SEPSIS EN SEPSIS EN OBSTETRICIAOBSTETRICIA

Carlos J Beltrán LlaczaCarlos J Beltrán LlaczaGinecología y ObstetriciaGinecología y Obstetricia

DEFINICIONES

Infección:Infección:– Respuesta inflamatoria a presencia Respuesta inflamatoria a presencia

de microorganismos invasores.de microorganismos invasores.Bacteriemia:Bacteriemia:– Bacterias viables en la circulación.Bacterias viables en la circulación.

SIRS:SIRS: – Respuesta inflamatoria a una amplia Respuesta inflamatoria a una amplia

gama de insultos.gama de insultos. Tº > 38º o < 36º. Taquicardia > 90 lat/min. Frecuencia respiratoria > 20 min o PaCO2 <32 mmHg. Leucocitos > 12000 o < 4000/ mm3 o > 10 % bastones.

– 1/3 de los pacientes con SIRS 1/3 de los pacientes con SIRS tienen tienen o evolucionano evolucionan a sepsis a sepsis

Sepsis: – Etimología:Etimología: Σήψις Σήψις putrefacción putrefacción – Respuesta sistémica a la infección.Respuesta sistémica a la infección.– SIRS + infecciónSIRS + infecciónSepsis severa:– Disfunción orgánica, hipoperfusión o Disfunción orgánica, hipoperfusión o

hipotensión.hipotensión.– Responde a la hidratación endovenosa.Responde a la hidratación endovenosa.Shock séptico: – Sepsis con hipotensión a pesar de una Sepsis con hipotensión a pesar de una

adecuada resucitación con fluidos.adecuada resucitación con fluidos.– Hipotensión: presión sistólica < 90 mm Hg o Hipotensión: presión sistólica < 90 mm Hg o

> 40 mmHg desde línea basal. > 40 mmHg desde línea basal.

Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS):– Alteración de la función de más de un órgano en un Alteración de la función de más de un órgano en un

paciente agudo , cuya homeostasis no se puede paciente agudo , cuya homeostasis no se puede mantener sin intervenciones extrínsecas.mantener sin intervenciones extrínsecas.

MODS primario:– Es el resultado de un insulto directo sobre el órgano, la Es el resultado de un insulto directo sobre el órgano, la

disfunción se puede atribuir a este.disfunción se puede atribuir a este.

MODS secundario:– La disfunción del órgano es atribuible a la respuesta del La disfunción del órgano es atribuible a la respuesta del

huéspedhuésped

SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS

BACTERIEMIA

FUNGEMIA

PARASITEMIA

VIRUS

OTROS

OTROS

TRAUMA

QUEMADURA

PANCREATITIS

MORTALIDADMORTALIDADSIRSSIRS 10 %10 %

SEPSISSEPSIS 20 %20 %

SEPSIS GRAVESEPSIS GRAVE 20-40 %20-40 %

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO 40-60 %40-60 %

Etiología:Etiología:– Lipopolisacáridos (Gram negativos)Lipopolisacáridos (Gram negativos)

E coliE coli KlebsiellaKlebsiella P aeruginosaP aeruginosa

– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (Gram Peptidoglicano y ácido lipotecoico (Gram positivos).positivos).

StaphylococcusStaphylococcus Streptoccocus (EGB)Streptoccocus (EGB)

FOCO DE INFECCIONFOCO DE INFECCION

BACTERIAS Y SUS PRODUCTOSBACTERIAS Y SUS PRODUCTOS

MEDIADORES PRIMARIOSMEDIADORES PRIMARIOS( TNF,IL-1, IFN, OTROS)( TNF,IL-1, IFN, OTROS)

ACTIVACION MOLECULARACTIVACION MOLECULARENDOTELIAL / LEUCOCITOENDOTELIAL / LEUCOCITO

MEDIADORES SECUNDARIOSMEDIADORES SECUNDARIOS ( PAF, EICOSANOIDES, ( PAF, EICOSANOIDES, INTERLEUCINAS, ETC )INTERLEUCINAS, ETC )

