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INTRODUCCIÓN

El interés por el sueño se remonta a los albores de la hu-manidad, pero hasta fechas relativamente recientes se ha cono-cido poco sobre él. Para adentrarnos en su historia se pueden establecer dos etapas cuya frontera se encuentra en el momen-to en que se obtiene el primer registro electroencefalográfico y se demuestra que la actividad cerebral a lo largo del sueño no sólo es cambiante sino que además es diferente a la de la vigi-lia. A partir de entonces todas las investigaciones se basan en ese cambio de actividad, y muchos conceptos y creencias for-mulados previamente, que habían sido establecidos con una escasa o nula base científica, debido a la ausencia de medios de investigación adecuados, quedan en un segundo plano.

Durante mucho tiempo ha existido la falsa creencia de que el sueño constituye la ausencia de vigilia, lo que ha provocado que se le prestara escasa atención. Además, a lo largo de la historia, la medicina casi siempre se ha centrado en el paciente despierto, siendo el sueño un terreno fronterizo rodeado de un halo misterioso que ha hecho que, de forma paradójica, haya sido uno de los campos más enigmáticos y a la vez menos estudiados. De hecho, la medicina del sueño se inicia formal-mente en la década de 1970 y, aunque desde entonces se ha avanzado mucho, el enigma de su significado sigue perduran-do en nuestros días.

ETAPA PREELECTROENCEFALOGRÁFICA

Es un largo período de tiempo que se inicia en la prehistoria y termina en el primer tercio del siglo XX. En esta etapa el sueño se ve como un fenómeno pasivo de aparición diaria y de finalidad incierta. No ocurre lo mismo con los sueños puesto que, al ser experiencias subjetivas de fácil relato, son objeto de las más di-versas explicaciones. Así, durante siglos las antiguas civilizaciones creyeron que los sueños eran la puerta hacia un ultramundo y que servían de vehículo de comunicación de los dioses con los morta-les. Aparte de saber que todos los individuos sueñan, que algunos presentan episodios de sonambulismo y de observar que muchas personas roncan mientras duermen poco más se ha dilucidado en esta larga etapa, por lo que puede decirse que el conocimiento sobre el sueño ha sido prácticamente nulo siendo contemplado como un terreno más propio de sacerdotes, adivinos, poetas, fi-lósofos y románticos que del médico y otros científicos. A pesar de ello es interesante revisar los diferentes puntos de vista sobre el tema a lo largo de los siglos.

Prehistoria

Aunque existen controversias, los estudios filogenéticos in-dican que el sueño pudo originarse hace unos 180 millones de

Capítulo 1 Historia del sueño y de su estudio

A. Bové

n La mayoría de las civilizaciones antiguas atribuían los sueños a mensajes divinos. En la Grecia antigua, en la civilización romana y en la Edad Media, diversos filósofos y eruditos trataron el tema del sueño.

n Dramaturgos del siglo XVII describieron alteraciones del sueño en sus obras.

n En el siglo XVIII se hicieron las primeras observaciones de los ritmos circadianos.

n En el siglo XIX se desarrollaron diversas teorías para explicar el inicio del sueño y se describió la narcolepsia.

n En la primera parte del siglo XX se concluyó que existe un centro regulador del sueño. El descubrimiento del sueño asociado a los mo-vimientos oculares rápidos en 1953 sentó la base para realizar grandes avances en los terrenos neuroanatómico, bioquímico, clínico y social, permitiendo clasificar los trastornos del sueño. En el último cuarto de siglo se comenzaron a acreditar los primeros profesionales y centros de medicina del sueño en los Estados Unidos.

n El siglo XXI ve nacer en Europa los primeros médicos acreditados en medicina del sueño.

Síntesis conceptual

Sección I. Introducción al estudio del sueño:evolución y características esenciales

T. Sagalés

CAPITULO 1 TRATADO SUEÑO (SECCION).indd 3 25/02/15 10:01

Tratado de Medicina del Sueño. SES ©2015. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4954/Tratado-de-Medicina-del-Sueno.html

años en forma de sueño de onda lenta, y que el sueño asociado a movimientos oculares rápidos no apareció hasta 50 millones de años más tarde. Ello coincidió con la evolución en el período jurásico de los mamíferos terianos en tres linajes: los euterianos (placentarios), los marsupiales (con bolsa) y los monotremas (que ponen huevos). Cuando el último de los dinosaurios des-apareció, los euterianos o placentarios se expandieron por todo el planeta, mientras que los marsupiales y monotremas queda-ron aislados al separarse la porción de tierra que daría lugar a la actual Australia. Los primeros seres humanos probablemen-te conservaron el sueño polifásico de los mamíferos placenta-rios y fueron derivando hacia un sueño monofásico durante el período de transición del Neandertal, pudiéndose producir la consolidación final hacia el año 10.000 a. C., entrando ya en el Neolítico. En esos tiempos ancestrales es probable que las sociedades primitivas no distinguieran entre realidad y ensoña-ción pero, a nivel práctico, parece ser que ya eran capaces de construir estructuras que les servían de cama con materiales ve-getales, como lo demuestra el hallazgo en Sibudu, Sudáfrica, de un colchón datado hace 77.000 años, construido con juncias y otras monocotiledóneas, que estaba cubierto con hojas aromá-ticas con propiedades insecticidas y larvicidas.1,2

Civilización mesopotámica

Poco se conoce de esta civilización con respecto al sueño salvo que creían que las ensoñaciones tenían un origen divino y que sus dioses las utilizaban para comunicarse con el dur-miente. Es probable que en Mesopotamia los sumerios ya uti-lizaran el opio como hipnótico.

Civilización egipcia

Los antiguos egipcios concibieron que el dormitorio tu-viera que ser íntimo e individual, de tal manera que las pa-rejas dormían en habitaciones separadas. Era trascendental la importancia que se daba a los sueños, puesto que se creía que servían de vehículo receptor de los mensajes enviados por los dioses y que tenían un carácter predictivo. Los símbolos oníri-cos y los mensajes y profecías eran interpretados por médicos especializados, que se dividían en tres escuelas: los adoradores de Horus, la nueva escuela de Seth y los discípulos de Amon. Es la escuela de los adoradores de Horus la que interpreta la mayor parte de los sueños del papiro Chester Beatty III o Libro de los sueños, que se remonta a la XIX dinastía de los faraones y del que sólo se conservan la primera parte y el principio de la segunda. La primera parte abarca los sueños interpretados por los seguidores de Horus, y los datos indican que la segunda contenía los sueños interpretados por los sethianos. Las perso-nas que carecían de un intérprete de sueños podían consultar otros papiros similares.3

Los egipcios creían que el ser humano estaba constituido por un cuerpo físico, una conciencia individual y un espíritu o alma capaz de sobrevivir a la muerte. Según ellos el alma invisible de

cada persona se podía manifestar en los sueños (lo que ha queda-do reflejado en algunas tumbas reales en donde el faraón aparece pintado con una doble imagen) y estaban convencidos de que, a través de ella, los dioses respondían dudas y daban consejos. Un buen sueño anunciaba un beneficio mientras que un mal sueño anunciaba una catástrofe, aunque en otros casos podía predecir hechos contrarios. En el caso de que los sueños presagiaran des-gracias se solía invocar la protección de la diosa Isis, y para que es-tos sueños quedaran borrados bastaba coger pan con un poco de hierba verde, humedecerlo con cerveza, añadirle incienso y emba-durnarse el rostro con la mezcla. Aunque probablemente el vino y otras bebidas alcohólicas fueron los primeros tratamientos del insomnio, la civilización egipcia ya utilizaba plantas medicinales. Los papiros de Edwin Smith, el papiro de Georg Ebers y el papiro Kahun hacen referencia a las semillas de amapola, a la belladona y a la adormidera con su derivado, el opio, como tratamientos del insomnio y a la vez como anestésicos. La documentación se remonta a los años 1600-1350 a. C.4

Civilización griega

Los griegos pensaban que el mundo del sueño estaba ha-bitado por los Sueños (Oneiros), espíritus alados que por la noche salían de las cavernas de la Oscuridad (Érebo) y que podían visitar al durmiente. Tras colocarse cerca de su cabeza le transmitían el mensaje de los dioses, el cual tenía que ser muy bien interpretado para no recibir predicciones engañosas. Dada su trascendencia para la toma de decisiones, los intér-pretes de sueños acompañaban a los líderes militares en sus batallas para descifrar los mensajes divinos.

Hacia el año 900 a. C., Homero establece la importancia de un sueño de buena calidad, y en el canto XIV de La Ilíada otorga al mismo sueño un carácter divino, representándolo por medio del dios Hypnos. Para diferenciar los sueños profé-ticos de los delirantes o engañosos, Homero menciona en La Odisea dos puentes por donde pasan los sueños y que conec-tan con el más allá: uno se asemeja a un cuerno y vehiculiza los sueños interpretables y el otro es un puente de marfil que transporta los que no son creíbles o carecen de sentido.

Aunque en la antigua Grecia ya se conocían las propieda-des hipnóticas y sedantes de la adormidera, de la raíz de la valeriana, de la mandrágora y el efecto de otros preparados, la administración de terapias estaba condicionada por un sin-cretismo entre religión y medicina. Este sincretismo hizo que los sueños fueran considerados útiles para tratar las enferme-dades y ello llevó al establecimiento de oráculos en templos en donde se veneraba al dios Esculapio. Allí la incubación de los sueños formaba parte de un ritual que se iniciaba al anochecer con una gran ceremonia, cuya finalidad era conseguir que los enfermos se durmieran y pudieran recibir el mensaje divino. Al día siguiente se prescribían las pócimas terapéuticas más adecuadas atendiendo a lo que indicaban los intérpretes.3

Hacia el año 700 a. C., Hesiodo explica el origen del Universo y la genealogía de sus dioses en su Teogonía y relata que del Caos nacieron dos hermanos: la Noche (Nix) y la Oscuridad (Érebo).

