เอกสารเพื่อการเรียนรู

ดวยตนเองสําหรับ

วิทยากรโครงการ ASU Version 1.0 December 2009

นพ.พิสนธิ์ จงตระกูลวุฒิบัตรกุมารเวชศาสตร

ภาควิชาเภสัชวิทยา

คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

ผูอํานวยการฝายการแพทย

โครงการ Antibiotics Smart Use

ACUTE DIARRHEA

แนวทางการใชยาปฏชิีวนะในการรักษาโรคทองรวง

เฉียบพลัน (ยกเวนอหวิาหตกโรค)

1. โรคทองรวง หมายถึง การถายอุจจาระเหลวจํานวน 3 ครั้งตอวันหรือมากกวา หรือถายมีมูกหรือมูกปนเลือด หรือถายเปนน้ําอยางนอย 1 ครั้ง40a, 40b

2. หากผูปวยมีอาการอาเจียนเปนอาการเดนหรือถายเปนน้ํามักหมายถึงโรคอาหารเปนพิษ41a ซึ่งมีสาเหตุจากการกินสารพิษของแบคทีเรียที่ปนเปอนอยูในอาหาร จึงไมตองใชยาปฏิชีวนะในการรักษา41a

3. ในจํานวนผูปวยโรคอุจจาระรวง 1,433,230 รายที่กรมควบคุมโรคไดรับรายงานจากสถานพยาบาลตางๆ ในปพ.ศ.2550 มีผูปวยเพียง 19,026 ราย (1.3%) ที่เขาขาย “โรคบิด” และควรกินยาตานจุลชีพนอกนั้นเปนผูปวย “โรคทองรวง” หรือ “อาหารเปนพิษ” ที่ไมควรกินยาตานจุลชีพ42a

43a

4. เชื้อแบคทีเรียที่เปนสาเหตุสาํคัญของ infectious diarrhea

ไดแก Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella

และ Shigella44a

5. ควรใหยาปฏิชีวนะเฉพาะการติดเชื้อ Campylobacter,

Escherichia coli (ที่ไมใช enterohemorrhagic type หรือ STEC)

และ Shigella45a โดยเฉพาะอยางยิ่งหากมีอาการรุนแรง

หรือเปนผูปวยที่มีภูมิตานทานโรคต่ํา

The routine use of antimicrobial agents fortreating diarrhea wastes resources and might leadto increased antimicrobial resistance. Even whena bacterial cause is suspected in an outpatientsetting, antimicrobial therapy is not usuallyindicated among children because the majority ofcases of acute diarrhea are self-limited and notshortened by antimicrobial agents.

สําหรับผูใหญกใ็ชหลักการเดียวกัน

6. การใชยาปฏิชีวนะในกรณีการติดเชื้อ Salmonella ทําให

พบเชื้อในอุจจาระนานขึ้น และไมชวยใหโรคหายเร็วขึ้น

ค ว ร ให ย า ปฏิ ชี ว น ะ เ มื่ อ มี ลั ก ษณะ เ ป น invasive

salmonellosis46a ซึ่งแสดงอาการตามขอ 8

7. การใชยาปฏิชีวนะในกรณีการติดเชื้อ E. coli O157:H7

(Shiga toxin producing E. coli O157-STEC O157) เสี่ยง

ตอการเกิด HUS (Haemolytic Uremic Syndrome) ซึ่งอาจ

เปนอันตรายถึงชีวิตจึงไมควรใชยาปฏิชีวนะในกรณีนี้47a

8. เชื้อ Campylobacter, Enteroinvasive Escherichia coli

และ Shigella จัดเปนทองรวงชนิด dysentery คือมี

อาการไข ปวดทอง ปวดเบงและถายเปนเลือด การตรวจ

อุจจาระอาจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว48a

นอกเหนือจากอหิวาห องคการอนามัยโลกระบุวา การ

ใหยาปฏิชีวนะเปนประโยชนในเด็ก เฉพาะเมื่อเด็กถาย

อุจจาระมี เลือดปน49a สําหรับผูใหญก็ใชหลักการ

เดียวกัน

9. การใหยาปฏิชีวนะควรใหเฉพาะผูปวยทองรวงที่มี

อาการรุนแรง ซึ่งเขาขายดังตอไปนี้คือ48b, 49

9.1 มีไข มากกวา 38oC

และ

9.2 อุจจาระเปนมกูหรือมีเลือดปนเห็นไดดวยตา

เปลา หรือ ตรวจอุจจาระพบเม็ดเลอืดแดง และ/

หรือเม็ดเลอืดขาว

ขอสังเกต หากถายเปนเลอืด โดยไมมีไข อาจเกิดจาก STEC45b

10. ยาปฏิชีวนะที่ควรใช 45c

10.1 ในผูใหญ ใช norfloxacin 400 มิลลิกรัม วัน

ละ 2 ครั้ง ขณะทองวาง นาน 3-5 วัน

10.2 ในเด็กอนุโลมใหใช norfloxacin ในขนาด

15-20 มก./กก./วัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง ขณะทองวาง นาน

