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Se prestan servicios en el condado de Maricopa

Material ID: YR1411_158 Handbook Revised 8/25/2016

Phoenix Health Plan

INFORMACIN GENERAL

Bienvenido!

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Nos complace poder ayudarle. Phoenix Health Plan (PHP) Departamento de Servicios para miembros

Comunquese con nosotros

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Los servicios contratados son financiados, en parte, de conformidad con el contrato con el estado de Arizona.

Es un privilegio brindarles a usted y a su familia atencin mdica de calidad. Su Directorio de proveedores de PHP* le facilita la bsqueda de mdicos, especialistas, centros de atencin de

urgencia y farmacias que se adapten a sus necesidades de atencin mdica. Tambin puede averiguar si un mdico acepta nuevos pacientes, qu idioma habla o si conoce el lenguaje de seas estadounidense. Constantemente agregamos proveedores a nuestro directorio.

Revise su Manual para miembros de PHP para obtener informacin y consejos sobre su atencin mdica y sus beneficios de atencin mdica de PHP.

Para ver, imprimir o descargar nuestro Directorio de proveedores o Manual para miembros, visite www.PhoenixHealthPlan.com.

Para solicitar que enviemos un Directorio de proveedores o Manual para miembros sin costo, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros de PHP.

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En PHP, tenemos un compromiso con sus necesidades de atencin mdica y las de su familia.

Tenga en cuenta:

* Phoenix Health Plan aparece como PHP en este folleto. Mdico de atencin primaria aparece como PCP en este folleto.

MANUAL PARA MIEMBROS

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Phoenix Health Plan2

INFORMACIN GENERAL

ndice

INFORMACIN GENERAL

Bienvenido a Phoenix Health Plan (PHP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Departamento de Servicios para miembros . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Cmo funciona el plan . . . . . . . . . . . 5

Elegibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Su tarjeta de identificacin del AHCCCS . . 7

Quin es su mdico de atencin primaria (PCP)? . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cmo obtener servicios mdicos en su rea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cmo programar una cita . . . . . . . . 10

Cancelacin o cambio de una cita . . . 10

Cambio de mdico de atencin primaria (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . 11

Remisiones a especialistas . . . . . . . . 12

Continuidad y coordinacin de la atencin . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lnea de enfermera . . . . . . . . . . . . 13

Cultura e idioma . . . . . . . . . . . . . . 14

SERVICIOS Y BENEFICIOS

Servicios cubiertos. . . . . . . . . . . . . 15

Beneficios excluidos. . . . . . . . . . . . 19

Beneficios limitados . . . . . . . . . . . . 21

Autorizacin previa para servicios mdicos . . . . . . . . . . 22

Evaluacin del riesgo para la salud . . . 23

Administracin de casos . . . . . . . . . 23

Programas de tratamiento de enfermedades . . . . . . . . . . . . . 24

Atencin dental: menores de 21 aos . . 25

Servicios dentales para adultos . . . . . 27

Atencin de la vista . . . . . . . . . . . . 27

Servicios de farmacia . . . . . . . . . . . 28

Autorizacin previa (PA) de farmacia . . 29

Qu son los medicamentos genricos? . 30

Reembolsos de farmacia . . . . . . . . . 31

Transporte. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Atencin de urgencia y atencin de urgencia fuera del horario de atencin . 34

Atencin de emergencia . . . . . . . . . 35

Hospitalizacin. . . . . . . . . . . . . . . 35

Atencin de salud conductual . . . . . . 36

Servicios de rehabilitacin infantil (CRS) . 44

Clnicas interdisciplinarias de mltiples especialidades . . . . . . . 45

FAMILIAS SALUDABLES

Deteccin, Diagnstico y Tratamiento Temprano y Peridico (EPSDT) . . . . . 46

Consultas de bienestar para miembros menores de 21aos . . . . . 48

Consultas para recin nacidos. . . . . . 50

Atencin para nios y adolescentes . . . 51

Programa de intervencin temprana de Arizona (AzEIP) . . . . . . . . . . . . . 52

Recursos para nios . . . . . . . . . . . . 53

Atencin de bienestar para adultos para miembros de 21 aos y ms . . . . 54

Cmo dejar de fumar . . . . . . . . . . . 56

MATERNIDAD Y PLANIFICACIN FAMILIAR

Atencin de maternidad . . . . . . . . . 57

Consultas de posparto . . . . . . . . . . 62

Planificacin familiar . . . . . . . . . . . 63

contina en la siguiente pgina



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Phoenix Health Plan

INFORMACIN ADICIONAL

Instrucciones anticipadas . . . . . . . . 64

Opcin de inscripcin anual . . . . . . . 65

Cambio de direccin . . . . . . . . . . . 65

Cambios en el tamao de la familia . . 65

Copagos del AHCCCS. . . . . . . . . . . 66

Otro seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Doble elegibilidad/Medicare . . . . . . . 70

Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . 71

Si recibe una factura. . . . . . . . . . . . 72

Si se muda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Cobertura fuera del rea . . . . . . . . . 74

Solicitud de cambio de plan . . . . . . . 75

Derechos y responsabilidades del miembro . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Cartas de Aviso de accin, denegaciones, reducciones, suspensiones y finalizaciones . . . . . . 80

Apelaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Solicitud de una audiencia imparcial del estado . . . . . . . . . . . . 82

RECURSOS COMUNITARIOS

Lista de recursosConsejos sobre consultas de bienestar

. . . . . . . . . . . . . . 83 para miembros menores de 21 aos . . 86

CONSEJOS DE PHOENIX HEALTH PLAN Consejos si usted est embarazada. . . 87

Consejos sobre las citas . . . . . . . . . 86 Consejos sobre el transporte . . . . . . 87

Consejos sobre emergencias . . . . . . 86 Servicios no cubiertos. . . . . . . . . . . 88




3

Phoenix Health Plan

INFORMACIN GENERAL Departamento de Servicios para miembros Nuestro Departamento de Servicios para miembros est para ayudarle con sus preguntas o problemas respecto de los servicios cubiertos del Sistema de Contencin de Costos de Atencin Mdica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) a travs de PHP. Nuestros representantes pueden ayudarle a elegir o cambiar su mdico de atencin primaria (Primary Care Physician, PCP), encontrar una farmacia o clnica de atencin de urgencia, o bien programar una cita, entre muchos otros servicios.

Los representantes del Departamento de Servicios para miembros estn disponibles de lunes a viernes, de 8:00a.m. a 5:00p.m. (La ayuda con los medicamentos con receta est disponible durante las 24 horas).

Llame al: (602) 824-3700 en el condado de Maricopa

(800) 747-7997 fuera del condado de Maricopa

Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711

Servicio de retransmisin de Arizona (800) 842-4681

Escriba a: 7878 North 16th Street, Suite 105

Phoenix, AZ 85020

Horario de atencin en ventanilla: De lunes a viernes, de 8:00a.m. a 4:30p.m.

Visite: www.PhoenixHealthPlan.com

El Departamento de Servicios para miembros le ayudar

a hacer lo siguiente Confirmar su membresa en PHP.

Localizar a sus PCP, dentistas y farmacias.

Elegir un PCP.

Abordar problemas, reclamos o inquietudes sobre su PCP o los servicios de PHP.

Mantenerse actualizado sobre los cambios de cobertura.

Recibir respuestas sobre su cobertura de atencin mdica.

Coordinar el transporte.

Aprovechar sus beneficios al mximo.

Informar un cambio de direccin.




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Phoenix Health PlanMANUAL PARA MIEMBROS



5

Cmo funciona el plan Phoenix Health Plan (PHP) es un plan de salud contratado por el Sistema de Contencin de Costos de Atencin Mdica de Arizona (AHCCCS), la agencia de Medicaid en Arizona.

PHP es un plan de cuidado administrado. Eso significa que brindamos atencin mdica a nuestros miembros a travs de un grupo seleccionado de mdicos, dentistas, hospitales y farmacias. Deber acudir a los mdicos (denominados mdicos de atencin primaria o PCP) que son parte de nuestra red. Su PCP administrar toda su atencin mdica y coordinar cualquier tratamiento especial o citas que usted necesite.

Considere a su PCP como el administrador o guardia de su atencin mdica. Su PCP le dir qu servicios necesitan aprobacin antes de que el servicio pueda prestarse y solicitar la aprobacin de PHP. Si denegamos su solicitud de aprobacin previa, recibir una carta de PHP con la notificacin. Si usted no comprende la carta,

comunquese con el Departamento de Servicios para miembros. Si tiene alguna pregunta sobre una solicitud denegada, hable con su PCP acerca de otras opciones de tratamiento o llame a PHP para presentar una apelacin. Consulte la pgina 80 para obtener ms informacin sobre cartas, denegaciones, reducciones y apelaciones. Para obtener informacin sobre los servicios cubiertos y no cubiertos, consulte las pginas 15 y 88 de este Manual para miembros.