4 Sección I. Introducción al estudio del sueño: evolución y características esenciales



Ambos engendraron al Día (Hemera) y, de forma espontánea, la Noche engendró, entre otros, a la Muerte no violenta (Thanatos), a su hermano gemelo, el Sueño (Hypnos), y a los Sueños (Oneiros). Hypnos residía en Érebo en un palacio situado junto al rio Olvido (Leteo) y tuvo con Pasitea mil oneiros más, siendo Morfeo su líder y el dios de todos ellos. Como tal se ocupaba del contenido de los sueños mientras velaba el aposento de su padre. Algunos de los dioses griegos y sus equivalentes romanos han dado origen a términos que se usan actualmente (hipnosis, hipnótico, onírico, morfina, fantasía, somnífero, etc.).

Hay que esperar al siglo V a. C. para que la medicina co-mience a ser orgánica y aparezcan las primeras teorías sobre el origen del sueño y, en consecuencia, se cuestionen los sueños. En ese tiempo, Alcmeón de Crotona (510 a. C.) ubica en el cerebro la memoria, el pensamiento y el sueño, indicando que este último se produce cuando los vasos sanguíneos cerebrales se tornan pletóricos y que el despertar acontece cuando la sangre sale del cerebro. Se considera que ésta es la primera hipótesis que establece el cerebro como centro anatómico del sueño.5 A su vez Heráclito (535-475 a. C.) enfatiza la naturaleza subjetiva de los sueños diciendo que «para aquellos que están despiertos existe un único y común universo mientras que en el sueño cada persona se aleja hacia el suyo propio». Otro de los sabios, Empédocles de Akragas (490-430 a. C.) piensa que el sueño se produce por un leve enfriamiento del elemento fuego de la sangre, siendo la muerte el resultado de un enfriamiento total, pensamiento que será apoyado por Parménides (530 a. C.). Con Hipócrates de Cos (460-370 a. C.), considerado el padre de la medicina occidental, la enfermedad pasa a ser exclusivamente una alteración corporal sin relación divina. Aparte de conocer la utilidad de los derivados del opio, en su Corpus Hippocraticum hace numerosas referencias al sueño. El texto De Victo IV trata de su alteración y de la utilidad de las ensoñaciones para traducir desequilibrios humorales y pro-blemas somáticos, puesto que está convencido de que los sueños tienen una base médica. Hipócrates cree que el sueño se debe al calentamiento de la sangre cuando fluye hacia el interior del cuerpo, predice que «malos son el sueño o el insomnio excesivos» y observa casos de personas que chillan y saltan mientras están durmiendo (lo que recuerda al trastorno del comportamiento de sueño REM). Leucipo de Mileto (430 a. C.) y su discípulo Demócrito de Abdera (460-370 a. C.) establecen el concepto de átomo como componente esencial de las cosas y fundan la teoría del atomismo. Leucipo cree que el sueño resulta de la separación de los átomos (eidõla) y Demócrito piensa además que todos los objetos emiten un fluido continuo de eidõla que contienen los atributos del emisor. Su impacto en el alma sería el responsable de la imaginería onírica y, por lo tanto, los sueños serían fenómenos generados externamente. Con ello Demócrito proporciona la pri-mera teoría naturalística sobre el origen de los sueños que tendrá gran influencia en el pensamiento griego y el romano. Demócrito cree que el insomnio proviene de una dieta poco saludable y que la somnolencia diurna es síntoma de enfermedad. Platón (427-347 a. C.) intenta explicar los sueños por medio de la visión, la cual cree que se debe a que un fuego interno sale por los ojos e impacta con los objetos externos, que lo vuelven a transmitir ha-cia el alma, en donde se produce la percepción visual. Al cerrarse

los ojos por la noche la visión cesa y se induce el sueño con lo que el fuego se queda en el interior y ecualiza los movimientos inter-nos, provocando un sueño tranquilo; pero si la ecualización es problemática se producen las ensoñaciones. Platón contempla la posibilidad de adivinar mediante los sueños y comenta que cada persona expresa en ellos sus deseos reprimidos, adelantándose con ello a las teorías freudianas.

En el siglo IV a. C., Aristóteles (384-322 a. C.) observa que todos los animales duermen y nos aporta el estudio más sistemático del sueño de la antigüedad, el cual perdurará en los siglos venideros. Sus enseñanzas se reflejan en tres ensayos:

• De Somno et Vigilia. Aristóteles identifica la vigilia y el sueño según lo perciba el órgano sensorial primario que localiza en el corazón. Aristóteles da la primera teoría del sueño sugiriendo que la comida causa vapores que calientan la sangre, la cual al llegar al cerebro provoca somnolencia y sueño.

• De Insomnii. El filósofo dice que los sueños se deben a la capacidad imaginativa de la percepción y que sus imágenes resultan de la activación, en ausencia de estí-mulos externos, de los mecanismos perceptivos del co-razón, lugar en donde también localiza el intelecto. Los estímulos sensoriales recibidos en vigilia darían lugar a remanentes que, viajando por la sangre, activarían las percepciones en el corazón y generarían los sueños. La suspensión del juicio en el sueño resultaría en la acep-tación de estas percepciones como reales.

• De Divination per Somnum. Para Aristóteles los sue-ños carecen de finalidad y rechaza su poder predictivo, salvo cuando se comportan como signos tempranos de enfermedad debido a los movimientos corporales inter-nos que ésta provoca.

Tras Aristóteles otros sabios griegos abordaron el sueño. Epicuro (341-270 a. C.) rechaza el origen divino de las ensoña-ciones y apoya el atomismo postulando la existencia de afluen-cias externas que se dirigen hacia la mente tanto en vigilia como en el sueño. Chrysipurus (280-207 a. C.) y Posidonius (c 153-51 a. C.), de la escuela de los estoicos, se inclinan hacia la teoría adivinatoria de los sueños; pero la escuela estoica es criti-cada por Diógenes de Oenoanda (200 a. C.) que reitera las ideas de Epicuro. Destaca también la figura de Artemidoro de Daldis o de Éfeso, en el siglo II de nuestra era, el cual interpreta y reco-pila información sobre más de 3.000 sueños, lo que le permite escribir los cinco volúmenes de la Oneirocritica, considerado el primer tratado sobre la interpretación de los sueños.5-7

En esquema, la civilización griega cambia lentamente la visión que tiene de los sueños desde un supuesto origen divino hacia un modelo más naturalista, cosa que también sucederá en la civilización romana.

Civilización romana

En la antigua Roma sus gentes solían acostarse con la puesta del sol y levantarse antes de su salida para aprovechar

Capítulo 1 Historia del sueño y de su estudio 5



al máximo la luz diurna. Hacia el mediodía tomaban el al-muerzo o prandium y después, coincidiendo con la hora sexta, solían efectuar un descanso, costumbre que ha perdurado en muchas sociedades latinas en forma de la popular siesta.

Durante el imperio romano, la medicina carece de elementos científicos, pero son diversos los eruditos que abordan el sueño. Hacia el siglo I a. C. Asclepiades de Bitinia (124-40 a. C.) de-fiende la teoría del atomismo y se aventura en el tratamiento qui-rúrgico de los procesos obstructivos faríngeos, siendo el primer médico que efectúa traqueotomías para este fin. Tito Lucrecio Caro (99-55 a. C.) escribe De rerum natura, una de las mayo-res obras poéticas de Roma, en donde expande las enseñanzas de Demócrito y Epicuro. Comenta que en el sueño la pérdida del control central conduce a una relajación muscular y que la natu-raleza bizarra de los sueños proviene de la mezcla en el aire, antes de su entrada en la mente, de películas de superficie fina de áto-mos, quedando influida la sucesión de imágenes mentales por lo que se está preparado para ver según las experiencias conscientes previas. Cicerón (106-43 a. C.) en el segundo libro de la obra De Divinatione adscribe el poder adivinatorio de los sueños a la mera coincidencia salvo en lo referente a la medicina, rechaza las teorías de Demócrito y ve los sueños como el resultado de una energía interna. Sus puntos de vista son cercanos a los de Aristóteles, pero Cicerón añade un componente cognitivo activo que estaría con-dicionado por las preocupaciones diarias.

La aparición del cristianismo y su confrontación con el Imperio de Roma tiene importantes consecuencias, entre ellas la rebelión de Jerusalén hacia el año 66 y la destrucción, 4 años después, del segundo templo y de gran parte de la ciudad al ser reconquistada por Tito. Tras ello el pueblo hebreo pasa a escrito la tradición oral y da a luz al Talmud Babilónico, una re-copilación de conocimientos en la que se encuentran referen-cias al sueño y donde éste se clasifica en tres estadios; se alude además al sueño de los párpados, tal vez la primera referencia al sueño paradójico.

Otra de las figuras destacadas del mundo romano es Galeno de Pérgamo (130-200 d.C.) cuyas enseñanzas do-minarán la medicina durante más de mil años. Al igual que Aristóteles, piensa que la naturaleza no hace nada en vano y cree, además, que el cuerpo ha sido formado por «El Creador» para un fin, lo cual encaja perfectamente con el naciente cris-tianismo. Su obra, basada en los escritos hipocráticos, recopila toda la sabiduría conocida hasta entonces, y en ella destaca la importancia de la terapia del descanso, la dieta y el ejercicio. En su tratado De Dignotione ex Insomnis Libellis describe que los sueños pueden reflejar padecimientos corporales, apoyan-do las enseñanzas previas de Hipócrates y Aristóteles.

Macrobius (385 d.C.) en el Comentario del Sueño de Escipión clasifica los sueños en cinco categorías: el sueño enig-mático, la visión profética, el sueño oracular, la pesadilla y la aparición. Refiere que ni las pesadillas ni las apariciones tie-nen significado profético, puesto que aquéllas están causadas por estrés mental o ansiedad y las apariciones ocurren en el momento de la transición entre la vigilia y el sueño (su des-cripción concuerda con las alucinaciones hipnagógicas). A la aparición Macrobius le adscribe la creencia popular del in-

cubus, figura endemoniada que se posa encima de la víctima dormida, normalmente una mujer, con propósitos sexuales.