S H O C KS H O C K

M O D SM O D S

MUERTEMUERTE

ACTH /ACTH /ENDORPHINSENDORPHINS

ACTIVACION /SISTEMAACTIVACION /SISTEMADE LA COAGULACIONDE LA COAGULACION

ESTIMULACIONESTIMULACIONKALICREINA CININAKALICREINA CININA

VASODILATACION YVASODILATACION YDAÑO ENDOTELIALDAÑO ENDOTELIAL

ACTIVACION /SISTEMAACTIVACION /SISTEMADEL COMPLEMENTO.DEL COMPLEMENTO.

LNFOCITOS B y TLNFOCITOS B y T

ESTIMULATION /PMNESTIMULATION /PMNPROTEASAS.RAD.L.O2 PROTEASAS.RAD.L.O2

DAÑO ENDOTELIAL YDAÑO ENDOTELIAL YFUGA CAPILARFUGA CAPILAR

SEPSIS:SEPSIS:SECUENCIASECUENCIAFISIOPATOLOGICAFISIOPATOLOGICA

BACTERIASBACTERIAS

INFECCION FOCALINFECCION FOCAL BACTEREMIABACTEREMIA

SEPSISSEPSIS

SEPSIS SEVERASEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOTEMPRANOTEMPRANO

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICOREFRACTARIOREFRACTARIO

MODSMODS

MUERTE.MUERTE.

SEPSIS, MAS AL MENOSSEPSIS, MAS AL MENOSUNO DE LOS SIGUIENTESUNO DE LOS SIGUIENTES:* HIPPOTENSIÓN* HIPPOTENSIÓN* CAMBIOS MENTALES* CAMBIOS MENTALES* HIPOXEMIA* HIPOXEMIA* LACTATO EN PLASMA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA* OLIGURIA

SEPSIS MAS:SEPSIS MAS:HIPOTENSION O POBREHIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILLAR.LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H.QUE TARDA MAS DE 12 H.A PESAR DE LIQS. IV. Y A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYOQUE REQUIERE APOYOVASOPRESORVASOPRESOR

EVIDENCIA CLINICA DE INFECCIONEVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA* HIPERTERMIA / HIPOTERMIA* TAQUICARDIA* TAQUICARDIA* TAQUIPNEA* TAQUIPNEA* ALTERACIONES EN FORMULA B.* ALTERACIONES EN FORMULA B.

SEPSIS MAS :SEPSIS MAS :HIPOTENSION O POBREHIPOTENSION O POBRELLENADO CAPILAR QUELLENADO CAPILAR QUERESPONDE PRONTAMENTERESPONDE PRONTAMENTEA LIQUIDOS IV. Y/O INTER-A LIQUIDOS IV. Y/O INTER-VENCIONES FARMACOLOGICASVENCIONES FARMACOLOGICAS

CUALQUIER COMBINACION DE: CUALQUIER COMBINACION DE: * CID* CID* SIND DISTRES RESPIRATORIO* SIND DISTRES RESPIRATORIO* INSU.F RENAL AGUDA* INSU.F RENAL AGUDA* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA* INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA*DISFUNCION CEREBRAL AGUDA

SEPSIS:SEPSIS: SECUENCIA SECUENCIA CLINICACLINICA

SISTEMAS COMPROMETIDOSSISTEMAS COMPROMETIDOS

NEUROLOGICONEUROLOGICORESPIRATORIORESPIRATORIOCARDIOVASCULARCARDIOVASCULARRENAL RENAL HEPATICOHEPATICOHEMATOLOGICOHEMATOLOGICOGASTROINTESTINALGASTROINTESTINALMETABOLICOMETABOLICO

