SEMINARIO N°9MANEJO DE PACIENTES

SISTÉMICAMENTE COMPROMETIDOS

Emilio Rathgeb

Dr. Yuri Isamitt

CASO CLÍNICO N°1

• Genero Femenino• 55 años• Síndrome metabólico Descompensado• Insuficiencia renal leve

• Múltiples sacos periodontales (>5mm), presencia de restos radiculares, piezas con movilidad grado 3 en el grupo IV y VI.

• Paciente fumador pesado • Receptivo y cooperador• Se solicita tratamiento integral para devolver estética y

funcionalidad

Síndrome metabólico

conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.

Los pacientes con síndrome metabólico con los siguientes signos pueden indicar a los médicos un diagnóstico de síndrome metabólico:

• Obesidad central, es decir, un exceso de grasa en la zona abdominal.

• Dificultad para digerir un tipo de azúcar denominado "glucosa" (intolerancia a la glucosa). Los pacientes con síndrome metabólico generalmente tienen hiperinsulinemia o diabetes tipo 2.

• Niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL o "colesterol malo") y triglicéridos en la sangre.

• Niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL o "colesterol bueno") en la sangre.

• Presión arterial alta (hipertensión arterial).

Síndrome metabólico

Diagnostico:Parámetros principales Definición

Alteración de la regulación de la glucosa

Glucemia ayunas ≥110 mg/dl y/o 2hr post-carga ≥140 mg/dl

Resistencia insulina

Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en

clamp euglicémico-hiperinsulinémico

Otros parámetros  

Hipertensión arterial TA ≥140/90 mmHg

Dislipidemia Triglicéridos ≥150 mg/dl y/o colesterol HDL <40

Obesidadíndice cintura/cadera

>0.9/0.85 en H/M y/o IMC > 30 kg/m2

Microalbuminuria Excreción en la primera orina  ≥ 20 mg/g

Parámetros propuestos por la OMS para el diagnóstico del Síndrome Metabólico. Se considera el diagnóstico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los demás.

Síndrome metabólicoTratamiento:

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de cardiopatía y diabetes.• El médico recomendará cambios en el estilo de vida o medicamentos para ayudar a

reducir la presión arterial, el colesterol LDL y el azúcar en la sangre.• Bajar de peso. La meta es perder entre un 7 y un 10% del peso actual. Usted

probablemente necesitará comer de 500 a 1,000 calorías menos por día.• Hacer 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada, como caminar, de 5 a 7 días por

semana.• Bajar el colesterol por medio de la pérdida de peso, el ejercicio y los

hipocolesterolemiantes, de ser necesario.• Bajar la presión arterial por medio de la pérdida de peso, el ejercicio y medicamentos, de

ser necesario.• Los fumadores deben dejar de fumar.

Insuficiencia renal leveLa Insuficiencia Renal Crónica es una pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2. Como consecuencia, los riñones pierden su capacidad para

eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre.

Los síntomas clínicos relativos a la disfunción renal leve son poco habituales. El plan de acción clínica se centra en la evaluación y la prevención de la progresión de la enfermedad.

Complicaciones:A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones excretoras y reguladoras de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la IRC son:

• hipertensión

• Anemia

• Dislipidemia

• Osteopatía

• Malnutrición

• Neuropatía

• mayor riesgo de enfermedad cardiovascular

• trastornos funcionales

• reducción del bienestar del paciente.

Consideraciones previas

• Interconsulta a medico tratante para controlar las enfermedades que presenta el paciente.

• Obtener pase médico por ambas patologías

• En pacientes con insuficiencia renal no controlada se requieren hemograma y pruebas de coagulación antes de la atención odontológica.

• En pacientes controlados la atención es normal.

Durante la atención

• Atención por la mañana por niveles de glicemia y presión arterial mas bajos.

• Citas cortas.

• Monitorear presión arterial.

• Protocolo anti estrés, premedicar Benzodiazepinas si es necesario.

• Profilaxis antibiótica.

• limitar uso de vasoconstrictor por presión arterial

• Evitar AINES hipertensores.

• Manejo hemostático adecuado en exodoncias por anticoagulantes orales.

TratamientoFase sistémica:

• Controlar enfermedades sistémicas

• Controlar el habito tabáquico

Fase higiénica:

• Educación y motivación.

• Instrucción oral.

Fase etiológica:

• Extracción de piezas dentales.

• Indicar antibióticos orales (Amoxicilina y Metronidazol).

• Destartraje supragingival y pulido coronario

• Destartraje Subgingival y alisado radicular de sitios afectados.

Fase correctiva

CASO CLÍNICO N°2

• Sexo masculino

• 59 años

• ASA II

• Síndrome de Sjoegren

• Artrosis en ATM izquierda

• Osteoporosis (hace 10 años)

• Calidad de vida disminuida por desdentamiento total inferior (afecta autoestima y vida familiar). Condición socioeconómica acomodada.

