semiologie thyroidienne -...
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SEMIOLOGIE THYROIDIENNE
Dr Ait-Bachir Leila (Lariboisière)
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PLAN DU COURS
ANATOMIE THYROIDIENNE
RAPPELS DE PHYSIOLOGIE
HYPERTHYROIDIES
HYPOTHYROIDIES
GOITRES
NODULES
COMMENT BIEN COMPRENDRE LES
THYROIDITES
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RAPPELS ANATOMIQUES
Deux lobes, un isthme, un lobe de
l’alouette.
Fixation à la trachée par les ligaments
thyro-trachéaux.
Mobile à la déglutition.
En arrière: la trachée, l’oesophage et les
nerfs laryngés récurrents droit et gauche,
quatre parathyroides.
En avant: la peau, extensible.
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HISTOLOGIE
Des cellules vésiculaires organisées en
follicules ou vésicules, contenant la
colloide.
Des cellules à calcitonine para-
folliculaires.
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EMBRYOLOGIE
Deux origines embryologiques:
- la base de la langue (endoderme)
donne les cellules vésiculaires ou cellules
folliculaires.
-La 4 ème poche branchiale donne
les cellules à calcitonine.
Migration le long du canal thyréoglosse.
Possibles localisations ectopiques tout
le long du tractus thyréoglosse.
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RAPPELS DE PHYSIOLOGIE
Système organisé en 3 niveaux:
-Une sécrétion hypothalamique de TRH.
-qui stimule la production
antéhypophysaire de TSH.
-qui elle même stimule la production
thyroidienne de T4 et de T3.
Conversion périphérique de la T4 en T3 (seule active).
Rétrocontrôle négatif de la T3 sur l’hypothalamus et l’hypophyse.
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SYNTHESE DES HORMONES
THYROIDIENNES
Pénétration de l’iodure par le NIS
Transport apical de l’iode
L’Iode est incorporé à la thyroglobuline dans la colloide
La TPO catalyse l’oxydation de l’iodure
L’iodation de certains résidus tyrosine forme les iodotyrosines: MIT
et DIT
Couplage de deux DIT: T4
Recaptage de la thyroglobuline dans la cellule folliculaire
Clivage protéolytique de la thyroglobuline dans le lysosome
Libération d’hormones thyroidiennes
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DEFINITIONS
Hyperthyroidie: excès de production d’hormones (T4 et/ou T3).
Hypothyroidie : déficit de production d’hormones (T4 et/ ou T3).
Goitre: augmentation homogène de la taille de l’ensemble de la thyroide (hyperplasie).
Nodule: hyperplasie d’une zone localisée de la thyroide, palpable ou non.
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LA PALPATION THYROIDIENNE
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Positionnement:
-index au niveau du cartilage cricoide.
-en dedans du muscle sterno-cleido-
mastoidien.
Faire déglutir le patient.
Aires ganglionnaires de drainage à palper:
-jugulocarotidiennes bilatérales
palpables.
-récurrentielles ou centrales non
palpables.
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1
HYPERTHYROIDIE
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HYPERTHYROIDIE
Causes principales:
Maladie de Basedow (thyroidite
lymphocytaire chronique)
Hashitoxicose (Thyroidite
lymphocytaire chronique)
Thyroidite subaigue de De Quervain
Thyrotoxicose factice
Iatrogénie
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SIGNES CLINIQUES Amaigrissement , polyphagie Diarrhée motrice Thermophobie, hypersudation Nervosité, irritabilité, tremblements Troubles du sommeil Amyotrophie, deficit moteur Pseudoparalysie periodique thyreotoxique Palpitations (troubles du rythme supraventriculaires) Myxoedeme: prétibial, extrémités. Cheveux secs, cassants, perte de cheveux. Onychopathie.
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Myxoedeme
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SIGNES BIOLOGIQUES
Hypercalcémie, hyperphosphorémie
cholestase plutôt que cytolyse.
Microcytose
SHBG élevée
hypocholestérolémie
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LA CARDIOTHYREOSE
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Présentation cardiaque de
l’hyperthyroidie
Extrasystoles
Tachycardie paroxystique
Flutter, FA
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CRISE AIGUE THYROTOXIQUE
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Mortalité: 10 à 30% malgré le traitement.
Facteur d’exacerbation.
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Signes cliniques
Signes cardiaques:
insuffisance cardiaque aigue
troubles du rythme
Neuropsychiques:
délire, stupeur, coma.
Digestifs:
nausées, vomissements, diarrhées
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Prise en charge
Soins intensifs
Réhydratation
Corticoides en IV
Beta bloquants
Anti-thyroidiens de synthèse
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MALADIE DE BASEDOW
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Definition
Thyroidite auto-immune
avec AC anti-récepteurs de la TSH
stimulants.
Infiltration lymphocytaire de la glande
thyroide.
