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SDRA: VM com baixos SDRA: VM com baixos
volumes correntesvolumes correntes
Prof. Dr. Carlos CarvalhoProfessor Associado / Livre Docente
HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
UTI-RESPIRATÓRIA – 26 anos
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ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
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ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
Convencional
Protetora
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ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS
ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%
plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)
permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)
PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)
FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)
if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position
A. S. Slutsky - Chest 1993
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ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS
ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%
plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)
permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)
PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)
FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)
if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position
A. S. Slutsky - Chest 1993
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ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
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ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
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Chest 2007, 131: 921
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Chest 2007, 131: 921
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Chest 2007, 131: 921
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J Bras Pneumol 2007 (suplemento)
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J Bras Pneumol 2007 (suplemento)
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CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
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CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
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CO2 + H2O
H2CO3
HCO3- + H+
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Curr Opin Crit Care 2005, 11: 56
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Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva
Mecanismo do efeito protetor da Acidose + HipercapniaMecanismo do efeito protetor da Acidose + Hipercapnia
— NF-NF-B regula a expressão de genes envolvidos na inflamaçãoB regula a expressão de genes envolvidos na inflamação
— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) inibe a ativação do NF-) inibe a ativação do NF-B endotoxina induzidaB endotoxina induzida
— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8
Takeshita et al., Takeshita et al., Am J Respir Cell Mol BiolAm J Respir Cell Mol Biol 2003, 29:124 2003, 29:124
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Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva
Qual o limite (tolerância) para o PaCOQual o limite (tolerância) para o PaCO22 ? ?
— Status AsmaticusStatus Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO22
293293
Mazzeo et al., Mazzeo et al., Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 2004, 14:596 2004, 14:596
— Mulher idosa, exacerbação DPOC – PaCOMulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO22 233 mmHg 233 mmHg
Urwin et al., Urwin et al., Emerg Med JEmerg Med J 2004, 21:119 2004, 21:119
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Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1458
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SDRA - PROTOCOLO DE TRATAMENTO
escore de lesão pulmonar
> 2,5
cateter de Swan-Ganz
Pwedge < 16 mmHg
30 min de ventilação mecânica padronizada (período controle)
Curva P X V estática
RANDOMIZAÇÃO
CONVENCIONAL ESTRATÉGIA PROTETORA
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7.15
7.30
7.45
30
45
60
p < 0.0001
p < 0.0001
PCO2
ARTERIAL
( mmHg )
pH
ARTERIAL
Protective Strategy
Conventional
CONTROL
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
p < 0.0001
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
AARTERIAL PCORTERIAL PCO22 & pH & pH
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VVASCULAR ASCULAR PPULMONARY ULMONARY PPRESSURESRESSURES
9
12
15
25
30
35
p = 0.001
p = 0.004
PULMONARYARTERIAL
PRESSURE
( mmHg )
WEDGEPRESSURE
( mmHg )
Protective StrategyConventional
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
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VVASCULAR ASCULAR RRESISTANCES ESISTANCES IINDEXNDEX
p = 0.04
p = 0.80
PULMONARYRESISTANCE
( dyne.sec/cm5.m2)
SYSTEMICRESISTANCE
Protective Strategy
Conventional
( dyne.sec/cm5.m2)
800
1200
1600
50
200
350
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
NS
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
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CCARDIAC ARDIAC EEFFECTSFFECTS
100
120
140
5.5
4.5
p = 0.02
p = 0.04
6.5
CARDIAC
INDEX
(L /min/ m2)
HEART RATE
(beats/min)
Protective Strategy
Conventional
CONTROL
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
NS
NS
*
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
![Page 28: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/28.jpg)
SSYSTEMICYSTEMIC OOXIGENATIONXIGENATION
16
28
40
800
600
p < 0.0001
p = 0.051000
