seguro de salud individual esencial · a medi access seguros de salud, s.a. de c.v. 1.8....

Seguro de Salud Individual Esencial

• Condiciones Generales •

2 | Condiciones Generales

Esencial

Condiciones Generales | 3

Esencial

ÍNDICE

1 Definiciones 4

2 Objeto del seguro 8

3 Coberturas 8

4 Padecimientos y/o enfermedades con periodo de espera 13

5 Exclusiones generales 13

6 Cláusulas generales 15

7 Artículos citados en las condiciones generales 23


Esencial

1 Definiciones

Son aplicables, de acuerdo a las condiciones particula-res, generales y/o especiales estipuladas en esta Póliza, los siguientes términos:

1.1. AccidenteAcontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones en la persona del Asegurado y que requiere atención médi-ca dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considerará accidente a las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

1.2. AntigüedadTiempo ininterrumpido durante el cual ha estado ase-gurada una persona en la presente Póliza.

1.3. Asegurado (Titular)Persona física cubierta por el contrato de seguro. Podrá extender la cobertura del contrato de seguro a su cón-yuge, hijos y/o padres, siempre y cuando cumplan con los requisitos de aceptación que la Compañía establez-ca y sus nombres aparezcan en la Carátula de la Póliza correspondiente.

1.4. Copago Participación monetaria del Asegurado en el costo de la atención médica (consulta médica, hospitalización, medicamentos, etc.), que representa una parte del valor de los servicios médicos.

Esta participación es una cantidad previamente esta-blecida que puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija. El copago para cada tipo de atención médica se encontrará esti-pulado en la Carátula de la Póliza.

1.5. Coberturas Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato. Las partes han convenido las cober-turas y límites de cobertura que se indican como con-tratados en la Carátula de la Póliza.

1.6. Contrato de seguroDocumento donde se establecen los términos y

condiciones celebradas entre el contratante y la Com-pañía, así como los derechos y obligaciones de las par-tes involucradas. Este documento está integrado por las condiciones generales, la Carátula de la Póliza, la solicitud de seguro y endosos que se agreguen, los cua-les constituyen prueba del contrato de seguro.

Este contrato de seguro está constituido por:

a) Las declaraciones del solicitante titular propor-cionadas por escrito en la solicitud del seguro.

b) La carátula de la póliza, que contiene:1. Firma de la Compañía2. Nombre y domicilio del contratante y Ase-

gurado (Titular)3. La designación de las personas aseguradas4. Fecha de inicio y fin de la vigencia5. El monto de copagos6. Cobertura contratada7. Prima del seguro8. Montos de suma asegurada o tipo de plan

c) Las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato.

d) Las condiciones generales: Conjunto de cláu-sulas donde se establece la descripción jurídica de las condiciones de cobertura, y que señalan detalladamente los términos y características que tiene la transferencia del riesgo, las obli-gaciones y derechos que cada parte tiene de acuerdo con las disposiciones legales y, cuando es el caso, por las convenidas lícitamente por los participantes para la correcta aplicación del contrato.

e) Cualquier otro documento que hubiera sido materia para la celebración del mismo.

1.7. Compañía Toda mención en esta Póliza de la Compañía se refiere a Medi Access Seguros de Salud, s.a. de c.v.

1.8. ContratantePersona física o moral responsable del pago de la Prima a la Compañía.

1.9. Deportes extremosAquellos deportes o actividades deportivas que exponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas de quien los practica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y similares, bungee o caída libre,


Esencial

exploración de barrancos, ciclismo de montaña, carreras de supervivencia, descenso en ríos o rafting hydrospeed (clase iv o v), escalada integral (sin equipo), snowboard extremo, salto base, ski extremo, submarinismo a pul-món libre (sin equipo), triatlón extremo, paracaidismo u otras actividades deportivas igualmente peligrosas.

1.10. DiagnósticoIdentificación de una enfermedad por sus signos o sín-tomas y mediante el uso de procedimientos de crea-ción de imágenes y resultados de laboratorio.

1.11. EndosoDocumento que forma parte del contrato de seguro, modificando y/o adicionando sus condiciones, regis-trado por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Lo señalado por este documento prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contrapongan.

1.12. Enfermedad o padecimientoToda alteración de la salud que amerite tratamiento médico, diagnosticada por un médico profesionista legalmente autorizado.

Las alteraciones o enfermedades que se produz-can como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico, así como sus recurrencias o recaídas, compli-caciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad.

1.13. EventoPara efectos del presente Contrato, se entenderá como evento a cada uno de los servicios que brinda la Com-pañía al Asegurado para el cuidado de su salud bioló-gica. La duración del evento será desde el momento en que el asegurado ingrese al servicio, incluirá la estancia continua del asegurado en el mismo y finalizará con el egreso del asegurado.

1.14. Error de diagnósticoConcepto equivocado o juicio falso al determinar la naturaleza de una enfermedad por sus signos, sínto-mas y auxiliares de diagnóstico.

1.15. ExclusionesSon los eventos, gastos o padecimientos no cubiertos por la Póliza.

1.16. Extra primaRecargo aplicable a la prima por concepto de agrava-ción del riesgo cubierto en el presente contrato por la ocupación del Asegurado al momento de la celebración del mismo.

1.17. Fecha de antigüedadEs la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrumpidas. Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro una nueva Póliza, la nueva fecha de alta será considera-da como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo señalado en la cláusula de rehabilitación de estas condiciones generales.

1.18. Fecha de Inicio de coberturaEs la fecha a partir de la cual cada uno de los Asegura-dos cuenta con la protección ofrecida en este contrato de seguro.

1.19. Fecha de inicio de vigenciaEs la fecha a partir de la cual el contrato de seguro entra en vigor, que corresponde a las 00:00 horas del día estipulado en la Carátula de la Póliza. 1.20. Fecha de término de vigenciaFecha en la cual concluye la protección de este contrato de seguro, que corresponde a las 24:00 horas del día estipulado en la Carátula de la Póliza.

1.21. FisioterapiaTerapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, corrientes interferenciales, láser terapia, mecanotera-pia, terapia con calor y gimnasio.

1.22. Gasto usual y acostumbrado (GUA)Para los efectos de la cobertura de esta póliza, se entiende como tal, los honorarios que usualmen-te cobra el médico tratante, hospital o cualquier otro recurso médico de la Red de Prestadores de Servicios con base a los tabuladores que la Compañía tiene con ellos establecidos.

1.23. Honorarios médicosPago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido por los servicios que presta a los asegura-dos con base en los tabuladores que la Compañía tiene con él establecidos.


Esencial

1.24. InhaloterapiaSesiones de aspiración de aire o vapor, especialmente con sustancias medicamentosas.

1.25. MedicamentosEs toda sustancia o mezcla que tenga efecto terapéu-tico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presente Póliza, se entenderá como medicamento únicamente a los productos que sean preparados con fórmulas auto-rizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se encuen-tren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México.

1.26. Médico de primer contactoSon aquellos médicos que pertenecen a la Red de Pres-tadores de Servicios con los que puede acudir direc-tamente el Asegurado para la atención de cualquier enfermedad y/o accidente cubiertos por la presente Póliza, y definen si es necesario que el Asegurado sea atendido en servicios médicos especializados. Las espe-cialidades que se consideran como de primer contacto son:

a) Medicina Generalb) Medicina Familiarc) Medicina Internad) Pediatríae) Odontologíaf ) Ginecología h) Oftalmología

1.27. Médico tratanteMédico legalmente autorizado para ejercer su profe-sión, que está a cargo de la atención y evolución diaria del paciente durante su periodo de hospitalización o tratamiento. El médico tratante no puede ser familiar directo del Asegurado (padres, hermanos o hijos) ni el Asegurado mismo.

1.28. ÓrtesisSon aquellos dispositivos ortopédicos destinados a corregir o aliviar sustituir o complementar una fun-ción, un órgano o un tejido del cuerpo humano. Como ejemplo: bastones, muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, sillas de ruedas no motorizadas, andaderas y camas.

1.29. Padecimientos congénitosAlteración del estado de la salud fisiológico y/o mor-fológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo, que tuvo su origen durante el periodo de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento, después del nacimiento o después de varios años.

