segurança_do_paciente_higienizacao_das_maos_2009

8/6/2019 Segurana_do_Paciente_Higienizacao_das_maos_2009

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SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE

Higienizao das mos

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa


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Copyright 2009 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a onte e que no seja para venda ouqualquer m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra dos autores.A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nesta publicao.

1 edio

Diretor-Presidente Adjunto de Diretor-Presidente

Dirceu Raposo de Mello Norberto Rech

Diretores Adjuntos de Diretores

Agnelo Santos Queiroz Filho Raael Aguiar Barbosa

Dirceu Aparecido Brs Barbano Luiz Roberto da Silva Klassmann

Jos Agenor lvares da Silva Neilton Araujo de Oliveira

Maria Ceclia Martins Brito Luiz Armando Erthal

Chee de GabineteAldima Mendes

Elaborao, edio e distribuio:AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIASIA Trecho 5, rea Especial 57, Lote 20071205050 Braslia DFTel.: 61 34626000Home page: www.anvisa.gov.brEmail: [email protected]

Assessora-Chee de Divulgao e Comunicao InstitucionalMartha Nazar Corra

Gerente-Geral de Tecnologia de Servios de SadeHeder Murari Borba

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.Segurana do Paciente em Servios de Sade: Higienizao das Mos / Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2009.105p.1. Vigilncia Sanitria. 2. Sade Pblica. I. Ttulo.


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CoordenaoCamilo MussiLeandro Queiroz Santi

Coordenao tcnicaFabiana Cristina de SousaHeiko Thereza Santana

RedaoAdjane Balbino de Amorim AnvisaCelso Luiz Cardoso Universidade Estadual de Maring UEM PRFabiana Cristina de Sousa AnvisaHeiko Thereza Santana Anvisacaro Boszczowski Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP; Hospital Geral de Itapecericada Serra SPIsabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia HUB DFJoo Nbrega de Almeida Jnior Hospital Tatuap SPJulia Yaeko Kawagoe Hospital Israelita Albert Einstein SPLuci Corra Hospital Israelita Albert Einstein/Universidade Federal de So Paulo Uniesp SPLycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So PauloRegina Maria Gonalves Barcellos AnvisaRogrio da Silva Lima Opas/OMSSilvia Figueiredo Costa Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP

Reviso tcnica - AnvisaCarolina Palhares LimaCntia Faial ParentiElenildes Silva AmorimEliane Blanco NunesFernando Casseb FlosiMagda Machado de MirandaSmia de Castro HatemSuzie Marie GomesRosa Aires Borba Mesiano

Reviso tcnica externaAnaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GOEdmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBCKarin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PRMariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SPMirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas Unicamp SPPlnio Trabasso Associao Brasileira dos Prossionais em Controle de Ineco e Epidemiologia Hospitalar ABIHRogrio da Silva Lima Opas/OMSValeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans SP

ColaboradoraMelissa de Carvalho Amaral in memoriam

Reviso textualDulce Bergmann

Capa e projeto grfcoTDA Comunicao

IlustraesPaulo Roberto Gonalves Coimbra

FotosAlmir WanzellerLuiz Henrique PintoRaimundo Walter Sampaio


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SIGLRIO

APIC Association or Proessionals in Inection Control and Epidemiology

CCIH Comisso de Controle de Ineco HospitalarCDC Centers or Disease Control and Prevention Centros de Controle e Preveno de DoenasCFT Comisso de Farmcia e TeraputicaCIM Concentrao Inibitria MnimaESBL ExtendedSpectrum BetaLactamaseFDA Food and Drug AdministrationGGTES GernciaGeral de Tecnologia em Servios de SadeHICPAC Healthcare Inection Control Practices Advisory CommitteeHIV Human Immunodeciency VirusMLEE Multilocus Enzime Electrophoresis

MRSA MethicillinResistant Staphylococcus aureusOMS Organizao Mundial da SadeOpas Organizao PanAmericana da SadePCR Polymerase Chain ReactionPFGE PulsedField Gel ElectrophoresisPortaria GM/MS Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da SadePortaria MS Portaria do Ministrio da SadePVPI PolivinilpirrolidonaiodoRAPD Random Amplication o Polymorphic DNARDC/Anvisa Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia SanitriaREP Repetitive Extragenic Palindromic

RFLP Restriction Fragment Length PolymorphismSCIH Servio de Controle de Ineco HospitalarTFM Tentative Final MonographUFC Unidade Formadora de ColniaUipea Unidade de Investigao e Preveno das Ineces e dos Eventos AdversosUTI Unidade de Terapia IntensivaVRE VancomycinResistant Enterococci


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SUMRIO

APRESENTAO ...............................................................................................................................................................11

INTRODUO ...................................................................................................................................................................13

CAPTULO 1 PERSPECTIVA HISTRICA ..................................................................................................................15

1.1 Os primeiros conhecimentos ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... .....15

1.2 O estudo de Semmelweis ....................... ....................... ........................ ........................ ......................... .............15

1.3 A enermagem e a preveno das ineces ................. ........................ ........................ ........................ ......16

1.4 O incio da era microbiana ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ..........16

1.5 Lister e a antisepsia ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ......................17

1.6 Publicaes sobre higienizao das mos ...................... ........................ ........................ ........................ ......17

CAPTULO 2 ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE ....................... ........................ ........................ ..............21

2.1 Microbiota transitria e microbiota residente ...............................................................................................21

CAPTULO 3 EVIDNCIA DA TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS ..................... .......25

3.1 Evidncia indireta ........................ ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... ...25

3.2 Evidncia direta: tipagem molecular ........................ ........................ ........................ ........................ ...............26

CAPTULO 4 CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES..............31

4.1 Mos como onte de surtos de ineco relacionada assistncia sade causados pormicrorganismos multirresistentes ....................................................................................................................31

4.2 Higienizao das mos em unidades com pacientes colonizados/inectados por

microrganismos multirresistentes ...................................................................................................................33

CAPTULO 5 PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS ....................................... ...............39

5.1 Sabonete comum sem associao de antisptico ...................... ........................ ........................ ...........39

5.2 Agentes antispticos......................... ........................ ........................ ........................ ........................ ...................42

5.2.1 lcool ...................... ........................ ....................... ........................ ......................... ........................ ...............42

5.2.2 Clorexidina ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ....................... ....46

5.2.3 Iodoros PVPI Polivinilpirrolidona iodo .............................................................................................................47


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5.2.4 Triclosan ...................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ..........49

5.3 Qual o melhor produto para realizar a higienizao das mos? ..................... ........................ ..............50

5.4 Consideraes da Anvisa ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ..............52

CAPTULO 6 EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS .........57

6.1 Equipamentos ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ..........57

6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo cirrgico ....................... ........................ ........................ ...........57

6.1.2 Dispensadores de sabonete e antispticos ..................... ........................ ........................ ...............58

