NÖBET

Dr.Fethi YILDIZ

NÖBET

Nöbet serebral korteks veya limbik sistemde nöronların aşırı uyarılmasına neden olan anormal nörolojik fonksiyon olarak tanımlanır

Epilepsi ise genetik veya serebral bozukluğa bağlı olarak rekürren nöbetlerdir

Ancak bu tekrarlayan nöbetler içinde alkol intox ve yoksunluk send. önceden tahmin edilebilir nedenler sayılmaz

Acil servise generalize konvulziv nöbetle başvuran hastada acil havayolu kontrolü yapılmalı ve nedene yönelik araştırmalara geçilmelidir.

Nonkonvulziv olanlar ise biraz daha fazla görülür, gözden kaçırılabilir,etiyolojide daha fazla neden vardır ve kontrol altına almak daha güç olabilir

EPİDEMİYOLOJİ VE SINIFLAMA

Amerikan populasyonunda kişinin hayatı boyunca en az 1 kere nonfebril nöbet % 6 oranında görülür

Erişkinler arasında yıllık insidans 84 /100.000 Bunların yarısından fazlasında epilepsiye

dönüşüm görülür

Yapılan bir çalışmada acil servise nöbetle başvuran hastaların ancak %1 inde hastalığa bağlı olduğu görülmüştür

Bunların yaklaşık yarısında neden alkol kullanımı veya antiepileptik düzensiz kullanımına bağlı olduğu gösterilmiş

Nöbetler; Primer Sekonder Generalize Fokal Konvülziv Nonkonvulziv olmak üzere ayrılır.

Tablo 15-1 de nöbetlerin dağlılımı gösterilmiştir

Classification of Seizures in a General Adult Population

SEIZURE TYPE PERCENTAGE

GeneralizedTonic-clonic 35Absence 1Myoclonic <1Others 2–3PartialSimple partial 3Complex partial 11Secondarily generalized 27Mixed partial 12Unclassified 9

Generalize nöbetler beynin her iki hemisferinde anormal elektriksel aktiviteye bağlıdır

Tonik-Klonik Absans Myoklonik olarak ayrılır

Parsiyel nöbetler ise genellikle tek hemisferden kaynaklanır

Basit parsiyel Bilincin kaybolduğu kompleks parsiyel Sekonder generalize diye ayrılır

Bazı nöbetleri ise sınıflandırmak neredeyse imkansızdır

Status epileptikus ise en az 30 dk süren persistan nöbet veya arada bilincin geri dönmediği nöbetler serisi olarak tanımlanır

Sekonder nöbetler ; İntoksikasyon Zehirlenme Ensefalit Organ yetmezlikleri Metabolik SSS enfeksiyonu Beyin tm Gebelik Terapotik doz üzerinde alınan anti konvülzan kullanımı gibi

birçok hastalık ve yaralanmaya bağlı oluşur

Nöbetlerin dağılımı pediatrik yaşlarda daha farklıdır.

Febril nöbetler çocukluk çağının en sık görülen nöbet türüdür

Febril nöbetler 6 ay-5 yaş arası %2-5 oranında görülür ve bunların %20-30 unda en az 1 rekürrens görülür

6 aydan küçüklerde ilk nöbetleri altta yatan bir patolojiyi gösterir ve detaylı araştırma gerektirir.

PATOFİZYOLOJİ

Nöbetler; nöronladan başlayan artmış elektriksel aktivitenin talamus uyarılana kadar bitişik nöronların uyarılması sonucu oluşur

Hücresel düzeyde patofizyoloji tam olarak aydınlatılamamasına rağmen bazı spesifik epilepsi sendromlarında son çalışmalar bazı mekanizmaları aydınlatıyor

Bu nadir kalıtsal epilepsi sendromlarında yapılan çalışmalarda nöronal iyon kanalı proteinlerinde mutasyon olduğu ve potasyum geçişinin engellendiği görülmüş

Depolarizasyonun uzadığı bu hastalarda potasyum repolarizasyonu uyarır ve nöronal hipereksitabiliteyi sağlar

Diğer çalışmalarda ise korteks ve glial hücrelerdeki malformasyonların epilepside rol oynadığını göstermiş

Nöbetin klinik aktivitesi her zaman olmasa da başlangıç odağını yansıtır

İktal aktivite korteksten daha derindeki yapılara doğru ilerlesikçe RAS etkilenir ve bilinç değişikleri gözlenir

Generalize nöbetlerde odak genellikle derin bölgelerdedir ve bu da bilateral etkilenme ve bilinç kaybını açıklar