El conjunto de alteraciones que den origen a distintas malformaciones congénitas serán consideradas como un solo evento.

1.30. Padecimientos preexistentesSon aquellos padecimientos y/o enfermedades respec-to de los que previamente a la celebración del Contrato:

a. Se haya declarado la existencia de dicho pade-cimiento y/o enfermedad, o; que se comprue-be mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnós-tico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabi-nete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

b. El Asegurado haya realizado gastos compro-bables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Para resolver la procedencia de la reclamación, la Com-pañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diag-nóstico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. La Compañía quedará liberada de sus obliga-ciones, derivadas de alguna reclamación, cuando por causas imputables al propio Asegurado, no se le pro-porcione a la Compañía la información requerida para continuar con el trámite de reclamación.

La Compañía podrá, al momento de suscribir el riesgo, realizar los exámenes médicos que juzgue convenien-tes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen que se haya realizado que no hubiese sido diagnosticado en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de dicha preexistencia.


Esencial

Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

1.31. Periodo al descubiertoTiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Empie-za el día siguiente de haber terminado el Periodo de Gracia y termina al momento de recibir el pago com-pleto de la prima o la fracción previamente pactada, según las cláusulas del presente contrato. No se paga-rán las reclamaciones por eventos ocurridos durante ese periodo.

1.32. Periodo de graciaPlazo máximo que tiene el Contratante para pagar la prima, el cual será de 30 días naturales, según la forma de pago pactada.

1.33. Periodo de esperaSe refiere al tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de inicio de vigen-cia de la Póliza, antes de la aparición de los primeros síntomas y/o el diagnóstico del padecimiento o enfer-medad. De lo contrario se considerarán preexistentes de acuerdo a la definición 1.30.

1.34. PrimaEs el costo por el presente contrato a cargo del Contra-tante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán recibidas por la Compañía las primas paga-das contra recibo oficial expedido por ésta.

1.35. Prótesis Extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo faltante.

1.36. Red de Prestadores de ServiciosEs un conjunto de proveedores de servicios médicos especializados (médicos, hospitales, laboratorios, far-macias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servi-cio con el objetivo de atender las necesidades de salud de los Asegurados, de acuerdo al plan contratado y se indica en la Carátula de la Póliza.

Únicamente durante la atención de urgencias, se

considerarán Médicos de la Red de Prestadores de Ser-vicios a los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, que se encuentren atendien-do en el área de urgencias al momento del evento.

La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Ser-vicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito, dentro de los quince días hábi-les siguientes en que sucedan, los cambios de hospita-les de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente, los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica de MediAccess, 9150-2948 (D.F. y área metropolitana) y 01800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página www.mediaccess.com.mx los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

1.37. ReembolsoGastos erogados por el Asegurado, los cuales serán reintegrados por la Compañía en los términos y condi-ciones descritos en las cláusulas del contrato.

1.38. Reproducción asistidaProceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

1.39. SignoSe dice de cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detecta objetivamente mediante una valoración médica.

1.40. SíntomaEs un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza.

1.41. SolicitudDocumento que comprende la voluntad del Contra-tante para adquirir un seguro y expresa la protección solicitada e información para la evaluación del riesgo. Este documento es indispensable para la emisión de la Póliza.

1.42. Suma aseguradaEs el límite máximo de responsabilidad de la Compañía para cada uno de los Asegurados, por los padecimientos


Esencial

amparados por esta Póliza con base en las coberturas contratadas, siempre y cuando dichos padecimientos ocurran durante la vigencia de la misma.

La suma asegurada se encontrará estipulada en la Cará-tula de la Póliza. Para cada indemnización procedente de cualquier padecimiento cubierto, la suma asegu-rada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por todas las enfermedades o accidentes nunca rebasarán la suma asegurada contratada.

En las coberturas con límite de suma asegurada en nin-gún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada.

1.43. Tratamiento médicoEs el conjunto de prescripciones , acciones o interven-ciones destinadas a promover, proteger y restaurar la salud del Asegurado, a causa de una enfermedad o accidente amparado por la Póliza.

Las actividades de atención médica son las siguientes:a) Preventivas: Son aquellas que incluyen las de

promoción general y las de protección específi-ca a la salud.

b) Curativas: Son aquellas que derivadas de un diagnóstico, proporcionan un tratamiento Oportuno ante una enfermedad.

c) De rehabilitación: Son aquellas acciones ten-dientes a lograr el restablecimiento de las fun-ciones orgánicas.

1.44. Urgencia médicaEs todo problema médico-quirúrgico agudo, que pon-ga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata (Artículo 72 del Reglamen-to de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica).

1.45. VigenciaPeriodo durante el cual tiene validez este contrato y que se indica en la Carátula de la Póliza.

2 Objeto del seguro

A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se compromete a otorgar al asegurado la

atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el presente con-trato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el Asegurado.

3 Coberturas

3.1. Cobertura básica

3.1.1. Consulta de primer contactoEs la atención que proporciona cualquier médico de la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud, y en caso de ser necesario referir al especialista adecuado.

Primer contacto incluye:• Medicina General• Medicina Familiar• Medicina Interna• Pediatría• Ginecología (se consideran enfermedades o

padecimientos ginecológicos los que presenta la mujer cuando no se encuentra embarazada)

• Odontología• Oftalmología

Alcance de la cobertura:• Honorarios por consulta y procedimientos den-

tro de consultorio, cubriendo por cada evento el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

• Los medicamentos y/o apoyos de diagnóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la consulta, deberán cubrir-se con el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza.

3.1.2. Consulta de especialidad (segundo contacto)El asegurado será canalizado por el médico de primer contacto por medio del formato correspondiente, a uno de segundo contacto dentro de la Red de Presta-dores de Servicios de la Compañía; en caso de presen-tar padecimientos cuya naturaleza requiera atención especializada.


Esencial

Se encontrarán cubiertas las consultas de todas las especialidades médicas que requiera el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubier-to mediante la presente Póliza y que no se encuentre expresamente excluido de la misma.Alcance de la cobertura:

• Honorarios médicos por consulta y procedi-mientos dentro de consultorio, cubriendo por cada evento el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

• Los medicamentos y/o apoyos de diagnóstico derivados de los procedimientos requeridos y realizados durante la consulta, deberán cubrir-se con el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubren consultas o tratamientos de especialidad que no hayan sido remitidos por un médico de primer contacto de la Red de Prestadores de Servicios.

3.1.3. MedicamentosSe encuentran cubiertos los medicamentos prescritos por el médico tratante perteneciente a la Red de Pres-tadores de Servicios de la Compañía relacionados con el diagnóstico de la consulta.

El Asegurado cubriendo el copago establecido en la Carátula de la Póliza y presentando el formato corres-pondiente, podrá obtener los medicamentos en cual-quiera de las farmacias pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubren medicamentos que no hayan sido prescritos por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios o bien que no tengan relación con el padecimiento que ori-ginó la consulta.

3.1.4 Apoyos de diagnóstico Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para el diagnóstico de los padecimientos. Alcance de la cobertura:

• Los estudios especializados como tomografía,

resonancia magnética, radioterapia, medicina nuclear, endoscopía, mastografía, ecocardio-grafía, angiografías, interconsultas externas y ecometría de ojo requieren autorización de la Compañía.

• Los estudios especializados deberán ser pres-critos por el médico tratante de la red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubren estudios que no hayan sido prescritos por el médico tratante de la red deprestadores de servicios, o bien, que no ten-gan relación con el padecimiento que originóla consulta.

3.1.5. Urgencia médica médica sin hospitalización

Los servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia médica serán otorgados en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios y deberán ser atendi-dos por los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, de conformidad con las defi-niciones del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Alcance de la cobertura:• Honorarios médicos y gastos generados por la

atención de la urgencia.• En caso de que se requiera órtesis y/o prótesis,

éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura correspondiente.

• La Urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedir-se el alta del servicio de urgencia por el médico tratante, o bien, al contar con un alta volunta-ria por parte del Asegurado.

• Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta del servicio de urgencia, deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

• En todos los casos en que la atención por este concepto se brinde en algún hospital fuera de la Red de Prestadores de Servicios, el pago de los gastos erogados por esta cobertura


Esencial

quedará a cargo del Asegurado. Dicho pago, previa valoración por parte de la Compañía del informe médico que compruebe la urgencia, le será reembolsado con un tope máximo de los montos límites por servicio de la cobertura de urgencias especificados en la Carátula de la Póliza, descontando el copago de la cobertura de que se trate, siempre y cuando sea atendi-do por algún médico perteneciente al rol de urgencias del hospital al que haya asistido.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubre ningún gasto referente a hospi-talización derivado de una urgencia.3.1.6. Odontología:

Alcance de la cobertura:• Profilaxis (limpieza)• Historia clínica dental• Radiografías dentales• Obturaciones de amalgamas• Obturaciones de resinas fotocurables• Extracciones ( incluidos terceros molares que

no requieran cirugía maxilofacial)• Se podrán realizar un máximo de 3 procedi-

mientos en una misma consulta cubriendo el copago indicado en la carátula de la póliza.

• En caso de que el odontólogo tratante de la Red de Prestadores de Servicios prescriba medicamentos al asegurado, éstos se cubrirán con el copago correspondiente a la cobertura de medicamentos indicado en la carátula de la póliza.

Exclusion particular de la cobertura:• No se cubre ortodoncia, cirugía maxilofacial, endodoncia, periodoncia, ortopedia dental, guardas oclusales, ni cualquier procedimien-to no enunciado anteriormente en el apar-tado de Alcance de la Cobertura. En caso de que al asegurado se le realizara cualquier pro-cedimiento no cubierto, este deberá pagar el 100% de su costo.

3.1.7. Ambulancia terrestre (con o sin unidad de terapia intensiva)Se cubre el traslado terrestre (por urgencia o progra-mado) del asegurado del domicilio o ubicación del

Asegurado hacia el hospital, centro de diagnóstico o tratamiento y viceversa en caso de que por su condición de salud no lo pueda realizar por sus propios medios. Este servicio deberá ser coordinado y autorizado por la Compañía. La unidad de terapia intensiva será enviada por el médico especialista en urgencias al serle repor-tados los síntomas presentados por el Asegurado. Esta atención puede o no derivar en un traslado de urgencia a un centro hospitalario.

Alcance de la cobertura: • Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta

en un mismo día cubriendo el copago corres-pondiente que aparece en la carátula de la póliza.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubre el traslado de pacientes que se encuentran en condiciones de psiquiátri-co-agresivo, ebrio o drogado agresivo.

3.1.8. Órtesis En caso de accidentes y/o enfermedades cubiertas por la presente Póliza, se otorgan los aparatos de órtesis previa valoración del médico tratante de la Red de Pres-tadores de Servicios y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cubrir el copago correspon-diente, indicado en la Carátula de la Póliza y de confor-midad a las definiciones del presente contrato.

Sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan única-mente en préstamo al Asegurado desde el comienzo del padecimiento y/o enfermedad por un plazo máxi-mo de 52 semanas. Si el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios lo prescribe, el plazo podrá ampliarse por otras 52 semanas máximo, independien-temente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubren aparatos de órtesis para pa-decimientos preexistentes, únicamente para padecimientos iniciados después del inicio de vigencia de la Póliza.

• No se cubren sillas de ruedas motorizadas, únicamente manuales.


Esencial

• No se cubren plantillas médicas, zapatos ni alerones.

• No se cubren los gastos por pérdida, destruc-ción o mal uso de los aparatos. Estos corren por cuenta del asegurado.

3.1.9. Prótesis no quirúrgicasEn caso de accidentes y/o enfermedades cubiertas por la presente Póliza, se otorgan aparatos de prótesis no quirúrgicas previa valoración del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas establecidos por esta última. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente, indicado en la Carátula de la Póliza y de conformidad a las definiciones del presente contrato.

Alcance de la cobertura:• Las prótesis no quirúrgicas se otorgan, cuan-

do las limitaciones físico orgánicas impidan al asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridas con fines estéticos o cosméticos.

Exclusiones particulares de la cobertura:• No se cubre Prótesis dental, a menos que sea requerida a causa de un accidente.

• No se cubren los gastos por pérdida, destruc-ción o mal uso de los aparatos. Estos corren por cuenta del asegurado.

• No se cubren prótesis quirúrgicas

3.1.10. Esquema de vacunación:Se cubre de acuerdo al esquema de vacunación indica-do por la Secretaría de Salud, adicional a este esque-ma quedan cubiertas las vacunas contra hepatitis a y varicela siempre y cuando sean prescritas por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

Exclusión particular de la cobertura:• No se cubren vacunas que no estén conside-radas en el esquema de vacunación de la Se-cretaría de Salud de acuerdo a la edad y sexo del asegurado correspondiente.

3.1.11. Orientación médica telefónica

Es la orientación médica brindada telefónicamente al asegurado por médicos especialistas en urgencias, capacitados para determinar la opción más convenien-te para la atención de la urgencia.3.1.12. Fisioterapia e inhaloterapiaEl asegurado será canalizado por el médico tratante por medio del formato correspondiente, para recibir la atención necesaria dentro de la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía cubriendo el copago indicado en la Carátula de la Póliza. Solo se cubre un máximo de 30 sesiones por año Póliza por fisioterapia y 30 por año Póliza por inhaloterapia.

3.1.13. Emergencia en el extranjeroMediante esta cobertura se cubre la urgencia médi-ca real al Asegurado que se encuentre de viaje de negocios, de estudios o de placer fuera del territorio nacional, y requiera de atención inmediata debido a cualquier alteración orgánico funcional súbita, a con-secuencia de un accidente y/o enfermedad repentina y aguda cubiertos por la presente póliza y que pongan en peligro su vida, su integridad corporal o la funciona-lidad de alguno de sus órganos.

Se entenderá por Enfermedad Aguda y/o urgencia médica, el proceso corto y relativamente severo de alte-ración del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al comportamiento nor-mal del mismo. Por otro lado, Enfermedad Repentina se tomará como una enfermedad pronta, impensada y no prevista.

Para efectos de esta cobertura, se entenderá como viaje de negocios, estudios o placer, aquella estancia fuera de la República Mexicana, que por dichos motivos realice el Asegurado, por un período continuo de hasta 30 días.Esta cobertura dejará de surtir efecto en el momento en que el estado de salud del paciente se reporte como estable y pueda ser trasladado para continuar su trata-miento dentro de la República Mexicana.

Alcance de la cobertura:• Suma Asegurada Máxima $300,000.00 USD*• Copago $50.00 USD*

*Dólares americanos En todos los casos, el Asegurado que requiera aten-ción médica por una urgencia, deberá solicitar la


Esencial

autorización telefónicamente para tomar cualquier iniciativa o comprometer cualquier gasto cubierto por esta cobertura.

Si el beneficiario o tercera persona no pudiera comu-nicarse por una circunstancia o razón involuntaria con el Centro de Atención Telefónica, el Asegurado recurri-rá al servicio médico más próximo, con la obligación ineludible de notificar la incidencia al Centro de Aten-ción Telefónica dentro de las 24 horas de producido el evento a efecto de saber si los gastos están cubiertos y si se consideran una urgencia médica, salvo caso fortui-to o de fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro. No habrá reembolso por esta cobertu-ra, sólo aplica el pago directo.

Los gastos por concepto de cuarto y alimento del hospi-tal o sanatorio, se limitarán al costo correspondiente a cuarto semi- privado

La Suma Asegurada que corresponde a la presente cobertura es independiente de la contratada en la pro-tección básica y será efectiva durante la vigencia de la póliza.

Exclusiones particulares de la cobertura:• Reembolsos de gastos que el asegurado haya gestionado, contratado y/o pagado por su cuenta.

• Traslados debido a lesiones y/o enfermeda-des leves tales como gripas, catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza, etcétera, que no puedan ser consideradas como una enfermedad aguda y/o urgencia médica en los términos definidos.

• Todo gasto erogado por embarazo, parto, ce-sárea o complicaciones del embarazo, cuan-do se tenga más de 5 meses de gestación.

