Seminario 10: MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE

COMPROMETIDOS.

INSUFICIENCIA RENAL

Alumna: Dayana Torres NochesDocente: Dra. Macarena Rivera.

Universidad de ChileFacultad de Odontología

Clínica Integral del Adulto

Enfermedad renal

Enfermedad Renal Aguda (ERA)

Pérdida rápida (< a 2 días) de la capacidad de

los riñones para eliminar los residuos y ayudar con el equilibrio de líquidos y electrólitos

en el cuerpo.

Enfermedad Renal Crónica

(ERC)

Disminución de la función renal (VFG< 60 ml/min/1.73 m 2) y/o la presencia de daño renal

independiente de la causa, por más de 3

meses.

Definición

Etiología y Fisiopatología: ERA

• Por disminución real o efectiva del volumen circulante, disminuyendo el flujo sanguíneo renal , desencadena efectos sobre la filtración glomerular, pero las estructuras renales se conservan integras. Por ejemplo: diarreas y vomito (disminuyen el volumen intravascular), peritonitis, ascitis, sepsis (redistribución del volumen), disminución del gasto cardiaco.

ORIGEN PRERRENAL.

• GLOMERULARES: lesión de tipo inmunológico, con depósitos de complemento, infiltración con células inflamatorias , que disminuyen la superficie de filtración disminuyendo el filtrado. Primarias (Estreptococo) y secundarias (lupus)

• INTERSTICIAL: fenómeno inflamatorio desencadenado por la presencia de células de la inmunidad. Generalmente secundario a uso de fármacos (AINES, Antibióticos, diuréticos), también por procesos metabólicos, tóxicos, infecciosos inmunes e infiltrativos.

• NECROSIS TUBULAR AGUDA: por isquemia a nivel tubular, generalmente por redistribución del flujo sanguíneo a nivel cortical/medular, secundaria a disminución renal y severa del volumen circulante. Se clasifica en Oligúrica (<400 ml/24 h) y no Oligúrica.

• VASCULAR: Por interrupción del flujo sanguíneo a nivel de arterias o pequeñas arteriolas, que en conjunto impiden la adecuada irrigación al glomérulo.

ORIGEN INTRARRENAL

Etiología y Fisiopatología: ERA

• Se debe a obstrucción funcional o mecánica del flujo urinario. Por ejemplo: Urolitiasis, neoplasias.

ORIGEN POSTRENAL

Etiología y Fisiopatología: ERA

• Produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución. Aparece microalbuminuria que evoluciona a proteinuria, con descenso progresivo de la función renal.

Diabetes Mellitus

• Sobrecarga de presión en todo árbol vascular. El Riñón responde con engrosamiento de su pared vascular disminuye su calibre, isquemia renal

• Hiperpresión glomerular que somete a un excesivo trabajo al glomérulo.

Hipertensión arterial (Nefroesclerosis)

• Origen inmunológico, mediado por anticuerpos contra antígenos renales o de depósito de anticuerpos unidos a antígenos procedentes de otros órganos o sistemas

Glomerulonefritis

Etiología y Fisiopatología: ERC

• infección severa de la vejiga puede llevar a una infección en el riñón. infecciones del riñón reiteradas puede dar lugar a insuficiencia renal.

Infección crónica

• Representados por la poliquistosis renal, proceso hereditario autosómico dominante. Defecto en la formación de los túbulos renales, que degeneran en quistes que crecen progresivamente y destruyen el parénquima renal sano

Procesos renales hereditarios

Etiología y Fisiopatología: ERC

2,7% de la población de 15 o más años presenta una función renal disminuida <60 ml/min. Las personas mayores de 65 años poseen una prevalencia significativamente

mayor.

Nivel educacional bajo posee la mayor prevalencia

No existe diferencia significativa de la prevalencia, entre zona rural y urbana, y entre

regiones

3,5% de la población chilena, de 15 o más años, presenta niveles elevados de creatininemia

Epidemiología

Medidas generales:

• Control de la causa subyacente. • Antibioterapia apropiada• Restablecer entrega tisular de oxigeno

Diuréticos

• incrementan flujo urinario al bloquear la reabsorción de sodio tubular

Dopamina

• Acción a nivel renal por activación de receptores específicos DA1 y DA2. Incrementa el flujo plasmático renal, filtración glomerular y el flujo urinario y promueve la natriuresis. Indirectamente, contribuye a una mayor oferta de sodio filtrado a nivel glomerular.