Nöbetler genellikle kendini sınırlayıcıdır

Hiperpolarizasyon bitince ve elektriksel boşalım gerçekleştikten sonra genellikle nöbet sona erer -refleks inhibisyon-nöronal yorgunluk -nörotransmitter dengesindeki değişikliklerle ilgilidir

Parsiyel nöbetler benzer patofizyolojik mekanizma gösterir

Ancak daha küçük odakla gerçekleşir ve hemisferler arası geçiş olmaz

Bundan dolayı konvulziv motor aktivite predominant klinik bulgu değildir

DİAGNOSTİK YAKLAŞIM

Yanlış tanının pahalı olması ve toksik ilaçlara maruz kalınması nedeniyle tanıda ilk basamak nöbetin ‘gerçek’ olup olmadığını değerlendirmektir

İktal aktivite sadece EEG ile kanıtlanabilir

Psödonöbet denilen diğer anormal hareket ve bilinç değişiklikleri iktal aktiviteyle karıştırılabilir

Bunlar tablo 15-2 de özetlenmiştir* EEG, belirsiz vakalarda kesin tanıyı

koydurur.

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure

DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS

Syncope

Vasodepressive vs dysrhythmogenic (including long QT syndrome) vs orthostatic

“Fit vs. faint”

Preictal or postictal twitching

Hyperventilation syndrome

Mood disturbances

Posturing of extremities

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure

DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS

Prolonged breath-holding

More typical in children Tonic-clonic movements

Loss of urinary continence

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure

DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS

Toxic and metabolic disorders

Alcohol abuse/withdrawal Delirium tremens, blackout

Hypoglycemia Abnormal behavior

Phencyclidine Buccolingual spasms

Tetanus Myotonic spasms

Strychnine and camphor Myotonic spasms

Extrapyramidal reactions Posturing, deviation of eyes

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure

DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS

Nonictal CNS events

Transient ischemic attacks Drop attacks, “fit vs. faint”

Transient global amnesia Similar to postictal state, absence status

Hemiparetic migraine Todd's paralysis

Carotid sinus hypersensitivity Drop attacks, “fit vs. faint”

Narcolepsy Drop attacks, “fit vs. faint”

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure

DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS

Movement disorders Hemiballismus, tics Convulsions

Psychiatric disorders

Fugue state Similar to postictal state, absence status

Panic attacks Twitching, altered mental state

Functional disorders Pseudoseizure

May closely resemble ictal activity; patients may have both true seizures and pseudoseizures

Vasodepresif (vagal senkop), ortostatik ve ritm bozukluğuna bağlı senkop ile nöbetler tecrübesiz klinisyenlerce karıştırılabilir

Anormal hareketlerin hemen ardından bilincin ani kaybı iktal veya senkop orijinli olabilir ve bu düşünceye ‘fit versus faint’ denir

Bir video analizinde 56 senkop vakasının %90 nında myoklonik aktivite, oral otomatizma, sık sık baş çevirme, yukarı bakış gibi hareketler izlenmiştir…

Bu hareketler beyine giden kan akımının aniden azalmasına bağlıymış gibi gözüküyor

İktal tonik klonik hareketler; bayılmaya bağlı titremeden daha uzun ve daha güçlü olur

Ayrıca nöbetlerin çoğunda senkoplarda görülmeyen düşme atakları gibi postiktal sendromlar görülür

Düşme ile sonuçlanan tanıksız ani bilinç kaybı acil servise başvurduğunda tanı koymak biraz güç olabilir

İktal tanıyı düşündüren bulgular ; Retrograd amnezi Kontinans kaybı Dilin geriye kaçmasıdır

Eğer nöbet anında kan hızla alınıp hızlı bir şekilde tetkik edilirse metabolik asidoz görülür ve testi tekrarlayana kadar kaybolur

HIZLI TANI VE STABİLİZASYON

Acil servise nöbet ile başvuran hasta monitor olan bölgeye alınmalı ve detaylı fizik muayene için hazırlanmalıdır

Acil antikonvulzan tedavi için damaryolu açılmalıdır

Hastanın kan şekeri hemen ölçülmeli ve hastanın kullandığı ilaçlar eksiksiz olarak kaydedilmelidir

Eğer hasta acil serviste nöbet geçiriyorsa ilk adım serebral hipoksiyi dışlamak için nabız kontrol edilmelidir

Ardından gerekirse nazofarengeal airway ile havayolu kontrol altına alınmalı ve oksijen desteği için hazırlanılmalıdır

