Prolapso genitalWilfredo Navarrete M. Internado Ginecologa-obstetricia

Definicin Sin consenso en definicin (qu es patolgico). Herniacin de rganos pelvianos por las paredes vaginales (1). Cualquier mujer con sntomas de prolapso genital en la cual el borde ms distal del prolapso este alrededor del himen debe ser definido como prolapso (2).1.Rogers, R., Omotosho, T., An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UptoDate 2010. 2. Curr Opin Obstet Gynaecol 14:503-507

Descenso de una o mas estructuras plvicas: el cuello uterino o la cpula vaginal, pared anterior de la vagina (usualmente con vejiga, cistocele), pared posterior de la vagina (usualmente con recto, rectocele) o peritoneo desde el fondo de saco (usualmente con intestino delgado, enterocele)

(A) Cistocele. (B) Rectocele. (C) Enterocele.

Epidemiologa Prevalencia difcil de precisar por diferentes clasificaciones, consideraciones acerca de sintomtico o no y nmero de mujeres que buscan atencin. 3 a 6% poblacin desarrollar prolapso severo en algn momento de su vida (1). Presente en el 50% de las multparas El 10-20% requiere tratamiento

1 de cada 10 mujeres a los 80 aos ha sido operada por prolapso 30% de las operadas requiere una segunda intervencin (2).1. Swift SE. Curr Opin Obstet Gynecol, 14: 503-7; 2002 2. Olsen AL et al, Obstet Gynecol. 89:501506; 1997

Presente en el 50% de las multparas Nulpara 1 a 3 partos 4 o ms partos 14.6% 48 % 71.2%

200,000 cirugas realizadas anualmente en USA.

Anatoma piso plvico Soporte de rganos plvicos dado por interaccin entre msculos del piso plvico y tejido conectivo unidos a huesos de la pelvis. Complejo del elevador del ano consiste en msculos pubococcgeo, puborectal e iliococcgeo. Estos otorgan soporte firme y elstico. Ligamentos uterosacro y cardinal estabilizan rganos plvicos en la correcta posicin.

Factores de riesgo Partos: partos vaginales, T de P prolongados, episiotoma de rutina Defectos del tejido conectivo: en mujeres nulparas jvenes Factores congnitos : mielomeningocele, espina bfida Otros: obesidad, neumopatas crnicas, tabaquismo, alteraciones en el eje del esqueleto axial Edad Parto vaginal con RN de 4 ms Kg. Histerectoma o ciruga previa por prolapso

Tipos de prolapso Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen: Superior Anterior Posterior

Niveles de fijacin vaginal(planos de De Lancey)

Nivel I: parte ms superior de la vagina, elementos de sostn principales: ligamentos cardinales y uterosacros Nivel II: 1/3 medio vaginal : elementos de sostn: fascia pubovesical y rectovaginal Nivel III: tercio inferior: A este nivel desaparecen los paracolpos y la vagina se fusiona con el cuerpo perineal, el elevador del ano y la uretra.

Defecto a nivel I Histerocele Prolapso cpula vaginal

Defecto a nivel II Cistocele Enterocele

Defecto a nivel III Uretrocele Rectocele

Manifestaciones clnicas Se pueden presentar sntomas relacionados especficamente con estructuras comprometidas, como sensacin de protuberancia o presin vaginal, o asociados a molestias urinarias, a la defecacin o disfuncin sexual. Sntomas como dolor dorsal bajo o pelviano no seran provocados por prolapso. Severidad de sintomatologa no relacionada estrechamente a grado de prolapso. Muy relevante la posicin: menor al levantarse y aumentada durante el da. Mujeres asintomticas generalmente no se indica tratamiento.

Sntomas Sensacin de peso Aparicin de tumor genital Dispareunia o prdida de la sensibilidad vaginal Trastornos de la miccin Trastornos de la defecacin

Diagnstico y clasificacin Diagnstico se realiza por medio de examinacin plvica. La historia clnica es tambin importante para detallar sintomatologa, dado que el tratamiento se ofrece slo a quienes refieren molestias. Desde 1996 por consenso se utiliza la clasificacin Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POPQ).

