sécurisation de lutilisation des benzodiazépines sylvie bonin-guillaume (marseille) elisabeth...
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Sécurisation de l’utilisation des Benzodiazépines
Sylvie Bonin-Guillaume (Marseille)Elisabeth André Fouët (Lyon)
Hygiène, Risques et qualités chez la personne âgéeNîmes, 14 Septembre 2010
Pharmaco-épidémiologie des psychotropes
Pharmacoépidémiologie des psychotropes
France : premier rang de la consommation de psychotropes en Europe (données ESEMed 2002-2003)
Constat observé depuis de nombreuses années (Zarifian 1996)
Consommation traitement psychotropes après 50 ans
Simiand-Erdociain et al. Drug consumption in a very elderly community-dwelling population. European Journal of Clinical Pharmacology 2001,57 691-692
Consommation des psychotropes à partir des remboursements des
caisses assurance maladie
Instaurer un traitement par BZD
Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques
Action anxiolytique Action sédative Action anticonvulsivante Action amnésiante Action myorelaxante
Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques
Indications variables selon les molécules – Anxiété – Insomnie – Epilepsie – Contractures musculaires– Pré-médication en anesthésie
Durée maximale de traitement variable selon l’indication– Basée sur un phénomène de tolérance qui est très rapide selon
les effets (effet hypnotique atténué en qq jours et amendé en qq semaines)
– Basée sur un risque d’effet indésirable (3 mois de traitement est un FDR de la pharmacodépendance)
La sédation• fonction de la dose, des caractéristiques pharmacologiques
de la molécule et de la susceptibilité du sujet (âge) • somnolence diurne, asthénie, impression de faiblesse,
sensation vertigineuse• Dans de rares cas, on peut noter une dysarthrie, une ataxie,
des difficultés à la marche
Troubles cognitifs • En particulier ralentissement idéomoteur, troubles de
l’attention, troubles mémoire non verbale
Effets paradoxaux, troubles du comportement : Desinhibition avec impulsivité, Comportement agressif
Les Benzodiazépines : Effets Indésirables
Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques
1- Son indication- Démarche diagnostique et étiologique
Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007
2- Instauration du traitement– Débuter le traitement par une dose minimale +++– Prise au coucher pour les hypnotiques– Associé à traitement non médicamenteux– Choix du produits (1/2 vie courte, sans métabolite actif)
3- Informations sur la durée du traitement - max 4 semaines (hypno), 12 sem (anxio)
4- Information sur les modalités d’arrêt+++
5-Surveillance du traitement– Effets sur la symptomatologie anxieuse– Effets indésirables– Vérifier les modalités de prises +++– Ré-évaluation de la posologie, de la poursuite du traitement
Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques
Consommation médicamenteuse du sujet âgé
• Polymédication : 4,6 produits/j après 85 ans
• Consommation (971 euro/mois)– produits cardiovasculaires 51%– antalgiques 20%– appareil digestif 17%– psychotropes 16%
• Iatrogénie : – sur et sous consommation, ou consommation inappropriée– 10% des hospitalisations après 70 ans
Rapport DGS, 27 03 2003, 595-601
Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé
Phases Modifications Conséquences
Absorption sécrétion gastrique
vidange gastrique
motilité intestinale
flux sanguin rate
Précaution /Ph
Pas de modification
Distribution masse maigre
volume total eau
masse grasse
albumine plasmatique
Modification de la répartition des médicaments et fraction libre action médicaments
Métabolisation débit sanguin hépatique
volume hépatique
métabolisme hépatique
clairances hépatiques
biodisponobilité (1er passage)
Elimination filtration glomérulaire
flux sanguin rénal
sécrétion tubulaire
clairance d’élimination
Conséquence : biodisponibilité + élimination toxicité
Modifications corporelles et âge
6% 5%
19% 12%
61%
53%
14%30%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
25 ans 70 ans
masse osseuse masse maigre eau masse grasse
Lipschitz DA, Texbook of Geriatric Medecine
Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés
chez le patient âgé
HAS Novembre 2007
DSMIV: Troubles liés à la
dépendance à une substance
Applicabilité des critères DSMIV au sujet âgé
Poursuite du comportement malgré les conséquences négatives présente
Perte de contrôle et nécessité d’augmenter les doses absente
Recherche compulsive de satisfaction immédiate absente
Réduction des activités professionnelles sociales et familiales inadaptée
Jaulin P, NPG, 2008
Risques à la consommation et bénéfices de l’arrêt des BZD
Risque de chute: surtout au cours de la 1ère semaine de traitement
Risque de fracture augmenté : (OR = 1,34, IC95 % 1,24 – 1,45) mais pas d’impact de l’arrêt sur la survenue de fracture
Amélioration des performances cognitives 24 et 52 semaines après l’arrêt de BZD
Conduite automobile: résultats contradictoires
Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007
Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007
Précautions particulières chez le sujet âgé
• les patients âgés qui ont eu des échecs aux tentatives d’arrêt antérieures,
• les malades déments,• les patients âgés alcoolodépendants,• les patients âgés ayant une dépression caractérisée,• les patients âgés ayant une insomnie chronique,• les patients âgés ayant des troubles anxieux caractérisés
(trouble panique, TOC, troubles anxieux généralisés).
• Il n’est pas souhaitable de réaliser un arrêt des BZD chez des patients en fin de vie.
Population cible
Patients de plus de 65 ans consommant de façon quotidienne et chroniques une BZD
Les patients âgés répondent rarement aux critères de dépendance du DSMIV
Il n’existe pas de profil type de consommateur de BZD chez les sujets âgés
Toute instauration et renouvellement de prescription doit être l’occasion de s’interroger sur une possibilité d’arrêt
Stratégies d’arrêt
• Arrêt progressif sur 4 à 10 semaines• Traiter les pathologies associées (exemple
dépression) avant d’envisager un arrêt• Pas d’utilité à remplacer ou adjoindre un
autre psychotropes• Bonne tolérance clinique