Llamar al Departamento de Servicios para miembros siempre que tenga una pregunta o necesite ayuda.

Nota: los miembros indios estadounidenses pueden recibir servicios de atencin mdica por parte de cualquier proveedor del Servicio de Salud Indgena o en cualquier centro que sea propiedad tribal o que est operado por una tribu en cualquier momento.

Como miembro de PHP, sus responsabilidades incluyen, entre otras, las siguientes:

Saber quin es su PCP.

Consultar a su PCP durante los horarios de atencin.

Utilizar la sala de emergencias para emergencias reales, no atencin de rutina. (Consulte la pgina 13 para obtener informacin sobre nuestra Lnea de enfermera y la pgina 34 para obtener informacin sobre la atencin de urgencia).

Infrmese en lnea para tener una buena salud


Encuentre un mdico de atencin primaria (PCP).

Recursos para embarazo y planificacin familiar.

Base de datos de salud (artculos sobre problemas de salud y controlador de sntomas).

Recursos comunitarios. Boletines para miembros. Cmo presentar un reclamo. Y mucho ms...
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Aproveche su manual

Elija a su mdico de atencin primaria (PCP).

Conozca cundo usted y su familia deben consultar a su PCP.

Programe una consulta con su PCP.

Comprenda qu servicios estn disponibles.

Conozca lo que debe hacer si tiene un problema, reclamo o queja.

Elegibilidad Si perdi sus beneficios del AHCCCS y necesita ayuda para encontrar atencin mdica, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros o visite www.PhoenixHealthPlan.com para ver una lista de clnicas de bajo costo que ofrecen servicios de atencin primaria o planificacin familiar. Tambin puede visitar www.azdhs.gov para obtener un listado de su rea.

Si necesita ayuda para encontrar servicios (800) 833-4642 o a Arizona Family de planificacin familiar de bajo costo Health Partnership al (602) 258-5777 o sin costo, llame al Departamento o al (888)272-5652. de Servicios de Salud de Arizona al
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7

Su tarjeta de identificacin del AHCCCS (tarjeta de identificacin) Cuando el AHCCCS apruebe su inscripcin, Phoenix Health Plan le enviar una tarjeta de identificacin del AHCCCS por correo. Es muy importante llevar esta tarjeta con usted en todo momento y mostrarla cuando reciba atencin mdica. Si no puede encontrar su tarjeta de identificacin del AHCCCS, llame al (602) 824-3700 o al (800)747-7997.

Usted y todos los miembros de su familia que estn inscritos recibirn una tarjeta de identificacin del AHCCCS. Su tarjeta del AHCCCS tendr su nombre, nmero de identificacin y el nombre de su plan de salud. Si la informacin de su tarjeta no es correcta, llame a un trabajador encargado de determinar la elegibilidad y pdale que cambie la informacin que tiene en su registro.

Si tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificacin emitida por el estado, el AHCCCS obtendr su fotografa de la

Divisin de Vehculos Motorizados (MVD) del Departamento de Transporte. Cuando los proveedores consulten la pantalla de verificacin de elegibilidad para el

AHCCCS, vern su fotografa (si la hubiera) junto con sus detalles de cobertura.

LO QUE DEBE SABER Su tarjeta de identificacin del

AHCCCS es para su uso exclusivo. No puede permitir que otros la utilicen.

Conserve su tarjeta de identificacin y no la deseche.

Mustrela para obtener atencin mdica o retirar medicamentos en la farmacia.

Es ilegal prestar, vender o dar su tarjeta de identificacin, o bien la informacin en ella. El uso indebido de su tarjeta o nmero de identificacin mdico puede derivar en acciones legales y usted podra perder su elegibilidad, beneficios y servicios de atencin mdica del AHCCCS.

Importante:

Si usted no recibe su tarjeta, o bien esta se perdi o la robaron, llame al Departamento de Servicios para miembros al (602) 824-3700 o al (800) 747-7997 para solicitar un reemplazo.




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Quin es su mdico de atencin primaria (PCP)? Su mdico de atencin primaria (PCP) es su mdico designado y desempea un papel importante en su atencin mdica. Su PCP es su cuidador principal y lo ayudar a administrar sus necesidades de atencin mdica. Su PCP tambin lo remitir a un especialista, si es necesario.

PHP ha elegido a un PCP para usted, cuyo consultorio est cerca. Usted recibir una carta con el nombre, la direccin y el nmero de telfono de su PCP. En su Directorio de proveedores, encontrar una lista de PCP.

Puede acceder al Directorio de proveedores en lnea en www.PhoenixHealthPlan.com o llamando al Departamento de Servicios para miembros para que se le enve uno por correo sin costo. Si desea cambiar su PCP, lea la seccin en la pgina 12.

Los proveedores que hablan otros idiomas adems del ingls se enumeran en el Directorio de proveedores. Las mujeres pueden elegir a un gineclogo/obstetra como su PCP. Si tiene preguntas sobre su PCP, cmo elegirlo o cambiarlo, llame al Departamento de Servicios para miembros.
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Cmo obtener servicios mdicos en su rea PHP le ayudar a encontrar un PCP en su rea. Si no hay ningn PCP disponible en su rea, lo ayudaremos a encontrar el PCP que est ms cerca. Debe recibir sus servicios de atencin mdica en el rea cercana a su hogar. PHP le brindar transporte a la farmacia ms cercana, atencin de urgencia, hospitales y el PCP designado en su rea, si es necesario. El transporte se brinda desde la direccin que proporcion al encargado de determinar la elegibilidad cuando se solicit el AHCCCS, y hasta esta.

Para garantizar un transporte oportuno, informe todos los cambios de direccin y nmero de telfono de inmediato. Consulte la pgina 65 para obtener ms informacin sobre los cambios en la informacin personal.




10

Cmo programar una cita Para programar una cita, comunquese con su PCP, dentista o especialista. Durante su cita, est listo para hacer las preguntas que pueda tener sobre su salud, los medicamentos o tratamientos.

Cuando llame a su PCP, dentista o especialista, infrmele lo siguiente:

Su nombre o el nombre de su hijo si la cita es para este.

El nombre de su plan de salud (PHP).

Su nmero de identificacin del AHCCCS que figura en la tarjeta de identificacin (o la de su hijo).

Cancelacin o cambio de una cita Para cancelar o cambiar una cita, llame al consultorio de su PCP, dentista o especialista con un mnimo de un da de anticipacin o antes. Si es necesario, cancele o reprograme su cita de transporte. Si no puede comunicarse con el consultorio de su mdico o necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para miembros.




11

Razones por las que puede Cambio de mdico de atencin primaria (PCP) Es importante que encuentre un PCP en quien confe y que lo haga sentir cmodo. Su relacin con su PCP es muy importante al momento de brindar la atencin que necesita. Como miembro de PHP, usted puede cambiar su PCP sin cambiar el plan de salud.

Sin embargo, si permanece con un PCP, se asegurar de recibir servicio personalizado para sus necesidades de atencin mdica. Si est pensando en realizar un cambio, intente hablar con su PCP antes de hacerlo. Si cambia ms dos veces de PCP, el Departamento de Servicios para miembros trabajar junto con usted y su PCP antes de hacer ms cambios.

Puede solicitar el cambio de PCP al hacer lo siguiente:

Llamar al Departamento de Servicios para miembros.

Escribirnos a la siguiente direccin: Phoenix Health Plan Attention: Member Services, 7878 North 16th Street, Suite 105, Phoenix, AZ 85020

Si cambia su PCP, pdale al personal de su consultorio que le enve sus registros mdicos o las copias a su nuevo PCP. Deben enviarlos en el plazo de los 10 das a partir de la solicitud.

cambiar su PCP

El consultorio de su PCP est demasiado lejos.

No comprende lo que dice su PCP.

Encuentra a otro mdico que habla su idioma o comprende su cultura.

No se siente cmodo hablando con su PCP.

Consulte a su PCP

En el mismo da si necesita atencin de urgencia.

Si est enfermo, pero no necesita que lo atiendan el mismo da.

Para consultas de rutina, dentro de los 45 das.




12

Remisiones a especialistas Un especialista es un mdico que se dedica a una rama especfica de la medicina o ciruga. Un ejemplo de un especialista puede ser un dermatlogo, que se especializa en el diagnstico y tratamiento de problemas de piel. Su PCP administra toda su atencin mdica y determina si usted necesita consultar a un especialista. Si se requiere autorizacin previa, su PCP se comunicar con PHP para recibir autorizacin para que usted consulte a un especialista.

Para obtener informacin adicional sobre los servicios que estn cubiertos por PHP, consulte la pgina 15. Recibir un aviso si no se autoriza su remisin.

Usted no necesita remisiones y puede autorremitirse:

Para consultar a un dentista de PHP, si tiene menos 21 aos.

Para consultar a un proveedor de obstetricia/ginecologa para recibir servicios cubiertos de rutina o preventivos.

Para recibir servicios de salud conductual (consulte la pgina 36 para obtener ms informacin).