Ayrıca hastayı kendine zarar vermesinden de korumak gerekir

Hastaya pulse oksimetre takılmalı ve oksijen ihtiyacına bakılmalıdır

Aspirasyonu engellemek için hastayı sağına yada soluna doğru yatırmak gerekir

Travma varsa travma tahtasını bir yana doğru kaldırmak gerekir

Eğer antikonvülzanlarla nöbet durdurulamazsa entubasyon hazırlığı yapılmalıdır

Hipoglisemi nöbetin en sık metabolik nedenidir ve tek tedavisi IV glukozdur

Ayrıca uzamış nöbet de hipoglisemi yapar Bu neden-sonuç ilişkisi dikkatli

değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir Tüm yaş gruplarında nöbetleri durdurmak

için kullanılan ilk tercih ilaçlar benzodiazepinlerdir

Benzodiazepinler içinde uygun ajanlar; Lorezapam Diazepam Midazolam

İV yol kullanılamıyorsa diazepam ; Rektal Endotrakeal İnterosseoz uygulanabilir

Rektal diazepam İV dozun %60-80 i kullanılırsa %70 hastada nöbeti durdurur

Midazolam İM uygulanabilir ve son çalışmalarda çocuklarda bukkal midazolam denenmiştir

İV yol kullanılacaksa status epileptikusta ilk tercih lorezapam olmalıdır

- Yarılanma ömrü uzun - Rekürrensleri önler- Uzun etkili olduğu için alkol geri çekilme

sendromunda da kullanılabilir

Benzodiazepinlerle nöbet durduralamazsa havayolu kontrol altına alınmalıdır

Hasta airway ile stabil değilse veya O2 saturasyonu %90 nın altında ise acil entübasyon gerekir

Benzodiazepinler ile nöbet 5-7 dakikada durdurulazmasa veya maksimum doza ulaşıldığında

(lorazepam 0.1mg/kg, diazpem 0.15 mg/kg ) başka bir ilaca geçilmelidir

Benzodiazepinlerin maksimum doza ulaşılması halinde ventilasyon desteği gerekebilir

Fenitoin yetişkinlerde persistan nöbetlerde 2. basamak ilaçtır*

Çocuklarda ise 2. basamak ajan fenobarbitaldir

3. basamak ilaç yetişkinlerde fenobarbital, çocuklarda ise fenitoindir

İV valproat güvenlidir ve kronik valproat kullananlarda tedavide düşünülebilir

Hastanın nöbeti benzodiazepinlere yanıtsız ise neden olarak isoniazid intoksikasyonu düşünülmelidir

İNH intoxun tek tedavisi İV pridoksin olsa da bazı vakalarda benzodiazepinlerle nöbet sonlanabilir

Doğurganlık çağındaki bayanlarda nöbet varsa eklampsi düşünülmelidir

Tedavide İV 6 g magnezyum uygulanır %10 hastada 2. kez nöbet görülür ve tedavi

olarak 2 g İV mg verilir

Eğer eklamptik hastada nöbet devam ediyorsa mg tekrar tekrar uygulanabilir veya benzodiazepinler ve barbitüratlar denenir

Çocuklar ve psikiyatrik hastalarda su zehirlenmesi olabilir ve hiponatremi teyit edildikten sonra hipertonik sıvı tedavisi verilir

3.basamak farmakolojik ajanlara yanıtsız olan hastalar refrakter status epileptikus kabul edilir

Bu andan itibaren tedavi seçenekleri endotrakeal entübasyon, midazolamın genel anestezik dozları, propofol, barbitüratlar ve izofluran gibi anesteziklerdir

Nöromuskuler blokor bir ajan metabolik yükü azaltmak ve potansiyel hipertermiyi önlemek amacıyla kullanılabilir

Anestezik dozlar -midazolam için (0.2-0.3mg/kg bolus ardından 0.05-2.0mg/kg/saat)-propofol için (2-4mg/kg bolus ardından 1-15mg/kg/saat tir)

