Secretaria be Estado de Relaciones ExterioresREPUBLICA DOMINICANA

Photografia

DEPARTAMENTO CONSULAR

1. Apellidos1.1 Como ligura en ei pasaporte 1.2 Otros apellidos utilizados (da soltera, casada, etc.)

FORMULARIO SOLICITUD DE VISA

2. Nombres2.1 Como figura en el pasaporte 2.2 Otros nombras utilizados (religiosos, profesionales, alias, apodos etc.)

5.14 E-Mail personal 5.15 E-Mail del trabajo

3. Datos de nacimiento y nacionalidad3.1 Pais 3.2 Provincia 3.3 Localidad

3.4 Fecha {dd/mm/aa) 3.5 Primera Nacionalidad 3.6 Segunda Nacionalidad

4. Sexo, profesion y ocupacion4.1 Sexo 4.2 Mayor grado acadйmico alcanzado 4.3 Ocupacion

5. Ubicacion actual

6. Datos del pasaporte

7. Documentos de Identidad

8. Datos del estado civil y del esposo/a

9. Tiempo de estancia en la Republica Dominicana y motivo

10. Nombre y ubicacion donde se hospedaro en la Republica Dominicana

5.1 Pais 5.2 Provincia 5.3 Localidad

5.4 Via

5.10 Telefono lijo 5.11 Telefono Movil (celular) 5.12 Telefono Trabajo

6.2 Pais donde se emitiу el pasaporte

6.5 Fecha de Emisiуn (dd/mm/aa)

7.1 Pais del Documento 7.2 Tipo de Documento 7.3 Numero 7.4 Fecha de vencimiento (dd/mm/aa)

8.1 Estado civil

9.1 El por que lecha planea viajar? (dd/rnrtvaa) 9.2 Cuanto dias durara? 9.3 Por que motivo?_ Placer _ Estudio _ Negocio _ Trabajo _ Dependencia_Oficial _Diplomatico _Residencia_ Cortesia_Otros( ___________________________________________ )

6.6 Fecha de Vencimiento (dd/mm/aa)

6.1 Numero

6.4 Pais al que pertenece el pasaporte

10.2 Telefono Fijo 10.3 Telefono Mуvil (Celular)10.1 Nombre 'noiel o persona fнsica)

10.5 En que Localidad? 10.6 En que Sector o Barrio?10.4 En que provincia?

6.3 Localidad donde se emitiу el pasaporte

5.13 Telefono Fax

10.7 Tende via 10.8 Nombre de la Via 10. 8 Numero 10.9 Codigo Postal

5.5 Numero 5.6 Piso 5.7 Escalera 5.8 Pueria 5.9 CP

8.2 Nombre completo de su Esposo/a? (aunque este divorclado/a)

12.1 Nombre

_ Si _ _ No (si es afirmativo responder las pregunta de la derecha empezando por la visita mбs recientes

(en caso afirmativo especificar lo siguiente para cada visa):

(en caso afirmado, especifique lo siguiente):

(si es afirmativo, especifique actividad, nombre y datos del empleador o institucion de estudio en Republica Dominicana)

(en caso afirmativo, especifique quiйn y la relaciуn que tiene con usted):

Nota: Colocar aquн sуlo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud.

Nota: Colocar aqui solo los datos para los cuales aporta constancia al momento de presentar esta solicitud.

14.1 Fecha (dd/mm/aa) 14.2 Pais de Emision 14.3 Ciudad 14.4 Clase de Visa 14.5 Numero de Visa

15.1 Pais Emisor 15.2 Pais de Emision 15.3 Fecha de Vencimiento (dd/mm/aa) 15.4 Clase de Visa 15.5 Numero de Visa

12.2 Parentesco

13.1 En que lecha? (dd/mm/aa) 13.2 Cuantos dias?

11. Datos del empleador y/o centro de estudio actual (anotar mas de uno si existen)

12. Ardemas de usted quien pagara los gastos de su viaje? (Si es usted mismo, llenar)

13. Ha visitado Repъblica Dominicana alguna vez?

14. Alguna vez se le ha otorgado una visa a Republica Dominicana? ____Si_____No

15. Otras visas que le han otorgado otros paises:

16. Alguna vez le han cancelado o revocado una visa Dominicana? ______Si______No

18. Tiene intencion de trabajar y/o estudiar en la Republica Dominicana?______Si______No

19. Alguna vez ha sometido alguien una peticion de visa a su nombre?______Si______No

Informaciуn Interna (No llenar)ResolucionExpediente

Firma SolicitanteIndicar documentos que acompaсan esta solicitud:

