seguros pÚblicos sociales en salud: el caso de chile expositor: josé miguel sánchez b
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SEGUROS PÚBLICOS SEGUROS PÚBLICOS SOCIALES EN SALUD:SOCIALES EN SALUD:
El Caso de ChileEl Caso de Chile
Expositor: José Miguel Sánchez B.Expositor: José Miguel Sánchez B.
Seguridad Social y Seguridad Social y Seguro Social Público de SaludSeguro Social Público de Salud
Principios:Principios: Universalidad subjetiva:Universalidad subjetiva: Protección para todosProtección para todos Universalidad objetiva:Universalidad objetiva: Cobertura de cualquier contiengenciaCobertura de cualquier contiengencia Integralidad:Integralidad: Prestaciones suficentes y adecuadas para todo el Prestaciones suficentes y adecuadas para todo el
ciclo salud – enfermedad.ciclo salud – enfermedad. Solidaridad:Solidaridad: Con el esfuerzo de toda la comunidad, aportando Con el esfuerzo de toda la comunidad, aportando
más quienes pueden más.más quienes pueden más. Equidad:Equidad: A cada uno según su estado de necesidadA cada uno según su estado de necesidad Unidad:Unidad: En una política de conjunto, sin discriminación de En una política de conjunto, sin discriminación de
perjuicio o privilegio.perjuicio o privilegio. Eficiencia:Eficiencia: La optima utilización de los recursos públicos es La optima utilización de los recursos públicos es
un imperativo ético - socialun imperativo ético - social
Principio Solidario
Más Más IngresosIngresos
MenosMenosIngresosIngresos
Contribución Contribución según el según el ingresoingreso
Prestaciones de Prestaciones de acuerdo con la acuerdo con la necesidadnecesidad
Principios Básicos del AseguramientoPrincipios Básicos del Aseguramiento Social Público y PrivadoSocial Público y Privado
Público
Principio de Igualdad
Contribución Contribución según el según el contratocontratoindividualindividual
Prestaciones de Prestaciones de acuerdo con el acuerdo con el contrato contrato individualindividual
Privado
Fuente: AOKFuente: AOK
Características Actuales del Sistema Características Actuales del Sistema Estructura Organizacional del SistemaEstructura Organizacional del Sistema
Fuentesfinanciamiento
(Mecanismo)
Seguros(%)
afiliación
Provisiónde
Atenciones
FONASAFONASA ISAPREISAPRE MUTUALESMUTUALES
ESTADOESTADO EMPRESASEMPRESASCOTIZANTESCOTIZANTES
F.F.A.A.F.F.A.A.
HospitalesFFAA
HospitalesFFAA
Hospitales S.N.S.S. Hospitales
S.N.S.S.
ConsultoriosConsultorios
Clínicas- Consultas
Médicas
Clínicas- Consultas
Médicas
Clínicas At. Enf. Prof.
Clínicas At. Enf. Prof.
7% 0,95%
3% 69% 18%
AporteFiscal
MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUDRegulaciónAutoridad Sanitaria
Sector PúblicoSector Público Sector PrivadoSector Privado
Esquema Básico de Financiamiento Esquema Básico de Financiamiento del Sector Salud en Chiledel Sector Salud en Chile
APORTE DEL
ESTADO
ISAPREISAPRE FONASAFONASA
OTROS INGRESOSOTROS INGRESOS
CC
OO
PP
AA
GG
OO
SS
CC
OO
PP
AA
GG
OO
SS
MODALIDAD
L.ELECCION
COTIZACION
LEGAL 7% Y
ADICIONAL
VOLUNTARIA
COTIZACIÓN
LEGAL 7%APORTE
FISCAL
TRABAJADORES
Y GRUPOS
FAMILIARES
Subsidio 2%
SECTOR PRIVADO SECTOR PÚBLICO
Desde un Fondo de Resdistribución Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público hacia un Seguro Social Público
RecaudaciónRecaudación: de los ingresos por cotizaciones : de los ingresos por cotizaciones previsionales obligatorias.previsionales obligatorias.
FicalizaciónFicalización: de cotizaciones, financiamiento de las : de cotizaciones, financiamiento de las prestaciones, calidad de prestaciones / prestadores y prestaciones, calidad de prestaciones / prestadores y calidad de las prestaciones; normas de acceso, calidad y calidad de las prestaciones; normas de acceso, calidad y oportunidad. oportunidad.