A modo de resumen, a partir del siglo V a. C. y a lo largo de la civilización grecorromana las ensoñaciones pasan de ser vistas como fenómenos de causa externa (Demócrito y Epicuro en Grecia), a ser el resultado de percepciones residuales (Aristóteles en Grecia) y a expresar la mezcla de tales percepciones con fac-tores cognitivos (Cicerón y Macrobius en Roma).7

Otras civilizaciones antiguas

En la antigua China el sueño se representaba por el Yin, elemento pasivo unido a la oscuridad que conduce a la uni-dad con el Universo, siendo la vigilia el elemento activo unido a la luz y estando representada por el Yang. Su proporción determinaba el Tao, y para saber si el Tao de un enfermo es-taba alterado se valoraban tanto sus sueños como los de sus familiares. El símbolo clásico del Yin y el Yang se atribuye a Fu Hsi hacia el año 2900 a. C. Es probable que el opio no fuera utilizado por los chinos, pero sí lo era la efedra, planta que contiene efedrina, y el ginseng, que podía ser usado tanto como estimulante como sedante.

En la antigua India se utilizaba la Rauwolfia serpentina (reserpina) para combatir el insomnio, y en el texto sagrado del hinduismo, el Atharva-Veda (escrito entre el 1000 y el 550 a. C.), aparecen conjuros para inducir el sueño.5

En la civilización tibetana los monjes budistas practicaban el sueño lúcido intentando mantener el estado consciente du-rante los sueños, y en el Libro Tibetano de los Muertos (Bardo-Thödol), escrito en el siglo VII, se hace referencia al sueño como un estado de preparación para la muerte.

Edad Media (siglos V-XV)

Se inicia tras la caída de Roma en el año 476 y termina en la segunda mitad del siglo XV, coincidiendo con la caída de Constantinopla y el descubrimiento de América. Son 10 siglos marcados por una gran decadencia inicial, un período medieval y una etapa final renacentista. En todo este tiempo el teocentris-mo dominante genera una fijación en el camino de la salvación eterna y un cierto desprecio hacia el cuerpo humano. Los mo-nasterios cristianos recogen los restos de las enseñanzas clásicas que quedan absorbidas en lo sagrado y la enfermedad es vista como castigo divino, lo que aleja de su observación racional al médico que considera irrefutables los dogmas galénicos, aun-que en lo referente al sueño tiene muy en cuenta los antiguos escritos de Macrobius. En el mundo islámico el médico persa Avicena (980-1037) escribe su Canon Medicinae dedicando di-versos capítulos al sueño y a la vigilia, dando normas de higiene de sueño e indicando que el insomnio es negativo para todos los estados corporales. Destaca también la figura de Maimónides (1135-1204), que considera suficiente dormir una tercera parte del día, preferentemente por la noche, de tal forma que el final del sueño se produzca antes de la salida del sol.5




En el siglo XIII sobresale en la Europa occidental Arnau de Vilanova (1240-1310), médico de los reyes de la Corona de Aragón, el cual redacta la obra más destacada de la baja Edad Media sobre normas de salud, Regimen sanitatis ad inclitum re-gem Aragonum, escrita para mejorar la salud del rey Jaime II. En el apartado «Del dormir y velar» recomienda no dormir boca arriba para que «las superfluidades que suelen bajar al paladar y narices no vengan a dar al cerebro y ahoguen la memoria». Hacia 1445 Lope de Barrientos (1382-1469) escribe, a peti-ción del rey Juan II de Castilla y León, el Tractado del dormir et despertar et del soñar et de las adevinanças et agüeros et profecia basándose en las premisas de Aristóteles y de Avicena. Dada la importancia que tienen los textos bíblicos, cabe mencionar que los sueños y su interpretación son abundantes tanto en el Antiguo Testamento como en el Nuevo Testamento, considerán-dose predictivos. La Biblia menciona que el insomnio surge de las preocupaciones materiales y recomienda que para obtener un buen sueño se trabaje, se tenga una conciencia clara, se esté libre de ansiedad y se crea en Dios.8,9

Siglos XVI-XVII

Una vez salidos de estos 1.000 años científicamente impro-ductivos se entra en un período más racional en el que los co-nocimientos anatómicos se hacen más extensos y la ciencia ad-quiere mayor peso. El aristotelismo y el dogmatismo de Galeno quedan superados por los trabajos de Paracelso (1493-1541) y de Andrea Vesalio (1514-1564), y ello llevará a que en 1549 Jason Pratensis (1486-1558) publique el primer tratado de neu-rología, De Cerebri Morbis, que inspirará a posteriores médicos y filósofos. En 1515 el rabino Salomón Almoli (c 1485), de pro-bable origen español, sintetiza en el libro sobre la interpretación de los sueños Pitron Halomot las anteriores creencias medieva-les y, en 1562, el médico italiano Gerolamo Cardamo (1501-1576) escribe el libro de los sueños Liber somniorum en donde aún mantiene el razonamiento aristotélico. Mientras tanto es de la pluma de los grandes dramaturgos de donde nos llegan las primeras descripciones de algunos trastornos del sueño. Así, el sonambulismo es descrito en 1603 por William Shakespeare (1554-1616) en Macbeth, y en diversas obras del escritor inglés aparece Falstaff, un personaje que tiene los síntomas del sín-drome de apnea de sueño. De forma contemporánea, en 1605, Miguel de Cervantes (1547-1616) describe un comportamien-to de Don Quijote similar al trastorno del comportamiento del sueño REM. Por su notable interés científico cabe destacar que, en Italia, Santorio Sanctorious (1561-1636) registra durante unos 30 años los cambios cíclicos de sus propias variables fisio-lógicas y a él se le atribuye la invención de la primera cama de agua. Sus observaciones, junto con los posteriores experimentos de Jean Jacques d’Ortus de Mairan en el siglo XVIII, son consi-derados los primeros pasos de la cronobiología.

Vesalio plantea la separación entre el animal físico y el men-tal, y durante estos dos siglos se cree que en el cerebro residen los espíritus animales. De acuerdo con esta idea, René Descartes (1596-1650) propone que el sueño es inducido por el colapso

de los ventrículos cerebrales, causado por el descanso del es-píritu animal de la glándula pineal, y que la alerta se produce cuando el espíritu despierta y se llenan de nuevo los ventrículos. Y Thomas Willis (1621-1675) piensa que para que el cuerpo pueda mantener el control fisiológico mientras duerme, los espíritus del cerebelo deben seguir activos, pero si alguno de ellos sufre un descontrol se producen las ensoñaciones. Willis señala los efectos preventivos del sueño que tiene el café y con-tribuye al conocimiento de diversos trastornos pensando que son síntomas de procesos subyacentes. Así, en 1672 describe el cuadro clínico correspondiente a lo que tres siglos más tarde será conocido como síndrome de piernas inquietas. Cree que se debe al escape de los humores animales hacia los nervios de las extremidades inferiores y a la irritación secundaria de la médula espinal, y observa además que la solución de láudano (que con-tiene opio) mejora su sintomatología. La descripción se publica de forma póstuma en 1685 en su obra The London practice of physick, en donde dedica cuatro capítulos a las enfermedades que producen somnolencia e insomnio.10

Siglo XVIII

Es el siglo de la Ilustración, en el que predomina el domi-nio de la razón. En esta época el sueño se concibe como un estado quiescente capaz de mantener la energía y la vitalidad, y el opio se considera el principal sedante e hipnótico. En este siglo el astrónomo francés Jean Jacques d’Ortus de Mairan (1678-1771) inicia los pasos para que en un futuro se pongan de manifiesto los ritmos circadianos y se demuestre la existen-cia de un reloj biológico intrínseco al observar que las hojas de la planta Mimosa pudica, que se mantienen extendidas du-rante el día y se retraen por la noche, se continúan abriendo y cerrando a intervalos regulares cuando la planta es colocada en completa oscuridad. El hallazgo es publicado en 1729 por M. Marchant.11 Dicha observación se une a la apreciación hecha por el botánico sueco Carolus Von Linneo (1707-1778) de que ciertas flores abren y cierran sus pétalos a diferentes horas del día, lo cual permitirá diseñar relojes florales.10

En el siglo XVIII Herman Boerhaave (1667-1738) da la primera hipótesis vascular para explicar el sueño, diciendo que éste se debe a un aumento del flujo sanguíneo cerebral, teoría que mantendrá su alumno Albrecht von Haller (1708-1777), quien en su obra Elementa physiologiae corporis humana habla de la fisiología del sueño, indicando que éste se produce cuando se incrementa la presión sanguínea cerebral y se corta el espíritu animal. Von Haller considera que los sueños son síntomas de enfermedad y que interrumpen la tranquilidad sensorial.12 La hipótesis congestiva seguirá vigente hasta comienzos del siglo XX, aunque otros científicos se opondrán a ella opinando lo contrario. Así Johann Friedrich Blumenbach (1752-1840), en 1795, observa in vivo el cerebro de un durmiente y aprecia que su superficie es pálida, pensando que el sueño se produce por falta de flujo sanguíneo. Según Blumenbach, el sueño es una función periódicamente perfecta que se produce cuando se in-terrumpe la comunicación entre la mente y el cuerpo, haciendo




que aparezca una creciente lentitud y torpeza de los sentidos, se relajen la mayoría de músculos voluntarios y se produzca una congestión venosa dentro y cerca del corazón que conduce a la suspensión de todas las funciones animales. Cuando el sueño se torna completo sólo persisten las funciones vitales.5

Este siglo tiene notables acontecimientos que marcarán el futuro de la ciencia médica: Luigi Galvani (1737-1798) de-muestra la actividad eléctrica del sistema nervioso, Antoine-Laurent Lavoisier (1743-1794) acuña la palabra oxígeno y reconoce su importancia en los tejidos vivos, y Philippe Pinel (1745-1826) funda la moderna psiquiatría. Cabe mencionar que en 1774 Franz Anton Mesmer (1734-1815) habla del magnetismo animal y desarrolla el mesmerismo, fundamen-tando con sus experiencias la hipnosis moderna. Es interesante conocer que a finales del siglo, en 1787, en New Hampshire, Levi Hutchins tiene la idea de colocar en el número 4 del reloj una palanca que hace sonar una campana para que le despierte a esa hora, inventando así el reloj despertador.

Siglo XIX

Durante todo el siglo XIX y hasta la mitad del siglo XX se continúa pensando que, en contraposición a la vigilia, el sueño es un estado pasivo. El creciente interés y el auge que experimenta el método científico permite generar diversas teo-rías para fundamentar su origen:10

• Teoría vascular. Es la más aceptada en la primera parte del siglo y se basa en las teorías propuestas por Alcmeón de Crotona y por Hipócrates y apoyadas por Boerhaa-ve, Von Haller y Blumenbach en el siglo XVIII. De-fiende que el sueño se genera por congestión o por falta de sangre en el cerebro.

