segunda revisión facultad de medicina · reporte de la segunda auditoria. iso 9001:2000 no se...
TRANSCRIPT
27 Octubre de 2009
Segunda Revisión de la Dirección
Facultad de Medicina
Alcances del Sistema de
Gestión de la Calidad
Clientes/Proveedor
• Médico• Paciente• Investigador
Clienteso Usuarios
• Paciente• Investigador
es• Alumnos• Médicos• Profesor
coordinador
MAPA DE PROCESO
Revisión: 0024 de octubre 2008
Salidas / Productos
• Resultado de análisis
• Calificación del alumno
Provisión de
servicios de
laboratorios
Enseñanza
aprendizaje a
través de
prácticas
Entradas / Insumos
• Solicitud de análisis
• Condiciones optimas para la toma
• Ficha de pago
• Planes y programas de estudio
• Estudios de campo
• Proyectos de investigación
Programación
A P
V H
Administración de
recursos financieros
materiales y humanos
Administración del
Sistema de Gestión de
la Calidad
Evaluación
Investigación
Agenda de la reunión
Resultados de auditorias.
Retroalimentación del usuario.
Desempeño de los procesos y conformidad del
servicio.
Estado de las acciones correctivas y
preventivas.
Acciones de seguimiento de revisiones previas
por la Dirección.
Cambios que podrían afectar al SGC.
Recomendaciones para la mejora.
Agenda de la reunión
Agenda de la reunión
Puntos pendientes de las recomendaciones de la auditoria
contable:
1. Elaborar convenios que regulen las actividades de
personas externas en instalaciones de la Facultad.
2. Realizar el contrato de arrendamiento del estacionamiento
para empleados con la finalidad de dejar establecido los
derechos y las obligaciones entre ambas partes.
RESULTADOS DE AUDITORIA CONTABLE
Agenda de la reunión
Puntos pendientes de las recomendaciones de la auditoria
contable:
3. Que el área de Recursos Humanos identifique en su calculo
que parte es la remuneración y la prestación para que el
área de contabilidad registre adecuadamente estas
operaciones y presentar información mas clara. Aun
cuando el porcentaje de remuneración respaldado con
comprobantes firmados por el empleado es del 10% en el
total de lo analizado, es necesario ser reportadas a
Recursos Humanos para realizar el pago a través de la
nomina considerándola legislación universitaria.
RESULTADOS DE AUDITORIA CONTABLE
Agenda de la reunión
Puntos pendientes de las recomendaciones de la auditoria
contable:
4. Todo gasto de pasajes debe contar con un documento que
ampare la realización del mismo. Establecer una política
que establezca la sanción en caso de perdida de los
comprobantes de viajero y anexar a la poliza la copia de la
constancia de participación del profesor.
RESULTADOS DE AUDITORIA CONTABLE
Agenda de la reunión
Puntos pendientes de la auditoria de re acreditación
• Mediante la investigación sustentar la diferencia entre el grupo
tradicional y el integrado. Pendiente
• Estructurar un examen profesional que evalúe todas las áreas del
perfil de egreso. Proceso
• Estructurar un sistema de evaluación institucional permanente e
integral. Pendiente
• Acatar las recomendaciones de la Comisión de Seguridad e Higiene de
manera rigurosa. Proceso
• Contar con un sistema de evaluación de la práctica docente. Proceso
• Constituir el comité de bioética y el de investigación. Proceso
RESULTADOS DE LA SEGUNDA RE-ACREDITACIÓN
DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA
RESULTADOS DE AUDITORIAS.
• RECOMENDACIONES DE LA TERCERA
ACREDITACIÓN DE LA LIC. DE MEDICINA
COMAEM 2009
PLAN DE ESTUDIOS
-Se debe estructurar un programa de trabajo comunitario que seejerza en todas las unidades en donde los alumnos realizanactividades de salud comunitaria, con el fin de planearlas,mejorar los resultados y medir el impacto.
-Se debe asegurar que las acciones relaciones con la ejecucióndel programa de trabajo comunitario sean respaldadas porpersonal debidamente calificado.
-Como parte del programa de trabajo comunitario, se debenimplementar acciones bien dirigidas de docencia, servicio einvestigación con el fin de obtener resultados, establecer elimpacto y tomar decisiones
ALUMNOS
-Definir el cronograma de actividades de manera general ydiseñar instrumentos para evaluación del impacto del programade tutorías en el rendimiento académico de los estudiantes. Sesugiere intercambiar información con el departamento dePsicopedagogía para conjuntar esfuerzos.
EVALUACIÓN
-Se conoce que la forma de titulación es la tesis. Se refiere queno a todos los alumnos se les evalúa la formación clínica. Por loque sería importante incluir una evaluación sistematizadadurante este proceso.
