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1
Sémiologie
Radiologie urinaire – L3
Questions / Réponses
Elisabeth SCHOUMAN-CLAEYS
Service de Radiologie
Hôpital Bichat
Paris
2
NB : Pour chaque illustration, indiquer
- Les caractéristiques techniques
• type d’examen
• plan de coupe
• injection de produit de contraste
• type de séquence IRM
- Les anomalies et leur séméiologie
- Le diagnostic évoqué
4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Transversal
Quels termes décrivent correctement ces plans de coupe ?
Coronal
Sagittal
�
Coronal
oblique
Frontal
�
5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Qu’entend-on par hile du rein ?
Quelle est son orientation ?
en dedans, en avant et en haut
6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Quelle imagerie ?
Quelles densités ?
Quelles anomalie ?
8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
Quelle est la
différence
entre les
séries de
gauche et de
droite.
Que dire des
mesures de
densité ?
3 UH
±16
9 UH
±11
9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Quand parler de rehaussement significatif ?
A. Conditions de mesures correctes
• Taille de plus de 8 mm
• ROI à distance des bords
B. Signification
• < 10 : pas de rehaussement
• > 15 : rehaussement
• Entre : 10 à 15 = indéterminé
10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
- Décrire les phases
de ce scanner
- Les ordonner dans le temps
- Quelle est la plus parlante ?
11
Cancer du rein
3 phases
Sans injection
Cortico-médullaire Néphrographique
30-40s post injection 100s post injection
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Quelle technique ?
Où se projette
la voie urinaire ?
Quelle est la taille normale
des reins / corps
vertébraux ?
Est-ce la technique de
référence pour rechercher
une lithiase ?
15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Etiologies des opacités en projection de l’arbre
urinaire sur un ASP ?
(chercher la ou les réponses fausses)
- calcul urinaire
- phlébolithes
- cartilages chondro-costaux
- calcifications de ganglions mésentériques
- calcul biliaire
- athérome aortique
- calcifications des artères rénales
16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
Identifier les images anormales.
Les décrire.
Evoquer un diagnostic.
17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Qu’entend-on par le signe de l’anneau ?
A. Hyperdentité de la
graisse
rétropéritonéale
autour d’un calcul
enclavé ?
B. Œdème urétéral
formant une
collerette autour
d’un calcul?
18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Visible spontanément sur
A. un ASP ?
B. une échographie
C. un scanner ?
Que veut-dire le terme « radio-opaque »
pour décrire un calcul ?
19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
A. Calcul trop petit eu égard à l’épaisseur de
coupe
B. Bruit de l’image trop important (réduction de
dose)
C. Certaines compositions (crixivan)
Un calcul radiotransparent non spontanément
visible sur un ASP, peut, très rarement, ne pas
être visible sur un scanner techniqué de façon
usuelle.
Quelles en sont les raisons ?
20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
- Technique utilisée ?
- Sémiologie
- Situation
- Expliquer la différence de visibilité
21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Repérer le
calcul et
décrire sa
séméiologie
22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire la sémiologie radiologique.
Evoquer un diagnostic
23
Niveau de l’obstacle = limite inférieure de la dilatation
jonction pyélourétérale hydronéphrose
croisement avec les vx iliaques
uretère intramural
tige calicielle hydrocalice urétérohydronéphrose
Dilatation de la voie excrétrice. Où est l’obstacle ?
24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Types
d'examen ?
Décrire les
segments
des
uretères
Aspect
spontané ?
27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire l’image. Identifier deux anomalies.
29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
• Kyste simple (bénin)
TYPE I Classification Bosniak
- Densité
hydrique (>-10 UH, <20UH, soit de -9 à 19 UH)
homogène
- Forme arrondie
- Limites régulières
- Pas de paroi visible
- Pas de cloison
- Pas de calcification
- Pas de rehaussement (variation < 10UH)
30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
• Contenu (échostructure / densité)
Non liquidien, non homogène
• Limites irrégulières
• Paroi : mesurable / nodulaire
• Cloison
• Calcifications (de la paroi ou cloison)
• Rehaussement : perceptible, marqué ++
En quoi un kyste peut-il être atypique ?
32
- invisible, inframm
(simple interface)
- visible (limite de visibilité)
mais non mesurable
(entre les têtes de flèche) :
au plus 1 mm
- épaisse et mesurable :
plus de 1 mm
- nodulaire
La paroi d’un « kyste »
33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
La classification de Bosniak.
A quoi s’applique-t-elle ?
Caractérisation des petites masses kystiques du rein :
- supracentimétriques
- hors très grosse masse ≤ 30 mm
- hors très petite masse kystique (< 10 mm)
Identifiées dans un contexte indéterminé, hors pathologies
- urothéliales,
- infectieuses ou parasitaires
- inflammatoires
Classification initialement scanner, étendue à l’IRM
34
Source Eiss, Poster JFR
• bien limité, encapsulé,
• grande taille > 4 cm,
• hétérogène (composante tissulaire richement vascularisée au temps
cortico-médullaire + composante kystique / nécrotico-hémorragique)
• Calcification intratumorale 30%
• Envahissement veineux (VR et VCI)
Carcinome rénal typique
37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
Décrire ces
images.
Identifier 3
anomalies
38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire l’examen et la façon dont il a été
techniqué
39 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Hématurie. Analyser les densités anormales.
40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Qu’entend-on par uroscanner ?