• Teoría neural o histológica. Se basa en que las células nerviosas pueden modificar su estructura y su función.

• Teoría química o humoral. Se basa en las creencias aris-totélicas y propone dos opciones: la primera dice que el sueño se produce por falta de oxígeno cerebral y la segunda dice que el sueño se produce por acumulación de substancias tóxicas (ácido láctico, dióxido de carbono, urotoxinas, etc.).

• Teoría conductual. Concibe el sueño como resultado de un reflejo inhibitorio por disminución de la estimu-lación sensorial.

En el siglo XIX se descubre la anestesia y se sintetizan los barbitúricos, se descubren también el potencial de acción neu-ronal y la actividad eléctrica cerebral, se inventa la luz eléctrica y, a partir de la segunda mitad, se reconocen ciertos trastornos del sueño y se gesta el psicoanálisis.

A principios de siglo, en 1804, Friedrich Sertürner (1783-1841) aísla el primer alcaloide del opio, al que llama morfina en honor del dios Morfeo. Tras ello se irán produciendo ha-llazgos que serán trascendentales. Así, en 1816, William Wadd (1776-1829), cirujano del rey de Inglaterra, observa la asocia-ción de la somnolencia con la obesidad, y en 1818 John Cheyne

(1777-1836) describe la respiración que llevará su nombre jun-to al de William Stokes (1804-1878). Hay que esperar hasta 1827 para encontrar un texto dedicado enteramente al sueño, The Philosophy of Sleep, escrito por el médico escocés Robert MacNish (1802-1837). En él señala que «el sueño es el estado intermedio entre la vigilia y la muerte». MacNish cree que el sueño se produce por congestión vascular, que se asocia a una disminución sensorial, y que su finalidad es que el cerebro tenga una función recuperadora. En 1831 Samuel Guthrie (1782-1848) sintetiza el cloroformo, y en 1832 Augustin Pyramus de Candolle (1778-1841) hace una nueva aportación a la crono-biología al demostrar que las plantas, en condiciones constan-tes, tienen un ritmo ligeramente diferente al ciclo de 24 horas. En ese mismo año, Justus von Liebig (1803-1873) sintetiza el hidrato de cloral, rápido inductor del sueño, aunque se observa que su sobredosis conlleva un potencial peligro de muerte.

En 1836 el escritor inglés Charles Dickens (1812-1870) efectúa de forma anecdótica la primera descripción del sín-drome de apnea de sueño en la novela The Posthumous Papers of the Pickwick Club, en donde aparece Joe, un personaje ca-racterizado por ser obeso, muy roncador y hallarse siempre en estado de somnolencia. La semblanza de dicho personaje con enfermos de las mismas características hará que en 1956 éstos sean catalogados como afectos de síndrome de Pickwick. En 1843 James Braid (1795-1860), basándose en las expe-riencias de Mesmer, publica Neurypnology: or the Rationale of Nervous Sleep, donde acuña el término hipnosis. En 1845 James George Davy (1813-1895) reporta ritmos circadia-nos en su propia temperatura, y en ese mismo año Edward Binns (1804-1851) publica The Anatomy of Sleep, or the Art of Procuring Sound and Refreshing Slumber at Will. Un año des-pués Johannes Evangelista Purkinje (1787-1869) propone que el sueño se produce por congestión sanguínea a nivel de los ganglios basales, lo que causaría un bloqueo de la transmisión neuronal en la corona radiata. Hacia mitad de siglo, en 1848, Emil du Bois-Reymond (1818-1896) descubre el potencial de acción en las células excitables, y en 1853 se sintetiza un nue-vo inductor del sueño, el bromuro, desarrollándose posterior-mente el paraldehído, el uretano y el sulfonal.

Hasta 1863 la teoría vascular es bien aceptada, pero a su vez es ampliamente discutida. Así, en 1849, Jonathan Osborne (1794-1864) propone el plexo coroideo como ór-gano del sueño, argumentando que su congestión provoca somnolencia al mantener los ventrículos distendidos, mien-tras que su contracción causa vigilia. En cambio, en 1854, William Alexander Hammond (1828-1900) señala que el sueño se produce por una disminución del riego sanguí-neo cerebral, teoría que apoya al año siguiente Alexander Fleming (1824-1875) al inducir un estado parecido al sueño ocluyendo las arterias carótidas, y también, en 1860, Arthur Edward Durham (1833-1895), quien cree que mientras se duerme la sangre pasa desde el cerebro hacia la piel y los órganos internos. James Cappie (1829-1899) escribe varios libros dedicados enteramente al sueño y es uno de los últi-mos médicos que apoya la teoría congestiva, que comienza a perder crédito en 1863 cuando John Hughlings Jackson




(1835-1911) observa que las arterias retinianas presentan palidez durante el sueño.

En la segunda mitad del siglo XIX comienzan a descri-birse trastornos que llegarán a tener entidad propia. Uno de los más importantes, la anxietas tibiarum, es descrito en 1861 por Theodor Wittmaack (1817-1873) en Alemania, siendo el sinónimo de las piernas inquietas que unos 200 años antes había descrito clínicamente Willis y que 84 años más tarde detallará con mayor precisión Ekbom.10 En ese mismo año George Catlin (1796-1872), basándose en sus observaciones con los indios americanos, publica el libro The Breath of Life, en el que comenta las ventajas de respirar con la boca cerrada mientras se duerme. En 1862 el médico francés Paul Caffé (1803-1876) documenta el primer caso de narcolepsia, que corresponde a un paciente de 40 años que, debido a su gran somnolencia y alucinaciones, tuvo que abandonar su trabajo.13

En 1866 William Ogle (1827-1912), al igual que años antes había hecho Davy, se estudia a sí mismo y confirma una eleva-ción matutina de la temperatura corporal con una caída térmica por la noche no relacionada con el sueño, interpretando que los ciclos biológicos son regulares e independientes. En 1867 Carl von Voit (1831-1908) y Max Pettenkofer (1818-1901) obser-van que el cuerpo consume más oxígeno mientras duerme y, en base a ello, en 1868 Wilhelm Sommer propone que el sue-ño se debe a una falta de oxígeno. En ese mismo año William Griesinger (1816-1868) reporta la presencia de movimientos oculares en el sueño y los relaciona con las ensoñaciones, sien-do esta observación precursora del descubrimiento del sueño REM unos 90 años más tarde.5 En 1869 George Miller Beard (1839-1883) publica Neurastenia or nervous exhaustion, donde habla de las piernas inquietas; y William Alexander Hammond (1828-1900) escribe el libro Sleep and its derangements en el cual aborda de forma especial el insomnio.

En 1875 Richard Caton (1842-1926), descubre la acti-vidad eléctrica cerebral, lo que marcará el futuro de los es-tudios neurológicos. Además Wilhelm Friedrich Phillip Pfeffer (1845-1920) confirma los hallazgos efectuados por De Mairan, 150 años antes, referentes a los ritmos intrínse-cos de las plantas, lo que, junto a los estudios de Candolle de 1832, despierta el interés sobre los ciclos y su interrelación con el medio ambiente. En ese mismo año, Edouard Friedrich Wilhelm Pflüger (1829-1910) defiende la hipótesis del oxíge-no, que también será defendida dos años más tarde, en 1877, por Thierry Wilhelm Preyer (1841-1897) el cual sugerirá ade-más que el cansancio diurno genera ácido láctico, que provoca sueño. En consonancia con la supuesta acumulación diurna de sustancias que al pasar desde la sangre al cerebro provocan un efecto hipnótico, Leo Errera (1858-1905) las denomina leucomaines, y cree que con su degradación se alcanza de nue-vo la vigilia.14

En 1876 Silas Weir Mitchell (1829-1914) describe la pa-rálisis de sueño nocturna, y en 1890 reconocerá la respiración anormal durante el sueño, los terrores nocturnos, la epilepsia nocturna y el efecto de los estimulantes en el insomnio. En 1877 Emil Heubel (1838-1912), sugiere que el sueño se debe a la pérdida del estímulo sensorial que mantiene la vigilia. En

ese año Carl Friedrich Otto Westphal (1833-1890) describe la asociación entre episodios de sueño y ataques de debilidad muscular desencadenados por emociones, lo que corrobora al año siguiente Franz Fisher, observando ambos autores que esta asociación presenta un componente hereditario. Éstas, junto con el documento de 1862 de Caffé, se consideran las primeras descripciones de la narcolepsia.10 También en 1877 William Henry Broadbent (1835-1907) hace las primeras ob-servaciones sobre la obstrucción de la vía aérea superior y el sueño, y un año después William Hughes Wells (1854-1919) confirma su relación al revertir la somnolencia de varios pa-cientes tratando dicha obstrucción.5

El año 1879 puede considerarse un año fronterizo, puesto que a partir de esa fecha a la humanidad se le facilita la posibili-dad de alterar su ciclo de sueño, de atrasar la hora de acostarse, de restringir el tiempo de sueño y de abandonar de forma par-cial o total la sincronización con la luz del día. Y todo se debe a que Thomas Alva Edison (1847-1931) inventa la luz eléctrica, poniendo los cimientos para la gran revolución que condicio-nará el futuro de la vida social, con sus grandes ventajas pero con los importantes trastornos que se generarán en una gran parte de la población. De forma contemporánea, en 1880, el médico francés Jean-Baptiste Édouard Gélineau (1828-1906) describe diversos pacientes que presentan una sintomatología similar a la descrita unos años antes por Westphal y Fisher, y para denominar a esta nueva entidad combina las palabras griegas (narke o narcosis) y (lepsis o posesión) y acuña el nom-bre de narcolepsia. Al año siguiente publica la monografía De la Narcolepsie basada en 14 casos clínicos.15

