seguretat de pacients a catalunya€¦ · 22. implantación de un programa de colaboración en...
TRANSCRIPT
Seguretat de Pacients a Catalunya
Linies de futur
Seguretat de Pacients en Medicina Intensiva.
Aglutinar esforços per un objectiu comú.
SOMIC
L’Acadèmia, Barcelona 5 d’octubre de 2010
Josep Davins i Miralles
Subdirecció general de Serveis Sanitaris
Direcció general de Recursos Sanitaris
Pàgina 2
• Antecedents
• Estratègia (2006-2010) i línies de futur
• Comunicació
• Sistemes d’informació
• Projectes realitzats 2006-2010
• Resultats
• Formació
• Projectes 2011
Pàgina 3
Antecedents: Aliança
• L’any 2005 es crea l’Alianza per a la Seguretat dels Pacients a
Catalunya, integrada per la xarxa de grups d’interès que s’impliquen
en la promoció de la seguretat dels pacients:
• Departament de Salut
• Institut Català de la Salut
• Consorci Hospitalari de Catalunya
• Unió Catalana d’Hospitals
• Agrupació Catalana d’Establiments Sanitaris
• Institut Avedis Donabedian
Comissió Mixta de Qualitat (2009)
Pàgina 4
• 2010: Creació del Consell Assessor de Seguretat dels
Pacients a Catalunya:
• Elaboració del Pla Estratègic
Consolidar l’ Aliança per a la seguretat del pacient a Catalunya
Antecedents: Consell Assessor
Grup Impulsor
2006
Grup fundador+ altres agents: societats,
col·legis, associacions pacients...
Pàgina 5
Seguretat dels pacients al Pla desalut
El Pla de salut de Catalunya a l’horitzó 2010
promou la seguretat dels pacients
Pàgina 6
• Antecedents
• Estratègia (2006-2010) i línies de futur
• Comunicació
• Sistemes d’informació
• Projectes realitzats 2006-2010
• Resultats
• Formació
• Projectes 2011
Pàgina 7
Estratègia de l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya
ComunicacióWeb Canal Salut
Butlletí
Jornades
Objetius en seguretat
• DPO• Acords de gestió, contracte CatSalut,• Model acreditació
CoherènciaÀmbitAP, Hospital, SMA, SS
Abast
Estructura Professionals referents als
centres; nuclis de seguretat
Consell Assessor
Comissió de Qualitat
Servei de Promoció de la
Seguretat dels PacientsTerritoriCentral
Sistemes d’ informació
Notificació EA
Quadre de comandament
Base de dades d’
experiències
Observatori
Mapa de riscos
Ciutadans Participació
Projectes
Formació
InvestigacióPromoció
Cursos a distància: >15.000 prof.
Cursos presencialsFormació
Pàgina 8
Sensibilització
Formació
Coneixement
Sistema de
Notificació d’
Events Adversos Desenvolupament
Projectes
estrella
Projectes pilot
col.laboratius
Implicació
ciutadans
Comunicació
amb els
Pacients i la
societat
Activitats de
difusió
Estudis de mesura
d’events adversos
Evolució estratègia 2006-2010
Gestió de la
seguretat
2010
2006
2008
Pàgina 9
• Pla de comunicació / difusió
• Jornades generals (29 d’abril de 2010;
24 de novembre de 2010)
• Jornades sobre la SP y qualitat mensuals al DS
• Sessions a l’Acadèmia (maig i octubre 2010)
• Web Canal Salut
Estratègia de l’Aliança per a la Seguretat
dels Pacients a Catalunya
Pàgina 10
Sistemes d’informació
• Base de dades d’experiències (benchmarking)
• Quadre de comandament
• Sistema de notificació d’EA
• Web Canal Salut
• Mapa de riscos
• Observatori
Pàgina 11
Sistemes d’informació
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
Pàgina 12
• Objectiu: Elaborar una base de dades dels projectes sobre la
seguretat de pacients que s’estan duent a terme a Catalunya
• Àmbit: Públic i privat
o Hospitals aguts
o Atenció primària
o Salut mental
o Sociosanitaris
• Disseny: Estudi descriptiu transversal
• Instrument: Formulari específic
• Recollida de dades: 12 d’abril a 15 d’agost de 2010
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
Pàgina 13
• Resultats preliminars:
• Taxa de resposta global: 53,81% (84,52% dels hospitals d’aguts)
• Total registre de projectes notificats: 446 registres
• 107 centres amb algun projecte i/o iniciativa
• 25 projectes diferents i 32 iniciatives (per acabar de
desenvolupar o en el context de DPO)
Base de dades d’experiències sobre la seguretat
dels pacients
Pàgina 14
Temàtica dels projectes notificats sobre Seguretat de Pacients per
hospitals d’aguts i Regions Sanitàries
Alt Pirineu-Vall d'Aran
Girona
Catalunya Central
Lleida
Barcelona
Camp de Tarragona
Terres de l'Ebre
17 13
60 40
31
322
Gestión de seguridad
Prácticas seguras del uso de medicamentos
Prevención de la infecciónasosiada a la atención sanitaria
Proyectos relacionados con los cuidados de enfermería
Proyectos relacionados con mejoras de comunicación
Proyectos relacionados con seguridad en cirugía y anestésia
Otros
2 1
6 6
5
3
5 2 2 2
1
2 2 4 5 5
4
3 1 1
2 2 1 1
1 3 2
2 2
u
Pàgina 15
Temàtica dels projectes notificats sobre Seguretat de Pacients per centres d’atenció
primària (AP), salut mental (SM) i sociosanitaris (SS) segons Regions Sanitàries
TEMES APICS
APno ICS
SM
SS
GS 1
Prácticas segurasuso medicamento
1 2 7
Prevenció ninfecciónassociada AS
4
Proyectoscuidadosenfermería
1 15
Proyectosmejorascomunicación
1 1
TEMES SS
Proyectos cuidados enfermería 3
TEMES SS
Proyectos cuidadosenfermería
3
Alt Pirineu - Vall d'Aran
Girona
Catalunya Central
Lleida
Barcelona
Camp de Tarragona
Terres de l'Ebre
TEMES APICS
APno ICS
SS
Prácticas segurasuso medicamento
2
Prevenció ninfecciónassociada AS
1 1
Proyectoscuidadosenfermería
4
TEMES APICS
SS
Prevenció n infecciónassociada AS
1 1
Pàgina 16
Sistema de notificació i aprenentatge per a la
seguretat del pacient (SiNASP)
1 de febrer de 2010: 20 hospitals
Projecte pilot liderat per el MSPS, FAD i DS
Sistemes d’informació i aprenentatge
Pàgina 17
Quadre de comandament
mapa de riscos / observatori
• Quadre de comandament
• (121 indicadors)
• Indicadors de projectes en curs
• VINCAT
• CMBD
• Altres
• Mapa de riscos: en construcció
• Observatori: en construcció
Sistemes d’informació i aprenentatge
Pàgina 18
Nom del Projecte No de centres participants No de Professionals directament implicats
1. Proyectos estrella de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes (I: Identificación inequívoca de pacientes hospitalizados 70 hospitales 74 professionals
2. Proyectos estrella iniciales de la Alianza en Cataluña para la Seguridad de los pacientes (II): Promoción del lavado de manos: Campaña “LA SOLUCIÓ
ÉS A LES TEVES MANS”
42 hospitales 51 professionals
3. Promoción de la higiene de manos y evaluación del ’impacto de una campaña en centros hospitalarios de Cataluña (proyecto centros piloto
complementarios campaña higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud)
6 hospitales 26 professionals
4. La utilización de señales de alerta para detectar y evitar acontencimientos adversos producidos por medicamentos (EAM) 6 hospitales 45 professionals
5. Mejora de la seguridad del paciente mediante el desarrollo de un Programa de Conciliación de la Medicación 10 hospitales 68 professionals
6. Proyecto de mejora de la cultura de la seguridad en servicios de urgencia en hospitales de Cataluña 7 hospitales 14 professionals
7. Implantación de un programa de colaboración en seguridad clínica, para la introducción de prácticas seguras en pacientes politraumatizados atendidos
en urgencias en hospitales de Cataluña
10 hospitales 10 professionals
8. Proyecto de mejora de la seguridad en servicios de medicina intensiva en hospitales de Cataluña 11 hospitales 17 professionals
9. Proyecto de mejora de la seguridad en servicios de ginecología y obstetricia de hospitales de Cataluña 7 hospitales 11 professionals
10. Impacto de medidas de prevención en la frecuencia de la infección del espacio quirúrgico en cirugía electiva de cáncer de colon y recto 24 hospitales 31 professionals
11. Identificación de acontecimientos cardiovasculares en el período preoperatorio en Cataluña: estudio multicéntrico prospectivo observacional.
