Alba Henderson 20/12/2013Thibaud Garnier 14h-15h Sémiologie générale

SEMIOLOGIE PEDIATRIQUESuite examen sémiologique de l’enfant

I. Paramètres mesurables

• Température corporelles :- Rectale / tympanique (aujourd'hui la température centrale est estimé par la T° tympanique)- chez le nourrisson, elle est plus élevée (37,8°C en fin d’après-midi)- les 2 premières années de vie la température le soir est d'environ 38°C- anormalement élevée si au dessus de 37,5°C le matin ou 38°C le soir

• Fréquence respiratoire :- genoux de la mère - est plus élevée chez le nourrisson que chez l'adulte- nourrisson et petit enfant : 20-40/min- grand enfant : 15-25/min- adulte 15/min

• FC- Pouls radial / fémoral- chez le nouveau-né : c'est mieux ausculter le cœur pendant une minute, parce que les pouls sont

souvent difficile à percevoir- plus élevée chez le nourrisson- nouveau-né et 1er mois : 130/min- 1-6 mois : 140/min- 6-12 mois : 130/min- 1-3 ans : 120/min- 12-16 ans : 80/min- à retenir : la première année : entre 120 et 130

• PA - au calme et au repos depuis 5-10 min- à retenir : brassard adapté (2/3 du bras) très important- même technique que chez l’adulte : méthode auscultatoire- pression systolique : apparition 1ers bruits - diastolique : atténuation/disparition bruits- reportée sur une courbe : âge ou taille

II. Examen appareil par appareil

A. Examen du thorax

Particularité selon l'âge

• Inspection - forme arrondi chez le nourrisson, avec indice thoracique=1- indice thoracique : diamètre transversal / diamètre antero-postérieur

• Particularité non pathologique de la forme du thorax (inesthétique), qui peuvent être corrigé :- Entonnoir (enfoncé)- thorax en carène (en pointe, en bréchet)• Auscultation pulmonaire

- Murmure vésiculaire plus fort chez l’enfant que chez l'adulte- Pathologie sifflante : fréquente chez le nourrisson/petit enfant, avec un sifflement

expiratoire du à l'accumulation de sérosités dans les alvéoles qui diminuent leur lumière (faible diamètre des bronchioles)

ex. asthme, infection virale• Palpation : choc apexien (4 ème EICG)

• Auscultation - Arythmie respiratoire : modification de la fréquence cardiaque en fonction de la respiration- Souffle innocent (ou anodin) : deux particularité

- disparait lors du changement de position (couché ==> debout, ou rotation du cou) alors qu’un souffle pathologique ne disparait pas

- c'est un son musical (non rapeu comme les sons pathologique)

Siège d'intensité max Caractères du souffle Age et facteurs favorisantsEndapex: 4e EICG-VG Musical debout 3-10 ans2e-3e EICG Tronc pulmonaire Doux debout 12-18 ans – Dos plat(souvent

chez les grande filles mince)Base du cou- Veines jugulaires Continu rotation de la tête 3-10 ansCou carotides Très bref > 2 ans. Eréthisme cardiaque

A retenir : ça disparait au changement de position.

B. Examen de l’abdomen

• Insuffisance musculature abdominale (hypotonique) chez le nourrisson - abdomen proéminent

- hernie ombilicale fréquente (spontanément régressive ou nécessitant chirurgie) : dans l'ethnie africaine c'est très fréquent.

- Quand il y a apparition à la base de l'ombilic un étranglement, il est nécessaire d'opérer. Mais dans la majorité des cas une hernie ombilical disparaît toute seule.

- diastasis des muscle grand-droits

• Palpation facile chez le nourrisson- Dépassement du bord inférieur droit du foie sur ligne médio claviculaire pour rechercher

une hépatomégalie.- A savoir que chez le petit enfant il y a souvent un dépassement du bord inférieur du foie,

qui n'est pas pathologique : 2cm à 1 an et 1cm à 4 ans- pôle inférieur de la rate ; reins

C. Examen OGE : garçon

Comment : - mains réchauffées- position du tailleur, cas allongé les testicules ont tendance a remonté - palpation du testicule jusqu'au scrotum