• Todo gasto erogado por trastornos mentales y/o intentos de suicidio.

• Viajes iniciados específicamente para recibir tratamiento médico.

• Lesiones producidas en riñas en las cuales el asegurado sea el provocador; lesiones su-fridas como consecuencia de la participación del asegurado en actos delictivos como suje-to activo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval, o policíaco; o en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones; o a consecuencia de radiaciones atómicas o nu-cleares de cualquier índole, y epidemias de-claradas oficialmente en el extranjero.

• Incidentes que involucren el uso de drogas, a no ser que sean recetadas por un médico.

• Situaciones en las que el asegurado se en-cuentre bajo circunstancias que impidan ac-ceder a él o que pongan en peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los servicios de asistencia.

• Emergencias que se presenten después de 30 días de iniciado el viaje.

• Los accidentes o enfermedades que se ha-yan originado dentro de los límites territoria-les de la República Mexicana y su atención se lleve a cabo en el extranjero.

• Servicios de enfermera fuera del hospital.

• Tratamientos de rehabilitación.

• Padecimientos preexistentes.

• Los gastos médicos realizados que no cum-plan la condición de Urgencia Médica.

3.1.14. Atención fuera de redSi el Asegurado por decisión propia, decide atender su enfermedad o accidente fuera de la Red de Prestadores de Servicios, deberá cubrir los gastos correspondientes y presentarlos comprobantes con la solicitud de reem-bolso de gastos de acuerdo a lo estipulado en la Cláu-sula 6.2.13 Pago de Indemnizaciones.


Esencial

Sobre el monto reclamado por el asegurado, la Com-pañía establecerá el monto procedente de acuerdo al GUA y a las condiciones de esta póliza. A dicho monto procedente se le descontará el copago contratado y a la cantidad resultante se le aplicará un copago adicional conforme a lo siguiente:

Urgencia fuera de Red 25 % adicional a la canti-dad resultante

Atención fuera de la Red 50% adicional a la canti-dad resultante

4 Padecimientos y/o enfermedades con periodo de espera

4.1. Periodo de espera de 1 añoSe cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o no quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cumpla con al menos 1 año de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia médica:

• Litiasis renal y en vías urinarias• Varices• Padecimientos ginecológicos no quirúrgicos

(se consideran como tales los que presenta la mujer cuando no se encuentra embarazada)

• Padecimientos de glándulas mamarias no quirúrgicos.

4.2. Periodo de espera de 2 añosSe cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cumpla con al menos 2 años de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trate de una urgencia médica:

• Padecimientos ano rectales no quirúrgicos• Padecimientos de la columna vertebral no

quirúrgicos• Padecimientos prostáticos no quirúrgicos• Padecimientos de rodilla no quirúrgicos• Padecimientos del hombro no quirúrgicos• Padecimientos de cadera no quirúrgicos

En el caso de accidentes, únicamente para los padeci-mientos de rodilla, hombro, cadera y columna verte-bral; no aplica el periodo de espera.4.3. Periodo de espera de 4 años

• vih Se cubrirán los gastos generados por trata-

mientos médicos o quirúrgicos derivados de la presencia del virus de inmunodeficiencia huma-na (vih) en el Asegurado, siempre y cuando el Asegurado cuente con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.

Exclusión particular de la cobertura:• La cobertura aplica siempre y cuando el Vi-rus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese período de cuatro años. Tampoco se otorgará el servi-cio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado en ningún momento.

5 EXCLUSIONES GENERALES

Para efectos de este contrato de seguro y de manera adicional a las exclusiones particulares de cada cober-tura, quedan excluidos los conceptos que a continua-ción se enumeran:

5.1. Gastos, estudios y procedimientos quirúr-gicos y/o hospitalarios.

5.2. Padecimientos preexistentes a la contra-tación del seguro así como sus complicacio-nes, excepto los indicados en el endoso de preexistencia declarada.

5.3. Servicios originados por hechos ocultados o mal informados.

5.4. No se cubren enfermedades y/o padeci-mientos congénitos de cualquier tipo, de me-nores de 5 años de edad cuya madre no haya estado asegurada al menos 10 meses ininte-rrumpidos a la fecha del parto y/o nacimiento del menor en cuestión.


Esencial

5.5. No se cubren enfermedades y/o padeci-mientos congénitos de cualquier tipo, de los asegurados mayores de 5 años de edad cuya madre no haya estado asegurada al menos 10 meses ininterrumpidos a la fecha del parto y/o nacimiento del asegurado en cuestión y cuyos signos o síntomas hayan sido aparentes y/o diagnosticados previamente a la fecha de alta del asegurado en la póliza.

5.6. Complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad o acci-dente expresamente excluido en esta póliza.

5.7. No se cubre cualquier enfermedad o ac-cidente cuyo inicio se haya manifestado en el periodo al descubierto así como cualquier gasto erogado en dicho periodo.

5.8. Tratamientos y/o estudios para el diagnóstico de fertilidad y/o esterilidad , reproducción asistida, disfunción eréctil, eya-culación precoz, impotencia sexual, cambio o transformación de sexo ni cualquiera de sus consecuencias y/o sus complicaciones, así como cualquier evento hospitalario derivado de dichos tratamientos o estudios.

5.9. Anteojos, lentes de contacto, anillos intra-corneales y lentes intraoculares.

5.10. Prótesis auditivas, implantes auditivos, cocleares o auxiliares para mejorar la audi-ción.

5.11. Plantillas y/o zapatos y alerones ortopé-dicos.

5.12. Equipo de riñón artificial para uso resi-dencial.

5.13. Estudios y/o tratamientos para corre-gir alteraciones del sueño, apnea de sueño,

roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, hiperquinéticos, déficit de aten-ción, terapias de lenguaje de cualquier tipo, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psico-sis, lesiones autoinfligidas, intento de suicidio (aún cuando se cometan en estado de enaje-nación mental), síndrome de fatiga crónica, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psí-quicos. Todo lo anterior independientemente de su causa o complicación.

5.14. Curas de reposo, exámenes médicos para comprobación del estado de salud (check up), materiales de consumo (materiales de cura-ción, bolsas recolectoras de orina, protecto-res cutáneos, placas adhesivas, materiales para ostomías, etc.), productos odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo dental, etc.), multivitamínicos, complementos ali-menticios, ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna, productos de perfumería o belleza, medicamentos de auto-servicio o que no cumplan con la definición de medicamento de la Ley General de Salud.

5.15. Accidentes, padecimientos, intervencio-nes, complicaciones o tratamientos (inclu-yendo tratamientos de rehabilitación) que resulten a consecuencia del alcoholismo, dro-gadicción o cualquier tipo de toxicomanías o fármaco-dependencias por culpa grave del asegurado.

5.16. Tratamientos y/o medicamentos para corregir o contolar acné, cualquier tratamien-to, intervención o medicamento quirúrgico de carácter estético o plástico.

5.17. Tratamientos de calvicie, dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, so-brepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

5.18. Honorarios, tratamientos médicos y


Esencial

quirúrgicos, procedimientos a base de hip-notismo, quelaciones, medicina alternati-va (acupuntura, naturismo, homeopatía, quiropráctico, vegetarianos, etc.) y comple-mentaria con beneficio incierto y/o con fines preventivos.

5.19. Cualquier tratamiento y medicamento relacionado con hormonas para el crecimien-to y/o síndrome de talla baja, independiente-mente de la causa de su prescripción.

5.20. Gastos relacionados con cualquier mé-todo de tratamiento por problemas en la mandíbula o la articulación de la misma, in-cluyendo el síndrome temporomandibular, desórdenes craneomandibulares o cualquier otra condición que une el hueso de la man-díbula con el cráneo y su grupo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esta articulación.

5.21. Tratamiento o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad com-petente en el lugar que se hubiera prescrito o seguido, y aquellas que por su naturaleza, se consideran experimentales o de investiga-ción.

5.22. Lesiones producidas en riñas en las cua-les el asegurado sea el provocador, lesiones sufridas como consecuencia de la participa-ción directa del asegurado en actos delictivos como sujeto activo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval, po-liciaco o en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebelio-nes, a consecuencia de radiaciones atómicas o nucleares de cualquier índole, y epidemias declaradas oficialmente.

