Hemodializált betegek kanül infekciójának megelőzése: a nemzetközi ajánlások és ápolási gyakorlat aktuális kérdései.

Sebestyén LajosHálózati vezetőápolóB.Braun Avitum Dialízis HálózatXVI. DNN, Ápolói szekcióDebrecen. 2011.

sl | Page 22

sl | Page 3

CDC: Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/

sl | Page 4

sl | Page

Maradtak bennem kérdések……

5

sl | Page 6

Véráram fertőzés pathomechanizmusa.A mikroorganizmusok véráramba jutásának 3 jól elkülö-

níthető módja van:- bőrön levő mikroorganizmus bejut a perkután traktusba, majd hajszálérbe, vagyis a keringésbe kerül- kontaminált zárókupakról, vagy manipuláció miatt

a katéter lumenbe jutva kerül a keringésbe CVC esetén,- más infekciókból kerül a véráramba (pneumónia, húgyúti, stb).

sl | Page 7

Mind a CDC, mind az OKI ajánlása a CVC-k tekintetében vonatkozik a beültetett, különböző anyagú, méretű, funkciójú kanülökre, nem csak a dialízis vérnyerést szolgálókra, hanem pl. táplálási, folyadékpótlási, gyógy-szerbeviteli, CVP mérési stb. célból implantáltakra egyaránt.

sl | Page 9

- Szepszis áll a második helyen, a végstádiumú hemodia-lizált vesebetegek halálozásának okaként.

- Az USA-ban a katéterhez kapcsolódó infekciók költsége, minden esetben 4000 és 80 235 dollár közé tehető.

- A katéterhez kapcsolódó véráram fertőzés, szignifikáns és vezető oka a betegek hospitalizációjának, morbiditási, mortalitási mutatóinak, illetve jelentős tételként terheli az ellátásuk költségeit.

- Egy hagyományos technikával kezelt (ES ellátás/tisztítás fiziológiás sóval, és PVP jóddal fertőtlenítve azt és a kanül csatlakozást) HD beteg csoport (198 fő) adatait 2008 májustól 2009 áprilisig, retrospektiven értékelve, összehasonlították, egy 187 fős betegcsoport adataival 2009 májustól, 2010 áprilisáig.

sl | Page 10

A második betegcsoportnál az ES tisztítás és a kanül vég fertőtlenítés chlorhexidinnel történt, figyelmet fordítottak az aszeptikus technikára, és ES kötözésre, a kézmosásra, és létrehoztak egy kanülökre vonatkozó monitoring rendszert.

Eredmények: - a Kanülhöz kapcsolódó véráram infekciók száma 1000 katéter napra vonatkozva, 1,7-ről 0,2-re csökkent

sl | Page

Kérdésem:Miért nem volt olyan kontroll csoport a 2.

beteg csoporthoz, vagy azon belül, ahol a fertőtlenítőszer változó, az összes monitoring körülmény azonossága mellett!?

Vajon mi lenne annak az eredménye?

11

sl | Page 12

- a katéterhez kapcsolódó véráramfertőzés kockázata 89%- al csökkent.- Tunnelizált nagyvéna-kanülös betegeket követtek.- Az első betegcsoport vonatkozó éves kórházi költségei 179 010 dollárt, a második, a projektben résztvevő cso-porté 141 606 dollárt tettek ki, tehát a költségcsökkenés szignifikáns volt.

sl | Page 13

Rövidítések:CRI = Catheter - Related Infections

(katéterhez kapcsolódó fertőzések)

CLABSIs = Central Line Associated Blood Stream Infections(Centrális véna-kanülhöz kapcsolható véráram

fertőzés)

sl | Page 14

Chlorhexidin / PVP jód / Hypo- Randomizált nagy vizsgálat eredménye, hogy a

Chlorhexidin és a PVP jód között nincs különbség, kontakt dermatitisz terén.

- A chlorhexidint alkohollal kombinálva, nő a hatékonyság, s a hatás gyorsan, kb 30 mp alatt kialakul.

