UNIVERDIDADE DE SÃO PAULOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

MESTRADO EM ORTODONTIA

RICARDO M. RENGIFO

SORILEÉ RAMÓN PUJOLS

Moldagem ortodôntica• A moldagem é um procedimento bastante utilizado pelo

ortodontista, tanto para obtenção de modelo de estudo quanto de trabalho. São encontrados no mercado materiais e instrumentais adequados para moldagem, sendo o alginato o material de escolha, pois atende às exigências da técnica

• A moldagem realizada pelo ortodontista (moldagem ortodôntica) tem a finalidade de auxiliar no estudo e diagnóstico do caso, sendo assim, deve ser diferente da moldagem convencional (moldagem de trabalho), pois, além de copiar com exatidão os componentes ósseos e dentários da cavidade bucal, também deve reproduzir com fidelidade todo o tecido mole (freios e bridas), mostrar o contorno das raízes dentárias e abóbada palatina

Passos clínicos da moldagem

1. Preparo do material2. Registro em cera da oclusão3. Preparo do paciente4. Seleção e preparo da moldeira5. Manipulação do material6. Moldagem inferior7. Moldagem superior8. Preenchimento de espaço ocupado pela lingua9. Desinfecção do molde

Preparo do material

• O primeiro passo é a montagem da mesa clínica com todos os materiais e instrumentais necessários para realização do procedimento

Registro em cera da oclusão

• A mordida em cera deve ser realizada previamente à moldagem para evitar erros no procedimento devido ao cansaço da musculatura.

• O registro deve ser tomado em relação cêntrica (RC), porém isto, nem sempre é possível.

• O registro em cera da oclusão permitirá o recorte correto do modelo superior e inferior, principalmente dos bordos posteriores.

Preparo do paciente

• Vaselina sólida é aplicada na comissura labial do paciente para evitar o ressecamento da mucosa peribucal. Deve-se também paramentar o paciente com avental para evitar que os materiais sujem e/ou danifiquem sua roupa.

Seleção e preparo da moldeira

• Deve-se selecionar o tipo de moldeira, e a verificação do tamanho deve ser feita de forma visual, dando preferência para as do tipo Vernes ou extendidas.

• Entre a moldeira e o dente deve haver um espaço de aproximadamente três milímetros

• No preparo da moldeira utiliza-se cera utilidade• A colocação da cera nas bordas da moldeira reduz o desconforto da

pressão do metal contra os tecidos moles, aumenta a retentividade do material, além de afastar a bochecha e reproduzir os detalhes do fundo de sulco de vestíbulo.

Manipulação do material

• antes da moldagem propriamente dita, deve ser realizada profilaxia com pedra-pomes e água com taça de borracha em toda a arcada para remoção de restos alimentares, deixando a superfície dentária o mais limpa possível

Moldagem inferior

• Inicia-se a moldagem pelo arco inferior, em função de sua facilidade e menor possibilidade de provocar náuseas, adquirindo desta maneira a confiança do paciente.

• O molde deve ser analisado com a finalidade de verificar se preenche os requisitos de uma moldagem adequada: não conter bolhas ou deformações e copiar os limites anatômicos

Moldagem superior

• levar a moldeira contra a parte posterior para que o excesso de material escoe para anterior e não para a garganta. A moldeira é centralizada e aprofundada de modo que o alginato penetre até o fundo de vestíbulo para registrar as inserções musculares

Desinfecção do molde• Após a obtenção das impressões e

antes da modelagem deve ser feita a desinfecção das moldagens para evitar infecção cruzada e transmissão de doenças. A moldagem deve ser lavada com água gessada, deve ser borrifado sobre o molde solução de hipoclorito de sódio a 0,5 ou 1% ou glutaraldeído a 2% e depois deixar a moldagem em umidificador saturado pelo produto por 10 minutos.

• Depois desse tempo lava-se com abundantemente agua e seca-se com toalha de papel, realizando imediatamente a modelagem (vazamento do gesso).

Preenchimento do espaço ocupadopela língua na moldagem

• Este artifício é feito na moldagem inferior com o objetivo de não deixar nenhuma superfície irregular nesta área. Com um pedaço de papel ou gaze úmida preenchendo esse espaço. Manipula-se uma porção de alginato que será colocada em cima do dique estendendo-se até o final do assoalho da boca.

