildi. 1925 y›l›nda‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesin-ce, ölümünden 32 y›l sonra 1974 y›-l›nda da Çukurova Üniversitesi T›pFakültesince kendisine fahri profe-sörlük unvanlar› verildi. 1937 y›l› Ekimay› sonralar›nda, hükümet de¤iflikli¤isebebiyle kabinede görev almad›.Rahats›zd›. Tedavi amac›yla Viya-na'ya gitti.

10 Kas›m 1938'de Atatürk'ün ölümüüzerine yeniden kurulan Celâl Bayarkabinesinde ‹çiflleri Bakan› olan Dr.Refik Saydam, 25 Ocak 1939'da Ce-lâl Bayar'›n Baflbakanl›ktan istifa et-mesine üzerine Cumhurbaflkan› ‹s-

met ‹nönü taraf›ndan Baflbakan ola-rak atand›. Baflbakanl›¤›, II. DünyaSavafl› sanc›lar›n›n ve ekonomik buh-ranlar›n ülkeleri sard›¤›, savafl›n hu-dutlar›m›za kadar geldi¤i y›llara rast-lad›. Üç y›l› aflan Baflbakanl›¤› döne-minde de ayn› feragat, sab›r ve titiz-likle çal›flt›. Dr. Refik Saydam, hiç ev-lenmedi. Kardefllerine karfl› büyüksevgi ve ba¤l›l›¤› vard›. 1940 y›l›ndabüyük kardefli eski ‹çel Millet VekiliHakk› Saydam'›n ve arkas›ndan dak›z kardeflinin ölümüne çok üzülmüfl-tü. 1942 y›l› Haziran ay› sonunda ha-fif bir anjin dö puatrin nöbeti geçirdi.

SSoonn ggüünnlleerrii

3 Temmuz 1942 günü trenle Anka-ra’dan ‹stanbul’a hareket etti. 7 Tem-muz 1942 Çarflamba günü, ö¤ledenönce vilâyete gelerek ithalât ve ihra-cat firma sahipleriyle görüfltü. O gün,akflam yeme¤ini ilgili Bakanl›k görev-lilerinin ve Vali Dr. Lütfi K›rdar'›n dabulundu¤u Taksim Gazinosu’nda ye-di. Gece saat 21.20 s›ralar›nda kald›-¤› Pera Palas Oteline gitmek üzereayr›l›rken u¤urlayanlar›n ellerini s›kt›.Nefleliydi. Bunda, meseleleri çözece-¤ine olan inanc›n›n da pay› vard›. Ya-n›ndakilere: - "‹flte geldik gidiyoruz,flen olsun Halep flehri!" esprisini deyapt›.

Saat 23.30'da otele gelerek istirahataçekilen Baflbakan Refik Saydam,yaklafl›k 15 dakika sonra saat23.45'de kalp bölgesinde hissetti¤ifliddetli bir a¤r› üzerine zili çalarakÖzel Kalem Müdürü Hakk› fiükrüBey'i sordurdu. Hakk› fiükrü Bey birfevkalâdelik oldu¤unu sezip derhalpijamas›yla Baflbakan'›n odas›na gir-

di¤inde Dr. Refik Saydam, sakin veher zamanki nezaketi içinde “Banabir fenal›k geldi, bir anjin nöbeti benis›k›flt›r›yor. Bir doktor bulsak fena ol-maz, fakat ortal›¤› telafla vermeyin!”dedi.

Ölüm raporunda da belirtildi¤i gibiBaflbakan Dr. Refik Saydam, müda-hale edilemeden 8 Temmuz 1942 gü-nünün ilk saati içinde 00.40'da tekrargelen bir kriz sonucu vefat etti.

Vefat haberinin duyulmas› üzerine,‹stanbul Leyli (yat›l›) T›p Talebe Yur-du ö¤rencileri, ald›klar› ayl›k birer li-ral›k harçl›klar›ndan toplad›klar› 160lira ile Süleymaniye Camii’nde ruhu-na mevlid-i flerif okutarak Dr. RefikSaydam'› ilk kez anma kadirflinasl›¤›-n› gösterdiler.

Baflbakan Dr. R. Saydam'›n ölümüsebebiyle 8 Temmuz 1942 günü bü-tün Türkiye mateme girdi. Bayraklaryar›ya indirildi. 9 Temmuz günü, na-afl›n›n bulundu¤u Beyo¤lu ‹lkyard›mHastanesi’nde yap›lan dinî merasim-den sonra bayra¤a sar›l› tabutu, toparabas›nda, Taksim-‹stiklâl Caddesiyoluyla Karaköy'den vapurla Haydar-pafla'ya getirildi. Özel bir trenle, saat13.05'de Ankara'ya hareket etti. Ce-nazesi yol boyunca, gece ve gündüz,geçti¤i bütün flehir ve kasabalardahazin törenlerle karfl›land› ve u¤ur-land›.

