semeiologie radiologique et itineraires d’imagerie de la … · les tumeurs de la peau pas...
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SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUEET ITINERAIRES D’IMAGERIEDE LA MAIN ET DU POIGNET
J.BUSSON
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UN PEU D’HISTOIRE…22 DECEMBRE 1895: RADIOGRAPHIE DE LA MAINDE BERTHA ROENTGEN
w.c. ROENTGENLES RAYONS X
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LES ULTRASONS
Début du 19éme : travaux des frères Curie sur la piézo-électricité1914: Langevin…..le sonar
Les japonais seront les pionniers pour leur savoir faire technologique(Rokuro Uchida / Tenji Tanaka)
Higeo Satomura
1950: Doppler cardiaque
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SCANNER A RAYON X
1971 : Premières images scanner chez l’homme
Godfrey Hounsfield : prix Nobel en 1979
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I.R.M. : Les années 1980
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Toute cette imagerie va nous permettre une approche visuelle de l’anatomie, de plus en plus précise
A la main et au poignet pratiquement toutes les structuresanatomiques sont palpables .L’intérêt pratique d’examenssophistiqués est plus limité !
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La Radiologie standard restel’examen para clinique de basse
toujours nécessaire souventsuffisant
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La technique Rx doit obéir à des règles strictes de réalisation afin d’obtenir des résultats comparableset chiffrables tout en sachant que la radiométrie du poignet n’a rien d’une science exacte
FACE PROFIL OBLIQUE EN INCLINAISON CUBITALE OBLIQUE EN PRONATION A 45 DEGRES
4 clichés de base :
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Cliché de face
Critère de bon cliché :3éme méta et radius ds le même axeBonne visibilité de l’espace carpo- metaStyloïde cub ds l’axe du bord ext du cubBonne visibilité de l’espace radio-cubital
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Cliché de profil
Critères de bon cliché: Avt bras et poignet dans le même axeSuperposition radius cubitusSuperposition 3ème et 4ème métaStyloïde cubital au milieu de tête cubitale
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Incidence obliqueDorso-palmaireEn pronation
Incidence obliquePalmo-dorsaleEn supination
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Les incidences spéciales
Incidences du scaphoïde en inclinaison cubitale forcée de Schreck 1/ Schreck 2 de Ziter de Larsen de Stecher
Incidences du semi-lunaire en stress supinationde Frotde Monein
Incidences du pyramidal deVasilas de Garraud
Incidences du trapèze du pouce de face de Kapandji face/profil de Boyes de Eaton
Incidences de l’os crochu de Garreau de Carter de Dupuy-papillon……..
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Prés de 50 incidences spéciales
+ les clichés dynamiques…..
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. Les U.S.
Utilisation récente en pathologie ostéo-articulaireGrâce au sondes linéaires hautes fréquences
Visualisation des « parties molles »
TuméfactionsTendonsCorps étrangers
Facile d’utilisation -vision dynamique-peu coûteuxMais :appareillage haute gamme & imagerie difficileà transmettre
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Les U.S. vont nous permettre de visualiser les « tissus mous »
Nous étudierons grâce à eux :
LES TENDONS LES TUMEFACTIONS ET LES EPANCHEMENTS LES CORPS ETRANGERS
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Le matériel sera …
De qualité ! éé
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Le scanner
Visualisation du calcium mais aussi des « parties molles »
Doit obéir à des règles strictes : 2 mains 2 incidences 2 fenêtres
Actuellement : accès relativement facile & prix abordable –reconstructions tri dimensionnelles Mais : RX et recours fréquent aux produits de contraste
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L’I.R.M.Vision dans les 3 plans de l’espace avec des séquencesmultiples qui permettent une ébauche de différenciation tissulaire
Examen cher , d’accès difficile
L’I.R.M. visualise au mieux les tissus mous , les tendons les épanchements et la graisse intra – osseuse
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Possibilités diagnostiques offertes par l’imagerieEn fonction du contexte clinique :
Itinéraires d’imageries
scanner
I.R.M.
echo
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LES LESIONS TRAUMATIQUES
Osseuses Radiographies standards Scanner
Cartilagineuses Radiographies standards Arthro-scanner
Ligamentaires Rx standards & dynamiques
Arthro- scanner ou I.R.M.
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Traumatologie osseuse
Dominée par la fracture du scaphoïde
Classification de Schernberg cliché de face poing fermé
1 Polaire2 Corporéale hte3 Corporéale basse4 Transtubérositaire5 Pied6 Tubercule distal
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Problème du diagnostic précoce : Clichés à 10 jours Échographie Scanner
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SCANNER SOUS PLATRE
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Complications : 2 problèmes à court terme Speudartrose Scanner
Ostéonécrose I.R.M.