Tratamiento

Soporte nutricional metabólico.

Balance ácido-básico y electrolítico

Terapia extracorpórea

• HEMODIALISIS permite depurar la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos tubos construídos con un material semi-permeable. Períodos de 3-4 h/día cada 15 días.

• PROCEDIMIENTOS DE DEPURACIÓN CONTÍNUOS tienen mejor tolerancia hemodinámica porque utilizan flujos sanguíneos menores que la hemodiálisis, pero mantenidos durante las 24 horas del día.

Tratamiento

Pronóstico: pronóstico es particular para cada paciente, se deben considerar

pronóstico

gravedadEvolución

Cuantificación de la gravedad

Estimadores generales

Miden gravedad de los pacientes, independiente de

su patología

Sistemas específicos (para fracaso renal agudo)

Estratifica pacientes según gravedad o por su

probabilidad de muerte

Manifestaciones en la salud bucal. Las distintas manifestaciones pueden predecir el nivel de compromiso y regulación que tiene el paciente ante determinada enfermedad, como también las consideraciones previas ante cualquier tratamiento .Fetor Urémico Estomatitis

urémica Xerostomía Mucosas pálidas

Perdida de Trabeculado

óseo

Lesiones células

gigantes

Calcificaciones

Lesiones Fibroquísticas

Movilidad dentaria Ulceras Petequias Hiperplasia

gingival

Conocer los diferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento especifico que recibe el paciente, para adoptar consideraciones adecuadas previo a realizar algún procedimiento odontológico.

Familiarizar al paciente con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir síntomas bucales relacionados con estados mas avanzados de la enfermedad

Prevención

Medidas generales a considerar durante la atención

Interconsulta a medico tratante

Toma de presión arterial

Antibioterapia profiláctica

Evitar medicamentos con excreción renal

Disminuir dosis de medicamento para evitar nefrotoxicidad.

Técnica quirúrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intención y ayuda de medidas locales de control de hemorragias.

Control de estomatitis infecciosa previo al manejo dental rutinario

Tratamientos agresivos con apoyo de antibioterapia

Extensión del plan de tratamiento depende de gravedad de la insuficiencia, pronostico de vida del paciente y aspectos psicológicos.

Decisiones quirúrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronóstico de éxito, de otra manera la extracción dental es preferible

Medidas generales a considerar durante la atención

Considerar especificas durante la atenciónPACIENTE DIALIZADO.

•Solicitar Hemograma completo•Realizar tratamiento entre diálisis paciente en mejor condición hidratación, balance electrolítico, y niveles de urea.•Tratamiento por lo menos 8 horas post diálisis (uso de heparina vida media 4 hrs.)

Paciente trasplantado renal.•Profilaxis antibiótica•Previa a cirugía de trasplante, lo mas importante en su tratamiento es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infección•Procedimientos amplios, considerar Hospitalización.

Guía analgésica en pacientes con IRC

Guía antibiótica en pacientes con IRC

Guía farmacológica en pacientes con IRC

Carlos Hernán Mejía, M.D. Insuficiencia Renal Aguda. Colombia médica. Vol. 32 N°2, 2001. http://bibliotecadigital.univalle.edu.co/bitstream/10893/6885/1/Insuficiencia%20renal%20aguda.pdf

Flores Juan C, Alvo Miriam, Borja Hernán, Morales Jorge, Vega Jorge, Zúñiga Carlos et al . Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2009  Ene [citado  2014  Jun  18] ;  137( 1 ): 137-177. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000100026&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100026

Dra. Sandra Montero R., Dra. Adriana Basili E., Dra. Loreto Castellón Z. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista Dental de Chile. 2002; 93 (2): 14-18

Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010. http://Web.minsal.cl

Bibliografía