3-5 วัน ในกรณีที่คาดวาเชื้อดื้อตอ co-trimoxazole

หมายเหตุ ปจจุบันเชื้อ Shigella ซึ่งเปนเปาหมายในการ

รักษามีความไวตอ norfloxacin รอยละ 100 และไวตอ co-

trimoxazole ประมาณรอยละ 3-26 (ขอมูลป 2007)50

หมายเหตุ ไมควรกิน norfloxacin รวมกับแคลเซียม

แมกนีเซียม ธาตุเหล็ก ธาตุสังกะสี หรือยาลดกรด เพราะยา

เหลานี้จะจับกับ norfloxacin ทําใหยาดูดซึมไดนอยลง ถา

จําเปนตองกินรวมกัน ใหกินยาเหลานี้หางจาก norfloxacin

ไมนอยกวา 60 นาที51

11. ยาปฏิชีวนะอื่นๆ เชน co-trimoxazole และ tetracycline

มีความไวต่ําตอเชื้อเปาหมาย50 จึงไมควรใชยกเวนเพาะ

เชื้อแลวพบวาเชื้อไวตอยา (รายละเอียดของแนวทางการ

รักษาดูจากภาคผนวก ข)

A hospital survey of more than 30,000 stool specimens sent for testing revealed a specific pathogen in only 5.6 percent of cases. In descending order, the most commonly identified pathogens were C.jejuni, Salmonella, Shigella and E. coli O157:H7. (จาก Ref 47a)

โปรดพจิารณาจากขอมูลขางตน

• ทองรวง 1000 ราย พบ specific pathogen 56 ราย 56

• การให quinolone รักษา Campylobacter jejuni ไมไดผล X

• Salmonella ไมตองใหยาปฏิชีวนะ เพราะไมชวยใหหายเร็วขึ้น Y

• E.Coli O157:H7 ไมควรใหยาปฏิชวีนะ เพราะอาจชักนํา HUS Z

• คงเหลือ Shigella ซึ่งไมจําเปนตองใหยาปฏิชีวนะหากอาการไมรุนแรง ?

ทองรวง 1000 รายมีผูที่ตองไดรับยาปฏิชีวนะเทากับ 56-x-y-z-? = นอยมาก

โรคอจุจาระรวงศาสตราจารยแพทยหญิงวันดี วราวิทย

ภาควิชากุมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี

คําจํากดัความ

องคการอนามัยโลกไดกําหนดคําจํากัดความ "โรคอุจจาระ

รวง“ วาเปนภาวะที่มีการถายอุจจาระเหลวมากกวา 3 ครั้ง/

วัน หรือถายมีมูกหรือปนเลือดอยางนอย 1 ครั้ง หรือถาย

เปนน้ํามีปริมาณมาก ๆ เพียงครั้งเดียวตอวัน

library.ra.mahidol.ac.th/Lecture/DIA-1995.html BACK

40a

http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/ BACK

40b

41a

BACK

42a

BACK

สรุปรายงานการเฝาระวังโรค ป 2550 สํานักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

สืบคนขอมูลไดจาก

http://203.157.15.4/Annual/ANNUAL2550/Part2/Table/Table9_1_4.html

This study explores Thai physicians’ rationales about their prescribing practice for treating childhood diarrhoea within the public hospital system in central Thailand. A prospective clinical audit and observations of 424 cases treated by 38 physicians. Antimicrobial use was the most serious area of inappropriate prescribing; of the 363 children who received antimicrobials, 75.5% were incorrectly treated according to standard treatment guidelines. Most doctors studied routinely prescribed antimicrobials even for non-bloody diarrhoea

BACK

43a

Antimicrobial therapy should be used only in specific cases of acute infectious diarrhea when the etiologic agent has been identified.

BACK

44a

Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPont H, Sack RB, Tarr P, Neill M, Nachamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK; Infectious Diseases Society of America.Practice guidelines for the management of infectious diarrhea.Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Epub 2001 Jan 30.

IDSA guideline แนะนํา

ใหใชยาปฏิชีวนะใน

ผูปวยบางรายที่ติดเชื้อ

Salmonella และไม

แนะนําใหใชกับผูปวยที่

ติดเชื้อ STEC BACK

45a

Pickering LK. Editor. Salmonella Infections. The Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. The Red Book 2006: 581. Available from URL: http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Red-Book/390529/0/Salmonella_Infections _::_Treatment

BACK

46a

A hospital survey of more than 30,000 stool specimens sent for testingrevealed a specific pathogen in only 5.6 percent of cases. Indescending order, the most commonly identified pathogens wereC.jejuni, Salmonella, Shigella and E. coli O157:H7. When visible bloodwas present in the stool, more than one third of cases were caused byShiga toxin-producing E. coli O157:H7. Selective antibiotic treatmentwas recommended for traveler's diarrhea, Shigellosis andCampylobacter infection. The role of antibiotic therapy in Salmonellosisand E. coli O157:H7 infection remains unclear. Avoidance ofantimotility agents in bloody diarrhea is emphasized, especiallywhen illness is caused by E. coli O157:H7, which could increasethe risk of subsequent hemolytic-uremic syndrome.