1 problème tardif Arthrose Standard /arthro-scanner
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T2T1
gado
Vascularisationdu segmentproximal
I.R.M.
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Fractures difficiles à visualiser autrementqu’au scanner
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Une lecture attentive des clichés standards peut nous dispenser d’une étude T DM
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Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu
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Les lésions cartilagineuses
Souvent évidentes sur les lésions dégénératives ou d’hyper utilisation , plus difficile à mettre enévidence sur des lésions fraîches
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SLAC wrist(Scapho-lunate advancedcollapse)
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SLAC 1= arthrose stylo-scaphoïdienne (versant radial)
SLAC 2 = arthrose radio-scaphoïdienne
SLAC 3 =SLAC 2 +Luno-capitatum
Arthro-scanner surtout utile pour les stades 1 et 2
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Les clichés standards
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Les lésions du cartilage
Les lésions traumatiques récentes Arthro-scanner
Les lésions secondaires aux traumatismes : les plus fréquentes
Clichés standards généralement suffisants
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Les lésions ligamentaires
Les clichés standards & dynamiques
L’Arthro-scanner
L’I.R.M. voir L’échographie
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Les clichés dynamiques
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Arthrographie tricompartimentale
1 :A°médio-carpienne2 :A°radio-cubitale inf.3 :A°radio-carpienne
L’arthro-scanner commence par une arthrographie
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Arthrographie deLa médio-carpienne
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LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE
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LIGAMENT TRIANGULAIRE
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PROBLEME DE L’ARTHRO-SCANNER
– VOIR LE CARTILAGE ET DETECTER LESLESIONS LIGAMENTAIRES = DOMAINEDE L’ARTHRO-GRAPHIE SIMPLE !
– L’ARTHROSCANNER AMPUTE LAVISION CORRECTE DES PARTIESMOLLES + EXAMEN DOULOUREUXMAIS LES IMAGES SONT PLUS BELLES .SONT –ELLES PLUS INSTRUCTIVES ?
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Le ligament scapho-lunaire
INTERET DE LA 3EMEDIMENTION
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Arthro-scanner/Arthrographie ?
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I.R.M.
Arthro-I.R.M.
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Arthro-I.R.M.
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Apports de L’I.R.M.
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Les Lésions capsulo-ligamentaires
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Cas particulier : entorse grave de la MP du pouce :Le ligament ulnaire du pouce est atteint 9/10 le diagnostic lésionnel est facileLe diagnostic de gravité plus difficile à apprécier 2 signes cliniques : mollesse en fin de l’adduction forcée hématome de la face dorsale du pouce 1 signe échographique : l’effet StenerExpansion de
l’adducteur du pouce
Long ext
Lig.coll.ulnaire
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Effet Stener
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Cas particulier des luxations radio-cubitales inférieures
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Les lésions tendineuses
Explorées en premier par l’échographie l’I.R.M. suppléant aux insuffisances de l’échographie
Tous les tendons sont correctement visualisés par l’échographie, le scanner ,l’I.R.M.
(Exposé très influencé par G.Morvan)
2
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En échographie tous les tendons normaux et pathologiquesse ressemblent
pied
main
Les tendons
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Technique
coupes axiales : repèrent et analysent les tendons
coupes sagittales : confirment et situent les lésions
étudient les enthéses
2 plans de coupe
Coupes comparatives ++
Doppler pulsé
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Les repères !