6.1.3 Portapapel toalha ..................... ........................ ....................... ........................ ......................... ...............59

6.1.4 Lixeira para descarte do papel toalha ..................................................................................................60

6.2 Insumos e suprimentos ....................... ........................ ........................ ........................ ......................... ...............60

6.2.1 gua ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ................60

6.2.2 Papel toalha ........................ ........................ ....................... ........................ ......................... ........................ 60

CAPTULO 7 HIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................63

7.1 Indicaes ................................................................................................................................................................64

7.1.1 Uso de gua e sabonete ..................... ........................ ........................ ........................ ........................ .....64

7.1.2 Uso de preparaes alcolicas ..............................................................................................................65

7.1.3 Uso de agentes antispticos ....................... ........................ ........................ ........................ .................65

7.1.3.1 Higienizao antisptica ........................................................................................................65

7.1.3.2 Degermao da pele ..................................................................................................................65

7.2 Tcnicas ...................... ........................ ........................ ....................... ......................... ........................ ....................... .66

7.2.1 Higienizao simples ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ .........66

7.2.1.1 Finalidade .......................................................................................................................................66

7.2.1.2 Durao do procedimento:......................................................................................................66

7.2.1.3 Tcnica .............................................................................................................................................66


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Segurana do Paciente|Higienizao das Mos 9

7.2.2 Higienizao antisptica ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ .68

7.2.2.1 Finalidade .......................................................................................................................................68

7.2.2.2 Durao do procedimento.......................................................................................................68

7.2.2.3 Tcnica ....................... ........................ ........................ ........................ ........................ .....................68

7.2.3 Frico das mos com antisptico preparaes alcolicas ....................... ........................ .....68

7.2.3.1 Finalidade .......................................................................................................................................68

7.2.3.2 Durao do procedimento:......................................................................................................68

7.2.3.3 Tcnica .............................................................................................................................................68

7.2.4 Antisepsia cirrgica ou preparo properatrio das mos

7.2.4.1 Finalidade .......................................................................................................................................70

7.2.4.2 Durao do procedimento.......................................................................................................70

7.2.4.3 Tcnica .............................................................................................................................................70

7.3 Uso de Luvas ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ .............71

7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis ...................... ........................ ........................ ........................ ......72

7.4 Outros aspectos da higienizao das mos ........................ ........................ ........................ ........................ ..72

CAPTULO 8 EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA AHIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................75

8.1 Eeitos adversos provocados pelos sabonetes associados ou no a antispticos.........................75

8.2 Eeitos adversos provocados pelas preparaes alcolicas ...................... ........................ ......................75

8.3 Estratgias para reduzir os eeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para ahigienizao das mos..........................................................................................................................................76

8.4 Fatores a considerar ao selecionar produtos para a higienizao das mos ...................... ..............76

CAPTULO 9 MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DEHIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................81

9.1 As prticas de higienizao das mos entre os prossionais de sade ........................ ......................81

9.2 Adeso s prticas de higienizao das mos pelos prossionais de sade ...................... ..............82

9.3 Fatores relacionados adeso ..................... ........................ ........................ ........................ ........................ ......83


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9.4 Aspectos relacionados ao comportamento........................................... ........................ ........................ ......84

9.5 Organizando um programa para promoo da higienizao das mos ...................... ......................86

9.5.1 Como e por onde comear? ..................... ........................ ........................ ........................ ......................86

9.6 Contando com colaboradores ..................... ........................ ........................ ........................ ........................ ......87

9.7 Colaborao de universidades ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ..88

9.8 Colaborao de pacientes, amiliares, acompanhantes e visitantes ...................... ........................ ......88

9.9 Formulando e escolhendo as estratgias ........................ ........................ ........................ ....................... .......89

9.10 Indicadores de desempenho ............................................................................................................................90

9.11 Consideraes nais ..............................................................................................................................................90

CAPTULO 10 ESTRATGIA DA OMS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS VISANDO ASEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE ..........................................................95

10.1 Recomendaes da OMS para a higienizao das mos ........................ ........................ ......................95

10.2 Estratgia multimodal multiacetada de melhoria da higienizao das mos ..........................96

CAPTULO 11 IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA DA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAODAS MOS NAS INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE ...................... 99

GLOSSRIO ..................... ........................ ........................ ....................... ......................... ........................ ........................ 105


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APRESENTAO

A higienizao das mos reconhecida mundialmente como uma medida primria, mas muitoimportante, no controle de ineces relacionadas assistncia sade. Por esse motivo, tem sidoconsiderada como um dos pilares da preveno e do controle de ineces nos servios de sade,incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes.

Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos prossionais de sade s prticas de higienizaodas mos de orma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada para tornaresses prossionais conscientes da importncia de tal hbito. Tornase imprescindvel reormular essas prticas nos servios de sade, na tentativa de mudar a cultura prevalente, de modo a aumentara adeso higienizao das mos. Dessa orma, a ateno dos gestores pblicos, dos diretores e

administradores dos servios de sade e dos educadores deve estar voltada para o incentivo e asensibilizao dos prossionais com relao adoo de prticas cotidianas de higienizao dasmos. Todos devem estar conscientes da importncia dessas medidas para garantir a segurana e aqualidade da ateno prestada.

Para contribuir com a preveno e o controle das ineces, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria apresenta o manual Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das mos.Buscouse aproundar os contedos do guia Higienizao das mos em servios de sade, publicado em 2007 pela Anvisa, assim como ampliar o tema, abordando outros contedos de interesse paraa sade pblica.

O presente manual destinase aos prossionais que atuam em servios de sade, em todos os nveisde ateno. Assim, no apenas esses prossionais e os administradores desses servios, mas tambmdiretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias, podero contar com inormaes relevantes para apoiar as aes de promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos. Houvepreocupao, por parte dos autores, em dar aos leitores orientaes claras, ecazes e aplicveis sobre os temas abordados.

A Anvisa espera que esta publicao contribua para aumentar a adeso dos prossionais s boasprticas de higienizao das mos, visando a preveno e a reduo das ineces, bem como asegurana de pacientes, prossionais e demais usurios dos servios de sade. Conorme preconizaeste manual, higienizar as mos constitui o primeiro passo para a busca da segurana e da excelnciana qualidade da assistncia ao paciente.

Agnelo Santos Queiroz Filho

Diretor da Anvisa


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INTRODUO

As ineces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desao, exigindo dos responsveis pelos servios de sade aes eetivas de preveno e controle.Tais ineces ameaam tanto os pacientes quanto os prossionais de sade, podendo acarretarlhes sorimentos e resultar em gastos excessivos para o sistema de sade. Podem, ainda, ter comoeeito processos e indenizaes judiciais, nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada.

