sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · therapie medicatie vasoactiva: receptor ci rr hr...
TRANSCRIPT
![Page 1: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/1.jpg)
Sepsis en
hemodynamiek
Koos van de Wetering
intensivist
Lesdagen maart/april 2007
Verpleging IC
Isala klinieken
![Page 2: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/2.jpg)
Cardiogene septische
shock
Oorzaak
CO
SvO2
…….
![Page 3: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/3.jpg)
Definities
SIRS
Sepsis
Severe sepsis
Septic shock
![Page 4: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/4.jpg)
Definities
SIRS
Sepsis
Severe sepsis
Septic shock
….. 10-20 % van de IC populatie
…… mortaliteit oplopend van 20-60%
…… kosten – 40% van IC budget
![Page 5: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/5.jpg)
Definities
SIRS
Voorwaarde voor sepsis
2 of meer van de volgende items:
T>38 oC of < 36 oC
HF > 90/min
AH > 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa); noodzaak
tot mechanische beademing
Leuco’s > 12.10 9 of < 4.10 9 of > 10% staafkernige
granulocyten
![Page 6: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/6.jpg)
Definities
Sepsis
Systemische reactie op het binnendringen
van (delen of producten van) micro-
organismen door de natuurlijke barrières van
het lichaam / infectie
Reactie is pro- èn anti-inflammatoir
![Page 7: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/7.jpg)
Definities
Sepsis
Infectie
2 of meer SIRS-criteria
Severe sepsis
Sepsis met acute stoornis van 1 of meer orgaansystemen
Septic shock
Geen hertstel van hypotensie, orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’
![Page 8: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/8.jpg)
Etiologie
![Page 9: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/9.jpg)
Pathofysiologie
![Page 10: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/10.jpg)
Pathofysiologie
Stikstofmoxide (NO)
In endotheel gemaakt
Vasodilatatie
Permeabiliteit
Myocarddysfunctie
![Page 11: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/11.jpg)
Pathofysiologie
Bij een SIRS:
Vaatverwijding / - lekkage (NO)
Activatie van de stolling (DIS)
flow-probleem in de micro-circulatie
![Page 12: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/12.jpg)
Pathofysiologie
Dit alles leidt tot veranderingen in:
Circulatie
Respiratie
Metabolisme
Zuurstof verbruik
Stolling
M(ulti)O(rgan)D(ysfunction)S(yndrome)
![Page 13: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/13.jpg)
Pathofysiologie
![Page 14: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/14.jpg)
Hemodynamiek
Veranderingen
Kliniek
Metingen
![Page 15: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/15.jpg)
Hemodynamiek
Septic shock
is
GÉÉN druk-probleem,
maar een
PERFUSIE / FLOW probleem
![Page 16: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/16.jpg)
Hemodynamiek
Veranderingen
Microcirculatie NO , serotonine , ET, vasopressine , AT-II-r
Rheologie / Cel-vervormbaarheid
Endotheeldysfunctie / stollingsactivatie
AV-shunting
(mitochondriale dysfunctie)
Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)
![Page 17: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/17.jpg)
Hemodynamiek
Veranderingen
Microcirculatie
Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)
DO2 en VO2 dus verlaagd
DO2 = CO x (Hb x SatO2 x 1,34) +
0.0031xPaO2
![Page 18: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/18.jpg)
Hemodynamiek
Veranderingen
Linker en rechter kamer functie
Verminderde myocardfunctie
Directe myocardschade (Trop I verhoogd)
Systolisch àls diastolisch
Kamer dilatatie
Wandbewegingsstoornissen
Coronaire perfusie stoornissen
Verhoogde after-load RV
![Page 19: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/19.jpg)
Hemodynamiek
Kliniek
HF , RR (of ), CVD of
Perifere circulatie warm of koud
Tachypneu
Lage SpO2
Urineproductie en –concentratie
Veranderd bewustzijn
![Page 20: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/20.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
“Meten is weten” !!!!??????
