EEG-diagnostiek bij epilepsie

Gangbare EEG-registratiemethoden

Casuïstiek

2P

3P

ilepsieUPE P

date

Het EEG geldt nog steeds als een van de belangrijkste onderzoeken bij epilepsie

E P I L E P S I E U P D A T E - N U M M E R 5 - J A A R G A N G 2 - M A A R T 2 0 0 6

Biografie4P

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

Sinds de uitvinding van het electro-encephalo-

gram (EEG) in de jaren twintig van de vorige

eeuw, geldt het EEG nog steeds als één van de

belangrijkste diagnostische onderzoeken bij

epilepsie. Net als de diagnostische technieken

MEG1, fMRI2, PET3 en SPECT4, is het EEG een

functieonderzoek van de hersenen.

Daardoor kan het EEG bij epilepsie vaak van belang zijn bij het onderscheiden van verschillende condities waarin een patiënt verkeert. Epilepsie is een ziekte die gekenmerkt wordt door steeds terugkerende epileptische aanvallen. Het EEG dat verkregen wordt in een periode tussen de aanvallen wordt beschouwd als interictaal, het EEG dat verkregen wordt tijdens de aanvallen als ictaal. Bij het interictale EEG worden bepaalde activiteiten die aan nauwkeurig beschreven patronen voldoen beschouwd als epilep-tiform. Dat wil zeggen: gelijk aan afwijkingen die gezien worden in het EEG bij mensen die bekend zijn met de diagnose epilepsie. De meest voorkomende en bekendste vormen van deze EEG-afwijkingen zijn de pieken. De diagnose epilepsie is een klinische diagnose. Meestal verleent het EEG wel of geen steun aan deze diagnose. Epilepsie wordt naar aanleiding van bevindingen in het EEG alleen bewezen als een epileptische aanval wordt vastgelegd tijdens het registreren van het EEG. Dan is er sprake van het ictale EEG. Anderzijds mag de op klinische gronden gestelde diagnose epilepsie niet verworpen worden aan de hand van een ‘normaal EEG’. Ondanks de beperkingen (zeer vaak een interictaal EEG, zel-den een ictaal) wordt het EEG intensief gebruikt bij de diagnostiek van de epilepsiesyndromen. Al vanaf 1981 wordt door de ILAE5 de aanvalsclassificatie van epileptische aanvallen vastgesteld naar aanleiding van waarnemingen op gecombineerde video EEG registraties. De huidige internationale classificatie van epi-lepsie, vastgesteld in 1989, maakt intensief gebruik van het EEG voor de classificatie van de verschillende epilepsiesyndromen en aanverwante aandoeningen. Bij de consensus richtlijn ‘Het EEG bij Epilepsie’ die is overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (1998) wordt EEG diagnostiek ingezet ter beant-woording van een aantal vraagstellingen. De voornaamste zijn: 1) Zijn er aanwijzingen voor epilepsie? En zo ja, is er een aan-

wijzing dat deze epilepsie aan een syndroom gekoppeld kan worden?

2) Het EEG wordt intensief gebruikt om te bestuderen of anti-epileptica enig effect sorteren. Dat doet men met een kwan-titatieve EEG analyse waarbij parameters van het EEG met behulp van rekenkundige technieken worden beschreven.

3) Het EEG wordt toegepast bij gelijktijdig onderzoek naar plotseling optredende gedragsveranderingen, al dan niet in combinatie met neuropsychologisch onderzoek.

4) Het EEG wordt ingezet ter documentatie van aanvallen en kan het vaak van grote betekenis zijn in het onderscheiden van epileptische aanvallen en PPEA’s6.

Afhankelijk van de vraagstelling wordt een specifiek daartoe ontwikkelde EEG diagnostiek ingezet. Deze kan van zeer korte

E PUP

duur zijn, maar kan ook meerdere uren, dagen of – indien noodzakelijk - weken in beslag nemen. Bij de langer durende registraties wordt vaak de term long term monitoring (LTM) gehanteerd.