5.23. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte por el que el asegurado perciba cualquier tipo de retri-bución, así como los resultantes de su parti-

cipación en competencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad, resisten-cia, o velocidad; o bien deportes peligrosos y/o extremos amateur o profesional, tales como: alpinismo, automovilismo, aviacion de-portiva, salto de bungee, lucha grecorromana, espeleología, box y tauromaquía, entre otros.

5.24. Gastos, honorarios médicos y/u honora-rios quirúrgicos por tratamiento médico y/o quirúrgico cuando el médico sea el mismo asegurado, familiar directo del asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta segundo grado.

5.25. Cámara Hiperbárica

5.26. Gastos y estudios erogados por el dona-dor de órganos, así como sus complicaciones y secuelas.

5.27. Tratamientos de planificación familiar o de anticoncepción.

6 Cláusulas generales

6.1. Cláusulas de interés para el Asegurado

6.1.1. ContratoLas declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Compañía en la solicitud de seguro, los cuestionarios para evaluación del riesgo, en su caso, las condiciones generales, la carátula de la póliza y los endosos adicionales en su caso, constituyen testimonio del contrato de seguro.

La Compañía se reserva el derecho de expedir endosos para excluir la cobertura de determinadas actividades que, por su naturaleza, influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la notificación a la Compañía, por cambio de residencia o por cambio de ocupación del o los Asegurados.

6.1.2. Modificaciones y notificacionesLas condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y


Esencial

los endosos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Estas modificacio-nes deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley sobre el Contrato de Segu-ro). Por lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por la Compañía, no podrá hacer modificaciones ni concesiones.

Cualquier notificación relacionada con esta Póliza deberá enviarse, por escrito, al domicilio de la Compa-ñía, señalado en la Carátula de la Póliza.

Cualquier solicitud de modificación a las condiciones originales de la Póliza, surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por la Compañía.

Cualquier notificación realizada por la Compañía rela-cionada con el presente seguro, deberá hacerse por escrito en el último domicilio que haya notificado el contratante para tal efecto.

6.1.3. Modificaciones de la infraestructura hospitalariaLa Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Ser-vicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince días hábi-les siguientes en que sucedan los cambios de hospita-les de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente los asegurados podrán comunicarse al centro de atención telefónica de MediAccess, 9150-2948 (d.f. y área metropolitana)y 01800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página www.segurosmediaccess.com.mx los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

6.1.4. Inicio de los serviciosUna vez aceptada la solicitud por parte de la Compa-ñía, la fecha de inicio de los servicios corresponderá a la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza, excepto para los padecimientos y/o enferme-dades con periodo de espera, cuyos servicios iniciaran una vez transcurrido dicho periodo.6.1.5. RehabilitaciónEl Asegurado podrá rehabilitar su Póliza cuando ésta haya sido cancelada por falta de pago, siempre y cuan-do se presente el cuestionario médico de reactivación de la Póliza y no hayan transcurrido más de 30 días

naturales a partir de la fecha de cancelación.

La Compañía se reserva el derecho de rechazar la acep-tación del Asegurado de acuerdo a los resultados del cuestionario de reactivación de la Póliza.

No se podrá rehabilitar ninguna Póliza que haya sido cancelada a petición del contratante.

6.1.6. Rectificación de PólizaSi el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póli-za o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

6.1.7. Reporte de movimientos de Asegurados Altas. Solo se cubrirán sin necesidad de prue-

bas médicas, los hijos que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza, que la madre tenga al menos 10 meses cumplidos en forma continua o desde la última rehabilitación con el plan al momento del nacimiento y el trámite se reali-ce en los primeros 30 días naturales.

Si no se cumplen todos los requisitos ante-riores, la aceptación del nuevo Asegurado estará sujeta a la aprobación por parte de la Compañía.

Para dar de alta a otros asegurados es nece-

sario presentar la solicitud de Póliza, cuestio-nario de selección médica, así como toda la documentación que la aseguradora requie-ra. La aceptación estará sujeta a aprobación de la Compañía. En el caso de recién nacidos, se debe anexar copia del acta de nacimiento respectiva.

Si la Compañía acepta incluir al nuevo Asegu-

rado, para realizar el alta deberá pagarse la Pri-ma correspondiente.

Bajas. En caso de bajas de Asegurados, el Contratante deberá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o renovación. La


Esencial

Compañía estará obligada a devolver el 60% de la diferencia entre la Prima no devengada y los gastos de adquisición correspondientes.

6.1.8. Prima Importe. El Contratante se obliga a pagar las

cantidades señaladas por la Compañía como prima, la cual será la suma de las correspon-dientes a todos los integrantes de la Póliza. Éstas se calcularán de acuerdo al procedimien-to contenido en la tarifa que se encuentre vigente en la fecha de iniciación de cada perío-do de seguro. Asimismo, deberá pagar las can-tidades que correspondan por concepto de impuestos, derechos, recargos y tasa de finan-ciamiento por pago fraccionado, en su caso.

Pago. El Contratante deberá pagar al inicio del

periodo, de acuerdo a la periodicidad de pago seleccionada, las primas pactadas, debiendo efectuar dicho pago en las oficinas de la Com-pañía a cambio de un recibo oficial expedido por ésta.

Previo acuerdo entre las partes, las primas también podrán ser pagadas a través de otros medios, como pudieran ser los que a conti-nuación se mencionan, de manera enunciativa más no limitativa: tarjetas bancarias, transfe-rencias electrónicas, depósito en cuenta, etc. El estado de cuenta o recibo en donde aparezca el cargo correspondiente, hará prueba plena de la realización de dicho pago, por lo que es obli-gación del contratante verificar en sus estados de cuenta la realización de los cargos de acuer-do con la periodicidad contratada. En caso de que por causas imputables al Asegurado, no pueda efectuarse el cargo, aplicará la cláusula de cancelación.

La cancelación de la autorización para la reali-

zación de los cargos automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del Contra-tante de la Póliza y de acuerdo con las políticas de pago establecidas por la Compañía.

Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización.

El pago de prima deberá cubrir el período

correspondiente a la periodicidad de pago seleccionada.

El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual, trimestral, semestral o anual. En caso de optar por una periodici-dad de pago diferente a la anual, se aplicará el recargo por pago fraccionado que correspon-da al momento de la celebración del contrato y que estará estipulado en la Carátula de la Póliza.

Vencimiento. La prima o fracción de la mis-ma, vencerá en la fecha en que comience cada periodo de seguro pactado. En el caso de que el pago de la prima se haga en parcialidades, cada una de éstas vencerá al comienzo del periodo que comprenda.

Periodo de gracia. A partir del vencimiento

de la prima o fracción de la misma en caso de pago de parcialidades, el Contratante dispon-drá de 30 días naturales para efectuar el pago de ésta, durante los cuales el seguro continua-rá en pleno vigor. Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarán automáticamente a las vein-ticuatro horas del último día de este plazo.

6.1.9. Periodo de beneficioEsta Póliza abarcará las coberturas especificadas en la Carátula de la Póliza, aplicando las exclusiones corres-pondientes, siempre que la eventualidad prevista en el presente contrato ocurra dentro de la vigencia del mis-mo, y terminará al presentarse alguna de las situacio-nes siguientes:

1. Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o

2. Al agotarse el límite máximo de responsabili-dad convenido por las partes, o

3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años, contados a partir de la fecha en la que termina la vigen-cia del contrato.

6.1.10. RenovaciónLos Asegurados incluidos en esta Póliza, cuentan con la garantía de renovación, en la cual la Compañía se obli-ga a:


Esencial

• Renovar otorgando una nueva Póliza por un período de un año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes. Dicha renovación se llevará a cabo siempre y cuando el Contratante no dé aviso por escrito de la cancelación de la Póliza dentro de los cinco días hábiles anterio-res al término de vigencia de la póliza.

• Otorgar una renovación vitalicia, en los tér-minos y condiciones que prevalezcan en cada vigencia.