Las mujeres miembro tienen acceso directo a un gineclogo dentro de la red de Phoenix Health Plan sin una remisin por parte de un proveedor de atencin primaria. Los servicios preventivos tales como las pruebas de deteccin de cncer de cuello de tero o la remisin para una mamografa estn cubiertos. Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros para obtener ms informacin sobre las pruebas de Papanicolaou, las mamografas y colonoscopias.

Cmo programas citas con un especialista

Usted debe poder consultar a un especialista dentro de los siguientes plazos:

En el mismo da para emergencias.

Dentro de los tres (3) das para la atencin de urgencia.

Dentro de los 45 das para la atencin de rutina o no urgente.

Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros si no puede encontrar un especialista o si no puede conseguir una cita con un especialista dentro de estos plazos.

Espera en el consultorio del mdico

Es importante que cumpla con todas las citas y que sea puntual. A veces, es posible que deba esperar que el mdico atienda a otros pacientes. Si usted llega de manera puntual a la cita, y tiene que esperar ms de 45 minutos al mdico (que no estuviera ocupado por una emergencia) y siente que espera demasiado, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros.




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Continuidad y coordinacin de la atencin PHP le informar si su PCP o el consultorio de su PCP ya no pertenecen a la red de PHP. Tambin le ayudaremos a cambiar su PCP. Si un especialista a quien usted consulta regularmente deja de pertenecer a nuestra red, se le informaremos y le ayudaremos a encontrar otro.

Los miembros pueden solicitar un cambio de contratista fuera de los perodos de inscripcin inicial o anual por razones vinculadas con la continuidad de la atencin. Estas razones pueden relacionarse con acciones administrativas, atencin prenatal y continuidad mdica de la atencin. Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros para obtener informacin y orientacin.

Lnea de enfermera durante las 24 horas, los 7 das de la semana (602) 824-3700 o (800) 747-7997 En cualquier momento, pueden surgir preguntas sobre su salud o la salud de su familia. Nuestra Lnea de enfermera est para ayudarlo durante las 24 horas, los 7 das de la semana sin costo alguno para usted. Cuando llame, un enfermero certificado responder preguntas de salud, escuchar cules son sus sntomas, le brindar informacin de salud o le aconsejar dnde obtener servicios de salud. Los enfermeros tambin pueden indicarle cmo cuidarse en el hogar cuando no se siente bien pero no necesita consultar al PCP. Los miembros de PHP pueden llamar a nuestra Lnea de enfermera en cualquier momento, incluidos los fines de semana y feriados.

Cuando llame a la Lnea de enfermera, est listo para dar su nombre, nmero de identificacin del AHCCCS e informar sus sntomas. Llame al Departamento de Servicios para miembros y seleccione




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la opcin de la Lnea de enfermera. La Lnea de enfermera las 24 horas siempre est disponible cuando necesita asesoramiento de salud.

Cultura e idioma La cultura es el principal factor que incide en cmo las personas respondemos a la atencin mdica. PHP comprende y valora nuestra diversidad de miembros. Nuestro objetivo es garantizar que nuestros servicios y programas respeten las tradiciones y costumbres de nuestros

miembros. Ofrecemos a los miembros la eleccin de PCP calificados que satisfagan sus necesidades de manera culturalmente adecuada.

Adems, ofrecemos servicios de traduccin en ms de 200 idiomas, incluido el lenguaje de seas estadounidense. Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros por cualquier solicitud de servicios de traduccin. PHP puede ofrecer intrpretes telefnicos sin costo. Tambin podemos ofrecer intrpretes telefnicos en el consultorio de su PCP si no hay

intrpretes disponibles. Los intrpretes de lenguaje de seas estadounidense pueden asistir a sus citas mdicas. Si necesita un intrprete de lenguaje de seas estadounidense, llame al Departamento de Servicios para miembros como mnimo cuatro (4) das antes de su cita programada.

Para solicitar cualquier material impreso en otro idioma, letras ms grandes, cinta audio u otro formato, o bien un intrprete de idiomas o lenguaje de seas estadounidense, llame al Departamento de Servicios para miembros.

Phoenix Health Plan

SERVICIOS Y BENEFICIOS Servicios cubiertos PHP est para ayudarle a obtener la atencin mdica que necesita. Como miembro de PHP, usted puede recibir los siguientes beneficios de atencin mdica. Esta lista no incluye todos los servicios posibles. PHP solamente pagar los servicios autorizados que estn cubiertos por el AHCCCS. Los miembros de planificacin familiar son solo elegibles para los servicios de planificacin familiar. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos, consulte a su PCP o llame al Departamento de Servicios para miembros.

Estos son algunos de los servicios cubiertos por PHP:

Atencin de emergencia las 24horas.

Atencin quiroprctica (solo para miembros menores de 21 aos y miembros beneficiarios calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiaries, QMB)).

Colonoscopia: una prueba que le permite a un mdico analizar el revestimiento interior del intestino grueso (recto y colon). Para obtener ms informacin sobre colonoscopias, llame al Departamento de Servicios para miembros.




15

Phoenix Health Plan


Servicios cubiertos (continuacin)

Estos son algunos de los servicios cubiertos por PHP: (continuacin)

Dilisis, suministros, pruebas de diagnstico y medicamentos, segn sean mdicamente necesarios.

Nutricionista para los miembros que no pueden seguir un programa de nutricin supervisado por un mdico. Estos servicios son utilizados por las personas que tienen diabetes, quienes tienen diagnstico de obesidad mrbida o que no estn bien alimentadas.

La atencin y el transporte de emergencia (el transporte de emergencia en ambulancia solo est cubierto si tiene una afeccin mdica de emergencia).

Los servicios de planificacin familiar, incluidos el control de la natalidad y los anticonceptivos.

Evaluaciones y tratamiento de audicin (audfonos) para miembros menores de 21 aos.

Servicios de atencin mdica a domicilio, incluidas las visitas de enfermera en el hogar, los servicios de un auxiliar de atencin mdica a domicilio, los suministros mdicamente necesarios y los servicios de terapia de conformidad con las regulaciones del AHCCCS.

Hospicio: estos servicios estn cubiertos para miembros que tienen el certificado de un mdico por una enfermedad terminal y seis (6) meses o menos de vida.

Vacuna contra el VPH para hombres y mujeres hasta los 26 aos.

Vacunas para adultos de 21 aos y ms, segn sean mdicamente necesarias, incluidas vacunas contra difteria-ttanos, gripe, neumococo, rubola, sarampin, hepatitis B y tos ferina. Vacunas contra el herpes zster para miembros mayores de 60 aos.




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Phoenix Health Plan



Estos son algunos de los servicios cubiertos por PHP: (continuacin)

Vacunas para miembros menores de 21 aos (consulte las pginas 50 y 51 para ver la lista completa).

Ropa interior y toallas para incontinencia, y ropa interior descartable para miembros de 3 a 20 aos que tengan una discapacidad que cause incontinencia.

Bomba de insulina para administrar insulina a una persona durante el da segn sea necesario.

Dilisis renal para personas que desarrollen insuficiencia renal en estado terminal; elimina desechos, sales y el exceso de lquidos para evitar que se acumulen en el cuerpo.

Anlisis de laboratorio, radiografas y otros exmenes.

Mamografas para ayudar a detectar anomalas en las mamas en mujeres mayores de 40 y en aquellas mujeres menores con antecedentes familiares de cncer de mama.

Servicios de podiatra mdicamente necesarios que realiza un podiatra matriculado y son indicados por un proveedor de atencin primaria o mdico de atencin primaria.

La mayora de los suministros mdicos, equipos y dispositivos protsicos para miembros menores de 21 aos.

La mayora de las sondas de alimentacin y algunos suplementos dietarios especiales.

Servicios de salud para pacientes externos en el hospital y en el hogar.

Fisioterapia para pacientes externos: para miembros de 21 aos y ms, las consultas se limitan por ao de contrato (consulte la pgina 21 para obtener ms informacin).

Pruebas de Papanicolaou para detectar cncer de cuello de tero.

Odontopediatra (especialista dental) para nios; no se requiere autorizacin.

Medicamentos con receta aprobados por PHP o incluidos en la lista de medicamentos aprobados (Formulario) de PHP.




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Phoenix Health Plan



El Sistema de Contencin de Costos de Atencin Mdica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) cubre la interrupcin de un embarazo si se cumple con uno de los siguientes criterios:

1. La mujer miembro embarazada sufre de un trastorno fsico, una lesin fsica o una enfermedad fsica, incluida una afeccin fsica que pone en peligro su vida causada por el embarazo y que podra, segn certificacin mdica, ponerla en peligro de muerte, a menos que el embarazo se interrumpa.