• Prépuce adhère au gland- ne pas découvrir (ça régresse spontanément plus tard), car si on le découvre trop tôt, on

provoque une irritation qui entrainera une adhérence plus tard ==> phimosis

• Testicule- Palpé dans le scrotum- Région inguino-scrotale : testicule oscillant (pas pathologique)

• Position du méat

- Hypospade (ouverture du méa dans des positions différentes à la face ventrale de la verge)Problème : l'enfant ne pourra pas uriner en jet

• Cryptorchidie- Testicule resté bloqué dans la voie de migration

A retenir :Normalement : le testicule doit ce trouver au fond du scrotum(intrascrotal)

Cryptorchidie : testicule bloqué au niveau de : l'orifice inguinal superficiel, du canal inguinal ou en intra-abdominal.Testicule oscillant : le testicule ne se trouve pas dans la bonne position mais on peut le faire descendre facilement

• Anomalie de fermeture du canal peritoneo-vaginalDonne 3 anomalies principales :

- HydrocèleNormalement le canal doit ce fermer. Ici, il existe une communication anormale avec le péritoine, du liquide s'écoule jusqu'en dans la vaginal. Les scrotum apparaissent très volumineux.Si on illumine les testicule avec une lumière, on peut voir à travers.Dans la majorité des cas ça disparaît.

- kyste du cordonLe canal péritoneo-vaginal se ferme dans ça majorité, sauf à un endroit précis. Cela créé un petit nodule remplie de sérosité. Dans ce cas aussi le scrotum apparaît volumineux.

- Hernie inguinoscrotale

D. Examen OGE fille

Orifice urétral, hymen et muqueuse vaginalePendant la période néo-natale il peut exister un saignement de la muqueuse vaginal.Motifs de l'examens :- la mère à un doute sur la morphologie des OGE : c'est rare- Vaginite avec une irritation ex. le sable de la plage en été- Tuméfaction : hernie de l'ovaire(il est nécessaire d'intervenir)Lors de l’examen, il faut faire participer la petite fille et la mère doit rester à côte de son enfant

E. Examen de l’appareil locomoteur

• Instabilité de la hanche- si né dans la position du siège, avec le pieds qui touchent le tête- cause génétique, congénital

- recherche systématiquement de cette instabilité jusqu’à 4 mois par la manoeuvre de Barlow : 1 main doit bloquer le bassin, avec l'autre main on fait pare des mouvement de pronation/supination de la hanche. Si il y a un problème, la tête du fémur sors facilement de la hanche, et on entend un petit click. Si il persiste un doute on peut faire une échographie dés le premier mois

- la limitation de l’abduction de la hanche est un signe de luxation congénitale de la hanche

• Anomalies des genoux- Genu valgum : - 4 ème année - surcharge pondérale - banal et fréquent - genoux se touchent - correction spontanée vers 6-7 ans- Genu Varum : - jambes arquées - banal mais plus rare - après l'âge de la marche disparaît en 1 an

• Pieds qui tournent- c'est fréquent- pour l'examen, l'enfant doit être couché, genoux et jambes fléchi. On regarde la face

plantaire des pieds- si adduction de l’avant pied : métatarsus adductus (bord externe convexe), il faut qu’il soit

réductible. Souvent du à une mauvaise position in utero. On conseil aux parents de brosser deux fois par jour le bord externe du pied- pied plat (valgus essentiel à la 4 ème année) : voute plantaire affaissée et étalée, avec une

asymétrie au niveau du talon. Là aussi ça doit être réductible, sinon c'est pathologique. Statique : - n'existe que sur le pied en charge - disparaît dès que cesse l'appui au sol (sur la pointe des pieds) - réductible : pointe des pieds creusement de la voûte plantaireLes semelles orthopédiques sont inutiles.