Intermediación financieraIntermediación financiera: financiar, administrar y : financiar, administrar y distribuir recursos de FONASAdistribuir recursos de FONASA
Análisis y evaluaciónAnálisis y evaluación: de los riesgos, demanda – necesidad : de los riesgos, demanda – necesidad de Protección Social a la población beneficiaria.de Protección Social a la población beneficiaria.
Intermediación comercialIntermediación comercial: compra a prestadores públicos y : compra a prestadores públicos y
privados para los beneficiarios de la Ley 18.469privados para los beneficiarios de la Ley 18.469
Gestión de la Satisfacción UsuariaGestión de la Satisfacción Usuaria
Proponer aranceles y precios al Ministerio de SaludProponer aranceles y precios al Ministerio de Salud
Fiscalizar el uso del Seguro Público en SaludFiscalizar el uso del Seguro Público en Salud en sus en sus
aspectos generales.aspectos generales.
Desde un Fondo de Resdistribución Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público hacia un Seguro Social Público
Características Constitutivas Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Saluddel Seguro Social Publico De Salud
Naturaleza Jurídica:Naturaleza Jurídica: Servicio Público, dentro de la orgánica de Servicio Público, dentro de la orgánica de
la Administración Pública;la Administración Pública;
Marco Normativo:Marco Normativo: El Derecho Público;El Derecho Público;
Financiamiento:Financiamiento: Sus recursos están constituidos, además de Sus recursos están constituidos, además de
los ingresos por cotizaciones, por Aporte Fiscal (maneja los ingresos por cotizaciones, por Aporte Fiscal (maneja
fondos públicos);fondos públicos);
Personal:Personal: Funcionarios Públicos regidos por las ordenazas y Funcionarios Públicos regidos por las ordenazas y
normas de la Administración Pública (Estatuto Administrativo normas de la Administración Pública (Estatuto Administrativo
y fiscalizado por la Contraloría General de la República)y fiscalizado por la Contraloría General de la República)
Origen del Derecho para sus beneficiarios:Origen del Derecho para sus beneficiarios: Filiación Filiación automática por el sólo ministerio de la ley, al cumplirse ciertos automática por el sólo ministerio de la ley, al cumplirse ciertos requisitos requisitos
Cotizaciones de los afiliados:Cotizaciones de los afiliados: Obligatoria, fijada por ley (los Obligatoria, fijada por ley (los seguros privados además tienen adicionales por el precio de seguros privados además tienen adicionales por el precio de los planes);los planes);
Rol Parcial de Asistencia Social:Rol Parcial de Asistencia Social: Beneficiarios indigentes o Beneficiarios indigentes o carentes de recursos, carentes de recursos,
Atención de sus beneficiarios:Atención de sus beneficiarios: En red de asistencial pública y En red de asistencial pública y mediante prestadores privados (MAI y MLE)mediante prestadores privados (MAI y MLE)
Características Constitutivas Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Saluddel Seguro Social Publico De Salud
MISIÓN DEL FONASAMISIÓN DEL FONASA
““Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso y Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso y
disponibilidad a los beneficios en el ámbito de la disponibilidad a los beneficios en el ámbito de la
protección social en salud, con servicios de excelencia”protección social en salud, con servicios de excelencia”
En el cumplimiento de su misión, el FONASA desarrolla los En el cumplimiento de su misión, el FONASA desarrolla los siguientes roles:siguientes roles:
Rol del Fonasa en la Protección Rol del Fonasa en la Protección Social en SaludSocial en Salud
Asegurar a la población colectivamenteAsegurar a la población colectivamente, , con el objeto de con el objeto de cubrir aquellos cuyos riesgos que están por sobre su cubrir aquellos cuyos riesgos que están por sobre su capacidad de pago (solidaridad) y de dar una respuesta capacidad de pago (solidaridad) y de dar una respuesta colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital.colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital.
Actuar como reaseguro implícitoActuar como reaseguro implícito de otros seguros (ISAPRES de otros seguros (ISAPRES y MUTUALES, Ej.: enfermedades laborales) para toda la y MUTUALES, Ej.: enfermedades laborales) para toda la población del país.población del país.
Ser un ente regulador implícitoSer un ente regulador implícito de la industria de la salud, de la industria de la salud, debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus diversas acciones (Ej.: aranceles) son referentes para diversas acciones (Ej.: aranceles) son referentes para establecimientos privados en términos de eficiencia, establecimientos privados en términos de eficiencia, priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.
