semiologÍa y diagnÓstico pulpar y...
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Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III
Lección 15
SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
PULPAR Y PERIAPICAL
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CONCEPTO DE SEMIOLOGÍA
Semiología Clínica:
Enseña a interpretar los signos y los síntomas de la enfermedad.
para realizar el diagnóstico. Es el arte y ciencia del diagnóstico.
Propedéutica Clínica:
Estudio de los conocimientos preparatorios necesarios para el
aprendizaje de la clínica.
Enseña las técnicas de exploración clínica (inspección, palpación,
percusión y auscultación) y los métodos y procedimientos para
observar los signos y síntomas. Son los conocimientos preliminares
clínicos esenciales para poder llegar al diagnóstico y pronóstico.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Introducción -
1.- DIFICULTAD DEL DIAGNÓSTICO PULPO-PERIAPICAL:
* Pulpitis y periodontitis apicales asintomáticas largo tiempo:
- Exploración rutinaria.
- Reactivaciones.
* Correlación escasa entre histopatología y semiología.
2.- ESCASO INTERÉS DEL DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO.
3.- PREFERENCIA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-PRONÓSTICO.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Objetivos -
1.- Establecer la existencia de patologías que afecten al complejo
pulpo-dentinario, y de sus complicaciones a nivel perirradicular:
- Diagnóstico pulpar.
- Diagnóstico periapical.
2.- Determinar las características anatómicas y fisiológicas que
pueden condicionar la realización de un tratamiento
endodóncico.
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DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICAL
Historia clínica
pulpo-periapical
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
Registro de las manifestaciones clínicas que cuenta el paciente
(síntomas), y los obtenidos mediante la exploración clínica
(signos), o bien mediante exploraciones complementarias, así
como del diagnóstico, tratamiento y controles efectuados.
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DIAGNÓSTICO
PRESUNCIÓN
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO
APARTADOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA:
1.- Anamnesis.
2.- Exploración clínica.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- Plan de tratamiento.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
IMPORTANCIA E INTERÉS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1.- Clínico-Sanitario.
2.- Epidemiológico.
3.- Investigador.
4.- Docente.
5.- Control de calidad.
6.- Económico-Administrativo.
7.- Médico - Legal.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
HISTORIA
CLÍNICA
INCORRECTA
Error
diagnóstico
Tratamiento
erróneo
Persistencia de
la enfermedad
Ausencia de
tratamiento
Sobretratamiento
Infratratamiento
Yatrogenia
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
1.- Anamnesis.
2.- Exploración clínica.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- Plan de tratamiento.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
1.- ANAMNESIS.
2.- Exploración clínica.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- Plan de tratamiento.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
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ANAMNESIS
Interrogatorio dirigido que trata de obtener del paciente la
máxima información posible sobre sus síntomas actuales y
sus antecedentes médicos y odontológicos.
ANAMNESIS
DIAGNÓSTICO PULPAR Y
PERIAPICAL DE PRESUNCIÓN
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
EXPLORACIÓN
CLÍNICA
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
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ANAMNESIS
1.- DATOS DE FILIACIÓN Y ADMINISTRATIVOS.
2.- MOTIVO DE LA CONSULTA.
3.- HISTORIA MÉDICA GENERAL.
4.- HISTORIA BUCO-DENTAL.
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ANAMNESIS
1.- DATOS DE FILIACIÓN Y ADMINISTRATIVOS.
- Los recoge el personal auxiliar.
2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
* ¿Qué le pasa?:
- Dolor: síntoma más frecuente.
- Tumefacción.
* Con las propias palabras del paciente.
* Según la sintomatología y la ansiedad:
- Seguimos con historia médica y odontológica.
- Seguimos con interrogatorio sobre dolor.
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ANAMNESIS
3.- HISTORIA MÉDICA GENERAL
* Estado de salud actual.
* Tratamientos recibidos (adultos mayores).
* Antecedentes familiares.
* Cuestionario de salud (lo rellena el paciente; se revisa).
4.- HISTORIA BUCAL:
* Antecedentes odontológicos: tratamientos recibidos...
* Traumatismos previos.
* Episodios de dolor buco-dental / oro-facial.