Atualmente, a ateno segurana do paciente envolvendo o tema higienizao das mos tem sidotratada como prioridade. Um exemplo disso a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, iniciativa da Organizao Mundial da Sade OMS apoiada em intervenes e aes que tm reduzido

os problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases integrantes dessa aliana verhttp://www.who.int/patientsaety/en. Tal iniciativa reala o ato de que esse tema agora reconhecido como uma questo global.

As mos so consideradas as principais erramentas dos prossionais que atuam nos servios de sade, pois atravs delas que eles executam suas atividades. Assim, a segurana dos pacientes, nessesservios, depende da higienizao cuidadosa e reqente das mos desses prossionais.

A Portaria do Ministrio da Sade MS n 2.616, de 12 de maio de 1998, estabelece as aes mnimasa serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade dasineces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das

mos nos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 50 da Anvisa, de 21 de evereiro de 2002, dispe sobre Normas e Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade,denindo, entre outras, a necessidade de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reoram o papel dessa prtica como a ao mais importante na preveno e nocontrole das ineces relacionadas assistncia sade.

Alm de atender s exigncias legais e ticas, o controle de ineces nos servios de sade, incluindo as prticas de higienizao das mos, concorre para a melhoria da qualidade no atendimento ena assistncia ao paciente. As vantagens dessas prticas so inquestionveis, desde a reduo damorbidade e da mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dosquadros inecciosos.


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CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA

Fabiana Cristina de SousaIsabela Pereira Rodrigues

Heiko Thereza Santana

1.1 Os primeiros conhecimentos

A preveno e o controle das ineces relacionadas assistncia sade constituem grandesdesaos da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienizao apropriada das mos, considerada a mais importante para reduzir a

transmisso de ineces nos servios de sadeCDC, 2002; LARSON, 2001; NOGUERAS et al., 2001.

A histria das ineces hospitalares acompanha acriao dos primeiros hospitais, em 325 d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os nosocmiosoram inicialmente construdos ao lado das catedrais. Normalmente, porm, no havia separaopor gravidade de doena nem tcnicas de assepsiaque evitassem a disseminao de ineces.

H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as ineces, mas oi apenas no sculoXIX, quando a medicina ainda era permeada pelateoria da gerao espontnea e pela concepoatmosricomiasmtica, que James Young Simpson 18111870 indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar quea mortalidade relacionada a amputaes era de41,6% quando realizada no ambiente hospitalare de apenas 10,9% nos domiclios A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000.

1.2 O estudo de Semmelweis

Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis18181865 que, em 1846, comprovou a ntimarelao da ebre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrciatinham odor desagradvel nas mos.

Semmelweis pressups que a ebre puerperalque aetava tantas parturientes osse causadapor partculas cadavricas transmitidas da sala

Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)

de autpsia para a ala obsttrica por meio dasmos de estudantes e mdicos. Por volta demaio de 1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo cloradaaps as autpsias e antes de examinar as pacientes da clnica obsttrica A. T. FERNANDES; M. O.V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000; TRAMPUZ;WIDMER, 2004. No ms seguinte aps esta interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2%para 1,2% MACDONALD, 2004.

Dessa orma, Semmelweis, por meio do primeiroestudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada


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PERSPECTIVA HISTRICA

das mos podia prevenir ineces puerperais eevitar mortes maternas SEMMELWEIS, 1988; HUGONNET; PITTET, 2000.

1.3 A enermagem e a preveno dasineces

Como precursora da enermagem moderna, destacase Florence Nightingale 18201910, jovemculta e de amlia rica que desde cedo ansiavapor dedicar sua vida aos outros.

Em 1854, oi convidada para trabalhar junto aos

soldados eridos em combate na Guerra da Crimia, com o objetivo de reormular a assistnciaaos doentes. As enermarias encontravamse emsituao precria: sem conorto, com escassezde medicamentos e assistncia inadequada, semacesso e transporte aos doentes, com vrios casosde ineco psoperatria, sem vestimentas limpas, sem alimentos e gua potvel, com esgoto acu aberto e o poro inestado por ratos e insetos.

Florence Nightingale e sua equipe de enermei

ras introduziram uma srie de medidas para organizar a enermaria, como higiene pessoal de

cada paciente, utenslios de uso individual, instalao de cozinha, preparo de dieta indicada, lavanderia e desentupimento de esgotos RODRIGUES, 1997. Com a implantao dessas medidas

bsicas, conseguiram reduzir sensivelmente ataxa de mortalidade

1.4 O incio da era microbiana

No m do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek16321723 descobriu as bactrias, ungos e protozorios, denominandoos animlculos A. T.FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO,

2000; SEYMOUR, 2001. Estes oram logo associados ermentao e putreao, e explicadospela teoria da gerao espontnea, segundo a qualos microrganismos seriam gerados pela ora vital.

O qumico rancs Louis Pasteur 18221895,porm, realizou vrios experimentos contrrios teoria da gerao espontnea, derrotandoairreutavelmente com sua teoria microbiana daermentao 1850, quando ligou a ao ermentadora de microrganismos ao produto nal

ermentado A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000.

Vibrio cholerae


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Joseph Lister (1827-1912)

O prximo passo para uma maior compreensoda importncia dos microrganismos oi dadopelo mdico alemo Robert Koch 18431910,que, ao estudar o carbnculo, oi o primeiro aprovar que um tipo especco de micrbio causauma determinada doena, criando a teoria microbiana da doena 1846 A. T. FERNANDES; M.O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000.

1.5 Lister e a anti-sepsia

O cirurgio ingls Joseph Lister 18271912 pesquisou um modo de manter as incises cirrgicas livres da contaminao por microrganismos.Associando a conhecida propriedade do enol dedestruir as bactrias, ele passou a utilizar compres

sas cirrgicas banhadas nessa soluo, borriandotambm a sala de operaes com cido carblicoe obtendo bons resultados. Isso originou as tcnicas de assepsia. A mortalidade aps amputao

caiu de 46% antes da antisepsia para 15% apsos experimentos de Lister A. T. FERNANDES; M. O.V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000.

1.6 Publicaes sobre higienizao das mos

Entre 1975 e 1985, oram publicados guias acerca de prticas de lavagem das mos em hospitaispelos Centros de Controle e Preveno de Doenas CDC, 2002. Esses guias recomendavamlavar as mos com sabonete no associado aantisptico antes e aps contato com pacientese lavlas com sabonete associado a antisptico

antes e aps a realizao de procedimentos invasivos ou promoo de cuidados a pacientesde alto risco. O uso de agentes antispticos nohidratados, como solues base de lcool, erarecomendado apenas em emergncias ou emreas onde no houvesse pias.

No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e antisepsia das mos oram publicadospela Associao de Prossionais em Controle de Ineces e Epidemiologia Association

or Proessionals in Inection Control andEpidemiology APIC. As indicaes recomendadas para lavagem das mos eram similaresquelas listadas nas orientaes dos CDC. Em1995 e 1996, o Comit Consultivo em Prticas deControle de Ineces Healthcare Inection Control Practices Advisory Committee HICPAC doCDC recomendava que um sabonete associadoa antisptico ou um agente nohidratado osseusado para higienizar as mos daqueles que sassem dos quartos de pacientes com patgenosmultirresistentes COIA et al., 2006.

