José%Luis%Torres%Baile%C.S.%Rodríguez%Paterna.%Logroño%

Tratamiento%según%condicionante%clínico%

Enfermedad renal crónica Presencia durante al menos 3 meses de : •  un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m² •  Lesiones renales estructurales (alteraciones

histológicas en la biopsia renal) •  Lesiones funcionales (albuminuria, alteraciones en el

sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del

FG.

National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis 2012;60:850-86.

Clasificación pronóstica según FG y albuminuria

•  Un#control#glucémico#adecuado#reduce#el#riesgo#y#

enlentece#la#progresión#de#la#enfermedad#renal#(ERC)#

•  Los#pacientes#con#diabetes#y#ERC#=enen#un#riesgo#aumentado#de#hipoglucemias#

•  Concentraciones#altas#de#crea=nina#son#un#factor#de#riesgo#independiente#para#hipoglucemias#graves#(ADVANCE)#

•  La#hipoglucemia#grave#puede#causar#efectos#CV#adversos#

#

•  En%el%%tratamiento%%es%prioritario%evitar%las%hipoglucemias%

Enfermedad renal crónica

Tratamiento del paciente diabético tipo 2 con ERC

grave

Pregunta: ¿Qué fármaco prescribirías en primer lugar a un paciente diabético con FGe

menor de 30 ml/min/1,73m² ?

1.  Metformina 2.  Repaglinida 3.  iDPP4

4.  iSLGT2 5.  Insulina

Pregunta: ¿Y si precisa un segundo fármaco para

conseguir un control glucémico aceptable?

1.  pioglitazona 2.  Repaglinida 3.  iDPP4

4.  arGLP-1 5.  Glimepirida

Recomendaciones para la utilización de los ADO en ERC

%%%####ADO FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30

Metformina Sí ( FT no ) Sí ( FT no ) No

SU Sí Sí No

Repaglinida Sí Sí Sí

Pioglitazona Sí Sí Sí

iDPP4 Sí Sí Sí

Acarbosa Sí Sí No

Dapagliflozina No No No

Indicaciones de los ADO en ERC

iDPP4 FGe 45-59 FGe 30 - 44 FGe < 30

Sitagliptina 50mg 50mg 25mg

Vildagliptina 50mg 50mg 50mg

Saxagliptina 2,5mg 2,5mg 2,5mg

Linagliptina 5mg 5mg 5mg

Fichas Técnicas (FT) accesibles en http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

Indicaciones de otros fármacos en ERC

Los%arGLPC1%no%están%indicados%si%FG%<%30%%%%%%%%%Insulina:%disminuir%la%dosis%en%función%del%%%%%%estadío%en%que%se%encuentre%el%paciente%%%%

Inhibidores%de%la%DPP4%

%#

•  %Bajo%riesgo%hipoglucemias%%•  %Bien%tolerados%%•  Escasas%interacciones%

farmacológicas%%•  Efecto%neutro%sobre%el%peso%

%

A FAVOR

•  %Seguridad%a%largo%plazo%%%%

%

EN CONTRA

%%%%Repaglinida%

%

•  Eliminación%renal%menor%del%10%%%

•  vida%media%corta%(1C2%horas)%%•  UXl%en%horarios%irregulares%%%

%

A FAVOR

•  Hipoglucemias%%•  %Aumento%peso%%•  Titulación%dosis%%

%

EN CONTRA

Pioglitazona%

%

•  Eliminación%hepáXca%%•  Bajo%riesgo%hipoglucemias%%%%•  Efecto%favorable%sobre%

lípidos%y%presión%arterial%%%

A FAVOR

•  Efectos%secundarios:%retención%líquidos,%edemas,%aumento%de%peso,%aumento%riesgo%de%I.%cardíaca,%aumento%riesgo%de%fracturas...%

%•  Contraindicaciones:%

Insuficiencia%cardiaca%(grado%ICIV)%o%historia%de%insuficiencia%cardiaca,%cáncer%de%vejiga%o%Hª%de%cáncer%de%vejiga,%hematuria%macroscópica%no%invesXgada...%%

