Seksuelt overførbare infeksjoner og andre underlivsinfeksjoner

Klinisk emnekurs i gynekologi Pellestova 15.-17. februar

Kristine Krüger Hagen, LIS Kvinneklinikken

Vaginal utflod •  Fysiologisk utflod

– Hvit eller klar uten påfallende lukt – Normal vaginal flora (laktobasiller) koloniserer

vaginalepitelet, beskytter mot infeksjon – Mengde varierer i syklus, mest rundt eggløsning – Normal pH

•  4-4,5 hos fertile •  Litt høyere hos postmenopausale (mindre østrogen)

– Andre •  Streptokokker, gram neg, Gardnerella, anaerobe •  Candida albicans i normalflora hos 20 %

– Generelle råd •  Skjeden er selvrensende! Vask kun med vann

Vaginal utflod •  Sekresjon fra skjeden utover det normale •  Årsaker

– Fertile kvinner •  Candidainfeksjon og bakteriell vaginose •  Seksuelt overførbare infeksjoner

– Postmenopausale •  Atrofisk vaginitt •  Obs malignitet

Gynekologisk undersøkelse! •  Inspeksjon

–  Før vask •  Prøvetaking

–  Klamydia/mykoplasma/gonore

–  Prøver på to objektglass

»  Saltvann og KOH –  Etter vask

•  Inspiser slimhinnen •  Polypper,

fremmedlegeme? •  Palpasjon

–  Ruggeømhet? •  Blodprøver

–  Serologi (HIV, hep, syfilis)

–  Evt infeksjonsprøver

•  Kontordiagnostikk –  Mikroskopi –  Objektglass/dekkglass –  pH-papir

•  <4,5 –  Fysiologisk, sopp

•  >4,5 –  Bakteriell vaginose,

trikomonas, postkoitalt –  OBS eksplorasjonsgel

–  KOH 10 %, saltvann

Tolkning av mikroskopi •  Saltvann

– Normal utflod •  Laktobasiller og epitelceller, få/ingen leukocytter

– Anaerobe •  Clueceller, få eller ingen laktobasiller/leukocytter

– Trikomonas •  Bevegelige trikomonader. Ingen laktobasiller. Mye

leukocytter – Atrofisk kolpitt

•  Mye leukocytter og evt noe epitelceller – Gonore

•  Mye leukocytter. Intracellulære diplokokker •  KOH-prøve

– Candida: Sporer og hyfer – Bakteriell vaginose: Fiskelukt

•  Seksuelt overførbare infeksjoner – Klamydia – Mykoplasma – Gonore – Genital herpes – Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas – Flatlus – Skabb

•  Andre vulvovaginale infeksjoner – Bakteriell vaginose – Aerob vaginitt – Candida

•  Bekkeninfeksjon (PID)

Seksuelt overførbare infeksjoner

– Klamydia – Mykoplasma – Gonore – Genital herpes – Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas – Flatlus – Skabb

Chlamydia trachomatis •  Insidens

–  23000/år –  Liberal prøvetaking hos unge kvinner!

•  Symptomer – Asymptomatisk i de fleste tilfeller – Vaginal utflod, lave magesmerter, dyspareuni,

postcoitale/intermenstruelle blødninger •  Diagnose

– Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) – GU: Prøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum – Prøve fra vaginalvegg kan evt tas av kvinnen selv – Urinprøve har lavere sensitivitet

•  Ubehandlet –  Bekkeninfeksjon med økt risiko for ekstrauterin graviditet,

infertilitet og kroniske underlivssmerter •  Behandling

–  Doxylin 100 mg x2 i 7 dager •  Evt Azitromax 1g som engangsdose (gravide, dårlig compliance)

–  Smittsom allmennfarlig sykdom = gratis behandling (paragraf 4)

–  Lovpålagt smitteoppsporing –  Partner undersøkes og behandles gratis hos egen lege

(uavhengig av prøvesvar) –  Avholdenhet fra samleie i 7 dager fra behandlingsstart

•  Oppfølging –  Kontrollprøve >4 uker etter behandling (bare gravide?)