Gangbare EEG registratie methodenMen maakt onderscheid tussen een direct gemeten EEG en telemetrisch gemeten EEG. Bij het direct gemeten EEG is de patiënt aan een toestel gekop-peld en wordt het signaal gemeten in de aanwezig-heid van een EEG laborant. Een telemetrisch ver-kregen EEG, gaat – zoals de naam al aangeeft - via een telemetrisch signaal al dan niet aangevuld met videoregistraties waarbij de patiënt enige bewe-gingsvrijheid heeft. Verder bestaat de mogelijkheid tot een ambulant EEG, aangevuld met videoregi-straties waarbij de patiënt een zeer grote mate van bewegingsvrijheid behoudt. Ook zijn ambulante EEG registraties mogelijk zonder video opnames, waarbij de patiënt niet noodzakelijkerwijs opgeno-men hoeft te worden. Deze zijn vergelijkbaar met de Holter monitoring bij cardiale stoornissen. Naarmate er minder ‘on-line’ observatie van het EEG signaal voorhanden is, kunnen artefacten optreden die het beeld vertroebelen en die het liefst zo snel mogelijk verholpen dienen te worden. Om EEG diagnostiek effectief in te kunnen zetten moet daarom iedere keer de volgende afweging gemaakt worden: welk type onderzoek is het meest geschikt voor welke patiënt, en welke bewegingsvrijheid is haalbaar zonder de kwaliteit van het verkregen (video) EEG signaal te compromitteren.

Indicaties voor LTMDe techniek stelt ons steeds beter in staat digitaal verkregen videosignalen effectief te comprimeren. Hierdoor neemt het gebruik van LTM steeds verder toe: in 5 jaar tijd zagen we een effectieve verdubbe-ling van capaciteit voor LTM. De vraag naar invasie-ve registraties7 neemt juist af, mede als gevolg van de verbeterde opbrengst van LTM met oppervlakte-elektrodes en de aanwinst van voornamelijk de MRI diagnostiek bij lokalisatiegebonden epilepsie.

Onderzoeksvragen LTMEen recent uitgevoerde studie naar de vraagstelling bij 500 opeenvolgende LTM sessies bij de afdeling Epilepsy Monitoring Unit te Heemstede, leert dat aanvalsdiagnostiek en classificatie van aanvallen bij bijna 50% van deze aanvragen gesteld werd, gevolgd door de vraagstelling of de aanvallen epi-leptisch dan wel niet epileptisch waren, in bijna 20% van de gevallen. Als derde scoorde de vraagstelling niet invasieve en invasieve video/EEG diagnostiek

ten behoeve van epilepsiechirurgie, bij nog eens 15% van de aanvragen. De resterende vraagstel-lingen (15%) betroffen kwantificering van de aan-vallen als gevolg van medicamenteuze wijzigingen, documentatie van visuele gevoeligheid met episo-des van zelf-inductie van aanvallen, niet-convulsieve status epilepticus en het raakvlak tussen cognitieve epilepsie met EEG afwijkingen voornamelijk tijdens slaap, en slaap en epilepsie.

Toekomstperspectieven voor het EEGAls functie-onderzoek van de hersenen leent het EEG zich uitstekend voor superpositie van afwijkin-gen interictaal geregistreerd op driedimensionale reconstructies van het MRI aangevuld met fMRI, interictaal PET en mogelijk SPECT en MEG (zowel spontane MEG activiteit als zogeheten evoked mag-netic fields). Men krijgt het EEG als een onderdeel van zogeheten multimodality neuro-imaging, waar-bij de ongeëvenaarde resolutie in het tijddomein van het EEG gekoppeld wordt aan de zeer goede anatomische precisie (spatiële resolutie) van MRI afgeleide imaging technieken. Fascinerende onder-werpen waar het EEG een vooraanstaande rol zou kunnen spelen zijn: 1) identificatie van zogeheten biomarkers die

kunnen leiden tot een nieuwe classificatie van epilepsie, gerelateerd aan genetisch bepaalde ziektebeelden,

2) analyse van de afgeleide van het zogeheten fase domein en van coherentie van het EEG die subtiele corticale afwijkingen in het interictale EEG zouden kunnen aantonen,

3) de mogelijkheid van actieve interventie om aanvallen te voorkomen op basis van verande-ringen van het interictale EEG.