Em 2002, o CDC publicou o Guia para higiene demos em servios de assistncia sade. Nestapublicao, o termo lavagem das mos oi substitudo por higienizao das mos devido maiorabrangncia desse procedimento. De acordo comesse documento, a rico antisptica das moscom preparaes alcolicas constitui o mtodopreerido de higienizao das mos pelos prossio

nais que atuam em servios de sade CDC, 2002.

A OMS, por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, tem dedicado esoros no


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Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)

Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is

safer care(Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS)

sentido de elaborar diretrizes e estratgias paraa implantao de medidas visando a adeso dosprossionais de sade s prticas de higienizaodas mos WHO, 2006a; 2006b. Tal iniciativa est

direcionada para os servios de sade, envolvendo os prossionais, os pacientes e a comunidade,com o objetivo de reduzir os riscos inerentes a ineces relacionadas assistncia sade.

No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as mos: inormaes paraos prossionais de sade, a m de orientar osprossionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando a preveno

e o controle das ineces BRASIL, 1989.

A importncia dessa prtica oi reorada peloMinistrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no Anexo IV da Portaria MS n 2.616/98, a qual instituiu o programade controle de ineces nos estabelecimentosde assistncia sade no pas BRASIL, 1998.

Atualmente, as aes para o controle de ineces em servios de sade so coordenadas,

no mbito ederal, pela Agncia Nacional deVigilncia Sanitria, por meio da Unidade deInvestigao e Preveno das Ineces e dosEventos Adversos Uipea da GernciaGeral deTecnologia em Servios de Sade GGTES, queincentiva medidas voltadas preveno de riscos e promoo da segurana do paciente. Emconsonncia com as diretrizes da OMS, a Anvisavem desenvolvendo aes relacionadas higienizao das mos, com o objetivo de aumentara adeso a essa prtica pelos prossionais desade. Nesse contexto, oi publicado, em 2007, oguia tcnico Higienizao das mos em serviosde sade, com inormaes atualizadas sobre otema para prossionais, amiliares dos pacientese visitantes dos servios de sade BRASIL, 2007.A publicao encontrase tambm disponvel nosite da Anvisa www.anvisa.gov.br.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de sade. Braslia,

2007. Disponvel em: . Acesso

em: maio 2007.

______. Ministrio da Sade. Portaria MS n 2.616, de 12 de maio de 1998. Estabelece as normas para

o programa de controle de ineco hospitalar. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 13 maio 1998.

______. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de

Sade. Programa de Controle de Ineco Hospitalar. Lavar as mos: inormaes para prossionais

de sade. Srie A: Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, DF: Centro de Documentao do Ministrio

da Sade, 1989.

CDC CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline or hand hygiene in healthcare

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the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep, Atlanta,v. 51, n. RR16,

p. 145, Oct. 2002.

COIA, J. E. et al. Guidelines or the control and prevention o methicillinresistant Staphylococcus

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CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

Celso Luiz CardosoLycia Mara Jenn Mimica

Para entender os objetivos das diversas abordagens da higienizao das mos, o conhecimentoda microbiota normal da pele essencial.

A pele consiste no revestimento do organismo e indispensvel vida, pois isola componentesorgnicos do meio exterior, impede a ao deagentes externos de qualquer natureza, evita

perda de gua, eletrlitos e outras substnciasdo meio interno, oerece proteo imunolgica,az termorregulao, propicia a percepo e temuno secretria HERCEG; PETERSON, 1997;GRANATO, 2003; CDC, 2002.

A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme,derme e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo, que o maisno e menor compartimento da pele CDC, 2002.

A pele um rgo dinmico, pois a sua ormaoe integridade esto sob controle homeosttico, equalquer alterao resulta em aumento da prolierao de suas clulas. Devido sua localizaoe extensa supercie, constantemente expostaa vrios tipos de microrganismos do ambiente.Assim, a pele normal do ser humano coloniza

da por bactrias e ungos, sendo que dierentesreas do corpo tm concentrao de bactriasvariveis por centmetro quadrado GRANATO,2003; CDC, 2002; KAMPF; KRAMER, 2004:

Couro cabeludo: 106 UFC/cm. Axila: 105 UFC/cm. Abdmen ou antebrao: 104 UFC/cm.

Mos dos prossionais de sade: 104 a 106UFC/ cm2.

2.1 Microbiota transitria e microbiota residente

Price 1938, em seu clssico estudo sobre aquanticao da microbiota da pele, dividiu asbactrias isoladas das mos em duas categorias:transitria e residente.

A microbiota transitria, que coloniza a camada

supercial da pele, sobrevive por curto perodode tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos com gua e sabonete,por meio de rico mecnica. reqentementeadquirida por prossionais de sade durante contato direto com o paciente colonizado ou inectado, ambiente, supercies prximas ao paciente,produtos e equipamentos contaminados. A mi

Estrutura bsica da pele

Epiderme

Poros

Derme

Duto da glndulasudorpara

Duto da glndula

Raiz do plo

Tecido subcutneo

Folculo capilar


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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

crobiota transitria consiste de microrganismosnopatognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, ungos e vrus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, algunsdeles podem provocar ineces relacionadas assistncia sade KAMPF; KRAMER, 2004.

A microbiota residente, que est aderida s camadas mais proundas da pele, mais resistente

remoo apenas com gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota por exemplo, estalococos coagulasenegativos e bacilosditerides so agentes menos provveis de ineces veiculadas por contato.

As mos dos prossionais de sade podem serpersistentemente colonizadas por microrganismos patognicos como Staphylococcus aureus,bacilos Gramnegativos ou leveduras que, emreas crticas como unidades de terapia intensivaUTIs e unidades com pacientes imunocomprometidos e pacientes cirrgicos, podem ter um importante papel adicional como causa de inecorelacionada assistncia sade ROTTER, 2004.

Alguns autores documentaram que, apesar donmero de microrganismos da microbiota transitria e da residente variar consideravelmente deum indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa CDC, 2002; LE

VIN; KOBATA; LITVOC, 2006; BRASIL, 1989. Sendo assim, a pele pode servir como reservatriode microrganismos que podem ser transmitidospor contato direto pele com pele ou indireto,

por meio de objetos e supercies do ambienteLEVIN; KOBATA; LITVOC, 2006; BRASIL, 1989.

Alm das microbiotas residente e transitria,

Rotter 1999 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota inecciosa. Nesse grupo, poderiam ser includosmicrorganismos de patogenicidade comprovada, que causam ineces especcas comoabscessos, paronquia ou eczema inectado dasmos. As espcies mais reqentemente encontradas so Staphylococcus aureus e estreptococos betahemolticos.