2. El embarazo es resultado del incesto.

3. El embarazo es resultado de una violacin.

4. La interrupcin del embarazo es mdicamente necesaria de acuerdo con el criterio mdico de un mdico autorizado, quien certifica que la continuacin del embarazo podra de manera razonable causar un problema fsico o de salud

conductual grave para la mujer miembro embarazada:

a. Creando un problema de salud fsica o de salud conductual grave para la mujer miembro embarazada.

b.Causando un grave deterioro de las funciones corporales de la mujer miembro embarazada.

c. Causando la disfuncin de un rgano o una parte del cuerpo de la mujer miembro embarazada.

d.Exacerbando un problema de salud de la mujer miembro embarazada.

e.Evitando que la mujer miembro embarazada obtenga tratamiento para un problema de salud.

Atencin dental preventiva y de emergencia, y tratamientos dentales para miembros menores de 21 aos.

Servicios de rehabilitacin de acuerdo con las normas y regulaciones del AHCCCS.

Programas para dejar de fumar, incluidos apoyos y medicamentos.

Trasplantes y servicios de trasplante de acuerdo con las normas y regulaciones del AHCCCS.

Atencin de urgencia: atencin mdica cuando la atencin del PCP no est disponible o usted necesita tratamiento fuera del horario de atencin.

La atencin de la vista para miembros mayores de 21 aos es limitada y puede incluir anteojos (si es necesario luego de una ciruga de cataratas) y afecciones de la vista de emergencia. Atencin de la vista, incluidos exmenes de la vista y anteojos para miembros menores de 21 aos.

Consulta de bienestar infantil (atencin para EPSDT), incluidas vacunas para miembros menores de 21 aos.




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Phoenix Health Plan


Beneficios excluidos Los siguientes servicios no tienen cobertura para adultos de 21aos o ms. (Si es un beneficiario calificado de Medicare, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicaid para estos servicios).

BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIN DEL SERVICIO SERVICIOS EXCLUIDOS DEL PAGO

Chalecos percutores

Audfono anclado al hueso

Implantes cocleares

Articulacin/prtesis controlada por un microprocesador en la extremidad inferior

Este chaleco se coloca en el pecho de una persona y se sacude para desprender el moco.

Audfono que se coloca en el hueso de la persona cerca del odo mediante una ciruga. Se utiliza para transmitir el sonido.

Pequeo dispositivo que se coloca en el odo de una persona para ayudarla a escuchar mejor.

Dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y que utiliza una computadora para ayudar con el movimiento de la articulacin.

El AHCCCS no pagar los chalecos percutores. Se pagarn los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del chaleco) y la reparacin del chaleco.

El AHCCCS no pagar los audfonos anclados al hueso. Se pagarn los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del audfono) y la reparacin de cualquier parte.

El AHCCCS no pagar los implantes cocleares. Se pagarn los suministros, el mantenimiento de los equipos (el cuidado del implante) y la reparacin de cualquier parte.

El AHCCCS no pagar una prtesis de la extremidad inferior (de pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (un chip de computadora) que controla la articulacin.




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SERVICIOS Y BENEFICIOS Beneficios excluidos (continuacin)

BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIN DEL SERVICIO SERVICIOS EXCLUIDOS DEL PAGO

Servicios de emergencia necesarios cuando Servicios dentales necesita atencin inmediata como una infeccin de emergencia grave en la boca o dolor en los dientes

o la mandbula.

El AHCCCS no cubrir los servicios dentales para miembros mayores de 21 aos (incluidos los servicios dentales de emergencia) a menos que la atencin necesaria sea un servicio mdico o quirrgico relacionado con la atencin dental (bucal). Los servicios dentales cubiertos para miembros mayores de 21 aos deben estar relacionados con el tratamiento de una afeccin mdica como el dolor agudo, la infeccin o la fractura de la mandbula. Los servicios dentales cubiertos incluyen la revisin de la boca, las radiografas, la atencin de las fracturas de la mandbula o la boca, la anestesia y los analgsicos o antibiticos. Determinados servicios previos al trasplante y la extraccin profilctica de dientes en preparacin para el tratamiento del cncer de mandbula, cuello o cabeza mediante radiacin tambin estn cubiertos.

Para ver listas adicionales de servicios que no estn cubiertos, consulte la pgina 88.




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Beneficios limitados BENEFICIO/SERVICIO DESCRIPCIN DEL SERVICIO SERVICIOS LIMITADOS

Trasplantes

Fisioterapia

Dispositivo ortsico

Un trasplante es el traspaso de un rgano o de clulas de una persona a otra.

Ejercicios enseados o provistos por un fisioterapeuta para aumentar su fuerza o para ayudarlo a mejorar el movimiento.

Soporte o dispositivo para articulaciones o msculos dbiles. El dispositivo ortsico tambin puede respaldar una parte del cuerpo que tiene una deformidad.

La aprobacin est basada en la necesidad mdica y en el hecho de si el trasplante est en la lista cubierta. El AHCCCS pagar nicamente los trasplantes detallados como cubiertos. Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros para obtener informacin sobre los trasplantes que estn cubiertos.

Las consultas de fisioterapia para pacientes externos para miembros mayores de 20 aos se limitan a 30 consultas por ao de contrato (10/1-9/30).

Los dispositivos ortsicos para miembros menores de 21 aos se proporcionan cuando son recetados por el proveedor de atencin primaria, el auxiliar mdico o el profesional del miembro. Los dispositivos ortsicos estn cubiertos para miembros de 21 aos o ms cuando los dispositivos cumplen con lo siguiente:

Son mdicamente necesarios como el tratamiento preferido en funcin de las pautas de Medicare.

Cuestan menos que todos los dems tratamientos para la misma afeccin

Son solicitados por un mdico o profesional de atencin primaria (profesional en enfermera o auxiliar mdico).




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Autorizacin previa para servicios mdicos Algunos servicios mdicos deben ser revisados y aprobados por PHP (autorizacin previa).

Su mdico le enviar una solicitud de autorizacin previa a PHP para que pague un servicio cubierto. PHP determina qu servicios estn cubiertos de acuerdo con las pautas del AHCCCS. Llame a su PCP para saber si su solicitud es aprobada o denegada. Si un servicio que

solicit es denegado, le informaremos a su PCP y le haremos saber a usted la decisin por escrito. Para tomar decisiones de autorizacin previa, PHP utiliza pautas de prctica clnica basadas en evidencia que son aceptadas por el gobierno estatal y federal, junto con el programa de beneficios del AHCCCS.

Visite www.PhoenixHealthPlan.com para ver una lista de servicios que requieren autorizacin previa. Para obtener ms informacin sobre lo que puede hacer si un servicio que solicit es denegado, lea el Aviso de accin en la pgina 80 de este manual.

Las decisiones relacionadas con solicitudes de autorizacin previa se toman en funcin de la necesidad mdica. Los servicios mdicos de urgencia y emergencia nunca requieren autorizacin previa.




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Evaluacin del riesgo para la salud PHP cuida de su salud. Le enviaremos una Evaluacin del riesgo para la salud (Health Risk Assessment, HRA) para preguntarle sobre su salud y para realizar una llamada de recordatorio. Es importante que usted complete la evaluacin del riesgo para la salud y nos la mande. Nuestro personal del servicio mdico revisa esta evaluacin y puede asistirlo en el cuidado de su salud a travs de educacin y recursos. Entre las enfermedades y afecciones especficas en las que se enfocan se encuentran el asma, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), la diabetes, problemas coronarios combinados con otras enfermedades, VIH/SIDA, salud conductual, insuficiencia de rganos y embarazos de alto riesgo. Si necesita ayuda para completar la evaluacin del riesgo para la salud, llame al Departamento de Administracin de casos al (602) 824-4081.

Administracin de casos PHP comprende que algunos miembros tienen necesidades especiales. La administracin de casos es un servicio que ofrece PHP sin costo. Los administradores de casos pueden ayudarle si usted tiene varios problemas de salud y consulta a muchos mdicos a causa de sus afecciones, discapacidad o necesidad de ayuda con los recursos. Nuestros administradores de casos pueden ayudarle a entender su afeccin y coordinar la atencin con los mdicos. Un administrador de casos trabajar con usted y su PCP para ayudarle a obtener la atencin que necesita y est disponible en cualquier momento entre las visitas para ayudarle. Llame al Departamento de Administracin de casos al (602) 824-4081 para obtener ms informacin.




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Programas de tratamiento de enfermedades PHP desea ayudarle a controlar su salud y ofrece programas de tratamiento de enfermedades si padece afecciones crnicas como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Nuestros enfermeros trabajarn con usted para ayudarle a mantenerse saludable, educarlo sobre su afeccin y encontrar los servicios adecuados.

Es importante que usted analice su atencin de la diabetes con su PCP. Es posible que necesite un examen de la vista anual.

Un administrador de enfermedades clnicas puede ayudarle a reducir el riesgo de padecer ataques de asma. El administrador de enfermedades puede explicarle cmo evitar los desencadenantes de un ataque. Tambin trabajar con usted o con el PCP de su hijo para ayudarle a evitar ataques de asma en la escuela.




