NARCOZA ŞI ANALGEZIA

Şef lucrări doctorGica Rumina Chebac

FIZIOLOGIA DURERIITIPURI DE ANESTEZIIRISCUL ANESTEZIC

FIZIOLOGIA DURERII

• durerea este prezentă în existenţa umană de la naştere şi pînă la moarte având un rol necesar şi esenţial ca una din condiţiile supravieţuirii în circumstanţele ostilităţilor oportune ale mediului extern şi intern dar are şi rolul semnalării, sugerării şi direcţionării medicului pe calea deloc simplă a punerii diagnosticului;

• dacă în aceste împrejurări putem considera durerea ca un fenomen util sau chiar mai mult ca prieten, există şi reversul medaliei, a situaţiilor când durerea devine o manifestare chinuitoare, generatoare de suferinţe prin ea însăşi şi care se transformă în duşman;

• „durerea este un fenomen perceptiv complex, polimorf şi multidimensional, ce asociază manifestări senzitive cu reacţii somatice, vegetative, endocrine, metabolice şi psiho-afective de suferinţă, rezultate din însumarea unor stimuli de natură variată, mediaţi ascendent prin neurostructuri şi neurotransmiţători specifici şi nespecifci la nivele cerebrale diferite, analitice, integrative şi de decizie”

• stimulii senzoriali nociceptivi (care produc durerea) de la nivelul pielii (corpusculii Vater-Pacini) şi organelor (terminaţiile libere care se găsesc în toate ţesuturile şi organele);

• stimulează terminaţiile nervoase ale neuronilor bipolari din rădăcinile spinale dorsale sau din nucleii nervilor cranieni;

• fac sinapsă la nivelul cordoanelor sau bulbului rahidian;

• prin căile ascendente încrucişate ajung la talamus şi sunt proiectate pe cortex;

• un sistem aferent indirect, multisinaptic este conectat cu formaţiunea reticulată din trunchiul cerebral şi proiectată prin nucleii talamici intralaminari şi mediali şi în sistemul limbic;

• transmiterea durerii este controlată la nivelul coarnelor dorsale prin căi descendente bulbo-spinale care conţin serotonină, norepinefrină şi neuropeptide;

agenţii care pot modifica percepţia durerii

pot acţiona prin:• reducerea inflamaţiei tisulare

*glucocorticoizii, AINS, inhibitorii sintezei prostaglandinelor);

• întreruperea transmiterii durerii* narcoticele;

• stimularea modulării descendente* antidepresivele triciclice;

• modificarea senzaţiilor dureroase aberante generate de surse neurogene (demielinizarea nervilor periferici)*anticonvulsivantele (fenitoina, carbamazepina);

DUREREA

• cel mai frecvent simptom de boală;

• tratamentul depinde de determinarea cauzei care produce durerea şi de înlăturarea factorilor de declanşare şi potenţare;

- somatică: cutanată, tisulară, articulară, musculară;- neuropatică: leziuni ale nervilor, căilor spinale sau talamice;

DUREREA SOMATICĂ

• stimulul nociceptiv = evident;• bine localizată şi poate fi

iradiată;• similară cu alte dureri

somatice prezente în antecedentele pacientului;

• răspunde la tratamentul cu analgezice antiinflamatoare sau opioide;

DUREREA NEUROPATICĂ

• nu există stimul nociceptiv detectabil;

• adeseori fără localizare precisă;

• neobişnuită, deosebită de durerea somatică;

• răspuns parţial numai la analgezice opioide;

• semnele şi simptomele senzoriale pentru durerea neuropatică sunt descrise de următoarele definiţii:

nevralgie = durere în teritoriul de inervaţie al unui nerv (nevralgia trigeminală);

disestezie = durere spontană, sub formă de junghi sau arsură;

hiperalgezie = răspuns exagerat la stimuli nociceptivi;

hiperestezie = răspuns exagerat la stimuli tactili;

allodinie = percepţie dureroasă a unor stimuli nedureroşi (senzaţii dureroase la vibraţii);

hipoalgezie = percepţia diminuată a durerii;

analgezie = lipsa durerii;cauzalgie = senzaţie continuă de

durere sub formă de arsură, fără delimitare precisă, însoţită de disfuncţii ale sistemului nervos simpatic (transpiraţii, modificări vasculare, cutanate, piloase); apare prin lezarea unui nerv periferic;