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*

DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS

Glucose

50 mL of 50% glucose

0–1 month: 2 mL/kg IV of D10W

1 month–2 years: 2 mL/kg IV of D25W

1 month–2 years: 2 mL/kg IV of D25W

>2 years: 2 mL/kg IV of D50W

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*

DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS

Magnesium sulfate

6 g over 15–20 min followed by 2 g/hr

First-line therapy for eclamptic seizures

Diazepam0.2 mg/kg IV at 2 mg/min up to 20 mg

0.2–0.5 mg/kg IV/IO/ET or 0.5–1.0 mg/kg PR up to 20 mg

Monitor airway protection and respiratory drive

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*

DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS

Lorazepam0.1 mg/kg IV at 1–2 mg/min to up to 10 mg

0.05–0.1 mg/kg IVMonitor airway protection and respiratory drive

Midazolam

0.1 mg/kg given at 1 mg/min up to 10 mg IV

0.15 mg/kg IV, then 2-10 mcg/kg/min

Monitor airway protection and respiratory drive

0.2 mg/kg IM

0.5 mg/kg buccal

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS

Phenytoin 20 mg/kg IV at ≤40 mg/min

20 mg/kg IV at 1 mg/kg/min

During infusion patient should have continuous cardiac and blood pressure monitoring

Fosphenytoin

15–20 mg/kg IV at 100–150 mg/minor20 mg/kg IM

20–25 mg/kg IV, then up to 3 mg/kg/min IV up to 159 mg/min IV

Level of monitoring directed by patient's status, not drug use

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*DRUG ADULT DOSE COMMENTS

Propofol3–5 mg/kg initial dose, then 1–15 mg/kg/hr infusion

Used for status epilepticus; intubation required

Phenobarbital20–30 mg/kg IV at 60–100 mg/min or as single IM dose

Intubation may be required

Valproate20 mg/kg PR or 10–15 mg/kg IV (initial dose)

Maximum dosage 60 mg/kg/dayDilute 1 : 1 with water; onset is slow

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures

in the Emergency Department*

DRUG ADULT DOSE COMMENTS

Pentobarbital5 mg/kg IV at 25 mg/min, then titrate to EEG

Intubation, ventilation, and pressor support are required

IsofluraneVia general endotracheal anesthesia

Monitor with EEG

ANAHTAR BULGULAR

Havayolu ve nöbet kontrol altına alındıktan sonra etiyoloji için daha fazla bilgi için araştırma yapmak gerekir

HİKAYE

Hikayede sorgulanması gereken 2 soru vardır.

Birincisi ‘ olay gerçekten nöbet mi?

Genellikle iktal olaylar 6 ana özellik taşır

Ani başlangıç Süre Mental durum değişikliği Amaçsız hareketler Nedensiz Postiktal dönem

Başlangıç şekli, Barsak ve mesane kontrol kaybı Dilin geriye kaçması hakkında detaylı bilgi

alınması gereklidir

2. soru ise ‘ hastanın daha önceden nöbetgeçirme öyküsü var mı?’ Anamnezinde nöbet öyküsü varsa acil

serviste yapılacaklar; Eksiksiz anamnez almak Antikonvülzan ilaçların serum seviyesini ölçmekle

sınırlıdır

Anamnezde; Travma; Alkol ve ilaç kullanımı Antikonvülzanlarla ilaç etkileşimi Antikonvulzan doz değişiklikleri iktal olayın karakteri sorgulanmalıdır

Fenitoin ve kabamazepin gibi antikonvulzanların kronik kullanımında ve akut doz aşımları gibi supraterapotik ve toksik dozlarında nöbete neden olduğu bildirilmiştir

Eğer hastanın ampirik antikonvülzan tedavi aldığı biliniyorsa yükleme dozunun %50 si verilebilir

Eğer hastanın daha önce nöbet geçirme öyküsü yoksa veya olay gerçekten nöbet değilse;

Altta yatan başka bir hastalık Toksikolojik Nörolojik araştırmalar üzerine yoğunlaşılmalıdır

Kafa travması Gelişim anomalisi Metabolik hastalıklar İlaç veya alkol kötüye kullanımı Gebelik Önceki nöbetler Bitkisel zehirlenmeler gibi potansiyel

faktörlerin bilgisini hastanın kendisinden, ailesinden veya yakın bir arkadaşından alınmasında fayda vardır

FİZİK MUAYENE

Konvulzif iktal aktivitede sempatik uyarılara bağlı olarak;

Taşipne Taşikardi Hipertansiyon gözlenir

Bu belirtiler nöbet durdurulduktan sonra kontrol altına alınmalıdır

Uzamış konvülziyonda iskelet kası hasarı, laktik asidoz ve nadiren rabdomyoliz olabilir

Otonomik deşarj sonucu; Üriner veya fekal inkontinans, Kusma(aspirasyon riski), Dil ısırma ve havayolu obstrüksiyonu olabilir

Bütün bu belirtiler diğer nöbet benzeri olaylardan ayrım yapılmasına yardımcı olur

