segurança do paciente segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos secretaria...
TRANSCRIPT
Segurança do Paciente
Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
PROQUALIS
Criado em 2009
Produção e divulgação informações sobre qualidade e segurança do paciente
Está vinculado a FIOCRUZ e MS
“Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”
EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano nos EUA
(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)
Eventos Adversos (EA) – incidentes que provocam danos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Estudo 58 hospitais (5 países latino – americanos)Prevalência EA 10,5%
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Clinical Advisory Board, 2005
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
30% dos EA associados a óbito(WILSON et al., 2012)
50% a 60% dos EA são evitáveis (ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;
PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Em 2008, o custo estimado para o tratamento de danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de US$ 17,1 bilhões
(VAN DEN BOS et al., 2011)
Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.
(MILSTEIN, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Brasil - o valor médio pago aos pacientes vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes sem EA
(PORTO et al., 2010)
pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de medicação por dia
No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano(ASPDEN et.al, 2007)
Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de 7000 mortes/ano nos EUA
(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
processo complexo que envolve várias etapas
Tipos de erros envolvidos no processo:
Erros de prescrição; Erros de dispensação; Erros de administração; Erros de monitoramento das reações.
(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Medicação
39% no ato da prescrição;
12% na transcrição do pedido médico;
11% na dispensação;
38% na administração dos medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
HU dos EUA 321 relatórios de erros de medicação
72,5% erros de prescrição 14,6% erros de administração 6,6% erros de dispensação 6,3% erros de transcrição
(WINTERSTEIN, 2004)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
EUA (2 anos) 1010 erros de medicação notificados
30% erros de prescrição 24% erros de dispensação 41% erros de administração
(MILLER et al, 2007)
BRASIL Minas Gerais 7174 medicamentos potencialmente perigosos Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes
erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição) erros de concentração omissão da forma terapêutica e via de administração Prescrição pouco legível Taxa de infusão duvidosa
(ROSA et al, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
São Paulo/SP
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Bonito/MS
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Campo Grande/MS
Principais fatores envolvidos nos erros de medicação: Excesso de trabalho; Falta de atenção durante os processos; Falhas na comunicação; Falta de informação sobre o paciente; Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento; Fatores ambientais; Fatores Individuais.
(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Segurança do paciente no Mundo e no Brasil
2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente
2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente
2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para segurança do paciente em serviços de saúde. Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr
Porque as falhas acontecem? ...
errar é humano ...
fazemos atividades de alta complexidade ...
trabalhamos em ambientes potencialmente fatais ...
nos desafiamos ...
a assistência a saúde é vista como arte e não como ciência
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco - Medicamentos
1. Revisão dos processos de trabalho
Prescrição Médica Dispensação Preparo e Administração
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Prescrições legíveis Completas (paciente, data, medicamento, dose,
forma farmacêutica, instruções de uso correto e CRM do prescritor)
O prescritor deve considerar: idade, peso, alergias....uso de outras drogas...
Nome genérico Evitar abreviaturas Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Expressar peso, volume e unidades Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina) Evitar prescrição verbal Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica Proporcionar informações sobre o tratamento aos
pacientes
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Dispensação
Armazenar em locais diferentes medicamentos que possam causar erros
Organizado Conferência de estoque periódica Manter prescrição junta ao processo Rótulos com lembretes Avaliar a informatização na conferência final
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração(última barreira de prevenção)
Principais erros desta etapa Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou
diluição incorreta, associação de medicações incompatíveis)
Armazenamento inadequado Falha na Técnica asséptica Identificação Incorreta Escolha inapropriada de dispositivos de infusão Via diferente da prescrita Local errado Velocidade de infusão incorreta....
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Normas padronizadas 9 certos Adotar dupla checagem Treinamento Local adequado para preparo (sem fatores de
distração) Armazenar adequadamente e rotular
adequadamente Realizar o preparo imediatamente antes da infusão
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Disponibilizar aos profissionais informações farmacológicas
Ter habilidade na mensuração de cálculos Padronizar bombas de infusão Levar a medicação em bandejas evitando misturar
drogas de diferentes pacientes Fazer identificação positiva do paciente Realizar o registro de Enfermagem imediatamente
após a administração do medicamento
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
2. Avaliação externa
Acreditação Hospitalar
Inspeção Sanitária
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
3. Metas e Campanhas Internacionais
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Empoderamento do Paciente
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
4. Instituir Cultura de Segurança
Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
5. Protocolo e Diretrizes Clínicas
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram a
óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Dos Never Events
Cirurgia em local errado retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia perda de amostra biológica insubstituível (biópsia) úlcera por pressão estagio III e IV....
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Eventos Adversos (os que levaram a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Coleta de dados e compartilhamento das informações
Estabelecimento de padrões
Investigação das falhas no padrão de cuidados
Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS
Processo de Investigação
Formar a Equipe
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Processo de InvestigaçãoAnálise de Causa Raiz Reunir informações e evidências
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fatores Contribuintes
Paciente (existência de co morbidades...)
Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)
Tarefas (diretrizes desatualizadas...)
Comunicação (comandos verbais ambíguos...)
Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)
Equipamentos e Recursos (Falta...)
Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)
Organização e Estratégia (contratos terceirização...)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Processo de InvestigaçãoDeterminar causas e eventos relevantes
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Ferramenta dos cinco Por quês??
Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de profissionais, falha na comunicação...
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria
Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja) PDSA ( Plan, Do, Study end Act)
A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Einstein(1879-1955)
Obrigada
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul