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Sémiologie L3« Néonatalogie nourrisson »
FièvreÉruptionPurpura
Pierre Tourneux Département de Pédiatrie, CHU Amiens Sept. 2012
Fièvre chez l’enfant
Fièvre chez l’enfant
Définition ?
Température ≥ 38°C
Définition =
Température rectaleou tympanique ≥38°C
Comment reconnait-on déjà les
thermomètres pour la bouche et
ceux pour le rectum ?
Site normale Fièvre
Rectaletympanique
36,6 à 37,9°C
≥ 38°C
Axillaire 34,7 à 37,4°C
≥ 37,5°C
Orale 35,6 à 37,5°C
≥ 37,6°C
Fièvre chez l’enfant
Limites de la température tympanique ?
Taille du conduit auditif externe
Cérumen
Ne surestime pas la température ++
Anamnèse
Caractéristiques de la fièvre :Circonstances d’apparition Durée (aiguë récente / >5 j)
Âge +++
Modifications du comportement=« n’est pas comme d’habitude » (cri, réactivité, …)
Autres personnes malades ?
Signes d’accompagnement : neurologiques,
hémodynamiques, respiratoires, digestifs, cutanés…
Anamnèse
Animaux à la maison et/ou morsures récentes (tiques, insectes, chiens, chats) ?
Vaccinations ?
Chirurgie récente (complications post-opératoires) ?
Voyage récent (zone d’endémie parasitaire) ?
Traitements administrés (efficacité )?
Examen clinique complet => Signes de haut
risque d’infection potentiellement sévère (IPS)- Purpura
- Anomalie hémodynamique
-Anomalie de la coloration
- Signes de détresse respiratoire
Signes neurologiques : - Troubles de la vigilance, du tonus, du comportement- Anomalies du cri, de la réactivité- Irritabilité et/ou inconsolabilité
- Difficultés d’alimentation
- Signes de déshydratation
- Signes d’infection des parties molles ou du squelette
T°C > 38°C
Hospitalisation
Examens complémentaires :- NFS + plaquettes- CRP (si fièvre > 12h), fibrine - ECBU- Hémoculture ±Thorax ± PL ± Coproculture
1er examen clinique : - ≥ 1 signe d’IPS ?- Âge < 1mois ?- Famille incertaine ?
NON
OUI
Mise en observation
+
Anormaux
Normaux
Surveillance à domicile
2e examen 24h après- Dégradation clinique ?- Culture biologique + ?
+
Traitement spécifiqueOUI
NON
Fièvre < 3 mois
Fièvre chez l’enfant: au total +++
1) Prise de la température ?
2) Âge ?
3) Signes de gravité = Signes de haut risque d’IPS ?
4) Anamnèse et examen clinique à visée étiologique ?
Maladies éruptives de l’enfant
Maladies éruptives de l’enfant
Macule, PapuleVésicule, Bulle, Pustule Nouure Erosion et ulcération Erythème Eruption morbilliforme, roséoliformeEruption scarlatiniforme Purpura
CF Sémiologie dermatologique
Spécificités pédiatriques ?
Orientations « simples »
Purpura fébrile = urgence !!!
Mais…
Conduite à tenir codifiée
Etiologies réduites
Orientations « simples »
Urticaire
Apyréxie (svt)
Etiologie Alimentaire ?
Médicamenteux ?
…
Orientations « simples »
Vésicules
Varicelle ?
Herpes ?
Causes des érythèmes diffus
Maladies systémiquesKawasakiMaladie de Still, Lupus, Dermatomyosite
Erythème
Toxidermies médicamenteuses
InfectieuxInfectieux
ErythèmeInfectieux
Morbilliformes – Rubéoliformes : Rougeole, Rubéole, Roséole, Mégalérythème épidermique Mononucléose infectieuse Cytomégalovirus, Virus Echo, Virus Coxsackie, Adénovirus, Arbovirus
Scarlatiniformes : Scarlatine Scarlatine staphylococcique Choc toxique staphylococcique, streptococcique Varicelle, Rubéole, Mononucléose Méningococcie, Typhoïde Virus Echo, Virus Coxsackie
Autres : Fièvre boutonneuse méditerranéenne, …
Causes des érythèmes diffus
Chez l’adulte: Voyage récent ? Médicaments ?
Chez l’enfant: Age ? Vaccinations ? Contage ? Fièvre ? Aliments ? Signes associés ?