(ANESCARDIOCAT)
20 hospitales 34 professionals
12. Prevención de incidentes anestésicos relacionados con el manejo de la vía aérea (QUAVA) 22 hospitales 36 professionals
Més de 700 professionals directament implicats als projectes i aprox. 100 centres participants
Precedents: Línees estratègiques 2006-2008
13. Prescripción farmacológica segura en la atención primaria (PREFASEG) 5 EAP 7 professionals
14. Efectividad de una intervención para introducir la cultura de la seguridad entre los profesionales de los equipos de atención primaria (PROTECS) 19 EAP 54 professionals
15. Gestión de riesgos en pacientes diabéticos. Evaluación de un programa educativo dirigido a los profesionales para mejorar la seguridad de los
pacientes diabéticos (SEGUDIAB)
10 EAP 6 professionals
16. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico: identificación de acontecimientos adversos 10 hospitales 21 professionals
17. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica 12 hospitales 7 professionals
18. Estudio Multicéntrico Prospectivo Observacional de las Nauseas yi Vómitos Postoperatorios (PONV) en Cataluña (PONVICAT) 27 hospitales 58 professionals
19. Iniciativa para la mejora del proceso asistencial en la cirugía urgente de las hernias de la pared abdominal 10 hospitales 14 professionals
20. Implantación de un protocolo de reanimación precoz guiada por objetivos para el tratamiento de la sepsia grave, en el servicio de urgencias. Codigo
sepsia
6 hospitales 16 professionals
21. Estudio de la incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de uso de medicamentos: prescripción, validación, preparación,
dispensación y administración en el ámbito hospitalario
8 hospitales 52 professionals
22. Implantación de un programa de colaboración en seguridad clínica, para la introducción de pràcticas seguras en la prevención de caídas 42 hospitales 52 professionals
23. Evaluación del grado de cumplimiento de las medidas de prevención, con evidencia científica de alto nivel, para evitar las infecciones relacionadas con
el uso de los catéteres vasculares
12 hospitales 12 professionals
24. Vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial en bebés de muy bajo peso inferior a 1500 gr: influencia de un programa de mejora de la calidad
asistencial.
2 hospitales 15 professionals
25. Estrategia de comunicación de errores en los pacientes 7 Centres 9 professionals
Pàgina 19
Convocatòria 2009
CENTRES GESTIÓ HIGIENE MANS IDENTIFICACIÓ INFECCIÓ CIRURGIA CAIGUDES ANESTÈSIA TOTAL PROJECTES
1 1 1 1 3
2 1 1
3 1 1
4 1 1 1 3
5 1 1
6 1 1 1 1 1 1 6
7 1 1 1 1 1 5
8 1 1 1 1 1 5
9 1 1 1 1 4
10 1 1 1 3
11 1 1 1 1 1 1 1 7
12 1 1 1 1 1 1 6
13 1 1 1 1 1 1 1 7
14 1 1 1 1 1 1 6
15 1 1 1 1 1 1 1 7
16 1 1 2
17 1 1 1 1 4
18 1 1 1 1 4
19 1 1 1 1 1 1 6
20 1 1
21 1 1 1 1 1 1 1 7
22 1 1 2
23 1 1 1 1 4
24 1 1 1 3
25 1 1 1 1 1 5
Estratègia 2009: 52 centres participants i
la majoria amb més de 3 projectes
Pàgina 20
Projectes 2009-2010
• Unitat funcional de seguretat de pacients als hospitals i atenció primària
• Prevenció de infección nosocomial hospitalària: higiene de mans
• Identificació inequívoca de pacients
• Bacteriemia zero associada a catéters a les UCI, y fora de les UCI
• Práctiques segures en la prevenció de caigudes dels pacients
• Prevenció de la infecció quirúrgica
• Prevenció d’ incidents en cirurgia: procediment correcte en el lloc correcte
• Currículum formatiu per a professionals a la comunicació d’errors
