SEMINARIO Nº 7CARIOLOGIA: EVALUACIÓN

RIESGO Y PROTOCOLO CAMBRA

Alumnos: E. Castro, V. Díaz, C. De La Jara.

Ayudante: Dr. Matías San Martín

Métodos diagnósticos de caries.

No invasiva

Entregar información de tamaño y actividad de la lesión simple, confiable, válida, sensible y

específica.

Basada en procesos biológicos relacionados con proceso de caries

Ser posible de adquirir y aceptar por el odontólogo y paciente

ser posible implementarlo en la práctica clínica e investigación

Identificar presencia de lesiones de caries dentales

Determinar extensión de la lesión

Seleccionar el tratamiento con el mejor pronóstico

Monitorear el comportamiento de las lesiones en el tiempo y evaluar eficacia del tratamiento

Registrar lesiones en poblaciones sin signos subjetivos o síntomas

Buscar individuos de alto riesgo para caries futuras, registrar factores contribuyentes al desarrollo de caries

OBJETIVOSCARACTERÍSTICAS

Métodos diagnósticos de caries.Propiedades Todos los métodos presentan errores inherentes, la separación perfecta de

individuos con y sin enfermedad no es estrictamente posible el clínico se enfrenta a 4 opciones de diagnóstico:

1) Verdadero positivo: Se decide que la enfermedad esta presente cuando de hecho la tiene.

2) Falso negativo: se decide que el individuo no tiene la enfermedad cuando si está presente

3) Verdadero negativo: se decide que la enfermedad esta ausente cuando si está

4) Falso positivo: la enfermedad se considera presente cuando no lo está

SENSIBILIDADVP/(VP+FN)=FVR (fracción de VP)Medida de cuan bien el método puede identificar correctamete a los individuos con enfermedad.

ESPECIFICIDADVN/(VN+FN)=FVN (fracción de VN)Medida de cuan bien el método puede identificar correctamente a los individuos sin la enfermedad.

Métodos diagnósticos de caries.Método Visual-Táctil

método visual consiste en limpiar y secar el sitio y observar con buena luz.

En examen de superficies oclusales tiene sensibilidad limitada, bajo 30% y especificidad cercana a 80% en poblaciones que incluyen grandes lesiones.

La sensibilidad aumenta a 60% con experiencia y entrenamiento puede alcanzar un 92% si se compromete dentina.

Examen táctil da escasa información diagnóstica basada en la retención de la sonda que no es igual en todos los clínicos. Puede dañar el esmalte en lesiones no cavitadas, ser fuente de transmisión de microorganismos de un sitio a otro. Actualmente su uso aparece cuestionado.

Método visual junto a la radiografía bite-wing muestra mayor sensibilidad que ambas técnicas por separado (caries proximales y oclusalesdentinarias)

Métodos diagnósticos de cariesMétodo radiográfico.

Técnicas Bite-wing y Retroalveolar Periapical son las más usadas.

Técnica Bite-wing registra una imagen radiolúcida en desmineralizaciones mayores al 40%. Se indica para detectar caries interproximales, controlar terapias de remineralización, caries no visibles clínicamente.

En casos de caries de esmalte no cavitadas (caries hipócrita), caries secundarias y caries radiculares no posee adecuada sensibilidad ni especificidad.

Al usar método visual más método radiográfico se aumenta la sensibilidad al 75% y la especificidad al 90% de manera que aumenta la precisión del diagnostico.

Técnicas radiográficas presentan problemas en detección de lesiones incipientes.

Al Aplica luz láser de 488nm sobre lesiones de caries incipientes o bien definidas en esmalte se puede ver la fluorescencia de la luz reflejada, donde las áreas desmineralizadas se observan como áreas oscuras en contraste al esmalte sano (poros ocupados por líquido o saliva que producen disminución del traspaso de luz modificando su absorción)

Diagnodent presente en el mercado (emite ondas de 655 nm transportadas por fibra óptica a la superficie del diente)

Efectiva para diagnóstico preciso de piezas aparentemente sanas, mejor que medios tradicionales y conductividad eléctrica

Sensibilidad entre 76% - 84%, especificidad 79%-87%

Uso recomendado como segunda opinión en sitios dudosos después de examen visual y táctil acucioso.

Desventajas: no discrimina entre caries activas y detenidas, defectos del esmalte, caries secundarias. Costo del equipo.

Métodos diagnósticos de caries.Láser de florescencia

Métodos diagnósticos de caries.Conductividad eléctrica

Detecta aumento de la conductividad eléctrica como resultado de una disminución de la mineralización ( en hipomineralizaciones la conductividad aumenta probablemente por incremento de la presencia de agua).

