Seminario N° 10

MANEJO DE PACIENTES SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS

TEMA: INSUFICIENTE RENAL

Alumno: Sebastian Diaz P.Docente: Rodrigo Avendaño

DEFINICION La insuficiencia renal o fallo renal se produce cuando los riñones no

son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre. Fisiológicamente, la insuficiencia renal se

describe como una disminución en el índice de filtrado glomerular, lo que se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero.

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un deterioro brusco y sostenido de la filtración glomerular que se manifiesta inicialmente por incapacidad

de excretar productos nitrogenados y tendencia a la oliguria.

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un deterioro progresivo, durante más de 3 meses, del filtrado glomerular, es decir, de la capacidad de

filtrado de la sangre por parte del riñón.

ETIOLOGIALa enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente durante meses o años y es posible que no se note ningún síntoma durante algún tiempo. La pérdida de la función puede ser tan lenta que los pacientes no presenta síntomas hasta que los riñones casi hayan dejado de trabajar.

La etapa final de la enfermedad renal crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). En esta etapa, los riñones ya no tienen la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de líquido del cuerpo. En ese momento, se necesitaría diálisis o un trasplante de riñón.

La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos.

Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones, entre ellas: Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia) Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal) Ciertos químicos tóxicos Lesión al riñón Cálculos renales e infección Problemas con las arterias que irrigan los riñones Algunos medicamentos como analgésicos y fármacos para el cáncer  Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo)

La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de desecho en el cuerpo. Este padecimiento afecta a la mayoría de las funciones y de los sistemas corporales, como: Hipertensión arterial Hemogramas bajos La vitamina D y la salud de los huesos

FISIOPATOLOGIALa VFG normal varía según edad, sexo y tamaño corporal. La velocidad normal en adultos jóvenes es 120-130 mL/minx 1.73 m2 y declina con la edad a razón de 1 mL/min año a partir de los 40 años. Una VFG <60 mL/min x 1.73 m2, representa una pérdida de más de la mitad de la función renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de complicaciones de ERC.

Función renal :

La VFG estimada (VFGe), desde el valor de la creatinina sérica, es el mejor marcador actualmente disponible de laboratorio de función renal. Es una práctica frecuente en la actualidad, en el mundo desarrollado, que los laboratorios clínicos informen en forma automática la VFGe cada vez que se solicita un examen de creatinina.

EPIDEMIOLOGIALa IRC terminal, es la última etapa irreversible en la historia natural de la

ERC. La terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante), para las personas con IRC terminal, está incorporada en el listado de condiciones

con garantías explícitas de salud (GES) desde 2005.

Aunque se trata de una condición poco frecuente, es de muy alto costo. La hemodiálisis (HD), modalidad dialítica más frecuente en el país, tiene un costo de $530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES.

Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el número como en la tasa de personas que requieren HD en los últimos años, 7.094 que equivale a una tasa de 473 personas por millón de población (PMP),

año 2000, y 13.636 y 812 PMP, año 2008 respectivamente, lo que representa un incremento de 78,1% en el número de pacientes en

hemodiálisis en este período. Sólo estas cifras hacen que cualquier mejoría en el tratamiento de la ERC sea altamente deseable.

PREVENCIONLa principal causa de ingreso a diálisis, sigue siendo la nefropatía diabética con 34% de todos los ingresos. Se destaca el alto porcentaje (26,7%), de pacientes sin diagnóstico etiológico de IRC terminal.

El control de la hipertensión arterial, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con diabetes, puede prevenir o postergar la progresión de la declinación de la función renal. La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo preventivo muy precario e insuficiente en etapas iniciales o más “leves”, reversibles o posibles de controlar.

La población de alto riesgo incluye personas con las siguientes condiciones:

Diabetes

Hipertensión y/o enfermedad cardiovascular (CV)

Historia de enfermedad renal en familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos, hijos)

Historia personal nefrourológica (infección urinaria alta recurrente, obstrucción, cálculos urinarios)

PRONOSTICO

Si no se trata, la insuficiencia renal crónica (enfermedad renal crónica) tiene un curso progresivo. El pronóstico depende del daño renal existente al inicio del tratamiento: siempre que la insuficiencia renal crónica no haya alcanzado el estadio final, en la mayoría de casos es posible enlentecer el deterioro de la función renal por medio de medidas terapéuticas adecuadas y un cambio en los hábitos de vida. Sin embargo, si no se aplica un tratamiento, la función renal sigue empeorando hasta que los riñones no son capaces de cumplir su cometido, lo que supone un riesgo para la vida del paciente. En este caso será imprescindible recurrir a diálisis o un trasplante.

La tasa de supervivencia a 10 años para los pacientes sometidos a tratamiento de sustitución renal es del 64% para los pacientes tras un primer trasplante renal y de tan solo el 11% para los pacientes dializados.

TRATAMIENTO MEDICOTratamiento Conservador de la IRC:

Medidas destinadas a prevenir y corregir alteraciones metabólicas.

1.- Modificaciones de Dieta

2.- Tratamiento farmacológico de la hipertensión secundaria.

3.- Tratamiento de acidosis y de anemia.

Tratamiento de Sustitución Renal:

Diálisis: Remoción artificial del nitrógeno y de otros productos tóxicos del metabolismo.

1.- Hemodiálisis: remoción de solutos de bajo peso molecular. (3 veces por semana), sesiones de 3-4 horas.

2.- Diálisis peritoneal: se usa el peritoneo como membrana.

3.- Trasplante Renal: mejora calidad de vida en pacientes con falla renal irreversible.