• Com o dedo umidecido em água, alisa-se a superfície e espera-se a geleificação do alginato

Modelagem• O material de escolha para a confecção dos modelos

ortodônticos é o gesso pedra branco.• Para realização desta etapa serão necessários os seguintes

materiais: balança para gesso, recipiente com gesso, copo com água, espátula para manipular gesso, cuba de borracha

• Figlioli (1996) sugere que o gesso deve ser pesado em balança de precisão, utilizando-se 100g de gesso e 30ml de água para cada modelo. O gesso deve ser incorporado à água lentamente em pequenas quantidades para que se consiga maior tempo de trabalho. Para que a mistura se torne mais homogênea, espatula-se manualmente com rapidez e depois leva-se ao espatulador a vácuo por vinte a trinta segundos, método este que evitará a formação de bolhas e obterá resultados mais satisfatórios

• Inicia-se a colocação de gesso na moldagem com a mesma sobre a mesa do vibrador, adicionando-se, com o auxílio de um pincel ou outro instrumento, pequenas quantidades de gesso em uma das extremidades da impressão, observando-se que este escoe até a outra extremidade, preenchendo todas as depressões formadas pela impressão dos dentes

• Deve-se vazar as moldagens superior e inferior do paciente, preenchendo apenas as porções moldadas, sem excesso, para não interferir na altura dos modelos, deixando somente uma ligeira retenção no gesso

RECORTE DOS MODELOS para fins ortodônticos, devem ser recortados de forma que suas bases fiquem simétricas. Existem dois motivos para isto:

(1) é muito mais fácil analisar a forma do arco e detectar assimetrias intra-arcos.

(2) modelos cuidadosamente recortados e polidos são mais aceitáveis para apresentação ao paciente e seus pais.

.

Os modelos deverão ser recortados na posição de máxima intercuspidação.

PROFFIT, 2002; GRABER, 2005.

Um modelo de estudo é constituído de duas partes: uma porção anatômica (unidades dentárias, vestíbulo bucal, freios e bridas) e uma porção artística, que é necessária para auxiliar no manuseio dos modelos, proteger os dentes de fraturas, além de dar visualmente um aspecto equilibrado e agradável aos mesmos.

A porção anatômica consiste em dois terços da distância da borda incisal à região mais profunda do vestíbulo. A parte artística compõe-se do terço restante, correspondendo à base.

• estilete• faca para gesso• sonda exploradora nº 5• espátula Lecron• lápis grafite• paralelômetro• recortador de gesso• guia angulada• placa de vidro• cera de articulação • Esquadro

• placa reticulada de Schmuth (simetroscópio)

• gesso pedra tipo II• conta-gotas• espátula de manipulação no 24• pedra de carborundum• lixas d’água (nº 400 e nº 600)• papel absorvente• solução de sabão• algodão e tecido de seda

MATERIAL

Habib et al 2007.

ToaleteConsiste na remoção de eventuais bolhas positivas que possam interferir no recorte ou intercuspidação dos dentes. Excesso de material que não corresponda à anatomia do vestíbulo ou área lingual. Remoção das interferências nas bordas posteriores, geradas devido ao excesso de gesso resultante do processo de moldagem.

Hidratação das basesDeve ser realizada por cerca de 20 minutos, a fim de diminuir a resistência do gesso no momento do recorte. Atentar para que a área anatômica não sofra este processo. Para tanto, colocar os modelos em recipiente com água até a metade das bases.

Obtém-se o registro do plano oclusal do modelo superior numa lâmina de cera para articulação posicionada sobre uma placa de vidro, a qual deve estar assentada sobre uma bancada, de maneira que o maior número de dentes esteja em contato com a superfície da cera, reproduzindo o plano oclusal clínico do paciente.

Técnica de Recorte Base do modelo superior

Utilizando paralelômetro com um lápis acoplado, posicionado sobre a bancada, transferir o plano oclusal para a base do modelo.

procede-se ao recorte da base do modelo superior no recortador de gesso. Em seguida, colocar a superfície recortada sobre a bancada e observar a uniformidade e planificação da mesma, não devendo apresentar báscula.

O recorte obtido deve estar paralelo ao plano oclusal.

Borda posterior do modelo superiorDeverá ser feita a marcação de dois pontos centrais na rafe palatina mediana.

Posicionar a Placa de Schmuth sobre a superfície oclusal do modelo superior, de forma que o centro desta coincida com os dois pontos previamente identificados sobre a rafe palatina mediana.

Delimitar a borda posterior do modelo tendo cuidado especial para preservar os reparos anatômicos presentes na região.

Quando do recorte desta área posterior, uma atenção especial deve ser dispensada às más oclusões severas de Classe II e III de Angle, que necessitarão de um maior espaço para articulação com o modelo antagonista.