Caries Meter, Se cubre la superficie dentada con gel conductor y mediante una sonda se realiza la medición

Sensibilidad 70% especificidad 85%

Mayor utilidad en lesiones fisurales. Rendimiento equivale al de la radiografía convencional.

Mejor predictor de caries que la trasiluminacion óptica y parámetro de coloración de surcos

Métodos diagnósticos de caries. Fibra óptica de transiluminación (FOTI)

sensibilidad significativamente menor en detección de caries proximales en relación a radiografía bite-wing.

Detecta mas lesiones comparada con métodos de iluminación y examen clínico

No puede diagnosticar caries secundarias

Uso como apoyo en examen clínico de caries proximales posteriores

Aplicar a través de una fibra óptica un haz de luz que al usarse en la inspección visual permite reconocer cambios de coloración en el diente (la lesión de caries tiene un bajo índice de

transmisión de luz, se ve un punto oscuro)

Métodos diagnósticos de cariesLuz ultravioleta

La fluorescencia del esmalte visto bajo luz UV decrece en áreas con menor mineral.

Lesiones de caries se visualizan con áreas oscuras contra el fondo fluorescente en superficies lisas de piezas dentarias.

Mas sensible que la inspección visual y táctil

Tomar medidas de protección contra la radiación UV.

No distingue entre lesiones de caries y lesiones en desarrollo.

Métodos diagnósticos de caries.Dispersión de luz (light Scattering)

Limitación solo es posible de usar en superficies lisas.

Ventaja, facilita la cuantificación, correlaciona con los métodos establecidos para aplicaciones clínicas.

El aumento de la dispersión puede cuantificarse con tecnología de fibra óptica llamado “monitor óptico de caries” los fotones ingresan al tejido en estudio y son dispersados y absorbidos.

Método óptico no invasivo en desarrollo basado en la dispersión de la luz que sufre en los cristales del esmalte en relación al ambiente circundante, dado que las partículas minerales

remanentes están embebidas de agua dentro de la lesión.

TABLA COMPARATIVA DE RENDIMINETO CLINICO DE LOS NUEVOS METODOS DIAGNÓSTICOS

Otras herramientas diagnosticas en desarrollo-. Terahertz Pulse Imgining (TPI)-. Microscopio de imagen por ph

ICDAS (International Caries Detection and Assessment System)

La clasificación dental de caries ICDAS, surgió como un sistema practico para la calificación  de las caries dentales, la cual cumple con la validez  y correlación  para la detección temprana de caries dentales en el esmalte, para así dar un plan de tratamiento adecuado y  de forma individual.

ICDAS

Método útil para la

detección temprana de caries de

esmalte.

Planificación de la terapia de

remineralización individual.

70-85% SENSIBILIDAD

80-90% Especificidad

Varia de acuerdo a grado de

entrenamiento de quien examina

ICDAS.org

Identificación de grupos de riesgo de caries y protocolos de control de caries y del medio bucal según riesgo

Que es CAMBRA?

Es un protocolo de evaluación de riesgo individual para la caries dental. Viene de las

siglas de la frase “Caries management by risk assessment”.

La filosofía CAMBRA aboga por la detección de la lesión de caries en la etapa más

temprana posible para que el proceso pueda ser revertido o detenido antes de la

cavitación y es necesaria la restauración posterior.

Valorización de Riesgo. Riesgo (definiciones):

(Del it. risico o rischio, y este del ár. clás. rizq, lo que depara la providencia).

1. m. Contingencia o proximidad de un daño. 2. m. Cada una de las contingencias que pueden ser

objeto de un contrato de seguro. a ~ y ventura. 1. loc. adv. Dicho de acometer una empresa o de

celebrar un contrato: Sometiéndose a influjo de suerte o evento, sin poder reclamar por la acción de estos.

correr ~ algo. 1. loc. verb. Estar expuesto a perderse o a no

verificarse.

La valoración del riesgo de caries (CRA) es un componente crítico del control de la caries dental y debe ser considerado como un estándar de atención y se incluye como parte del examen dental. Es esencial en la toma de decisiones para orientar al clínico en las recomendaciones de diagnóstico, pronóstico y tratamiento para el paciente.

Valorización de riesgo

Concepto de balance en caries.

El modelo de Balance / desequilibrio en la caries fue creado para representar la naturaleza multifactorial de la enfermedad de la caries dental y hacer hincapié en el equilibrio entre los factores patológicos y de protección en el proceso de la caries. Si los factores patológicos son mayores que los factores de protección, el proceso de la enfermedad caries progresa. Se trata de un equilibrio dinámico y delicado, que ocurre varias veces al día. La progresión o la reversión de la enfermedad de la caries, se determina por el desequilibrio / equilibrio entre los indicadores de enfermedades y factores de riesgo en un lado y los factores de protección en el lado opuesto.