- PVP jódnál 3-5 perc alatt alakul ki a megfelelő hatás.- A hypo az utóbbi 200 év, kórházi dezinfekciós fegyvere

volt, mely a tárgyakon, felületeken a biofilm kialakulását, meglétét is akadályozta. Közepesen toxikus és irritatív.

sl | Page

Kérdésem:

Hypo: Mit tenne a Hálózatok műszaki vezetése…?

15

sl | Page 16

Antibiotikumos feltöltés, zárás:Randomizált vizsgálat bizonyította, hogy a preventív

„Antibiotikumos feltöltés” potenciális kockázata: a) rezisztencia kialakulása, b) a véráramba történő becsorgás miatt, az antibiotikum toxicitása is számottevő

sl | Page 17

Kanül feltöltés egyéb módon:

- Ethanollal feltöltés:* átlag 70 % 12-24 h benntartással (antiszeptikus hatás)

- Citráttal feltöltés:* 4% - 40 % benntartás az interdialítikus szakban,

4 %-nál töményebb oldat becsorgás miatti kockázatai..

sl | Page 18

sl | Page 19

Staphylococcus epidermidis

sl | Page 20

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:I. Az eljárás alapja a megelőzés és a monitorozás.

A/ Kanül beültetés előtt: 1. A beavatkozást végző személyzetet edukálni kell, a kanül

gondozásról, és a CLABSIs vonatkozásairól.B/ Kanül beültetésekor:

1. Használj a beültetés lépéseire, körülményeire vonatkozó ellenőrzőlistát.

* kézhygiene szabályai* optimális beültetési hely* minden az egyben kit alkalmazása* maximális steril izoláció a beavatkozáshoz* Chlorhexidine alapú bőrfertőtlenítő a 2 hónaposnál

idősebb betegeknél

sl | Page 21

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:C/ Beültetés után:

1/ Fertőtlenítsük a kupakokat és a csatlakozókat, mielőtt megnyitjuk a kanülvéget!

2/ Távolítsuk el az alapvetően szükségtelen katétert * Értékelendő mely páciensnek van szüksége AVF helyett

tartós kanülre!3/ A tunnelizált CVC-hez felnőtt, ill. kamaszkorú beteg esetén, 5, 7 naponként, a steril kötés cseréje és chlorhexidin alapú

bőrfertőtlenítővel végzett ES ellátás, (és nem tunnelizáltnál is) kétnaponta, vagy gyak- rabban, ha a fedő kötés szennyezett, nyirkos, vagy lelazult.

4/ Folyamatos CLABSI surveillance* A Centrumra jellemző CLABSI előfordulást 1000 katéter napra

szá- molva riportolni, a centrumot felügyelő orvosi, ápolási vezetésnek. (Havonta)

sl | Page 22

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:5/ Alkalmazzunk antimikrobiális kenőcsöt a HD kanül ES-hez azon néhány beteg esetében, akik:

- PVP, vagy más széles hatású fertőtlenítő kenőcs alkalmazás mellett többször, vagy visszatérően staphyllo-coccus aureus véráram fertőzést szenvedtek el.

D/ Felelősség / Infrastruktúra:1/ A management és/vagy az orvosigazgató felelőssége:

- Biztosítani az infekció kontroll program fenntartását és a véráram fertőzések hatékony megelőzését.- Biztosítani a személyzet megfelelő képzését az infekció megelőzését illetően.- Biztosítani a kompetens egészségügyi és kisegítő

személy- zetet a folyamatos munkavégzéshez.- Biztosítani a cselekedeteiért felelős személyzetet.

sl | Page 23

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:2/ Az infekció kontroll programot és megelőzést vezető

szakembernek biztosítania kell, annak folyamatosságát, adatainak validitását és kiértékelését, a magas minőséget biztosító, evidenciákon alapuló gyakorlatot.

3/ Biztosítani kell, hogy az edukáció, és a tréning programm, a CLABSIs kontroll és a megelőzés tekintetében individualizált legyen, a személy- zet, a beteg, és a beteg hozzátartozóinak a körében egyaránt.