ANESTEZIA

•metoda prin care împiedicăm, în mod trecător, perceperea senzaţiei dureroase sau transmiterea excitaţiilor dureroase, prin mijlocirea unor substanţe chimice sau a unor agenţi fizici (frigul, electricitatea);

ISTORIC

• infuzii pe bază de mac (opiu), haşiş şi alte substanţe cu însuşiri hipnotice, alcoolul → produceau numai ameţirea bolnavului;

• 1824 - Hickmann = prima operaţie pe un animal adormit cu protoxid de azot;

• 1844 - Morton = foloseşte ca anestezic eterul sulfuric;

• 1846 - narcoza cu eter devine o metodă cu aplicaţie practică la om;

• Pirogov - răspândeşte narcoza cu eter (un bun al umanităţii);

• 1869 - Severeanu = prima narcoză în România;

• 1884 - Koller = AL cu cocaină pe cornee;

• Halsted = arată efectul anestezic al cocainei injectate în jurul nervului cubital;

• 1880 - Bier = prima RA la om;• până în 1905 singura substanţă

folosită pentru anestezie a fost cocaina;

•1900 - Severeanu primele RA în România;

•mare răspândire prin lucrările lui Toma Ionescu, Ernest Juvara, I. Iacobovici, Amza Jianu;

•noutatea şcolii româneşti → RA înaltă în operaţiile pe gât şi torace şi la copii sub 4 ani;

CLASIFICAREA ANESTEZIEI

•narcoza = anestezicul acţionează asupra celulei nervoase şi împiedică perceperea senzaţiei dureroase;

•analgezia = substanţa anestezică acţionează asupra fibrelor nervoase şi întrerupe căile de transmitere, lasând intactă cunoştienţa;

NARCOZA

• metoda prin care se suprimă temporar perceperea senzaţiei dureroase, transmiterea excitaţiei dureroase, prin intermediul anumitor substanţe care acţionează la nivelul SNC;

• se caracterizează prin suprimarea conştienţei, a senzaţiilor dureroase şi reflexelor cu păstrarea funcţiilor vitale (circulaţia şi respiraţia);

ETAPELE AG• HIPNOZA = pierederea conştienţei;• ANALGEZIA = dispariţia senzaţiei

dureroase;• RELAXAREA MUSCULARĂ =

pierderea tonusului muscular;• ACŢIUNEA ANTIŞOC• indicaţii: intervenţii pe abdomen,

torace, gât, membre, cap;• drogurile administrare pe cale

respiratorie (inhalatorie) sau sanguină (intravenos);

Caracteristicile anestezicului general ideal:

- perioada de inducţie scurtă, fără fenomene motorii şi cardiovasculare;

- revenire rapidă, fără efecte adverse;

Metodele şi tehnicile de anestezie generală:

- anestezia echilibrată;- neuroleptanalgezia; - neuroleptanestezia;- anestezia intravenoasă totală;- anestezia disociativă;

Medicamentele utilizate în preanestezie:

- anxiolitice (benzodiazepine);- neuroleptice (fenotiazine,

butirofenone);- parasimpaticolitice (atropina);- analgezice opioide (morfina, petidina,

fentanil);

Clasificarea AG:- anestezia generală inhalatorie;- anestezia generală

intravenoasă;

ANESTEZIA INHALATORIE• foloseşte lichide volatile (fluothan,

eter) sau gaze (protoxid de azot);• cuprinde 4 faze:I. analgezia: de la debut până la

pierderea conştienţei; puls accelerat, TA ↑, respiraţie neregulată;

II. excitaţia: de la pierderea conştienţei la instalarea respiraţiei regulate; pupile midriatice, tahicardie, excitaţiile nociceptive pot duce la stop cardiac;

*** poate apare spasm bronşic sau glotic, aspiraţie bronşică, fibrilaţie ventriculară;

III. anestezia chirurgicală: de la apariţia respiraţiei regulate la încetarea respiraţiei spontane prin paralizia centrului respirator; pupilele miotice, globii oculari ficşi, reflexele dispărute;