La función que desempeña el sueño en la consolidación de la memoria comienza a establecerse en 1885 cuando Hermann Ebbinghaus (1850-1909) descubre que las sílabas se memori-zan mejor tras haber dormido. A partir de ahí son muchos los médicos que aportan nuevos datos y que contribuyen a una u otra teoría sobre el origen del sueño. Así, en 1886 Abel Bouchard (1833-1899) apoya la hipótesis química presentando la idea de que el sueño puede deberse a agentes tóxicos que se excretan en la orina o urotoxinas, mientras que en 1889 Charles Edouard Brown-Sequard (1817-1894) defiende la hipótesis conductual proponiendo que el sueño se debe a un reflejo inhibitorio por algo que se desactiva. En ese año William Hill (1838-1914) ob-serva que la obstrucción de la vía aérea superior contribuye a la estupidez en los niños y, como dato sorprendente, el futuro pre-mio Nobel de Medicina, Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), publica en Gaceta Médica Catalana la efectividad de la hipnosis como analgesia para el parto. En 1890 Ludwig Mauthner (1840-1894) propone que las lesiones del tronco cerebral pueden provo-car somnolencia, ya que se interrumpe el estímulo sensorial peri-férico y Rabl-Rückhard (1839-1905) postula la hipótesis que de-nomina neurospongium, señalando que el sueño se genera gracias a una parálisis dendrítica parcial que interrumpe la comunicación neuronal. En la última década del siglo Iván Petrovitch Pavlov (1849-1936) prueba la existencia de los reflejos condicionados, lo cual estimula el desarrollo de la teoría inhibidora que defenderá en 1894 Vladimir Michailovitch Bekhterev (1857-1927) indi-cando que el sueño, que tiene como fin proteger al cerebro de los




productos metabólicos tóxicos, se debe a una inhibición provo-cada por la pérdida de los reflejos de nivel elevado. Por otra parte Raphael Jacques Lepine (1840-1919) y Mathias-Marie Duval (1844-1907) creen que el sueño se produce por una retracción de procesos ameboides de las células nerviosas y, en 1895, Ramón y Cajal propone que se debe a que la neuroglia sufre una alteración de la transferencia de información. En cambio, Ernesto Lugaro (1870-1940), tres años más tarde, sugiere que el sueño es pro-ducto de impulsos que pasan a través de la expansión de procesos neuronales o gémulas que permiten la transmisión celular y, en 1895, E. du Bois-Reymond (1818-1896) propone que se debe a la toxicidad del dióxido de carbono. En ese año, Sigmund Freud (1856-1939) observa episodios de parálisis muscular durante el sueño, lo que le hace pensar que previenen al soñador de inter-pretar sus ensoñaciones.

En 1896 la teoría vascular se desestima finalmente al com-probar Leonard Erskine Hill (1866-1952) que la presión de las arterias cerebrales no sufre cambios mientras el cerebro duerme con respecto a la vigilia. Ese mismo año, Marie de Manaceine (1841-1903), pionera del estudio del sueño en Rusia, lo define en su libro Sleep: Physiology, Pathology, Hygiene and Psychology, como el estado de reposo de la conciencia. En 1898, William Wells asocia la obstrucción nasal con la somnolencia diurna y, en noviembre de 1899, Freud publica La interpretación de los sueños (posteriormente el editor lo fecha en 1900). Freud cree que los sueños poseen un significado y que traducen una pro-blemática psicológica, naciendo con ello el psicoanálisis.

Siglo XX (1900-1928)

Al inicio del siglo XX el estudio de los sueños y el psicoa-nálisis de Freud adquieren un gran auge, lo que teóricamente permite que aquellos puedan ser interpretados. Salvo la nar-colepsia, la enfermedad del sueño, el insomnio y el sonambu-lismo, son muy pocos los trastornos conocidos, siendo vistos como resultado de ansiedad, efectos ambientales o enfermedad. La teoría vascular ya no se contempla y, de forma gradual, la teoría neuronal también pierde crédito. La teoría comporta-mental, gracias a los experimentos de Pavlov, experimenta un auge progresivo, pero cada vez va adquiriendo más importancia la teoría química al resultar más convincente la explicación del paso sináptico de los neurotransmisores. La investigación me-diante el método científico se convierte en norma, permitiendo que en 1923 Constantin von Economo (1876-1931) concluya que existen centros reguladores del sueño y que hacia la mitad de siglo se tenga el concepto de que el sueño se debe al bloqueo de los estímulos a nivel del sistema reticular ascendente.

En 1902, Leopold Loëwenfeld (1847-1924) asocia la narco-lepsia con la debilidad muscular desencadenada por emociones, la cual denomina kataleptische starre (rigidez cataléptica), térmi-no que en 1916 Richard Henneberg modifica por kataleptische hemmung (inhibición cataléptica). En 1902-1903 Emil Fisher (1852-1919) y Joseph von Mering (1849-1908) sintetizan el barbital, lo que permite tratar el insomnio con barbitúricos (Adolf von Baeyer [1835-1917] había descubierto el ácido bar-

bitúrico en 1864). Estos medicamentos se hacen muy popu-lares, pero pronto se observa que son adictivos y además muy peligrosos cuando se mezclan con alcohol. Entre 1903 y 1904 Jorge F. Tello (1880-1958) y Ramón y Cajal observan que las neurofibrillas de las células del bulbo, de la médula y de otras regiones encefálicas de los reptiles se engrosan durante el sueño invernal, y que dicho engrosamiento desaparece cuando el ani-mal despierta, apoyando con ello la teoría histológica neurodi-námica. En 1905 Édouard Claparède (1873-1940) cree que el sueño es una especie de bloqueo cerebral causado por sustancias endógenas. En ese año William Osler (1849-1919), en su obra The Principles and Practice of Medicine, se refiere por vez pri-mera a la descripción de Joe, el personaje del club Pickwick de Dickens, para compararlo con las personas obesas, roncadoras y somnolientas («un fenómeno extraordinario en personas jóve-nes y excesivamente obesas es una tendencia incontrolable para dormir, igual que el chico obeso en Pickwick») y Bramwell en 1909 hará una alusión similar. En el mismo libro, 13 años más tarde (1918), Osler describirá la somnolencia asociada a sínto-mas mentales y al fallo cardíaco congestivo.

En 1906, Sutherland Simpson (1863-1926) y J. J. Galbraith demuestran que el ciclo luz-oscuridad y los factores ambientales influyen en el comportamiento de los mamíferos y que éstos están sujetos a ritmos circadianos. En 1907, René Legendre y Henri Piéron (1881-1964) postulan que el inicio del sueño se debe a factores endógenos que denominan hip-notoxinas, llegando a esta conclusión tras inducir sueño en pe-rros a los que se había inyectado suero de otros perros privados de él. La teoría de la hipnotoxina alcanza un punto muy álgi-do, pero los intentos de otros investigadores no tendrán éxito hasta unos 60 años más tarde.10 En 1909 Santiago Ramón y Cajal se interesa por la enfermedad del sueño y organiza una expedición al golfo de Guinea para estudiarla.

En la primera década del siglo XX la cronobiología adquie-re un nuevo empuje con experimentos que apoyan la existen-cia de un reloj biológico intrínseco. Así, Auguste Henri Forel (1848-1931) comprueba en 1910 que las abejas poseen com-portamientos repetidos de forma cíclica, y con posterioridad el Premio Nobel Karl Von Frisch (1886-1992) y su alumna Ingeborg Beling observan que las abejas visitan las flores en ciertos momentos del día y que dicho comportamiento se mantiene en condiciones artificiales.

En 1913, Henri Piéron publica Le Probleme Physiologique du Sommeil, texto que resume toda la literatura científica conocida hasta entonces y que por primera vez, desde la obra de Von Haller, analiza el sueño desde una perspectiva fisiológica.16 En 1919 se sintetiza en Japón la metanfetamina, dándose el primer paso para el tratamiento de la hipersomnia con substancias estimulantes. En 1922 Curt P. Richter (1894-1988) defiende en su tesis doc-toral el comportamiento circadiano de los roedores, perseverando en su estudio hasta que en 1960 demuestra que las lesiones hipo-talámicas alteran sus ritmos. En 1923 Constantin Von Economo (1876-1931), basándose en los estudios realizados en Viena sobre la encefalitis letárgica epidémica (1915-1930) y en las autopsias de pacientes que habían presentado excesiva somnolencia o in-somnio, defiende la existencia de un centro regulador del sueño,




hablando de un centro situado en el hipotálamo posterior y la porción rostral del mesencéfalo, cuya lesión produce somnolen-cia y estupor, que sería responsable de la vigilia, y de un centro situado en el hipotálamo anterior y el área preóptica de la cara basal del telencéfalo, que sería responsable del sueño. Con ello se rebate la hipótesis de la inexistencia de un centro de sueño pro-puesta por Jacques Jean L’Hermitte (1877-1959) en 1911 y por Joseph Jules Dejerine (1849-1917) en 1914. En 1923, Hermann Oppenheim (1958-1919) describe en su texto de neurología el componente familiar de las piernas inquietas y cataloga el trastor-no como neurológico. En 1926, William John Adie (1886-1935) describe varios pacientes con narcolepsia y alerta a la comuni-dad científica de esta enfermedad, la cual considera como una entidad específica, proponiendo la palabra cataplejía, derivada del latin cataplexis, y ésta del griego καταπλήσσειν (pasmar) para los ataques de debilidad muscular que pueden terminar en sueño, desestimando las antiguas propuestas, entre otros, de Löwenfeld y Henneberg. Dos años más tarde, Samuel Alexander Kinnier Wilson (1878-1937) adscribe la parálisis de sueño a la narcolep-sia.17 La credibilidad para la teoría de la hipnotoxina disminuye cuando en 1927 Pavlov demuestra que un estímulo continuo y monótono es seguido de somnolencia y sueño, y cuando propone que la activación continua del sistema nervioso central provoca una inhibición cortical que conduce al sueño. Como curiosidad, en la década de 1920, el pijama, palabra derivada del persa payja-ma (prenda para las piernas), que ya se venía usando desde 1880 en Inglaterra para sustituir a las largas camisas para acostarse, se generaliza por todo el mundo.

ETAPA ELECTROENCEFALOGRÁFICA

La etapa electroencefalográfica marca el gran desarrollo de la medicina del sueño en sus diferentes apartados de neuroquí-mica, electrofisiología, neurofisiología, cronobiología y pato-logía, puesto que permite disponer de un instrumento capaz de registrar la actividad cerebral, lo que hace que los estudios se multipliquen. Son numerosos los investigadores que apor-tan importantes avances y, por ello, en el resto del capítulo sólo serán mencionados los más relevantes.