%

EN CONTRA

Resumiendo…%%• #La#meDormina#aunque#sea#el#tratamiento#de#

elección#en#la#DM2,#está#contraindicada#en#I.#renal#

con#FG#<#30#ml/min/1,73#m².###• #Los#inhibidores#de#la#DPPU4#se#recomiendan#como#

primera#opción.#

• #Repaglinida#y#pioglitazona#podrían#u=lizarse#como#

fármacos#orales#de#segunda#línea.##

• #Como#tercer#fármaco#es#preferible#la#insulina.#

Persona frágil #

Es alguien dependiente o que siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente debido al envejecimiento biológico, a enfermedades crónicas invalidantes, a deficiencias económicas o de apoyo social o a un proceso intercurrente desencadenante

( hospitalizacion, fármacos, caídas etc ).

Anciano Frágil #################Es#aquél#que#presenta#uno#o#más#de#los#siguientes#factores:#

#######################U#Mayor#de#80#años#

#######################U#Vive#solo#

#######################U#Pérdida#reciente#de#su#pareja#(menos#de#1#año).#

#######################U#Patología#crónica#invalidante:#ACV,#C.#Isquémica,#E.#de#Parkinson,##

#########################EPOC,#artrosis#o#enfermedad#osteoar=cular#avanzada#

#######################U#Déficit#audi=vo#o#visual#importantes.#

#######################U#Caídas#

#######################U#Polifarmacia#

#######################U#Ingreso#hospitalario#en#el#úl=mo#año#

#######################U#Demencia#u#otro#deterioro#cogni=vo#o#depresión.#

#######################U#Deficiencia#económica.#

#######################U#Insuficiente#soporte#social.#

PREGUNTA

¿Qué debemos evitar al prescribir un hipoglucemiante a una persona frágil o mayor

de 75 años?

1.   Las hipoglucemias 2.   Las interacciones con otros fármacos

3.   La polifarmacia 4.   El incumplimiento

5.   La confusión entre nombres y formatos

6.   Todas las anteriores

Importancia%de%las%hipoglucemias%%en%el%paciente%anciano##

•  En#el#estudio#ACCORD,#la#edad#fue#factor#predic=vo#para#el#desarrollo#de#hipoglucemia#grave,#aumentando#un#3%#el#riesgo#por#cada#año#de#incremento#de#la#edad#basal#

•  Existe#relación#bidireccional#entre#hipoglucemia#grave#y#demencia.##

•  Aumento#del#riesgo#de#caídas#y#por#lo#tanto#de#lesiones,#fracturas…#

•  Aumento#del#riesgo#de#hospitalización%•  Mayor#riesgo#de#cardiopaaa%isquémica,%arritmias%y%muerte%en#

pacientes#con#hipoglucemias#graves#

•  La#hipoglucemia#grave#es#un#predictor#independiente#de#mortalidad#(ACCORD#y#VADT#)#

#

Importancia%de%las%hipoglucemias%%en%el%paciente%anciano%

•  La#prevención#de#la#hipoglucemia#es#fundamental#para#mejorar#

la#calidad#de#vida#y#op=mizar#el#cumplimiento#del#tratamiento.#

#

•  Las#tasas#de#hipoglucemia#en#las#personas#mayores#aunque#han#

disminuido#algo#desde#el#año#2007##se#man=enen#altas#por#

encima#de#los#75#años.#(Na=onal#Trends#in#US#Hospital#Admissions#for#Hyperglycemia#and#Hypoglycemia#

Among#Medicare#Beneficiaries,#1999#to#2011.#JAMA#Intern#Med.#2014)###

•  La#prevención#de#la#hipoglucemia#debe#ser#un#obje=vo#

prioritario.#

Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96 DM2=diabetes mellitus tipo 2; GI=gastrointestinal; IC=insuficiencia cardiaca; FO=fractura ósea; ADOs= Antidiabéticos orales