• Evaluar Tratamiento rehabilitador protésico implantosoportado.

Síndrome de SjoergenEs un trastorno autoinmunitario en el cual se destruyen las glándulas que producen las lágrimas y la saliva, causando

resequedad en la boca y en los ojos.La resequedad de la boca y los ojos es el síntoma más común de este síndrome.

Síntomas oculares:

• Ardor en los ojos

• Sensación de que algo está en el ojo

Síntomas de la boca y la garganta:

• Dificultad para deglutir o comer

• Pérdida del sentido del gusto

• Dificultad para hablar

• Saliva espesa o en hilos

• Dolor o úlceras bucales

• Ronquera

Consideraciones Generales en Síndrome de Sjoergen

• Lubricar labios y mucosas con cremas o vaselina para evitar ulceraciones.

• Humedecer mucosa oral cada cierto tiempo.

• Citas cortas para evitar lesiones en comisuras.

• Restauraciones con VI.

• Énfasis en Instrucción de higiene oral.

• Aplicación de flúor gel en cubetas durante 5mins diariamente.

• Asesoramiento dietético.

• Controles periódicos.

Síndrome de Sjoergen e Implantes

Los implantes dentales en pacientes con síndrome de sjoegren son una alternativa viable y tienen un alto rango de éxito, sin embargo deben cumplir con una hgene oral adecuada despues del tratamiento sobre implantes.

AUTHOR PATIENTS AGE SEX IMPLANTS % SUCCESS FOLLOW-UP

Payne 1997 3 38-40 Women 26 88.4 2 years

Isidor 1999 8 53-70 Women 54 84 4 years

Binon 2005 1 67 Male 6 100 13 years

Artrosis

La artrosis es una enfermedad producida por el desgaste del cartílago, tejido que hace de amortiguador al proteger los extremos de los huesos y que favorece el movimiento de la articulación. Muchas

veces se presenta en varias articulaciones a la vez, por lo que su presentación en la Articulación Témporomandibular puede ser un signo

más de una enfermedad sistémica.

La terapia idónea para una artrosis de ATM es eliminar la carga de la articulación, lo que generalmente se consigue con la instalación de un

plano o férula oclusal.

Si un dentista pesquisa y diagnostica esta patología, debe remitir al paciente al reumatólogo para descartar que esta enfermedad sistémica

este afectando a otras articulaciones.

No hay contraindicación de utilizar implantes.

Osteoporosis

Es una enfermedad en la cual los huesos se vuelven frágiles y más propensos a fracturarse. Por lo general, el hueso pierde densidad, que mide la cantidad de calcio y minerales en el hueso.

No hay síntomas en las etapas iniciales de la osteoporosis. Muchas veces, las personas tendrán una fractura antes de saber que padecen la enfermedad.

El tratamiento para la osteoporosis puede abarcar:

• Cambios en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio 

• Tomar calcio y vitamina D 

• Usar medicamentos

Los medicamentos utilizados para tratar la osteoporosis son:  

• Bifosfonatos (los fármacos que más se utilizan para prevenir y tratar la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas) 

• Estrógenos, teriparatida, raloxifeno, calcitonina

Osteoporosis e Implantes

Hay estudios que contraindican el uso de implantes en pacientes con osteoporosis, sin embargo, otros autores creen que la presencia de esta enfermedad no es una contraindicación para la terapia implantoasistida

mientras tengan una planificación adecuada.

Se debe:

• Modificar la geometría del implante, usar diámetros más grandes y tratar la superficie.

• Realizar un estudio de calidad Ósea para evaluar la posibilidad de rehabilitación sobre implantes.

• Evaluar la suspensión de bifosfonatos orales previa a la cirugía para evitar osteoradionecrosis.

Bibliografía• Síndrome metabólico. Bases clínicas y fisiopatológicas para un enfoque

terapéuticoracional, Gonzalo Martínez R, Rodrigo Alonso K,Victoria Novik A. Rev Méd Chile 2009; 137: 685-694O 

• Dental management of the patient with chronic renal failure, 2002; 93 (2): 14-18, Dra. Sandra Montero R., Dra. Adriana Basili E., Dra. Loreto Castellón Z.

• Manejo odontológico integral del paciente con síndrome de sjögren. Dr. Rogger Badález Daza. La carta odontológiva vol-5,N°16; 2001

• Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Sep 1;16(6):e787-93.Dental implants in patients with oral mucosal alterations: An update.Candel-Marti ME, Ata-Ali J, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Diago M, Bagán JV. Valencia University Dental and Medical School, Spain

• http://trastornostemporomandibulares.blogspot.com/2008/06/artrosis-atm.html

• J Craniofac Surg. 2011 May;22(3):1111-3. doi: 10.1097/SCS.0b013e3182108ec9. Dental implants in patients with osteoporosis: a clinical reality? Gaetti-Jardim EC, Santiago-Junior JF, Goiato MC, Pellizer EP, Magro-Filho O, Jardim Junior EG.