-Es necesaria la implementación de la evaluación de desempeñoclínico en el examen profesional ya que solo se menciona enforma oral que algunos presentan un examen integrador, nohabiendo evidencia física del mismo, ya tienen estructuradas laslistas de cortejo solo es importante implementarlo.
-Es necesario definir cuál es la finalidad del examen profesionalpara poder implementar de forma adecuada las estrategiascorrectas.
EVALUACIÓN
-Es necesario continuar con el seguimiento de egresados aunquese quiera implementar otro tipo de seguimiento debe de serparalelo al mismo.Al no existir un seguimiento de egresados no se puede verificarel rendimiento académico ni profesional.
-Es muy importante para la Facultad el que se continúe con lasestadísticas del seguimiento de egresados, para poder seguirrealimentando el desarrollo del plan de estudio.
-Es necesario realizar un cronograma para que sea aplicado deforma sistemática para realizar un programa general para laFacultad.
VINCULACIÓN INSTITUCIONAL
-La Facultad debe ordenar y sistematizar su información engeneral para generar documentos donde se señalen los logros yresultados, así como los rezagos e inconsistencias en el plan dedesarrollo.Sistema de planeación
-La Facultad debe fortalecer la investigación educativa paraincrementar la calidad de la educación médica.
-Elaborar el Programa del Comité de ética.
VINCULACIÓN INSTITUCIONAL
-La Facultad debe buscar hacer oficial el Comité de Ética, asícomo crear el programa en donde se tomen en cuenta losestándares internacionales en la creación de los comités de éticay sus fundamentos.
-Elaborar el programa del Comité de Investigación y asegurarseque sesione de manera regular.
-Elaborar el programa del Comité de Investigación en donde seexplicite su metodología, objetivos, fundamentos y resultados.
ADMINISTRACIÓN Y RECURSOS
-Deben contar con un bioterio para sus prácticas de laboratorio,así como para sus estudios de investigación y que estédebidamente organizado por un médico veterinario.
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS CIEES DE
LAS LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
• Lograr la coherencia vertical y horizontal de todas las asignaturas del plan de estudios EN PROCESO
• Utilizar la evaluación de los profesores para retroalimentar su labor docente. EN PROCESO
• Proporcionar estabilidad a los profesores por asignatura y TC adscritos al programa. PROCESO
• Establecer programas permanentes de superación disciplinar y pedagógica para los docentes PROCESO
• Implantar un sistema de información estadística confiable que retroalimente la toma de decisiones de los procesos académicos. PROCESO
• Flexibilizar el PE PROCESO
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DE LOS CIEES DE
LAS LICENCIATURA EN REHABILITACIÓN
• Utilizar los resultados de la evaluación de los docentes para mejorar su labor PROCESO
• Proporcionar estabilidad laboral a los profesores PROCESO• Incrementar y difundir las líneas de generación y aplicación
del conocimiento en los aspectos educativo y disciplinar. PROCESO
• Establecer un sistema de evaluación educacional sobre el programa PROCESO
• Dar a conocer el plan de desarrollo a la comunidad de la Licenciatura. PROCESO
RESULTADOS DE AUDITORIAS INTERNAS
Marzo 2009
PRIMERA AUDITORIA INTERNA
EXTRAORDINARIA
NC: 24 Recomendaciones:16
OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de lo
establecido en las acciones correctivas derivadas
de la segunda auditoría interna, así como verificar
el control de los residuos peligrosos biológico
infecciosos (RPBI).
ALCANCE: Aplica para auditar los procesos de
aquellos laboratorios que están involucrados con
las acciones correctivas derivadas de la segunda
auditoría interna, así como a los que generen RPBI.
CRITERIOS: Cláusula 6.3 de la norma ISO
9001:2000. Normas oficiales: NOM 052, NOM 087.
Nota: aplican a todos los procesos.
Primera Auditoria Interna Extraordinaria
de
Calidad
Fecha del 2 al 9 de marzo 2009
Laboratorios Auditados
Laboratorio de Cirugía Experimental y Técnicas
Quirúrgicas (CETQ)
Unidad Cardiometabolica (UC)
Laboratorio de Evaluación del Estado Nutricio (LEEN)
Laboratorio de Dietología (LD)
Laboratorio de Imaginología (LIMAG)
Laboratorio de Ciencias Fisiológicas (LFIS)
Laboratorio de Medicina del Deporte y Rehabilitación
(LMD)
Laboratorio de Análisis Clínicos (LAC)
Laboratorio de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias
(LEIP)
Laboratorio de Estimulación e Intervención Múltiple (LEIM)
Primera Auditoria Interna de Calidad
Equipo Auditor:
Carmen Díaz novelo
Edith Coello Cervera
Lizbeth Estrada Osorio
Aurora Cinta Güendulain
María Cárdenas Marrufo
Zulema Cabrera Araujo
Caridad Herrera Franco
María Ortega Horta
Sally López Osorno (Coordinadora de
Auditorias)
Primera Auditoria Interna de Calidad
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LFIS ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva de la
identificación de los documentos en el LFIS.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la
documentación de las AC derivadas de las NC con
folio 10 y 23 del
reporte de la segunda auditoria.
ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la información de
las AC
derivadas de la segunda auditoria.
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
LFIS Que las autoridades correspondientes atiendan a la solicitud de
instalación de extractores para cumplir con el apartado 6.4 de la
norma ISO 9001:2000. CERRADA
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LCETQ ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva del
funcionamiento óptimo del desagüe del
LCETQ.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva de la
infraestructura necesaria para proporcionar
el servicio de esterilización.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia del registro
de las Acciones Correctivas (AC), con folio
10, 12, 14 y 21 del reporte, derivadas de la
segunda auditoria; así como una AC con
folio 02 de la primera auditoria interna.
ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la
información de las AC derivadas de la
segunda auditoria.
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
No se encontró evidencia objetiva del uso
correcto del envasado de los RPBI.
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
LCETQ Definir los canales de comunicación e involucrar a todo el personal del área.
Dar mantenimiento a las instalaciones eléctricas, procurando que no se
dejen las salidas de electricidad sin tapa de protección; verificar el estado
de la fosa séptica; revisar el desagüe del edificio que se encuentra sobre las
jaulas de animales, procurando que no imposibilite el paso al momento de
alimentar, resguardar o supervisar a los animales; mantener limpio y
ordenado el espacio donde se ubica el manejo de residuos y eliminar del
área trasera del laboratorio aquellos objetos que dan mal aspecto y son
inservibles.
Revisar la información que se especifica en el formato de AC (códigos, etc)
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LAC ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva de la
infraestructura necesaria para proporcionar
el servicio de esterilización
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
No se encontró evidencia objetiva del uso
correcto del envasado de los RPBI, en el
área de toma de muestras generales y toma
de muestras ginecológicas
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
En la recolección de los recipientes para el
manejo de RPBI el personal manual que la
realiza, en vez de tirar la bolsa sin abrir,
vacía los contenidos de todas las bolsas en
otra bolsa.
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEIM ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la documentación de las
AC derivadas de las NC con folio 11, 18, 20 y 21 del
reporte de la segunda auditoria.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva del
seguimiento de la efectividad de las acciones.
(La ubicación física del archivero no es la adecuada,
ya que no cuenta con el resguardo necesario para la
información).
ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la información de las
AC derivadas de la segunda auditoria.
Laboratorio auditado Descripción de las recomendaciones
LEIM Asegurar que los contactos de electricidad estén debidamente
protegidos en el área en donde se da atención a los niños
Verificar periódicamente los medicamentos que tienen en el
botiquín y eliminar aquellos que hayan caducado, además de
mantener el botiquín en un área accesible para todo el
personal.
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
LD Revisar la redacción de las AC, modificar e imprimir de nuevo.
.
Revisar la información que se especifica en el formato de AC (códigos, etc).
Laboratorio auditado Normatividad Descripción de Incumplimiento
LD ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la documentación de las
AC derivadas de las NC con folio 10 y 21 del reporte
de la segunda auditoria.
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEEN ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la documentación
de las AC derivadas de las NC con folio 12 y 21
del reporte de la segunda auditoria
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LMD ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la documentación de
las AC derivadas de las NC con folio 21 y 23 del
reporte de la segunda auditoria; así como las AC
con folio 01 y 06 de la primera auditoría.
ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la información de
las AC derivadas de la segunda auditoria.
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
No se encontró evidencia objetiva del uso correcto
del envasado de los RPBI.
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
LMD Revisar la redacción de las AC, modificar e imprimir de nuevo.
Definir los canales de comunicación e involucrar a todo el personal
del área
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEIP ISO 9001:2000 No se encontró evidencia de la documentación de las AC
derivadas de las NC con folio 12, 14, 21 y 24 del reporte
de la segunda auditoria.
ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la información de las AC
derivadas de la segunda auditoria.
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
No se encontró evidencia objetiva del uso correcto del
envasado de los RPBI.
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
LEIP Reforzar por parte del responsable del área el compromiso con el SGC.
Definir los canales de comunicación e involucrar a todo el personal del
área
Revisar la redacción de las AC, modificar e imprimir de nuevo.
Revisar la información que se especifica en el formato de AC (códigos,
etc).