FortalecimientoFortalecimiento y Consolidación y Consolidación Institucional del Seguro Público de SaludInstitucional del Seguro Público de Salud
CONTROL DEL SEGURO DE SALUD
OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO
SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO
AFILIACIÓNACTIVA
INTERMEDIACIÓN YADMINISTRACION
FINANCIERA
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE
LOS RIEGOS/ DEMANDA/
NECESIDAD DE PRONTECCIÓN
SOCIAL EN SALUD
INTERMEDIACIONCOMERCIAL
GESTIÓN DE LA SATISFACCION
USUARIA
CCaracterización Población Beneficiariaaracterización Población Beneficiaria( Diciembre 2002) ( Diciembre 2002)
Beneficiarios del Sistema Beneficiarios del Sistema PúblicoPúblico::
El sistema público está El sistema público está compuesto por 10.327.218 compuesto por 10.327.218 beneficiarios, que constituyen el beneficiarios, que constituyen el 68,1% de de la población total 68,1% de de la población total del país. Este grupo está del país. Este grupo está compuesto de la siguiente compuesto de la siguiente manera:manera: 3.135.478
30,4%
3.663.54435,5%
3,528,19634,2%
Cotizantes Cargas Indigentes
Redefinición de los Mecanismos Redefinición de los Mecanismos de Intermediación de Intermediación
PLANIFICACIONPLANIFICACIONPRESUPUESTARIAPRESUPUESTARIA
(Macroasignacion de Recursos)(Macroasignacion de Recursos)
MECANISMOS DE PAGOMECANISMOS DE PAGO(Microasignaicon de Recursos(Microasignaicon de Recursos))
MECANISMOS DE COMPRAMECANISMOS DE COMPRA(Relación financiadorproveedor)(Relación financiadorproveedor)
EQUIDADEQUIDAD
EFICIENCIA Y EFICIENCIA Y CONTROL DE CONTROL DE COSTOSCOSTOS
EFICIENCIAEFICIENCIA
De Presupuestos Históricos a Compra EstratégicaDe Presupuestos Históricos a Compra Estratégica
PRESUPUESTO PRESUPUESTO SECTORIAL SECTORIAL
(Ley de Presupuesto)(Ley de Presupuesto)
Métodos de PagoMétodos de Pago
Definición de la unidad o mecanismo de pago.Definición de la unidad o mecanismo de pago.
Presupuestos GlobalesPresupuestos Globales
Pago por prestacionesPago por prestaciones
Pago por casos ( PAD)Pago por casos ( PAD)
Pago por Población o per cápita.Pago por Población o per cápita.
CLÍNICA SANTA MARÍA
SERVICIODE
SALUD
CONVENIO DE COMPRACONVENIO DE COMPRA
SERVICIODE
SALUD
SERVICIODE
SALUD
SERVICIODE
SALUD
• Precios• Cupos• Modalidad de
Pago: PAD (DRG)
• Condiciones de entrega
Orden de Orden de atenciónatención
Factu
ras
Factu
r as
FONASA
CCOMPLEMENTARIEDAD OMPLEMENTARIEDAD PPÚBLICOÚBLICO – – PPRIVADARIVADA
1.1. PROG. ESPECIALES: PROC. DE ENDOSCOPÍA PROG. ESPECIALES: PROC. DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVADIGESTIVA
REFORMA DEL SECTOR REFORMA DEL SECTOR SALUDSALUD
Rol del Aseguramiento Rol del Aseguramiento PúblicoPúblicoen Chileen Chile
ContextoContexto
Economías de alto rendimiento e innovación tecnológica.Economías de alto rendimiento e innovación tecnológica.
Globalización de los mercados y su impacto en salud. Globalización de los mercados y su impacto en salud.
Preocupación de gobierno y sociedad por el crecimiento del Preocupación de gobierno y sociedad por el crecimiento del
gasto en salud.gasto en salud.
Cambios epiCambios epiddeemmiológicos (Enf. Crónicas)iológicos (Enf. Crónicas)
Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas
a las prestaciones de salud.a las prestaciones de salud.
Débil integración de la Red Asistencial, tanto en lo intra - Débil integración de la Red Asistencial, tanto en lo intra -
público como en la complementación P/P.público como en la complementación P/P.
Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros
privados de salud, asimetrías de información y altos costos de privados de salud, asimetrías de información y altos costos de
“transacción” del sistema privado.“transacción” del sistema privado.
Déficit de acceso, cobertura, protección y calidad, tanto en el Déficit de acceso, cobertura, protección y calidad, tanto en el
ámbito público como privadoámbito público como privado
Situación ActualSituación Actual
Transición demográfica en fase adelantadaTransición demográfica en fase adelantada
Transición epidemiológicaTransición epidemiológica
Modelo de atención de salud con “énfasis en lo curativo”Modelo de atención de salud con “énfasis en lo curativo”
Fuerte incorporación de Tecnologías Sanitarias Fuerte incorporación de Tecnologías Sanitarias
Incremento de necesidades y expectativas de salud de la Incremento de necesidades y expectativas de salud de la
población.población.
Situación ActualSituación Actual
Crecimiento de demanda por servicios sanitarios (frecuencia Crecimiento de demanda por servicios sanitarios (frecuencia
y P/Q)y P/Q) Incremento de precios en el Mercado laboral - Incremento de precios en el Mercado laboral -
diversificación de especialidadesdiversificación de especialidades Reconocimientos de fallos públicos y de mercado Reconocimientos de fallos públicos y de mercado Agotamiento de políticas macro apuntan a la necesidad Agotamiento de políticas macro apuntan a la necesidad
mejorar capacidad de gestión clínica del sector sanitario mejorar capacidad de gestión clínica del sector sanitario
(Gestión, Clínica, Gestión de Redes).(Gestión, Clínica, Gestión de Redes).
Situación ActualSituación Actual
MINSALMinisterio de Salud
REDESSERVICIOS DE SALUD
FONASAOtorgamiento Plan de Salud
BENEFICIARIOS
Plan de S
alud P
ública
Gestión C
línica
, Redes
Sanitaria
s Acr
editadas
Transferencia >
Presup. Hist.
C. de Gestión
(Compra)
Plan de SaludPlan de Salud
MLE
(Pago por
Acto, P
AD)
Separación de FuncionesSeparación de Funciones
REDESPRESTADORES
Objetivos de la Objetivos de la RReformaeforma
Continuar el descenso de la mortalidad infantil y maternalContinuar el descenso de la mortalidad infantil y maternal..
Reducir los factores determinantes de las enfermedades más relevantes deReducir los factores determinantes de las enfermedades más relevantes de la la
ópticaóptica de nuestros años y calidad de vida de nuestros años y calidad de vida..
El objetivo de producción del sistema es satisfacer las necesidades de El objetivo de producción del sistema es satisfacer las necesidades de
atención de las personas en salud, procurando optimizar las intervenciones, atención de las personas en salud, procurando optimizar las intervenciones,
mejorar su eficacia y eficienciamejorar su eficacia y eficiencia..
Fortalecer la capacidad resolutiva de la Fortalecer la capacidad resolutiva de la AAtención tención PPrimariarimaria,, ooptimizar la ptimizar la
hospitalización, complementándola con hospitalización domiciliaria, hospitalización, complementándola con hospitalización domiciliaria,
incorporando a la familia y a redes de apoyo comunitario en el cuidado y incorporando a la familia y a redes de apoyo comunitario en el cuidado y
recuperación del pacienterecuperación del paciente..
ÉÉnfasis en la promoción y prevención de saludnfasis en la promoción y prevención de salud
Avanzar en procura de la universalidad del régimen de garantías Avanzar en procura de la universalidad del régimen de garantías y la solidaridad en sus cargosy la solidaridad en sus cargos..
Definir garantías explícitas en la atención de la población. Plan Definir garantías explícitas en la atención de la población. Plan AUGE (AUGE (Acceso Universal de Garantías ExplícitasAcceso Universal de Garantías Explícitas).).
Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria sobre el sector salud, tanto público como privado y definir sobre el sector salud, tanto público como privado y definir normas, obligaciones y reglas claras para todos los agentes normas, obligaciones y reglas claras para todos los agentes involucradosinvolucrados..