IV. toxică = de paralizie respiratorie: atinsă accidental; relaxarea completă a întregii musculaturi striate, insuficienţă circulatorie, respiratorie, stop cardiac;

APARATE ŞI TEHNICII. CIRCUITUL RESPIRATOR DESCHIS• totalitatea gazelor inspirate de

bolnav (narcotic şi oxigen) este expirată în atmosfera înconjuratoare;

• cel mai simplu aparat este masca Schiemmelbusch = cadru metalic menţinut etanş pe faţa bolnavului a cărui nas şi gură sunt acoperite de comprese peste care se toarnă substanţa anestezică (eterul);

II. CIRCUITUL RESPIRATOR SEMIDESCHIS

• bolnavul inspiră un amestec artificial de substanţă anestezică şi oxigen, iar expirul se face în mediul extern;

III. CIRCUITUL RESPIRATOR SEMIÎNCHIS

• o parte din gazele expirate sunt captate şi depurate de CO2 întrun rezervor care conţine calciu sodat şi apoi sunt reinspirate de bolnav împreună cu o cantitate de gaze proaspete;

IV. CIRCUITUL RESPIRATOR ÎNCHIS

• toată cantitatea de gaze expirate este captată întrun recipient după o prealabilă absorbţie a CO2 şi apoi reinspirată de bolnav;

AG CU INTUBAŢIE ORO-TRAHEALĂ

• sonda de intubaţie oro-traheală menţine căile aeriene superioare deschise;

• avantajele: - menţine larg deschise căile

aeriene superioare împiedicând epiglota şi baza limbii să astupe orificiul laringian;

- împiedică inundaţia traheo-bronşică prin vărsătură;

- permite controlul permanent al respiraţiei;

- absorbţia secreţiilor bronşice;- intervenţiile chirurgicale

prelungite;- folosirea în deplină singuranţă de

medicamente curarizante;• dezavantaje:- leziuni de corzi vocale;- edem glotic;- infecţii nosocomiale;

ANESTEZICELE GENERALE INHALATORII

A. anestezice generale gazoase;B. anestezice generale lichide;

A. PROTOXIDUL DE AZOT - gaz incolor, neiritant, neinflamabil;- anestezic general slab:

- inducţie şi revenire din narcoză rapide;

- relaxare musculară incompletă;- analgezic şi anxiolitic;

B. 1. HALOTAN- lichid, volatil, incolor, neinflamabil;- anestezic general puternic:

- inducţia şi revenirea din narcoză rapide;- analgezie slabă;- relaxarea musculară incompletă;

- avantaje:- nu are acţiune iritantă locală;- nu provoacă bronhospasm (scade secreţiile salivare şi bronşice);

- efecte adverse:- deprimă centrii respiratori şi vasomotori;- aritmii ectopice;- icter cu necroză hepatică (rar);- hepatita tardivă;- nu se asociază cu medicamente aritmogene (adrenalina);

2. ENFLURAN• avantaje:- inducţia şi revenirea din narcoză

foarte rapide;- relaxarea musculară mai bună;- risc de aritmii ventriculare mai

redus;- bronhodilatator.• dezavantaje:- deprimă puternic respiraţia;

3. IZOFLURAN- izomer al enfluran;- acţiune farmacodinamică:

- inducţie rapidă, revenire lentă din narcoză;- relaxare musculară mai bună decât halotan;- analgezie slabă;

- efecte adverse:- deprimarea respiraţiei, tuse, laringospasm;- hipotensiune, tahicardie (nesemnificativă);- hepatotoxicitate redusă;

ANESTEZIA INTRAVENOASĂ• folosită în intervenţiile de scurtă durată;• avantajele:- inducţie uşoară, absenţa stadiului de

excitaţie, trezire rapidă, absenţa iritaţiei mucoaselor gastrice şi bronşice;

• regulile de administrare:- doza optimă pentru fiecare substanţă;- injectarea lentă şi strict intravenoasă;- apneea opreşte administrarea drogului;

• complicaţiile:- necroza la injectarea perivenoasă;- laringospasm;- stop cardiac prin supradozare;