A la face dorsale du poignet : le tubercule de Lister
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A la face palmaire :
le canal carpien
la loge de Guyon
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La face dorsaledu poignet
6 COULISSES OSTEO-FIBREUSESDOUBLEES DE GAINES SYNOVIALES
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1. Long abducteur et court extenseur du pouce
Tendons de la ténosynovite de De Quervain
Schéma de P. Le GoffCrête radiale
Manœuvre de Finkelstein
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Variante anatomique : plusieursbandelettes tendineuses
1. Long abducteur et court extenseur du pouce
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Phase liquidienne
Phase inflammatoire
Phase constrictive
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Long extenseurradial du carpe
1er Radial
Court extenseurradial du carpe
2ème Radial
2. extenseurs radiaux du carpe
3 zones pathogénes
EnthésopathiesConflit proximal :LE1Conflit distal :LA/CE11
2
3
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2. extenseurs radiaux du carpe conflit proximal
Syndrome de l ’intersection, « aï crépitant »
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2. extenseurs radiaux du carpe conflit distal
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2. extenseurs radiaux du carpe
Carpe bossu : Carpe bossu : «« BosseBosse » » à la face à la facedorsale des articulations carpo-dorsale des articulations carpo-métacarpiennes des 2métacarpiennes des 2èmeème et 3 et 3èmeème
rayon :rayon :•• tendinopathietendinopathie des radiaux, des radiaux,•• bursite des radiaux, bursite des radiaux,•• tendinopathietendinopathie des extenseurs des extenseurs(index)(index)
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Lister
3. long extenseur du 1
Lister
Extrémité distaleExtrémité proximale
rupture
normal
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Gaine du LE vide
DROITE
GAUCHE
Rupture du long extenseur du pouce
Document Pr Leviet
3. long extenseur du 1
![Page 72: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/72.jpg)
- Gaine synoviale- Passage sous lerétinaculum antérieur ducarpe
4. extenseur commun des doigts
PR
mécanique
Le 2éme et le 5éme ont2 tendons (propre et commun)
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TénosynovitesTénosynovites
sagittalsagittal
4. extenseur commun des doigts
axialaxial
![Page 74: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/74.jpg)
Rupture sur cal fracturaireou arthropathie rhumatismale
Carpe
Extrémité tendineuse rétractée
Gaine vide
axial
sagittale
Gaine vide
4. extenseur commun des doigts
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6. extenseur ulnaire du carpe (cubital post.)
Gouttière ulnaire
EnthésopathiesTenosynovitesSub –luxation
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côté pathologiquecôté normal
6. extenseur ulnaire du carpe (cubital post.)
Ténosynovites
![Page 77: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/77.jpg)
(Sub)luxations
6. extenseur ulnaire du carpe (cubital post.)
![Page 78: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/78.jpg)
Face palmaire du poignet
echo
![Page 79: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/79.jpg)
S
M2
fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)
• tendon long et angulé• passe devant l’articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT)
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fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)ruptures
Tendon normalTendon normal
Arthrose STT connue, douleur du bord radial du poignet ancienne, récemment exacerbée.
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fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur)
seul tendon sans gaine synovialeinsertion sur le pisiforme (sésamoïde)
Coupe sagittale
pisi. a. cubitale
![Page 82: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/82.jpg)
fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur)
Les bursopathies
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fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur)
enthésopathies calcifiantes
![Page 84: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/84.jpg)
AxialAxial SagittaSagittall
fléchisseurs des doigts
ténosynovite des fléchisseursténosynovite des fléchisseursdd’’origine mécanique, infectieuse, rhumatismaleorigine mécanique, infectieuse, rhumatismale
![Page 85: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/85.jpg)
Il faut rechercher• un rhumatisme inflammatoire• un CE• une infection• des étiologies mécaniques :
• une bascule antérieure du semi-lunaire par instabilité ligamentaire,voire une luxation antérieure du semi-lunaire• une nécrose du semi-lunaire,• un cal vicieux,• une pseudarthrose de l’apophyseunciforme de l’os crochu (surtoutlorsque la ténosynovite intéresse lesquatrième et cinquième doigts)
fléchisseurs des doigts
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L’échographie des tendons des doigts
Fléchisseur profond
Fléchisseur superficiel
1 2 3 4
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![Page 88: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/88.jpg)
Échographie du Long fléchisseurPropre du pouce
D GPoulie A1
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Tenosynovite rupture
Kyste des gaines synoviales
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Maladie de Dupuytren
![Page 91: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/91.jpg)
CONCLUSION
Tous les tendons du poignet sont explorables par échographieL’échographie du poignet est moins complexe qu’on ne se l’imagineL’association examen clinique / radiographies simples/ échographie
suffit habituellement
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Les lésions tumorales3
Les tumeurs de la peau pas d’imagerieLes tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main
Kyste synovial +++T.C.G.des gaines synovialesK. Épidermoïde / K. sébacé /K. mucoïdeLipomesTumeur glomique fibromatose
Les tumeurs osseuses les + fréquentes à la mainEnchondromeOstéome ostéoïdeTumeurs à myéloplaxe (T.C.G.)
