se debe “forzar” a los pacientes a iniciar en...
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Jose Portolés. MD PhD
Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología)
Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP
Se debe “forzar” a los pacientes a iniciar en DP?
LA RESPUESTA:
NO
Jose Portolés. MD PhD
Jefe Servicio Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Presidente SOMANE (S. Madrileña de Nefrología)
Miembro GADDPE (Apoyo al desarrollo DP) GCDP
Se debe recomendar a los pacientes iniciar por la DP su TRS integrado.
El OBJETIVO es proporcionar elementos de reflexión y fomentar el concepto PD-first
Claves del proceso de elección: Elementos:
Se basa en: Principio de AUTONOMIA COMPETENCIA del PACIENTE Principio de PROPORCIONALIDAD del TRATAMIENTO
Requiere: CAPACIDAD, VOLUNTAD, CONOCIMIENTO.
Limitaciones: Asimetría relación Clínico-Paciente. Accesibilidad real a las opciones. Propio proceso de información. Doble ética:
A veces si a veces no. (No se da a elegir otros planes terapéuticos)
Prejuicios: Planteamiento aprioristico del informador que condiciona el resultado.
Claves del proceso de elección: Elementos proporcionados x sistema:
Información y datos.
Enfoque (propuesto por nosotros)
Momento y forma.
Paciente: Sin conocimiento técnico
Stress (retiene 10%)
Duda de sus propias capacidades
Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos
6,5 millones hab 436.000 ERC 3-5 6.756 TRS
Organización TRS
22 servicios de Nefrología + 14 Centros concertados de HD Con HD: 22 + 14 Con HD+DP: 18 Con HD+DP(>20 pac): 8 Con HD+DP+Tx: 6 Con HD+DP(>20 pac)+Tx: 4
..................igualdad de acceso y libertad elección?
DÓNDE: CONSULTA 77% y 21% URGENCIAS QUIÉN: MEDICO 94 %. CUANDO: 3 m antes. CÓMO: MAL...54% no recibe doc, visita única QUÉ: 82% Informado de HD, y 21% de DP.
Temas “Mis pacientes de peritoneal son los peores de ERCA”
“La DP es peor que la HD; los de DP están peor tratados”
“La DP es una técnica para diabéticos”
“La DP no es una elección para los pacientes con PQ renal”
“Los trasplantados no deberian volver a DP”
“No se pueden realizar estudios en DP porque las unidades son muy pequeñas”
“La DP es peritonitis continua”
“La elección de técnica no es real”
“La DP va a la baja”
…………………..
Las opiniones tópicas
Las realidades Los pacientes DP son los mejores de ERCA, pero no sólo de ERCA
La DP es tan buena como la HD.
La DP es una técnica para quien la elija
Los PKD pueden elegir DP (Informados)
Los trasplantados pueden volver a DP (two-way ticket)
Se puede realizar análisis en DP con modelos colaborativos
La infección peritoneal es una complicación típica de DP pero poco frecuente y en general buena evolución
La elección de técnica debe reformarse
La DP se mantiene, aunque no crece…..
Van Biesen, JASN ,2000
La supervivencia es similar SEN, 2007
Cánada, 1997 ANZD, 2009
Danés, 2007
DP -> HD El orden de transferencia
sí importa
INFLUENCIA EN LA SUPERVIVENCIA DE LA SECUENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE
DISTINTAS MODALIDADES DE
DIÁLISIS
REGISTRO EDTA 2008
• Incidentes 1999-2003
• 14 países europeos (incluido España)
• Ajustados por: Edad, sexo, Enfermedad primaria
• Análisis a partir de día 91
V.S. Stel et al. NDT Plus (2011) 4: 1–13
Registro Danés: Regresion de Cox (As-Treated) Riesgo relativo Tiempo dependiente (PD:HD)
Heaf, et. al. (Nephrol Dial Transplant, 2002)
Años de seguimiento
Rie
sgo
Rel
ativ
o (
DP
:HD
)
DP MEJOR en los primeros 2 años MEJOR de INICIO
Todas las causas de Muerte, 1990-1999: 95% IC HD: 3.281 pac vs DP: 1640 pac
Mayor Supervivencia en Grupo de Diálisis Peritoneal Propensity-Matched Mortality Comparison of Incident Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients. Eric D. Weinhandl, Robert N. Foley et cols
HR = 0.92 (0.86-1.0) J Am Soc Nephrol 21:499-506,2010
Kramer et al. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 3557
Gráfico cortesía del Dr. Pérez-Fontán
SV
a lo
s 2
año
s
Resultados clínicos en DP SUPERVIVENCIA MEJOR INICIAR DP
PRESERVAR FRR MEJOR INICIAR DP
INFECCIONES, EVOLUCIÓN POST-‐TX, CALIDAD de
VIDA/SATISFACCION, DOMICILIO, VIDA
LABORAL .........