Devese ressaltar ainda que ungos por exemplo, Candida spp. e vrus como, por exemplo,vrus das hepatites A, B e C; vrus da imunodecincia humana HIV; vrus respiratrios; vrus detransmisso ecaloral, como o rotavrus; vrus dogrupo herpes, como varicela, vrus EpsteinBarre citomegalovrus podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente as polpas digitais,aps contato com pacientes ou supercies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeirosuscetvel KAMPF; KRAMER, 2004.

Na Tabela 1 so apresentados os microrganismosque compem a microbiota encontrada na pelehumana.

TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele.

Microrganismos Faixa de Prevalncia (%)

Staphylococcus epidermidis 85100

Staphylococcus aureus 1015

Streptococcus pyogenesgrupo A

04

Propionibacterium acnesditerides anaerbios

45100

Corinebactriasditerides aerbios

55

Candida spp. comum

Clostridium perringensespecialmente nasextremidades ineriores

4060

Enterobacteriaceae incomum

Acinetobacterspp. 25

Moraxella spp. 515

Mycobacterium spp. raro

Microscopia Eletrnica da Epiderme

Adaptado de: HERCEG; PETERSON, 1997


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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE


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CAPTULO 3 | EVIDNCIA DA TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIODAS MOS

Joo Nbrega de Almeida Jnior

Silvia Figueiredo Costa

A higienizao das mos sempre oi consideradauma medida bsica para o cuidado ao paciente.Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX, asmos dos prossionais de sade vm sendo implicadas como onte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar CDC, 2002.

A contaminao das mos dos prossionais podeocorrer durante o contato direto com o pacienteou por meio do contato indireto com produtos eequipamentos no ambiente prximo a este, comobombas de inuso, barras protetoras das camas eestetoscpio, entre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo ungos como Candida parapsilosis eRhodotorula spp. podem azer parte da microbiotatransitria das mos e assim se disseminar entrepacientes CDC, 2002; HUANG et al., 1998; SILVA etal., 2003; CHAKRABARTI et al., 2001.

3.1 Evidncia indireta

Vrus, bactrias e ungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dosprossionais de sade. Estudos observacionais demonstraram, por exemplo, que a transmisso dovrus sincicial respiratrio ocorria de acordo com otipo de contato. Esse vrus oi isolado das mos deprossionais que tiveram contato direto com o paciente ou com supercies contaminadas prximasao paciente HALL; DOUGLAS; GEIMAN, 1980. Outros vrus que podem ser transmitidos pelo contato das mos so: herpesvrus e vrus respiratrioscomo da inuenza A e B, da sndrome respiratriaaguda grave e inuenza aviria BRANKSTON et al.,2007; YU et al., 2007. S. pyogenes, Clostridium dif-cile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa ormaFICA et al., 2003; DANEMAN et al., 2005; SAMORE

et al., 1996; ELIAS et al., 2006.

Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da ineco cruzada como

onte de surtos de ineco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem acomprovao da colonizao das mos dos prossionais de sade, j havia sido demonstradoque a baixa adeso higienizao das mos erauma das causas dos surtos de colonizao e ineco por Staphylococcus aureus resistente meti

cilina MethicillinResistant Staphylococcus aureus MRSA WANG et al., 2001; WEBER et al., 2002.Um estudo realizado entre 1988 e 1991 descreveuuma epidemia de MRSA em uma UTI neonatal,onde a cepa de MRSA oi a mesma durante todaa epidemia, reorando a hiptese de transmissode paciente a paciente pelas mos dos prossionais de sade. Nesse perodo oi observado quehavia neste servio excesso de pacientes e reduzido nmero de uncionrios, avorecendo a baixaadeso s prticas de higienizao das mos.

Surtos causados por bacilos Gramnegativos joram associados baixa adeso s prticas dehigienizao das mos e ao nmero reduzido deuncionrios. Por exemplo, em um surto ocorridoem uma unidade de neonatologia de um hospital brasileiro, vericouse que a proporo deuncionrios no incio do surto era de uma enermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o surto,diminuiu para uma enermeira para cada 12 pacientes PESSOASILVA et al., 2002.

Entre as medidas implementadas no controlede surtos de ineco relacionada assistncia sade, a higienizao das mos sempre exerceuum papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a essa prtica, como intervenoeducacional, uso de novos produtos como gel alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e localizao de lavatrios/pias CDC, 2002; LEVIN

et al., 1998; BOSZCZOWSKI et al., 2005.

Muitas vezes a tipagem molecular evidencia apresena de um nico clone durante a investiga


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EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

o de um surto. Apesar de nem sempre ocorrera identicao do agente diretamente nas mos doprossional de sade, a onte da transmisso termina sendo caracterizada como cruzada, ou seja,as mos do prossional serviram como veculo detransmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de tipagem mo

lecular sem identicao do agente nas mos doprossional de sade j oram descritos para vriosmicrorganismos como MRSA, Acinetobacter spp.,Enterococcus resistente vancomicina VancomycinResistant Enterococci VRE, Clostridium difcilee Candida spp. AHMAD et al., 2003; GDCOGLUet al., 2005; KRANIOTAKI et al., 2006; NOURSE et al.,2000; PASQUALOTTO et al., 2005; POSTERARO etal., 2004; REBOLI et al., 1990, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE oicomprovada ineco cruzada pela tipagem molecular MORRISON et al., 1997.

A transmisso interhospitalar de microrganismos tambm oi identicada por meio de tipagem molecular MORRISON et al., 1997; DALLACOSTA et al., 2003; SADER et al., 1996; Moretti etal., 2004. No Brasil, h inmeros relatos de transmisso interhospitalar de microrganismos,como, por exemplo, cepas do mesmo clone deAcinetobacter multirresistente identicadas em

vrios hospitais de So Paulo DALLACOSTA etal., 2003; SADER et al., 1996; Moretti et al., 2004 ecepas de um mesmo clone desse microrganismoem dierentes hospitais de Curitiba DALLACOS

TA et al., 2003. Tambm j oi descrita a transmisso interhospitalar de VRE no estado de SoPaulo e de Pseudomonas aeruginosa resistente acarbapenem, no Rio Janeiro Moretti et al., 2004;PELLEGRINO et al., 2002. Esses microrganismos,porm, no oram identicados nas mos dosprossionais de sade. Na transmisso do VRE,

entretanto, cou claro que um paciente colonizado havia sido internado em dois dierenteshospitais. A transmisso dos agentes atravs dasmos dos prossionais de sade pareceu exercerum papel undamental nessa disseminao.