O recorte da borda posterior do modelo superior deve ser realizado levando-o ao recortador, com sua base apoiada sobre a plataforma do mesmo. Procede-se ao recorte da região posterior até a linha previamente delimitada.

Faces laterais do modelo superiorA guia angulada da máquina deverá estar em 65º . O recorte deve se estender até o início da porção anatômica,

cuidando-se para deixar ambos os lados proporcionais.

Região anterior do modelo superiorA base posterior do mesmo deverá estar em contato com o cursor do recortador, ajustado em 30º para o recorte de cada face da região anterior; deverá ter um comprimento de aproximadamente 3cm e o vértice estar coincidente com a rafe palatina mediana.

Habib et al 2007.

Base do modelo inferiorO plano oclusal do modelo superior deve ser transferido para a base do inferior. Esta transferência deve ser realizada estando os modelos ocluídos em relação cêntrica, com o registro da oclusão do paciente.

Transferir o plano oclusal para a base do modelo inferior, utilizando o paralelômetro. A altura total dos modelos articulados deve medir entre 7,5 e 8,5cm. A base do modelo inferior deve ser recortada até a linha previamente marcada, que representa o plano oclusal do paciente.

Borda posterior do modelo inferiorOs modelos devem estar articulados em oclusão cêntrica com o registro de mordida do paciente e serem levados, assentados sobre a plataforma, com o modelo inferior para baixo, em direção ao disco de carborundum do recortado.

O limite deste recorte é a área correspondente à borda posterior do modelo superior previamente recortado.

Faces laterais do modelo inferiorO cursor do recortador deverá estar em 60º, para cada lado, e o recorte ser estendido até o início da porção anatômica vestibular, conferindo simetria, sempre que possível.

Faces póstero-laterais A linha média do modelo superior é transferida para a borda posterior, usando os dois pontos previamente marcados na rafe palatina. Com o auxílio de um esquadro, sobre a bancada, registra-se a extensão da linha média na região posterior do modelo superior. Após este procedimento, com os modelos articulados, transfere-se a extensão da linha média do modelo superior para a borda posterior do inferior. Esta referência é importante para obtenção de distâncias simétricas da linha média às áreas póstero-laterais

Os recortes das faces póstero-laterais são realizados com os modelos ocluídos e o cursor do recortador ajustado em 110º, para cada lado. Inicialmente, os modelos devem estar articulados com registro da oclusão em cera, Posteriormente, se necessário, removesse esse registro, a fim de realizar o ajuste final.

Deve-se obter uma forma arredondada que vai do longo eixo do canino de um lado à mesma referência do canino oposto. Para transferir a posição do canino para a base do modelo, deve-se utilizar um esquadro posicionado numa superfície plana.

Região anterior do modelo inferior

Inicialmente, deve-se uniformizar as bordas entre a parte anatômica e artística na região posterior dos modelos superior (tuberosidade) e inferior (trígono retromolar e região lingual).

ACABAMENTO

Após o recorte dos modelos, o próximo passo a ser realizado é o acabamento, que consiste na planificação da parte artística, calafetação, desidratação dos modelos e perolização.

Utilizar lixa d’água no 400 hidratada, estendida sob uma pedra de carborundun, para aplainar as regiões da parte artística do modelo, tomando-se o cuidado de manter os ângulos do recorte “vivos”. Ao realizar este procedimento, nas bordas posteriores e póstero-laterais, os modelos devem estar articulados.

Após o uso de lixa d’água no 400, utilizar a de no 600, seguindo as mesmas orientações.

Planificação da parte artística

CalafetaçãoDiante da presença de bolhas negativas, deve-se calafetá-las com os modelos hidratados, utilizando para isto uma pasta formada por água e gesso-pedra tipo II.

Desidratação dos modelosOs modelos deverão ser desidratados por 24 horas em temperatura ambiente, ou por 10 minutos em estufa à temperatura de 150°C. Em seguida, devem ser novamente lixados e esidratados, agora, por 48 horas em temperatura ambiente, ou por 1 hora em estufa a uma temperatura de 150°C.

Essa solução pode ser adquirida no mercado ou preparada conforme a orientação a seguir: dissolver 250 gramas de sabão de coco em pó em 1 (um) litro de água quente sem ferver, para evitar a formação de espuma. Adicionar 20 gramas de ácido bórico, quando o sabão estiver totalmente dissolvido, e, por fim, deixar esfriar e coar em um pano branco limpo.

Perolização

O procedimento de perolização consiste em promover o acabamento final dos modelos, conferindo aos mesmos um aspecto estético mais agradável e uma maior resistência.