CADA NUEVA FALLA AGREGA UN 20% A LA PROBABILIDAD DE CADA NUEVA FALLA AGREGA UN 20% A LA PROBABILIDAD DE MUERTE.MUERTE.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSISSEPSIS

Variables generales:Variables generales:– FiebreFiebre– HipotermiaHipotermia– TaquicardiaTaquicardia– TaquipneaTaquipnea– Alteración del estado mentalAlteración del estado mental– Edema significativo o balance hídrico positivoEdema significativo o balance hídrico positivo– Hiperglicemia ( > 120 mg %)Hiperglicemia ( > 120 mg %)

Variables inflamatorias:Variables inflamatorias:– LeucocitosisLeucocitosis– Leucopenia Leucopenia – Desviación izquierda > 10%Desviación izquierda > 10%– Proteína C reactiva > 2 SDProteína C reactiva > 2 SD– Procalcitonina plasmática > 2 SDProcalcitonina plasmática > 2 SD

Variables hemodinámicas:Variables hemodinámicas:– Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg o PAM < 70 Hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg o PAM < 70

mmHg o disminución de la PAS < 40 mmHg.mmHg o disminución de la PAS < 40 mmHg.– Saturación venosa mixta de O2 > 70%Saturación venosa mixta de O2 > 70%– Gasto cardiaco > 3.5 L/min/m2Gasto cardiaco > 3.5 L/min/m2

Variables de disfunción orgánica:Variables de disfunción orgánica:– Hipoxemia arterialHipoxemia arterial– Oliguria aguda ( < 0.5 ml/kg/h)Oliguria aguda ( < 0.5 ml/kg/h)– Aumento de la creatinina > 0.5 mg %Aumento de la creatinina > 0.5 mg %– Anormalidades de la coagulación (TTPa > 60 seg)Anormalidades de la coagulación (TTPa > 60 seg)– Trombocitopenia ( < 100000)Trombocitopenia ( < 100000)– Hiperbilirrubinemia (BT > 4mg%)Hiperbilirrubinemia (BT > 4mg%)

Variables de perfusión tisular:Variables de perfusión tisular:– Acidosis láctica (> 1mmol/L)Acidosis láctica (> 1mmol/L)– Disminución del llenado capilar o piel marmóreaDisminución del llenado capilar o piel marmórea

Causas obstétricas:Causas obstétricas:– Aborto sépticoAborto séptico– CorioamnionitisCorioamnionitis

RPM prolongadoRPM prolongado– Endometritis puerperalEndometritis puerperal– Pielonefritis agudaPielonefritis aguda

TRATAMIENTOTRATAMIENTO PRECOCIDADPRECOCIDAD terapéutica terapéutica Restaurar volemiaRestaurar volemia Gasto cardiaco adecuadoGasto cardiaco adecuado Evitar la persistencia de signos de Evitar la persistencia de signos de

hipoperfusión:hipoperfusión: clínicosclínicos oliguriaoliguria acidosisacidosis

Monitorizar variables sensibles a la Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisularoxigenación tisular

PRECOCIDAD TERAPÉUTICA:PRECOCIDAD TERAPÉUTICA:– Hidratación endovenosa adecuadaHidratación endovenosa adecuada– Cobertura antibiótica empírica racional de Cobertura antibiótica empírica racional de

amplio espectroamplio espectro– Eliminación del foco infecciosoEliminación del foco infeccioso

OBJETIVOS HEMODINÁMICOS:OBJETIVOS HEMODINÁMICOS:– PAM > 70 mm HgPAM > 70 mm Hg– GC 4 L/min/m2 o SaVO2 > 70%GC 4 L/min/m2 o SaVO2 > 70%– Diuresis horaria > 0.7 ml/kg/hDiuresis horaria > 0.7 ml/kg/h– Disminución de la acidosis láctica o Disminución de la acidosis láctica o

incrementar el pHincrementar el pH– Mejora de la circulación cutánea y del estado Mejora de la circulación cutánea y del estado

de conscienciade consciencia