Mantenimiento de FRR (HR 0,65→mejor pronóstico)
Menor Mortalidad (en los primeros 2 años).
Menor Morbilidad -Infecciones- (Cat en HD: HR 1,76), neumonia y endocarditis.
PD como pre TX. (1ª salida de DP en < de 18 meses)
Menor coste global (¿?% mas barata que HD)
Satisfacción (libre elección; Q of L; autonomía)
Otras: Dosis de ESA, preservar el capital vascular…..
….por tanto la DP es una buena técnica de inicio de TRS para una mayoría de pacientes
Resumen información sobre DP
Diálisis Peritoneal como primera opción dialítica preferente
M Pérez Fontán A Rodríguez Carmona Nefrología 2010
Rie
sgo
de
bac
teri
emia
Septicemia, acceso de diálisis y enfermedad cardiovascular en pacientes en diálisis: estudio USRDS Wave 2.
Ishani et al. KI 68, 311-318 (2005)
Estudio prospectivo de incidentes en diálisis 1996-1997. N= 2.358. Seguimiento medio 3,2 años (todos los DP y 1/5HD)
PD
0.96
Catéter en HD alto riesgo Infección
Modelos PD-first Hong-Kong: PD-first 78% en DP,
principalmente DPCA, bajo volumen, buenos resultados.
Supervivencia pacientes (91% a 2 años) Supervivencia técnica PD(82% a 2 a.) Tasa Peritonitis progresivamente menor,
ahora 1 cada 36-45 meses desde sistema doble bolsa.
Satisfacción e independencia: 90% actividad normal
NDT 2008 23:1475
Motivos del éxito Hong-Kong General Population
Genetics
Diets
Cultural practices
Lifestyles
Socioeconomic status
Dialysisi Population
Dialysis practices
Dialysis prescriptions
Compliance to treatment
Body size
Peritoneal membrane transport
Comorbid illnesses
Modelo integrado DP-Tx-HD
Mejor mantenimiento de FRR en DP ↑ pronóstico
PD-first mejor que HD-first
Problema con AV (44,8% inicia HD CAT)
PD elegible en 75-80% pacientes
Tipo diálisis pre-Tx poco efecto en evol Tx.
DP especialmente indicada en pacientes para Tx:
Two-way tickect: 906 pac 203-10 que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-Tx)
Modelo integrado DP-Tx-HD
Mejor mantenimiento de FRR en DP ↑ pronóstico
PD-first mejor que HD-first
Problema con AV (44,8% inicia HD CAT)
PD elegible en 75-80% pacientes
Tipo diálisis pre-Tx poco efecto en evol Tx.
DP especialmente indicada en pacientes para Tx:
Two-way tickect: 906 pac 203-10 que incian, seg 1,8 años -> el 35,2% se trasplantan (64,1% de pac en lista-Tx)
La secuencia PD -> Tx
Efecto centro (o Comunidad) que apoya DP y Tx precoz:
De 906 pacientes (naive + post Tx) -> 306 reciben un Tx Renal
1,7 años de seguimiento medio
35,2% de DP-naive y 18,4% post-tx.
64,1% de pacientes DP-novo en lista se trasplantan (32,6% posTx)
Objetivo: No es: “aumentar la prevalencia en DP”.
Si es: Proporcionar la mejor secuencia de tratamiento dentro del modelo TRS integrado.
¿Porqué se elige tan poco la DP ?: Estructura, falta información, falta formación........
Si, pero ademas: Falta Decisión en un determinado perfil de pacientes
Duda de sus propias capacidades
Solicita CONSEJO no INFORMACIÓN elige lo mas sencillo para el y los suyos