Dat laatste wordt nu al op zeer beperkte schaal toegepast, veelal bij zogeheten deep brain stimulation bij patiënten met farmacoresistente epilepsie die niet in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie of bij wie epilepsiechirurgie gefaald heeft.

Casus 1Een 33 jarige vrouw heeft sinds 1 jaar last van een misselijk makend, tintelend gevoel dat aanvalsgewijs optreedt in haar rechter onderarm en hand. Diagnostiek elders heeft geen sensibiliteit of motorische stoornis in de rechter onderarm aangetoond. Er zijn geen aanwijzingen voor dia-betes mellitus. Ze wordt geëvalueerd op aanwezigheid van een carpaal tunnelsyndroom en wordt uiteindelijk daarvoor geopereerd. De klachten houden aan en reageren niet op de gebruikelijke pijnstillers. Herevaluatie bij het verwijzende ziekenhuis volgt. Omdat de klachten aanhouden ter-wijl het interictale EEG geen afwijkingen registreert - afgezien van een toename van de paresthaesieën in de rechter handpalm na hyperventi-latie provocatie bij een negatief uitgevallen 1,5 T MRI hersenen - wordt patiënte verwezen met de mogelijke diagnose psychogene niet-epilep-tische aanvallen. LTM laat een spontaan ontstane aanval zien waarbij patiënte uit een middagslaapje ontwaakt, een branderig gevoel in haar rechterarm meldt, begint te kokhalzen en te hyperventileren en tachycard wordt. Het EEG laat een duidelijke, epileptische aanval zien gepaard gaand met een geïsoleerde scherpe golf links centraal, gevolgd door een korte afvlakking, waarna een ictaal theta ritme ontstaat over het linker centrale gebied met uitbreiding naar frontaal. Deze aanval was als een elementair partiële aanval te classificeren. Patiënte werd ingesteld op de geëigende anti-epileptica met de diagnose cryptogene lokalisatiegebon-den epilepsie. Zij werd binnen enkele weken zowel aanvals- als klachtenvrij en is dat sindsdien gebleven.

1 Magnetoencephalography (eenheden in ft fempto Tesla, zie tabel op www.sein.nl, ver-wijzers/epilepsie update) 1,5 T 1,5 Tesla (idem tabel op site)

2 Functional magnetic resonance imaging3 Positron emission tomography4 Single photon emission computed tomography5 International League Against Epilepsy6 Psychogene Pseudo Epileptische Aanvallen. Zie ook Epilepsie Update nummer 4 over dit

onderwerp7 waarbij het EEG verkregen wordt met behulp van intracranieel aangebrachte elektrodes

21-kanaals EEG signalen en ECG ritme kanaal (onderste signaal) verkregen voor, tijdens en direct na een epileptische aanval bij patiënt 2. De ictale veranderingen rechts tempo-raal treden voor de veranderingen in het ECG (in zowel ritme als morfologie van het QRS complex) op. Na afloop van deze aanval keert het oorspronkelijke ECG-ritme terug.

v e r d e r m e t e p i l e p s i e

Demetrios Velis studeerde in de VS af in de Biologie (‘75) en Geneeskunde (’79). Zijn opleiding tot neuro-loog onderbrak hij voor een onder-zoekspositie bij het Instituut voor Hersenonderzoek (KNAW). In 1987 werd Velis geregistreerd als neuro-loog/KNF. In dat jaar aanvaarde hij een positie als neuroloog op de afde-ling Klinische Neurofysiologie (KNF) bij SEIN in Heemstede. Als fellow epileptologie bekwaamde hij zich in intracraniële video/EEG registraties en de magneto-encefalografie (MEG). Zijn wetenschappelijke belangstelling ligt in het tijdig opsporen en zo mogelijk voorkomen van het optreden van epi-leptische aanvallen met behulp van intracraniële EEG elektrodes. De afge-lopen jaren werkte hij als hoofd van de afdeling Klinische Neurofysiologie en de Epilepsie Monitoring Unit (EMU). Daarnaast is hij actief bin-nen de Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie en internationaal binnen de “Subcommission on Neurophysiology, Commission on New Diagnostic Techniques” van de International League Against Epilepsy (ILAE) en als docent van de European Epilepsy Academy (EUREPA).

Over de auteur

UPE P

E P I L E P S I E U P D A T E - U I T G A V E V A N

CA

SU

ÏST

IEK

C O L O F O NEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van Stichting Epilepsie Instellingen Nederland en verschijnt circa vijf keer per jaar. Heeft u vragen of suggesties? Laat het weten via de afdeling Communicatie, tel. 023 - 5588 444 of mail naar bronwas-ser_s@sein.nl

Casus 2Een 57 jarige man wordt verwezen voor een langdurige video/EEG registratie omdat hij van jongs af aan aan wegrakingen lijdt, zonder duidelijke aanleiding en zonder dat er een relatie met bepaalde activiteiten te vinden is, die niet reageren op diverse com-binaties van anti-epileptica. Hij verliest kortdurend het bewustzijn maar collabeert niet. Patiënt heeft een totale amnesie voor het gebeuren. Hij heeft een lange voorgeschiedenis van cardiologische en neurologische opnames onder andere in een in epilepsie gespe-cialiseerde kliniek. Echter zonder dat de diagnose epilepsie ooit bewezen werd. Op 17 jarige leeftijd is hij zonder blijvende uitval gereanimeerd na een hartstilstand. Vanwege de diagnose ernstige hartritmestoornissen met asystolie werd hij cardiologisch onder-zocht. Hij heeft momenteel zijn derde pacemaker. Zelf is hij er van overtuigd dat hij aan epilepsie lijdt. Deze diagnose is namelijk eerder gesteld, doch klinisch nooit bewezen. Na gedegen onder-zoek vindt de cardioloog geen oorzaak voor de wegrakingen van patiënt. De neuroloog twijfelt aan de diagnose epilepsie, omdat diverse trials met verschillende anti-epileptica de klachten niet heb-ben weten te onderdrukken. Ten tijde van de verwijzing gebruikt patiënt lamotrigine en oxcarbazepine. Meerdere korte EEG ’s hebben geen afwijkingen opgeleverd, afgezien van een mogelijke vertraging rechtsachter temporaal. LTM laat echter duidelijke aan-vallen zien ontstaan uit slaap. Patiënt ontwaakt, vertoont minimale orobucale automatismen, doet de ogen open en kijkt verward om zich heen. Vervolgens doet hij de ogen dicht en slaapt rustig verder. Het EEG registreert ictale ritmiek die achtertemporaal tot pariëtaal ontstaat met voortgeleiding naar zowel midtemporaal als occipitaal en secundaire veranderingen in de morfologie van het QRS complex van het meegeregistreerde ECG ritme kanaal. Het ECG ritme kanaal laat een patroon zien gelijk aan dat van het interictale EEG zodra de ictale activiteit in het EEG verdwijnt. De diagnose wordt definitief gesteld op een vooralsnog cryptogene lokalisatiegebonden epilepsie met aanvallen uitgaande vanuit rechts posterior temporaal. De literatuur vermeldt dat de kans op hartritmestoornissen secundair aan epileptische aanvallen het grootste is bij aanvallen van dit type en van deze lokalisatie.

In beide beschreven casussen levert LTM en beperkte polygrafie de diagnose epilepsie op. Het verdient aanbeveling om LTM te overwegen wanneer de aanvalsgewijs optredende klachten van een patiënt zo frequent zijn dat een langdurige registratie goede kans op het vastleggen ervan biedt. Bij incidentele, nauwelijks te verwachten en zonder provocerende factoren optredende paroxismale gedragsveranderingen, is LTM van zeer weinig nut en kan daarom beter achterwege worden gelaten.

Meer informatie over ‘het eeg bij epilepsie’ vindt u op www.sein.nl, verwijzers/epilepsie update.