Las tarifas para cada Asegurado serán las que se encuentren vigentes en la fecha de la renovación y estén debidamente registradas en la Comisión Nacio-nal de Seguros y Fianzas. El Asegurado perderá la garan-tía de renovación, si la Compañía comprueba que hubo dolo, mala fe, u omisiones o inexactas declaraciones.

El recibo de pago de la prima correspondiente, auto-rizado y expedido por la Compañía, será la prueba de renovación para el Contratante.

6.1.11. EdadLos límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el nacimiento, hasta los 64 años. Se considerará como edad de aceptación la que el Asegurado tenga al momento de la celebración de la Póliza.

La Compañía podrá solicitar documentos que com-prueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, pasaporte o credencial para votar. La Compañía anota-rá en la Póliza o le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

Si se comprueba que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, la Compañía no podrá res-cindir el Contrato, a no ser que la edad del Asegurado al tiempo de la celebración del contrato, esté fuera de los límites de admisión fijados por esta Póliza. En este caso, la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del último recibo pagado.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Compañía devolverá al Contratan-te el 60% de la Prima en exceso que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de acuerdo con la edad real del Asegurado. El nuevo monto de la

Prima se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Compañía solamente estará obliga-da a pagar los gastos cubiertos en la proporción exis-tente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se toma-rán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 172 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

6.1.12. ResidenciaPara efectos de esta Póliza solamente estarán protegi-dos por este seguro los Asegurados que vivan perma-nentemente en la República Mexicana. El Contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados incluidos en la Póliza dentro de los treinta días natura-les al cambio de residencia del Asegurado.

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se presenten.

6.1.13. Otros segurosSi al momento de la reclamación las coberturas otor-gadas en esta Póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras asegu-radoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a esta Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Asegurado-ra(s) con relación al evento reclamado.

6.1.14. ReembolsoSe pagarán por reembolso los servicios otorgados al Asegurado a consecuencia de una urgencia médica en los que la propia Red de Prestadores de Servicios no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato por acreditarse saturación, fal-ta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico. En este caso, previa recepción y evaluación del caso, la Compañía reintegrará al Asegurado el monto que corresponda.El reembolso se realizará siempre y cuando la Póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el evento que da origen a la reclamación de los gastos. En caso de que la Póliza se encuentre en el período de gracia,


Esencial

se deducirá del reembolso la cantidad de prima que se encuentre pendiente por pagar.

En ningún otro caso se efectuarán reembolsos.

6.1.15. Cobro por servicios no cubiertosLa Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del Contratante de los servicios que le hubie-re otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas o si bien se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente contrato.

6.1.16. Vigencia del seguroSalvo pacto en contrario, la vigencia de esta póliza será anual.

Inicio: Respecto de cada Asegurado, las cober-turas especificadas en la póliza surtirán plena-mente sus efectos a partir de las cero (0) horas del día de la fecha inicial de vigencia estipula-da en la carátula de la póliza. Para altas pos-teriores se considerará a partir de las cero (0) horas del día estipulado en la carátula de la póliza.

Fin: Respecto a cada Asegurado, cesarán los efectos del seguro al término de la vigencia de la póliza.

6.2. Cláusulas contractuales

6.2.1. Límite de responsabilidad para la compañía res-pecto de tercerosEn los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opciones ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y en general cual-quier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la recuperación de salud, asume que la relación que establece el Asegurado y/o beneficiario y cual-quiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elec-ción voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el asegurado y/o beneficiario, por lo que la Compañía no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, o de cual-quier otro tipo, el contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta Póliza,

incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

6.2.2. Límite de coberturaEl presente contrato tiene cobertura ilimitada de acuer-do a lo estipulado en la Carátula de la Póliza.

6.2.3. CompetenciaEn caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Aten-ción de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (condusef), pudiendo a su elección, determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los Artículos 50 Bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servi-cios Financieros, y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

De no someterse las partes al arbitraje de la condusef, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los dere-chos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de las delegaciones de dicha Comi-sión. En todo caso queda a elección del reclamante acu-dir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.

6.2.4. PrescripciónTodas las acciones que deriven de este contrato de seguro, prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen tal como lo previene el Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de la misma Ley.

El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la Compa-ñía haya tenido conocimiento de él, y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya lle-gado a conocimiento de los interesados, quienes debe-rán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

En términos del Artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la interposición de la reclamación ante la condusef, así como el nom-bramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro producirá la interrupción de la prescripción,


Esencial

mientras que la suspensión de la prescripción sólo procede por la interposición de la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Recla-maciones de la Compañía, conforme lo dispuesto por el Artículo 50-Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

6.2.5. SubrogaciónDe conformidad con el Artículo 163 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la canti-dad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá liberarse en todo o parte de sus obligaciones si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el Asegurado o beneficiario tenga relación conyu-gal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma.

6.2.6. Omisiones o inexactas declaracionesEl Contratante y los Asegurados están obligados a declarar por escrito a la Compañía, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que pue-dan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la contratación.

De acuerdo al artículo 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, cualquier omisión o inexacta declaración de tales hechos, facultará a la Compañía para considerar rescindida de pleno derecho la Póliza, aunque no hayan influido en la realización del siniestro.

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de omisión, inexacta declaración o negligencia en el aviso por parte del Contratante y/o Asegurado, la facultará para ejercer las acciones que conforme a derecho procedan a efecto de recuperar el pago que se hubiere otorgado en forma indebida.

6.2.7. MonedaTodos los pagos relativos a este contrato, ya sean por

parte del Contratante o de la Compañía, se efectua-rán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.

6.2.8. Información sobre comisiones a intermediariosDurante la vigencia de la Póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la Compañía le informe el por-centaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato de seguro. La Compañía proporcionará dicha información, por escrito o por medios electróni-cos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.

6.2.9. Interés moratorioEn caso de que la Compañía, no obstante de haber reci-bido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro se obliga a pagar al Asegurado, beneficiario o tercero dañado una Indem-nización por mora de conformidad con lo establecido en el Artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual prevé lo siguiente:

“Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de segu-ro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:

I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.

Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación deno-minada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos deno-minados en Unidades de Inversión de las insti-tuciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la


Esencial

Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

II. Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de seguros esta-rá obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multi-plicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Esta-dos Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés mora-torio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;

IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación princi-pal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescien-tos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V. En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consis-tirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obliga-ción principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI. Son irrenunciables los derechos del acree-dor a las prestaciones indemnizatorias esta-blecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aun-que ésta no sea líquida en ese momento.

Una vez fijado el monto de la obligación prin-cipal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indem-nizatorias establecidas en este artículo debe-rán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII. Si en el juicio respectivo resulta proceden-te la reclamación, aun cuando no se hubie-re demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación prin-cipal, deberá condenar al deudor a que tam-bién cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y

VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de segu-ro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revo-cará la autorización correspondiente.”

6.2.10. Agravación del riesgoEl Contratante deberá notificar por escrito a la Compa-ñía cualquier cambio en el riesgo originalmente ase-gurado dentro de las primeras 24 horas en que tenga conocimiento de ello, derivado de la nueva ocupación o actividad o de alguno de sus Asegurados.

La Compañía analizará el nuevo riesgo y en caso de aceptarlo, cobrará la extraprima correspondiente, o bien, excluirá las enfermedades o actividades derivadas del nuevo riesgo.

Si el Contratante no cumple con la responsabilidad de informar por escrito sobre la agravación del riesgo, la Compañía no tendrá obligación de cubrir ningún gasto por reclamaciones derivadas del nuevo riesgo.

6.2.11. Arbitraje médicoEn caso de que la Compañía notifique al reclamante la improcedencia de su reclamación por considerar que se trata de un padecimiento preexistente, éste podrá solicitar dirimir la controversia en un arbitraje médico privado, previo acuerdo entre ambas partes.


Esencial

Si el reclamante acude a esta instancia, la Compañía acepta someterse a comparecer ante ése árbitro y suje-tarse al procedimiento y resolución de dicho arbitraje, el cual vinculará a las partes, y por este hecho se con-siderará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.

