Semeiotica del secondo trimestre di gravidanza:

IL COLLO UTERINO E LE ESPLORAZIONI VAGINALI

Ost. Darma S. Ramberti

Servizi consultoriali Novafeltria

cervice in gravidanza

CAMBIAMENTI ANATOMO FUNZIONALI� Cianosi della porzio

� Formazione tappo mucoso

� Diminuzione della consistenza

cervice in gravidanza

� Diminuzione della consistenza

� Diminuzione della lunghezza

� Formazione dell’ectropion gravidico

� Storia di pregressi PP

� Esiti cicatriziali importanti alla porzio

�Gravidanza multipla

� Anomalie uterine

� Infezioni urinarie e/o vaginali

parto prematuro: fattori di rischio

� Infezioni urinarie e/o vaginali

� Stili di vita a “rischio”

Sovente la CAUSA E’ MULTIFATTORIALE

� Prevalenza� 0.5 % nella popolazione generale

� 0.17 % delle donne fertili

� 3.5 % delle donne infertili

� La condizione più frequentemente associata al parto

anomalie uterine

� La condizione più frequentemente associata al parto pretermine è l’utero unicorno

�

� Airoldi J, et al. Obstet Gynecol 2005

Infezioniinfezioni� URINOCOLTURABatteriuria asintomatica: trattamento associato a riduzione del40% di PP

� TAMPONIVAGINALI: BASSA SPECIFICITÀTerapia non sempre associata a riduzione del tasso di PPTTerapia non sempre associata a riduzione del tasso di PPT

Indicati se storia di pregresso PP o sintomi infezioni vaginali

� ESAME COLTURALE DEL LIQUIDOAMNIOTICO

Confinata a scopi di ricerca

� Berghella V. et al. Obstetric E.B. Guidelines 2007

� Linee Guida SLOG 2004

parto pretermine� 5-11 % Incidenza nei paesi occidentali

� 60-80 % Morti neonatali in neonati non affetti da anomalie congenite

FATTORI MANIFESTAZIONI PUNTO FINALEFATTORI MANIFESTAZIONI

CLINICHE

PUNTO FINALE

COMUNE

INDIPENDENTI

O

CONCOMITANTI

� CONTRAZIONI

UTERINE

�PROM

�MODIFICAZIONI

CERVICALI

DILATAZIONE

CERVICALE

cervice in gravidanzaVALUTAZIONE DIGITALE VALUTAZIONE ECOGRAFICA

� Soggettiva e scarsamente predittiva

� Variabilità inter ed intra-operatore

� Sottostima di circa 14 mmJackson GM, et al. Obstet Gynecol 1992

Sonek JD, et al. Obstet Gynecol 1990

Anderson HF, et al. Am J Obstet Gynecol 1990

� Oggettiva

� Ripetibile

� Sicura nella pPROMKrebs-Jimenez J, et al. J Ultrasound Med 2002

Carlan SJ, et al. Obstet Gynecol 1997

� Variabilità inter ed intra-operatore < 10 %

� Necessità di pratica (almeno 50)Berghella et al AJOG 1997

Berghella et al UOB 1997

funneling

� Come predittore indipendente di PPT non e’ piu’ affidabile della lunghezzafunzionale del CC

� E’ risultato essere un fattore aggiuntivo che eleva il rischio solo se associato acervice corta

� La sua misurazione è difficilmente riproducibile:

� Marcata variazione della sua forma

� Difficile identificare l’OUI anatomico

� Più predittiva la sua valutazione qualitativa (PRESENTE/ASSENTE)

cervice in gravidanza

� La cervice va progressivamente accorciandosi nel corso della gravidanza

� Mediamente la cervice misura:� Mediamente la cervice misura:

� 40 mm prima della 22 sg

� 35 mm tra la 22 e la 32 sg

� 30 mm dopo la 32 sg

Più è precoce l’epoca gestazionale nella quale si misura un cervice corta e più è alto il rischio di parto pretermine

cervice in gravidanza

gemellarità

60%

70%

80% 80%

PROBABILITA’ DI PARTO ENTRO 7 GIORNI (31 SETTIMANE range: 24-35)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