• medicamentele administrate:A. barbituricele cu acţiune scurtă -

tiopental;B. nebarbituricele (sterolitice) -

ketamina;C. analgeticele centrale intravenoase

- mialgin, fentanil;

• caracteristicile generale ale anestezicelor intravenoase:

- acţiune rapidă, dar scurtă;- relaxare musculară incompletă;- hipotensiune arterială, apnee;• utilizările terapeutice:- inducerea anesteziei generale;- realizarea unei stări de deprimare bazală a

SNC+ doze mici de: - analgezic;

- curarizant; (anestezie

- anestezic inhalator echilibrată);

A. 1. TIOPENTAL SODIC- anestezic de scurtă durată;- inducţie foarte scurtă; efect

maxim în 40’’;- somn anestezic superficial;- nu produce analgezie;- relaxarea musculară este slabă;- administrare intravenos lent;- efecte adverse: risc de deprimare

respiratorie şi circulatorie;

A. 2. METOHEXITALUL SODIC- anestezic cu potenţă mai mare decât

tiopental;- durata de acţiune foarte scurtă;

B. 1. KETAMINA- înrudită chimic cu petidina;- anestezie disociativă:

- desprindere de mediu;- somn superficial;- analgezie puternică;

- avantaj: - nu deprimă respiraţia; - acţiune bronhodilatatoare;

- utilizări terapeutice:- anestezii de scurtă durată;- inducţia anesteziei;- suplimentarea altor anestezii generale;- obţinerea narcozei la bolnavii cu risc crescut;

- efecte adverse:- halucinaţii;- tulburări de comportament;

- administrare: intravenoasă;

B. 2. PROPOFOLUL- anestezic general intravenos foarte

liposolubil;- metabolizare hepatică în proporţie

mare → efect scurt;- efecte farmacologice similare cu

tiopental;- efecte sedative reziduale mai reduse;

B. 3. BENZODIAZEPINELE- DIAZEPAM

- MIDAZOLAM - LORAZEPAM

INCIDENTELE ŞI ACCIDENTELE A.G.I.V.

• oprirea respiraţiei prin supradozare;• tusea prin reflex vago-vagal datorat

iritaţiei mucoasei traheale;• vărsăturile prin reflex vago-vagal

datorat iritării mucoasei gastrice;• sughiţul;• convulsiile;• astuparea treaheii cu secreţii;• oprirea cordului;• tratament: respiraţie controlată,

oxigenare, masaj cardiac;

PARAMETRII PENTRU CONTROLUL A.G.

• faciesul = iniţial uşor cianotic;• pupila = tot timpul miotică; dacă se

dilată lent pacientul este pe cale de trezire; dacă se dilată brusc pacientul varsă sau intră în sincopă;

• reflexul palpebral (închiderea fantei palpebrale la atingerea pleoapei) = dispare când se obţine narcoza chirurgicală;

• reflexul cornean (contracţia pleoapelor la atingerea corneei);

• pulsul;• TA;• saturaţia în oxigen;

ANALGEZIA• suprimarea sau ameliorarea durerii;• este o anestezie periferică;• se întrerupe influxul nervos centripet şi

centrifug, prin acţiune asupra fibrelor nervoase prin intermediul substanţelor chimice sau a agenţilor fizici (crioterapia = tratamentul prin frig, termoterapia = tratamentul prin caldură, electroterapia şi acupunctura);

• substanţa anestezică pătrunde în circulaţie şi are acţiune asupra fibrei nervoase (de la ieşirea din măduvă până la terminaţiile dermice şi mucoase);

• modul de acţiune al substanţei anestezice asupra fibrei şi asupra întregului metabolism este acelaşi independent de locul unde s-a întrerupt influxul nervos;

• abolirea sensibilităţii la durere poate fi: - analgezie spontană ca urmare a unei lezări

a sistemului nervos periferic; - analgezie terapeutică prin suprimarea

sensibilităţii la durerea acută, fie că durerea este tranzitorie (ca urmare a unui act chirurgical), fie cronică (de origine canceroasă);

• după tipul de durere şi după intensitatea sa, analgezicele folosite sunt periferice (aspirina şi paracetamolul, în principal) sau centrale (morfina);

