Seminario de Verano 2012

Demencias en el joven (por debajo de los 40 años)

La Demencia es rara antes de los 40 años. Suele presentarse: Como consecuencia de factores genéticos o enfermedades metabólicas

(“errores del metabolismo”) En el llamado contexto de los “Síndromes Demencia – plus” donde la

sintomatología cognitiva se presenta asociada a un compromiso neurológico más o menos generalizado Síndrome extrapiramidal de tipo parkinsoniano Síndrome cerebeloso Síndrome polineuropático

Debe tomarse en cuenta la acción de tóxicos. El abuso de alcohol da cuenta de hasta un 10 % de los casos de Demencia en el joven.

La forma de presentación más frecuente es la de un patrón de deterioro subcortical, con enlentecimiento mental.

Las alteraciones psicológicas y conductuales: Comportamiento. Humor. Carácter, personalidad.

Son comunes, muchas veces iniciales, y suelen incidir en la posibilidad de diagnóstico precoz.

En noviembre de 1901 ingresó en el Hospital de Francfurt una paciente de 51 años de edad llamada Augusta D a causa de un llamativo cuadro clínico. 

El cerebro de la enferma fue remitido a Alzheimer, quien procedió a su estudio histopatológico.

Textbook of PsychiatryEmil Kraepelin, 1910

Demencia Senil….“arteriosclerotic insanity”

Demencia Pre-senil…“enf de Alzheimer”

Demencia Precoz“esquizofrenia”

1. Alzheimer's Disease Society, 1996;2. Health Advisory Service, 1997.

Demencia en paciente jóvenes

Afecta a sujetos menores de 65 años

Reconocida como un importante problema médico y social (1,2).

Demencia en generalDemencia en general

Otros (DV+DtA, Lewy body, FTD, desconocido)

Demencia en menores de 65 años

Demencia 50 a 64 años

Demencia 45 a 49 años

Demencia 40 a 44 años

Demencia menor de 40 años

50 a 64 años

45 a 49 años

40 a 44 años

Menor de40 años

Alzheimer

FTD

LBD

Vascular

Alcohol

Otros

Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano Prevalencia: 67 a 81 por 100.000 en 45 a 65 años En la cuarta década es familiar Autosómica dominante Penetración completa Mayoría de los casos: mutaciones en el gen de la

presenilina (PS) 1 – en el cromosoma 14 Raramente: gen precursor de la proteína β-amiloide – en

el cromosoma 21 En las formas familiares las mioclonias suelen ser

precoces y masivas

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerPresenilPresenil

15 Seltezer and Sherwin, 198316 Reisberg et al 198917 Huff et al, 1987

Trastornos del lenguaje (afasia) más severos y precoces

Trastornos del comportamiento (extensión prefrontal) más frecuente y precoz

Formas con atrofia posterior inicial más frecuentes

Evolución más rápida ?

• TAC : mayor atrofia (18)

• PET : hipometabolismo F y TP (19,20)

• SPECT: hipoperfusion frontal izquierda (21)

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerPresenilPresenil

18 Sullivan , 199319 Koss et al, 198520 Mielke et al 199121 Jagust et al, 1990)

Neuroimágenes

• PPA Cromosoma 21 (22)

• Presenilina 1 Cromosoma 14 (23)

• Presenilina 2 Cromosoma 1 (24)

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerPresenilPresenil

22 Goate et al, 199123 Sherrington et al, 199524 Rogaev et al, 1995)

Genética (Formas familiares AD)

EA familiar por Mutaciones cromosoma 14

Características clínicas

Inicio muy temprano (30 a 60 años) 90% de las EA familiar de inicio temprano herencia autosómica dominante

Comienzan con olvidos seguido de convulsiones, mioclonias y afasia

temprana.

Evolución corta 5 a 8 años

• Una sola o dos enfermedades

• Rol del Envejecimiento en si

• Rol de la genética en estas diferencias

Enfermedad de AlzheimerEnfermedad de AlzheimerPresenil vs SenilPresenil vs Senil

Biomarcadores (Alzheimer) y práctica clínica Se encuentran en etapa de investigación y solamente

tienen indicación en estudios de casos. Proporcionan elementos de soporte al diagnóstico

nosológico. Pueden ser de utilidad en casos especiales,

particularmente cuando se sospecha una Demencia de Inicio Temprano (< 64 años)

Cuando hay antecedentes familiares en tres generaciones.

Generalmente se requiere una combinación de los mismos para luego establecer las relaciones con el estudio neuropsicológico y la evaluación psiquiátrica cuando corresponde

Enfermedad de Alzheimer: biomarcadores 1 - Marcadores genéticos

Portador gen APOE-4 y alelos ε4. Presencia de mutaciones autosómicas dominantes descritas ( cromosoma 21 para la Proteína Precursora del Amiloide, cromosoma 14 para la Proteína Presenilina 1 y cromosoma 1 para la Proteína Presenilina 2).

