selección del mejor momento para revascularizar cuando la ......mh – diapo n° 47 - 01-dic-16...
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MH – Diapo N° 1 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Selección del mejor momento para revascularizar cuando la decisión es implantar una válvula percutánea
Dr. Marcelo Halac
01-dic-16
MH – Diapo N° 2 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Conflicto/s de Interés/es
Tengo los siguientes conflictos de interés en relación con esta presentación:
Consultor
Beca de Investigación
Empleo en la Industria
Tenedor de acciones de una empresa de Salud
Dueño de una empresa del área de Salud
Otros (patrocinio concurrencia evento científico)
No tengo conflictos de interés
MH – Diapo N° 3 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pre-TAVI? Siempre
CCG
MH – Diapo N° 4 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pre-TAVI? Siempre T
AV
I OK
. C
uá
nd
o r
eva
scu
lari
zar
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
MH – Diapo N° 5 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Enfermedad Coronaria asociada a TAVI
• Cuál es la verdadera prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa?
MH – Diapo N° 6 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Enfermedad Coronaria asociada a TAVI
• Cuál es la verdadera prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa?
• Cuál puede ser el impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI?
MH – Diapo N° 7 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Enfermedad Coronaria asociada a TAVI
• Cuál es la verdadera prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa?
• Cuál puede ser el impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI?
• La revascularización es siempre necesaria?
• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?
• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?
• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material habría que utilizar?
MH – Diapo N° 8 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Enfermedad Coronaria asociada a TAVI
• Cuál es la verdadera prevalencia de la Enfermedad coronaria en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica severa?
• Cuál puede ser el impacto de la revascularización en los resultados de la TAVI?
• La revascularización es siempre necesaria?
• Una revascularización agresiva (completa por ejemplo) es mejor?
• Si la decisión fuera la cirugía, siempre la opción es el puente arterial?
• Si la decisión fuera endovascular, cuál podría ser el mejor momento? Qué material habría que utilizar?
• Cómo debe ser manejada la Enfermedad Coronaria cuando la decisión es una TAVI?
MH – Diapo N° 9 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
EAo y Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
MH – Diapo N° 10 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Prevalencia de Enfermedad Coronaria en la población de pac los que se les hace RVA
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
MH – Diapo N° 11 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
RVA y Prevalencia de Enfermedad Coronaria
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
MH – Diapo N° 13 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Davies MJ Pathophysiology of acute coronary syndromes. Indian Heart J 2000; 52: 473
Otto CM et al. Characterization of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis. Histological and immuno-histo-chemical studies. Circulation. 1994; 90: 844-53
Alteracciones fisiopatológicas de la Enf. Coronaria y de la Estenosis Aórtica. Similitudes y diferencias
MH – Diapo N° 14 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
MH – Diapo N° 15 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Enf. Coronaria
MH – Diapo N° 16 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Estenosis Aórtica
MH – Diapo N° 17 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Enf. Coronaria / EAo Progresión Clínica
MH – Diapo N° 18 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Enf. Coronaria / EAo
años años
seve
rid
ad
seve
rid
ad
EAo Enf. Coronaria
Progresión Clínica
MH – Diapo N° 19 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Edad HTA
DBT DLP
IRC OBE
Factores de Riesgo y Evolución Clínica
Enf. Coronaria / EAo
años años
seve
rid
ad
seve
rid
ad
EAo Enf. Coronaria
Progresión Clínica
MH – Diapo N° 20 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
En virtud del perfil de alto riesgo de los pacientes a los que se les indica una TAVI, un punto central sería dilucidar si la presencia de enfermedad coronaria tiene un impacto clínico significativo o si la presencia de cualquier comorbilidad sobre una enfermedad valvular severa tiene un impacto pronóstico pobre sobre la isquemia miocárdica.
MH – Diapo N° 21 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
17,7
5,6
7,1
14,6
6,3
DMJS 6 o más
DMJS 4
DMJS 2
DMJS 0
No CAD
Evaluación de Mortalidad según extensión de la Enf. Coronaria por la presencia de isquemia (Duke Myocardial Jeopardy Score)
p=0,56
Masson JB et al. Impact of coronary artery disease on outcomes after transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2010 Aug 1; 76(2): 165-73
TAVI en 136 p Ene-05 a Dic-07
MH – Diapo N° 22 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Mortalidad en TAVI según tenga o no Enfermedad Coronaria
Dewey TM et al. Conversely, in a retrospective pooled analysis of 201 patients from two small-scale multicentre studies. Ann Thorac Surg. 2010;89:758-67; discussion 767
CAD No CAD CAD No CAD
30 días 1 año
p=0,002
13,1
35,5
18,4
1,2
MH – Diapo N° 23 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
MH – Diapo N° 24 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
MH – Diapo N° 25 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
MH – Diapo N° 26 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
MH – Diapo N° 27 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
MH – Diapo N° 28 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Bern TAVI registry
257 TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
MH – Diapo N° 29 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
Bern TAVI registry – Resultados
257 TAVI
MH – Diapo N° 30 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Wenaweser P et al. Impact of coronary artery disease and percutaneous coronary intervention on outcomes in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2011 Sep; 7(5):541-8.