CLASIFICAREA ANALGEZIEI

• din punct de vedere clinic, după locul şi modalitatea prin care sustanţa anestezică intră în contact cu fibra nervoasă:

1. anestezia de suprafaţă;2. anestezia prin infiltrarea

straturilor;3. anestezia regională;4. anestezia peridurală;5. rahianestezia;

ANESTEZICELE LOCALE

• după potenţa şi durata de acţiune:- Bupivacaina, Cincocaina,

Etidocaina;- Lidocaina, Mepivacaina, Prilocaina;- Procaina, Cloroprocaina;

• după structură:- amide: lidocaina, prilocaina; mepivacaina,etidocaina; bupivacaina, articaina;- esteri: procaina, tetracaina, benzocaina;

→ acţiunea farmacodinamică:- anestezică locală;- relaxează musculatura netedă;- vasodilataţie (majoritatea);- vasoconstricţie (cocaina);- antiaritmică xilina (i.v.);

→ factorii care influenţează acţiunea anestezicelor locale:- tipul de anestezic local;- concentraţia şi volumul soluţiei de anestezic;- calea de administrare (tipul anesteziei locale);- starea ţesutului anesteziat (vascularizaţia, integritatea);

- absorbţia:• se absorb mai bine prin mucoasele

inflamate; nu se absorb prin pielea intactă;

• injectate în ţesuturi pătrund în circulaţia sistemică;

- distribuţia:• se fixează pe proteinele plasmatice;• ajung în primul rând în ţesuturile

vascularizate, se redistribuie apoi spre muşchi şi ţesutul adipos;

• traversează bariera hemato-encefalică şi placenta;

- metabolizarea:• în ficat (tip amida); • în plasmă (tip ester);

- eliminarea: renală;

- efectele adverse:- reacţii alergice (procaina);- reacţii toxice:

- injectare intravenoasă (accidental);- administrarea în zone intens vascularizate;- supradozaj;

- utilizările terapeutice:- anestezia de suprafaţă (contact);- anestezia prin infiltraţie;- anestezia de conducere;- rahianestezia;- anestezia epidurală;

LIDOCAINA (XILINA)- acţiune anestezică locală, rapidă (3-5

min) şi persistentă (1-2 h);- anestezic local de suprafaţă şi

profunzime;- antiaritmic;- antispastic;

- utilizări terapeutice:- anestezie de suprafaţă: spray,

unguent, gel 2%, 4%;- anestezie de infiltraţie: 0,5-1%;- anestezie de conducere: 1-2%;- rahianestezia: 4%;

- efecte adverse:- somnolenţă, ameţeli;- reacţii de tip toxic (supradozaj);

- forme farmaceutice:- xilină fiole 1%, 2%, 4%;- xilină şi adrenalină fiole 2%;- xilină gel 2%, 4%- xilină de uz cardiologic fiole 1%;

MEPIVACAINA ŞI BUPIVACAINA

- anestezice locale de tip amidă;- au acţiune anestezică mai

lentă, dar persistentă;- utilizări terapeutice:

- infiltraţii locale;- anestezie de conducere;- rahianestezie;

PROCAINA- anestezic local de profunzime;- analgezic eficace;- trofic tisular;- vasodilatator;

- utilizările terapeutice:- anestezic local în chirurgie;- boala Raynaud, degerături;- pentru calmarea durerilor

postoperatorii;- în tratamente geriatrice;

- efectele adverse:- reacţii alergice;

- contraindicaţiile:- copii sub 3 ani;- alergie la procaină;- nu se asociază cu sulfamidele;

- formele farmaceutice:- clorhidrat de procaină, fiole 1%, 4%,

8%;- aslavital H3, drajeuri, fiole;

- gerovital H3, drajeuri, fiole;

COCAINA- alcaloid;- anestezie de suprafaţă;- se utilizează exclusiv topic, în chirurgia ORL;- nu se injectează (toxicitatate sistemică mare);

- intoxicaţia acută: - nelinişte, excitabilitate, îngâmfare, agresivitate, logoree; cefalee, depresie cu sinucidere,

halucinaţii, accese convulsive, paralizie nervoasă, tulburări

de coordonare, paralizie respiratorie, hipertermie; - tahicardie, HTA;- midriază, exoftalmie;- şoc anafilactic;

