SEMINARIO N°3

Joven de 18 años de edad, con antecedentes de adicción a drogas por vía endovenosa. Hace una semana que presenta sensación de alza térmica, dolor al respirar (inspiración) . Después de dos días con las molestias, acude a la farmacia y luego de describir sus síntomas le indican un antipirético y una pastilla “antinflamatoria” para el dolor. Como no siente ninguna mejoría con este tratamiento , si no mayor debilidad y dolor, sus padres lo llevan al Servicio de Emergencias donde se decide hospitalizarlo.Al momento de auscultarlo encuentran un soplo y roncos en ambos campos pulmonares, una frecuencia cardíaca de 120 / minuto y fiebre de 39°C.

1. ¿Tiene este paciente algún factor de riesgo que facilite la aparición del cuadro que presenta?

FALLAS EN LAS DEFENSAS QUE FAVORECEN LA INFECCION

1. Falla en la barrera cutánea

Prácticamente toda infección estafilocócica comienza por una agresión que produce una solución de continuidad en la barrera cutánea proporcionando una puerta de entrada.

Quemaduras: Producen amplias zonas de pérdida de la barrera cutánea. S. aureus es la 1ª causa de infección en estos pacientes.Drogadicción intravenosa: Múltiples punciones favorecen la colonización cutánea por S. aureus.Subsiguientes inoculaciones suelen llevar a infecciones profundas como endocarditis.Inyectables: S. aureus es el agente número 1 de abscesos glúteos.Cirugía: S. aureus, 1er agente de infección de heridas quirúrgicas.Catéteres: La colonización de un catéter i/v por S. aureus causa bacteriemia y puede derivar en infecciones profundas.Alergia: Pacientes con hiper IgE tienen lesiones cutáneas que se colonizan con S. aureus. Esto a su vez produce una hipersensibilidad.

2. Falla en la inflamación

Todo medicamento antiinflamatorio puede considerarse en mayor o menor medida como favorecedor de la infección estafilocócica. Los corticoides son los más potentes en ese sentido, pero también los inhibidores de prostaglandinas como el ácido acetilsalicílico y los AINE afectan mecanismos de defensa no específicos.

3. Fallas en la fagocitosisLas enfermedades que afectan esta función predisponen a la infección estafilocócica.

2. ¿Cuál considera qué es la fuente de infección?

tracto nasofaríngeo lesión infectada en piel

3. ¿Cuál es el reservorio y cual el mecanismo de transmisión de este microorganismo?

RESERVORIO: Pacientes colonizados o infectados son el reservorio mayor de SAMR.

Staphylococcus aureus es un agente patogénico ubicuo que es considerado como parte de la microbiota normal, se encuentra en la piel del individuo sano pero en ocasiones en que las defensas de la piel caen puede causar enfermedad.4 El principal grupo de riesgo son pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos. Cerca de 2 mil millones de personas han sido colonizadas mundialmente por este microorganismo

Los seres humanos son un reservorio natural de S. aureus. Entre el 30 y el 50% de los adultos sanos están colonizados, y entre el 10 y el 20% se mantienen colonizados persistentemente.2 Esta bacteria forma parte de la microbiota normal del ser humano y tiene colonización selectiva de narinas (20-40%, en adultos), pliegues intertriginosos, perineo, axilas y vagina, no obstante, las personas colonizadas tienen un riesgo mayor de sufrir infecciones.

Fuentes y prevalencia

Staphylococcus aureus es un microorganismo relativamente extendido en el medio ambiente, pero se encuentra principalmente en la piel y las mucosas de los animales. Forma parte de la flora microbiana normal de la piel humana y la prevalencia de la colonización nasofaríngea por este microorganismo es del 20 al 30% de los adultos. Los estafilococos se detectan ocasionalmente en el aparato digestivo y pueden detectarse en aguas residuales. Staphylococcus aureus puede ser liberado por contacto humano en medios acuáticos como piscinas, balnearios y otras aguas recreativas. También se ha detectado en aguas de consumo

Mecanismos de transmisión 

Por inhalación de secreciones respiratorias contaminadas  Por contacto directo; persona-persona

  Puerta de entrada en el organismo susceptible:

Piel íntegra: Folículos pilosos o glándulas sudoríparas Solución de continuidad (herida) en la cubierta cutánea  por un traumatismo

4. ¿Cuál es el factor de virulencia bacteriana que interviene en este caso? Mencione otros factores de virulencia de esta bacteria y su efecto.

Los factores de virulencia que presenta S. aureus, pueden ser productos extracelulares o propios de la célula bacteriana.

1.- Coagulasa. Es una enzima que le da la cualidad de coagular el plasma humano. Existe una coagulasa libre, que es una proteína secretada con múltiples formas antigénicas, la cual se puede evidenciar en un tubo de ensayo con plasma humano o de conejo, resultando un coágulo de fibrina. Aparte, existe una coagulasa unida a la pared bacteriana que actúa como factor de la agregación plaquetaria.