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Atencin dental: menores de 21 aos Todos los miembros menores de 21aos son asignados a un proveedor de un centro dental. Un proveedor de un centro dental es el dentista de su hijo, cuyo objetivo es ayudarle a mantener los dientes de su hijo saludables, con una sonrisa radiante.

Asignar a su hijo a un centro dental le ayudar a obtener la atencin dental y bucal adecuadas y comenzar a tener hbitos saludables.

PHP requiere que los nios menores de cuatro (4) aos consulten a un especialista en odontologa peditrica, denominado odontopediatra. Usted puede comunicarse con el dentista que elija cuando su hijo cumpla el primer ao de vida o cuando tenga su primer diente.

Los nios menores de 21 aos son asignados a un centro dental, al igual que un mdico. Este dentista le ayudar a administrar sus necesidades dentales.

PHP tiene contrato con proveedores dentales en su rea. Para obtener informacin adicional, visite www.PhoenixHealthPlan.com o llame al Departamento de Servicios para miembros para solicitar un Directorio de proveedores dentales impreso.




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Atencin dental para menores de 21 aos (continuacin)

En qu momento puede su hijo consultar a un dentista?

Para citas de emergencia: dentro de las 24 horas

Para citas de urgencia: dentro de los tres (3) das

Para consultas de atencin de rutina: dentro de los 45 das

Comunquese con el Departamento de Servicios para miembros si no puede conseguir una cita con un dentista dentro de estos plazos.

Recomendaciones para la atencin mdica bucal peditrica preventiva Estas recomendaciones son para la atencin de nios que no tienen afecciones mdicas y se desarrollan con normalidad. Estas sugerencias pueden requerir cambios para los nios con necesidades especiales de atencin mdica. Su dentista peditrico puede informarle cundo y con qu frecuencia debe consultarlo su hijo, de acuerdo con su salud bucal personal; siga sus recomendaciones. Esta es la tabla de periodicidad dental. Los nmeros representan la edad del miembro y las marcas indican la recomendacin para ese grupo etario.

6 a 12 12 a 24 2 a 6 6 a 12 12 a 20 meses meses aos aos aos

Limpieza dos veces al ao con barniz de flor para profilaxis

Evaluacin radiogrfica 3

3 3 3

(radiografa)

*Adaptado de la Academia Americana de Odontologa Peditrica.

3 3

3 3




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Atencin dental para menores de 21 aos (continuacin)

Los servicios dentales cubiertos para miembros menores de 21aos incluyen los siguientes:

Atencin dental de emergencia

Exmenes dentales

Radiografas (se aplican algunas limitaciones; llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ms informacin)

Limpieza dental cada seis (6) meses

Tratamiento tpico con flor

Extracciones, empastes, algunos selladores y coronas (con autorizacin previa)

PHP contrata directamente a proveedores dentales. Los miembros pueden elegir a un dentista de nuestro Directorio de proveedores. Si necesita ayuda para encontrar un dentista o le gustara cambiar su proveedor dental asignado, llame al Departamento de Servicios para miembros o visite www.PhoenixHealthPlan.com.

Servicios dentales para adultos Los miembros adultos mayores de 21 aos no reciben servicios dentales, incluidos los servicios dentales de emergencia. El AHCCCS cubre servicios mdicos y quirrgicos proporcionados por un dentista nicamente en la medida en que tales servicios:

1. Puedan ser realizados conforme a la ley estatal por un mdico o un dentista.

2. Los servicios se consideren servicios de un mdico si son proporcionados por un mdico.

Atencin de la vista Se cubren los servicios de la vista de emergencia y de rutina para miembros menores de 21 aos. No se necesita una remisin del PCP de su hijo para recibir servicios de la vista. Si su hijo necesita atencin de la vista o anteojos, llame al Departamento de Servicios para miembros. La cobertura para miembros de 21 aos y ms incluye solo servicios de la vista de emergencia y algunos servicios de la vista mdicamente necesarios. Los miembros con diabetes deben consultar anualmente a un oftalmlogo para hacerse un examen de la retina.




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Servicios de farmacia Cuando su PCP le receta un medicamento, usted debe utilizar una farmacia que tenga contrato con PHP para obtener el medicamento. PHP ha contratado farmacias que estn abiertas durante las 24 horas, los siete das de la semana, incluidos los fines de semana y feriados. Consulte su Directorio de proveedores, visite www.PhoenixHealthPlan.com para conocer cules son las farmacias cercanas, o bien llame al Departamento de Servicios para miembros si necesita ayuda.

PHP cubre determinados medicamentos

al Departamento de Servicios para miembros si no lo atienden en la farmacia. Estas son algunas de las razones comunes por las cuales los medicamentos con receta no llegan a la farmacia y qu hacer en ese caso:

RAZN PRIMERA MEDIDA

El medicamento requiere Su proveedor mdico debe enviar por fax autorizacin previa. una solicitud de autorizacin previa a PHP.

Comunquese con su proveedor mdico.

La autorizacin previa ha caducado. La farmacia puede llamar a PHP para realizar una extensin nica de la aprobacin, pero aun as su proveedor mdico deber enviar una solicitud de renovacin de la autorizacin previa para tener ms resurtidos.

con receta cuando son indicados por su PCP. Llame al Departamento de Servicios para miembros o visite www.PhoenixHealthPlan.com para ver la lista de medicamentos cubiertos aprobada por PHP (Formulario). La lista de medicamentos le permite saber a su PCP cules son los medicamentos cubiertos por PHP que no requieren autorizacin previa.

Si usted tiene problemas para obtener sus medicamentos con receta fuera del horario de atencin, los fines de semana o feriados, pregntele al personal de la farmacia cul es el motivo del inconveniente. Tambin puede llamar

No hay suficiente informacin acerca Usted deber presentar en la farmacia de otro seguro que podra tener. la tarjeta del otro seguro.

Resurtido demasiado pronto. Usted obtiene su medicamento con receta demasiado pronto.

Lmites de cantidad. Por lo general, la farmacia puede surtir una cantidad menor pero usted deber comunicarse con su proveedor mdico a fin de obtener una autorizacin previa para una mayor cantidad.

Restricciones de medicamentos. Llame al Departamento de Servicios para miembros.

Restricciones de la persona autorizada Llame al Departamento de Servicios a dar recetas. para miembros.




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http:www.phoenixhealthplan.comhttp:www.PhoenixHealthPlan.comhttp:www.PhoenixHealthPlan.com

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Autorizacin previa (PA) de farmacia Debido a que algunos medicamentos requieren autorizacin previa (prior authorization, PA), pregntele a su PCP si su medicamento con receta requiere una. En caso afirmativo, pregunte si existe otro medicamento que no requiera autorizacin previa.

Su PCP puede decidir si necesita un medicamento no preferido. Si es as, su PCP debe entregarle a PHP una solicitud de autorizacin previa. Una solicitud estndar puede tomar hasta 14 das. Si PHP no aprueba la solicitud, se lo informaremos.

Su mdico le receta un medicamento,

qu sucede despus?

Pregntele al mdico si el medicamento se encuentra en la lista de medicamentos (Formulario) de PHP.

Pregunte qu dosis debe tomar.

Pregunte durante cunto tiempo debe tomar el medicamento y cmo obtenerlo.

Pregunte qu debe hacer si tiene una reaccin adversa al medicamento.

Cmo obtener sus medicamentos con receta

Vaya a una farmacia contratada por PHP.

Entregue la receta en la farmacia.

Muestre su tarjeta de identificacin del AHCCCS.

Si usted tiene otro seguro; infrmele a la farmacia y mustrele su tarjeta.

Llame al Departamento de Servicios para miembros de PHP si tiene preguntas sobre cmo obtener sus medicamentos con receta.




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Qu son los medicamentos genricos? Los medicamentos genricos se elaboran con los mismos ingredientes activos, concentracin y dosis que los medicamentos de marca. La diferencia est en la apariencia, la forma, el color, el sabor o el nombre del medicamento. Un medicamento genrico es tan seguro y efectivo para los pacientes de cualquier edad como el medicamento de marca. Como grupo, los medicamentos genricos no presentan efectos secundarios probados que estn relacionados con la edad y que sean diferentes de aquellos de los medicamentos de marca. Los medicamentos genricos han demostrado ser tan seguros como los de marca y funcionan de la misma manera en nios o en personas de edad avanzada.

Los fabricantes de medicamentos de marca y genricos deben cumplir con las mismas normas de fabricacin. La Administracin de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) inspecciona a todos los fabricantes de medicamentos

de los Estados Unidos y retira todos los medicamentos comercializados que no cumplen las normas.

La FDA exige que todos los medicamentos genricos tengan la misma calidad, concentracin, pureza y estabilidad que los de marca. El gobierno de los Estados Unidos regula de manera estricta tanto

los medicamentos de marca como los genricos que se elaboran y compran en este pas.