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ANAMNESIS
EL SÍNTOMA DOLOR DENTAL
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Plexo nervioso subodontoblástico de
Raschkow:
* Fibras A-delta (mielínicas): dolor dentinario.
* Fibras C (amielínicas): dolor pulpar.
Plexo nervioso de
Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
ANAMNESIS
- Fisiología del dolor pulpo-dentinario -
To thalamus
and cortex
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Plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow:
* Fibras A-delta (mielínicas): dolor dentinario.
- Mecano-nociceptoras: teoría hidrodinámica.
- Dolor rápido.
* Fibras C (amielínicas): dolor pulpar.
- Preso-termo-nociceptoras:
Aumento de presión en la inflamación.
Aumento de temperatura en la inflamac.
- Mediadores inflamatorios:
Histamina, PG, serotonina, BK,
GABA, CGRP.
- Dolor lento.
- Mas resistentes a la presión y a la hipoxia.
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
ANAMNESIS
- Fisiología del dolor pulpo-dentinario -
-
Plexo nervioso
de Raschkow
Odontoblastos
Predentina
Dentina
ANAMNESIS
- Fisiología del dolor pulpo-dentinario -
-
Núcleos
del Nervio
Trigémino
ANAMNESIS
- Fisiología del dolor pulpar -
-
ANAMNESIS
- Características del dolor pulpo-dentinario -
A) INICIO Y DURACIÓN:
* Dolor dentinario:
- Hipersensibilidad dentinaria.
- Hiperemia pulpar (sensibilidad dentinaria).
* Dolor pulpar:
- Pulpitis aguda inicial (¿reversible?).
- Pulpitis aguda establecida (irreversible).
B) INTENSIDAD.
C) LOCALIZACIÓN.
D) VARIOS.
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- CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DENTAL -
DOLOR
DENTINARIO
DOLOR PULPAR DOLOR PULPAR
Dolor periodontal
Inicio
Duración
Intensidad
Localizac.
Dolor provocado
(presión, tª, osmosis),
agudo, intenso, breve;
desaparece con el
estímulo. Difuso,
referido, mal localizado.
Dolor agudo,
provocado; persiste
tras el estímulo.
Difuso, referido e
irradiado, mal
localizado.
Incrementa con
decúbito.
Dolor agudo, aparece
espontáneamente,
continuo/intermitente.
Sordo, intenso,
pulsatil.
Difuso, se localiza
mejor si hay
periodontitis apical.
Fibras
nerviosas
Fibras A-delta
Movimiento fluido dent.
Fibras C
Calor, pH, PG, BK
Fibras C
Fibras periodontales
Estado
pulpar y
periapical
Hiperemia pulpar.
Pulpitis reversible.
Edema. Microabscesos. Pulpitis ¿reversible?
Pulpitis irreversible
Periodontitis apical
Actitud
terapéutica
Eliminar irritantes;
Protección dentino-
pulpar.
¿Protección
dentino-pulpar?.
Recubrimientos
Pulpotomía
Pulpectomía total.
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
B) INTENSIDAD:
* FACTORES:
- Grado de edema intrapulpar.
- Posibilidad de drenaje: túbulos dentinarios, cavidad de caries….
- Mediadores inflamatorios: inflamación neurogénica; neuropéptidos(CGRP, SP); PG.
- Viabilidad de las fibras nerviosas.
- Paciente: umbral del dolor; subjetividad.
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
B) INTENSIDAD:
* ASPECTOS CLÍNICOS:
- Dolor intenso suele ser intermitente (pulpitis irreversible).
- Dolor sordo suele ser continuo (pulpitis irreversible).
- Ha tomado AINES: dolor que ha durado pulpitis irreversible.
- Dolor continuo y/o pulsátil, se alivia con el frío (botella): pulpitis suspurativa.
- El decúbito incrementa el dolor:
Disminuye el drenaje del edema intrapulpar.Aumenta la presión hidrostática intrapulpar.
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -C) LOCALIZACIÓN:
* PULPITIS: (pulpo-dentinario)
- Dolor mal localizado, difuso, referido.
- Axones de diferentes dientes convergen en el ganglio de Gasser.