2.- Hemolisinas. Proteínas, de las cuales alfa y delta son significativas para el hombre. Alfa es termolábil, pero produce lisis de eritrocitos y toxicidad para otras líneas celulares; bloquea la repolarización de la membrana plasmática, por lo cual genera contracción de la musculatura lisa y vasoconstricción. Lo anterior resulta en la reducción del flujo sanguíneo y en una acidosis láctica. Por lo mismo, existe hipertensión.

3.- Leucocidina. Proteína que ayuda al microorganismo a sobrevivir dentro de los fagosomas leucocitarios.

4.- Hialuronidasa. Enzima que degrada el tejido conectivo, permitiendo el avance del microorganismo hacia zonas más profundas.

5.- Estafiloquinasa. Enzima que disuelve los coágulos de fibrina.

6.- Lipasas. Degradan los ácidos grasos presentes en los tejidos cutáneos sanos.

7.- Enterotoxinas. Proteínas relativamente estables al calor y resistentes a enzimas

proteolíticas. Suprimen la actividad de IgM aumentan la susceptibilidad del paciente a generar shock. Enterotoxinas A y D son las más comunes.

8.- Toxina exfoliativa. Genera la separación del tejido intraepidérmico, produciendo el síndrome de la piel escaldada.

9.- Proteína A. En la superficie de la pared bacteriana. Se une a la región Fc de la IgG, inactivándola.

10.- Penicilinasa o b-lactamasa. Hidroliza el anillo b-lactámico presente en la estructura molecular de las penicilinas.

11.- Catalasa. Transforma el peróxido de hidrógeno en agua.

12.- Exotoxinas pirogénicas.

13.- Toxina del Shock tóxico (TSST-1). Causante del síndrome del shock tóxico.

5. Mencione algunas bacterias que pueden causar endocarditis.

Staphylococcus aureus. Es la causa más frecuente de endocarditis en la población general y también lo es en adictos a drogas por vía parenteral. cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prótesis valvulares son resistentes a la meticilina—;1

Streptococcus viridans. Responsable de endocarditis subagudas.

Streptococcus epidermis

Enterococo. Relacionado con manipulaciones urológicas.

Streptococcus pneumoniae—corresponde de 3 - 7% de los casos de endocarditis en niños;

Pseudomonas aeruginosa;

Especies de Candida

6. ¿Qué tipo de muestra escogería para realizar los estudios de laboratorio?

El diagnóstico microbiológico de una infección por Staphylococcus aureus no plantea mayores problemas dada la naturaleza poco exigente del agente y su acción enzimática característica.

En el precedente caso, dos son los lugares de donde se aísla el germen: en primer lugar, del foco infeccioso, mediante estudio del pus, extraído con jeringa o hisopo.

En 2º lugar, luego de la etapa de diseminación, de la sangre del paciente, mediante la técnica del hemocultivo.

En el primer caso, el cultivo se hará sembrando directamente la muestra clínica (pus) en una placa de medio sólido; en el segundo la muestra (sangre) se enriquecerá previamente

en un medio líquido en frasco de hemocultivo, y a las 24 horas se sembrará 0,5 cc de este medio en una placa.

En ambos casos se observará el desarrollo de colonias con las características de forma, consistencia, color, olor y hemólisis propios del estafilococo. Un Gram de las colonias confirma que se trata de cocos Gram positivos en racimo.

7. Si quisiera identificar al agente bacteriano que causa el cuadro , ¿qué prueba de laboratorio emplearía?

El test de catalasa servirá para ubicarlo dentro de la familia Micrococcaceae; y una prueba de coagulasa rápida en lámina (clumping factor) hará diagnóstico de especie de Staphylococcus aureus con mucha aproximación.

Para su confirmación definitiva, deberá hacerse la prueba de coagulasa lenta en tubo y/o la de producción de DNAsa o termonucleasa, lo que demora otras 24 horas.

Actualmente hay disponibles tests de aglutinación de partículas de látex cubiertas de IgG , que diagnostican con mucha especificidad S. aureus en base a la propiedad de la Proteína A de esta bacteria de aglutinar la IgG.

Proteína A: Específica de S. aureus, esta proteína se encuentra unida al peptidoglicano, haciendo saliencia en la superficie bacteriana. Tiene la propiedad de unirse al segmento Fc de la IgG en forma inespecífica. Esto ha posibilitado una variedad de aplicaciones prácticas en Inmunología, desde técnicas de coaglutinación hasta purificación de inmunoglobulinas por cromatografía.

Inoculada a animales de experimentación, tiene propiedades inflamatorias. Se especula además que podría favorecer la diseminación impidiendo la opsonización y el reconocimiento inmune.

Los factores de riesgo comunes para padecer una infección grave por estafilococos son:

Estar en un hospital u otro tipo de centro médico durante mucho tiempo Tener un sistema inmunitario debilitado Inyectarse drogas ilícitas Someterse a diálisis renal

El Staphylococcus aureus puede infectar las válvulas cardíacas normales y es la causa más común de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas.