seasafety-tutkimushanke - työterveyslaitos...7:03 7:21 7:25 7:26 7:27 7:30 7:45 7:52 lähtö...
TRANSCRIPT
SeaSafety-tutkimushankeT I L A N N E K AT S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6
Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa
© Työterveyslaitos www.ttl.fi
• Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016
• 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista
• Aiheena inhimilliset tekijät • Alustus inhimillisiin tekijöihin ja HF tooliin
• Ryhmätyöt: merenkulun turvallisuuspoikkeamien
analysoiminen HF toolin avulla
• Tavoitteena testata HF toolin soveltuvuutta merenkulun
toimialalle
• Tärkein asia, jonka opit työpajassa?
• ”Arvioi tapaus aina riittävän monesta kulmasta katsoen.”
• ”Inhimillinen tekijä ei ole yksiselitteinen asia.”
• ”HF työkalun käyttö ongelmatilanteissa. Sen avulla
ongelmaa tulee katsottua monelta kantilta. ”
ISTO
CK
5.9.2016 2
Merenkulkukielistetty HF tool (inhimillisten tekijöiden kaavio)
5.9.2016 © Työterveyslaitos www.ttl.fi 3
• Lähtökohtana alun perin
lennonvarmistuksen koulutukseen,
poikkeamatilanteiden raportointiin ja
analysointiin kehitetty HF tool -työkalu
• Työkalua muokattu ja testattu mm.
pelastusalalla, opetustoimessa ja
ydinvoimateollisuudessa
• Työkalu merenkulkukielistettiin ja sitä
käytettiin työpajassa vaaratilanteen
tutkinnassa (ks. seuraava kalvo)
”HF Tool on onnistuneesti suunniteltu työkalu. Ryhmät
käyttivät sitä sekä onnettomuuksien että
henkilöstöhallinnon analysointiin. ” (Työpajan osallistuja)
AIKA
TAPAHTUMAN KULKU –AIKAJANA
AIKAJANA ONNISTUMISILLE
AIKAJANA EPÄONNISTUMISILLE
-2 Tilannetietoisuus -30 Yhtenäinen kuva tilanteesta
6:20 6:507:03 7:21 7:25 7:26 7:27 7:30 7:45 7:52
Lähtö
Kotkasta ->
luotsaus alkaa
Luotsi ohjasi
automaattiohjauksella
Päällikkö poistuu
komentosillalta
Långön
matalan
ohitusBisagrundin
sivuutus
Uusi
suunta 4,5°
oikealle
Jyrkkä
käännös
vasemmalle
Törmäys
Lålättan
reunamerkkiin
Ilmoitus
onnetto-
muudesta
VTS
ilmoittaa
MRSC:lle
Alus
pysäytettiin
Vahinkojen
tarkistus
Paluu Kotkaan
Alus palaa omin
voimin Kotkaan
-32 Ryhmän sisäinen viestintä -31 Ryhmän kaikkien jäsenten tietämyksen hyödyntäminen
-3 Ohjeiden ja sovittujen toimintatapojen noudattaminen
* Yleinen käytäntö, joka oli luotsin mielestä turvallisempi kuin virallinen. OTKESin mielestä yksi syy onnettomuuteen.
-41 Organisaatio (luotsaus-toiminta)
+36 Päätöksenteko ryhmässä
+34 Kommunikaatio
+3 Ohjeiden noudattaminen
* Alusten kestävyys: kestävät osumia
Esimerkkicase ryhmätöistä: M/T CRYSTAL PEARL:in törmäys reunamerkkiin
Kuvaustavan lähteet: Teperi,
2014, s. 29/alunperin
Finavian tutkintamalli;
testaus ydinvoimassa Teperi,
Puro, Ratilainen, 2015
5.9.2016 © Työterveyslaitos www.ttl.fi 5
Henkistä laastaria poikkeamatilanteen jälkeen 3. työpajassa
Työpaja III pidettiin 7.4.2016, 11 osallistujaa
Aiheena henkinen ensiapu ja KollegaTuki -konsepti poikkeamatilanteen jälkeen
KollegaTuki -konseptin tavoitteena on normalisoida mahdolliset oireet ja reaktiot poikkeaman jälkeen sekä säilyttää työ- ja toimintakyky.
Tarvetta
kollegan tuelle
ja tilanteen
purkamiselle?
Vaaratilanteen
aiheuttamaa
järkytystä tai
säikähdystä?
Syyllisyyden
tunteita
poikkeaman
jälkeen?
Muuta oireilua
tai tuntemuksia
tapahtuman
jälkeen?
Haastattelut turvallisuuden avainhenkilöille
© Työterveyslaitos www.ttl.fi
ISTO
CK
5.9.2016 6
• Toteutetaan 03-04/2016
• Kaikissa yhteistyöorganisaatioissa
haastatellaan turvallisuuden
avainhenkilöitä
• Teemoina• Turvallisuusjohtamisen käytännöt ja kehittämistarpeet
• Inhimilliset tekijät ja niiden hallinta
• Turvallisuuskulttuuri ja sen tila
• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät
• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat
tekijät
• Eri toimijoiden välinen yhteistyö
Miehistön haastattelut aluksilla
© Työterveyslaitos www.ttl.fi
ISTO
CK
5.9.2016 7
• Toteutetaan 03-04/2016
• Aluksen miehistön haastattelut yksilö-
tai ryhmähaastatteluina
• Teemoina• Omat ajattelu- ja toimintatavat turvallisuudesta, mm.
raportoiko itse poikkeamista
• Miten inhimilliset tekijät näkyvät omassa työssä
• Miten itse kokee turvallisuuden aluksilla; millaiset
riskitilanteet ovat tyypillisiä laivoilla, miten niissä
toimitaan
• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä edistävät tekijät
• Turvallisuusasioiden eteenpäin viemistä hidastavat
tekijät
Katsaus syksyyn 2016
© Työterveyslaitos www.ttl.fi
ISTO
CK
5.9.2016 8
• Neljäs ja viimeinen työpaja 9/2016:
Toimenpidesuunnitelma ja opit jatkoon
• Loppukysely kaikissa kahdeksassa
yhteistyöorganisaatiossa
• Toimintamalli-ehdotus
turvallisuusasioiden eteenpäin viemiseksi
merenkulun alueella, eri tahojen
yhteistyönä.
5.9.2016 © Työterveyslaitos | Esittäjän Nimi | www.ttl.fi 9
Merimatkalla mukana
tyoterveyslaitos@tyoterveys@fioh
Kiitos!
Tyoterveyslaitostyoterveysttl.fi