3.2 Evidncia direta: tipagem molecular

O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas ao estudo da patognese eda transmisso de microrganismos em serviosde sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroorese em gel de campo pulstil PulsedFieldGel Electrophoresis PFGE e tcnicas baseadasna reao em cadeia da polimerase PolymeraseChain Reaction PCR, como a reao de amplicao aleatria do DNA polimrco RandomAmplication o Polymorphic DNA RAPD e areao da polimerase em cadeia com seqn

cias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos Repetitive Extragenic PalindromicSequenceBased PCR REPPCR. Essas tcnicasso aplicadas principalmente durante a investi

Escherichia coli


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gao de surtos em servios de sade RILEY etal., 1996; STRUELENS et al., 1993; SU et al., 2000;VILLARI et al., 2001; ZAWACKI et al., 2004; DIEKEMA et al., 1997; FOCA et al., 2000.

As mos dos prossionais de sade j oram implicadas como onte de surtos causados por bactrias Grampositivas, bactrias Gramnegativas eungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo clone nas mos desses prossionais e nos pacientes inectados LEVIN et al., 1998;BOSZCZOWSKI et al., 2005; GDCOGLU et al.,2005; PASQUALOTTO et al., 2005; DIEKEMA et al.,1997. Tambm j oi documentada a transmisso

do Clostridium difcile, que um importante agente de diarria hospitalar, por meio das mos dosprossionais da sade. Um estudo prospectivo,no qual oi utilizado tipagem molecular, avaliou areqncia dessa transmisso entre pacientes, emum perodo de seis meses. Oito casos oram positivos para a toxina do C. difcile, sendo que desses31% tiveram a cultura de ezes positiva. Dez 14%prossionais de sade tiveram a cultura das mospositiva para esta bactria, e um clone designadoClone D1 oi encontrado nos pacientes, no am

biente hospitalar e nas mos dos prossionais desade SAMORE et al., 1996.

Em um surto descrito no Brasil, isolados de Candi-

da parapsilosis idnticos oram achados nas mosde dois prossionais de sade e em seis pacientescom candidemia LEVIN et al., 1998. Outro surto envolvendo este agente identicou o mesmoclone nas mos de dois prossionais e de trs pacientes com candidemia DIEKEMA et al., 1997. Asmos dos prossionais de sade tambm j oramidenticadas, por meio de tipagem molecular,como onte de ineco de ungos como Pichiaanomala e Malassezia spp. CHAKRABARTI et al.,

2001; PASQUALOTTO et al., 2005.

Os estudos envolvendo tipagem molecular, portanto, reoram a importncia das mos dos prossionais de sade como onte de ineco relacionada assistncia sade.

No Quadro 1, so apresentados alguns estudossobre surtos em servios de sade envolvendoos agentes, os resultados e as tcnicas utilizadaspara a elucidao desses surtos.

Quadro 1 - Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento desurtos em servios de sade

Autor e anoda publicao

Unidade Agente Resultado Tcnica

Samore et al.1996

Hospital Clostridium difcileMesmo clone identicado nos pacientes, no ambiente

hospitalar e nas mos de dez prossionais de sade.

PFGE

RFLP

Levin et al.1998

Unidade oncohematolgica

Candida parapsilosisSeis pacientes com candidemia e cepas idnticas nas mos

de dois prossionais de sade.PFGE

Foca et al. 2000 UTI neonatalPseudomonas

aeruginosa

Mesmo clone no surto e nas mos dos prossionais de sade. PFGE

Villari et al.2001

UTI neonatal Serratia marcescensMesmo clone no surto e nas mos dos prossionais de sade.

56 colonizados, 15 ineces, mos de prossional de sade.PFGE

Wang et al.2001

Unidadecirrgica

MRSA

Cinco pacientes com mediastinite.

Um cirurgio com a mesma cepa.

Colonizao nasal e das mos.

PFGE

Chakrabarti et al.2001

Unidade deneonatologia

Pichia anomala

Mesmo clone no surto e nas mos dos prossionais de sade.

Neonatos colonizados e inectados.

Mos de prossional de sade.

MLEEEletroorese

commultilocus

Bosczowski et al.2005 Unidade deneonatologia

Klebsiella

ESBL Mesmo clone no surto e nas mos dos prossionais de sade. PFGE

MRSA = MethicillinResistant Staphylococcus aureus; ESBL = ExtendedSpectrum BetaLactamase; PFGE = PulsedField GelElectrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime Electrophoresis.


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CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOSMULTIRRESISTENTES

Joo Nbrega de Almeida Jnior

caro BoszczowskiSilvia Figueiredo Costa

Nos ltimos anos, as ineces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos multirresistentes com relevncia epidemiolgica, tm sido motivo de grande preocupaonos hospitais brasileiros. A denio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende

da complexidade de cada hospital. Geralmente,um microrganismo considerado multirresistente quando apresenta resistncia a duas ou maisclasses de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam inecesrelacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE,cepas produtoras de betalactamases de espectroestendido ExtendedSpectrum BetaLactamases ESBL e bactrias Gramnegativas resistentesaos carbapenens. Dierentemente dos hospitaisamericanos, o VRE no representa um problema

to importante no nosso meio. As bactrias Aci-netobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa resistentes aos carbapenens, entretanto, tornaramseparticularmente problemticas nos hospitais latinoamericanos, incluindo os brasileiros.

As mos dos prossionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes pormeio de contato direto com pacientes colonizados ou inectados por esses agentes e tambm

Procedimentos laboratoriais

pelo contato com o meio ambiente ou supercies prximas ao paciente. Os microrganismosmultirresistentes podem, ento, se tornar parteda microbiota transitria da pele, sendo acilmente removidos pela higienizao das mos.As mos dos prossionais de sade tambm

podem car persistentemente colonizadas combactrias multirresistentes, principalmente napresena de atores locais que acilitam essacondio, como dermatites e/ou onicomicosesBOYCE et al., 2002.

4.1 Mos como onte de surtos deineco relacionada assistncia sade causados por microrganismosmultirresistentes

Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos prossionais de sade constituem a principal ponte entreo paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status.

A tipagem molecular no undamental para aelucidao de surtos de ineco em servios desade. Entretanto, esta erramenta mostrou de


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orma mais clara a importncia da ineco cruzada como onte de surtos causados por microrganismos multirresistentes LAI et al., 2006; HALEY et al., 1995; FARR et al., 2001; BISCHOFF et al.,

2000; KANEMITSU et al., 2001; WANG et al., 2001;DUCKRO et al., 2005; LANKFORD et al., 2006; TENORIO et al., 2001; KAMPF; KRAMER, 2004.