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Ophtalmopathie basedowienne
Rétraction palpébrale supérieure
Asynergie oculo-palpébrale
Raréfaction du clignement
Œdème palpébral
Regard brillant
Diplopie
Exophtalmie axile et réductible (>20 mm)
Inflammation de la conjonctive et de la paupière(score de MOURITS)
Classification de NOSPECS
Bilatérale le plus souvent, symétrique ou non
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Goitre basedowien
Non inflammatoire, non douloureux
Soufflant à l’auscultation
Rechercher un thrill à la palpation.
Le plus souvent mou mais peut être
induré.
Mobile à la déglutition
Pas d’adénopathie.
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THYROIDITE SUBAIGUE DE DE
QUERVAIN
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Definition
Thyroidite virale.
Faisant suite à un épisode infectieux
viral.
Infiltration avec granulome à cellules
géantes
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Signes cliniques
Association douleur et fièvre.
4 à 6 semaines après un épisode viral.
Goitre douloureux et inflammatoire.
Granulome à cellules géantes à
l’anatomopathologie.
Traitement : antiinflammatoires.
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Granulome à cellules géantes, thyroidite de De Quervain
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THYROTOXICOSE FACTICE
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Prise cachée d’hormones
thyroidiennes.
souvent la femme jeune
scintigraphie blanche
thyroglobuline diminuée
signes d’hyperthyroidie
pas de goitre et pas d’adénopathie
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IATROGENIE
![Page 46: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/46.jpg)
EXEMPLE DE LA CORDARONE
Dans zones ou apports iodés insuffisants.
Deux types de mécanismes.
-hyperfonctionnement thyroidien
(sur thyroide dystrophique)
zones hyperfonctionnelles visibles
à la scintigraphie.
-thyroidite iodée (sur thyroide saine)
scintigraphie blanche.
Signes d’hyperthyroidie.
Pas de goitre, pas de nodule.
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NODULE TOXIQUE ET GOITRE
MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE
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NODULE TOXIQUE
Palpable ou non
Hyperfixation à la scintigraphie.
Traitement: IRA-therapie, chirugie, ATS.
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GMNT
Fréquent chez le sujet âgé
Scintigraphie: hyperfixation hétérogène.
Traitement: IRA-thérapie, chirurgie, ATS
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2
HYPOTHYROIDIE
![Page 55: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/55.jpg)
HYPOTHYROIDIE
Causes principales:
Maladie d’Hashimoto (thyroidite
lymphocytaire chronique)
Carence en iode, goitre endémique
Iatrogénie: exemple de la cordarone.
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Epidemiologie:
sex ratio 1/10
incidence augmente avec l’âge.
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Signes à classer en deux catégories:
- les signes liés à l’infiltration
cutanéomuqueuse
-les signes liés à l’hypométabolisme.
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Signes liés à l’infiltration
Infiltration par une substance mucoide, riche en polysaccharides
Faux oedeme ferme ne prenant pas le godet: Myxoedeme.
Touche le visage, tronc, jambe, main, pieds.
Macroglossie, ronflements, voix rauque,hypoaccousie (muqueuses)
Ongles striés et fragiles
Cheveux cassants et secs, dépilation axillaire, pubienne, queue des sourcils.
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Signes liés à l’hypométabolisme
Ralentissement psycho-moteur
Bradycardie
Assourdissement des BDC (pericardite)
Hypothermie, frilosité
Constipation
Crampes et amyotrophie
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SIGNES CLINIQUES
Prise de poids
Teint cireux (carotène)
Myxoedeme
Voix rauque et grave
Ralentissement psychomoteur
Bradycardie
Constipation
Frilosité
Onychonychie, onycholyse
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![Page 62: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/62.jpg)
SIGNES BIOLOGIQUES
hyponatrémie (SIADH)
anémie, macrocytose
élévation des enzymes
musculaires: ASAT, CPK ,
myoglobine, créatinine.
hyperuricémie (homme)
hypoglycémies
hypercholestérolémie
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LE COMA MYXOEDEMATEUX
![Page 64: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/64.jpg)
Epidémiologie:
-20% de mortalité
-touche surtout la femme de plus de
50 ans.
![Page 65: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/65.jpg)
Signes cliniques
troubles de conscience, voire
coma
hypothermie profonde (80% des
cas).
hyponatrémie sévère, convulsions
bradycardie, bradypnée,
hypotension
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Signes Biologiques
Dilution +++:
hyponatrémie (<110mmol/l).
hématocrite et protidémie.
Hypoxémie et acidose respiratoire
sur les GDS.
Elévation des enzymes musculaires:
CPK
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![Page 68: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/68.jpg)
Prise en charge
En soins intensifs
Perfusion IV d’Hormones thyroidiennes
Toujours associer une substitution
de l’insuffisance surrénalienne
concomittante (syndrome de Schmidt):
hydrocortisone en IV.
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MALADIE D’HASHIMOTO
![Page 70: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/70.jpg)
Thyroidite autoimmune lymphocytaire chronique
Femme jeune, après l’accouchement
Goitre ferme, indolore, non compressif
AC TPO positifs à taux élevé
Un peu moins souvent les AC antithroglobuline
marqueurs de la maladie uniquement.