20. Nombre de las personas que le acompaсaran

17. Alguna vez se le ha negado una visa Dominicana?______Si______No

11.1 Actividad 11.2 Nombre institucion 11.3 Telefono 11.4 Direccion

17.1 Fecha (dd/mm/aa) 17.2 Pais 17.3 Ciudad 17.4 Ciase de Visa

18.1a Tipo de actividad 18.2a Nombre (persona, empresa o institucion educativa) 18.3a Telefono (movil o lijo)

18.4a Provincia 18.5a Localidad 18.6a Via 18.7a Numero

18.1b Tipo de actividad 18.2b Nombre (persona, empresa o institucion educativa) 18.3b Telefono (movil o lijo)

18.4b Provincia 18.5b Localidad 18.6b Via 18.7b Numero

19.1 Nombre (empresa o persona} 19.2 Relacion/parentesco

20.1 Nombres 20.2 Parentesco

Acta de MatrimonioActa de NacimientoAutorizaciуn de Padre o TutorCarta Bancaria Carta Bancaria del GaranteCarta de GarantiaCarta de InvitacionCarta de TrabajoCertificado de BecaCertificado de Buena Conducta Certificado MedicoCertificado Varios

NumeroFecha

Estatus

NumeroFechaLlegar

Constancia de PagoConstancia de UniversidadContrato de TrabajoCuenta BancariaDocumento de Identidad (DNI, T.R. o Cedula)Documento de Identidad del GaranteDocumento Pago de ImpuestoFotografiaLibreta de BancoLibro de FamiliaNomina de PagoNota Verbal

PasaporteReserva de HotelReserva de VueloTarjeta de CreditoTitulo de Propiedad (negocios e inmuebles)Visas de Estados UnidosVisas de La Union EuropeaVisas dominicanas anterioresVisas de otros paisesOtros documentos

nepeBO)); aHKeTbI

1. C1>aMHJlHH 1.1 <PaMHJUi51 KaK B rracrropTe 1.2 ):(pyrHe HCrrOJIb3yeMble <paMHJIHH

2. lIMH

2.1 J1M51 KaK B rracrropTe 2.2 ):(pyme HMeHa (peJIHrH03Hble, rrpo<peccHOHaJIbHble H ,qp.)

3. ,ll,aTa pom)J.eHHH H HaQHOHaJlbHOCTb 3.1 CTpaHa pO){meHHjI 3.2 Ü6JIaCTb 3.3 HaCeJIeHHbIM: rryHKT, paM:OH 3.4 .lJ.am pO){()leHH5I Cn:eHb/MeC5Iu/ro.u) 3.5 nepBM HaUHOHaJIbHOCTb 3.6 BTOpM HaUHOHaJIbHOCTb

4. nOJl, npo4>eccHH, 3aHHTHH 4.1 nOJI 4.2 KaKoe yqe6Hoe 3aBe.ueHHe 3aKOHQHJIH 4.3 Po.u 3aHjITHe

5. A.z:t.pec npo~HBaHHH

5.1 CTpaHa rrp0)I{HBaHHjI 5.2 KpaM:, 06JIaCTb 5.3 ropo.u, HaCeJIeHHbIH: rryHKT 5.4 YJIHua 5.5 .lJ.OM N2 5.63Ta)I{ 5.7 nOJJ:be3.u 5.8 KsapTHpa N2 5.9 J1H.ueKc 5.10 .lJ.oMaIlIHHM: TeJIe<poH 5.11 Mo6HJIbHbIM: TeJIe<poH 5.12 Pa60QHM: TeJIe<poH 5.13 <PaKc 5.14 E-mail JIHQHbIM: 5.15 E-mail pa60QHM:

6. naCnOpTHbIe ,1laHHbIe 6.1 N2 rracrropm 6.2 CTpaHa, B KOTOpOM: BbI.[(aJIH rracrropT 6.3 ropo.u, B KOTOpOM BbI.[(aJIH rracrropT 6.4 CTpaHa rrpHHa.uJIe)KHOCTH rracrropTa 6.5 .lJ.am Haqana .ueM:CTBH5I rracrropm 6.6 .lJ.am OKOHQaHH5I .ueM:CTBH5I rracrropm

7. TOm)J.ecTBeHHocTb ,1loK)'MeHTa, KOTOpbIií qame HcnoJlb3yeTcH (KpoMe nacnopTa).

lIJlu nOBTopuTe nacnopTHbIe ,1laHHbIe. 7.1 B KaKOM: cTpaHe BbI.[(aJIH .uoKYMeHT (,qorrycTHM, ID) 7.2 THrr .uoKYMeHm 7.3 N2.uoKYMeHTa 7.4 CpOK OKOHQaHH5I .ueM:CTBH5I .uoKYMeHTa