Un scanner des voies urinaires techniqué pour
étudier plus spécifiquement
A. le parenchyme rénal
B. Les vaisseaux du rein
C. La voie excrétrice
Scanner avec temps excréteur visualisant :
- la VE du pôle sup des reins à la partie inférieure de la vessie
- artificiellement préparée : hyperdiurèse provoquée (lasilix)
- injection séquentielle de PDC pour «cumuler » les temps (limiter les passages).
Hors sujet : colique néphrétique, extension cancer rénal, explo A. rénales
43 Votre analyse et Hypothèse diagnostique ?
Fibrose rétropéritonéale : transformation fibreuse de la graisse
du retropéritoine en une masse
rétractile engainant les uretères avec
possible uropathie obstructive
44 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
A B C
Décrire les composantes de cette image
46 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Hématurie. Analyser les densités anormales.
47 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Evoquer un diagnostic
48 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Syndrome de la jonction.
Expliquez l’image de niveau.
Que dire du rein gauche ?
49 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Votre diagnostic ?
50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Evoquer un diagnostic
Pourquoi l’image de droite apparaît-elle plus lisse ?
52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Votre diagnostic ?
53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Votre diagnostic ?
54 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Evoquer un diagnostic
55 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Votre diagnostic ?
56 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire ces images. Votre diagnostic ?
61 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Quelle est la différence entre ces deux examens ?
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Rétrograde (segments pénien
et bulbaire larges)
Objectif : urèthre antérieur
Antérograde (segments pénien
et bulbaire fins)
Objectif : urèthre postérieur
Uréthrographie
63 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Décrire les segments de l’urèthre.
A
B
C
D
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Les segments de l’urèthre masculin
A : prostatique
B : membraneux
C : bulbaire
D : pénien
post
ant
70 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
Quelle technique ?
Quelles anomalies ?
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IRM :
- Bilan d’extension :
- capsule, vésicules séminales
- ganglions
- Recherche de zones suspectes sur biopsies
négatives, voire en primo-guidage
Cancer de la prostate
72 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :
74 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
De quelle(s) technique(s) s’agit-il ?
Artério
ARM
Scanner
75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Conduite d’un scanner pour suspicion de colique
néphrétique. Propositions justes à relever.
1.Recourir de principe à un complément d’examen avec
injection de produit de contraste est inutile
2.Il est recommandé d’avoir recours à un protocole faible
dose
3.L’exploration s’étend du pôle supérieur des reins à
l’urèthre terminal
78 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Anatomie zonale Pondération T2
Endomètre
Discret hypersignal T2
chez femme ménopausée< 5mm
Zone jonctionnelle
(myomètre interne)
hyposignal T2 : 5 à 11mm
Myomètre externe
signal intermédiaire
Variable en fonction du cycle, de
la prise d’hormone éventuelle
79
Col de l’utérus
Hyposignal T2 se prolongeant
par l’hyposignal T2 de la zone
jonctionnelle
Culs de sacs vaginaux
et vagin
Lame d’épanchement
péritonéal
du cul de sac de Douglas
Coupe sagittale T2
80
Endomètre
Zone jonctionnelle Visibilité dépend de la
stéroidogénèse
Myomètre externe
Coupe axiale T2
81
Ovaires
• Organes intrapéritonéaux
• Follicules périphériques
en hypersignal T2
• Stroma en hyposignal T2
• Taille en période d’activité
génitale:
2,5-5cm
1,5-3cm
0,6-1,5cm
• Atrophie progressive
à la ménopause
par disparition
du stock folliculaire
Coupe axiale T2
83
Utérus polymyomateux
Myomes - Rond
- Bien limité
- hypo T2
- ZJ refoulée et non élargie
- Couronne
hypervasculaire
84
Adénomyose utérine - Utérus globuleux avec asymétrie des murs myométriaux
- Épaississement focal ou diffus de la ZJ>12mm ; ratio max ZJ/myomètre total > 40 50%
- Spots en hypersignal T2+/- T1
85
Endométriose
Pelvienne Profonde -Tissu endométrial ectopique
responsable d’hémorragies
cycliques, réactions inflammatoires,
adhérences, fibrose
-torus et ligaments US, Douglas et
cloison rectovaginale, ligament rond,
trompe, espace vésico-utérin,
infiltration digestive et urinaire
-Implants:
Nodule fibreux hypo T1 et T2
± microkystes (hyper T2)
dont certains hyperT1 fat sat
(hémorragie)
-Adhérences : rétroversion de
l’uterus et des ovaires, « kissing
ovaries », élévation du cds vaginal
86 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Une hypothèse
diagnostique
Surrénale
Corps < 8 mm
Jambe < 5 mm
87 Dg de l’adénome
typiquement rond, homogène, régulier, < 3 cm
/ Métastase
• Lipides intracellulaires
seuls 30% pauvres en
lipides
• Forte hypervascularisation
A.Graisse
• Scanner sans injection
Hypodensité : < 10UH
• IRM T1 in/out phase
Baisse de signal > 20%
B.Hypervascularisation
• Lavage absolu > 60 %
• Lavage relatif (15mn post
injection) > 40%
Lavage relatif = (UH portal- UH tardif) / UH portal x 100
89 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :
Produits de contraste iodés. Propositions justes ?
1. Allergie
• L’allergie à l’iode est certes possible, mais rare
• L’allergie aux crustacés est un facteur de risque
• La prémédication ne prévient pas des réactions graves
• Quelle question poser pour dépister un risque ?
2. Néphropathie
• La fonction rénale s’apprécie par le DFG estimé (MDRD)
• Le seuil de risque par voie IV est une DFG < 45 ml/mn
3. Interactions, contre-indications
• Les biguanides doivent être arrêtés 48h avant
• L’allaitement est une contre-indication
• L’hyperthyroïdie est un contre-indication