Los medicamentos que se fabrican en otros pases, salvo que sean inspeccionados por la FDA, no tienen que cumplir con las mismas normas de fabricacin que aquellos elaborados en los Estados Unidos.




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Reembolsos de farmacia Es posible que sea elegible para recibir un reembolso si el medicamento est cubierto o autorizado por PHP o usted tuvo una cobertura de perodo previo (un perodo de elegibilidad retroactivo aprobado por el AHCCCS*) antes de inscribirse en PHP y lo pag de su bolsillo. Solamente reembolsaremos lo que PHP hubiera pagado por el medicamento, que puede ser menos de lo que usted pag en la farmacia. Usted debe presentar su recibo de caja y prospecto, que detalla la informacin del medicamento (p.ej.: nombre de la droga, cantidad, dosis, precio abonado). Esto se adjunta a su medicamento cuando lo retira de la farmacia. Todos los recibos deben presentarse dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha de compra. Para obtener ms informacin sobre el reembolso de farmacia, llame al Departamento de Servicios para miembros.

Enve sus recibos por correo a la siguiente direccin:

Phoenix Health Plan Pharmacy Department 7878 North 16th Street Suite 105 Phoenix, AZ 85020

* para obtener ms informacin sobre y haga clic en la pestaa Medical Bills la cobertura de perodo previo, past due or in collections? (Facturas consulte el sitio web del AHCCCS mdicas adeudadas o en etapa de cobro?). https://www.azahcccs.gov/Members/ AlreadyCovered/memberFAQs.html




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http:www.phoenixhealthplan.comhttps://www.azahcccs.gov/Members

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Transporte PHP proporciona transporte que no sea emergencia mdicamente necesario a los miembros que no tengan otros medios para llegar a sus citas mdicas.

Antes de llamar a PHP para solicitar transporte, debe realizar lo siguiente:

Tratar de utilizar su propio vehculo.

Pedirle a un familiar o amigo que lo lleve.

Utilizar el transporte pblico (autobs o ferrocarril ligero) si est disponible en su rea.

Pautas para el transporte

Los viajes se ofrecen solamente para consultas de atencin mdica cubiertas por PHP.

Llame al Departamento de Servicios para miembros tres (3) das antes para programar el transporte.

Si puede viajar en autobs, le enviaremos billetes de autobs sin costo alguno para usted. En algunos casos, si usted no puede tomar el autobs por razones mdicas o est fuera del alcance de la lnea de autobuses, coordinaremos otro tipo de transporte.

Si tiene una necesidad especial, como silla de ruedas u oxgeno, infrmenoslo.

Lo buscaremos en su domicilio residencial y regresaremos a este, el mismo que le brind al trabajador encargado de determinar la elegibilidad.

El transporte se proporciona al miembro que tiene la cita y al padre o la madre, en caso de que el miembro sea menor. Si necesita asistencia especial o debe acompaarlo otro adulto, realizaremos los arreglos.

Los miembros trasladados en taxi deben cumplir con lo siguiente:

Tener su propio asiento de seguridad para nios que sean menores de ocho (8) aos.

Estar listos en el horario de recogida programado y en el lugar indicado.

Llamar para cancelar el transporte si encuentran otro o si cambian la cita.

Si viaja una larga distancia, es posible que se lo recoja ms de una hora antes de la cita para asegurarse de que llegue a horario. Usted no debera tener que llegar ms de una hora antes de su cita programada ni esperar ms de una hora para el traslado a su hogar.




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Transporte (continuacin)

El proveedor de transporte de PHP est contratado para brindarles transporte a los miembros solo hacia los servicios mdicos y desde estos. No estn contratados para detenerse en un supermercado ni en otras tiendas, ni para entregar paquetes. Sea considerado con el conductor y comprenda que estos servicios no estn cubiertos.

PHP brindar transporte a las citas de los servicios de rehabilitacin para nios (Childrens Rehabilitative Services, CRS) y su primera consulta de admisin de salud conductual, si es necesario. Llame a su proveedor de salud conductual para obtener transporte a todas las consultas de seguimiento o para coordinar que retiren sus medicamentos de salud conductual.

Si usted es elegible para recibir tanto Medicaid (AHCCCS) como Medicare, y si est inscrito en un plan Medicare Advantage de Phoenix Health Plans (PHPS), puede ser elegible para recibir transporte a sus citas de salud conductual.

Usted tiene derecho de presentar un reclamo (queja) si no est satisfecho con los servicios de transporte. Consulte la pgina 81 para obtener ms informacin sobre las quejas.

El transporte de emergencia, incluida una ambulancia, es un beneficio cubierto si usted tiene una emergencia mdica.

Cita de urgencia Si necesita consultar a su PCP debido a una afeccin repentina o de urgencia, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros para coordinar el traslado.

Transporte de emergencia En una situacin que pone en peligro la vida, utilice los servicios mdicos de emergencia (emergency medical services, EMS) disponibles o active los EMS marcando el 9-1-1. No se debe utilizar una ambulancia para llevarlo a la sala de emergencias por problemas de rutina, como dolor de odo, resfro, gripe o dolor de garganta.




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Atencin de urgencia y atencin de urgencia fuera del horario de atencin La atencin de urgencia es necesaria cuando tiene una lesin o enfermedad que debe tratarse dentro de las 24 horas. Si bien no pone en riesgo la vida, tampoco puede esperar una consulta de rutina con su PCP. La atencin de urgencia no es atencin de emergencia.

Si tiene un problema de salud repentino que no es una emergencia, llame a su PCP. Escuche con atencin, ya que se le podra solicitar que deje un mensaje para que su PCP le devuelva la llamada en caso de que sea fin de semana, la noche o un feriado. (Recuerde que tambin puede llamar a la Lnea de enfermera durante las 24 horas sin costo. Un enfermero puede responder sus preguntas y asesorarlo respecto de dnde ir). Si su PCP no puede atenderlo, es posible que se lo derive a un centro de atencin de urgencia. Para ver una lista de centros de atencin de urgencia, consulte su Directorio de proveedores, visite www.PhoenixHealthPlan.com o llame al Departamento de Servicios para miembros.

BUSQUE ATENCIN DE URGENCIA SI TIENE LO SIGUIENTE:

Dolor de garganta

Corte que necesita puntos

Afeccin que NO pone en peligro la vida




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Atencin de emergencia Una emergencia es una afeccin mdica con sntomas graves, incluido dolor grave que, sin atencin inmediata, podra derivar en lo siguiente:

a) Un grave peligro para su salud, o si est embarazada, para la salud del feto.

b) Un grave deterioro de las funciones corporales.

Si tiene una emergencia mdica o que pone en peligro la vida, acuda al hospital ms cercano que est o no dentro de la red o llame al 911. No se requiere autorizacin para los servicios de emergencia. Tiene derecho de acudir a cualquier hospital u otro centro para recibir servicios de emergencia. El transporte de emergencia, incluida una ambulancia, es un beneficio cubierto si usted tiene una emergencia mdica.

Cuando recibe atencin de emergencia, asegrese de mostrar su tarjeta identificacin del AHCCCS. Asegrese de seguir las instrucciones que reciba sobre la consulta con su PCP o un especialista despus de haber recibido la atencin de emergencia.

ACUDA A LA SALA DE EMERGENCIAS SI TIENE LO SIGUIENTE:

Dificultad para respirar

Dolor en el pecho

Convulsiones

Huesos rotos

Hospitalizacin Su PCP realizar todos los arreglos por usted si debe ir al hospital y no se trata de una emergencia. Tanto su PCP como PHP deben aprobar su visita al hospital antes de que usted ingrese.

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Atencin de salud conductual

La visin de Arizona para la prestacin de servicios de salud conductual

Todos los servicios de salud conductual se prestan de acuerdo con los siguientes principios del sistema. El Sistema de Contencin de Costos de Atencin Mdica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System, AHCCCS) apoya un sistema de prestacin de servicios de salud conductual que incluye lo siguiente:

1. Fcil acceso a la atencin.

2. Participacin del paciente que recibe servicios de salud conductual y de los miembros de su familia.

3. Colaboracin con la comunidad en general.

4. Innovacin efectiva.

5. Expectativa de mejora.

6. Competencia cultural.

Los doce principios para la prestacin de servicios a nios 1. Colaboracin con el nio y la familia:

a. El respeto y la colaboracin activa con el nio y los padres es la piedra angular para lograr resultados positivos de salud conductual.

b. Los padres y los nios son tratados como socios en el proceso de evaluacin y la planificacin, prestacin y evaluacin de los servicios de salud conductual; sus preferencias se toman en serio.

2. Resultados funcionales:

a. Los servicios de salud conductual se disean e implementan para ayudar a los nios a alcanzar el xito en la escuela, vivir con sus familias, evitar la delincuencia y convertirse en adultos estables y productivos.

b. La implementacin del plan de servicios de salud conductual estabiliza la condicin del nio y reduce al mnimo los riesgos de seguridad.