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ(Pelvic Organ Prolapse Quantification System 1995)

Utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales tambin en cm. Se simboliza con el signo (+) cualquier medicin fuera del Himen y con el signo () si es proximal a l . Para facilitar la estadificacin en la prctica clnica se incluy una gradacin ordinal del grado de prolapsos.( grado 0-IV)

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ

*Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQ

Estandarizacin de la terminologa de gradacin del prolapso POPQEstadio 0 Estadio I Sin prolapso

Aa, Ba, Ap, Bp son -3cm y C o D -(tvl -2) cmLa porcin mas distal del prolapso esta a mas de 1 cm por encima del himen

Estadio IIEstadio III

La porcin mas distal del prolapso esta entre -1 y +1 cm con respecto al himenLa porcin mas distal del prolapso esta a mas de 1 cm con respecto al himen pero menos de 2 cm sobre el largo vaginal total (tvl -2) Procidencia genital. La porcin mas distal del prolapso es +(tvl -2)

Estadio IV

Clasificacion Baden WalkerGrado 0 1 2 3 4 Sin prolapso Media distancia al himen A nivel del himen Media distancia fuera del himen Procidencia Posicin

Estadio II Aa

Grado II Ap

Manejo El prolapso sintomtico puede tener tratamiento expectante, conservador o quirrgico. La eleccin depende de las preferencias de la paciente. Pacientes de mayor edad y con mayor dolor tienden a preferir pesario sobre ciruga (1). Manejo expectante es opcin vlida en aquellas que toleran sus sntomas. Quienes rechazan tratamiento, ya sea con prolapso sintomtico o asintomtico, y particularmente en grados III y IV deberan ser evaluadas regularmente para observar desarrollo de compromiso urinario o defecatorio.

1. Heit M, Rosenquist C, Culligan P, et al. Predicting treatment choice for patients with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2003; 101:1279.

Manejo El manejo conservador es la primera opcin por los riesgos implicados en ciruga. Sin embargo, el prolapso es tpicamente un problema crnico, por lo que ltimamente la ciruga est aumentando su preferencia. El ms comn de los tratamientos conservadores es el pesario vaginal. Estos corresponden a dispositivos de silicona en variedad de tamaos y formas que soportan los rganos plvicos. Los ejercicios de los msculos del piso plvico aparentemente mejoran sintomatologa (2, 3). Otra opcin es la estrogenoterapia (raloxifeno). El tratamiento quirrgico incluye pacientes con prolapso sintomtico en quienes ha fallado el manejo conservador. Existen diversas tcnicas, ya sea con acceso vaginal o abdominal.2. Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M, et al. [Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse]. Ann Readapt Med Phys 2008; 51:96. 3.Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:45.

Objetivos ciruga

Anatoma vaginal

Funcin sexual

Restaurar y PreservarFuncin intestinal Funcin vesical

Ciruga vaginal

Histerectoma vaginal Plasta vaginal anterior o posterior Culdoplasta de McCall Correccin de Manchester Colpopexia sacro espinosa Correccin paravaginal Colpocleisis (Le Fort) Perineoplasta

Ciruga abdominal

Colpopexia sacra o promonto fijacin Correccin paravaginal Suspensin de la cpula y plicatura del ligamento tero sacro Ligadura del enterocele Plasta vaginal posterior

Eleccin de tcnica y va Va de abordaje depende de mltiples factores Diversidad de tcnicasFalta de consenso sobre tratamiento ptimo

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Complicaciones Hemorragia Infeccin Incontinencia Recidiva Erosin de la malla Disfuncin sexual

Colposuspensin A ligamentos tero sacros Al promontorio sacro por va abdominal Al ligamento sacroespinoso por va vaginal IVS posterior (Posterior intravaginal slingplasty)

Promontofijacin

IVS posterior (intravaginal slingplasty) Insercin de una cinta libre de tensin a nivel de cpula vaginal Cinta desciende por fosa isquiorectal en ambos lados hasta nivel de glteos Cinta es guiada por un trocar que pasa a 3 cm. por fuera y atrs del ano

IVS posterior 90% xito Uso de anestesia local o regional Realizar en forma ambulatoria Bajo porcentaje de complicaciones Carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras tcnicas

PrevencinCesrea?

Pesario VaginalPerdida de peso

Tratamiento de constipacin crnicaEvitar trabajos pesados

Raloxifeno

Bibliografa Rogers, R., Omotosho, T., An overview of the epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management of pelvic organ prolapse in women. UptoDate 2010. Curr Opin Obstet Gynaecol 14:503-507 Olsen AL et al, Obstet Gynecol. 89:501506; 1997 Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002 Heit M, Rosenquist C, Culligan P, et al. Predicting treatment choice for patients with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2003; 101:1279. Ghroubi S, Kharrat O, Chaari M, et al. [Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse]. Ann Readapt Med Phys 2008; 51:96. Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20:45. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomy of the lower urinary tract, rectum and pelvic floor. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007.