Cenazeyi tafl›yan özel tren 10 Tem-muz 1942 Cuma günü saat 09.00'daAnkara gar›na girdi. Hac› BayramCamii’nde k›l›nan cenaze namaz›n-dan sonra cenaze alay› Sa¤l›k veSosyal Yard›m Bakanl›¤› önüne geldi.

9922||SSDD YYAAZZ

Burada yap›lan törenden sonra, Ce-beci Asrî Mezarl›¤›’nda ebedi istira-hatgâh›na tevdi edildi.

HHiizzmmeettlleerrii

Dr. Refik Saydam sa¤l›k hizmetleriniköklü ve planl› bir flekilde ele ald›.Kendi el yaz›s› ile Bakanl›k çal›flmaprogram›n›n ana hatlar›n› flöyle tespitetti.

1. Devletin sa¤l›k teflkilat›n› kurmak,

2. Fazla say›da hekim yetifltirmek,

3. Numune hastaneleri açmak,

4. Ebe ve Sa¤l›k Memuru yetifltirmek,

5. Do¤um ve Çocuk bak›mevleri kur-mak,

6. Verem sanatoryumu açmak,

7. S›tma, frengi, trahom ve di¤er sos-yal hastal›klarla mücadele etmek,

8. Sa¤l›k ve Sosyal Yard›m Teflkilât›n›köylere kadar götürmek,

9. Sa¤l›k ve sosyal kanunlar› ç›kar-mak,

10.Merkez H›fz›ss›hha Müessesesinive H›fz›ss›hha Okulunu kurmak.

Dr. Refik Saydam, teflkilâtlanmadaen önemli meselenin personel yetiflti-rilmesi, dengeli da¤›l›m› ve bütçe im-kânlar›n›n artt›r›lmas› oldu¤unu bili-yordu. 1912 y›l›ndan bafllayan ve üstüste gelen felâketlerden sonra, Türki-ye Cumhuriyeti’nin kurulmas›yla in-sanlar›m›z mutlu sona ulaflm›flt›.Onun 1925 y›l›nda Bakanl›k görevine

bafllad›¤› zaman ülke nüfusunun yüz-de 80’i gibi büyük bir oran›; trahom,s›tma ve verem hastal›klar› taraf›ndanesir al›nm›flt›. Mücadeleyi yapacakhekim bulmakta s›k›nt› çekilmekteydi.Refik Saydam, trahomla mücadeleyekat›lacak hekimlere 750 lira maafl ve-recektir.

HH››ffzz››ssss››hhhhaa EEnnssttiittüüssüü’’nnüünn kkuurruulluuflfluu

Koruyucu sa¤l›k hizmetlerini hedefalarak, alt yap› kurma çal›flmalar›n›nbafl›nda Merkez H›fz›ss›hha Müesse-sesi gelmektedir. Bunun için Nisan1927 de inflaatlara bafllan›l›r. Bu bafl-lay›fl o kadar önemlidir ki, devletimiziidare eden Baflbakanl›¤›n ihtiyac›karfl›layacak bir binas› yoktur. Devle-timizi kuran ordumuzun da henüzGenel Kurmay Baflkanl›¤› binas› yok-tur. ‹flte bu flartlar alt›nda, o günlerinAnkara’s›n›n en büyük binalar› olanhizmet binalar›n›n inflaatlar›na baflla-n›ld›.

Dr. Refik Saydam, TBMM'ne sundu-¤u ve daha sonra 1267 say›l› kanun-la, S›hhat ve ‹ctimaî Muavenet Vekâ-letine (S.S.Y.B.) ba¤l› Merkez H›fz›s-s›hha Müessesesi'nin kuruluflunu, 27May›s 1928 tarihinde gerçeklefltir-mifltir. Hiç flüphe yok ki Refik Say-dam’›n en büyük eseri bu teflkilatt›r.