3. Colaboracin con otras personas:

a. Cuando varias agencias y varios sistemas participan en la atencin de un nio, se desarrolla una evaluacin conjunta y se implementa de manera colaborativa un plan de servicios de salud conductual establecido en conjunto.

b. Equipos centrados en el cliente planifican y prestan los servicios.

c. El equipo para cada nio incluye al nio, a los padres y a los padres adoptivos, y a cualquier persona importante en la vida del nio que el nio y los padres inviten a participar. El equipo tambin incluye a todas las dems personas necesarias para desarrollar un plan efectivo, incluido, segn corresponda, el maestro del nio, el trabajador social del Departamento de Seguridad Infantil (Department of Child Safety, DCS) o la Divisin de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD) del nio y el funcionario de libertad condicional del nio.

d. El equipo:

i. Desarrolla una evaluacin comn de las fortalezas y necesidades de la familia y del nio.

ii. Desarrolla un plan de servicio individual.

iii. Supervisa la implementacin del plan.

iv. Hace ajustes en el plan si este no est resultando.




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Atencin de salud conductual (continuacin)

4. Servicios accesibles:

a. Los nios tienen acceso a una gama completa de servicios de salud conductual, que sean suficientes para garantizar que reciban el tratamiento que necesitan.

b. Se proporcionan servicios de administracin de casos, segn sea necesario.

c. Los planes de servicios de salud conductual identifican el tipo de transporte que los padres y el nio necesitan para tener acceso a los servicios de salud conductual, y cmo se proporcionar esa asistencia de transporte.

d. Los servicios de salud conductual se adaptan o crean cuando se necesitan pero no estn disponibles.

5. Mejores prcticas:

a. Los servicios de salud conductual estn a cargo de personas competentes, capacitadas y supervisadas.

b. Los servicios de salud conductual se brindan de conformidad con las pautas

adoptadas por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (Arizona Department of Health Services, ADHS), que incorporan mejores prcticas basadas en la evidencia.

c. Los planes de servicios de salud conductual identifican y abordan de forma adecuada los sntomas de conductas que se consideran reacciones ante la muerte de un familiar, abuso o negligencia, trastornos del aprendizaje, y otras circunstancias traumticas o aterradoras similares, problemas de abuso de sustancias, las necesidades especiales de salud conductual de nios que tienen discapacidades del desarrollo, conducta sexual inadaptada, incluidas conducta abusiva y conducta de riesgo, y la necesidad de estabilidad y de fomentar la permanencia en la vida de los miembros, en especial en los miembros en cuidado adoptivo.

d. Los servicios de salud conductual se evalan de forma continua y se modifican si no permiten lograr los resultados deseados.

6. Entorno ms adecuado:

a. En la medida posible, los nios reciben los servicios de salud conductual en su hogar y en la comunidad.

b. Los servicios de salud conductual se proporcionan en el entorno ms integrado apropiado para las necesidades del nio. Cuando los servicios se prestan en un entorno residencial, este se considera el entorno ms integrado y ms hogareo apropiado para las necesidades del nio.

7. Puntualidad:

a. Se debe evaluar y brindar los servicios con prontitud a los nios que necesiten recibir servicios de salud conductual.

8. Servicios adaptados para el nio y la familia:

a. Las fortalezas y necesidades nicas de los nios y sus familias establecen el tipo, la combinacin y la intensidad de los servicios de salud conductual proporcionados.

b. Se alienta y ayuda a los padres y nios a determinar sus propias fortalezas y necesidades, los objetivos que buscan




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alcanzar, y cules son los servicios que ellos consideran necesarios para cumplir con estos objetivos.

9. Estabilidad:

a. Los planes de servicios de salud conductual se esfuerzan por reducir al mnimo las mltiples colocaciones.

b. Los planes de servicio identifican si un miembro est en riesgo de sufrir una interrupcin en su colocacin y, de ser as, identifican los pasos a seguir para minimizar o eliminar dicho riesgo.

c. Los planes de servicios de salud conductual prevn las crisis que puedan desarrollarse e incluyen estrategias y servicios especficos que se emplearn en caso de que se presente una crisis.

d. En respuesta a las crisis, el sistema de servicios de salud conductual utiliza todos los servicios de salud conductual adecuados para ayudar al nio a permanecer en el hogar, reducir al mnimo las interrupciones de colocacin, y evitar el uso indebido del sistema de justicia penal y de la polica.

e. Los planes de servicios de salud conductual prevn y planifican adecuadamente las transiciones en la vida de los nios, incluidas las transiciones a nuevas escuelas y nuevas colocaciones, y las transiciones a los servicios para adultos.

10. El respeto por el legado cultural nico del nio y la familia:

a. Los servicios de salud conductual se prestan de una manera que respete el legado y la tradicin cultural del nio y la familia.

b. Los servicios se ofrecen en espaol para nios y padres cuyo idioma principal sea el espaol.

11. Independencia:

a. Los servicios de salud conductual incluyen apoyo y capacitacin para los padres con el objetivo de que puedan satisfacer las necesidades de salud conductual de sus hijos, y apoyo y capacitacin para los nios para que puedan satisfacer sus propias necesidades.

b. Los planes de servicios de salud conductual identifican la necesidad

de capacitacin y apoyo de los nios y los padres para que participen como socios en el proceso de evaluacin, y en la planificacin, prestacin y evaluacin de servicios, y se aseguran de que se ponga a disposicin dicha capacitacin y apoyo, incluso la asistencia con el transporte, las charlas sobre instrucciones anticipadas y la ayuda para comprender el material escrito.




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12. Conexin con apoyos naturales:

a. El sistema de salud conductual identifica y utiliza de forma adecuada los apoyos naturales disponibles para el nio y los padres en su propia red de socios, incluidos amigos y vecinos, y en las organizaciones comunitarias, incluidas las organizaciones religiosas y de servicio.

Nueve principios rectores de los sistemas y servicios de salud conductual para adultos orientados a la recuperacin

1. Respeto.

El respeto es la piedra angular. Conozca a la persona donde est sin juzgarla, demostrndole paciencia y compasin.

2. Las personas en recuperacin pueden elegir los servicios y participan en las decisiones de los programas y las actividades de desarrollo del programa.

Una persona en recuperacin tiene la libertad de elegir y dar su opinin. La autodeterminacin para elegir los

servicios, participar en las decisiones y el desarrollo del programa se debe, en parte, a la dinmica continua de la educacin, discusin y evaluacin, lo que crea el consumidor informado y la ms amplia variedad posible de opciones de entre las cuales la persona en recuperacin puede elegir. Las personas en recuperacin deben participar en todos los niveles del sistema, desde la administracin hasta la prestacin de servicios.

3. Enfquese en el individuo como una persona completa, mientras se incluyen o desarrollan apoyos naturales.

Una persona en recuperacin se considera en su totalidad: un ser humano capaz, competente y respetado en sus opiniones y decisiones. Como tal, el enfoque se pone en lograr la mayor autonoma posible y el estilo de vida ms natural y adecuado para la persona. Esto incluye el acceso y la participacin en los apoyos naturales y los sistemas sociales habituales en la comunidad social de una persona.

4. Faculte a las personas para que logren su independencia y permita que se tomen riesgos sin miedo al fracaso.

Una persona en recuperacin logra su independencia a travs de la exploracin, experimentacin, evaluacin, contemplacin y accin. Se puede lograr una atmsfera mediante el incentivo y el refuerzo para que se tomen medidas para lograr la independencia en un entorno donde la seguridad y el riesgo se valoran como componentes que fomentan el crecimiento.

5. Integracin, colaboracin y participacin con la comunidad de eleccin.

Una persona en recuperacin es un miembro valioso y activo de la sociedad y, como tal, es digno de participar en la comunidad y es beneficioso para esta. Dicha integracin y participacin ponen de relieve el propio rol como una parte vital de la comunidad, en la cual la dinmica es una parte inseparable de la experiencia humana. El servicio comunitario y el voluntariado son actividades muy valoradas.

6. Asociacin entre las personas, los miembros del personal y los miembros de la familia/apoyos naturales para lograr una toma de decisiones compartida basada en la confianza.




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Una persona en recuperacin, como sucede con cualquier miembro de una sociedad, logra sentirse fuerte y respaldado mediante las asociaciones. Las alianzas basadas en la compasin, con un enfoque en la optimizacin de la recuperacin, refuerzan la autoconfianza, amplan la comprensin de todos los participantes, y dan lugar a la creacin de protocolos y resultados ptimos.

7. Las personas en recuperacin definen su propio xito.

Una persona en recuperacin, segn sus propias declaraciones, descubre el xito, en parte, por los resultados de la calidad de vida, que pueden incluir una mayor sensacin de bienestar, mayor integracin en la comunidad y una mejor autodeterminacin. Las personas en recuperacin son expertas en s mismas y definen sus propios objetivos y resultados deseados.

8. Los servicios receptivos, flexibles y basados en las fortalezas son un reflejo de las preferencias culturales de una persona.