- Ausencia de receptores propioceptivos en la pulpa.
- Dolor peor localizado en posteriores.
- Irradiaciones: indica irreversibilidad.
Anterosuperiores frontal; suborbitaria.
Anteroinferiores: mentoniana.
Molares superiores temporal.
Molares inferiores auricular.
- Pulpitis purulenta: localiza mejor (periápice).
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- Irradiaciones: indica irreversibilidad.
Frontal; suborbitaria
Temporal
Auricular
Mentón
- CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DENTAL -
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
C) LOCALIZACIÓN:
* NECROSIS PULPAR PERIODONTITIS APICAL AGUDA:
- Dolor periodontal.
- El dolor se localiza mejor: el paciente indica el diente que le duele.
- Receptores propioceptivos en periodonto.
- Inicial: el dolor mejora al ocluir; descongestión transitoria periapical.
- Establecida: el dolor espontáneo aumenta al ocluir.
* PERIODONTITIS CRÓNICA:
- Asintomática.
- Reactivaciones (absceso Fenix).
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
D) VARIOS:
* Inflamación pulpar: decúbito y la flexión anterior aumentan el dolor.
- Aumenta la presión sanguínea cefálica e intrapulpar.
- Dolor pulsatil en decúbito: latidos cardíacos.
- Dolor aumenta por la noche: decúbito; utilizar almohada.
* El 60% casos de dolor oral son de origen endodóncico (Tronstad).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
* Enf. periodontal: leve, localizado, constante, oclusión.
* Cefalea en racimos: PM retroorbitaria; jóvenes.
* Sinusitis maxilar: 5 y 6 superiores; vitalidad pulpar.
* Neuralgia del trigémino: historia, adultos, gatillo.
* Infarto de miocardio.
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
DOLOR DENTAL DE ORIGEN SINUSAL
Cuando las raíces segundo premolar o el primer molar superior penetran
en el seno maxilar, los túbulos dentinarios pueden estar abiertos hacia el
seno inflamado, siendo irritados directamente y provocando dolor dental.
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ANAMNESIS
- Características del dolor pulpar -
DOLOR MANDIBULAR DE
ORIGEN CARDÍACO
Existencia de fibras aferentes
viscerales cardíacas que se unen
con las fibras sensitivas somáticas
de la región torácica superior y
cervical, produciendo un dolor que
comúnmente irradia al brazo.
La irradiación facial al territorio del
trigémino es menos frecuente. Es
consecuencia de interconexiones
interneuronales entre las raíces
cervicales superiores y los niveles
medulares del nervio trigémino.
Localización: ángulo mandibular.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
1.- Anamnesis.
2.- EXPLORACIÓN CLÍNICA.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- Plan de tratamiento.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
Conjunto de procedimientos que realiza el médico sobre el
paciente para obtener los datos objetivos o signos relativos
a la enfermedad que éste padece.
1.- INSPECCIÓN.
2.- PALPACIÓN.
3.- PERCUSIÓN.
4.- PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR.
5.- OTRAS TÉCNICAS EXPLORATORIAS.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Inspección -
FASES:
1.- EXTRAORAL.
2.- INTRAORAL.
* Se realiza por medio del sentido de la vista.
* Objetivo: recoger todas las modificaciones que pueden
apreciarse en la superficie del cuerpo o de la región que se va
a explorar.
* Comienza desde el primer contacto con el paciente, sigue
durante el interrogatorio, después de este y hasta la
exploración.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Inspección -
1.- EXTRAORAL:
* Aspecto general.
* Simetría.
* Tumefacción.
* Cicatrices.
* Coloración piel.
* Sinus cutáneos (fistulas).
Sinus fistuloso extraoral
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Inspección -
2.- INTRAORAL:
* Tejidos blandos: mucosa alveolar, encía, paladar, labios, lengua, yugal.
Tumefacción, fístulas, supuración, enrojecimiento, palidez…
* Dientes: caries, fractura, restauraciones, coloraciones, anomalías dentarias, displasias…
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Inspección intraoral -
Mancha rosa por
reabsorción interna
Tinción hemorrágica de la dentina por
lesión pulpar tras un tallado
Sinus fistuloso
Exposición pulpar Tumefacción periapical
Mancha rosa por
reabsorción interna
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación -
FASES:
1.- PERIAPICAL.