Implementar y apegarse a lo establecido en la normatividad aplicable al
manejo de los RPBI.
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LIMAG ISO 9001:2000 No se encontró en la plataforma la información de
las AC derivadas de la segunda auditoria
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
TODOS NOM-017-
STPS-2001
En todos los laboratorios en donde se manejan RPBI
no se cumple con lo establecido en el
requerimiento.(manejo de equipo de protección
personal, para proteger a los trabajadores de los
agentes del medio ambiente de trabajo que puedan
dañar su salud).
Primera auditoria interna extraordinaria de calidad
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
TODOS Al personal de cada laboratorio en la Facultad de Medicina, encargado de
documentar las AC se le sugiere apegarse a las NC establecidas en el reporte
de auditoría.
Que los responsables del manejo de AC den el seguimiento correspondiente
para el cierre de sus acciones.
Alta
Dirección
Se recomienda que se designe al responsable del seguimiento de los
procedimientos del LIMAG.
Alta
Dirección
Reforzar el compromiso con los responsables de los procesos y/o
procedimientos con el SGC.
Todos los
que aplique
Verificar el cumplimiento de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico
Alta
Dirección
Concluir la adecuación del área para almacenamiento temporal de los RPBI.
Responsable
De
Servicios
Generales
Que el departamento de servicios generales de seguimiento permanente al
desempeño de las labores que realizan los empleados manuales en lo que
respecta al mantenimiento de limpieza, así como al manejo de RPBI (en los
laboratorios donde aplique).
TERCERA AUDITORIA INTERNA
NC: 11 Recomendaciones:5
TERCERA AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD
junio 2009
OBJETIVO: Verificar el cumplimiento a lo establecido
en los procedimientos del Sistema de Gestión de la
Calidad en los laboratorios que generen residuos
peligrosos biológico infecciosos (RPBI).
ALCANCE: Aplica para auditar los procesos de
aquellos laboratorios que generen RPBI.
CRITERIOS: Cláusulas 4.1, 4.2.1, 4.2.3, 4.2.4, 5.1, 5.2,
5.3, 5.4.1, 5.4.2, 5.5.1, 5.5.3, 6.1, 6.2.1, 6.2.2, 6.3, 6.4,
7.1, 7.2.1, 7.2.2, 7,2.3, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 7.5.5,
7.6, 8.1, 8.2.1, 8.2.3, 8.2.4, 8.3, 8.4, 8.5.1 y 8.5.3. de la
norma ISO 9001:2000.
TERCERA AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD
Fecha del 24 al 30 de junio 2009
Laboratorios Auditados
Laboratorio de Cirugía Experimental y
Técnicas Quirúrgicas (CETQ)
Laboratorio de Ciencias Fisiológicas (LFIS)
Laboratorio de Medicina del Deporte y
Rehabilitación (LMD)
Laboratorio de Análisis Clínicos (LAC)
Laboratorio de Enfermedades Infecciosas y
Parasitarias (LEIP)
Tercera Auditoria Interna de Calidad
Equipo Auditor:
Carmen Díaz novelo
Aurora Cinta Güendulain
Pamela Pereyra Azcorra
María Cárdenas Marrufo
Zulema Cabrera Araujo
Pedro Pérez Osorio
Caridad Herrera Franco
Alfonso López
Katia Andrea Toledo Lugo
Sally López Osorno (Coordinadora de Auditorias)
Tercera Auditoria Interna de Calidad
Resultados tercera auditoria interna
de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEIP NOM-062-Z00-
1999
No se encontró evidencia objetiva del adecuado
funcionamiento de la
estancia temporal de animales de laboratorio.
NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
Los RPBI no están siendo desechados conforme a lo
establecido en la norma.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva de los documentos
externos (específicamente la normatividad aplicable al
área).
ISO 9001:2000 Se observó el uso de documentos obsoletos en el
área.
ISO 9001:2000 De acuerdo a lo señalado en el apartado de control de
registros del procedimiento de enseñanza-aprendizaje
derivado de actividades relacionadas a proyectos de
investigación (P-FMED-LEIP-02) no se encontró
evidencia objetiva del resguardo de un registro.
NOM-052-
SEMARNAT-
2005
No cuentan con un catálogo de reactivos donde se
estipulen las medidas de manejo y resguardo de los
mismos.
Resultados tercera auditoria
interna de calidad
Laboratorio
auditado
Descripción de las observaciones
LEIP Un usuario no portabala identificación correspondiente
la cual le da la autorización para uso de la
infraestructura.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las recomendaciones
LEIP Todos Creación de un Manual de Técnica que se llevan a
cabo en el Laboratorio, ya que los técnicos
académicos solo la tienen en sus bitácoras personales
Todos Realizar un monitoreo periódico de la salud de sus
usuarios, ya que están en contacto con agentes
patógenos
Resultados tercera auditoria interna
de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LCETQ NOM-062-Z00-
1999
no se encontró evidencia del registro de las actividades
para el adecuado traslado, recepción y métodos de
eutanasia de los animales.
ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva del almacenamiento, la
protección, la
recuperación, el tiempo de retención y disposición de los
registros.(F-FMED-LCETQ-02 y F-FMED-LCETQ-03)
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de la Recomendación
LCETQ Enseñanza-
aprendizaje
Mencionar en los indicadores que estos son anuales
Resultados tercera auditoria interna
de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LAC NOM-087-
SEMARNAT-
SSA1-2002
Los RPBI no están siendo etiquetados
conforme a lo establecido.
ISO 9001:2000 No se mostró evidencia objetiva de la
medición de los indicadores de los
procedimientos (de marzo a mayo 2009).
Resultados tercera auditoria interna
de calidad
Laboratorio
auditado
Descripción de las observaciones
LAC Existen documentos que deberían integrarse al
SGC (código, nombre, entre otros requisitos)
La Encuesta de Satisfacción (F-FMED-LAC-13)
presenta un código diferente al estipulado en el
procedimiento (P-FMED-LAC-01).
Existe una regadera en LAC sin desagüe cercano,
ubicada entre el lavamanos y una impresora.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las recomendaciones
LAC Todos Revisar el sistema administrativo que reporta el
seguimiento de indicadores, de manera que se
realicen las adecuaciones a las mediciones de los
procedimientos.
Resultados tercera auditoria interna
de calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LMD ISO 9001:2000 No se encontró evidencia objetiva de un requisito
solicitado para el registro. (no se encontró la firma en
un expediente clínico)
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las recomendaciones
LMD Todos Analizar los periodos para el mantenimiento de
sus equipos y mantener disponibles los registros
de cambios en los mismos.
Observaciones generales:
Se observó que falta reforzar las herramientas y documentos que apoyan el SGC.
Actualizar los registros de las acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora
(firmas, evidencias, fechas).
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de
Calidadseptiembre - octubre 2009
Segunda Auditoria Interna
Extraordinaria
NC: 19 Recomendaciones:1
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de
Calidad
Fecha del 28 de septiembre al 01 de octubre 2009
OBJETIVO Verificar el cumplimiento con requisitos establecidos
en la norma ISO 9001:2008 para los procesos de enseñanza-
aprendizaje, investigación y provisión de servicios de laboratorio.
ALCANCE DE LA AUDITORIA: Aplica para auditar los procesos
de los siguientes Laboratorios: Evaluación del Estado de Nutrición
(LEEN), Dietología (LD), Unidad Cardio Metabólica (UCM),
Imagenología (LIMAG), Estimulación e Intervención Múltiple
(LEIM), así como el procedimiento del Área de Adquisiciones del
Departamento de Servicios Generales (DSG) involucrados en el
sistema de Gestión de la Calidad de la Facultad de Medicina de la
UADY.
CRITERIOS: Cláusula 4.1, 4.2.1, 4.2.3, 4.2.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4.1,
5.4.2, 5.5.1, 5.5.3, 6.1, 6.2.1, 6.2.2, 6.3, 6.4, 7.1, 7.2.1, 7.2.2,
7,2.3, 7.5.1, 7.5.2, 7.5.3, 7.5.4, 7.5.5, 7.6, 8.1, 8.2.1, 8.2.3, 8.2.4,
8.3, 8.4, 8.5.1 y 8.5.3. Nota: aplican a todos los procesos
Laboratorios Auditados
Laboratorio de Evaluación del Estado Nutricio LEEN
Unidad Cardiometabolica UC
Laboratorio de Estimulación e Intervención Múltiple
LEIM
Laboratorio de Dietología LD
Laboratorio de Imagenología LIMAG
Área de Adquisiciones del Depto. De Servicios
Generales DSG
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de
Calidad
Equipo Auditor:
Claudia Jazmín Traconis Meza
Pamela Pereyra Azcorra
Brenda Gómez Ortegón
Lizbeth Estrada Osorio
Aurora Cinta Güendulain
María Cárdenas Marrufo
Zulema Cabrera Araujo
Caridad Herrera Franco
Sally López Osorno (Coordinadora de
Auditorias)
Rosario Quijano Cervera (Auditor observador)
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria
de Calidad
Segunda Auditoria Interna
Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
UC ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de la implementación
de uno de los procedimientos. (el procedimiento
P-FMED-UC-02 no esta implementado)
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de adecuadas
condiciones de higiene. el acceso al edificio, así
como en el área del estacionamiento hay bolsas
con basura; escombro, maleza crecida, etc.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la
aplicación, análisis y seguimiento de la
información relativa a la percepción del cliente
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de la medición de los
indicadores en la UC, procedimientos P-FMED-
UC-01, P-FMED-UC-03, P-FMED-UC-04.