Terminar con la exclusión de las personas en salud por razones Terminar con la exclusión de las personas en salud por razones económicas, ya sea en el ámbito público o el privado. (Fondo de económicas, ya sea en el ámbito público o el privado. (Fondo de Compensación Solidario).Compensación Solidario).||
Objetivos de la Objetivos de la RReformaeforma
Transición Transición ddesde esde uuna Perspectiva na Perspectiva HistóricaHistórica d del Derecho el Derecho a a lla Atención Sanitariaa Atención Sanitaria
Derecho a la Atención de Salud
Revolución Industrial (Siglo XIX), derechoseconómicos, sociales y
culturales
Derechos Positivos(Prestaciones)
MMarcoarco R Regulatorioegulatorio
La Ley del Régimen de La Ley del Régimen de GGarantías Explícitas establece las arantías Explícitas establece las obligaciones y deberes de cada uno de los actores del sistema al obligaciones y deberes de cada uno de los actores del sistema al igual que las sanciones por eventuales incumplimientosigual que las sanciones por eventuales incumplimientos
Este Régimen dará solución sanitaria a los problemas a través Este Régimen dará solución sanitaria a los problemas a través dede llaa MAI, integrando los tres niveles de atención: MAI, integrando los tres niveles de atención: pprimaria, rimaria, secundaria y terciaria.secundaria y terciaria.
Por lo tanto, en la gestión de las garantías se involucran Por lo tanto, en la gestión de las garantías se involucran diferentes actores a diferentes niveles:diferentes actores a diferentes niveles:
MMINSALINSAL (carácter normativo) (carácter normativo)
FFONASAONASA (operativo funcional) (operativo funcional)
Proveedores (por contrato o convenio)Proveedores (por contrato o convenio)
Beneficiarios (población, en general)Beneficiarios (población, en general)
Rol Rol dede lla a iinstitucinstitucióónn en el en el ámbito de la Reforma ámbito de la Reforma
El FONASA es la institución que asegura el cumplimiento de las El FONASA es la institución que asegura el cumplimiento de las garantías en el Plan AUGEgarantías en el Plan AUGE..
Para ello la institución debe establecer procesos y definir flujos Para ello la institución debe establecer procesos y definir flujos que permitan dar cumplimiento a las garantías de acceso, calidad, que permitan dar cumplimiento a las garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera.oportunidad y protección financiera.
Este REste Réégimen será de carácter obligatorio para:gimen será de carácter obligatorio para:–FONASAFONASA
–Proveedores contratadosProveedores contratados
–BeneficiariosBeneficiarios
–Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria
Problemas de Salud
Priorizados
Garantías Explícitas y
Condiciones de Entrega
Paquete de
Beneficios
Red de Prestadores Acreditados
Intermediación
Comercial
Intermediación
Financiera
Sistema de Reclamo,
Resolución y Compensació
n
Sistema de Derivación y
Contra - referencia
AUGE en MLE
Sistema Auge e implementación Sistema Auge e implementación en Fonasaen Fonasa
SISTEMA DE MONITOREO YSISTEMA DE MONITOREO YFISCALIZACIÓNFISCALIZACIÓN
El equilibrio entre la financiación estatal procedente de El equilibrio entre la financiación estatal procedente de los impuestos, las cuotas de seguridad social y el gasto los impuestos, las cuotas de seguridad social y el gasto público.público.
El grado de centralización o descentralización de la El grado de centralización o descentralización de la gestión y de las estructuras de toma de decisiones.gestión y de las estructuras de toma de decisiones.
Lecciones para Lecciones para la continuidad del la continuidad del proceso de reformaproceso de reforma: : Aspectos a evaluar en las experiencias internacionalesAspectos a evaluar en las experiencias internacionales
La capacidad de los pacientes de elegir entre el centro La capacidad de los pacientes de elegir entre el centro asistencial y tratamiento y, de influir en la calidad y asistencial y tratamiento y, de influir en la calidad y accesibilidad de la asistencia sanitaria que tienen a su accesibilidad de la asistencia sanitaria que tienen a su disposición.disposición.
La forma en que se gestionan las relaciones entre los La forma en que se gestionan las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y el papel distintos sectores de la asistencia sanitaria y el papel de los distintos grupos de profesionales de la asistencia de los distintos grupos de profesionales de la asistencia sanitaria.sanitaria.
Lecciones para Lecciones para la continuidad del la continuidad del proceso de reformaproceso de reforma: : Aspectos a evaluar en las experiencias internacionalesAspectos a evaluar en las experiencias internacionales
FIN DE LA FIN DE LA PRESENTACIÓPRESENTACIÓ
NN