8. CeMeüHoe nOJIOiKeHHe 8.1 CeMeH:HOe nOrrO:>KeHHe (:>KeHaT/xorrocT) 8.2 <1>.RO. cynpyra (cyrrpym), J(a:>Ke ecrrH pa:meJ(eHbI 8.3 ,l:(aTa pO:>KJ(eHH}} cyrrpyra (cyrrpyrH)

9. BpeMH npe6bIBaHHH B )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKe H MOTHB 9.1 ,l:(aTa noe3J(KH B ,l:(oMHHHKaHY (J(eHb/MeC}}u/roJ() 9.2 KOrrHqeCTBO J(HeH: 9.3 MOTlm: OTJ(bIX, yqe6a, 6H3Hec, pa6oTa, 3a CqeT KOMnaHHH, 0<pHUHarrbHbrn: BbIe3J(,

J(HnrroMaTHqeCKHH:, HMelOIUHM :>Klfrrbe B co6cTBeHHocTH, no npHrrrameHHlO H T.J(.

10. Ha3BaHHe H MeCTO, npeJ(nOJIaraeMOro npoiKHBaHHH B )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKe

10.1 Ha3BaHHe OTerr}} HrrH HMSI <pH3HqeCKOrO rrHua (no npHrrrameHHlO) 10.2 Terre<p0H OTeM HrrH npHrrramalOIUeH: CTOpOHbI (CTaUHoHapHbIH:) 10.3 Mo6HrrbHbIH: Terre<poH 1004 B KaKOH: npoBHHUHH HaXOJ(HTCSI MeCTO Bamero npO:>KHBaHHSI? 10.5 B KaKOM HacerreHHOM nYHKTe? 10.6 B KaKOM ceKTope HrrH paH:OHe? (ecrrH He 3HaeTe, 3TH rpa<pbI He 3anOrrHSlH:Te) 10.7 KaKHM TPaHcnopToM J(06HparrHcb (nHCaTb crrOBO «Avión/Airplane») 10.8 Ha3BaHHe aBHaKOMrraHHH 10.8 HOMep peH:ca 10.9 IlOQTOBbIH: HHJ(eKC OTeM HrrH MeCTa npO:>KHBaHH}} (ecrrH He 3HaeTe, He nI1IilliTe)

11. )l,aHHbIe J(JIH pa60TbI HJIH yqe6bI B )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKe (3anOJIHHTb TOJIbKO eCJIH yqHTeCb HJIH pa60TaeTe TaM) 11.1 C<pepa J(eSlTerrbHOCTH 11.2 HaHMeHoBaHHe yqe6Horo 3aBeJ(eHHSI HrrH pa60TbI 11.3 N2 Terre<poHa 1104 AJ(pec

12. KTO nJIaTHT 3a noe3J(KY? (EcrrH BbI caMH, He 3anOrrHSlTb) 12.1 <1>.11.0. 12.2 POJ(CTBO

13. BbI Koma-HH6YAb 6bIJIH B )l,P? (EcrrH J(a, TO 13.1 - J(aTa H 13.2 Korr-BO J(Heü)

14. BbI paHee KorJ(a-HH6YJ(b noayqaJIH BH3Y B )l,oMHHHKaHCKYIO Pecny6JIHKY? )l,a HeT EcrrH J(a, TO 14.1 -J(aTa, 14.2-cTPaHa, KOTOpa51 J(arra BH3Y, 14.3 -ropoJ(, 1404 -THn BH3bI, 14.5-N2 BH3bI (YKa3aTb ITOCrrenHlOlO BbUJ.aHH)'lO BH3Y)

15. )l,pyrHe BH3bI B ApyrHe cTpaHbI, eCJIH noayqaJIH (CTpaHbI llleHreHcKoro corrrameHHSI, CIllA HrrH KoporreBcTBo BerrHKo6pHTaHHSI) 15.1- cTpaHa, B KOTOpOH: BbInarrH BH3Y, 15.2- cTpaHa, KOTOpa51 BbUJ.arra BH3y,15.3-J(aTa OKOHQaHHSI BH3bI, 15.4 -THIT BH3bI, 15.5-N2 BH3bI (YKa3aTb nocrreJ(HlOlO BbIJ(aHH)'lO BH3Y)

16. BaM KorJ(a-HH6YJ(b aHHYJIHpOBaJIH BH3Y )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKH? )l,a_ HeT_

17. BaM KorAa-HH6YAb OTKa3bIBaJIH B BH3e )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKH? )l,a_ HeT_ EcrrH J(a, TO 17.1-naTa, 17.2-cTpaHa, 17.3-ropon, 17A-THn BH3bI