BILL ZEPF, M.D.Guerrant RL, et al. Practice guidelines for the management of infectiousdiarrhea. Clin Infect Dis. February 1, 2001;32:331-48.

Management of Infectious Diarrhea: IDSA Guideline

47a

BACK

CURRENT Medical Dx & Tx > Chapter 15. Gastrointestinal Disorders > Symptoms & Signs of Gastrointestinal Disease >

INFLAMMATORY DIARRHEAThe presence of fever and bloody diarrhea (dysentery)indicates colonic tissue damage caused by invasion(shigello salmonellosis, Campylobacter or Yersiniainfection, amebiasis) or a toxin (C difficile, E coliO157:H7). Because these involve predominantly the colon,the diarrhea is small in volume (< 1 L/d) and associatedwith left lower quadrant pain and tenesmus. Fecalleukocytes or lactoferrin usually are present in infectionswith invasive organisms.

48a

BACK

THE TREATMENT OF DIARRHOEAA manual for physicians

and other seniorhealth workers

2.6 Use of antimicrobialsAntimicrobials are reliably helpful only for children with bloody diarrhoea (probable shigellosis) and suspected cholera with severe dehydration. BACK

49a

48b

CURRENT Medical Dx & Tx > Chapter 15. Gastrointestinal Disorders > Symptoms & Signs of Gastrointestinal Disease >

BACK

49

BACK

Page 16 Table 1A (12)

GASTROINTESTINAL

Gastroenteritis – Empiric Therapy (laboratory studies not performed or culture, microscopy, toxin results NOT AVAILABLE)

Antibiotics only for Severe diarrhea

≥ 6 unformed stools per day and/or

temp ≥ 38.3° C

tenesmus, blood or fecal leukocytes

Specimens that yielded STEC O157, 63% had gross blood

and 91% were from patients with a history of bloody

diarrhea; such specimens tended to be from patients with

less severe fever but more abdominal pain than specimens

that yielded Campylobacter, Salmonella, or Shigella

species.

Right-side abdominal pain without high fever but with

bloody or nonbloody diarrhea should prompt culture for

Shiga toxin–producing Escherichia coli (STEC) O157.

45b

BACK

Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPont H, Sack RB, Tarr P, Neill M, Nachamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK; Infectious Diseases Society of America.Practice guidelines for the management of infectious diarrhea.Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51. Epub 2001 Jan 30.

ไมควรใช quinolone อื่น

เชน ofloxacin (ข) และ

ciprofloxacin (ง) เนื่อง

จากควรสํารองไวใชกับ

โ ร ค ติ ด เ ชื้ อ อื่ น

BACK

45c

50

BACK

หมายเหตุ Salmonella Non-typhoidal เ ป น enteropathogen ที่พบไดบอยที่สุด แตเปนเชื้อที่ไมจําเปนตองใหยาปฏิชีวนะ

51

BACK

Antacids, Calcium Salts, Iron Salts, Magnesium Salts & Zinc Salts:May decrease the absorption of Quinolone Antibiotics.

Risk D: Consider therapy modification

UpToDate ONLINE 17.3Norfloxacin: Drug Information Lexi-Comp, Inc.

50

BACK

หมายเหตุ Salmonella Non-typhoidal เ ป น enteropathogen ที่พบไดบอยที่สุด แตเปนเชื้อที่ไมจําเปนตองใหยาปฏิชีวนะ

BACK

52a

Early refeeding with milk or food after rehydration does not prolong diarrhea; there is evidence that it may reduce the duration of diarrhea by approximately half a day and is recommended to restore nutritional balance as soon as possible.

Data on antidiarrheal agents were not sufficient to demonstrate efficacy; therefore, the routine use of antidiarrheal agents is not recommended, because many of these agents have potentially serious adverse effects in infants and young children.

52b

10.2 "Antidiarrhoeal" drugsThese agents, though commonly used, have no practical benefit and are never indicated for the treatment of acute diarrhoea in children. Some of them are dangerous.Adsorbents (e.g. kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal,cholestyramine). None, has proven practical value in the routine treatment of acute diarrhoea in children.Antimotility drugs (e.g. loperamide hydrochloride, diphenoxylate with atropine, tincture of opium, camphorated tincture of opium,paregoric, codeine). They can cause severe paralytic ileus, which can be fatal, and they may prolong infection by delaying elimination of the causative organisms. None of these agents should be given to infants or children with diarrhoea.Combinations of drugs. Many products combine adsorbents,antimicrobials, antimotility drugs or other agents. Such combinations are irrational and their cost and side effects are substantially higher than for individual drugs. They have no place in the treatment of diarrhoea in children.

52c

52d