Au diagnostic, pas d’hypothyroidie le plus souvent.
Mais apparait secondairement.
Traitement: substitution par levothyrox.
Attention 1 % de transformation en lymphome
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Thyroidite lymphocytaire d’Hashimoto
![Page 72: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/72.jpg)
Infiltration lymphocytaire
Hypoéchogénicité de la thyroide (infiltrat lymphocytaire)
![Page 73: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/73.jpg)
THYROIDITE DU POST-PARTUM
![Page 74: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/74.jpg)
Touche 5 à 10 % des femmes après l’accouchement.
Après phase transitoire souvent inapparente d’hyperthyroidie.
Survient une phase d’hypothyroidie au 4 eme 5 eme mois après l’accouchement.
Retour à l’euthyroidie dans 80 % des cas (en qqs semaines ou qqs mois).
Dans 10 à 20 % des cas, hypothyroidie definitive avec atrophie de la glande.
![Page 75: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/75.jpg)
HYPOTHYROIDIE PAR AC BLOQUANTS
![Page 76: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/76.jpg)
Certains patients développent une
hypothyroidie en général sans goitre,
avec AC bloquants(antiréc de TSH).
Ils peuvent évoluer vers une maladie de
Basedow.
![Page 77: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/77.jpg)
THYROIDITE SUBAIGUE DE DE
QUERVAIN
![Page 78: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/78.jpg)
Thyroidite surenant 4 à 6 semaines après
un épisode viral.
Phase transitoire de qqs semaines à qqs
mois d’hypothyroidie.
Puis retour a l’euthyroidie.
Dans 5 % des cas, hypothyroide définitive.
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HYPOTHYROIDIE D’ORIGINE
INFILTRATIVE
![Page 80: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/80.jpg)
L’exemple de la thyroidite fibrosante
de Riedel
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GOITRES
![Page 82: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/82.jpg)
GOITRE
Bénin malin ?
Compressif ou non?
Plongeant ou non?
Associé à une dysthyroide?
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![Page 84: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/84.jpg)
Caractères de malignité:
évolution: cinétique d’augmentation
de taille (lymphome, cancer
anaplasique)
présence d’adénopathies
consistance: dur?
fixé au plan profond?
![Page 85: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/85.jpg)
Recherche signes de compression:
dyspnée
dysphonie
dysphagie
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Caractère plongeant:
bord inférieur palpé?
examen cou en extension
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Goitre plongeant
![Page 88: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/88.jpg)
Goitre plongeant
![Page 89: SEMIOLOGIE THYROIDIENNE - Accueill2bichat2012-2013.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/semiologie... · HISTOLOGIE Des cellules ... Maladie de Basedow (thyroidite ... cordarone de](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012322/5b97553209d3f2e10f8c7224/html5/thumbnails/89.jpg)
Rechercher signes de dysthyroidie:
hypothyroidie
hyperthyroidie
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NODULES
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NODULES
1)Caractériser le nodule: bénin ou malin?
Caratères de malignité:
consistance: induré
fixé.
cinétique d’évolution de taille:
augmentation rapide de la taille.
sexe: masculin
ATCD d’irradiation cervicale
Adénopathies
terrain particulier: maladie de cowden, PAF,
complexe de carney.
2)Nodules toxique ou pas?
recherche signes d’hyperthyroidie.
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BIEN COMPRENDRE CE QU’EST UNE
THYROIDITE
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Inflammation de la thyroide
Deux types de thyroidite:
thyroidites virales (De Quervain)
thyroidites autoimmunes (Basedow,Hashimoto)
Infiltration de la glande thyroide par:
Thyroidite virale: granulome à cellules
géantes.
Thyroidite auto-immune: lymphocytes.
AC positifs, marqueurs de la maladie.
Seuls les AC TRAK sont actifs.
Evolution: aigue, subaigue ou chronique
Peut être silencieuse ou être responsable d’hypothyroide (perte de cellules fonctionnelles) ou d’hyperthyrodie (lyse cellulaire et libération hormonale).
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MECANISMES DE LA
DYSTHYROIDIE Hyperthyroidie:
AC stimulants (maladie de Basedow)
Destruction avec lyse cellulaire et libération d’hormones thyroidiennes
(thyroidite de De Quervain et hyperthyroidie à la cordarone de type 2, Hashitoxicose)
Hypothyroidie:
Après destruction du tissu parenchymateux
(thyroidite d’Hashimoto, Thyroidite de Riedel)
AC bloquants (Basedow, ++rare)
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euthyroidie hypothyroidie Hyperthyroidie
-Thyroidite de De Quervain (phase d’hyperthyroidie)
-Thyroidite du post-partum (phase d’hypothyroidie)
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hypothyroidie hypothyroidie Hyperthyroidie
-Thyroidite lymphocytaire chronique
d’Hashimoto (phase d’hypothyroidie)
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MERCI DE VOTRE ATTENTION