Nöbet sonlandırıltıktan sonra istirahat vitalleri değerlendirilmelidir

Ateş ve altta yatan bir enfeksiyon nöbeti tetikleyebilir Ancak generalize nöbetlerde düşük vücut ısısı bulunabilir Postiktal dönemdeki ;

Taşipne Taşikardi ve Kan basıncı değişiklikleri

Toksik, Hipoksi ve SSS lezyonunu işaret eden bulgulardır

Olası muayene bulguları ; Ense sertliği Madde kötüye kullanım bulguları Malignensi HIV göstergesi olan LAP, dismorfik görünüm ve deri

lezyonlarıdır

Ayrıca konvulziv nöbet sonucu ; Kafa travması Dil yaralanması, Omuz dislokasyonu ve bel ağrısı gözlenebilir

Tüm nörolojik muayene kesinlikle eksiksiz yapılmış olmalıdır

Nöbet sonrası persistan bir fokal defisit(Todd’s paralizisi) genellikle fokal bir bozukluğu gösterir

Ancak altta yatan bir stroke kanıtı da olabilir

Hasta papilödem ve kranial basınç artışı yönünden iyice araştırılmalıdır çünkü bu ikisi nöbetin hem sonucu hem de nedeni olabilir

Postiktal bilinç kaybı veya azalması altta yatan ensefelopati ve nonkonvulziv status epileptikusa yönlendirir

LABORATUAR TESTLERİ

Tam kan sayımı ve biyokimyasal parametreler Kan şekeri düzeyi yatak başında erkenden

ölçülmelidir Antikovulzan tedavi aldığı bilinen hastaların serum

ilaç düzeylerini ölçmek de faydalı olabilir

Febril hastalarda ateşin şiddeti açısından detaylı araştırma yapmak gerekir

Diabetik, kanser, KC hastalığı olan hastalarda serum elektrolit düzeyleri ve KC fonksiyon testleri yönünden incelenmelidir

Madde kullanımı düşünülüyorsa toksikolojik inceleme yapılmalıdır

Bilinç değişiklikleri postiktal dönemde devam ediyorsa serum sodyum düzeyleri ölçülmelidir

Eklampsi düşünülen gebelik testleri yararlıdır Menejit veya subaraknoid kanamaya işaret edecek

herhangi bir bulguda lomber ponksiyon endikedir

GÖRÜNTÜLEME

Başağrısı, mental değişiklikleri ve nörolojik muayenesi tamamen düzelen hastalara acil serviste kranial BT çekilebilir veya tedavi edecek doktorun kararına göre zamanı belirlenebilir

Indications for Emergent Head CT for New-Onset Seizure Patients

Acute intracranial process is suspected

History of acute head trauma

History of malignancy

Immunocompromise

Fever

Persistent headache

History of anticoagulation

New focal neurologic examination

Age older than 40 years

Focal onset before generalization

Persistently altered mental status

Literatürde çocuklarda ilk nonfebril nöbetin değersiz olduğu belirtilmiş

Kafa travması, artmış kranial basınç, intrakranial kitle, persistan mental durum değişikliği ve HIV de hangi yaş grubu olursa olsun BT çekilmelidir

ELEKTROENSEFOLOGRAFİ

EEG acil serviste sürekli uygun değildir Entübasyon ve nöromuskuler blokajdan

sonra nonkonvulzif status epileptikus ve benzer olayları ayırt etmede yararlı olabilir

EEGnin en sık acil serviste yapılan detaylı muayene sonrası ilk kez olan nöbetin etiyolojisi aydınlatılamadığında kullanılır

YÖNETİM

Genellikle akut bir nöbet; havayolu desteği gerekmeden ya kendini sınırlandırır ya da ilaçlarla sona erdirilir

Hipoglisemi, hipoksi ve İNH zehirlenmesi gibi Reversibl iktal nedenler hızlıca düzeltilmelidir

Bazı yeni antiepileptik tadavileri araştırılıyor ve bunların amacı akut nöbetin sonlandırılmasından çok kronik kullanımdır

Yeni başlangıçlı bir nöbeti tanımlamak için acil serviste ileri araştırma gerekir

Başlangıç tedavisini belirlemek için rekürrens riski, predispozan hastalık değerlendirilmelidir

Ancak bu acil hekiminin görevi değildir Antikonvulzan tedavi başlamak için ya nöroloji

konsultasyonu istenmelidir ya da hasta nörolojiye devredilmelidir

TEŞEKKÜRLER

KAYNAK:ROSEN