2.- DENTARIA.
3.- CADENAS GANGLIONARES.
* Se realiza por medio del sentido del tacto.
* Objetivo: detectar las modificaciones que puedan apreciarse en
la consistencia normal de los diferentes elementos anatómicos.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación periapical -
* Importante en sospechas de patología periapical.
* Valorar el contralateral y los adyacentes.
* Tumefacción: dureza, fluctuación, crepitación…
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación dentaria: movilidad -
* Mango del espejo.
* Dedos.
* Pinzas.
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* Movilidad: escala de Miller.
* Lesiones endo-periodontales.
ESCALA DE MILLER
0) sin movilidad.
1) más - menos 1 mm.
2) mayor de 1 mm vestíbulo-lingual.
3) movilidad vertical.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación dentaria: movilidad -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación de los ganglios regionales -
- Incisivos inferiores: submentonianos (A).
- Cordales: yugulo-digástricos (C).
- Resto dientes: submandibulares (B).
-
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación de los ganglios regionales -
- Incisivos inferiores: submentonianos (A).
- Cordales: yugulo-digástricos (C).
- Resto dientes: submandibulares (B).
De ahí va la linfa hacia los ganglios
cervicales profundos.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación de los ganglios regionales -
Submentonianos
- Incisivos inferiores: submentonianos (1).
- Cordales: yugulo-digástricos (9)
- Resto dientes: submandibulares (2).
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Palpación de los ganglios regionales -
Submentonianos
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Percusión -
* Sospecha de patología periapical.
* Comparar adyacentes y contralateral.
* Técnica:
- Mango del espejo.
- Con el dedo si hay dolor a la masticación.
- Hacia oclusal, vestibular y lingual.
* Valoración:
- Positiva: periodontitis apical.
- Negativa: no excluye la patología periapical.
- Diente fisurado: + en una cúspide y – en la otra.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas pulpares -
Procedimientos diagnósticos que tratan de determinar el estado de
salud pulpar:
1) Tests de vitalidad: analizan el aporte sanguíneo a la pulpa.
La pulpa puede tener aporte sanguíneo y no estar inervada.
2) Tests de sensibilidad: respuesta de la pulpa dental al ser aplicado
un estímulo eléctrico, térmico o mecánico.
* Informan sobre la capacidad de respuesta
de las fibras nerviosas pulpares.
- La pulpa puede estar casi necrótica y responder.
- Los nervios son el último tejido en destruirse.
* Periodo silente post-traumático: esperar 2 semanas.
* Mayor fiabilidad en dientes unirradiculares.
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Sensibilidad:
* Térmicas:
- Calor
- Frío.
* Eléctricas.
* Prueba de la cavidad.
Vitalidad:
* Flujometría con Laser Doppler.
* Pulso oximetría.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas pulpares -
-
* Técnica:
- Diente limpio y seco.
- Comparar con adyacentes.
- Comparar con contralateral.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas de sensibilidad pulpar -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: frío -
* Estimulan el movimiento del fluido dentinario (Teoría de Brännström-Aström).
* Se estimulan las fibras A-delta.
* Como aplicar el frío:- Barras de hielo.- Hielo seco.- Diclorofluormetano en vaporizador (-40º C) (Endo Ice).- Cloruro de etilo (líquido volátil).- Nieve carbónica (- 78ºC).
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Prueba de vitalidad pulpar
Hielo seco
Prueba de vitalidad pulpar
Diclorofluormetano
Prueba de vitalidad pulpar aplicando Endo Ice (Diclorofluormetano)
Prueba de vitalidad pulpar
Aplicación de barra de hielo
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: frío -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: frío -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: frío -
* Mas fiable en dientes anteriores que en posteriores.
* Valoración:
1) Aparece leve dolor con el estímulo que desaparece tras eliminar
el estímulo: respuesta normal, pulpa sana, pulpitis reversible.
2) Aparece un dolor intenso, respuesta exagerada al estímulo:
- Dolor intenso, pero cesa al retirar el estímulo: pulpitis reversible.