As mos dos prossionais de sade j oram identicadas como onte de surtos de ineco emservios de sade causados por vrias bactriasGramnegativas multirresistentes comoAcineto-bacterspp., Stenotrophomonas maltophilia e Kle-bsiella pneumoniae produtora de ESBL FOCA et

al., 2000; MILISAVLJEVIC et al., 2004; MOOLENAAR et al., 2000; KRANIOTAKI et al., 2006; ZAWACKIet al., 2004; ZEANA et al., 2003; CASSETTARI et al.,2006. As mos de um prossional de sade comonicomicose oram identicadas como onte deum surto de ineco causada por K. pneumoniaeprodutora de ESBL descrito em uma unidade deneonatologia de um hospital brasileiro. A tipagem molecular evidenciou que a cepa identicada nas mos desse prossional era idnticaquela isolada dos recmnatos BOSZCZOWSKI

et al., 2005. Vrias medidas oram implementadas para o controle do surto. Entretanto, ele apenas oi interrompido quando o prossional desade oi transerido da unidade.

Com relao s bactrias Grampositivas, maisespecicamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos prossionais desade como uma das principais responsveispela disseminao desses patgenos.

Um estudo prospectivo realizado em uma UTInorteamericana acompanhou os prossionaisde sade durante oito meses. Neste perodo,houve 16 novos casos de pacientes colonizadosque tiveram contato com as mos dos prossionais colonizadas por VRE, as quais no tinhamsido devidamente higienizadas antes da assistncia. Foi vericado que as cepas das mos dosprossionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes WANG et al., 2001.

Em outro estudo, utilizandose mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dospacientes e dos prossionais de sade, oi eita Staphylococcus aureus


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a investigao de um surto de ineco de stio cirrgico em uma UTI que recebia pacientesde cirurgia cardaca. Durante trs meses houvecinco casos de ineco da erida operatria emediastinite, todos causados pela mesma cepade MRSA. A anlise dos dados mostrou que oscasos tinham em comum o mesmo cirurgio. Foram, ento, coletadas culturas das narinas e deuma dermatite localizada na mo direita dessemdico. Em todas elas houve o crescimento damesma cepa implicada nos casos da ineco daerida cirrgica KANEMITSU et al., 2001.

4.2 Higienizao das mos em unidades compacientes colonizados/inectados pormicrorganismos multirresistentes

Vrios antispticos e sabonetes associados aantispticos, como clorexidina, polivinilpirrolidonaiodo PVPI, triclosan e lcool, podem serutilizados na higienizao das mos durante o

cuidado de pacientes colonizados e/ou inectados por microrganismos multirresistentes, conorme ser descrito posteriormente.

No existe uma correlao direta entre resistnciabacteriana a antimicrobianos e resistncia a antispticos MARTR et al., 2003; KABELITZ; SANTOS;HEIPIEPER, 2003; KLJALG; NAABER; MIKELSAAR,2002. Vrios estudos in vitro, utilizando dierentescepas de bactrias Grampositivas MRSA, VREe Gramnegativas Acinetobacter spp., Pseudo-monas aeruginosa multirresistentes, mostraramque, apesar de resistentes aos antibiticos, essasbactrias permanecem sensveis aos antispticosutilizados na higienizao das mos. A ao dosdierentes produtos contra bactrias multirresistentes bastante varivel MARTR et al., 2003;KABELITZ; SANTOS; HEIPIEPER, 2003; KLJALG;

NAABER; MIKELSAAR, 2002.

Preparaes alcolicas para aplicao nas mospossuem excelente atividade in vitro contra

Placa com colnias de ungos


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MRSA e VRE. Evidncias da eccia de tal propriedade na prtica clnica j oram descritas LAIet al., 2006; LARSON et al., 2000; TEARE; COOKSON; STONE, 2001; MACDONALD et al., 2004; NG

et al., 2004; DUBOUIX et al., 2005.

Os produtos de higienizao das mos, quandousados de orma inapropriada, tambm podemser ontes de bactrias multirresistentes. Vriossurtos de ineco hospitalar causados por bactrias multirresistentes oram associados con

taminao de antispticos durante a sua abricao ou o seu uso NASSER et al., 2004; NUCCI etal., 2002; MCALLISTER et al., 1989; KLAUSNER et al.,1999. Bactrias Gramnegativas associadas a sur

tos de ineco relacionada assistncia sadej oram isoladas de dispensadores contendo polivinilpirrolidonaiodo PVPI degermante e clorexidina MCALLISTER et al., 1989. Stenotrophomonasmaltophilia isolada em sabonete oi responsvelpor um surto em uma unidade de transplante demedula ssea KLAUSNER et al., 1999.


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CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Julia Yaeko Kawagoe

Reconhecidamente, a prtica da higienizaodas mos reduz signicativamente a transmisso de microrganismos e, conseqentemente,diminui a incidncia das ineces prevenveis,reduzindo a morbimortalidade em servios desade LARSON, 1988; NYSTRM, 1994; PITTETet al., 2000; CDC, 2002; WHO, 2006; PRATT et al.,2001, 2007; PELLOWE et al., 2003.

Para prevenir a transmisso de microrganismospelas mos, trs elementos so essenciais paraessa prtica: agente tpico com eccia antimicrobiana; procedimento adequado ao utilizlo,com tcnica adequada e no tempo preconizado;e adeso regular ao seu uso, nos momentos indicados ROTTER, 1996.

Segundo Larson 2004, o principal problemada higienizao das mos no a alta de bonsprodutos, mas sim a negligncia dessa prtica. A

autora sugere a aplicao da seguinte rmula:impacto da higienizao das mos = eccia xadeso. Exemplicando: se um produto 100%ecaz, mas somente 20% das pessoas aderem aoseu uso, o impacto de 20%. Por outro lado, se oproduto tem eccia de 50%, mas possui melhoraceitao 50% de adeso , o impacto ser umpouco maior, isto , 25%. Portanto, caso o prossional de sade no realize a higienizao dasmos por qualquer razo alta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto, etc., o resultado deixa a desejar, no importando quo ecazseja o produto para a reduo microbiana dasmos contaminadas.

A seguir, sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para a higienizaodas mos: o sabonete comum e os antispticoslcool, clorexidina, iodo/iodoros e triclosan,considerando o modo de ao, a ao antimicrobiana e os problemas decorrentes do seu uso.

5.1 Sabonete comum (sem associao deanti-sptico)

O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, uncionando apenas como conservantes.Os sabonetes para uso em servios de sade podem ser apresentados sob vrias ormas: em barra, em preparaes lquidas as mais comuns eem espuma. Favorecem a remoo de sujeira, desubstncias orgnicas e da microbiota transitriadas mos pela ao mecnica CDC, 2002; WHO,2006; KAMPF; KRAMER, 2004; ROTTER, 2004.

Em geral, a higienizao com sabonete lquidoremove a microbiota transitria, tornando asmos limpas. Esse nvel de descontaminao suciente para os contatos sociais em geral epara a maioria das atividades prticas nos servios de sade. A eccia da higienizao simples

Profssional dispensando sabonete lquido nas mos


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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

das mos com gua e sabonete, porm, depende da tcnica utilizada e do tempo gasto durante

o procedimento, que normalmente dura, emmdia, 8 a 20 segundos sem contar o temponecessrio para se deslocar at a pia e retornar.O processo completo leva muito mais tempo,sendo estimado em 40 a 60 segundos KAMPF;KRAMER, 2004; ROTTER, 2004.

