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A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
1. A ANÁLISE DA SITUAÇÃO DE SAÚDE:
A CARGA DE DOENÇA
•YLL – Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura
•YLD – Anos de Vida Perdidos por Incapacidade
•DALY – Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade (um DALY equivale
a um ano de vida “saudável” perdido)
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
2. O MODELO DE ATENÇÃO
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS (MACC)
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente
complexas
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
3. A DEFINIÇÃO DO TERRITÓRIO
SANITÁRIO
22 Regiões de
Saúde Atenção
secundária
4 Macrorregiões Atenção
terciária
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
4. A IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO E
A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS (MACC)
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente
complexas
4. A IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO E A
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
A PIRÂMIDE DE RISCOS
FONTE: DEPARTMENT OF HEALTH (2005)
4. A IDENTIFICAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO E
A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Estratificação de risco:
Baixo risco
Médio risco
Alto risco
Responsabilidade pela estratificação de
risco:
Profissionais de nível superior que compõem a
equipe multiprofissional da APS
4.1 A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM SAÚDE
MENTAL NO PARANÁ
Grupos 1 a 5: sinais e sintomas
clínicos 1: Transtornos mentais comuns
2: Transtornos mentais severos e
Persistentes
3: Dependência de álcool e outras drogas
4: Infância e adolescência
5: Idosos
Grupo 6: capacidade de autocuidado
e critérios de vulnerabilidade
Total da pontuação: 0 a 30 pontos: baixo risco
31 a 50 pontos: médio risco
51 a 236 pontos: alto risco
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM SAÚDE MENTAL
Nome (com letra de forma e sem abreviaturas):
Nome e CBO do profissional (que realizou atendimento):
Número de Prontuário na UBS/ESF: Data:
Instruções de preenchimento:
1) Circule o número correspondente ao sinal/sintoma;
2) Realize a somatória dos números circulados;
3) O total de pontos bruto será o escore para a Estratificação de Risco.
SINAIS E SINTOMAS NÃO SIM
GRUPO I
Sensação de morte iminente e/ou pânico 0 5
Medo intenso 0 2
Desrealização 0 3
Despersonalização 0 3
Crises conversivas 0 3
Crise dissociativa 0 3
Queixas somáticas persistentes e/ou hipocondríacas 0 1
Pensamentos ou comportamentos repetitivos e/ou
conjunto de rituais 0 3
Pensamentos de inutilidade e/ou sentimento de culpa 0 4
Tristeza persistente acompanhada ou não de choro 0 2
GRUPO II
Ideação suicida e/ou tentativa de suicídio 0 9
Isolamento social 0 6
Heteroagressividade e\ou autoagressividade 0 9
Desinibição social e sexual 0 7
Hiperatividade associada ou não a atos impulsivos 0 3
Euforia 0 4
Elevação desproporcional da auto-estima 0 2
Delírio 0 8
Alucinação 0 10
Alteração do curso do pensamento 0 9
Perda do Juízo crítico da realidade 0 10
GRUPO III
Delírio tremens 0 10
Tremor associado, ao hálito etílico e sudorese etílica 0 3
Incapacidade de redução e controle do uso de drogas 0 6
Manifestação de comportamento de risco para si e para
terceiros 0 6
Tolerância 0 3
GRUPO IV
Dificuldade manifesta na infância e/ou adolescência de
compreender e transmitir informação 0 3
Movimentos corporais ou comportamentais
estereotipados 0 5
Desatenção manifesta na infância e/ou adolescência 0 4
Inquietação constante manifesta na infância e/ou
adolescência 0 2
Regressão 0 1
GRUPO V
Perda da memória 0 3
Perda progressiva da capacidade funcional, ocupacional e
social 0 4
Desorientação temporal e espacial 0 5
GRUPO VI
Resistência ao tratamento e/ou refratariedade 0 4
Recorrência ou Recaída 0 9
Uso abusivo de Substâncias Psicoativas 0 10
Exposição continuada ao estresse 0 3
Precariedade de suporte social 0 3
Precariedade de suporte familiar 0 6
Testemunha de violência 0 4
Autor ou Vítima de violência 0 8
Perda da funcionalidade familiar e/ou afetiva 0 6
Vulnerabilidade econômica e ambiental 0 3
Comorbidade ou outra condição crônica associada 0 3
Faixa etária > 6 anos e < de 18 anos 0 10
Abandono e/ou atraso escolar 0 6
4.2 Parâmetros para estimativa
populacional por grau de risco em saúde
mental
Transtorno Mental Dependência de Álcool e