El procedimiento del arbitraje estará establecido por las partes en el momento de acudir ante el árbitro, para lo cual deberán firmar el convenio arbitral. El laudo que emita vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá cos-to alguno para el reclamante y en caso de existir será liquidado por la Compañía.

6.2.12. CancelaciónLa póliza se cancelará automáticamente cesando cual-quier derecho y obligación si una vez transcurridos 30 días naturales a partir del inicio de vigencia de la póli-za o de la parcialidad correspondiente, no se recibió el pago de la Prima.

El Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía todos los servicios que se le hubieren otorgado en el período de gracia, salvo que proceda la rehabilitación de su póliza. En caso de baja o cancelación voluntaria de la Póliza por parte del Contratante, él mismo deberá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábi-les de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o de renovación. La Compañía estará obligada a devolver el 40% de la diferencia entre la Prima no devengada y los gastos de adquisición correspondientes.

6.2.13 Pago de indemnizaciones Cuantía del pago. La cantidad que se les paga-

rá directamente a los Proveedores médicos de la Compañía, será igual a la suma de todos los gastos por servicios de salud amparados de acuerdo a las condiciones de la póliza y a los aranceles pactados previamente con la Red de Prestadores de Servicios.

Pagos improcedentes. Cualquier pago realiza-do indebidamente a un proveedor médico cau-sado por desconocimiento de un movimiento de baja, obliga al Contratante a reintegrar

dicho pago a la Compañía.

Pagos por reembolso. La Compañía se obliga a reembolsar en los términos establecidos en la presente cláusula, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado en los casos de urgencia médica, en los que la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía no le haya brindado la atención médica necesaria sobre los derechos previstos en este contra-to, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.

Para efectos del párrafo anterior, se entenderá por error de diagnóstico el caso en que el Ase-gurado haya asistido previamente a la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía y por falta de un diagnóstico acertado haya requeri-do la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la Red, por la misma urgencia médica.

En caso de que un Asegurado sea atendido por una urgencia médica o bien si tomo la decisión de recibir atención médica fuera de la Red de Proveedores Médicos de la Compañía, es obli-gación del mismo dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier urgencia médica real o atención médica que pueda ser motivo de indemnización.

En toda reclamación de este tipo, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la ocurrencia del siniestro y presentar las formas de declara-ción que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: facturas y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estu-dios relacionados con el evento reclamado.

Los documentos de comprobación de los gas-tos efectuados quedaran en poder de la Com-pañía una vez pagada la reclamación. Para el trámite de reembolso de gastos es indispensa-ble entregar la siguiente documentación:

1. Aviso de accidente o enfermedad: Este


Esencial

documento será llenado en forma comple-ta y con letra legible por el Asegurado de la póliza.

2. Informe Médico: El documento será llenado por el o (los) Médico (s) que haya (n) inter-venido para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente objeto de la reclamación y por lo tanto se anexa-rán tantos informes como Médicos hayan participado.

3. Comprobantes de Gastos: Los comproban-tes que se presenten a la Compañía siem-pre deberán ser facturas originales y nunca copias fotostáticas o recibos provisionales.

4. Los diagnósticos, estudios médicos, historia clínica, radiografías, análisis, electrocardio-gramas, encefalogramas, y demás elemen-tos probatorios.

5. Las facturas de medicamentos y/o estudios, así como cualquier otro gasto erogado, deberán acompañarse de la receta expe-dida por el Médico tratante. Las facturas deberán estar a nombre de la Compañía (Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V) o en su defecto a nombre del Contratante y/o Asegurado.

En caso de reclamaciones complementarias a

la inicial, se entregarán nuevamente tanto el informe médico como el aviso de accidente o enfermedad, siendo indispensables para el nuevo análisis de dicho complemento.

Cada recibo por honorarios, deberá estar rela-cionado a un sólo concepto (consulta médica, honorarios quirúrgicos, honorarios de aneste-siólogo, etc.)

La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean familiares del Asegurado, así como los gastos de internamiento efectua-dos en sanatorios y hospitales legalmente autorizados.

El reembolso se pagará deduciendo de la

cantidad que resulte procedente, el importe de las primas vencidas y no pagadas así como en su caso, el copago respectivo, siempre y cuan-do la cobertura haya estado vigente para el Asegurado que se trate al momento en que se erogaron los gastos.

No se hará, por parte de la Compañía, ningún pago a establecimientos de caridad, beneficen-cia, asistencia social o cualquier otro semejan-te en donde no se exija remuneración.

El reembolso que haga la Compañía al Asegu-rado por cada uno de los servicios amparados por la presente póliza, en ningún caso excede-rá el gasto usual y acostumbrado para la Red de Prestadores de Servicios Médicos.

La Compañía rembolsará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que pro-ceda, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación ajustándola previamente a las condiciones, limitaciones de la póliza y aplicando un copago adicional de acuerdo a lo siguiente:

La Compañía tendrá derecho, siempre que lo

juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de los cuales deri-ven para ella una obligación. La obstaculiza-ción por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la Compañía de cualquier obligación.

7 Artículos citados en las condiciones generales

Ley sobre el contrato de seguro

Artículo 19. Para fines de prueba, el contrato de segu-ro, así como sus adiciones y reformas, se harán constar por escrito. Ninguna otra prueba, salvo la confesional, será admisible para probar su existencia, así como la del hecho del conocimiento de la aceptación, a que se refiere la primera parte de la fracción I del artículo 21.

Artículo 47. Cualquiera omisión o inexacta declaración


Esencial

de los hechos a que se refieren los artículos 8º, 9º y 10 de la presente ley, facultará a la empresa asegura-dora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro.

Artículo 71. El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer el funda-mento de la reclamación. Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.

Artículo 81. Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirán:

I. En cinco años, tratándose de la cobertura de fallecimiento en los seguros de vida.

II. En dos años, en los demás casos. En todos los casos, los plazos serán conta-

dos desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.

Artículo 82. El plazo de que trata el artículo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

Artículo 84. Además de las causas ordinarias de interrupción de la prescripción, ésta se interrumpi-rá por el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, y tratándose de la acción en pago de la prima, por el requerimiento de pago.

Artículo 163. El seguro de personas puede cubrir un interés económico de cualquier especie, que resul-te de los riesgos de que trata este Título, o bien dar derecho a prestaciones independientes en absoluto de toda pérdida patrimonial derivada del siniestro.En el seguro sobre las personas, la empresa ase-guradora no podrá subrogarse en los derechos del asegurado o del beneficiario contra los terceros en razón del siniestro, salvo cuando se trate de contra-tos de seguro que cubran gastos médicos o la salud.

El derecho a la subrogación no procederá en caso de que el asegurado o el beneficiario, tengan relación con-yugal o parentesco por consanguinidad o afinidad has-ta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma. Artículo 172. Si la edad del asegurado estuviere com-prendida dentro de los límites de admisión fijados por la empresa aseguradora, se aplicarán las siguientes reglas:

I. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagare una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación de la empresa asegurado-ra se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada y la prima de tari-fa para la edad real en la fecha de celebra-ción del contrato;

II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfe-cho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la indicación sobre la edad del asegurado, tendrá derecho a repetir lo que hubiera pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior, incluyendo los intereses respectivos;

III. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una pri-ma más elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo con esta edad, y

IV. Si con posterioridad a la muerte del asegu-rado se descubriera que fue incorrecta la edad manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra dentro de los límites de admisión autorizados, la empresa aseguradora estará obligada a pagar la suma asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la edad real.

Para los cálculos que exige el presente artículo se apli-carán las tarifas que hayan estado en vigor al tiempo de la celebración del contrato.LEY DE PROTECCIÓN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVI-CIOS FINANCIEROS


Esencial

Artículo 50 BIS. Cada Institución Financiera deberá con-tar con una Unidad Especializada que tendrá por obje-to atender consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad se sujetará a lo siguiente:

I. El Titular de la Unidad deberá tener facul-tades para representar y obligar a la Insti-tución Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atención que se dé a la reclamación;

II. Contará con personal en cada entidad fede-rativa en que la Institución Financiera tenga sucursales u oficinas;

III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operación y organización correrán a cargo de las Instituciones Financieras;

IV. Deberá responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de treinta días hábiles, contado a partir de la fecha de recepción de las consultas o reclamaciones, y

V. El titular de la Unidad Especializada deberá presentar un informe trimestral a la Comi-sión Nacional diferenciado por producto o servicio, identificando las operaciones o áreas que registren el mayor número de consultas o reclamaciones, con el alcance que la Comisión Nacional estime procedente.