- Dolor intenso, persiste tras eliminar el estímulo: pulpitis irreversible.
3) Ausencia de dolor (negativa):
Pulpitis irreversible, pulpa necrótica.
Fibrosis pulpar (pulpa vieja).
Masa gruesa de dentina reactiva.
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Prueba de vitalidad pulpar
con gutapercha caliente
Prueba de vitalidad pulpar
Fricción con copa de goma
* Estimulan tanto las fibras A-delta como las fibras C.
* No sobrepasar 65º C.
* Respuesta más lenta y sostenida.
* Como aplicar el calor:
- Gutapercha caliente (ojo, -75ºC)
- Fricción con una copa de goma.
- Instrumento calentado a la llama.Fibra C
Predentina
Dentina
Plexo de Raschkow
Túbulo dentinario
abierto al exterior
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -
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* Valoración:
- Similar a la prueba de aplicación de frío.
- Menos sensible que las pruebas con frío.
- Peor correlación clínico-patológica.
- Falsos positivos en pulpas necróticas.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -
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K. Petersson, C. Soderstrom, M. Kiani-Anaraki, and G. Levy, “Evaluation of the
ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality,” Dental
Traumatology, vol. 15, no. 3, pp. 127–131, 1999.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -
-
D. Evans, J. Reid, R. Strang, andD. Stirrups, “A comparison of laser Doppler
flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatised anterior
teeth,” Dental Traumatology, vol. 15, no. 6, pp. 284–290, 1999.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas térmicas de sensibilidad pulpar: calor -
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FLORA BACTERIANA DE LAS LESIONES DE CARIES DENTINARIA PROFUNDA Y SU
CORRELACIÓN CON LA CLÍNICA (HAHN & LIEWEHR, JOE 2007; 33:213-19)
Ricas en
Lactobacillus
Baja sensibilidad a
estímulos térmicos
L. activa: Láctico
L. inactiva: Acético
No activación /
inhibición de las
fibras A- pulpares
Ca++, H+
Ricas en Prevotella
y anaerobios proteolíticos
(Porphyromonas, Fusobacterium)
NH4+,
Urea, Indol
Hipersensibilidad al calor
LPS
F. Hageman
Proteolisis
Glutám., Aspárt.
Bradicinina
Ricas en
estreptococos y
anaerobios gram -
Sensibilidad al
frío y al calor
LTA
TLRs
IL-1, IL-6, IL-
8, TNF-
Termonociceptores
TRPV1
-
+ +
+
-
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -
* Evalúan las fibras A-delta (dolor rápido) y menos las C (dolor lento).
* Factores:
Edad, desarrollo radicular, fibrosis pulpar, grosor dentinario,
conducto calcificado, restauraciones, hipertiroidismo (↑Ca)…
* Pulpómetros:
- Proporcionan corriente de alto voltaje y baja intensidad.
- Monopolares (sin gancho) o bipolares (con gancho labial).
- Electrodo sobre el diente con/sin conductor.
- Reostato para aumentar la intensidad de corriente.
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- Información e instrucciones al paciente.
- Aislamiento relativo.
- Superficie coronal vestibular seca.
- Colocación del conductor (flúor en gel o pasta dentífrica).
- Colocación de la punta en el tercio medio de la superficie vestibular.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -
-
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -
-
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -
* Valoración:
- Positiva: hay estructuras vitales en la pulpa.
- Negativa: ?
* No usar en portadores de marcapasos.
* En dientes traumatizados esperar 4-6 semanas.
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* Falsos Posítivos:
- Restauraciones metálicas proximales en contacto.
- Contacto con la encía.
- Paciente ansioso.
- Superficie húmeda con saliva.
* Falsos Negativos:
- Premedicación analgésica.
- Mal contacto con el esmalte.
- Diente recién traumatizado.
- Ápice inmaduro.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas eléctricas de sensibilidad pulpar -
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* Realización de una pequeña cavidad hasta dentina, sin anestesia, en la zona donde se realizaría la apertura cameral.
* Indicación:
- Sospecha de necrosis pulpar y otras pruebas no concluyentes.
- Identificación del diente entre varios:
Lesión radiográfica.
Atrición.