Em seguida, os modelos devem ser removidos e lavados em água corrente, sendo friccionados com algodão, porém, com o cuidado necessário para não alterar as estruturas anatômicas dentárias e do vestíbulo. Deixar secar por 24 horas em ambiente isento de poeira, com os dentes voltados para baixo, sobre papel absorvente. Após a completa desidratação, polir com tecido de seda. MODELOS RECORTADOS E

POLIDOS

IDENTIFICAÇÃOOs modelos devem ser identificados, em sua base, a fim de proporcionar um arquivo organizado e prático para o ortodontista. Neles devem estar contidas informações importantes para facilitar o manejo do acervo, como:

• número do paciente, criado pelo ortodontista.

• nome do paciente.

• data da obtenção da moldagem.

• idade do paciente, composta pelo ano e mês.

NoFECHA

FINALIDADE DOS MODELOS ORTODÔNTICOS

• Registro dá oclusão do paciente.

• Registo da anatomia dos tecidos.

• Registo das alterações durante o crescimento e o desenvolvimento do indivíduo.

• Meio de estudo para fazer o diagnóstico e plano de tratamento.

• Fonte de Informações em casos de transferência para outro profissional.

INFORMAÇÕES OBTIDAS DOS MODELOS ORTODÔNTICOS

1.Classificação das más oclusões.2.Perda prematura dos dentes.3.Retenção prolongada de dentes

decíduos.4.más posições individuais dos

dentes.5.Simetria e forma do arco.6.forma dos dentes.7.Discrepância no tamanho dos

dentes.8.espaço inadequado.

9.Curva de Speed.10.Morfologia da papila.11.Espessura do osso alveolar.12. profundidade do palato.13.Registro para comparação em

diferentes fases.14.Estabilidade pós-tratamento.

Moldagem de pacientes portadores deaparelhos ortodônticos fixos

É muito difícil a confecção de modelos de gesso com fidelidade de detalhes da boca de pacientes portadores de aparelhos ortodônticos fixos sem a remoção desses aparelhos.

Preparo do material

Dosa-se meia medida de Optosil (Heraeus Kulzer - Alemanha) e 1 cm do catalisador. Essa proporção é a metade da medida indicada pelo fabricante e tem por finalidade aumentar o tempo de presa do material, o que facilitará os procedimentos desta técnica de moldagem

Homogeneiza-se a mistura do silicone (material-base e catalisador), conforme as instruções fornecidas na bula do material de moldagem.

Com o silicone já preparado, faz-se um rolete de aproximadamente 5 mm de diâmetro por 10 cm de comprimento, este suficiente para abranger toda a áreas da boca em que haja braquetes instalados.

Coloca-se o rolete de silicone na arcada em que se encontra o aparelho ortodôntico, de tal forma que aquele se aloje entre a gengiva e o aparelho e cubra a área vestibular remanescente dos dentes, até a parte gengival. Com os dedos umedecidos e a ajuda dos lábios do paciente, procura-se homogeneizar o material, comprimindo-o uniformemente.

Com uma moldeira metálica, apropriada para moldagens com alginato, já devidamente preparada, faz-se a moldagem final. A dosagem de pó e líquido do alginato, a temperatura da água e a forma de espatulação devem ser rigorosamente observadas, conforme a recomendação do fabricante, o que garante moldagem bastante fiel, resistente a rasgamento e com presa rápida

Com a remoção do molde de alginato da boca, a parte moldada com silicone fica retida na boca do paciente e deve ser cuidadosamente removida, com auxílio de instrumento, como uma sonda.

O molde de silicone deve ser cuidadosamente reposto no molde de alginato. É preciso certificar- se do seu correto posicionamento antes do vazamento do gesso, que também deve seguir as normas técnicas do fabricante.

Após a remoção do molde de alginato, o molde parcial de silicone permanece aderido ao gesso, devendo, então, ser removido com auxílio de uma sonda.

O modelo de gesso resultante da moldagem com esta técnica fornece com precisão as condições observadas na boca do paciente, reproduzindo todos os detalhes expostos dos dentes, incluindo os braquetes e o fio do arco.

TÉCNICA II

Preparar o pacienteRetirar o fio dos braquetes

Proteger o braquete com alastic ou cera

Finalmente moldar o paciente.