MANIFESTACIONES SISTEMICAS DE LA ENFERMEDAD

1.- Cardiovascular (HTA, Hipertensión pulmonar, Falla cardiaca congestiva etc.)

2.-Hematopoyeticas (Anemia).

3.- Hematológicas (Adhesión y Agregación anormal de plaquetas y defectos cualitativos en el factor de von Willebrand. Producto de esto se produce sangramientos excesivos y aumento en la susceptibilidad a presentar hematomas).

4.- Inmunológico (aumento en la uremia suprime la respuesta linfocitaria, acorta la vida de estos y predispone a presentar infecciones).

5.- Dermatológico (Prurito generalizado y palidez de piel y mucosas).

MANIFESTACIONES EN SALUD ORAL

Fetor Urémico.

Presencia de Urea salival y niveles de nitrógeno úrico de la sangre (BUN). Una elevación del BUN puede generar una estomatitis urémica.

Xerostomía (alteraciones glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada por alteraciones en la perfusión pulmonar).

Mucosas se presentan pálidas, por la anemia presente además de una perdida del limite mucogingival.

A nivel Óseo:

Desmineralización con perdida del trabéculado óseo, apariencia de vidrio esmerilado.

Perdida total o parcial de lamina dura.

Lesiones de celular gigantes calcificaciones o lesiones fibroquisticas.

Movilidad dentaria.

Aumento en la sensibilidad pulpar.

La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, el cual es el resultado de desordenes en el metabolismo de calcio, fosforo y vitamina D.

CONSIDERACIONES DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Se requiere tomar consideraciones especificas previo al tratamiento odontológico, en relación al excesivo sangramiento, riesgo de infección y medicamentos utilizados.

Es esencial una evaluación oportuna y la eliminación de focos potenciales de infección en la cavidad oral.

Es fundamental conocer los diferentes estadios de la enfermedad renal y tratamiento especifico que recibe el paciente.

En pacientes bajo Tto medico conservador:

Restaurar la salud bucal, eliminar focos de infección y familiarizar al paciente con el concepto de higiene oral.

En pacientes con enfermedad controlada se realiza el tratamiento odontológico convencional.

En pacientes no controlados es necesario la interconsulta con el medico tratante.

Previo al tto odontológico debemos pedir un hemograma completo y pruebas de coagulación, monitorizar la presión arterial.

Algunos autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica.

Pacientes dializados:

En estos pacientes aumentan considerablemente el riesgo de sangramiento e infección.

El excesivo sangramiento se debe a múltiples factores, uno de ellos es el uso de anticoagulantes como la Heparina, utilizada durante el tto de diálisis. (hematocrito de 25% y conteo plaquetario de 17 a 20%).

Pueden presentar hemorragias gingivales espontaneas, ulceras y petequias.

Tto odontológico se realiza ENTRE diálisis (paciente en mejor condición de hidratación, balance electrolítico y niveles de urea, además de estar libre de urea (VM 4 hrs) en donde procedimientos quirúrgicos se deben realizar 8 hrs después de una diálisis.

Usos de estrógenos conjugados (mejoran hemostasia)

Uso de acido Tranexamico (antifibrinolitico que reduce sangramiento postoperatorio)

Uso de técnica quirúrgica meticulosa y atraumatica.

Tto de diálisis induce a una susceptibilidad a desarrollar procesos infecciosos, por debilidad general, depresión del S. Inmune y enmascaramiento de signos y síntomas de infección por drogas usadas.

Existe potencial a desarrollar endocarditis bacteriana (27,9%) uso de profilaxis antibiótica.

Precaución en pacientes con HTA, manejo de stress.

Existe mayor riesgo a contraer infecciones como Hepatitis B o C, tuberculosis y VIH, por perfusiones e intercambio en las diálisis realizadas.

Pacientes Trasplantados Renales:

Eliminar focos infecciosos activos y disminuir posibilidad de infección después del trasplante.

Presencia de terapia inmunosupresora de por vida (no cuando el trasplante es de un gemelo idéntico).

Esta terapia puede enmascarar los signos y síntomas de una inflamación.

En casos de tto odontológico convencional sin presencia de focos infecciosos, no se indica profilaxis ATB.

En casos de presencia de focos de infección, uso de profilaxis ATB.

Siempre se debe monitoreo presión arterial, tener exámenes de Hemograma completo y de pruebas de coagulación.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Pacientes con Insuficiencia Renal Bajo

Tratamiento conservador

Pacientes con Enfermedad

Controlada se realiza el Tto Odontológico Convencional

Pacientes con Enfermedad Controlada

no Controlada

Derivación a medico Tratante

Previo al Tto tener exámenes de

Hemograma Completo, pruebas de

coagulación y Monitorizacion de P.A.

Pacientes Trasplantados

Profilaxis Antibiótica

• Uso de estrógenos conjugados

• Uso de acido Tranexamico

• Empleo de técnica Quirúrgica Atraumatica

Pacientes con Insuficiencia

Renal dializados

Eliminar focos

infecciosos activos y disminuir

posibilidad de infección

después del trasplante

Paciente sin presencia de

procesos Infecciosos

Paciente sin presencia de

procesos Infecciosos

No se indica Profilaxis

Antibiótica

Se indica Profilaxis

Antibiótica

http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202002/PDFs_agosto_2002/Manejo%20Odontologico%20del%20Paciente%20con%20Insuficiencia%20Renal%20Cronica...%20.pdf

http://web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a1bef2ae04001011f01678a.pdf

BIBLIOGRAFIA