Siglo XX (1929-1952)

Todo comienza cuando, en 1929, Hans Berger (1873-1941) publica el registro de la actividad eléctrica cerebral hu-mana que ha obtenido experimentando con sus propios hijos. Con esta técnica, a la que denomina electroencefalograma, demuestra que existen diferencias entre la vigilia y el sueño. En ese mismo año, Nathaniel Kleitman (1895-1999) propo-ne que el sueño se produce por inactividad, fatiga y dismi-nución de los estímulos periféricos, y Walter Rudolph Hess (1881-1973), futuro Premio Nobel de Medicina, publica The Mechanism of Sleep, donde demuestra que el sueño puede in-ducirse mediante estímulos eléctricos en diversas zonas de la mitad inferior del cerebro.18

En 1931, Otakar Janota (1898-1969) utiliza por primera vez estimulantes para el tratamiento de la narcolepsia y Gonzalo Láfora (1886-1971) sugiere la existencia de centros del sueño al-rededor del suelo del tercer ventrículo. En 1932, Steven Walter Ranson (1880-1942) confirma los hallazgos de Von Economo y demuestra que las lesiones de la parte superior del tronco cerebral producen somnolencia. En 1934, W. R. Harrison describe el in-somnio de inicio y de mantenimiento de sueño, la disnea paroxís-tica nocturna y las consecuencias de la respiración de Cheyne-Stokes en la insuficiencia cardíaca, y comprueba cómo esta res-piración mejora con el tratamiento de la cardiopatía. Asimismo, Luman Daniela señala que en la narcolepsia coexiste la excesiva somnolencia con las alucinaciones hipnagógicas, la parálisis de sueño y la cataplejía. En 1935, Erwin Bünning (1906-1990) de-muestra en las plantas el origen genético de los ritmos circadia-nos y acuña el concepto de reloj biológico, proponiendo también su existencia en el ser humano. En ese año, Myron Prinzmetal (1908-1987) y Wilfred Bloomberg (1905-1987) introducen las anfetaminas para tratar la narcolepsia y, en el terreno neuroanató-mico, entre 1935 y 1936, Frédéric Bremer (1892-1982) estudia la actividad cerebral en gatos en dos preparaciones que denomina encéphale isolé (que obtiene seccionando la parte inferior del bul-bo raquídeo) y cerveau isolé (que obtiene seccionando el mesencé-falo por detrás del origen de los nervios oculomotores). Observa que el encephale isolé continúa presentando actividad de vigilia al-ternada con fases de sueño y que el cerveau isolé presenta patrones de sueño continuo. Ello le convence de que el sueño es un estado pasivo que se produce por desaferentación cortical, concepto que desestimará posteriormente.19

Otro año importante es 1937 puesto que en él se desva-nece el concepto de sueño como estado homogéneo cuando Alfred L. Loomis (1887-1975) junto con Edmund Newton Harvey (1887-1959) y Garrett A. Hobart, en base a sus hallaz-gos electroencefalográficos, complementados con las observa-ciones de Blake y Gerard sobre el comportamiento del sueño de onda lenta, describen los husos del sueño y los complejos K y establecen la primera estadificación de las fases del sueño.20 En el aspecto clínico, Annie Spitz describe tres casos de apnea obstructiva de sueño en pacientes afectados de insuficiencia cardíaca, respiración de Cheyne-Stokes, roncopatía y excesiva somnolencia diurna. Dos años más tarde Stephen W. Ranson (1880-1942) muestra que las lesiones del hipotálamo lateral se asocian con sueño, entendiendo que se debe a la pérdida del centro de la vigilia. Finalmente, también en 1939, sale a la luz el compendio de medicina de sueño Sleep and Wakefulness de Nathaniel Kleitman con 4.337 referencias bibliográficas.

En 1941 John Burton Dynes (1903-1986) y Knox H. Finley aplican el electroencefalograma para intentar diagnosti-car la narcolepsia, y en 1944 se sintetiza el metilfenidato. En 1945, en Suecia, Karl-Axel Ekbom (1907-1977) describe en su tesis doctoral el síndrome de piernas inquietas con dos formas de presentación, la asthenia crurum paresthetica y la asthenia crurum dolorosa. Desde entonces el trastorno es conocido como síndrome de Ekbom o síndrome de Wittmaack-Ekbom.21

En 1946, Walle Jetz Harinx Nauta (1916-1994) demuestra que las lesiones hipotalámicas posteriores producen somnolen-




cia mientras que las lesiones anteriores provocan insomnio, lo cual apoya los hallazgos de Von Economo y la existencia de un centro de vigilia en el hipotálamo posterior y un centro de sueño en el hipotálamo anterior. Por otra parte, Horace W. Magoun (1907-1991) y Ruth Rhines (1910-1982) demuestran que la porción inferior de la formación reticulada del tronco cerebral inhibe el tono muscular esquelético durante el sueño. Tres años más tarde, en 1949, Giuseppe Moruzzi (1910-1986) y Magoun asientan las bases neurológicas para explicar la vigilia y el mi-crodespertar al poner de manifiesto la formación reticulada del tronco cerebral mediante la estimulación de sus núcleos rostra-les mesencefálicos, observando que el animal despierta.22 Con posterioridad, en 1951, Starzt, Taylor y Magoun comunican que la formación reticular recibe aferencias sensoriales colatera-les, y en 1954 Jasper y Ajmone-Marsan, lesionándola, provocan inmovilidad y aparición de ondas lentas en el electroencefalo-grama. Con ello se amplía el concepto de formación reticulada y el de sistema reticular activador ascendente, y se impone la creencia de que el sueño es un fenómeno pasivo resultado de la desconexión en este sistema de los estímulos de vigilia.

Siglo XX (1953-2000)

Y finalmente llega el año 1953, año en el que se produce el descubrimiento que condicionará el futuro de la medicina del sueño y que hará que exista un antes y un después de esa fecha. En la universidad de Chicago, Nathaniel Kleitman le solicita a un estudiante, Eugene Aserinsky (1921-1998), que estudie los movimientos oculares de diversos niños mientras duermen. Aserinsky coloca electrodos cerca de los ojos (electrooculografía) y, tras varios meses de estudio, confirma que, de forma periódica durante el sueño, se producen movimientos oculares rápidos que en muchas ocasiones se asocian a un sueño onírico, siendo el electroencefalograma similar al de la vigilia. La publicación de su trabajo marca el descubrimiento del sueño asociado a los mo-vimientos oculares rápidos o sueño REM (rapid eye movements) que a partir de entonces se contrapone al sueño NREM (non rapid eye movements), quedando desde entonces establecida esta dualidad.23 Sin embargo la unión entre neurofisiología y clínica de sueño aún no existe y pocos trastornos están definidos. Hay que esperar a 1956 a que, siguiendo las descripciones unos 50 años antes de Osler y Bramwell, Charles Sydney Burwell (1893-1967) et al. denominen síndrome de Pickwick a la asociación de obesidad, hipoventilación y apneas de sueño.24

Otro paso de gigante es dado en 1957, fecha en que William C. Dement y Nathaniel Kleitman descubren que el sueño NREM y el sueño REM presentan una naturaleza cí-clica y que los períodos REM son más cortos en los primeros ciclos de sueño. Además, confirman la asociación entre enso-ñaciones y sueño REM, y comunican que éste ocupa entre un 20% y un 25% del tiempo total del sueño.25 El sueño NREM es clasificado en cuatro estadios, y con ello desaparece la cla-sificación previa de Loomis. El año sigue siendo fructífero, puesto que Leo Henryk Sternback (1908-2005) sintetiza la primera benzodiacepina, el clordiacepóxido, Ronald Kuhn

(1912-2005) hace los primeros estudios con la imipramina, que dos años más tarde será utilizada para tratar la narcolepsia, y Robert E. Yoss y David D. Daly definen de nuevo la clásica tétrada de la narcolepsia mencionada años antes por Luman Daniela (excesiva somnolencia diurna, cataplejía, parálisis de sueño y alucinaciones hipnagógicas),26 comunicando al año siguiente la utilidad del metilfenidato para su tratamiento.

En 1959 y en años posteriores, en Francia, Michel Jouvet pone de manifiesto la importancia de la electromiografía en el sueño al descubrir que el tono muscular de los gatos está supri-mido en el sueño REM, al cual define como sueño paradójico,27 y junto con D. Mounier comienza a demostrar que éste tiene un origen protuberancial. Sus estudios le llevarán a la conclusión de que el sueño depende fundamentalmente de la actividad de las monoaminas, y pondrá de manifiesto que los núcleos del rafe rostral del tronco cerebral están implicados en el mantenimiento del sueño NREM y los del rafe caudal en el del sueño REM.28 También servirán de base para que unos 20 años más tarde Fernando Reinoso y su grupo en España lleguen a demostrar que el centro regulador del sueño REM se halla en la región ventral paramediana de la formación reticular pontina oral, zona impor-tante en el control de los movimientos oculares.29 Lesionando bi-lateralmente la formación reticular pontina, en las áreas cercanas al locus cerúleo, Jouvet consigue un sueño REM sin atonía anti-cipándose, experimentalmente, al síndrome del comportamiento alterado del sueño REM que será descrito años más tarde.10

En 1960, gracias a Frederick Snyder, se reconocen los tras-tornos psiquiátricos en la medicina del sueño, en especial la asociación de la depresión con la ansiedad y el insomnio. En esa fecha Gerald W. Vogel (1928-2012) descubre el inicio en sueño REM en la narcolepsia al registrar el sueño de un pa-ciente durante un episodio narcoléptico. En 1962 John W. Severinghaus y Robert A. Mitchell, inspirándose en la ninfa acuática Ondine de la obra de Jean Giraudoux (1882-1944), describen el síndrome de Ondine. A estas alturas la existencia del reloj biológico y del ritmo circadiano sueño-vigilia ya es ampliamente aceptada y los experimentos se prodigan. Así, Jürgen Aschoff (1913-1998) y Rütger Wever (1923-2010) concluyen que el ciclo sueño-vigilia tiene un período superior a 24 horas tras mantener aisladas y ausentes de toda referen-cia temporal a diversas personas en un búnker de la Segunda Guerra Mundial. El experimento será repetido en dos ocasio-nes por el espeleólogo francés Michel Siffre, permaneciendo en sendas cuevas en total aislamiento temporal durante 63 días en la primera y durante 6 meses en la segunda.