•  OBS! En seksuelt overførbar infeksjon øker sannsynligheten for flere samtidige seksuelt overførte infeksjoner

Mycoplasma genitalium •  Sterke holdepunkter for at mykoplasma kan

forårsake uretritt, cervicitt og PID –  Oftere symptomer enn klamydia

•  Diagnose –  Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) –  Prøvetakning ved mistanke om seksuelt overførbar

sykdom (abortsøkende) •  Ikke konsensus omkring testing av asymptomatiske

•  Behandling –  Azitromax 500 mg 1. dag, deretter 250 mg i 4 dager –  Riktig valg og bruk av AB viktig grunnet

resistensutvikling –  Pas må betale (ikke regnet som allmennfarlig smittsom

sykdom) •  Oppfølging

–  Kontrollprøve etter 3-4 uker

Gonoré •  Insidens

–  682 tilfeller i 2014 (økende hos menn som har sex med menn) •  Anamnese/symptomer

–  Mukopurulent cervikal utflod, magesmerter –  Ubeskyttet samleie med utenlandsk partner eller annen risikosex

•  Diagnose –  Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) og dyrkning (Stuart) –  GU: Cervix/vaginalvegg/vestibulum –  Evt også prøver fra hals og anus

•  Behandling –  Ceftriaxon 500 mg im + Azitromax 2 gram som engangsdose –  Gratis (smittsom allmennfarlig sykdom – paragraf 4) –  Avholdenhet fra samleie i 7 dager etter beh.start –  Alle seksuelle kontakter skal behandles

•  Oppfølging –  Kontrollprøve etter 2-3 uker

Genital herpes •  To typer – kan gi både munn- og kjønnsherpes

– HSV-2 (hyppigst – sterkere utbrudd og hyppigere residiv)

– HSV-1 (økende! Yngre voksne) •  Forløp

– Kløe/prikking -> blemmer/sår (nedsatt AT primærutbrudd)

•  Diagnose – Klinisk – PCR: Fra sår, vesikler, fissur, cervix eller hel hud – Serologi: Utbrudd eller residiv

•  Behandling – Valtrex

•  Primær: 500 mg x2 i 5-10 dager •  Residiv: 500 mg x2 i 2-3 dager

– Xylocainsalve. Grønnsåpebad. Ibux. •  Informasjon

– Svært vanlig! Over 80 % smittes – de fleste får aldri sår

– Når er man smittsom? Info til partner? – Kondom beskytter ikke 100 %

•  Gravide – Primær: Sectio etter uke 35. Hyppige residiv:

Zovirax 200 mg x4-5 10 d før TUL

Kjønnsvorter (kondylomer) •  Humant papillomavirus (HPV)

– Flere hundre ulike virus •  90 % av kjønnsvorter forårsakes av genotype 6 og 11

– 70 % smittes med HPV ila livet •  1 av 10 får synlige kjønnsvorter

•  Symptomer – Utvendige vorter er synlige, vanligvis ingen plager – Kan variere i str og utseende

•  Vanligvis 1-3 mm med ruglete overflate. Ofte i bakre kommissur

•  Diagnose – Klinikk (evt biopsi om usikker)

Behandling •  Uten behandling forsvinner vortene innen 12-18

mnd •  Pensling

– Wartec eller Condyline – Pensles på vortene, morgen og kveld i 3 dager –  Ikke på slimhinner! Ikke gravide

•  Aldara (mer effektiv, men dyr) – Påsmøres x3/uke. Vaskes av etter 6-10 timer – Bør ha hatt effekt innen 4 mnd –  Ikke slimhinner eller sår. Ikke undersøkt hos gravide

•  Laser/frysing •  Diatermi/kirurgi •  Vaksine!

HIV, hepatitt og syfilis •  Serologi! •  HIV

– MSM, eksotisk partner, stoffmisbrukere •  Hepatitt

– Først og fremst hepatitt B-virus •  Syfilis

– Sjelden, men noe økning de siste årene – Bakterie: Treponema pallidum –  Imitator! Obs uømt sår

Vaginal trikomonas •  Protozoe •  Svært sjelden i Norge •  Symptomer

–  Økt utflod, intens kløe •  Diagnostikk

–  Skummete, purulent utflod og vulvitt/vaginitt –  pH > 4,5 –  Positiv snifftest –  Ofte bakteriell vaginose samtidig

•  Behandling –  Flagyl 500 mg x2 i 7 dager –  Seksuell avholdenhet under behandling –  Partnerbehandling

Flatlus Parasitt som lever og formeres på kroppshår S: Irriterende og intens kløe D: Anamnese og undersøkelse Beh: Liniment med malation (reseptfritt)

Trenger ikke vaske sengetøy

Skabb Parasitt som lever i huden S: Intens kløe, spesielt mellom fingre D: Anamnese og undersøkelse Beh: Nix 5 % eller Benzylbenzoat (reseptfritt)