outras Drogas Prevalência: 12%
Baixo risco: 50%
Médio risco: 25%
Alto risco: 25%
Prevalência: 6%
Baixo risco: 65%
Médio risco: 30%
Alto risco: 5%
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
5. O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
(MACC)
FONTE: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da
estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012
Gestão de Caso
Gestão da Condição de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com condições altamente
complexas
MATRIZ DE COMPETÊNCIA DOS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL PARA CADA MACRORREGIÃO DO ESTADO
NÍVEL DE ATENÇÃO PONTO DE ATENÇÃO COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
TERRITÓRIO SANITÁRIO
PR
IMÁ
RIA
Domicílio Autocuidado
Busca ativa
Atenção domiciliar
Identificação de fatores de risco e de proteção
Domicílio
Grupos de ajuda mútua Acolhimento
Socialização/reinserção
Ajuda entre pares
Informação
Compartilhamento de vivências
Comunidade
Consultório na Rua Acolhimento
Redução de Danos
Busca Ativa
Cadastramento
Identificação de riscos
Orientação e encaminhamentos
Vínculo
Rua
UBS/ESF Acolhimento
Estratificação de risco
Ordenamento do Cuidado
Articulação da Rede Intra e Intersetorial
Cadastramento
Vínculo
Responsabilidade pelos usuários do seu território
Garantia do cuidado e da resolubilidade da atenção para usuário de baixo e
médio risco
Compartilhamento com o CAPS do cuidado ao usuário de alto risco
Educação em saúde
Atividades coletivas
Território de abrangência
NASF/Equipe matricial Matriciamento
Atendimento multiprofissional
Compartilhamento do cuidado ao usuário de médio risco
Compartilhamento do cuidado ao usuário de alto risco – para municípios que
não possuem CAPS
Educação permanente da APS
Território de abrangência
CRAS/CREAS Identificação de fatores de risco e de proteção
Encaminhamentos
Promoção de saúde mental e prevenção de agravos
Reinserção social
Viabilização do acesso às condições de cidadania
Atenção às famílias
Território de abrangência
Escolas Prevenção de agravos e promoção de saúde mental
Identificação de fatores de risco e de proteção
Encaminhamentos
Inclusão
Orientação familiar
Território de abrangência
Associações, ONGs, Centros de Convivência, Igrejas e similares. Acolhimento Comunidade
SE
CU
ND
ÁR
IA
CAPS Acolhimento
Reabilitação psicossocial (reinserção social, assembleias, oficinas, atenção aos familiares, projeto de
geração de renda, atividades em grupo ou coletivas, etc)
Projeto Terapêutico Singular
Matriciamento
Compartilhamento com a APS do cuidado ao usuário de alto risco
Atenção às situações de crises
Hospitalidade noturna (CAPS III e ad III)
Atendimento multiprofissional
Articulação de redes intra e intersetoriais
Redução de Danos
Acompanhamento de SRT – Serviço Residencial Terapêutico (caso tenha SRT vinculada)
Definição de acolhimento na UA (caso tenha UA vinculada)
Território de abrangência
Unidade de Acolhimento
Acolhimento definido pelo CAPS
Acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório
Moradia transitória com saída programada
Vinculação ao CAPS
Projeto Terapêutico Singular em conjunto com o CAPS
Atenção aos familiares
Articulação com a Rede Intersetorial visando a reinserção social, familiar e laboral.
Território de abrangência
Consórcios Intermunicipais de saúde – COMSUS Tutoria/Telessaúde
Matriciamento (supervisão, capacitação, etc)
Atenção ao usuário de médio risco referenciado pela APS
Atenção ao usuário de alto risco referenciado pela APS – para municípios que não possuem CAPS
Atendimento multiprofissional
Ações de prevenção e promoção de saúde mental em conjunto com os municípios
Regional de Saúde
Hospital Geral Atendimento a crise
Internamento de curta permanência
Atendimento a comorbidades clínicas
Referenciar para a continuidade do cuidado
Orientação aos familiares
Território de abrangência
SRT Atendimento de egressos de HP e HCTP de longa permanência e sem vinculo familiar
Moradia
Reinserção social e reabilitação psicossocial
Vinculado ao CAPS
Comunidade
Hospital Psiquiátrico Atendimento a usuários de alto risco
Atendimento a crise
Atendimento familiar
Remissão de sintomas e estabilização do quadro clínico-psiquiátrico
Referenciar para continuidade do cuidado
Internamento de curta permanência
Território de abrangência
Pronto Atendimento Atendimento a crise
Classificação de risco (clínico/psiquiátrico)
Orientação aos familiares
Referenciar para continuidade do cuidado