En 1963 se introduce el diazepam, y después se comercializa el flurazepam, primera benzodiacepina indicada como hipnóti-co. A partir de entonces la eficacia de los hipnóticos se comenza-rá a evaluar objetivamente en laboratorios de sueño por diversos investigadores (Oswald, Priest, Kales, etc.). Entre 1962 y 1964 Edward V. Evarts (1926-1985) efectúa otro descubrimiento importante al comprobar que la actividad cortical es mayor du-rante el sueño REM que durante la vigilia, demostrando con ello que el sueño no es un estado pasivo de la corteza cerebral.30 Unos años más tarde sus estudios sobre el flujo cerebral también apoyarán el proceso activo del sueño REM.




La cirugía del sueño se introduce en 1964, año en el que Tanenosuke Ikematsu propone la uvulopalatofaringoplastia como tratamiento del ronquido. En 1965, Curt Paul Richter (1894-1988) identifica al hipotálamo como marcapasos del rit-mo sueño-vigilia31 y Raül Hernández Peón (1924-1968) for-mula la implicación de la acetilcolina en el sueño. Puede decirse que en ese año se describe el síndrome de apnea de sueño, pues-to que Henri Gastaut (1915-1995), Carlo Alberto Tassinari y Bernard Duron en Francia y Richard Jung y Wolfgang Kuhlo en Alemania reportan de forma simultánea e independiente las características polisomnográficas, incluyendo las apneas, del síndrome de Pickwick, y evidencian la asociación de las alte-raciones del sueño con la somnolencia.10 En 1966, Howard P. Roffwarg, Joseph N. Muzio y William C. Dement demuestran la abundancia del sueño REM en el neonato y su gradual dismi-nución con la edad, sugiriendo que es el estimulador endógeno para el desarrollo del sistema nervioso central.32

A partir de 1966 Ellliot David Weitzman (1929-1983) im-pulsa los estudios hormonales al demostrar que la secreción de cortisol sigue un ritmo circadiano33 y la proliferación de estudios bioquímicos hace que en 1967 John Pappenheimer (1915-2007) y su equipo, basándose en los experimentos pre-vios de Legendre, induzcan el sueño en cabras con líquido cefalorraquídeo obtenido de otras cabras privadas de sueño, concluyendo que hay un agente inductor del sueño al cual denominan factor S, que será identificado en 1982 como un muramil péptido.34

En el año 1968, la escritora inglesa Celia Green menciona el sueño lúcido y su correlación con los movimientos oculares rápidos y se comienza a comprobar que las técnicas de relajación mental y de hipnosis son efectivas en el insomnio. En el ámbito académico se produce un hecho notable. Hasta entonces se ha-bían incorporado al registro electroencefalográfico de Berger el registro electrooculográfico de Aserinsky y el electromiográfico de Jouvet, y con estos tres indicadores se definían las fases de sueño, pero su lectura simultánea no resultaba fácil de interpretar y se necesitaban unas reglas unificadoras. Ello se consigue con la edi-ción por Allan Rechtschaffen y Anthony Kales del manual de lec-tura de las fases del sueño de humanos adultos35 que estará vigente durante más de 40 años y permitirá que todos los registros sean leídos siguiendo los mismos criterios. En 1969, R. Yoss propone la pupilometría para evaluar la somnolencia basándose en la variación del diámetro pupilar que se produce debido a las fluctuaciones que el sistema vegetativo experimenta con el paso de la vigilia al sueño; y W. Kuhlo y su equipo reportan la efectividad de la traqueostomía para el síndrome de apnea de sueño.

La década de 1970 ve nacer la medicina del sueño propia-mente dicha. En esta década las benzodiacepinas, al ser compues-tos más seguros, reemplazan definitivamente a los barbitúricos, se reconocen los trastornos del sueño por alteración de ritmos circadianos (jet lag, trastorno de sueño por trabajo a turnos, fase atrasada de sueño, etc.), se desarrolla la cronoterapia y el síndro-me de apnea de sueño atrae un mayor interés. Esto último se debe a que en 1970 C. A. Tassinari, Elio Lugaresi, Giorgio Coccagna y otros a lo largo de los años, proporcionan una completa descrip-ción del síndrome, relacionándolo con factores de riesgo como

la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y los acciden-tes cerebrovasculares. Además dan importancia al ronquido y a la excesiva somnolencia diurna y observan, por primera vez, la presencia de apneas de sueño en personas no obesas.36 A nivel experimental Jaime Monti en Uruguay clarifica la función de los neurotransmisores en el sueño, y René Drucker Colin inicia en México los trabajos que le llevarán al hallazgo de neuropéptidos inductores y moduladores del sueño.37

En 1970, William C. Dement crea la primera clínica de tras-tornos del sueño en Stanford, California, y dos años más tarde se incorpora a dicho centro el neuropsiquiatra francés Christian Guilleminault, el cual decide ampliar el número de registros fi-siológicos y añadir más sensores para registrar de forma rutina-ria la actividad cerebral, ocular, muscular, respiratoria y cardíaca en registros continuos, lo que supone un gran empuje clínico.10 Esta técnica de estudio pasa a denominarse polisomnografía tras ser propuesto el término en 1974 por Jerome V Holland, W. C. Dement y D. Raynal, que la definen como «registro, análisis e interpretación de múltiples y simultáneos parámetros fisio-lógicos en el transcurso de varias horas, principalmente por la noche». Es notable el interés que el centro de Stanford tiene en referencia a la narcolepsia, lo que hace que, de forma casual, a Dement le llegue la filmación de un perro narcoléptico al que su veterinario ha sacrificado. Dicha filmación se presenta en 1973, lo que estimula el interés para buscar animales similares y, fruto de ello, se consigue desarrollar una camada de perros narcolép-ticos de las razas doberman, beagle y labrador. A partir de en-tonces, disponer de un modelo animal permite abrir el campo para los estudios genéticos e investigar mejor esta enfermedad.

En 1972 se funda la European Sleep Research Society, se des-cribe la Escala de Somnolencia de Stanford y Richard R. Bootzin propone la técnica de control de estímulos para el tratamiento del insomnio. En el aspecto neuroanatómico, dos equipos inde-pendientes comunican un mismo e importante hallazgo. Tanto el grupo de Robert Y. Moore y Victor B. Eichler como el de Friedrich K. Stephan e Irving Zucker informan de la pérdida de la ritmicidad circadiana después de la ablación bilateral del núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior, lo cual llevará en un futuro a demostrar que ése es el reloj biológico rector de nues-tros ritmos circadianos.38,39 No sólo el hipotálamo se considera importante en el sueño, sino que también se piensa en la impor-tancia de los circuitos talamocorticales en su regulación, y ello es gracias a los trabajos de Jaime R. Villablanca, publicados en 1974, en los que demuestra la carencia de husos de sueño en animales atalámicos. Mientras tanto, basándose en los estudios previos de Jouvet, en 1975, Robert William McCarley y J. Allan Hobson dan a conocer el modelo de interacción recíproca que explica la alternancia entre sueño NREM y sueño REM, describiendo las neuronas REM-on, que localizan en la formación reticular pon-tina, y las neuronas REM-off, que ubican en el locus cerúleo y el núcleo dorsal del rafe troncular. El modelo incluye neurotrans-misores activadores e inhibidores del sueño REM, especialmente la acetilcolina y la serotonina.40 Al mismo tiempo, en España, Pedro Quesada y Enric Perelló desarrollan con éxito la técnica de la resección parcial del paladar blando para el tratamiento de los obesos con respiración periódica publicándolo con sus colabora-

Capítulo 1 Historia del sueño y su estudio 13



dores en 1977.41 A partir de aquí nuevos hallazgos contribuyen a que surjan más incógnitas sobre el misterio del sueño. Así, Keith Herane comprueba la existencia del sueño lúcido mediante un código ocular preacordado con Alan Worsley, el cual, de forma sorprendente, mientras está soñando, manda correctamente las señales de los ojos hacia el polígrafo, comunicándose los resulta-dos como tesis doctoral en 1978. Una nueva sorpresa acontece en esta década cuando L. M. Mukhametov et al. en 1977 publican que existe una marcada asimetría en el cerebro de los delfines, de tal forma que mientras un hemisferio duerme el otro permanece vigilante.42

En 1976 se funda en los Estados Unidos la American Sleep Disorders Association, y en 1977 Guilleminault y Dement editan Sleep, la primera revista médica enteramente dedicada al sueño. Un año después se administra en Cincinnati el primer examen en polisomnografía clínica y 21 aspirantes son acreditados, siendo otorgado el primer certificado a Dement el 6 de abril de 1978. En ese mismo año, basándose en las observaciones de Vogel de 1960, Mary A. Carskadon y Dement, junto con Gary Richardson y otros describen el primer medio efectivo para objetivar la som-nolencia diurna, la prueba de las latencias múltiples del sueño, sentando las bases para que, en 1986, se dicten sus guías definiti-vas. En 1978 Peter McGregor (1928-2010) funda en los Estados Unidos la Association of Polysomnographic Technologists, que esta-blecerá las directrices para que el personal técnico realice correc-tamente las técnicas polisomnográficas. En la década de 1970 la disciplina del sueño experimenta un gran desarrollo en ese país, pero otros países paulatinamente van creando sus propias asocia-ciones y el intenso trabajo que se va realizando a nivel mundial culmina en 1979 con la publicación de la primera clasificación de los trastornos del sueño y el despertar.43 Terminada esta década, el insomnio, salvo en determinadas excepciones, comienza a enten-derse como síntoma, lo que hace que no sólo se busque su causa sino que se cuestione el uso de los hipnóticos, sus posibles efectos secundarios y su potencial riesgo en enfermedades respiratorias o hepáticas, proponiéndose como parte del tratamiento la técnica de restricción de sueño. En la década de los 80 comienzan a iden-tificarse los genes implicados en el funcionamiento de los relojes biológicos. En España, siguiendo los pasos de Reinoso, Isabel de Andrés ayuda a comprender la actividad de los núcleos protube-ranciales y el cerebelo en la regulación del sueño,44 y en México la investigación en animales de Fructuoso Ayala-Guerrero será cru-cial para su conocimiento filogenético. El sueño lúcido vuelve a ser objeto de estudio y, en 1980, Stephen LaBerge lo utiliza como tema de su disertación doctoral en la Universidad de Stanford, publicándose sus experiencias unos años más tarde. Elliot David Weitzman (1929-1983) y Charles Czeisler comprueban la fun-ción de la luz en la sincronización de los ritmos circadianos y, en 1981, en colaboración con J. C. Zimmerman y M. C. Moore-Ede, demuestran la organización intrínseca de diversos ritmos biológicos (sueño-vigilia, cortisol, hormona del crecimiento y temperatura).45 Este año es otra de las fechas clave, puesto que Elio Lugaresi, en Italia, describe la distonía paroxística nocturna y Shiro Fujita, en los Estados Unidos, plantea la uvulopalatofa-ringoplastia como tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño. También se introduce el alprazolam pero, sin duda, lo