1 - 5 mm 6 - 10 mm 11 - 15 mm 16 - 20 mm 21 - 25 mm Mayor 25mm

46%

29%

21%

7% 0%

Fuchs I, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004

parto preterminePAZIENTE PAZIENTE

ASINTOMATICAASINTOMATICAPAZIENTE PAZIENTE SINTOMATICASINTOMATICA

CON FATTORICON FATTORI

DIDI RISCHIORISCHIO

SENZA FATTSENZA FATT

DI RISCHIODI RISCHIO

Ruolo limitato come Valido test di

Buon predittore di parto pretermine

Ruolo limitato come test di screening per parto preterminespontaneo

BASSA PREVALENZA

ALTO TASSO DIFALSI POSITIVI

Valido test di screening nel II°trimestre

> 15 SETTIMANE

test ancillari

� marker di danno della giunzione corio-deciduale

� precede lo scatenamento del parto pretermine

� valido complemento alla misurazione ecografica del CCLeitich H. BJOG. 2003

FIBRONECTINA FETALE (fFN)

CC > 30 mm Controlli seriati

CC : 20 - 30 mm + fFN

CC < 20 mm

-+

Controlli seriati

Management attivo

Management attivo

biografia

� 1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S. Births: final data for

� 2004. Natl Vital Stat Rep, 55: 1-101, 2006.

� 2. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. J Matern

� Fetal Neonatal Med, 19: 773-782, 2006.

� 3. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R, Galasso M, Sherer DM. The preterm labor

� syndrome. Ann NY Acad Sci, 734: 414-429, 1994.

� 4. Craig ED, Thompson JM, Mitchell EA. Socioeconomic status and preterm birth: New Zealand

trends, 1980 to 1999. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 86: F142-6, 2002.

biografia

� trends, 1980 to 1999. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 86: F142-6, 2002.

� 5. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, et al. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth

� in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol, 177: 13-18, 1997.

� 6. Petrou S. Economic consequences of preterm birth and low birthweight. BJOG, 110: 17-23,

� 2003.

� 7. Sonek JD, Iams JD, Blumenfeld M, Johnson F, Landon M, Gabbe S. Measurement of cervical

� length in pregnancy: comparison between vaginal ultrasound and digital examination. Obstet

� Gynecol, 76: 172–175, 1990.

� 8. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous

� premature delivery. N Engl J Med, 334: 567–572, 1996.

� provide an objective diagnosis. Ultrasound Ob Gyn, 18: 211-216, 2001.

� 9. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of

� gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol, 12: 312–

� 317, 1998.

� 10. Souka AP, Heath V, Flint S, Sevastopoulou I, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks in

� twins in predicting spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol, 94: 450-454, 1999.

� 11. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high

� risk for spontaneous preterm birth. JAMA, 286: 1340–1348, 2001.

� 12. Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of

biografia

� 12. Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of

� preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine

� contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 192: 350-359, 2005.

� 13. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, Roberts WE, Hess LW. Does the presence of a funnel increase

� the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol,

� 192: 1060-1066, 2005.

� 14. Yost NP, Owen J, Berghella V, et al. Second-trimester cervical sonography: features other than

� cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol, 103: 457-462, 2004.

� 15. Botsis D, Makrakis E, Papagianni V, et al. The value of cervical length and plasma proMMP-9

� levels for the prediction of preterm delivery in pregnant women presenting with threatened

� preterm labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 128: 108-112, 2005

� 16. ACOG Practice bullettin. Cervical Insufficiency. Int J Gynaecol Obstet

� 2004;85:81 - 9.

� 17. Gomez R, Galasso M et al. Ultrasonographic examination of the uterine

� cervix is better then cervical digital examination as a predictor of the

� likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact

� membranes. Am J Obstet Gynecol 1994, 171:956 – 64.

� 18. Gomez R, Romero R et al. Cervical fibronectin improves the prediction

� of preterm delivery based on sonographic cervical lenght in patients

biografia

� of preterm delivery based on sonographic cervical lenght in patients

� with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet

� Gynecol 2005; 192:350 – 9.

� 19. Jenniges K, Evans LR: Premature rupture of the membranes with routine cervical exams J Nurs Midw 1990;35: 46-49

� 20. McDuffie RS et al:Effect of routine weekly cervical examinations at term on premature rupture of membranes: a randomised controlled trial. Obstet Gynecol 1992; 79: 219-222

grgrazie !azie !