semiologia neurologica medicina intensiva
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Introducción a la Semiología Neurológica
Medicina Intensiva
Semestre Neuro-Reanimación Postgrado de Medicina Intensiva
Set 2016
Cátedra de Medicina Intensiva Facultad de Medicina, UdelaR
Sindromes neurológicos
• MN superior
• NM inferior
• Medular
• Miasténico
• Cerebeloso
• Extrapiramidal
Coma
Estados Comportamentales Mamíferos
• Vigilia
Interacción óptima con el ambiente
Conciencia de si y el ambiente. Supervivencia
• Sueño Lento
• Sueño REM
SRAA Moruzzi, Magoun. 1949
Protuberancia
Tálamo Corteza
SRAA Sistemas Activadores
• Sueño por inactivación progresiva de la SRAA Debido a disminución de la entrada sensorial Concepto ascendente-Activación TalamoCx • Sueño activamente generado La activación de determinadas regiones inhibe SRAA Regiones Somnogénicas: hipotálamo, cerebro basal anterior, núcleo tracto solitario • Neurotransmisores (Glutamato, NA, Dopamina, Serotonina, ACo, GABA)
• Modulación del nivel de vigilancia y funciones cognitivas
Proyecciones descendentes regulan actividad Motora,
Ventilatoria y Autonómica
Lesiones Encefálicas y Coma
Plum y Posner 4 Edición
Protuberancia: tegmento Dorsolateral (alta) Mesencéfalo Paramediano
Vigencia de la Semiología
Limitaciones de la Semiología
• Pacientes más graves
• Trauma ocular
• Edema palpebral
• Asociación lesional: Shock, SDRA (prono)
• Analgo- Sedación (BBT)- Curarización
Neuromonitoreo Multiparamétrico
Invasivo No Invasivo
Complementario
Analgesia-Sedación BNM
Instrumentación Fijadores externos
Semiología Neurológica Depresión de Vigilia
I. Examen Neurológico
II. Examen Funciones Vegetativas
III. Examen General
Anamnesis Familiar O de un Testigo
1. Grado de alteración de la Vigilia
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
3. Fondo de Ojo
4. Sector Meníngeo
5. Sector Espinal
I. Examen Neurológico
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia
Perceptividad (ambiente que lo rodea)
Estímulos nociceptivos
Reflejo cócleo-palpebral
Guiño de la amenaza (Jouvet)
(…”el ultimo adiós cortical”…)
Diagnóstico de causa y topografía
• Patrón de cambios en funciones Fisiológicas
1. Estado de conciencia
2. Tamaño y Reactividad pupilar
3. Movimientos Oculares
4. Reflejos oculares
5. Respuesta motora
6. Respiración
1972
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia
• Escala de coma de Glasgow
I. Examen Neurológico
La necesidad de una escala Práctica
GCS
I. Examen Neurológico
La necesidad de una escala Práctica
GCS
The first clinical scan: Atkinson Morley's Hospital, October 1971
I. Examen Neurológico
1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia
• Escala de Coma de Glasgow: fortaleza
Coma
• Sin apertura ocular
• Sin respuesta verbal
• No obedece ordenes
≤ 7 100% coma ≤ 8 90% coma
≥ 9 Ninguno en coma
Escala Coma de Glasgow
• Aplicación
• Se aplica si hay sedación
• Se aplica si hay afasia
• Se aplica si hay edema palpebral
• Se registra e informa
cada subescor
• La interpretación debe hacerse
en el contexto clínico del enfermo que
estamos asistiendo
GCS
• Estímulo nociceptivo
Plum y Posner 4 Edición
Pacientes IOT-TQT
Reflejo Prensión
Cierre Palpebral
Atención
GCS
• Limitaciones Propias
• Imposibilidad exploración RO
• Imposibilidad exploración RV
• Afasia
• Injuria Espinal
• No explora funciones de Tronco Encefálico
GCS
• Globalmente aceptada
1. Aplicación asistencia clínica diaria
2. Aplicación científica -investigación
Monitoreo clínico
Decisiones Terapéuticas
Pronóstico
Momento evolutivo Estabilidad Sistémica
Sedación
GCS (M) y Pupilas
Caída de 2 o más puntos en el escore
global
Escala de Coma: FOUR
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Pupilar: tamaño-forma, simetría, reactividad Examen Oculomotor • Posición Ocular Primaria • Movimientos Oculares espontáneos • Reflejo Óculo-Cefálico • Reflejo Vestíbulo-Ocular Corneano Simetría Facial (dinámica) Reflejo Nauseoso Reflejo Tusígeno
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Pupilar:
tamaño-forma, simetría, reactividad a la luz
• Vías: constrictora (SNPS) o dilatadora (SNS)
• Gran resistencia a las noxas metabólicas
• Gran valor diferenciador entre estructural y metabólico (más importante en forma aislada)
• Gran valor localizador
2-4mm >1mm
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Pupilar: Midriasis unilateral