• scoliose dorsale

- Scoliose structurale (pathologique) : mettre un poids attaché à un fil et le faire passer entre l'occiput et le plie fessier. Le rachis dévie de cette ligne rectiligne.2 signes principales : - Inclinaison latéral du rachis. : droite/gauche de la verticale. Si elle n'est pas associé à

la rotation vertébral, c'est l'attitude scoliotique qui n'est pas pathologique - rotation vertébral autour de l'axe rachidien (pathologique) : donne la gibbosité si

penché en avant- attitude scoliotique : - inclinaison latéral du rachis - pas de gibbosité

F. Examen ORL

(ce sont des examen difficile car l’enfant a tendance à résister)

• Pharynx (pour angine, rhino-pharyngite)

• Otoscopie : - ne pas le faire de manière systématique à chaque examen mais seulement si il y a des signes

d'appelle : nez qui coule, angine a répétition... - examen de l'oreille et du conduit auditif externe

- précédé par l’examen du pavillon- tympan normal : disque transparent, brillant sur secteur antéro-inférieur (cône lumineux),

manche du marteau et apophyse visible en transparence- Tympan pathologique : inflammatoire(rouge), tympan bombant (otite purulente= otite

aigu moyenne), présence de liquide dans OM (otite séreuse)- pendant cet examen l'enfant doit être tenu au niveau de sa tête et des ses bras- pour un nourrisson : tire l'oreille en bas- pour un enfant plus grand : tirer l'oreille en haut

• Audition

âge Signes d'appelQuel que soit l'âge Absence de réponse aux stimulations sonores

fortes4-6 mois Ne tourne pas la tête ni les yeux vers une source

sonore8 mois Aucun essai d'imitation des sons émis par les

parents8-12 mois Absence de modulation des sons pendant le

babillage12 mois Pas de compréhension apparente des phrases

simples24 mois Peu ou pas de langage spontanéé

A retenir: tout trouble ou retard du langage doit commencer par le dépistage d’une surdité

- Certain enfant avaient une otite séreuse, et on les a considéré comme retardés car ils ne répondaient pas quand on leur parlait, ils étaient distraits..., il faut donc toujours envisager une otite séreuse.

==> Audition entre 3 et 6 ans− retard d'acquisition du langage : pas de bilan orthophonique sans audiométrie préalable− votre enfant vous fait-il répéter ?− Parle-t-il fort ?− Monte-t-il anormalement le son de la TV ?− Tests : voix chuchotée

G. Vision

Les recommandations : - Les troubles de la vision se détectent tôt

- Examen systématique de la naissance jusqu'à 12 mois : être capable de fixer une cible(faite de ronds sombre-clair) et de la suivre (poursuite visuelle)

- Un enfant de moins de 5 ans sur 6 a un problème visuel- Il faut faire des examens à 3, 4, 6 et 8 ans

Objectif examens clinique :• Troubles de la réfraction• Amblyopie• Strabisme• Nystagmus• Vision des couleurs

• Anomalie du globe oculaire, taille anormale (glaucome)

• Pupilles anormales : cataracte congénital (si n'est pas prise en charge tôt : cecité)

• Amblyopie : atteinte neurologique centrale, acuité visuelle unilatérale non corrigée par dispositif

• Strabisme- la plupart sont déjà installé à trois ans- gravité non associé à son intensité : le strabisme minime et unilatéral est plus grave car

souvent dépisté tardivement- signes directs- signes indirects:torticolis, clignements- consulter l'ophtalmo- Moins évident(épicanthus)Reflets cornéensTest de l’écran : chez un sujet sans strabisme si on couvre avec un bout de carton un œil,

l'autre ne doit pas bouger. Par contre un sujet avec strabisme si on recouvre l'oeil atteint ou l'autre avec un bout de carton, l'autre œil va essayer de corriger.

Traitement : réduction par occlusion− bandage sur l'oeil− verre opaque

Troubles de la réfraction :

− impression de fatigue visuelle, tic de clignement, frotte les yeux, yeux rouges− Mauvaise acuité visuelle− strabisme− nystagmus− torticolis

Trouble visuel :− antécédents familiaux− troubles du comportement− signe d'appel noté par l'enseignant ou le parents

Test d'acuité visuelle :==> à 3 ans, à 2,5 m : test Picassou (arriver à voir 3 image par ligne)

==> à 4 ans : test E

BEAUDENON Paul Vendredi 20 décembre de 15h à 16h SIRÈNE Valentin (alias DP ou le relou, cf. dernière page) Sémiologie pédiatrique Pr. SALIBA .