![Page 21: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/21.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
Lab
Hb, Leuco’s, thrombo’s
APTT / PT
Ur, creat, lactaat
Art gas
Centraal / gemengd veneuze gas
Microbiologie (alles kweken)
![Page 22: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/22.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
Centraal / gemengd veneuze gas
![Page 23: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/23.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
CO / CI SG, TTE, oesophagus
doppler, PiCCO
CVD CVC, SG
PAP ? SG
PAWP ? SG
ITBV, EVLW, GEDV PiCCO
![Page 24: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/24.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
SG-catheter
PiCCO
Oes. Doppler
![Page 25: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/25.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
SG-catheter
- ALLEEN CO / CI en PAP
- SVR zegt niets
- SvO2
![Page 26: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/26.jpg)
Hemodynamiek
MAP-CVD = CO x SVR
……dus niet macro-, maar micro-circulatoir
denken
Q = ΔP.πr4 / 8ηL
Flow afhankelijk van:
M.n. de diameter
![Page 27: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/27.jpg)
Hemodymaniek
Metingen
PiCCO
Arteriële lieslijn en CVC
Pulse contour cardiac output
ITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPI
![Page 28: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/28.jpg)
Hemodynamiek
Metingen
Oesophagus doppler
![Page 29: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/29.jpg)
Probe plaatsing
Tot de markering op
35 - 40 cm.
Oesophagusdoppler
(het gebruik)
![Page 30: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/30.jpg)
Therapie
Golden hour
Vulling tot ….. / met ……
Oorzaak bestrijden
Medicatie
Oude / nieuwe ontwikkelingen
![Page 31: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/31.jpg)
Therapie
Golden ‘hour’
Aanvang ziekte?
Standaard ScvO2 ?
Wie vangt de patiënt op?
![Page 32: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/32.jpg)
Therapie
Vulling tot …..
Urine output stijgt
Lactaat daalt
ScvO2 stijgt ?
CO niet meer stijgt / hoog genoeg is
CVD stijgt en RR = /
…………..
![Page 33: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/33.jpg)
Therapie
Vulling met …..
Colloïdale oplossingen
Kristalloïde oplossingen
Albumine ?
Bloedproducten ?
![Page 34: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/34.jpg)
Therapie
Oorzaak sepsis bestrijden
Ubi pus, ibi evacua
![Page 35: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/35.jpg)
Therapie
Oorzaak sepsis bestrijden
Ubi pus, ibi evacua
Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo mogelijk)
Opereren
Antibiotica
Empirisch (Cefotaxim / Gentamycine)
Gericht (o.g.v. kweken)
![Page 36: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/36.jpg)
Therapie
Medicatie
Vasoactiva: receptor CI RR HR
Dopamine DA1, β1, α1 =
Dobutamine β1 ()
Milrinone PDE remmer = =
Noradrenaline α1, β1 =
Adrenaline β1,2 α1,2
NTG NO-donor --
Nitroprusside NO-donor --
Ketanserin 5-HT-2 antagonist -- --
![Page 37: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/37.jpg)
Therapie
Medicatie
Corticosteroïden
80-100% partieel bijnierinsufficiënt
Synacthen-test dubieus
herstel β1-receptoren
High-dose (immuunsuppr.)
Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)
![Page 38: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/38.jpg)
Therapie
Medicatie
Methyleenblauw
Remming NO-effect in de gladde spiercel
vaatwand
Vasopressine
Downregulatie VP-receptoren
VP-deficiëntie
Low-dose geven ?????
![Page 39: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/39.jpg)
Therapie
Medicatie
Geactiveerd Proteïne C (Xigris®)
![Page 40: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/40.jpg)
Therapie
Medicatie
Geactiveerd Proteïne C (Xigris®)
Duur
Evidence omstreden
Conflict of interest
Kans op bloedingen
Wél richtlijn NVIC ………., dus….?
![Page 41: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/41.jpg)
Therapie
Oude / nieuwe ontwikkelingen
(Pulse-) HV-CVVH
Wegvangen cytokines
Verbetering hemodynamiek
Minder inotropie
Minder nierfalen op termijn
4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg
‘oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’
……..
![Page 42: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/42.jpg)
Prognose
Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-82%
(septic shock) sinds 30 jaar (iets )
Ieder orgaansysteem dat faalt verhoogt
de kans op † met 15-20%
Vroeg-diagnostiek èn -therapie van
levensbelang
![Page 43: Sepsis en hemodynamiek - icverpleegkundige.com · Therapie Medicatie Vasoactiva: receptor CI RR HR Dopamine DA1, β1, α1 = Dobutamine β1 ( ) Milrinone PDE remmer = = Noradrenaline](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040704/5e01623d0695bd72b54cfdf9/html5/thumbnails/43.jpg)
……de toekomst…..???