- intoxicaţia cronică = cocainomania;

- obisnuinţa se instalează rapid;- dependenţa psihică puternică;- creşterea toleranţei;- simptom caracteristic

midriaza;

ANESTEZIA ÎN SUPRAFAŢĂ• se poate realiza prin instilaţii şi

badijonare, injecţii sau răcire;• interesează oftalmologia şi oto-rino-

laringologia;• se foloseşte cocaina sau xilina 2-4%

(acţiunea vasodilatatoare le indică şi pe mucoasele inflamate);

• în contact cu mucoasa, o străbate prin difuziune, se fixează pe terminaţiile nervoase şi produc anestezie;

• sensibilitatea dureroasă, termică, tactilă (nu complet);

• durata medie 15 minute;

ANESTEZIA PRIN INFILTRAREA STRATURILOR

• se face cu novocaină sau xilină 0,50-1%;• se injectează intradermic cu un ac subţire,

pielea ia aspect de „coajă de portocală”;• de la marginea acestei umflături se fac

următoarele înţepături pe toată linia de incizie;

• indicată în: - flegmoane, abcese, furuncule;- infiltraţia mezourilor, gâtului sacului

peritoneal al herniilor;

ANESTEZIA REGIONALĂ• se realizează prin contactul

substanţei anestezice cu un trunchi sau plex nervos;

• exemple: - anestezia nervului dentar superior;- anestezia nervului dentar inferior;- anestezia plexului cervical;- anestezia plexului brahial;- anestezia unui nerv intercostal;- anestezia nervului sciatic;

ANESTEZIA PERIDURALĂ

• analgezia peridurală este o tehnică de analgezie regională, realizată de către medicul anestezist-reanimator, în scopul atenuării durerii după operaţie sau a celei din timpul naşterii;

• principiul ei constă în blocarea temporară a transmiterii sensibilităţii dureroase prin nervii ce inervează regiunea operată, injectând în apropierea rădăcinilor lor un anestezic local, în asociere sau nu cu un derivat al morfinei;

• se poate efectua între primele vertebre lombare sau toracice (peridurală înaltă) sau pe cale sacrată (peridurală joasă sau epidurală);

• durează 2-3 ore şi dă o bună relaxare musculară fără a avea neajunsurile rahi-anesteziei;

• pe acul de puncţie se poate introduce un cateter care se lasă pe loc şi prin care se injectează la 3-4 ore câte 8-10 ml. substanţă în tratarea durerilor postoperatorii sau în afecţiunile neoplazice (peridurală prelungită discontinuă);

• înainte de realizarea gestului, consultul medicului anestezist (starea sănătăţii, rezultatele testelor de laborator) poate contraindica analgezia peridurală;

• febră, dereglări de coagulare a sângelui, o infecţie a pielii la nivelul spatelui, sau orice altă circumstanţă de risc;

• decizia definitivă pentru realizarea analgeziei peridurale este întotdeauna luată de către medicul anestezist-reanimator;

• supravegherea continuă pentru depistarea rapidă a accidentelor şi incidentelor şi tratarea lor;

- scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale;- senzaţia de picioare grele şi dificultatea în a le mişca; (aceste efecte, lipsite de gravitate, sunt cauzate de anestezicul local şi dispare odată cu terminarea efectului medicamentului); - dacă au fost utilizaţi derivaţi morfinici, sunt posibile senzaţii de ameţeală, mâncărime sau greţuri; o dificultate tranzitorie de a urina de asemenea este posibilă (în acest caz va fi necesar un sondaj vezical, pentru a evacua urina din vezică); - dureri la locul puncţionării pot fi resimţite timp de câteva zile;- analgezia peridurală poate fi insuficientă sau asimetrică (caz în care medicul anestezist va găsi soluţia necesarăpentru corectarea situaţiei);

RAHIANESTEZIA• anestezia rădăcinilor nervilor rahidieni

la ieşirea lor din măduva spinării prin introducerea substanţei anestezice în spaţiul subarahnoidian;

• indicaţia principală este chirurgia abdominală, ginecologică, urologică şi ortopedică (pentru jumătatea caudală);