Indicadores de enfermedad:i. Puntos blancos visibles en

superficies lisas ii. Restauraciones colocadas

en los tres últimos años como resultado de la actividad de la caries

iii. Las lesiones proximales del esmalte (confinadas al esmalte solamente) visible en las radiografías dentales

iv. La cavitación de las lesiones cariosas que muestran la penetración radiográfica en la dentina.

Por que asignar un nivel de riesgo?

Determinar la intensidad y frecuencia de tratamiento.

Identificar el factor etiológico principal  que contribuye a la enfermedad para tratarlo (ejemplo: control de placa, de dieta, aumentar exposición a

fluoruro).

Determinar si se requiere un procedimiento diagnostico adicional

Pronostico más certero

Valorar la eficacia del tratamiento propuesto.

Se asignan 4 niveles de riesgo según CAMBRA:

Bajo

Moderado

Alto

Extremo

Bajo riesgo

Radiografías Bitewing cada 24-36 meses. Re-evaluar riesgo de caries cada 6-12 meses. El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes. Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día. Barniz de NaF si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. Suplementos de fosfato de calcio tópico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. Sellantes opcional o de acuerdo al protocolo de sellantes  ICDAS

No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries primarias o secundarias durante los últimos tres añosNo presentan factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica.  Cualquier combinación de bacterias , hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido  y flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento.

Si los factores protectores o patogénicos  cambian significativamente,  ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad

Moderado riesgo

Radiografías Bitewing cada 18-24 meses. Re-evaluar riesgo de caries cada 4-6 meses. El test salival (flujo salival y recuento bacteriano) puede ser usado como una referencia para nuevos pacientes o si hay sospecha de un alto conteo bacteriano y para valorar la eficacia y cooperación del paciente. Uso de  Xilitol en chicle o caramelos,  tabletas o pastillas. Pasta de dientes que contengan fluoruro 2 veces al día, más enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. Inicialmente, 1 aplicación de barniz de NaF  y la otra 4-6 meses después. Suplementos de fosfato de calcio topico opcional si hay excesiva exposición radicular o sensibilidad. Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes  ICDAS

Por definición, tienen más factores de riesgo que los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes no suelen mostrar  signos de  continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo.Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una  o dos  lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres  años. Pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero con a lo menos un factor de riesgo.  (Restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica).La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva.

Alto riesgo

Radiografías Bitewing cada 6-18 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes.Re-evaluar riesgo de caries cada 3-4 meses y aplicar barniz de fluoruro.Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente.Uso de Enjuagues de Clorhexidina 1 semana por mes  y uso de xilitol.Pasta de dientes con 1.1% NaF  dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular.Opcional: enjuague diario con colutorio de NaF al 0.2%  en vez de enjuague diario con colutorio de NaF 0.05%. o  aplicar pasta de fosfato/calcio varias veces al día.Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes ICDAS.

Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones cavitadas.tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres  años, además de la  presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis.La presencia de lesiones de caries observables, por ejemplo, es un indicador de la enfermedad, y es un  fuerte indicador que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades,  a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacterial e incrementar la remineralización.Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto. 

Extremo riesgo   

Radiografías Bitewing cada 6 meses o hasta que las lesiones no cavitadas sean evidentes. Re-evaluar riesgo de caries cada 3 meses y aplicar barniz de fluoruro. Test de flujo salival y cultivo bacteriano inicialmente, y para valorar la eficacia y cooperación del paciente. Colutorio de clorhexidina por una semana cada mes. Uso de Xilitol. Pasta de dientes con 1.1% NaF  dos veces al día, en vez de la pasta fluorada regular. Enjuague diario con colutorio de NaF 0.05% cuando sienta la boca seca, después de bocados, desayuno y almuerzo.  Colutorio que neutralice ácidos  si la boca se siente seca, después de bocados, a la hora de acostarse y después del desayuno.  Requiere aplicar pasta de fosfato/calcio dos veces al día. Sellantes de acuerdo al protocolo de sellantes  ICDAS.

Es un paciente de alto riesgo con necesidades especiales o que tiene una  carga adicional de tener una hiposalivación grave. Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas. Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones  de limpieza y  de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias.

Prevalencia de caries en Chile

Referencias Moncada y Urzúa 2008, capítulo 6 (pág. 125 -139) CariologíaClinica: bases

preventivas y restauradoras.

Fontana M, Zero T. Assessing patients caries risk. JADA 2006; 137: 1231-1239

Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007 Pags 714-723

Spolsky V et al. Products – Old, new and emerging. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007. Pags 724-737

http://icdas.smile-on.com/courses/spanish/course/nav.html