SÉMIOLOGIE PÉDIATRIQUE (4/4)

I/ TESTER LA VISION Les anomalies de la vision se détectent tôt. Un nouveau-né à la naissance voit (différent de nous certes). Il est en principe capable de fixer une cible visuelle. Il regarde sa mère. Pour tester sa vision, il faut faire un examen systématiquement via une cible visuelle faite de cercles (sombre/claire). On met cette cible à 30cm des yeux du petit, il doit être capable de la fixer, puis on la fait tourner et il doit la suivre avec ses yeux, c'est le test de la poursuite oculaire. II/ VISION DE L'ENFANT DE 3 À 6 ANS – RECOMMANDATIONS Un enfant sur 6 a des problèmes visuels avant 5 ans. Les signes d'appels sont ¾ ATCD familiaux ¾ Troubles du comportement ¾ Signe d'appel noté par un enseignant/parent

Il est recommandé d'examiner la vision à 3, 4, 6 et 8 ans. On peut trouver : ¾ Un glaucome congénital : anomalie du globe oculaire ¾ Une cataracte congénitale : pupille anormale pouvant entrainer une cécité cérébrale si non

traitée ¾ Un strabisme : divergent ou convergent. L'enfant louche. La plupart sont déjà installés à 3

ans. Si on détecte un strabisme à partir de 3 mois ce n'est pas physiologique. Il faut faire le test de l'écran :  on  cache  un  œil  par  du  carton.  Normalement,  l'oeil  non  caché  ne  bouge  pas.  S'il y a un strabisme, l'oeil non caché essayera de corriger le défaut de vision en bougeant (que ce soit l'oeil atteint ou non). On doit faire rapidement une ré-éducation par occlusion pour  faire  travailler  un  œil  /  puis  l'autre  etc  afin  de  corriger  le  strabisme.  

¾ Un nystagmus : mouvement anormaux des globes oculaires (cf. neuro) ¾ Des troubles de la réfraction : impression de fatigue visuelle, tics de clignement (+++), se

frotte les yeux, yeux rouges... ¾ Une amblyopie : acuité visuelle basse unilatérale non améliorable par la correction optique ¾ Des troubles de la vision des couleurs : 1 garçon sur 9 est atteint de daltonisme (Test

Ishihara) Pour tester l'acuité visuelle : � Test Pigassou à 3 ans : l'enfant est placé à 2,5m d'une image, il doit reconnaître au moins 3

images par ligne. � Test E à 4 ans : plus complexe (non expliqué)

EXAMEN SYSTÉMATIQUES DE L'ENFANT I/ EXAMEN DU 9ème MOIS : 1/ Objectifs principaux Les 3 objectifs principaux sont : � Dépistage des handicaps sévères (sensoriels, moteurs et intellectuels) � Contrôle de l'état nutrionnel � Vérification des vaccinations

Il convient d'interroger la mère avant tout examen de l'enfant (ATCD, vaccin, comportement...). 2/ Conduite de l'examen Avant tout examen clinique (auscultation...), il faut observer l'enfant. On regarde le développement psychomoteur (préhension, langage, ...) et on lui fait faire diverses épreuves sensorielles (vue, audition...). 3/ Réponse posturale Les réflexes staturaux se développe dès le 8ème mois. Il est cependant possible qu'ils n'apparaissent qu'à 10-11 mois. Pulsion latérale du tronc : on pousse latéralement l'enfant, il doit alors tendre le bras pour rechercher un appui Réflexe du plongeon : on soulève l'enfant et on fait comme ci il allait plonger par la tête, il doit être capable de tendre les bras pour se rattraper. II/ EXAMEN DU 24ème MOIS. Il est toujours aussi important d'interroger la mère (qui doit apporter le carnet de santé, et qu'il faut bien remplir), notamment sur d'éventuelles évolutions depuis l'examen des 9mois, sur son comportement (appétit, sommeil, éveil)... La marche apparaît environ à 13 mois, mais devient pathologique si elle n'est pas acquise avant 18 mois. III/ EXAMEN ENTRE 3 ET 6 ANS. À 3 ans, l'enfant est à l'école maternelle, l'examen sera effectué par la PMI (Protection Maternelle Infantile) À 5-6 ans, l'enfant s'apprête à rentrer au CP, l'examen sera effectué par les Services de Santé Scolaire. Il est important d'avoir détecté des anomalies avant l'entrée au CP car c'est une période décisive pour le développement de l'enfant. S'il présente un retard psychomoteur dès son entrée, celui-ci s'aggravera rapidement.