18. Y Bac eCTb HaMepeHHe pa60TaTb HJIH yqHTbCH B )l,oMHHHKaHcKoü Pecny6JIHKH?

)l,a_ HeT_ EcrrH na, TO - 18.1- THn ne5ITerrbHOCTH, 18.2 - HaHMeHOBaHHe yqe6Horo 3aBeJ(eHHSI HrrH MeCTa pa6oTbI, 18.3 - N2 Terre<poHa, 18.4 - npoBHHUHSI, 18.5 - rop0J(, 18.6 - yrrHua, 18.7 - N2 J(OMa.

2 / /

- -19. KorAa-nH6YAh KTo-JIH60 nOAaBaJI na BH3Y AJIH Bac? )l:a HeT (qm3H"lleCKOe JIHUO, TyponepaTop HJIH ,n:pyraH opraHH3aUHH)

ECJIH ,n:a, TO 19.1 - HaHMeHOBaHHe opraHH3auHH HJIH <1>.11.0., 19.2 - ,n:omKHocTh/pO,n:CTOBO

20. "Mena conpOBo~alOmHXJIHU 20.1 <1>.11.0. 20.2 PO,n:CTBO

Firma solicitante - no~nHCb 3aHBHTeJlH

Indicar documentos que acompañan esta solicitud: YKa3aTb )].OKYMeHTbI (KonHH), KOTopbIe npHKJla)].bIBaeTe K xo)].aTaiícTBY:

Acta de Matrimonio - CBH,n:eTeJIhCTBO o 6paKe

Acta de Nacimiento - CBH,n:eTeJIhCTBO o pO)l([(eHHH

Autorización de Padre o Tutor - Pa3perneHHe po,n:HTeJIeH HJIH oneKYHa Carta Bancaria - CnpaBKa H3 6aHKa

Carta Bancaria del Garante - CnpaBKa H3 6aHKa Ha nopY'IHTeJIH Carta de Garantía - rapaHTHHHoe nHChMO Carta de Invitación - ITHchMo-npHmarneHHe

Carta de Trabajo - CnpaBKa C MeCTa pa60ThI Certificado de Beca - ITpHmarneHHe Ha Y'Ie6y Certificado de Buena Conducta - CnpaBKa o Hecy,n:HMOCTH Certificado Médico - Me):(HUHHcKM cnpaBKa Certificado Varios - ,[(pyme CBH,n:eTeJIhCTBa, y,n:OCTOBepeHHH H cnpaBKH Constancia de Pago - BhITIHCKa 06 OnJIaTe Constancia de Universidad - CnpaBKa H3 BY3a Contrato de Trabajo - Tpy,n:oBoH KOHTpaKT

Cuenta Bancaria - .6aHKoBcKHH C"lleT Documento de Identidad (DNI, T.R. o Cédula) - ,UoKYMeHT y,n:ocTOBep5IKHUHH JIH"llHOCTh

Documento de Identidad del Garante - ,UoKYMeHT y,n:ocToBepHIOIUHH JIHqHOCTh nopY'IHTeM

Documento Pago de Impuesto - ,UoKYMeHT no,n:TBep)l([(aIOIUHH ynJIaTY Bcex HaJIOrOB

Fotografia - <l>OTOrpa<pHH Libreta de Banco - .6aHKoBcKM KHH)l(Ka

Libro de Familia - CnHCOK "llJIeHOB ceMhH

Nómina de Pago - Be,n:oMocTh 06 OnJIaTe Nota Verbal- Bep6aJIhHM HOTa, xo,n:aTaHcTBo

Pasaporte - ITacnopT Reserva de Hotel - .6pOHh OTeJIH Reserva de Vuelo -EpOHh aBHa6HJIeTa

Tarjeta de Crédito - Kpe,n:HTHM KapTa Título de Propiedad (negocios e inmuebles) - ,UOKYMeHT Ha npaBO C06CTBeHHOCTH (6H3Hec

H He,n:BH)l(HMOe HMYIUecTBo) Visas de Estados Unidos - BH3hI CIllA Visas de La Unión Europea - BH3hI CTpaH llleHreHcKoro COrJIarneHHH

Visas dominicanas anteriores - BH3hI ,UoMHHHKaHcKoH Pecny6JIHKH, paHee BhmaHHhle

Visas de otros países - BH3hI ,n:pyrHX cTpaH

Otros documentos - ,Upyme ,n:oKYMeHThI

3 / /