que a partir de entonces provoca el mayor estímulo investigador es el tratamiento del síndrome de apnea de sueño mediante la aplicación de presión continua de aire por vía nasal. Dicho tra-tamiento lo inicia Colin Sullivan y su grupo en el Royal Alfred Hospital de Sydney, en Australia, y debido a sus excelentes e in-mediatos resultados en poco tiempo se convierte en el tratamien-to de elección de este síndrome.10 Al año siguiente M. M. Mitler, K. S. Gujavarty y C. P. Browman describen la prueba del mante-nimiento de la vigilia, y James M. Krueger, J. R. Pappenheimer (1915-2007) y M. L. Karnovsky identifican el muramil péptido, componente de la pared bacteriana, como factor inductor del sueño. Desde entonces se han identificado otros factores inducto-res (interleucinas, adenosina, etc.) siendo notables en ésta y pos-teriores décadas los estudios de Osamu Hayaishi en relación a la función de las prostaglandinas y la especulación de que el núcleo supraóptico es el centro para el inicio y la regulación del sueño.46

Los exhaustivos estudios de la narcolepsia hacen que, en 1983, Yutaha Honda (1929-2009) y su grupo encuentren una fuerte asociación de esta enfermedad con el antígeno de his-tocompatibilidad HLA-DR2. En 1985 André Kahn (1944-2004) describe el insomnio por alergia a la comida, y en 1986 Mircea Steriade (1924-2006) et al. publican que el núcleo reticular talámico es el responsable de la ritmicidad de los hu-sos del sueño.47 En ese año se produce el descubrimiento de dos trastornos que abren nuevos caminos para la investigación neurológica. En Italia Elio Lugaresi y su grupo documentan los primeros casos de insomnio fatal familiar, y en Estados Unidos Carlos H. Schenck y su grupo describen los primeros casos del trastorno del comportamiento del sueño REM. De forma coincidente se funda la Sociedad Latinoamericana del Sueño,5 y como resultado de la gran repercusión que tienen los estudios clínicos y de investigación, las sociedades más importantes deciden agruparse y formar, en 1987, The World Federation of Sleep Research & Sleep Medicine Societies.

Otro año importante es 1989, puesto que ve nacer la pri-mera edición del tratado de medicina del sueño Principles and Practice of Sleep Medicine, el cual integra la investigación bá-sica y la medicina clínica del sueño conocida hasta entonces. Al año siguiente se edita la revisión de la clasificación inter-nacional de los trastornos del sueño y, con el propósito de emitir certificados acreditativos en medicina del sueño, se crea en Estados Unidos el American Board of Sleep Medicine.

La década de los 90 ve nacer a los nuevos hipnóticos no ben-zodiacepínicos (zopiclona, zolpidem y zaleplon), que mejoran el perfil de seguridad de las benzodiacepinas. En 1991 Murray W. Johns describe en Australia la Escala de Somnolencia de Epworth, y en Madrid se funda, bajo la presidencia de Antonio Vela Bueno, la Asociación Ibérica de Patología del Sueño, futura Sociedad Española de Sueño, incorporando inicialmente a miembros de España y Portugal y tomando como órgano de comunicación ofi-cial a la revista Vigilia-Sueño, creada unos años antes por Eduard Estivill. En 1992 K. Matsuki y el grupo de Stanford encuentran que más del 90 % de los pacientes afectados de narcolepsia y ca-taplejía llevan asociado el gen HLA-DQB1*0602 del cromoso-ma 6. También en ese año Guilleminault describe el síndrome de resistencia de la vía aérea superior como causa de somnolencia y





morbilidad e introduce la manometría esofágica en la polisomno-grafía para su diagnóstico.

En 1994 se comercializa en Francia el modafinilo para el tratamiento de la somnolencia debida a narcolepsia. A partir de aquí la aparición y el desarrollo social de Internet y de las nuevas tecnologías facilitan enormemente la intercomunica-ción, el acceso al conocimiento global y la investigación. La ampliación de los estudios genéticos evidencia en 1996 que los genes responsables del funcionamiento de los relojes in-ternos interactúan y se coordinan entre sí,48 y el perfecciona-miento de las técnicas de neuroimagen permiten que, a partir de 1997, Pierre Maquet, en Bélgica obtenga estudios funcio-nales combinando la polisomnografía con la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética. Los avances bioquímicos dan como fruto el descubrimiento, en 1998, de las hipocretinas y su origen hipotalámico, evidenciándose su actividad excitadora gracias a los trabajos, entre otros, del in-vestigador español Luis de Lecea.49 Ello es seguido, en 1999, por la descripción por L. Lin y su grupo de que la narcolepsia canina es debida a una mutación del gen de los receptores de hipocretinas y, un año después, se descubre que la narcolepsia humana se debe a una disminución o ausencia selectiva de las células secretoras de hipocretina del hipotálamo posterior. A nivel social, en 1999, el grupo español liderado por Joaquín Terán-Santos demuestra la elevada asociación del síndrome de apnea de sueño con los accidentes de tráfico.50

Siglo XXI

Y con ello se llega al siglo XXI, el cual también comien-za a ser fructífero, puesto que los estudios continúan y los avances se van efectuando. El peligro derivado de la excesiva somnolencia, la elevada incidencia del síndrome de apnea de sueño en la población general y su asociación con la obesi-dad hacen que tanto el síndrome de apnea de sueño como la obesidad sean merecedores de una atención prioritaria, y en la primera década se promueven los tratamientos de la obesidad mórbida con cirugía bariátrica. En 2002 se aprueba el oxibato sódico para el tratamiento de la cataplejía aso-ciada a la narcolepsia, en el año 2005 se publica la nueva clasificación internacional de los trastornos del sueño, y en 2007 el manual de Rechschtaffen y Kales se sustituye por el nuevo manual para la lectura del sueño y sus eventos, el cual contempla entre sus novedades las diferencias entre el sueño del adulto y el del niño. El libro de referencia obligado sigue siendo Principles and Practice of Sleep Medicine, cuya quinta edición aparece en 2011. Finalmente, en septiembre de 2012, la European Sleep Research Society lleva a cabo en París el primer examen europeo en medicina del sueño acre-ditando a los primeros 50 expertos en medicina del sueño y en 2014 sale a la luz la tercera clasificación de los trastornos del sueño. La historia debe seguir escribiendo lo que suceda a partir de este momento.

Resumen

Las civilizaciones antiguas creían que los sueños tenían un origen divino. En la Grecia antigua los principales eruditos que se ocuparon del sueño fueron Alcmeón de Crotona, Hipócrates, Platón, Aristóteles y Artemidorus de Daldis, mientras que en la civilización romana fueron Asclepiades, Tito Lucrecio Caro, Cicerón, Galeno y Macrobius. En la Edad Media destacan las enseñanzas de Arnau de Vilanova y Lope de Barrientos en el mundo cristiano y las de Avicena y Maimónides en el mundo islámico. En los siglos XVI y XVII, Descartes y Willis proponen teorías sobre el inicio del sueño teniendo en cuenta los espíritus animales, y Willis describe, entre otros, el cuadro clínico del síndrome de piernas inquietas. En el siglo XVIII las observaciones de Jean Jacques d’Ortus de Mairan y de Carolus von Linneo se consideran precursoras de los estudios cronobiológicos, y Boerhaave y Von Haller promulgan la congestión vascular como causa del sueño. En el siglo XIX se desarrollan las cuatro teorías relativas al inicio del sueño (vascular, neural, química y conductual), se descubren la anestesia y la actividad eléctrica cerebral, Griesinger reporta la presencia de movimientos oculares en el sueño y, a finales del siglo, Freud publica La interpretación de los sueños. Al inicio del siglo XX Von Economo concluye que existe un centro de sueño, se desarrolla la teoría de la hipnotoxina y los estudios de Pavlov hacen que la teoría conductual experimente su mayor auge. En 1929 Hans Berger registra la actividad eléctrica cerebral. En la primera mitad del siglo se apoya la teoría de un centro del sueño hipotalámico y se describe la formación reticulada del tronco cerebral. En 1953 Aserinski y Kleitman descubren el sueño REM, y en 1959 Jouvet descubre la atonía muscular del sueño REM y demuestra su origen protuberancial. Posteriormente se descubre que el sueño REM es un proceso activo, se identifica al hipotálamo como marcapasos del ciclo sueño-vigilia, se describen el síndrome de apnea de sueño, los cambios circadianos en la secreción de cortisol, se impulsan los estudios hormonales y, en 1968, se edita el manual de Rechtschaffen y Kales. En 1979 se publica la primera clasificación de los trastornos del sueño y del despertar. En la década de 1980 se aplica la presión positiva de aire para tratar el síndrome de apnea de sueño, se descubren diversos factores inductores del sueño, la narcolepsia se asocia con el antígeno HLA, se describen la distonía paroxística nocturna, el insomnio fatal familiar y el trastorno del comportamiento del sueño REM, y se funda The World Federation of Sleep Research & Sleep Medicine Societies. En los años 90 se introducen los hipnóticos no benzodiacepínicos, se descubre la asociación de la narcolepsia y la cataplejía con el gen HLA-DQB1*0602, se describe el síndrome de resistencia de la vía aérea superior, se descubren las hipocretinas y se establece la relación entre el síndrome de apnea de sueño y los accidentes de tráfico. En el siglo XXI se comercializa el oxibato sódico para tratar la cataplejía, se publican la segunda y tercera clasificación internacional de trastornos de sueño y en Europa se certifican los primeros especialistas en medicina de sueño.



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Referencias



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