Território de abrangência
5. O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE – CONDIÇÃO CRÔNICA
O PONTO DE ATENÇÃO E A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
RISCO PONTO DE ATENÇÃO
Baixo risco APS (ESF e NASF)
Médio risco
APS (ESF e NASF)
Compartilhamento com a Atenção
ambulatorial secundária (CAPS ou CIS)
Alto risco
APS (ESF e NASF)
Compartilhamento com a Atenção
ambulatorial secundária (CAPS ou CIS)
5. O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO À
SAÚDE – CONDIÇÃO AGUDA – REDE DE
URGÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
SEGUNDO PROTOCOLO DE
MANCHESTER
PONTO DE ATENÇÃO
RESOLUTIVO
Azul APS
Verde APS
Amarelo UPA, CAPS
Laranja P.S hospitalar
Vermelho P.S hospitalar
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
ATIVIDADE META PROGRAMADA
DESCRIÇÃO PARÂMETROS RESPONSÁVE
L % USUÁRIOS ATIVIDADES PRAZO
Acompanhamento do usuário com transtorno mental
Identificar e cadastrar os
usuários com transtorno
mental da área de
abrangência
100% dos usuários com transtorno mental da
área de abrangência cadastrados na UBS
ACS 100% 0
Transtorno
mental 0 Cadastro 1 ano
Identificar e cadastrar
equipamentos que possam
ser utilizados como rede
de apoio na atenção aos
usuários com transtorno
mental
100% dos equipamentos identificados e
cadastrados
ACS 100% Equipamentos
rede de apoio 0 Cadastro 1 ano
Realizar o primeiro
atendimento para os
usuários com transtorno
mental cadastrados
100% dos usuários com transtorno mental
realizam o primeiro atendimento para:
- avaliação;
- estratificação de risco;
OBS: a estratificação de risco deve ser realizada
em todos os atendimentos subsequentes.
Profissionais
de nível
superior
100% 0 Transtorno
mental 0
Primeiro
atendimento 1 ano
Realizar consultas de
acompanhamento para
todos os usuários com
transtornos mentais de
baixo risco cadastrados
100% dos usuários com transtornos mentais de
baixo risco cadastrados realizam 04 consultas
subsequentes de acompanhamento por ano,
sendo:
- 02 consultas médicas;
- 01 consulta de enfermagem;
- 01 atendimento de odontologia;
OBS: as consultas devem ser domiciliares em
caso de pacientes impossibilitados do
atendimento na UBS.
Médico 100% 0
Transtornos
mentais de
baixo risco
0 Consulta
médica 1 ano
Enfermeiro 100% 0
Transtornos
mentais de
baixo risco
0 Consulta de
enfermagem 1 ano
Odontólogo 100% 0
Transtornos
mentais de
baixo risco
0 Atendimento
odontológico 1 ano
Realizar consultas de
acompanhamento para
todos os usuários com
transtornos mentais de
médio risco cadastrados
100% dos usuários com transtornos mentais de
médio risco cadastrados realizam 03 consultas
subsequentes de acompanhamento por ano,
sendo:
- 01 consulta médica
- 01 consulta de enfermagem
- 01 consulta de odontologia
OBS: as consultas devem ser domiciliares em
caso de pacientes impossibilitados do
Médico 100% 0
Transtornos
mentais médio
risco
0 Consulta
médica 1 ano
Enfermeiro 100% 0
Transtornos
mentais de
médio risco
0 Consulta de
enfermagem 1 ano
Odontólogo 100% 0
Transtornos
mentais de
médio risco
0 Atendimento
odontológico 1 ano
6. A MODELAGEM DA APS E DOS PONTOS DE ATENÇÃO
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS NA ATENÇÃO À SAÚDE
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
7. A MODELAGEM DOS SISTEMAS DE
APOIO E LOGÍSTICOS
Sistemas de apoio: Assistência farmacêutica
Apoio diagnóstico e terapêutico
Sistemas de informação
Sistemas logísticos: Cartão de identificação (Cartão SUS)
Prontuário eletrônico
Central de regulação
Transporte sanitário
A MODELAGEM DA REDE DE ATENÇÃO
À SAÚDE MENTAL 1. A análise de situação de saúde
2. A escolha do modelo de atenção à saúde
3. A definição do territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
4. A identificação da população alvo e a
estratificação de risco
5. O desenho da rede de atenção à saúde
6. A modelagem da atenção primária à saúde e dos
pontos de atenção secundários e terciários na
atenção à saúde
7. A modelagem dos sistemas de apoio e logísticos
8. A modelagem do sistema de governança da rede
8. A MODELAGEM DOS SISTEMAS DE
GOVERNANÇA
Ente de governança: CIB estadual e regionais
Comitê executivo das RAS
Sistemas: Planejamento estratégico
SIG – painel de bordo
Contratualização
Monitoramento e avaliação
Gestão da qualidade: segurança, gerenciamento dos
processos, excelência na gestão
“A grande revolução nos sistemas de saúde só
será possível quando o cerne da discussão
for o valor gerado para cliente” Michael Porter