Dicho informe deberá realizarse en el for-mato que al efecto autorice, o en su caso proponga la propia Comisión Nacional.

La presentación de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspenderá la pres-cripción de las acciones a que pudieren dar lugar.

Las Instituciones Financieras deberán infor-mar mediante avisos colocados en lugares visibles en todas sus sucursales la ubica-ción, horario de atención y responsable o responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrán a su elección presentar su consulta o reclamación ante la Unidad Especializada de la Institución Financiera de que se trate o ante la Comisión Nacional.

Artículo 68. La Comisión Nacional, deberá agotar el

procedimiento de conciliación, conforme a las siguien-tes reglas:

I. El procedimiento de conciliación sólo se llevará a cabo en reclamaciones por cuan-tías totales inferiores a tres millones de unidades de inversión, salvo tratándose de reclamaciones en contra de instituciones de seguros en cuyo caso la cuantía deberá de ser inferior a seis millones de unidades de inversión.

I Bis. La Comisión Nacional citará a las par-tes a una audiencia de conciliación que se realizará dentro de los veinte días hábiles siguientes contados a partir de la fecha en que se reciba la reclamación.

La conciliación podrá celebrarse vía telefóni-ca o por otro medio idóneo, en cuyo caso la Comisión Nacional o las partes podrán soli-citar que se confirmen por escrito los com-promisos adquiridos.

II. La Institución Financiera deberá, por con-ducto de un representante, rendir un informe por escrito que se presentará con anterioridad o hasta el momento de la cele-bración de la audiencia de conciliación a que se refiere la fracción anterior;

III. En el informe señalado en la fracción ante-rior, la Institución Financiera, deberá res-ponder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se refiere la recla-mación, en caso contrario, dicho informe se tendrá por no presentado para todos los efectos legales a que haya lugar; La institu-ción financiera deberá acompañar al infor-me, la documentación, información y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo, no obstante, la Comisión Nacional podrá en todo momento, reque-rir a la institución financiera la entrega de cualquier información, documentación o medios electromagnéticos que requiera con motivo de la reclamación y del informe;

IV. La Comisión Nacional podrá suspender cuando lo estime pertinente o a instancia de cualquiera de las partes, la audiencia de conciliación hasta en dos ocasiones. En caso de que se suspenda la audiencia, la Comi-sión Nacional señalará día y hora para su reanudación, la cual deberá llevarse a cabo


Esencial

dentro de los diez días hábiles siguientes. La falta de presentación del informe, no podrá ser causa para suspender o diferir la audien-cia referida.

V. La falta de presentación del informe dará lugar a que la Comisión Nacional valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos con que cuente o se allegue conforme a la fracción VI, y para los efectos de la emisión del dictamen, en su caso, a que se refiere el artículo 68 Bis.

VI. La Comisión Nacional cuando así lo conside-re o a petición del Usuario, en la audiencia de conciliación correspondiente o dentro de los diez días hábiles anteriores a la celebra-ción de la misma, podrá requerir informa-ción adicional a la Institución Financiera, y en su caso, diferirá la audiencia requiriendo a la Institución Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;

Asimismo, podrá acordar la práctica de dili-gencias que permitan acreditar los hechos constitutivos de la reclamación.

VII. En la audiencia respectiva se exhortará a las partes a conciliar sus intereses, para tal efecto, el conciliador formulará propuestas de solución y procurará que la audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruen-te. Si las partes no llegan a una conciliación, la Comisión Nacional las invitará a que, de común acuerdo, designen como árbitro para resolver su controversia a la propia Comi-sión Nacional o a alguno o algunos de los árbitros que ésta les proponga, quedando a elección de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable composición o de estricto derecho. El compromiso correspondiente se hará constar en el acta que al efecto se firme ante la Comisión Nacional. En caso de no someterse al arbitraje se dejarán a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los tribunales competentes o en la vía que proceda.

En el evento de que la Institución Financie-ra no asista a la junta de conciliación se le impondrá sanción pecuniaria y se emplaza-rá a una segunda audiencia, la cual deberá llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez días hábiles; en caso de no asistir a ésta se le impondrá una nueva sanción pecuniaria.

La Comisión Nacional entregará al recla-mante, contra pago de su costo, copia cer-tificada del dictamen a que se refiere el artículo 68 Bis, a efecto de que lo pueda hacer valer ante los tribunales competentes;

La solicitud se hará del conocimiento de la Institución Financiera para que ésta mani-fieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que estime conve-nientes en un plazo que no excederá de diez días hábiles.

Si la Institución Financiera no hace mani-festación alguna dentro de dicho plazo, la Comisión emitirá el dictamen con los ele-mentos que posea.

VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolución de la reclama-ción, el mismo se hará constar en el acta circunstanciada que al efecto se levante. En todo momento, la Comisión Nacional debe-rá explicar al Usuario los efectos y alcances de dicho acuerdo; si después de escuchar explicación el Usuario decide aceptar el acuerdo, éste se firmará por ambas partes y por la Comisión Nacional, fijándose un término para acreditar su cumplimiento. El convenio firmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada ejecución;

IX. La carga de la prueba respecto del cumpli-miento del convenio corresponde a la Insti-tución Financiera y, en caso de omisión, se hará acreedora de la sanción que proceda conforme a la presente Ley, y

X. Concluidas las audiencias de conciliación y en caso de que las partes no lleguen a un acuerdo, la Comisión Nacional levantará el acta respectiva. En el caso de que la Insti-tución Financiera no firme el acta, ello no afectará su validez, debiéndose hacer cons-tancia de la negativa.

En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenará la consti-tución e inversión conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros de una reserva técnica específi-ca para obligaciones pendientes de cumplir, cuyo monto no deberá exceder de la suma asegurada y dará aviso de ello, en su caso, a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Dicha reserva se registrará en una partida


Esencial

contable determinada. Ese registro conta-ble podrá ser cancelado por la Institución o Sociedad, bajo su estricta responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta días naturales después de su anotación, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autori-dad judicial competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a esta Ley.

Si de las constancias que obren en el expe-diente respectivo se desprende, a juicio de la Comisión Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, ésta podrá abstenerse de ordenar la reserva técnica.

XI. Los acuerdos de trámite que emita la Comi-sión Nacional no admitirán recurso alguno

LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS.

Artículo 136. En materia jurisdiccional, para el cumpli-miento de la sentencia ejecutoriada que se dicte en el procedimiento, el Juez de los autos requerirá a la empresa de seguros, si hubiere sido condenada, para que compruebe dentro de las setenta y dos horas siguientes, haber pagado las prestaciones a que hubie-re sido condenada y en caso de omitir la comproba-ción, el Juez lo comunicará a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros a efecto de que ordene el remate de valores invertidos propiedad de la empresa de seguros, para pagar a la persona en cuyo favor se hubiere dictado la sentencia. Dicha Comisión deberá cumplir con la solici-tud que al efecto le haga el Tribunal dentro de los quin-ce días hábiles siguientes a la fecha en que la reciba.

La competencia por territorio para demandar en mate-ria de seguros será determinada, a elección del recla-mante, en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para la Protec-ción y Defensa de los Usuarios de Servicios Financie-ros. Asimismo será competente el Juez del domicilio de dicha delegación; cualquier pacto que se estipule con-trario a lo dispuesto en este párrafo, será nulo.

REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.

Artículo 72. Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.

La documentación contractual y la nota técnica queintegran este producto, está registrado ante la Comi-sión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidadcon lo dispuesto en los Artículos 36, 36-A, 36-B y 36-Dde la Ley General de Instituciones de Seguros, bajo elregistro CNSF-H0702-0014-2014 con fecha 14 de Marzo.

seguro de salud individual esencial · a medi access seguros de salud, s.a. de c.v. 1.8....

Documents