4/ Laboratóriumi és informatikai támogatást kell biztosítani az infekció megelőzésével, követésével foglalkozó munkatársnak.

sl | Page 24

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:II. Speciális megközelítések a véráram fertőzések megelőzésében:

A. Használjunk antiseptikus, vagy antimikrobás impregnációjú kanült a felnőtt páciensek esetében!B. Alkalmazzunk chlorhexidinnel átitatott kötést, a CVC-hez ha a beteg, 2 hónaposnál idősebb!C. Alkalmazzunk antimikrobiális zárást (feltöltést) a CVC-hez!

1) Csak olyan betegnél, akinél a rutin profilaxis ellenére ismétlődő véráram fertőzések alakultak ki!

sl | Page 25

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:III. Olyan megközelítések, melyeket nem szabad fontolgatni a

CLABSIs rutin prevenciójának részeként:A. Ne alkalmazzunk a beültetéshez antibiotikum profilaxist rutinszerűen!B. Rutinszerűen ne történjen kanül csere!C. Ne alkalmazzunk, rutinszerűen pozitív nyomású, mechanikus szelepű csatlakoztató elemeket, mert az jelentősen emeli a kockázatokat, és a költségeket, használatuk oktatást igényel!

sl | Page 26

A CVC-el kapcsolatos általános eljárások:IV. Intézkedések mérése, dokumentálása:

A. Az infekciók belső riportolása!B. A véráram fertőzések aránya

- A riportok, adatok összehasonlítása nemzeti felügyelet nyilvántartott adataival (OKI Nozokomiális fertőzések…)C. Külső riportok.

(Magyarországon DC-k még nem, csak a KH-ak)

sl | Page 27

sl | Page

Kérdésem:Ápolási idő és költségek csökkenése……

28

sl | Page 29

Összegzés bőrfertőtlenítésre (ápolói tevékenység):- Az EPINFO nemzetközi tanulmányokra hivatkozva ajánl

chlorhexidines bőrfertőtlenítőt. (>0,5% clhlorhexidin 70 %-os alkohollal)

- A közlemény, kizárólag ezt ajánlja (3,15%).- A guideline is első helyre teszi (2%-os), s ellenjavallat

esetében javasol PVP-t, jodoform, vagy alkohol alapú alternatívát.

- Fertőtlenítőszer gyártói vélemény szerint, ma nem a leghatékonyabb, legmodernebb hatóanyag a chlorhex-idin….

- A kanülök gyártóinak ajánlása, logisztikai problémák…

sl | Page

Összegzés ES ellátáshoz

A közlemény, és az EPINFO csak azon esetekben ajánl antibiotikus, vagy antiszeptikus kenőcs alkalmazást, ha a szokványos procedúra mellett, ismétlődő véráram fertőzés bizonyítható staphylococcus aureus-al.

A CDC guideline, beültetés, és minden dialízis kezelés után, elsősorban povidon iodin kenőcs alkalmazását – vagy egyéb antiszep-tikus/antibiotikus kenőcs alkalmazását rutinszerűen javasolja, a kanül anyagát és a vonatkozó kanül gyártói javaslatot figyelembe véve.

30

sl | Page 31

ÖsszegzésA saját véleményem szerint, elsősorban nem a chlorhexidin

fertőtlenítőszer összetevő, hanem:*Kéz-hygiene szabályai*Megfelelő fertőtlenítőszer behatási idő*A kanül ellátás meghatározott, írott szabályozása és annak ellenőrzése*Infekció kontroll rendszer felügyelt, ellenőrzött működ-tetése*A személyzet rendszeres képzése, továbbképzése

sl | Page

Ápolói feladatok, felelősségekHálózatunkban 6 éve működik infekció kontroll

rendszer (2010 06.01-től minden intézmény számára ez kötelező is)

Kiemelten figyelve a kanülökre, s a kapcsolódó infekciókra.

Ápolók kézikönyvében meghatározott tevékenység a kanül és ES. ellátás, annak minden lépése.

32

sl | Page 33

sl | Page 34

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!