MODELOS DIGITAIS 3D• São modelos das arcadas

dentárias dos pacientes que são indispensáveis para a documentação e o correto planejamento do tratamento ortodôntico. A utilização de modelos ortodônticos digitais vem sendo utilizada como um novo componente da documentação ortodôntica em substituição do modelo físico, visto que, na Ortodontia, as radiografias e as fotografias digitais também já são usadas de forma rotineira.

• O principal objetivo de modelos digitais 3D é oferecer um diagnóstico superior e uma alternativa de custo efetiva para os modelos de gesso (STEWART, 2001; MARCEL, 2001). A informação em 3D é detalhada, exata e reproduz muito claramente em nossos monitores (MARCEL, 2001).

Coloca-se o modelo de gesso dentro do scanner e por meio de feixes de laser projetados sobre os modelos em diversas direções , o scanner reproduz uma imagen tridimensional digitalizada.

O tempo de reprodução dura em torno de quatro minutos e os modelos superior e inferior são capturados separadamente.

No microcomputador acoplado ao scanner a imagem é salva no formato SLT, compatível com o sistema operacional windows e os softwares específicos para imagens tridimensionais.

VANTAGENS• Armazenamento – mais simples e integram ao arquivo digital do paciente,

junto com as radiografias, fotografias digitais e notas clínicas;• Recuperação – os modelos digitais podem ser encontrados e vistos

imediatamente, eliminando o problema da quebra do modelo;• Diagnóstico - método mais simples e efetivo de medir, com um jogo de

ferramentas diagnósticas automatizadas, permitindo decisões clínicas melhores;

• Comunicação - cópias ou modelos digitais no e-mail do Orthocad, permitindo a fácil consulta por outros dentistas, colegas ou pacientes, sem custo com duplicação;

• Conveniência e Simplicidade – o sistema utiliza os mesmos procedimentos do consultório, os mesmos tipos de impressões, registros em cera.

• Acesso de locais múltiplos – Os modelos podem ser vistos de qualquer lugar, sem ter que carregá-los;

• Funcionários – elimina o tempo de funcionários na preparação dos modelos (JOFFE, 2004; SANTORO et al., 2003).

LIMITAÇÕES

• Sistema – aprender a usar o sistema, ou seja, aprender a analisar modelos de estudo na tela do computador;

• Memória – deve-se assegurar a abundância da memória disponível no computador;

• Legalidade – atualmente está se trabalhando para aprovar modelos digitais como registros aceitáveis para a revisão.

Confiabilidade do uso de modelos digitais

tridimensionais como exame auxiliar aodiagnóstico ortodôntico: um estudo

pilotoDauro Douglas Oliveira*, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas**, Maria Eugênia de

Lima Drummond***, Mariele Cristina Garcia Pantuzo****, Ângela Maria*** Quintão Lanna*

Objetivo: o objetivo desse estudo foi testar a confiabilidade do uso de modelos dentários digitais

comoexame complementar ao diagnóstico ortodôntico

Metodologia: três examinadores mediram a largura dos dentes permanentes, quatro segmentos dos arcos superiores e inferiores, distâncias intercaninos, distâncias intermolares, trespasses horizontal e vertical em modelos de gesso e em seus correspondentes digitais de seis pacientes, utilizando um paquímetro digital e o programa eModel, respectivamente.

VS

Resultados e Conclusões: diante dos resultados, observou-se que todas as medidas avaliadas foram estatisticamente semelhantes nos dois tipos de modelos testados, com exceção das médias encontradas para a largura do dente 45 (p<0,05). Entretanto essa diferença é considerada clinicamente aceitável. Comprova-se com esse estudo a confiabilidade do uso dos modelos dentários digitais como exame complementar ao diagnóstico ortodôntico. Além disso, a facilidade de armazenamento de informações, o menor risco de perda de dados durante sua manipulação e transporte, bem como a diminuição do tempo gasto para realizar as medições foram considerados vantagens do uso dessa nova tecnologia na Ortodontia.

Bibliografia

• Moldagem de pacientes portadores deaparelhos ortodônticos fixos, Laércio Nickel Ferreira Lopes. Ver Dental press. 27.07.2009

• Comparison of measurements made on digital and plaster models, Margherita Santoro, DDS, MA,a

• Confiabilidade do uso de modelos digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto, Dauro Douglas Oliveira, Ver Dental Press

• ALMEIDA, R. R.; MARTINS, D. R.; URSI, W. J. S. Moldagem. Rev Fac Odontol Lins, Lins, v. 2, n.1, p. 21-27, jan./jun. 1989. 2.

• CAMARGO, E. L.; MUCHA, J. N. Moldagem e modelagem em Ortodontia. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 3, p. 37-50, maio/jun. 1999.