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
UC NOM-168-SSA1-
1998
No se encontró evidencia objetiva de los datos (fecha,
nombre, firma) en las notas de los expedientes.
NOM-168-SSA1-
1998
No se encontró evidencia de la claridad de las
indicaciones médicas.
Laboratorio
auditado
Descripción de las recomendaciones
UC Redefinir el nombre del procedimiento P-FMED-UC-01 (hacerlo más descriptivo).
Anexar en las políticas: las personas o autoridades que fijan las cuotas de
recuperación del procedimiento P-FMED-UC-01, es decir, quienes son los
responsables de asignarlas.
Afinar el criterio de exentos de pago en las políticas, P-FMED-UC-01, pues es muy
subjetivo dejar a libre criterio del profesionista del área de la salud.
Identificar de alguna forma los expedientes de las personas que están exentas de
pago.
En el procedimiento P-FMED-UC-03, unificar el formato de las bitácoras en las que se
registran las actividades de los alumnos. Actualizar el formato de la bitácora.
En el procedimiento P-FMED-UC-03 estandarizar los criterios de evaluación a los
estudiantes.
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LIMAG ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la revisión de los
procedimientos, ya que existen incongruencias en
dichos documentos.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de la documentación de
acciones de mejora .
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la
documentación del producto no conforme.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la revisión de la
eficacia de las acciones correctivas tomadas.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las observaciones
LIMAG Provisión de servicios
de Laboratorio
Implementar políticas y Reglamento del uso del
laboratorio.
Incluir código a la libreta de resultados
(interpretación del estudio) del paciente.
Segunda Auditoria Interna Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LD ISO 9001:2008 Se encontraron formatos que no están identificados
correctamente.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de la documentación de
acciones de mejora en el LIMAG.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la documentación
del producto no conforme en el LIMAG.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las observaciones
LD Enseñanza-
aprendizaje,
Provisión de servicios
de Laboratorio
Codificar el calendario
Norma externa impresa
Definir periodicidad de la encuesta de satisfacción
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las recomendaciones
LD Enseñanza-
aprendizaje,
Provisión de servicios
de laboratorio.
Evaluar si las características del piso son las adecuadas
de acuerdo a las normas oficiales.
Contar con un equipo de cómputo con acceso a la web.
Mejorar la señalización
Segunda Auditoria Interna
Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEIM ISO 9001:2008 No se encontró evidencia del conocimiento de
los puntos de acceso de los procedimientos.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de accesos
adecuados para los usuarios, así como de una
adecuada salida de emergencia.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de estabilidad en la
red; de equipo de cómputo suficiente, así como
falta de mantenimiento al mismo.
ISO 9001:2008 Se encontró evidencia de inadecuadas
condiciones de seguridad.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de que se esté
salvaguardando la información, expediente
electrónico, propiedad del cliente,
Segunda Auditoria Interna
Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
LEIM ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la aplicación, análisis
y seguimiento de la información relativa a la percepción del
cliente.
ISO 9001:2008 No se encontró evidencia objetiva de la revisión de la
eficacia de las acciones correctivas tomadas en el LEIM.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las observaciones
LEIM Enseñanza-
aprendizaje,
Provisión de
servicios de
Laboratorio
Investigación
No está especificado en el procedimiento P-
FMED-LEIM-01 que los pacientes llegan referidos
de otro laboratorio (del laboratorio de evaluación).
Segunda Auditoria Interna
Extraordinaria de Calidad
Laboratorio
auditado
Normatividad Descripción de Incumplimiento
DSG ISO 9001:2008 No se encontró evidencia de una adecuada
comunicación de los procesos establecidos en el sistema
de gestión de la calidad.
Laboratorio
auditado
Proceso Descripción de las observaciones
LEEN Provisión de
servicios de
Laboratorio
Incorporar una secretaria o ayudante en el área
cuando el responsable no se encuentre.
Implementar las políticas necesarias para
controlar la devolución de los equipos y materiales
prestados
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Unidad Universitaria de Rehabilitación y de sus
Laboratorios de Evaluación LEIM
14 de mayo 2009
Consideraciones generales de las instalaciones.
No presentan constancia de fumigación otorgada por una
empresa que cuente con registro sanitario vigente.
EVALUACIÓN
No cuenta a la vista con el titulo de la actividad que
desempeña.