HHeekkiimm mmeesseelleessii

Hekime acil ihtiyaç vard›r. Hekimlerinyetiflti¤i bir tane T›p Fakültesi vard›. Oda ‹stanbul T›p Fakültesi idi. Bununiçin en uygun yer Ankara idi. T›p fa-kültesine geçifl için H›fz›ss›hha Mek-

tebi bir geçifl dönemi olacakt›. Uzunsüren bir çal›flman›n sonunda (1924-1945) T›p Fakültesi aç›ld›. Temel T›pBilimleri, H›fz›ss›hha Mektebi’nde ve-rildi. T›p Fakültesi 1953 y›l›nda Cebe-ci kampusuna tafl›n›ncaya kadar De-kanl›k Ord. Prof. Dr. Abdülkadir No-yan Pafla’n›n idaresi alt›nda, yine H›f-z›ss›hha Mektebinde faaliyet gösterdi.

Ülke insanlar›n›n sa¤l›¤›n›n korunma-s›n› yürütmek, bu sahada hekimleriistihdam etmek üzere 1923 y›l›ndamecburî hizmet kanununu ç›kar›rkenbir yandan da 1924 y›l›nda t›p ö¤reni-mini özendirmek ve maddî imkânlar›yetersiz yurt çocuklar›na okuma f›rsa-t› vermek için Yat›l› T›p Ö¤renci Yur-du'nu açt›rd›. 1942 y›l›nda, bu yurdunö¤renci kapasitesi bini buldu.

Bugün bile güncelli¤ini ve öneminikoruyan mevzuat çal›flmalar› ele al›n-d› ve gerçeklefltirildi. Dr. Refik Say-dam'›n Bakanl›¤› s›ras›nda 51 kanunve 18 tüzük ç›kar›ld›. Bunlar›n enönemlileri;

• Umumi H›fz›ss›hha Kanunu, • SSYB Teflkilât ve Memurin Kanunu,• T›p ve T›p Meslekleri ‹cra Kanunu,• Frengi ve S›tma Mücadele Kanunla-r›, • Özel Hastaneler Kanunu, • Türk Kodeksi Kanunu, • Eczac›lar ve Eczaneler Kanunu, • Türkiye Cumhuriyeti Merkez H›fz›s-s›hha Enstitüsü Kanunu, • Mecburi Hizmet Kanunu, • Belediye Kanunu, • Uyuflturucu Maddelerin Murakabe-si Hakk›nda Kanun, • Çeltik Ekimi Kanunu, • Radyoloji Radyum ve Elektrikle Te-davi,• Fizyoterapi Müesseseleri Hakk›ndaKanun'dur.

Görüldü¤ü gibi sa¤l›kla ilgili mevzu-atlar›m›z›n nerede ise tamam›na yak›-n› Saydam’›n eseridir. Sa¤l›k ve Sos-yal Yard›m Bakanl›¤›’n›n bugünkü ya-p›s›n› ve hizmet uygulamas›n›n büyükbir bölümü, Dr. Refik Saydam'›n elealm›fl ve yürütmüfl oldu¤u hizmetler-den oluflmaktad›r.

KKaayynnaakkllaarr::

1-fiehbal Dergisi-1910

2-‹nönü Arflivi

3-Farmakolog (özel say›) cilt 12, 1942

4-Türk H›fz›s›hha ve Tecrübî Biyoloji Mecmuas›,

Cilt: 3, No:1, 1943

YYAAZZ SSDD||9933

Dönemin Ankara’s›ndan bir görünüm

T›p, insan sa¤l›¤›n›n sürdü-rülmesi ya da bozulan sa¤l›-¤›n yeniden düzeltilmesi içinu¤raflan, hastal›klara tan›koyma, hastal›klar› tedavi et-me, hastal›k ve yaralanma-lardan korumaya yönelik ça-l›flmalarda bulunan; birçokalt bilim dal›ndan oluflan bi-limsel disiplinlerin flemsiyead›. T›p vücut sistemlerininve bunlar›n hastal›klar›n›n vetedavilerinin bilimi olarakhem bir bilgi alan›, hem debu bilginin uyguland›¤› mes-lek. T›p, insan hayat›n›n so-na ermesi ya da sürmesi ka-dar hassas, do¤um ile ölümkadar keskin bir daireyeodaklanan, insanl›k tarihi ileyafl›t bir bilim dal›.

Geçmifli bir as›rdan birazfazla olmas›na karfl›n gerekkitlelere ulaflma, gerekse deetkileyicilik anlam›nda ötekisanat dallar›n›n bir ad›mönünde olan sinema, insa-no¤lunun bu önemli konusu-na kay›ts›z kalmam›flt›r.Amerikan sinemas› Hollywo-od baflta olmak üzere dünyasinemas›nda sa¤l›k, t›p,doktor ve hasta konulu pekçok filme imza at›ld›.