Obs: Kløe i flere uker etter behandling Vask sengetøy på minst 60 grader

Andre vulvovaginale infeksjoner

– Bakteriell vaginose – Aerob vaginitt – Candida

Bakteriell vaginose (BV) •  Vanlig årsak til unormal utflod •  Anaerobe bakterier (ubalanse bakterier) •  Assosiert med PID, komplikasjoner i tidlig

svangerskap og infeksjoner etter gynekologiske operasjoner

•  Diagnose (3 av 4): –  Tyntflytende, grålig homogen utflod –  pH > 4,5 –  Positiv snifftest (fiskelukt ved applikasjon av 1 dråpe KOH

til utflod på objektglass) –  Minst 20 % clueceller ved mikroskopi (saltvannspreparat)

•  Behandling –  Flagyl 500 mg x2 i 5-7 dager –  Dalacin krem (7 dager)/vagitorier (3 kvelder)

•  Residiverende BV –  30 % får residiv –  Vedlikeholdsbehandling

Aerob vaginitt

•  Kraftig immunrespons på tarmbakterier i skjeden

•  Økt utflod med kløe og svie i skjeden •  Purulent vaginal utflod og kraftig vaginitt •  Negativ snifftest •  Behandling

– Dalacinkrem daglig i 7 dager

Candida vulvovaginitt •  Vanlig! (75 % før fylte 25 år) •  Tykk, kornete, ”cottage cheese”-utflod med

kløe, svie og irritasjon genitalt •  Ikke dyrkning – klinisk diagnose •  Behandling:

– Canesten vagitorier (1x 500 mg/ 2x 100 mg i 3 dager)

– Diflucan 150 mg oralt – Kronisk residiverende (>4 episoder/år)

•  Oral behandling best •  1 kapsel annenhver uke i 8 uker, deretter 1 gang/mnd 4

mnd –  Evt i forbindelse med menstruasjon – ta tbl like før menstruasjon

Akutt bekkeninfeksjon (PID) •  Definisjon/etiologi

– Oppadstigende infeksjon fra endocervix og omfatter endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovarial abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt

– Klamydia (30-40 %), mycoplasma (10 %), anaerobe bakt

– Gonore samt bakterier fra vaginalfloraen – Som regel blandingsinfeksjon

•  Risikofaktorer – Hyppig partnerskifte –  75 % er under 25 år – De første 6 uker etter brutt cervixbarriere

•  Kir.ab, abrasio/revisio, hysteroskopi, IUD

•  Symptomer – Asymptomatiske – Lave abdominalsmerter (bilat), dyp dyspareuni,

intermenstruell/postcoital blødning, økt utflod, feber

•  Diagnostikk – Vanskelig! – GU (klamydia, mykoplasma, gonokokker)

•  Ruggeømhet, palpømhet nedre abd, smerter under høyre costalbue (perihepatitt)

–  Infeksjonsprøver (CRP, leuko)

•  Behandling – Standard

•  Doxylin 100 mg x2 i 14 dager + Flagyl 400 mg x2 i 10 dager

– Gonoremistanke •  I tillegg ceftriaxon 500 mg im

– Alvorlige infeksjoner/ikke respons behandling/tvil om diagnose •  Innleggelse!

•  Oppfølging, kontroll og beh av partner viktig

Postpartum endometritt •  Endometrieinfeksjon etter fødsel •  Forekomst

– <1 %, hyppigere etter keisersnitt •  Symptomer

– Feber og frysninger 2.-3. dag – Smerter og ømhet nedre del av magen –  Illeluktende utflod/renselse

•  Funn – Feber, uterinsmerter, palpasjonsømhet

•  Behandling –  Innleggelse

Kilder

•  Veileder i generell gynekologi 2015 •  NEL •  Sexogsamfunn.no •  Forelesningsnotater fra ”Kontordiagnostikk

og mikroskopi av genitale infeksjoner” •  lvh.no (legevakthåndboka)

Ekstra

Ureaplasma urealyticum •  Vanlig i urogenitaltraktus både hos kvinner og

menn •  Omdiskutert om patogen

–  Assosiert med både cervicitt og uretritt –  Forekommer oftere hos menn med uretritt enn hos

menn uten uretritt •  Forhold hos verten og variabel virulens spiller rolle

for patogene egenskaper •  Kan teste dersom symptomatisk uretritt/cervicitt og

andre agenser ikke påvist •  Behandling?

–  Kun hvis symptomer

Forekomst av M. genitalium og U. urealyticum i urin testet for C.

trachomatis

12 %

4 %

18 %