Traumatismo.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Prueba de sensibilidad pulpar: test de la cavidad -
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Técnica:
* Fresa nº 330 de tungsteno a alta velocidad sin refrigeración por agua.
* Respuesta:
- Pulpa vital: dolor al alcanzar el límite A-D o la dentina superficial.
- Pulpa no vital: no aparece respuesta dolorosa endodoncia.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Prueba de sensibilidad pulpar: test de la cavidad -
-
Sensibilidad:
* Térmicas:
- Calor
- Frío.
* Eléctricas.
* Prueba de la cavidad.
Vitalidad:
* Flujometría con Laser Doppler.
* Pulso oximetría.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas pulpares -
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* Se está investigando el uso del Laser Doppler para determinar el flujo sanguíneo en la pulpa dental detectando el movimiento de los eritrocitos al reflejarse un haz de luz láser aplicado sobre la corona del diente.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Pruebas de vitalidad pulpar: flujometría Laser - Doppler -
S= Emisor.
E= Receptor.
V= Velocidad de conducción de los eritrocitos.
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* 810 nm de longitud de onda y 3,1 kHz de anchura de banda.
* Útil en dientes traumatizados.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Pruebas de vitalidad pulpar: flujometría Laser - Doppler -
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* Es un método no invasivo de monitorizar la salud vascular de un órgano midiendo el % de Hb que está saturado con oxígeno.
* El “pulso-oxímetro” es una sonda que se fija al dedo del paciente o al lóbulo de su oreja y que va conectado a una unidad computerizada.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas de vitalidad pulpar: Pulso-Oximetría -
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* Se han desarrollado pulso-oxímetros pulpares, que se adaptan al diente del paciente.
a. LED emisor luz roja a 660 nm.
b. LED luz infraroja a 940 nm.
c. Fotodetector .
d. Monitor del pulso- oxímetro.
e. Sensor del pulso-oxímetro.
f. Adaptador del pulso- oxímetro.
HbO2: hemoglobina oxigenada.
HbR: hemoglobina no-oxigenada.
SpO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Pruebas de vitalidad pulpar: Pulso-Oximetría -
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* Se han desarrollado pulso-oxímetros pulpares, que se adaptan al diente del paciente.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas de exploración pulpar: Pulso-Oximetría -
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas de exploración pulpo-periapical -
* PRUEBA DE LA ANESTESIA.
* TRANSILUMINACIÓN.
* PRUEBA DE LA MORDIDA.
* EXAMEN PERIODONTAL.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas: prueba de la anestesia selectiva -
Inyección intraligamentaria
con el bisel hacia fuera.
* Indicación:
- Dolor difuso en un lado de la cara.
- Dolor irradiado.
- Duda entre varios dientes.
* Técnica:
- Anestesia troncular del n. dentario inferior.
- Anestesia infiltrativa en maxilar superior; empieza en distal.
- Anestesia intraligamentaria.
* Valoración:
- El dolor cede: confirma.
- El dolor persiste: descarta.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas exploratorias: transiluminación -
Fisura en proximal La transiluminación evidencia
la línea de fractura
* Indicación:
- Diente fisurado; cracks.
- Fracturas coronales; infracciones.
* Técnica:
- Se aplica un haz de luz sobre la superficie dentaria.
* Valoración:
- La transmisión de la luz se interrumpe en la fractura, evidenciándola.
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas exploratorias: transiluminación -
Fisura en proximal La transiluminación evidencia
la línea de fractura
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EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas: prueba de la mordida -
* Indicación:
- Diagnóstico de diente fisurado cuando la percusión no es definitiva.
* Técnica:
- Se coloca una pequeña cuña de madera entre las cúspides y se pide al paciente que muerda.
* Valoración:
- Aparece dolor: la fisura tiende a abrirse; positiva.
* Puede complementarse con la aplicación de colorantes.
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* Indicación:
- Síndrome endo-periodontal; D/D endo-perio.
- Fístulas.
- Siempre.
* Técnica:
- Sondaje periodontal.
- Fístulas: radiografía de trazado con gutapercha.
* Valoración:
- Bolsa profunda y estrecha: endodóncica.