As pesquisas laboratoriais sobre higienizaodas mos visam avaliar a reduo da microbiota transitria da pele das mos. Nos EstadosUnidos, utilizada como contaminanteteste abactria Serratia marcescens, enquanto na Europa se emprega a Escherichia coli CDC, 2002;WHO, 2006. Conorme relatado por Rotter2004, pesquisas demonstraram que no procedimento de higienizao simples das moscom gua e sabonete, por um perodo de 15segundos, houve reduo bacteriana em tornode 0,6 a 1,1 log

10, e naquele realizado durante

30 segundos houve reduo de 1,8 a 2,8 log10

.Aumentandose o tempo de higienizao das

mos para um minuto, a reduo microbianaoi de 2,7 a 3 log10

. Estes estudos mostram queo tempo gasto nessa prtica tem inuncia direta na reduo da microbiota transitria da

pele das mos. Ainda na higienizao simplesdas mos com gua e sabonete no se constata,

basicamente, nenhum eeito sobre a microbiota residente da pele das mos, mesmo dois minutos aps o incio desse procedimento.

Entretanto, um estudo revelou que a higienizao simples das mos, com gua e sabonete comum, alhou em remover patgenos das mosdos prossionais de sade, ocorrendo a transmisso de bactria Gramnegativa em 11 de 12casos EHRENKRANZ; ALFONSO, 1991. Tambmh relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos durante o procedimento de lavlas. Um estudo revelou a contaminao porPseudomonas aeruginosa, tendo como possvelonte a pia, quando a gua contaminada desta espirrou nas mos do prossional de sadeKAMPF; KRAMER, 2004.

Ocasionalmente, os sabonetes no associadosa antispticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos prossionais de

sade com bactrias Gramnegativas SARTORet al., 2000. O sabonete lquido tornase passvel de contaminao, ainda, caso o seu reservatrio seja completado sem esvaziamento

Placas com colnias de bactrias


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e limpeza prvia. Os dispensadores devem seracilmente removveis para serem submetidos limpeza e secagem completa antes de serem preenchidos, quando no orem descar

tveis LARSON, 1996.

Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, com o apoio daAnvisa SERUFO et al., 2007, oram analisadas1.196 amostras de sabonetes lquidos e antispticos coletados em hospitais brasileiros daRede Sentinela. Destas, 9,4% 112/1196 estavam contaminadas, sendo que os sabonetes lquidos responderam por 30,2% das amostras recebi

das 361/1196 e 83% das amostras contaminadas93/112. Os tipos de dispensadores mais utilizadospara os sabonetes lquidos oram os reutilizveis,destacandose as saboneteiras, os rascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale ressaltarque neste estudo no oram detectados microrganismos nos produtos originais, coletados antesdo manuseio no local, podendose inerir que ascontaminaes no decorreram de alhas no processo de abricao e sim que ocorreram duranteo processo de manipulao ou uso, o que aponta

a necessidade de aprimorar o processo interno dedispensao e manuseio desses produtos.

Nos servios de sade, recomendase o uso desabonete lquido, tipo rel, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetesesto tambm regulamentados pela ResoluoANVS n 481, de 23 de setembro de 1999 BRASIL, 1999. Conorme essa resoluo, o resultadodeve apresentar ausncia de Pseudomonas aeru-ginosa, Staphylococcus aureus e coliormes totaise ecais em 1 g ou ml do produto e contagem demicrorganismos meslos aerbios totais, nomais que 103 UFC/g ou ml.

Com o intuito de estimular a higienizao dasmos e no criar obstculos para a execuo doprocedimento, recomendase que o saboneteseja agradvel ao uso, suave e de cil enxge,alm de no ressecar a pele, possuir ragrncialeve ou ausente e ter boa aceitao entre os usu

rios CDC, 2002; WHO, 2006; LARSON, 1996, 2004.

Profssionais de sade


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5.2 Agentes anti-spticos

Os agentes antispticos utilizados para a higienizao das mos devem ter ao antimicrobia

na imediata e eeito residual ou persistente. Nodevem ser txicos, alergnicos ou irritantes paraa pele. Recomendase que sejam agradveis deutilizar, suaves e, ainda, custoeetivos LARSON,1996; WICKETT; VISSCHER, 2006; KAISER; NEWMAN, 2006; MCLEOD; EMBIL, 2002.

5.2.1 lcool

A atividade antimicrobiana em geral dos lcooisse eleva com o aumento da cadeia de carbono,porm a sua solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois aliticos que so completamente miscveis em gua, preerencialmente oetanol, o isopropanol e o npropanol, so usados como produtos para higienizao das mosROTTER, 1996, 2004.

A maioria das solues base de lcool para aantisepsia das mos contm etanol lcool etli

co, isopropanol lcool isoproplico, npropanolou, ainda, uma combinao de dois destes produtos. Embora o npropanol seja utilizado na

Europa h vrios anos, no listado pela Administrao de Alimentos e Medicamentos dos EUAFood and Drugs Administration FDA, em suapublicao Tentative Final Monograph TFM or

Healthcare Antiseptic Drug Products, de 1994,como agente ativo aprovado para a higienizao das mos ou para o preparo prcirrgicodas mos naquele pas CDC, 2002; WHO, 2006.Por sua vez, o etanol reconhecido como agenteantimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressaltase que,no Brasil, o mais utilizado.

O modo de ao predominante dos lcoois con

siste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sidoreportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a intererncia nometabolismo celular. A coagulao das protenas, induzida pelo lcool, ocorre na parede celular, na membrana citoplasmtica e entre vriasprotenas plasmticas. Essa interao do lcoolcom as protenas levantou a hiptese da intererncia de sujidade contendo protenas na antisepsia e desineco CDC, 2002; WHO, 2006;

ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004;LARSON, 1996; MCLEOD; EMBIL, 2002; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000.

Profssionais prestando assistncia de sade ao paciente


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De modo geral, os lcoois apresentam rpidaao e excelente atividade bactericida e ungicida em relao a todos os agentes utilizados nahigienizao das mos CDC, 2002; WHO, 2006;

ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; MCLEOD; EMBIL, 2002; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000. Solues alcolicas entre 60%e 80% so mais eetivas e concentraes mais altas so menos potentes, pois as protenas no sedesnaturam com acilidade na ausncia de gua.

O contedo do lcool nas solues pode ser expresso em porcentagem por peso p/p ou g/g,no sendo aetado por temperatura e outras va

riveis. No caso de porcentagem por volume v/vou ml/ml, pode ser aetado pela temperatura,gravidade especca e reao da concentrao.Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou80,5%, se preparado a 25 C CDC, 2002

segurança_do_paciente_higienizacao_das_maos_2009

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