INDEX OFOXYGENDELIVERY(mL /min/ m2)
LACTATE
( mg / dL )
Protective StrategyConventional
p = 0.13
0 36 2 3 4 5 6 7
HOURS DAYS
PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION
CONTROL
NS
*
Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997
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INCIDÊNCIA DE SDRA
América Latina
EUA Canadá
Europa
Total 10,5% 7,8% 8,3%
SDRA pré-MV 6,2% 4,5% 3,6%
SDRA durante MV 4,3% 3,3% 4,7%
Courtesia A Esteban, 2001
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PEEP (cm H2O) Dia 1 Dia 4 Dia 7
América Latina 6,5 + 4,5 9 + 5 8 + 4
EUA – Canadá 8 + 4 9,5 + 3 9 + 3
Europa 7 + 4 9 + 4 9 + 4
Volume Corrente (mL/Kg)
Dia 1 Dia 4 Dia 7
América Latina 9 + 2 9 + 2 9 + 2
EUA – Canadá 8,5 + 2 8 + 2 9 + 3
Europa 9 + 2 9 + 2 9 + 2
Courtesia A Esteban, 2001
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MORTALIDADE
América Latina
EUA Canadá
Europa
Total 54% 50% 64%
SDRA pré-MV 49% 45% 61%
SDRA durante MV 61% 58% 66%
Courtesia A Esteban, 2001
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ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SDRA
1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000
100
80
60
40
20
% M
ort
alid
ade
Convencional
Protetora
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ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ControleProtetora
BRASILBRASILn = 53n = 53
CANADÁCANADÁn = 120n = 120
FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116
EUAEUAn = 52n = 52
NIHNIHn = 861n = 861
p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig
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( n = 171 )( n = 166 )N =
60
50
40
30
20
10
0
PROTECTIVECONTROL
PR
ES
SÃ
O d
e P
LA
TÔ
(cm
H2O
)
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HIPÓTESE:HIPÓTESE:
1.1. Superposição das pressões inspiratórias Superposição das pressões inspiratórias
entre as 2 estratégiasentre as 2 estratégias
2. A sobrevida é influenciada pela forma de 2. A sobrevida é influenciada pela forma de
ventilação aplicada nas primeiras horas ventilação aplicada nas primeiras horas
![Page 36: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/36.jpg)
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Freqüênci
a70
60
50
40
30
20
10
0
Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
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52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
![Page 38: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/38.jpg)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
![Page 39: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/39.jpg)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
![Page 40: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/40.jpg)
52.2
49.1
45.9
42.8
39.7
36.6
33.4
30.3
27.2
24.1
20.9
17.8
14.7
11.6
8.4
5.3
Fre
quen
cy70
60
50
40
30
20
10
0
Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)
Freqüênci
a
PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)
![Page 41: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/41.jpg)
6050403020100
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
DIAS APÓS ENTRADA
BROCHARD & BROWER & STEWART juntos
P = 0.002
n = 287
SO
BR
EV
IDA
CU
MU
LA
TIV
A
23 27
27 33
PPLAT < 23
PPLAT > 33
![Page 42: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/42.jpg)
6050403020100
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
DIAS APÓS ENTRADA
P < 0.0001
n = 341
SO
BR
EV
IDA
CU
MU
LA
TIV
A
PPLAT > 33
PPLAT < 23
23 27
27 33
( Ajustado para APACHE & pH & PEEP )
BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO
![Page 43: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/43.jpg)
( n = 171 )( n = 166 )N =
60
50
40
30
20
10
0
PROTECTIVECONTROL
PR
ES
SÃ
O d
e P
LA
TÔ
(cm
H2O
)
![Page 44: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/44.jpg)
1200
1000
800
600
400
200
0VO
LU
ME C
OR
REN
TE
(mL)
( n = 171 )( n = 166 )
PROTECTIVECONTROL
![Page 45: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/45.jpg)
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart juntos
TIDAL VOLUME (mL)
Fre
qü
ên
cia
![Page 46: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/46.jpg)
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
VVTT > 690 mL > 690 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
![Page 47: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/47.jpg)
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
560 560 690 mL 690 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
![Page 48: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/48.jpg)
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooled
440 440 560 mL 560 mL
Brochard & Brower & Stewart juntosFre
qü
ên
cia
![Page 49: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/49.jpg)
11501050
950850
750650
550450
350250
150
40
30
20
10
0
Std. Dev = 161
Mean = 580.3
N = 285
Brochard & Brower & Stewart pooledFre
qü
ên
cia
VVTT < 430 mL < 430 mL
Brochard & Brower & Stewart juntos
![Page 50: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/50.jpg)
6050403020100
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
P = 0.12< 430 mL
440 560
560 690
> 690 mL
Dias após entrada
Sob
revid
a C
um
ula
tiva
VT e Sobrevida(Brochard & Brower & Stewart - juntos)
*: adjusted for Apache, pH, FIO2
N = 288
![Page 51: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/51.jpg)
MensagemMensagem::
Altos VAltos VTT são deletétrios são deletétrios quandoquando
associados a altas Passociados a altas PPLATPLAT
![Page 52: SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062512/552fc117497959413d8c848e/html5/thumbnails/52.jpg)