• Prescripció segura de la Atenció Primària
• Informació sobre medicaments a professionals i pacients (CEDIMCAT)
• Millora del procediment del consentiment informat
• Pràctiques segures a l’avaluació anestésica preparatòriaSTOP
BZ
Pàgina 21
Alguns resultats
• Prevenció de caigudes• Assignació de “observadors”
• Formació
• Educació a pacients
• Checklist
• Material informatiu i divulgatiu
• Sistema identificació de pacients de Risc
• Benchmarking entre centres
• Audit i feedback
• Bacteriemia zero
STOP
BZ
BacteriemiaBacteriemia zero
1. Higiene adecuada de manos
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Medidas de barrera total durante la inserción
4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirada de CVC innecesarios
6. Manejo higiénico de los catéteres
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores
STOPSTOP--BRCBRC
Equipo Equipo
seguridad seguridad
UCIUCIPlan de seguridad integralPlan de seguridad integral
Pàgina 22
S’ha observat una disminució de la tasa de
caigudes:
• de 2,25 per 1.000 dies estada (any 2008)
• fins a 0,95 per 1.000 dies estada (06/2009)
• fins a 0,78 per 1.000 dies estada (12/2009)
Prevenció de caigudes: resultats
Pàgina 23
DI BRC (BRC x 1000 d CVC)
8,3
5,51
4,42 4,34 4,35
2,33
7,97,5
5,054,65
4,89
2,88
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2004 2005 2006 2007 2008 2009-10
Año
DI
x 1
000 d
CV
C
CAT ESP
ESP 41,2%
CAT 46,5%
28-02-2010
Bacteriemia Zero a les UCI
STOP
BZ
Pàgina 24
448.072 dies CVC
Taxa de 2,88 → 1.290 Bacteriemies
Taxa de 4,89 → 2.190 Bacteriemies
↓ 900 BRC
↓ 81 morts
↓ 10.800 estades a la UCI
↓ 21,600.000 €
Impacte projecte Bacteriemia-Zero
77.289 dies CVC
Taxa de 2,33 → 172 Bacteriemies
Taxa de 4,35 → 321 Bacteriemies
↓ 149 BRC
↓ 13 morts
↓ 1.788 estades a la UCI
↓ 3,576.000 €
ESPANYA CATALUNYA
Pàgina 25
A distància:
prevenció de caigudes= 7.351 professionals
inscrits i 5.745 ja aprovats
higiene de mans= més de 6.200 professionals
ja aprovats
BZ= més de 1.676 professionals de les UCI
(81% infermeria i auxiliars d’infermeria, 18%
metges de plantilla i metges residents)
Gestió de riscos= 100 professionals (MSPS)
Presencials
Curs de «sales blanques» (2 edicions...)
Formació
Pàgina 26
Sensibilització
Formació
Coneixement
Sistema de
Notificació
d’Esdeveniment
s AdversosDesenvolupament
Projectes
estrella
Projectes pilot
col·laboratius
Implicació
ciutadans
Comunicació
amb els pacients
i la societat
Activitats de
difusió
Estudis de mesura
d’esdeveniments
adversos
Ciutadà: estratègia 2010-2011
Gestió de la
seguretat
2010-2011
Projecte: Formació
presencial de pacients
formadors de pacients en
“seguretat de pacients”
Projecte: web “Canal Salut” (novembre 2010)
Participació del ciutadà
Pàgina 27
De continuïtat:
• Identificació inequívoca de pacients
• Prevenció d’incidents a cirurgia
• Bacterièmia Zero a les UCI
• Caigudes (17HA+57SS)
• Higiene de Mans (SS+AP)
• Proposta tècnica per al desenvolupament d’Unitats Funcionals de Seguretat
del Pacient a hospitals i atenció primària
Nous projectes:
• Pneumònia associada a ventilació mecànica
• OMIAP (us segur del medicament)
• Prevenció de la radiació ionitzant innecessària en nens
• Bacterièmia fora de la UCI
• Reducció EA per polimedicació (SS)
• Creació de una xarxa ciutadana de formadors en Seguretat del Pacient a
Catalunya
Projectes 2010-2011
Servei de Promoció de la Seguretat del Pacient
Josep Davins i Miralles
Subdirecció general de Serveis Sanitaris
Direcció general de Recursos Sanitaris