2 - Disfunción sináptica(A) TEP = Descenso en Fluorodesoxiglucosa 18 F con hipometabolismo parieto-temporal(B) Resonancia Magnética Funcional

3 - Amiloidosis Aβ(A) TEP = Aumento de los radiotrazadores de amiloide (Pittbsburg y

FDDNP)(B) LCR = Reducción en el Aβ42(C) LCR = fosfo-tau elevada (no específico)

4 - Procesos neurodegenerativosDescenso volumétrico (RM) mesotemporal

DTA: Tratamiento farmacológico

FÁRMACO CLASE DOSIS INICIAL

DOSIS MANTENIMIENTO

EFECTOS ADVERSOS

INDICACIÓN

DONEPECILORECOMENDACIÓNGRADO A

ANTICOLINESTERÁSICO 5 mg V/O 10 mg DIGESTIVOSADELGAZA-MIENTOCV

EA LEVE ASEVERA

RIVASTIGMINARECOMENDACIÓNGRADO A

ANTICOLINESTERÁSICO 3 mg V/O5 CM2

PARCHES

12 mg10 CM2

PARCHES

IGUAL EA LEVE A SEVERA

GALANTAMINARECOMENDACIÓNGRADO A

ANTICOLINESTERÁSICO 2-4 mg V/O

8 MG AP V/O

16-24 mg IGUAL EA LEVE A MODERADA

MEMANTINARECOMENDACIÓNGRADO A

MODULADOR GLUTAMATÉRGICO

5 mg V/O 20 mg AGITACIÓN EA MODERADA A SEVERA

CEREBROLISINARECOMENDACIÓN GRADO B

FACTOR DE CRECIMIENTO 10 ml I/V CICLOS DE 5 DÍAS POR 4 SEMANAS

  EA LEVE A MODERADA

Degeneración Lobar Fronto-Temporal Edad de inicio 45-60 (rango 20-75 años). Hombres más

frecuentemente afectados. Historia familiar positiva en 50 % de los pacientes. El grupo más extenso: mutaciones en el gen de la

proteína Tau – cromosoma 17 (FTDP-17 ligada a parkinsonismo)

Forma familiar (autosómica dominante): asociada al cromosoma 9

Acompaña: Miopatía por cuerpos de inclusión Enfermedad de Paget

FAMILIAR INESPECÍFICA (autosómica dominante, cromosoma 3) – Familias dinamarquesas.

DFT – RM típica

Seelar et al 2011

Espectro clínico, genético y patológico de la Degeneración Lobar Fronto-Temporal (Seelar et al, 2011)

Degeneraciones Lobares Fronto-Temporales Demencia Fronto-Temporal o Variable Comportamental

o Variable Frontal Demencia Semántica Afasia No Fluente Progresiva Apraxia Primaria Progresiva Atrofia Temporal DerechaOTRAS FORMAS: Asociada a enfermedad de las motoneuronas Parálisis Supranuclear Progresiva Degeneración Córtico-Basal

Diferencia de diagnóstico entre centros: significativa. Se mantiene proporción en los tres.

Proporción formas de DGLFT

20087

66

123

22

1)Demencia Fronto-Temporal 2)Afasia No-Fluente Progresiva 3)Demencia

Semántica

DFT: Tratamiento (1) Inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina. Han sido utilizados para el tratamiento de las conductas de desinhibición y los comportamientos desafiantes y agresivos.

Olanzapina, Quetiapina, Risperidona: agitación psicomotriz marcada, conductas agresivas o cuadros delirantes. En el mismo plano debe mencionarse la Quetiapina y la Risperidona.

Trazodona: agitación, desinhibición, irritabilidad, trastornos alimentarios, vizcacherismo y conductas motoras aberrantes.

Inhibidores de la colinesterasa. En principio, no están indicados.

DFT: Tratamiento (2) Estabilizadores del humor. En pocos casos el

uso del Divalproato (500 a 1.000 mg) y de la Carbamazepina (400 a 800 mg)

Abordaje psicológico y conductual al paciente y al cuidador. Constituye una de las medidas de mayor importancia y mejores resultados relativos en este conjunto de demencias, que debe implementarse en todos los casos cuando se cuenta con profesionales adecuadamente capacitados para esta tarea.

Las perturbaciones en la conducción de vehículos pueden constatarse en etapas muy precoces de la afección por lo cual se debe estar alerta al respecto.

DEMENCIA ALCOHÓLICA(se descarta la acción de patología vascular o factores de riesgo metabólicos múltiples) Demencia alcohólica “primaria”: consecuencia del

daño directo (neurotóxico) del alcohol: no demostrado, rara. Liberación de sustancias neuro-excitotóxicas NMDA, hiperhomocysteinemia. Daño de sustancia blanca.

Sindrome de Wernicke-Korsakoff Wernicke-Korsakoff episodios repetidos, (“WK

Burned-Out”) Demencia relacionada con el alcohol (emparentada

con categoría del DSM IV?) --- Oslin: Incluye WK, Marchiafava-Bignami, encefalopatía pelagrosa, degeneración hepatolenticular y demencia alcohólica primaria.

Oslin et al 1998; Moriyama et al 2006

T1 y T2 ponderado, 45 años, 25 años de consumo intenso. Demencia.

No se visualizan claras lesiones vasculares

Conclusiones La demencia en pacientes de menos de 50 años es rara y dado

el pequeño número y la amplia variedad de diagnósticos debe ser referida a un Centro especializado.

Sin embargo, constituyen un claro problema sanitario y afectan seres humanos en etapa activa y su repercusión psicológica, familiar, social y económica es de alto impacto

En términos generales suelen presentarse en el contexto llamado “Demencia-Plus”

Las formas degenerativas adquieren perfiles distintivos tanto en lo clínico como en lo genético, y las encefalopatías lobares fronto-temporales pasan al segundo lugar luego del Alzheimer

En todos los casos debe buscarse una CAUSA TRATABLE, aunque ello sea poco probable, agotando recursos diagnósticos