Age ? 7-13 mois = pic de fce roséole (HHV6-7) 2-12 ans = pic de fce varicelle (VZV) Adolescent = Mononucléose infectieuse
Vaccinations ? R.O.R. Varicelle
Contage ? Varicelle = crèche EBV = Adolescent
Anamnèse
Fièvre ? 38°C = beaucoup de virus…
Chronologie, tolérance de la fièvre ?Réponse aux antipyrétiques ? 40°C avec AEG: Herpès, choc toxique staphylococcique, streptociccique… 40°C pendant 3 jours sans AEG, éruption 12h après chute de la fièvre: roséole
Signes généraux
Adénopathies ? Mononucléose infectieuse (EBV) +++ Rubéole Rares ou petites: roséole, varicelle
ORL ?Signe de Köplick (points blanchâtres/
bleutés, en relief sur la muqueuse jugale érythémateuse): rougeole
Gingivo-stomatite: herpétique Enanthème : varicelle
Signes cliniques
Arthralgies ? Parvovirus B19 Rubéole
Splénomégalie ? Mononucléose infectieuse (=EBV)
Signes cliniques
10 mois
ROR à 9 mois
Plus depuis ce matin, 39,5°C la veille, cédant sous paracetamol
Joue, mange bien
Fratrie
RAS
Age ?
Vaccinations ?
Fièvre ?
AEG ?
Contage ?
Examen ?
Au total +++
Purpura fébrile = Urgence !!!
Vésicules = déjà une idée (VZV, HSV)
Exanthème = anamnèse Antécédents chirurgicaux, Traitement
à domicile, date des dernières règles…
Au total +++
Purpura fébrile = Urgence !!!
Vésicules = déjà une idée (VZV, HSV)
Exanthème = je réfléchis …
Age +++ ? Vaccinations +++, Contage +++ ? Fièvre +++ ? Diversification ? Signes associés (adénopathies,
hépatomégalie…) ?
Purpura chez l’enfant
Diagnostic positif => clinique Tâches hémorragiques pourpres Non effaçables à la vitro-pression
Disparaît en quelques jours sans séquelles, en passant par les stades de la biligénie locale
Purpura chez l’enfantPhysiopathologie: Extravasation d’hématies hors des vaisseaux
Purpura chez l’enfant
Purpura chez l’enfant
Pétéchies : petites tâches hémorragiques de 1 à 4 mm de diamètre Ecchymoses : nappes hémorragiques aux contours mal limités Vibices : stries linéaires aux plis de flexion Nodulaire : caractérisé par une infiltration palpable Nécrotique : pétéchie ou ecchymose surélevées par une zone de nécrose
Purpura chez l’enfant
Purpura chez l’enfant
Vasculaire
Prédominance déclive
↑ par orthostatisme
Atteinte muqueuse = 0
Nodulaires / Nécrotique
Thrombopénique Thrombopathique
Diffus
Chocs minimes ecchymosesAtteinte muqueuse ++
Ecchymotique / Pétéchial
Purpura fébrile = urgence !!!
1/3 de décès par collapsus
Urgence vitale, allo SAMU, Réa
Au domicile : 1 élément purpurique > 3 mm = Antibiothérapie
Lutte contre le choc : remplissage vasculaire
Prise en charge réanimatoire
1) Urgence ou pas : Température ++ ? Oui = Purpura fulminans jusqu’à preuve
du contraire
2) Caractériser les lésions Déshabiller complètement ++ Cercler les lésions Extensif ?
3) Enquête étiologique: anamnèse, signes généraux, examen clinique…
Purpura en pratique
Antécédents
Infections à répétition, eczéma PTI ?
Saison
Automne – Hiver purpura rhumatoïde
Facteur déclenchant
Vaccination, infection virale, médicaments PTI, purpura rhumatoïde ?
Anamnèse
Âge 2 – 5 ans = PTI 4 – 7 ans = purpura rhumatoïde
Signes d’anémie Pâleur cutanéo-muqueuse ?
Asthénie ? Atteinte des autres lignées :
hémopathie maligne ?
Altération de l’état général
Signes généraux
Digestif
Douleurs abdominales ?
Méléna ?
Hépato-splénomégalie ?
Arthralgies, éruptions cutanées maladie auto-immune (purpura
rhumatoïde)
Signes cliniques
Adénopathies ? hémopathie maligne
ORL ?Épistaxis, gingivorragies, bulles sanglantes buccales plaquettaire ?
Signes cliniques
Au total +++
Chronologie de la prise en charge d’un purpura +++1) Température ? Oui = Urgence !!!
2) Caractériser les lésions (déshabiller)
3) Examen complet
Sémiologie dermatologique + autres appareils (digestif, rhumato…)