Türkçe adlar› ile Ya¤murAdam, 21 Gram, Guguk Ku-flu, Fil Adam gibi örnekler,bu temalar›n ifllendi¤i ilk ak-la gelen filmlerden. SD der-gisinin ilk say›s›nda ilk ad›m›at›lan bir çal›flmaya yenidenstart vererek bu say›dan iti-

baren her yeni say›da için-den t›p ve sa¤l›k geçen birfilmi sizlere hat›rlataca¤›z.

7. say›n›n filmi dilimize Uya-n›fl ad› ile çevrilen 1990Amerikan yap›m› Awake-nings. Baflrollerinde yaln›z-ca Hollywood’un de¤il, dün-ya sinemas›n›n en büyükoyuncular›ndan biri olarakgösterilen Robert De Niro ilebir baflka usta aktör RobinWilliams’in rol ald›klar› 121dakika uzunlu¤undaki filminöyküsü, bir tür ak›l hastane-sinde geçiyor.

Filmin konusu flöyle: Dr.Malcolm Sayer (Robin Willi-ams), kendisini ak›l hastala-r›n› tedavi etmeye adam›flt›r.Bu hastalar›n y›llard›r bu du-rumda olmalar› ve hiçbir iyi-leflme göstermedikleri ger-çe¤i, doktoru çok rahats›zeder. Kimyasal bir ilac›n ifleyarayabilece¤ini ö¤renenDr. Sayer, bu ilac› hastalarüzerinde uygulamaya bafll›-yor. Önce Leonard Lowe(Robert De Niro) adl› birhasta üzerinde kullan›lan builaç, hastay› yaflad›¤› koma-dan ç›kar›yor. Yavafl yavaflbütün hastalar›n uyanmas›y-la birlikte, karfl›lafl›lan bu ye-ni dünyaya ayak uydurmagibi ciddi bir sorun bafl gös-teriyor…

Oliver Sacks’›n kitab›ndan si-nemaya uyarlanan filmin se-naristi Steven Zaillian. En

son geçti¤imiz aylarda Türki-ye sinemalar›nda da oyna-yan Amerikan Gangsteri’ninsenaryosuna imza atan Zail-lian’›n filmografisinde Çevir-men (2005), New York Çete-leri (2002), Hannibal (2001),Kara fiahin Düfltü (2001),Görevimiz Tehlike (1996) veSchindler'in Listesi (1993) gi-bi büyük yap›tlar bulunuyor.

Yönetmenli¤ini pek de par-lak bir sinema kariyeri olma-yan Penny Marshall’›n yapt›-¤› filmde as›l üzerinde durul-mas› gereken kifli Robert DeNiro. 1943 - New York do-¤umlu olan De Niro, pek çoksinema otoritesince Al Paci-no ile birlikte yaflayan en bü-yük iki oyuncudan biri olarakgösteriliyor. De Niro’nun1960’l› y›llarda bafllayan si-

KÜLTÜR SANAT

9944||SSDD YYAAZZ

‹‹ççiinnddeenn tt››pp ggeeççeenn ffiillmmlleerr:: AAwwaakkeenniinnggss

nema kariyeri; Baba 2 filmin-deki Vito Corleone rolü ile iv-me kazand›. Taksi fiofö-rü’ndeki Travis Bickle rolü ilesinema çevrelerini heyecan-land›ran De Niro’nun 40 y›l›aflk›n süredir devam edendev sinema kariyeri; Avc›(1978), K›zg›n Bo¤a (1980),Bir Zamanlar Amerika'da(1984), Dokunulmazlar(1987), S›k› Dostlar (1990),Korku Burnu (1991), Casino(1995), Onurlu Bir Adam(2000), Komplo (2001) gibiönemli yap›tlara sahne oldu.

Çok fazla filmde oylamas› veönüne gelen görece ‘kötü’projeleri de geri çevirmeme-si nedeniyle takipçileri tara-f›ndan zaman zaman eleflti-rilen De Niro, 1985 yap›m›Awakenings - Uyan›fl’ta do-kunakl› Leonard Lowe rolüile izleyicisinin belle¤indederin izler b›rakm›flt›r.

Filmin öteki rollerinde Dr.Malcolm Sayer karakteri ileRobin Williams, EleanorCostello rolü ile Julie Kav-ner, Mrs. Lowe karakteri ileRuth Nelson ve Dr. Kaufmanrolü ile John Heard yer ald›.

Randy Newman’›n müzikleri-ni yapt›¤›, görüntü yönet-menli¤ini MiroslavOndrícek’in üstlendi¤i film,finalinde verdi¤i anlaml› me-saj› ile göz dolduruyor.