Emergencia Neuroquirúrgica
Cambios pupilares unilaterales transitorios pueden verse durante Crisis Epiléptica
No son laterizadores
Sindrome de Horner
I. Examen Neurológico
Plum y Posner 4 Edición
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Oculomotor: III-IV-VI
La asimetría orienta a causa estructural del Coma
I. Examen Neurológico
Art Co P Uncus
Tentorio
Entrada S Cavernoso
Atrapamiento Globo Ocular
Lesión Unilateral 3 N Craneales
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Ocular
• Posición de los párpados en reposo
• Tono palpebral (caen gradual y suavemente)
• Hipotonía o déficit de cierre unilat (bilat) puede indicar PF
• Ptosis unilat más miosis sospechar S Horner (oscurecer)
• Ptosis unilat más midriasis: III NCr
• Retracción tónica palpebral (Signo Collier)
Ptosis difícil paciente crítico
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Ocular: Posición Primaria
• Posición de los GO en reposo (estrabismo previo?)
• Leve estrabismo divergente
• Vagabundeo ocular (conjugado): Indemnidad del sistema Oculomotor
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Ocular: Posición Primaria • Desviación Conjugada
• Depresión y Convergencia
• Desviación No Conjugada (disconjugada) M Horiz:
Parálisis Alta Mirada Horizontal: “mira la lesión” Parálisis Baja Mirada Horizontal: “mira la plejia” Crisis Epiléptica: mov nistagmoide contralat lesión Parálisis de Todd de la mirada: “mira la lesión”
Oflatmoplejia Internuclear (OIN) Sindrome del 1 y ½ (OIN + PBMH)
Lesión Nervio OM
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Examen Ocular: Posición Primaria
• Desviación NO conjugada Mirada Vertical
Skew Deviation: topografía discutida
Tronco cerebral (mesencefalo, protuberancia, bulbo), cerebelo,
sistema vestibular
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Movimientos Oculares Espontáneos
Plum y Posner 4 Edición
Nistagmo: NO en coma
Mov. Nistagmoides: sospechar actividad epiléptica
Nistagmo de Retracción: lesión Mesencéfalo Nistagmo de Convergencia: lesión Mesencéfalo
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Movimientos Oculares
• Reflejos Óculo-cefálicos
• Reflejos Vestíbulo-Oculares (óculo-laberínticos)
Plum y Posner 4 Edición
Reflejo Óculo-Cefálico
Lateral y Vertical
Reflejo Óculo- Cefálico
• Pueden estar exaltados en coma de causa metabólica
• Desaparecen en pacientes
muy graves
Reflejo Óculo- Laberíntico
• Membrana timpánica Intacta
• NO otorragia
• Paciente “despierto” estímulo agua fría:
fase lenta hacia el estímulo
fase rápida sentido contrario (def. dirección nistagmo)
• La fase rápida desaparece en la depresión conciencia
20⁰ cabecera de la cama 20⁰ temperatura
20 mL 20”
I. Examen Neurológico
2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica
Reflejo Corneano
Simetría Facial (dinámica)
Reflejo Nauseoso
Reflejo Tusígeno
3. Fondo de Ojo
• Edema de Papila
• HSA (hemorragia subhialoidea)
• VIH
Dilatación Farmacológica
I. Examen Neurológico
I. Examen Neurológico
4. Sector Meníngeo
Paciente acostado a cero grado La RN puede estar ausente aún en cuadros clásicos especialmente si el paciente esta grave (fármacos) Precaución en situaciones poco claras; siempre preguntarse por la eventualidad de TRM
5. Sector Espinal Inspección Tono Fuerzas Reflejos Test de la caída de la muñeca Test de la caída del brazo Estímulo nociceptivo
I. Examen Neurológico
Asimetría
5. Sector Espinal
Reactividad Espinal al dolor
• Observar respuesta en cara y miembros
Los gestos pueden poner en evidencia una
Parálisis Facial
• En miembros valorar reactividad Fásica o Tónica
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal
Reactividad Espinal al dolor
• Reactividad Fásica o apropiada
• Reactividad Tónica: clasicamente “decorticación” o
“descerebración” (deterioro rostro-caudal)
• La respuesta asimétrica orienta patología
Estructural aunque puede no serlo
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal Reactividad Espinal al dolor • Respuesta asimétrica puede deberse a déficit
Motor o Sensitivo • Un estímulo periférico puede desencadenar
respuesta refleja espinal (incluso en ME) • Ausencia de respuesta Bilateral acompañado de
gestos faciales de dolor puede indicar déficit motor con origen caudal a protuberancia
I. Examen Neurológico
Gestos Faciales de dolor Dilatación Pupilar
Hipertensión Arterial Mov Contralat.