- Bolsa amplia; paciente periodontal: origen periodontal.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
- Otras técnicas: examen periodontal -
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
1.- Anamnesis.
2.- Exploración clínica.
3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- Plan de tratamiento.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
-
EXPLORACIÓNES COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO INICIAL PRESUNTIVO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Síntomas / Signos Signos
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
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EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
1.- DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN.
2.- BIOPSIA.
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Diagnóstico por la imagen -
* RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:
- Periapical.
- Ortopantomografía.
* OTRAS TÉCNICAS:
- CBCT (Cone Beam Computed Tomography).
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
* INTERÉS DIAGNÓSTICO:
- Patología pulpar: reabsorción radicular, pulpolitos...
- Patología periapical: periodontitis apical, osteitis, quistes, reabsorción externa dentinaria, reabsorción cervical externa. Índices radiográficos.
- Fracturas dentarias corono-radiculares y radiculares.
- En endodoncia:
a) Preoperatoria: cámara, conductos, curvaturas, estado periapical…
b) Conductometría (siempre usar LEA).
c) Seguimiento y control.
-
ENDODONCIA DE MOLAR SUPERIOR
HERO Shaper
Previa
Fin del tratamiento 1 año
Conductometría
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
HAZ DE RAYOS X
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento haz de rayos.
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
HAZ DE RAYOS X V P
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
V P
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Exploración radiográfica -
Regla de Clark
El objeto situado más en palatino sigue el movimiento del cono.
V P
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
TECNOLOGÍAS DE TRATAMIENTO DIGITAL DE LA IMAGEN
* Radiovisiografía.
* Laservisiografía.
TECNICAS RADIOLÓGICAS TOMOGRÁFICAS
* Tomografía axial computarizada (TAC).
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
* Micro CBCT.
OTRAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
* Resonancia magnética nuclear.
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
* Cone Beam Computed Tomography (CBCT).
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
Cone Beam Computed
Tomography (CBCT)
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Técnicas de diagnóstico por la imagen -
-
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIAS
- Biopsia -
1.- Pulpar.
2.- Periapical.
Sin interés como prueba diagnóstica previa.
Utilidad en lesiones extirpadas quirúrgicamente.
-
DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
1.- Anamnesis.
2.- Exploración clínica.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO.
5.- Plan de tratamiento.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
-
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
INICIAL
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Síntomas Signos
DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO
-
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
-
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
* No precipitarse en los diagnósticos.
* El tratamiento de elección puede ser erróneo (e irreversible).
* En caso de duda:
- Tratamiento sintomático.
- Esperar; los síntomas suelen ir localizándose mejor.
- Si persiste la duda: tratamiento conservador y advertir la
posibilidad de que sea preciso un tratamiento más agresivo.
* Recurrir a especialistas: endodoncista, periodoncista, neurólogo…
-
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
* Ser cauto en el pronóstico (reservado; incierto).
* Probabilidades de éxito del tratamiento de conductos:
- Sin lesión periapical previa: 95% éxito.
- Con lesión periapical previa: 80 – 85% de éxito.
- Retratamientos no quirúrgicos: 65% de éxito.
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DIAGNÓSTICO PUPAR Y PERIAPICAL
- Historia clínica pulpo-periapical -
1.- Anamnesis.
2.- Exploración clínica.
3.- Exploraciones complementarias.
4.- Diagnóstico y pronóstico.
5.- PLAN DE TRATAMIENTO.
6.- Controles, seguimiento y evaluación.
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DIAGNÓSTICO
INICIAL
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS EXPLORACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO - PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO
-
PLAN DE TRATAMIENTO
* Considerar el diente afectado desde el punto de vista integral: no
dientes enfermos sino pacientes enfermos.
* Factores a considerar:
- Valor funcional del diente: oclusión, pilar de prótesis…
- Factibilidad de la restauración.
- Estado periodontal.
- Pronóstico de la lesión: fracturas, diente fisurado, reabsorciones…
- Interés del propio paciente.
- Valoración de la dificultad del caso (AAE).
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Prof. Juan J. Segura EgeaCatedrático de Patología y Terapéutica Dentales
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTALES III
Lección 15
SEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
PULPAR Y PERIAPICAL