No presenta archivo de documentación de los
profesionales que efectúan funciones directamente con los
pacientes en el consultorio.
El botiquín de Primeros Auxilios no esta equipado de
acuerdo a la NOM-148-SSA1-1998 en su apéndice
normativo H.
Expedientes: no tienen tipo, domicilio del establecimiento y
notas que constaten que se esta llevando el tratamiento en
los términos indicados en los objetivos del tratamiento.
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Unidad Universitaria de Rehabilitación y de sus
Laboratorios de Evaluación LEIM
14 de mayo 2009
ELECTROTERAPIA
No cuenta con archivo de la documentación de los
profesionales que laboran en este laboratorio.
HIDROTERAPIA
No cuenta con archivo de la documentación de los
profesionales que laboran en este laboratorio.
No hay botiquín de primeros auxilios.
No cuenta con constancia de fumigación.
No cuentan con notas que constaten el tratamiento diario.
NO SE CUENTA CON EL ACTA DE VERIFICACION
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Unidad Cardiometabolica
17 de febrero 2009
Cuenta con archivo, con la documentación del personal que
comparte. No cumple
Las recetas que expide cumplen con las disposiciones sanitarias.
Cumple parcialmente.
Presenta constancia de fumigación otorgado por un
establecimiento autorizado No cumple
Los expedientes clínicos cumplen con las disposiciones
contenidas en la Norma correspondiente Cumple parcialmente
Cuenta con carta de consentimiento informado. No cumple
NO SE CUENTA CON EL RESULTADO DEL DICTAMEN
Visitas de verificación 28 de agosto 2009
Se cuenta con el resultado del dictamen, pero NO SECUENTA
CON EL ACTA
Se cuenta con: la orden de verificación 15-abril-09 y el acta
de verificación del 14-mayo-09
Resultados:
Cuenta con manual de organización Cumple
parcialmente
Cuenta con el manual de Procedimientos Administrativos
Cumple parcialmente
Tiene manual de procedimientos para el manejo de
residuos peligrosos Cumple parcialmente
Cuenta con programa de desinfección y desinfestacion del
departamento Cumple parcialmente
NO SE CUENTA CON EL RESULTADO DEL DICTAMEN
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Laboratorio de Análisis Clínico
28 de agosto 2009
Se realizo una evaluación de la NOM-087-SEMARNAT-
SSA1-2002
Con respecto a la cantidad generada de RPBI’s por litros o
kilogramos al mes No se tiene el dato
Cuenta con bitácora de registro para la entrada, salida y
almacén temporal de los RPBI. NO
Cuenta con bascula NO
Se cuenta con un programa de contingencias en caso de
derrames, fugas o accidentes relacionados con el manejo
de estos residuos NO
Con respecto al Sistema de recolección y transporte
interno. NO cuenta con registros de peso de RPBI
generadosprevio a su almacenamiento temporal
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Laboratorio de Análisis Clínico
5 de octubre 2009
Visitas de verificación
Servicios de Salud de Yucatán
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
NO se tienen datos de visita de
verificación en el Laboratorio de
Medicina del Deporte
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Evaluación del
Estado de Nutrición
Laboratorio de Evaluación del Estado de
Nutrición mayo 2009Aspectos de
la calidad de
la atención
Muy
Insatisfecho
A
Insatisfecho
B
Regularmente
Satisfecho
C
A+B+C Satisfecho
D
Muy Satisfecho
F
Estructura 3 1 6 10 23 30
Proceso 2 1 2 5 30 29
Resultados 3 1 4 8 28 28
Resultado negativo
(A+B+C) ACCIÓN
20% o menos
No se genera
acción
Igual o Mayor a 21% y
menor o igual a 80% Corrección
Si es igual o mayor a 81% Acción correctiva
Porcentaje de satisfacción del usuario
Desempeño de los procesos
Satisfación de Usuraio LEEN
Mayo 2009- Estructura
2%1% 10%
38%49%
muy
insatisfecho
insatisfecho
regular
satisfecho
satisfecho
muy
satisfecho
Satisfacción de usuario LEEN
Mayo 2009 - Proceso
3%2%3%
47%
45%
muy insatisfecho
insatisfecho
regular satisfecho
satisfecho
muy satisfecho
Satisfacción de ususario LEEN
Mayo 2009 - Resultados
4%1% 13%
41%
41%