• avantajele date de buna relaxarea musculară, liniştea abdominală perfectă şi modificarea foarte puţin a metabolismului general;

• contraindicaţii formale la bolnavii hipertensivi, în stările de şoc, la caşectici, anemici, arteritici, septicemii;

- materiale necesare:• ace lungi (8 cm.), subţiri (8/10 mm.),

cu bizou scurt şi cu mandren;• seringi de 2 şi 5 ml.;• eprubete sterile;• soluţii dezinfectante;• soluţii de injectat;• aparat Claude pentru măsurarea

presiunii lichidului cefalorahidian;• analeptice, tonicardiace pentru

combaterea eventualelor accidente;

- poziţia bolnavului: • şezândă: - bolnavul este aşezat pe un plan dur, cu capul

flectat la maximum, umerii aplecaţi, cu mâinile căzând liber între membrele inferioare sau încrucişate pe piept;

- un ajutor fixează bolnavul trecând membrul său superior drept deasupra gătului bolnavului;

• culcat: - bolnavul este aşezat în decubit lateral, cu capul

aplecat înainte pe genunchii flectaţi pe piept; coapsele flectate pe abdomen şi gambele flectate pe coapse;

- un ajutor fixează bolnavul trecând braţele pe sub genunchi şi pe după gât;

- indiferent de poziţie încurbarea accentuată a coloanei vertebrale are drept scop îndepărtarea apofizelor spinoase astfel încât spaţiile prin care se va pătrunde cu acul să fie cât mai largi;

- tehnica puncţiei:• locul puncţiei variabil pe toată

lungimea canalului rahidian în funcţie de scopul urmărit; trebuie bine cunoscută anatomia coloanei vertebrale: configuraţia (curburile fiziologice), înclinarea apofizelor spinoase (în regiunea cervicală şi toracală sunt înclinate în jos, în timp ce în regiunea lombară sunt mai aproape de orizontală) şi lungimea sacul meningeal (măduva se întinde de la atlas la L2 şi până la L4 la copil, de unde fundul de sac meningeal se continuă în jos cu „coada de cal”; sacul meningeal se află la adult la 3-5 cm. de tegument şi la 2-4 cm. la copil;

• locuri de elecţie:- zona suboccipitală;- regiunea cervicală (flectarea capului pune în evidenţă apofiza spinoasă vertebrei C7);

- zona toracală între T12 şi L1 (unind cele două apofize ale scapulei se intersectează vertebra T4 iar linia care trece pe la vârful omoplaţilor intersectează vertebra T7);

- zona lombară între L2-L3 sau L3-L4

(linia care uneşte cele două creste iliace trece între L3 şi L4);

- incidentele:• pe ac se scurge sânge (a fost înţepată o

venă peridurală); se retrage acul şi se înţeapă din nou;

• durere fulgurantă în unul din membrele inferioare (a fost înţepată o rădăcină nervoasă sau măduva); se retrage acul, se aşteaptă ca lichidul să se scurgă în picături regulate pentru ca anestezicul să nu fie injectat în măduvă şi să o dilacereze;

• nu se reuşeşte efectuarea rahianesteziei; se va practică un alt tip de anestezie;

- accidentele:• imediate: - hipotensiune arterială (paloare,

vărsături, transpiraţii reci); administrarea de perfuzii, simpaticomimetice (efedrină);

• tardive: - cefaleea (de obicei apare la 48 ore

de la efectuare); se administrează perfuzii cu ser fiziologic;

- paralizia nervului oculomotor extern; se vindecă în 7-8 săptămâni;

RISCUL ANESTEZIC- AAS (scorul Societăţii americane de Anestezie):

1. pacient sănătos; 2. pacient cu boală uşoară; 3. pacient cu boală severă care îi limitează

activitatea; 4. pacient cu boală severă care periclitează

viaţa; 5. pacient muribund care nu este de aşteptat

să supravieţuiască fără operaţie; 6. pacient declarat mort ale căror organe

sunt în curs de îndepărtate pentru scopuri de donator;

• în cazul în care este o intervenţie chirurgicală de urgenţă, clasificarea stării fizice este urmată de „E” (de exemplu „3E”).