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Imagerie quand et laquelle
• Radiographie standard : toujours réalisée• Échographie : détection de la masse• Scanner : très rares indications• I.R.M. : imagerie de choix(grâce au
contraste tissulaire)
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Standard : le plus souvent normal
mais Anomalies osseuse de contiguïtéCalcifications des parties molleslipome
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Les érosions extrinsèques à contoursnets bien limités +/- condensés = processus lent
Chondromatose synoviale
Tumeurs à cellules géantes
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Contours flou ,irréguliers, voir destructions corticales
synovialosarcome
Chondrosarcome synovial
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hémangiome
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Les calcifications : plutôt rassurantesvasculaires
Cartilagineuses ou osseuses
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Le scanner reste l’examen le plus utile pour découvrirUn ostéome ostéoïde
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L’échographie affirme la masse,la localisegrossièrement ,permet la biopsie guidée etpermet éventuellement le suivi évolutif
Elle reste remarquablement peu spécifique
![Page 101: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/101.jpg)
L’échographie
Liquides solides
![Page 102: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/102.jpg)
L’échographie reste nécessaireet suffisante dans 2 cas
Les kystes synoviaux
L’hémangiome
![Page 103: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/103.jpg)
On pourrait parfois s’en contenter
Coupe axiale coupe sagittale
![Page 104: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/104.jpg)
L’I.R.M.
Imagerie de choix pour
la localisation l’extension locale la surveillance
![Page 105: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/105.jpg)
L’I.R.M. permet une ébauche de différenciation tissulaire : graisse fibrose vaisseaux éléments hydriquesMais dans la majorité des cas les lésionsSont en hyposignal en T1 en hypersignal en T2 en signal+/- hétérogéne après gadolinium
![Page 106: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/106.jpg)
tcg
![Page 107: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/107.jpg)
Tumeur glomique
T2 T1 T1+ GADO
![Page 108: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/108.jpg)
LES KYSTES OCCULTES DU DOS DU POIGNET
cas particulier :
Les kystes synoviaux restent les « tumeurs » les plus fréquentes au poignet
![Page 109: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/109.jpg)
La clinique :
En cas de kyste occulte , par définition , il n’y a pas de tuméfaction visible ou palpable
C’est la douleur surtout en flexion qui est le signe d’appel
Un traumatisme est souvent retrouvé dans les antécédents
![Page 110: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/110.jpg)
LES TUMEFACTIONS (dorsales du carpe)
Un nouveauSigne clinique !
??
Normal œdème
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LES TUMEFACTIONS (dorsales du carpe)
Un nouveauSigne clinique !
??
Normal œdème
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Problème particulier des kystes occultes du dos du poignet
Ces kystes semblent intimement liées à la capsule articulaire
là ou elle est la plus épaisse
Les kystes occultes du dos du
poignet sont intra capsulaires
(leur compression les rendent
probablement plus sensibles)
Il s'agit en réalité de kystes
pseudo synoviaux: colloïde
gélatineux,mucoïde …
Problème particulier des kystes occultes du poignet
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La localisation la plus fréquente(2/3) se situe à la face dorsale du poignet autour de l’articulationScapho-lunaire
D’après J.P.Razemon
La localisation la plus fréquente(2/3) se situe à la face dorsale du poignet autour de l’articulationScapho-lunaire
D’après J.P.Razemon
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![Page 115: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/115.jpg)
Les Kystes: forme et taille localisation naissance?
Coupe axiale
Coupe sagittale
Que demande le clinicien?
![Page 116: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/116.jpg)
Si une douleur persistante du dos du poignetfait soupçonner un kyste occulte , l’imageriepermettra de le débusquer :
L’échographie en 2003 doit faire le diagnostique
conclusion
scaph
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Arbre
de décision
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Suspicion d’une lésion osseuse du poignet
Radiographies simples et radiographies orientées par la Clinique
Pathologiques radiographies normales
Traitement doute persistant : immobilisation nouveau bilan 10 jours après
bilan normal et doutes persistants SCANNER ou I.R.M.
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Suspicion d’une lésion tendineuse ou d’une tuméfaction sensible du poignet
Radiographies simples + échographie
Pathologique Normales ou douteuses
Traitement I.R.M.
