seminario dolor toracico en urgencias
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Sandra AcevedoMD Residente
Medicina Interna UNAB
Dolor torácico
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• 5,5 millones de visitas USA
• 71% Riesgo bajo
• 0,2% Riesgo alto
• Aumento de consultas por riesgo bajo
• 5% IAM
• 2% Son egresados – SCA No fue detectado
Dolor torácico
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ENFOQUE
• Hospitalario ?
• Observacion ?
• Egreso ?
Dolor torácico
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Primer paso
- Condicion desencadenantede isquemia miocardica?
- Eventos recientes ?
- Condiciones comorbidas ?
- Inestabilidad hemodinamica?
- Otros ?
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Baja probabilidad para origen coronario? IAM ST, IAMSST, AI
Descartar primero aquellas OTRAS causas cardiacas con riesgo vital
PERICARDITISDISECCION AORTICA
ESTENOSIS Y/O INSUFICIENCIA AORTICACARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
MIOCARDITISPROLAPSO VALVULAR MITRAL
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Baja probabilidad para origen coronario?
Descartar primero aquellas OTRAS causas NO cardiacas con riesgo vital
Embolismo pulmonarNeumotoraxHemotorax
MediastinitisUlcera peptica perforada
Dolor torácico
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DISECCION AORTICA
Soplo de insuficiencia aortica 32%Deficit de pulso 15%
Taponamiento cardiaco 8%Falla cardiaca Aguda 7%
ACV 5%Sintomas neurologicos 30%
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• Inicio : subito o gradual
• Factores: agravantes y aliviadores (nitratos -34% mejoria con el dolor y SCA)
• Tipo de dolor : opresivo, pleuritico, quemante (ATIPICO no descarta SCA - 13% Pleuritico, 7% Palpacion)
• Irradiacion : espalda, hombros
• Localizacion : difuso, subesternal
• Duracion: Constante, episodico, duracion de los episodios
Dolor torácico
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• Examen fisico y paraclinicos
– Biomarcadores cardiacos (<6 horas varias,>8 horas una suficiente, falsos positivos, mortalidadhospitalaria causas coronarias y no coronarias)
– Hemograma
– Dimero D
– Gases arteriales
– Electrocardiograma 10 min - 6% OK(cont: c/30-60 min, sin dolor: c/6-8 horas)
– Rx Torax (Anormal 85-90% Diseccion aortica, Normal SCA)
– Eco cardiograma , RMN, TAC torax
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ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms
suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- ALTA PROBABILIDAD ( 85% - 99% )
HC: Antecedente de enfermedad coronaria, IAM. Dolor irradiado, angina previa documentada
EF: Hipotension, insuficiencia mitral, diaforesis, edema pumonar, estertores
EKG: Desviaciòn ST = + 1 mm. ò Inversion T =+ 2 mm.
ENZIMAS: Positivo
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ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with
symptoms suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- INTERMEDIA ( 15 % - 84% )
HC: Dolor irradiado - + 70 AÑOS – Hombres - Diabetes
mellitus tipo 2
EF: Vasculopatia extracardiaca
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ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with
symptoms suggesting unstable angina
PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO
- BAJA PROBABILIDAD ( 1 % - 14 % )
HC: Ausencia de sintomas como 2. USO RECIENTE DE COCAINA
EKG: Normal u onda T invertida menor a 1 mm. en derivaciones R dominantes
ENZIMAS: Normales
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0 a 3 Bajo3 a 4 Intermedio5 a 7 Alto
TIMI SCOREScore 0/1 — 4.7 Score 2 — 8.3 Score 3 — 13.2 Score 4 — 19.9 Score 5 — 26.2 Score 6/7 — 40.9
Dolor torácico
Puntaje de Riesgo TIMI
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Riesgo bajo
1,7 a 8,2 % probabilidad de IAM, muerte o revascularizacion a 30 dias
Protocolo Diagnostico Acelerado (24 a 72 horas): Prueba de estrés negativa - Salida !
Prueba de estrés con ejercicio: Requiere EKG normal y adecuada capacidad fisica
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TRI = (Heart rate x [age/10] squared) ÷ systolic pressure
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PARAMETRO INTERPRETACION
Indice de angina No angina 0Angina 1Angina que obliga parar 2
Depresion ST Depresion ST en mm
Duracion del ejercicio Minutos sobre la banda
Indice de DUKE= duracion ejercicio – (indice angina x 4) – (depresion del ST x 5)
Puntaje del riesgo con el indice de DUKE
Puntaje Riesgo
<-11 Alto
-10- +4 Intermedio
> +4 Bajo
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• EKG seriados
• Troponinas cada 6 a 8 horas por 24 horas
• Otros biomarcadores como PCR, BNP, Hemograma
• Antes de dar alta – Pruebas no invasivas induccion isquemia
• Prueba estres ejercicio
• Prueba estres farmacologico
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Gracias!