Bern TAVI registry – Resultados
257 TAVI
MH – Diapo N° 31 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
MH – Diapo N° 32 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
La Enfermedad Coronaria era un
criterio de exclusión…
MH – Diapo N° 33 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pero…
Cuánto exigirle al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?
MH – Diapo N° 34 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pero…
Cuánto exigirle al paciente para conocer el verdadero alcance de la enfermedad?
Paralelamente cómo definir en este contexto una revascularización completa?
MH – Diapo N° 35 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Cualquier tratamiento (intervencionista o conservador) de una lesión coronaria debiera tener como objetivo:
Mejorar los síntomas (mejorar su CF)
Mejorar el pronóstico
Ahora bien, en los p con Enf. Coronaria revascularizable el nexo común a ambas variables (síntomas y pronóstico) es la presencia de isquemia (hay suficiente evidencia con 100,000 p que así lo demuestran).
Reflexión
MH – Diapo N° 36 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816
Estudio FAME
1005 p con Enfermedad de Múltiples Vasos referidos para ATC
Identificación de todas las lesiones ≥50%
Randomización
ATC con DES guiada por Angiografía
(n=496)
Seguimiento a 1 año:
Muerte, Infarto y Revascularización
Seguimiento a 2 años:
Muerte, Infarto, Revascularización, MACE y estado funcional
ATC con DES guiada por FFR (ATC si
FFR≤0,80) (n=509)
MH – Diapo N° 37 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816
PFP: Muerte, IAM, re-ATC o CRM
MH – Diapo N° 38 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Stähli BE et al. Fractional Flow Reserve Evaluation in Patients Considered for Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation: A Case Series. Cardiology 2012;123:234–239
FFR en las decisiones para revascularizar una TAVI
5 pac…
MH – Diapo N° 39 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Enf. Coronaria + Enf. Valvular Cirugía de bypass + RVA Mayor riesgo que la CRM aislada debido al mayor riesgo postoperatorio Pero al tener el enfermo ambas patologías ese mayor perfil de riesgo explicaría el incremento de su riesgo individual. De hecho, al aplicársele el propensity score a ambas entidades a nivel basal la sobrevida a 10 años es similar cuando hay EAo aislada o EAo sociada a enfermedad coronaria.
MH – Diapo N° 40 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pre-TAVI? Siempre T
AV
I OK
. C
uá
nd
o r
eva
scu
lari
zar
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
MH – Diapo N° 41 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Pre-TAVI? Siempre T
AV
I OK
. C
uá
nd
o r
eva
scu
lari
zar
Intra: hTA severa por marcapaseo rápido
Pre: podría presuponer mayor riesgo de sangrado por la DAPT y de daño renal
Post: menos tolerancia al procedimiento y angioplastía más compleja
CCG
Es aún motivo de controversia. La discusión está abierta
MH – Diapo N° 43 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Evidencias en marcha para ponderar tiempos en la revascularización cuando se indicó una TAVI
Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278
MH – Diapo N° 44 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Consideraciones angiográficas para reconocer la necesidad de una PCI (pre)TAVI
Paradis JM et al. Coronary artery disease and transcatheter aortic valve replacement: current treatment paradigms. Coronary Artery Disease 2015, 26:272–278
MH – Diapo N° 45 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Elección de materiales
BMS vs DES
DAPT vs DAPT + anticoagulantes si hay FA (40% de los pacientes referidos para TAVI)
Stortecky S et al. Atrial Fibrillation and Aortic Stenosis Impact on Clinical Outcomes Among Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:77-84
MH – Diapo N° 46 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI Manejo Clínico del paciente TAVI con Enf. Coronaria Evaluación Global del perfil de riesgo individual
Stefanini GG, EuroIntervention 2013;9:S63-S68
MH – Diapo N° 47 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
Georg Nickenig, TVT Chicago 2015
Herramientas para la toma de decisiones
EN
FE
RM
ED
AD
C
OR
ON
AR
IA E
ST
EN
OS
IS
AÓ
RT
ICA
Enf. Coronaria ++++ ++ +
Estenosis Ao + ++ ++++
TCI
SCA
Isquemia 10%
1 vaso
Lesión crítica <0,5cm2
Lesión severa 0,7-1cm2
Procedimiento en Etapas 1. PCI 2. TAVI
Procedimiento en una Etapa
1. PCI 2. VAB o TAVI
Procedimiento en Etapas
1. TAVI 2. Reevaluación
de Enf. Coro.
MH – Diapo N° 48 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI
• La enfermedad coronaria y la Estenosis Aórtica son entidades que representan una asociación frecuente. Esta asociación aumenta con la edad.
• En los pacientes con Enf. Coronaria sometidos a RVA su presencia tendría un impacto negativo a corto y largo plazo. Los resultados de la evidencia no son concluyentes.
• Parece razonable recomendar la revascularización de todas las estenosis significativas en los pacientes que van a RVA quirúrgico y resolver el problema cuando se trata de una lesión severa de un vaso epicárdico proximal. Los puntos grises a definir son cuándo revascularizarlo y si es necesario hacer una revascularización completa.
Conclusiones
MH – Diapo N° 49 - 01-dic-16
REVASCULARIZACIÓN EN TAVI