iSLGT2 Intermedia Bajo riesgo Pérdida Poco frecuente alto

RR de hipoglucemias por fármacos añadidos a la Metformina - Metaanálisis

Phung#OJ.#JAMA#2010;303(14):1410U1418#

RR%Hipoglucemias%

Alto riesgo Bajo riesgo

Insulina Inhibidores Alfa-glucosidasa

Sulfonilureas Pioglitazona

Meglitinidas Agonistas receptor de GLP-1

Inhibidores DPP-4

Sulfonilureas Glinidas Glitazonas Inhib alfa-glucosidasa iDPP4 GLP-1

Inhibidores%de%la%DPP4%en%personas%%frágiles%o%mayores%75%años%

%%•  %Bajo%riesgo%hipoglucemias%

•  %bien%tolerado%•  Pocas%%interacciones%farmacológicas%

•  Peso%neutro%•  Escasa%Xtulación%de%dosis%

%

A FAVOR

•  Datos%de%seguridad%a%largo%plazo%

%%%%

EN CONTRA

GLITAZONAS%

EFICACIA% %%HIPOGLUCEMIAS% %%%%%%%%PESO% %%%%%%ADVERSOS%

Análogos%del%GLP1%en%personas%%frágiles%o%mayores%75%años%

% %•  %Bajo%riesgo%hipoglucemias%

%

A FAVOR

•  Efectos%secundarios:%naúseas,%disminución%apeXto%

•  Vía%parenteral%•  Pérdida%de%peso%•  Poca%experiencia%%%

%

EN CONTRA

iSGLT2%en%personas%frágiles%%o%mayores%75%años%

% %•  %Bajo%riesgo%hipoglucemias%

%

A FAVOR

•  Ef.%Secundarios:%riesgo%depleción%volumen...%%

•  Pérdida%eficacia%%%%%en%I.%renal%•  Poca%experiencia%%%

%

EN CONTRA

Resumiendo…%%

• #Evitar%las%hipoglucemias%es%un%objeXvo%prioritario.%• %La%meiormina%consXtuye%el%tratamiento%de%elección,%es%importante%monitorizar%la%función%renal.%%

• %Los%inhibidores%de%la%DPPC4,%por%su%buen%perfil%se%recomiendan%como%agentes%de%segunda%línea.%%

• Si%precisa%tercer%fármaco%individualizar%

Obesidad%

•  Exceso#de#tejido#adiposo#que#origina#un#aumento#de#

peso#corporal#con#respecto#al#que#corresponde#

según#talla,#sexo#y#edad.#

•  El#grado#de#obesidad#se#calcula#mediante#el#índice#de#

masa#corporal:#

####IMC:#peso#en#kg#/#altura#en#m².#

############U##Obesidad#simple#(grado#1):########30U34#Kg/m²#

############U##Obesidad#(grado#2)#:####################35U39#Kg/m²#

############U##Obesidad#mórbida#(grado#3):#####≥#40#Kg/m²#

%%%%El#estudio##########################refleja#una#prevalencia#de#obesidad##del#28,18#%#y#de#diabetes#=po#2#del#

13,8%#

###En#los#diabé=cos#conocidos#el#porcentaje#de#obesos#

era#50,2%#

###Con#estos#datos#en#España#habría#aproximadamente#

5.321.000#diabé=cos#=po#2#de#los#cuales#1.499.429#

son#obesos#

#

Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.2012;55:88-93.

Tratamiento

Inzucchi et al. Diabetología 2012;55:1577-96 DM2=diabetes mellitus tipo 2; GI=gastrointestinal; IC=insuficiencia cardiaca; FO=fractura ósea; ADOs= Antidiabéticos orales

iSLGT2 Intermedia Bajo riesgo Pérdida Poco frecuente alto

#

#

Dapagliflozin#compared#with#other#oral#an=Udiabetes#treatments#when#added#to#meDormin#monotherapy:#

#a#systema=c#review#and#network#metaUanalysis.#Goring#S,#Hawkins#N,#Wygant#G,#Roudaut#M#et#al.#

#Diabetes#Obes#Metab.#2014#May;16(5):433U42.#doi:#10.1111/dom.12239.#Epub#2013#Dec#16.#

#

Resumiendo…%• #La#meDormina#cons=tuye#el#tratamiento#de#

elección.##

• #Los#arGLP1#y#los#iSGLT2#son#eficaces#para#el#control#glucémico#y#se#asocian#a#pérdida#de#peso#

por#lo#que#se#consideran#fármacos#de#segunda#

elección.##

• #No#debemos#olvidar#la#posibilidad#de#cirugía#

bariátrica.#

Eso es todo amigos!!!