muy insatisfecho
insatisfecho
regular satisfecho
satisfecho
muy satisfecho
CONCLUSIONES:
No se generan acciones
Todos los procesos se encuentran bien
El usuario esta satisfecho
Laboratorio de Evaluación del Estado de Nutrición
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Estimulación e
Intervención Múltiple
Laboratorio de Estimulación e Intervención Múltiple
Aspectos de la calidad de la atención
Muy Insatisfecho
A
Insatisfecho
B
Regularmente Satisfecho
C
A+B+C Satisfecho
D
Muy Satisfecho
F
Estructura 2.50% 2.50% 0 5% 50% 45%
Proceso 0 2% 0 2% 22% 58%
Resultados 0 3% 3% 6% 20% 60%
Resultado negativo (A+B+C) ACCIÓN
20% o menos No se genera acciónIgual o Mayor a 21% y menoro igual a 80%
Corrección
Si es igual o mayor a 81% Acción correctiva
Encuestas aplicadas al % de la
población al 11 de Junio de 2009
2.50% 2.50%
50%
45%
SATISFACCIÓN USUARIOS LEIM
ESTRUCTURA
1
2
3
4
Muy Insatisfecho
Insatisfecho
Satisfecho
Muy Satisfecho
2%
22%
58%
18%
SATISFACCIÓN USUARIOS LEIM
PROCESO
1
2
3
4
Insatisfecho
Satisfecho
Muy Satisfecho
NO
CONTESTO
3%3%
20%
60%
14%
SATISFACCIÓN USUARIOS LEIM
RESULTADOS
1
2
3
4
5
Insatisfecho
Regularmente
satisfecho
Satisfecho
Muy
Satisfecho
NO
CONTESTO
CONCLUSIONES:
No se generan acciones
Todos los procesos se encuentran bien
El usuario esta satisfecho
Laboratorio de Estimulación e Intervención Múltiple
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Medicina del
Deporte
Item del
cuestionario
de calidad
ResultadosMuy
insatisfecho (malo)
Insatisfecho (regular)
Regularmente
satisfecho (bueno)
Satisfecho (muy
bueno)
Muy satisfecho (excelente)
n
3Calidad del
servicio2/5.12 0 1/2.56 8/20.51 28/71.79 39
11
Tiempo en que
se resolvió su
caso.
0 0 4/10.26 17/43.59 18/46.15 39
Promedio 2.56% 0.00% 5.98% 32% 58.99%
Resultado negativo (A+B+C)
Acción Estructura Proceso Resultados
20 % o MenosNo se genera acción
7% 10% 8.54%
Igual o mayor a 21 y menor o igual a 80 %
Corrección (acción inmediata)
Si es igual o mayor a 81 %
Acción correctiva (eliminar la causa raiz)
ESTRUCTURA1.6
0.8
15
40
42.5
Muy insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
PROCESO001.63
32.52
65.85
Muy insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
RESULTADOS0
1.2
20.7
56.1
21.95
Muy insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
Laboratorio de Medicina del Deporte
CONCLUSIONES:
No se generan acciones
Todos los procesos se encuentran bien
El usuario esta satisfecho
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Análisis Clínicos
Aspectos de la
calidad de
atención
Muy
insatisfe
cho
Insatis
fecho
Regularm
ente
satisfech
o
A+B+C
Satisfec
ho
Muy
satisfec
ho
A B C D E
1. Estructura 0 0 8 8 27 65
2. Proceso 0 0 7 7 23 70
3. Resultado 0 0 6 6 17 77
ESTRUCTURA
PROCESO
RESULTADOS
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Análisis Clínicos
CONCLUSIONES:
No se generan acciones
Todos los procesos se encuentran bien
El usuario esta satisfecho
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Ciencias
Fisiológicas
Laboratorio de Ciencias Fisiológicas
PREGUNTA Muy insatisfecho Insatisfecho
Regularmente satisfecho
A + B + C Acción a realizar
(%)
ESTRUCTURA 0 1 4 5 No Genera corrección
PROCESO 0 2 7 9 No Genera corrección
EVALUACION 1 1 7 9 No Genera corrección
I. ESTRUCTURA
Muy satisfecho
37%
No se
37%
Muy Insatisfecho
0% Satisfecho
21%
Regularmente
satisfecho
4%
Insatisfecho
1%
Muy Insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
No se
II. PROCESO
Satisfecho
29%
Muy satisfecho
58%
Insatisfecho
2%
Regularmente
satisfecho
7%
Muy Insatisfecho
0%
No se
4% Muy Insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
No se
III. RESULTADOS
Satisfecho
45%
Muy satisfecho
45%
No se
1%
Regularmente
satisfecho
7%
Muy Insatisfecho
1%Insatisfecho
1%
Muy Insatisfecho
Insatisfecho
Regularmente satisfecho
Satisfecho
Muy satisfecho
No se
Retroalimentación del usuario
Laboratorio de Ciencias Fisiológicas
CONCLUSIONES:
No se generan acciones
Todos los procesos se encuentran bien
El usuario esta satisfecho