5. Sector Espinal
Reflectividad Espinal: Reflejos Profundos
• Se alteran con la profundidad del coma
• Respuesta viva o hiperreflexia evoca lesión
Motoneurona Superior (Piramidal). La hiporreflexia
también puede ser piramidal etapa flácida
• La asimetría orienta topografía lesional
(considerar patologías previas)
I. Examen Neurológico
5. Sector Espinal
Reflectividad Espinal: Reflejos Superficiales
Tronco: cutáneo abdominales
MMII: cutáneo plantar
I. Examen Neurológico
Valoración Primaria en Trauma …“primero lo que mata mas rápido”…
• Vigilia – Conciencia
• Pupilas
• Respuesta Motora
Este concepto VITAL puede extenderse a otras
situaciones clínicas agudas y graves no Traumáticas
II. Funciones Vegetativas
1. Regulación Térmica
2. Función Respiratoria
3. Función Cardiocirculatoria
IEA
Sindrome Sistémico
4. Sistema Endócrino 5. Cascada Coagulación 6. Sistema Inmune
II. Funciones Vegetativas
1. Regulación Térmica • Injuria Neurológica Aguda generadora de disregulacion térmica • Temperatura generadora de lesión Secundaria • Rol Neuroprotector de la Hipotermia
• Impacto Sistémico de la temperatura • Temperatura evocadora de etiología
II. Funciones Vegetativas
2. Función Respiratoria
II. Funciones Vegetativas
2. Función Respiratoria
• Protección Vía Aérea. Evitar Aspiración
• Evitar Hipoxemia
• Evitar Hipo/Hipercapnia
• IOT. Preoxigenación. Premedicación
II. Funciones Vegetativas
2. Función Cardiocirculatoria
• Arritmias
• Isquemia miocárdica
• Compromiso agudo y severo FEVI (reversible)
• Orientación etiológica
Hipertensión (Bradicardia) sin causa clara
Encare Diagnóstico/Terapéutico
• Evidencia Baja o Moderada
• Encare Clínico basado en conocimiento FSP y Experiencia Clínica (Opinion de Expertos)
Vasoespasmo
III. Examen General
Conductas de riesgo para VIH Inmunodepresión
Test rápido
Neuroinfecciones
Hernias
Hoz
Tentorio
Foramen Magnun
Doctrina de Monro-kellie
Hernia Subfalcial
• Estructuras regionales
• Hoz
• Giro Cingular
• Arterias: Cerebral Anteior y Pericallosa
• Cuerpo Calloso
Hernia Uncal o Transtentorial Descendente
• Hernia Temporal o Lateral • Estructuras regionales
• Tentorio • Uncus del hipocampo • Cisterna perimesencefálica • Mesencéfalo • ACP • Art Coroidea Anterior • III Nervio Craneal
Hernia Uncal o Transtentorial Descendente
• Hernia Temporal o Lateral
• Depresión de conciencia y III par
• Déficit motor contralat • A veces puede haber déficit ipsilat por compresión pedúnculo cerebral
opuesto contra borde del tentorio contralat (fenómeno Kernohan)
• Compresión de ACP ipsilat o bilat (alt campo visual o ceguera Cx)
Localizador confiable
Hernia Transtentorial Ascendente Up Herniation
• Lesión infratentorial que empuja hacia arriba al cerebelo comprimiendo tronco cerebral
• Hidrocefalia
Hernia Transforaminal Amigdalina
• Compresión tronco cerebral por las amígdalas cerebelosas
• Puede comprometer PICA
• Centro Respiratorio
Causas Metabólicas de Coma