Una persona en recuperacin puede esperar y merece servicios flexibles, oportunos y receptivos que sean accesibles, confiables, seguros y sensibles a los valores y costumbres culturales, y estn disponibles. Una persona en recuperacin es la fuente de su propia fuerza ycapacidad de resiliencia. Las personas que sirven como apoyos y facilitadores identifican, analizan y optimizan las fortalezas demostradas en el individuo como herramientas para generar una mayor autonoma y eficacia en la vida.

9. La esperanza es la base para la recuperacin.

Una persona en recuperacin tiene la capacidad de sentir esperanza y se desarrolla mejor en las asociaciones en las que se fomenta la esperanza. A travs de la esperanza, un futuro de posibilidades mejora la experiencia de vida y crea el ambiente para que resultados positivos poco frecuentes e inesperados se hagan realidad. Se considera que una persona en recuperacin no tiene lmites en lo que se refiere a potencial y posibilidades.

Servicios de salud conductual La atencin de salud conductual incluye los servicios de evaluacin, tratamiento y apoyo tanto para trastornos mentales como para el abuso de sustancias. Los servicios de salud conductual tratan afecciones emocionales y psicolgicas que interfieren en el uso de las capacidades cognitivas y emocionales de una persona. Tambin ayudan a las personas con dichas afecciones a vivir en la sociedad y los respaldan en el desarrollo de las habilidades para satisfacer las demandas normales de la vida cotidiana.

Estos servicios pueden ayudarle con problemas tales como ansiedad, depresin, trastorno de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y abuso de drogas o alcohol.

Los miembros estn cubiertos para recibir una amplia gama de beneficios de salud conductual. Es importante que sepa que no necesita una remisin de su PCP para recibir servicios de salud conductual.

Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes:

Programas de administracin de casos de salud conductual que




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ayudarn a aquellos con grandes necesidades de salud a lograr mejores resultados de salud.

Servicios de enfermera de salud conductual.

Atencin de salud conductual de emergencia: servicios para pacientes internados y pacientes externos brindados luego de la aparicin repentina de una afeccin de salud conductual de emergencia.

Asesoramiento individual, grupal y familiar.

Servicios hospitalarios para pacientes internados.

Servicios de laboratorio y radiologa para diagnstico y regulacin de medicamentos psicotrpicos.

Atencin parcial (programa diurno supervisado, programa diurno teraputico y programa diurno mdico).

Apoyo de pares, incluidos el apoyo social y emocional, y la capacitacin basada en habilidades, entrenamiento o asistencia para ayudarle a generar

un cambio social o personal deseado a nivel de sntoma, individual, familiar o comunitario.

Rehabilitacin psicosocial (capacitacin de habilidades para la vida, promocin de la salud, servicios de empleo asistido).

Ajuste y supervisin de medicamentos psicotrpicos.

Servicios de una agencia de transicin para el abuso de sustancias en reas rurales.

Deteccin, evaluacin y valoracin. Tratamiento por abuso de sustancias

(tratamiento con agonistas de opioides, desintoxicacin, tratamiento para pacientes externos, residencial).

Traslado a los servicios de salud conductual.

Cuidados paliativos no especializados (con limitaciones).

Requisitos de elegibilidad Si es elegible para recibir tanto Medicaid (AHCCCS) como Medicare, y si es miembro de PHP y est inscrito en un plan Medicare Advantage de Phoenix Health Plans (PHPS), sus beneficios de

salud conductual de salud mental general y abuso de sustancias (General Mental Health and Substance Abuse, GMH/SA) sern proporcionados y coordinados por el plan. Si usted tiene PHP y Original Medicare u otro plan Medicare, PHP coordinar sus beneficios de GMH/SA.

Si usted no es elegible para un plan Medicare o Medicare Advantage (MA), o no est inscrito en estos planes, sus beneficios de salud conductual de GMH/ SA sern proporcionados por la Autoridad Regional de Salud Conductual (Regional Behavioral Health Authority, RBHA).

En su tarjeta de identificacin aparece un nmero de telfono para acceder a los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias. Los servicios se asignan a un proveedor segn donde usted viva. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al nmero que aparece en su tarjeta.

En un caso de crisis de salud conductual, llame a la Crisis Response Network. En caso de emergencias, llame al 911.




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Crisis Response Network (602) 222-9444

1-800-631-1314 (nmero gratuito)

Las personas con problemas auditivos (TTY/TDD) deben llamar al 1-800-327-9254

www.crisisnetwork.org

Autoridad Regional de Salud Conductual (RBHA) del condado de Maricopa Mercy Maricopa Integrated Care (MMIC): http://www.mercymaricopa.org

Departamento de Servicios para miembros:

602-586-1841 o 1-800-564-5465

Departamento de Servicios para miembros para las personas con problemas auditivos: (TTY/TDD) 711

Cundo comunicarse con PHP Usted debe comunicarse con el personal de salud conductual de PHP para que lo ayude con la transicin de la atencin en las siguientes situaciones:

Usted se inscribe en los servicios de salud conductual de la RBHA.

Ha completado su tratamiento de salud conductual por diagnsticos de depresin, ansiedad o TDAH a travs de la RHBA y trabaja junto con su proveedor de la RHBA para realizar la transicin de regreso a su PCP.

Los miembros del personal de salud conductual de PHP estn disponibles para ayudarle con las remisiones, la coordinacin de la atencin o sus necesidades de transicin. Si necesita ayuda con cualquiera de estos servicios, llmenos al 602-824-4081.

Si usted recibe servicios de salud conductual cubiertos de la RHBA y necesita ayuda para llegar a las citas, comunquese con la RHBA del condado de Maricopa. Si es necesario, PHP le ayudar con el transporte en la primera cita de admisin. Adems, cuando est inscrito a travs de la RHBA del condado de Maricopa, sus medicamentos son recetados y gestionados por su proveedor de la RHBA en lugar de su PCP.

Si tiene preguntas o no est seguro de si usted o los miembros de su familia renen los requisitos para los servicios de salud conductual, llame a su PCP o al coordinador de salud conductual de PHP al 602-824-4081, o bien al Departamento de Servicios para miembros.

La informacin de mi salud conductual y fsica es privada? Hay leyes que regulan quin puede ver su informacin de salud con o sin su permiso. La informacin sobre los tratamientos para el abuso de sustancias y enfermedades contagiosas (por ejemplo, informacin sobre VIH/SIDA) no puede compartirse con otras personas sin su permiso por escrito.




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http:www.phoenixhealthplan.comhttp:http://www.mercymaricopa.orghttp:www.crisisnetwork.org

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Para ayudar a organizar y pagar su atencin, su informacin se podr compartir en determinados momentos sin obtener primero su permiso por escrito. Esto puede incluir el intercambio de informacin con:

Mdicos y otras agencias que presten servicios de salud, sociales o de bienestar.

Su proveedor de atencin primaria. Determinadas agencias y escuelas

estatales, segn lo establecido por la ley, que participen en su atencin y tratamiento, segn sea necesario.

Los miembros del equipo clnico involucrados en su atencin.

Los miembros de la clnica involucrados en su atencin.

En otras ocasiones, puede ser til compartir su informacin de salud conductual con otras agencias, como escuelas. Es posible que se requiera su permiso por escrito antes de que se comparta su informacin.

Puede haber ocasiones en que usted desee compartir su informacin de salud conductual con otras agencias o determinadas personas que puedan estar ayudndolo. En estos casos, puede firmar un formulario de autorizacin para la divulgacin de informacin, en el que se establece que sus registros mdicos, o ciertas partes limitadas de sus registros mdicos, pueden divulgarse a las personas o agencias que usted mencione en el formulario. Para obtener ms informacin sobre el formulario de autorizacin para la divulgacin de informacin, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros de PHP.

Usted puede pedir ver la informacin de salud conductual que figura en su registro mdico. Tambin puede pedir que se realicen cambios en el registro si no est de acuerdo con su contenido. Tambin puede recibir una copia por ao de su registro mdico sin costo alguno para usted. Comunquese con su proveedor o con el Departamento de Servicios para miembros para pedir ver su registro mdico u obtener una copia de este.

Recibir una respuesta a su solicitud en el plazo de 30 das. Si recibe una denegacin por escrito a su solicitud, se le proporcionar informacin acerca de por qu se rechaz su solicitud para obtener su registro mdico y cmo puede solicitar una revisin de dicha denegacin.




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Servicios de rehabilitacin infantil (CRS) Los nios inscritos en los CRS obtendrn sus servicios de salud fsica y conductual del plan United Healthcare Community Plan (UHCCP). Este programa se especializa en los servicios de atencin mdica para nios con afecciones de salud crnicas o incapacitantes.

Los miembros pueden elegir continuar la inscripcin en el programa de CRS cuando cumplan 21 aos; CRS

se prestan servicios en el condado de maricopa · consultas de posparto . . . . . . . . . . 62 ......

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