Tableau Récapitulatif du cours (au vu des annales, à apprendre)

Examen à 4 ans Examen à 6 ans

Développement

psychomoteur

Propreté acquise Enlève vêtement Saute en avant Tient sur un pied Reconnait 3 couleurs Phrases avec articles Test du bonhomme en 3 parties

Talon-pointe Attrape une balle qui rebondit Compte jusqu'à 13 Décrit une image Exécute une consigne (tartiner, boucle) Met un bouton (motricité fine) Latéralité (main,  œil,  pied).  

Dépistage Des infirmités moyennes Des infirmités mineures Des inadaptations

Des handicaps sensoriels Des troubles de l'apprentissage

Inadaptation : trouble du comportement et de l'attention. Test du bonhomme : il faut que l'enfant de 4 ans soit capable de dessiner au moins 3 parties (tête, tronc, jambes...) Latéralité : c'est à partir de 6 ans seulement que l'enfant deviendra droitier/gaucher, pour la main, le pied et l'oeil.

9ème mois 24ème mois Mensurations - Poids : 8,5kg

- Taille : 70cm - PC : 45cm

- Poids : 12kg - Taille : 85cm - PC : 49cm

Développement moteur

- Assis sans appui (obligatoire) - Debout avec appui - Debout, pointe les fesses en arrière (si  non  →  hypertonie) - Station 4 pattes possible

- Court sans tomber - Se relève seul - Monte et descend seul les escaliers - Donne un coup de pied dans un ballon - Vélo avec roulettes

Préhension - Ouvre largement les mains - Saisie imparfaitement - Passe objet d'une main à l'autre

- Tourne une à une des pages - Imite un trait vertical - Empile 6-7 cubes

Langage - Quelques mots (2 syllabes identiques) - Comprend son prénom

- Phrases de 2-3 mots - Se nomme par son prénom

Sociabilité - S'intéresse à son entourage - Reconnait son entourage - Mange seul biscuit - Boit seul à la tasse - Associe 2 objets (contenant/contenu) - Fait au revoir de la main

- Obéit aux ordres simples - Demande pour ses besoins la journée (uniquement) - Propreté diurne acquise - Aide la personne qui l'habille

Examen neurologique

- Pulsion latérale du tronc - Signe du plongeon

Test d’ ishihara : Æ daltonisme

Test de Pigassou: Æ à 3 ans

QCM 1. A propos du développement psychomoteur d'un enfant de 4 ans A/ Il dessine la tête, le tronc et les jambes d'un bonhomme B/ Il arrive à se déboutonner tout seul C/ Il fait des phrases avec des articles D/ Il tient sur un seul pied E/ Il reconnaît au moins 3 couleurs QCM 2. A propos de la vision A/ Le Test E explore les couleurs B/ Le test de picassou explore l'acuité visuelle C/ Le tic de clignement oculaire peut réveler une myopie D/ Une amblyopie est une anomalie de la vision améliorée par la correction optique E/ Un strabisme minime et unilatérale est moins grave qu'un strabisme évident et bilatéral Une mère et son enfant discutent : - Maman je peux me maquiller ? - Non. - Je peux mettre une jupe alors ? - Non. - Et mettre des talons ? - Non. - Mais maman, j'ai 17 ans ! - Je sais Valentin ! Chuck Norris, Sylvester Stallone et Valentin CIEREN discutent : Le premier dit: - Moi je bande quand je veux! Le deuxième dit: - Moi je bande quand je peux! Le troisième dit: - Bande de chanceux! Valentin rentre dans un bar et commande 10 whisky, le barman intrigué, lui demande son âge : - J'ai 18 ans ! Alors sert-moi ! - Ok, dis le barman, mais tu dois fêter quelque chose pour prendre 10 verres d'un coup ? - Ouaip !, je fête ma première pipe ! - Terrible ! 18ans ! Une pipe !!Je t'offre le onziéme !!! - Non merci, j'espère que 10 ça va faire passer le gout... QCM 1 ACDE QCM 2 BC