De Niro’ya belki de K›zg›n

Bo¤a’dan sonra en iyi per-formans›n› ortaya koymaflans› veren, Robin Willi-ams'›n her zamanki üstünperformans› ile ak›lda kalanAwakenings, insan›n içinis›zlatan filmlerin bafl›nda ge-liyor.

Ak›l, beden ve ruh sa¤›l›¤›-m›z›, daha genelde ise ya-flad›¤›m›z her fleyi bir kezdaha sorgulamaya ça¤›ranfilmin gerçek hayattan uyar-lama oldu¤unu da not düfle-lim.

‹zleyicisini derin bir iç he-saplaflman›n içine sürükle-yen Awakenings, ‘hasta’ ve‘hastane’ temal› filmlerin eniyilerinden biri olarak göste-riliyor.

Özellikle bir doktorun gö-zünden, hasta-doktor dün-yas›n›, dünyaya bak›fl aç›la-r›n› anlatan film, dram türü-nün a¤›r ilerleyen örneklerin-den biri olmas›na karfl›n s›k-m›yor. Özellikle de birbirleri-ne nazire yaparcas›na dök-türen iki usta aktörün karfl›-l›kl› performans› izleyicisinietkisi alt›na al›yor.

Sinema kariyerinde bir kezde, 1998 yap›m› ‘PatchAdams’ filminde hocalar› ta-raf›ndan ‘afl›r›ya kaçacakdenli mutlu’ bir doktor olanHunter Adams karakterinehayat veren Robin Williams,Hollywood’un uzun dilli, ha-

flar› ve komik çocu¤u olarakbilinen bir aktör.

Williams bu filmde, içine ka-pan›k nörolog karakterinehayat verdi. Nörolog Mal-colm Sayer o kadar kusur-suz bir doktor ki, hastalarakarfl› yaklafl›m› benzersiz.

Robert De Niro’nun hayatverdi¤i Leonard karakteri iseayr›ca zoom yap›lmas› gere-ken bir alan. Dr. MalcolmSayer’in himayesine girdik-ten sonra uyan›fl›, yaflad›kla-r›, âfl›k olufl süreci, annesi ileiliflkisi; yine doktorunun yar-d›m› alt›nda yapabildikleri,yapmak istedikleri, di¤er in-sanlarla olan iliflkileri ve on-larla daha çok iletiflim içeri-sinde bulunmak istemesi…Bunlar›n tamam› ve de film-de geçen bir sürü özelli¤i,De Niro’nun günümüzde,neden kulvar›nda bir numa-ra oldu¤unu göstermeye ye-tiyor da art›yor.

Emektar bir h›rs›zdan mafyababas›na, saksafoncudan k›-r›k bir Vietnam gazisine, ge-yik avc›s›ndan çete liderine,cani bir psikopattan bir ajanave gelin babas›ndan rahipkarakterine kadar her arena-da kendisini göstermifl olanoyuncunun bu filmdeki rolü-ne ayr›ca not düflmek gereki-yor. Zira ‘Awakenings’ De Ni-ro’ya belki de ‘Gönüllerin Os-car›’n› getirmifl tek filmi.

KÜLTÜR SANAT

YYAAZZ SSDD||9955

KKÜÜNNYYEE

Orjinal ad›: Awakenings

Türkçe ad›: Uyan›fllar

Yap›m: ABD, 1990

Yönetmen: Penny Marshall

Oyuncular: Robert de Niro, Ro-

bin Williams, Julie Kavner,

John Heard, Richard Libertini,

Ruth Nelson, Alice Drummond,

Judith Malina, Barton Heyman,

Anne Meara, Laura Esterman,

George Martin, Penelope Ann

Miller

Yap›mc›: Walter F. Parkes,

Lawrence Lasker

Senaryo: Steven Zaillian

Sanat Yönetmeni: Bill Groom

Müzik: Randy Newman

Kurgu: Battle Davis, Gerald B.

Greenberg

Kostüm Tasar›m›: Cynthia Flynt

Görüntü Yönetmeni: Miroslav

Ondricek

Film Öyküsü: Oliver Sacks

Orijinal Dili: ‹ngilizce

Süre: 121 dakika

Ödüller:

En ‹yi Film Oscar Ödülü Adayl›¤›,

1991 En ‹yi Yard›mc› Erkek Oyun-

cu Oscar Ödülü Adayl›¤›, 1991

En ‹yi Uyarlama Senaryo Oscar

Ödülü Adayl›¤›, 1991

KKaayynnaakkllaarr

Wikipedi

Beyazperde

KAR‹KATÜR

9966||SSDD YYAAZZ