![Page 120: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/120.jpg)
Poignet douloureux sans idée clinique préconçue
Radiographies standards
Pathologiques normales
Traitement scanner simple
I.R.M.
nouveau bilan 1mois aprés
![Page 121: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/121.jpg)
Suspicion d’entorse du poignet dans le cadre d’un traumatisme aigu avant 6 semaines
Clichés standards + Schnek /poing fermé
Normaux immobilisation 2 à 3 semaines
nouveau bilan Rx + dynamiques IR voir bilatéral
Pathologiques traitement
Normal instabilité instabilité radiographies nles Rx & clinique statique dynamique clinique suspecte
réduction chirurgicale A° SCAN
![Page 122: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/122.jpg)
Instabilité scapho-lunaire de découverte tardive
En général clichés initiaux pathologique
Arthro-scanner qui affirme les lésions ligamentaires et surtout apprécie les lésions cartilagineuses
= bilan pré-opératoire
![Page 123: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/123.jpg)
CONCLUSION 1
Pour nous radiologues l’échographie est l’examen le plusfacile et fiable d’explorer une main ou un poignetaprès la radiologie standard qui nous fait voir le squelette
Tous les tendons du poignet sontexplorables par échographie
L’échographie du poignet est moinscomplexe qu’on ne se l’imagine
![Page 124: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/124.jpg)
LA CLINIQUE
LA RADIOLOGIE STANDARD
Les U.S.
Le scanner
L’I.R.M.
Conclusion 2
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Merci de votre attention
Et….
![Page 126: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/126.jpg)
![Page 127: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/127.jpg)
Homme de 60 ans, rétraction progressive des tendonsfléchisseurs des doigts de la main droite, non réductible
En échographie, ténosynovite des fléchisseurs En échographie, ténosynovite des fléchisseurs quidquid…… ? ?
Cas clinique n°1 (G. Morvan )
![Page 128: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/128.jpg)
Pas de souvenir d’un traumatisme important ....peu de douleurs.....
quid ?
![Page 129: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/129.jpg)
Syringomyélie cervicale
![Page 130: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/130.jpg)
golfeur de 60 ans,douleur du bordulnaire du versantpalmaire du poignet,irradiant au 5 èmedoigt.Gène à la flexion du5 ème doigt droit. D G
Ténosynovite du fléchisseur du 5 D. Pourquoi ?
Cas clinique n° 2 ( G.Morvan )
D
![Page 131: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/131.jpg)
![Page 132: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/132.jpg)
d g
Cas clinique n° 3 : G.MORVAN
![Page 133: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/133.jpg)
Tuméfaction douloureuse de la face palmaire du bordradial du poignet
Arthrose scapho-Arthrose scapho-trapézotrapézo--trapézoïdiennetrapézoïdienne
Cas clinique n° 4 ( G. Morvan )
![Page 134: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/134.jpg)
![Page 135: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/135.jpg)
![Page 136: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/136.jpg)
Les kystes synoviaux sont les « tumeurs » les plus fréquentes
Lésions cliniques et radiologiques souvent atypiques
Distinguo entre malin/bénin souvent difficile
Scanner pour le diagnostic des O.O.
L’I.R.M. n’a qu’une indication limitée
AU POIGNET:
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conclusionLa radiologie standard en première ligne
Lésions osseuse ou ostéo-articulaire incomprise Scanner Arthro-scanner
Lésions des parties molles U.S. Incompréhension I.R.M.
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![Page 139: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/139.jpg)
L’échographie sert aussi au diagnostic différentiel :Tendinite vs kystes mucoïdesNeuropathie du nerf médian ou ulnaire..
![Page 140: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/140.jpg)
4. extenseur commun des doigts
TénosynovitesTénosynovites
![Page 141: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/141.jpg)
Dans le « cadre » des tuméfactions ( ou tumeurs) autresque les kystes synoviaux du dos du carpe l’échographie fera le distinguo entre structure liquidienne et solide
![Page 142: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/142.jpg)
L’échographie affirme la masse,la localisegrossièrement ,permet la biopsie guidée etpermet éventuellement le suivi évolutif
Elle reste remarquablement peu spécifique
En ce qui concerne les tumeurs :
![Page 143: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/143.jpg)
L’échographie reste nécessaireet suffisante dans 2 cas
Les kystes synoviaux
L’hémangiome
![Page 144: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/144.jpg)
Coupe axiale coupe sagittale
Cas clinique 4
Discrète tuméfaction sensible de l’éminence hypothénar Femme de 50 ans sédentaire
![Page 145: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/145.jpg)
Dans ce cas l’échographie fait pratiquement le diagnostic !
I.R.M. 1er & 2éme echo SchwannomeNeurinomeNodule de Renaut
![Page 146: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/146.jpg)
Corps étranger
![Page 147: SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET ITINERAIRES D’IMAGERIE DE LA … · Les tumeurs de la peau pas d’imagerie Les tumeurs des tissus mous les + fréquentes à la main Kyste synovial +++](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020921/5b9cb2eb09d3f272468d216f/html5/thumbnails/147.jpg)
Les corps étrangers
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Les traumatismes osseux ouOstéo-articulaires